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CENTRO DE INVESTIGACIÓN DE SERVICIOS PSICOLÓGICOS - CISP

ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL - EAP DE PSICOLOGÍA Historial N°

HISTORIA CLINICA PARA NIÑOS(AS)

Fecha de apertura:

I. DATOS DE FILIACIÓN:

Apellidos - Nombres: Vanessa Nicol Huiza Corilla


Sexo: Femenino
Edad: 16
Fecha y lugar de nacimiento: 20—11-2002
Número de hermanos 0
Centro de estudios I.I.E Nuestra señora del rosario
Educadora(s)

Examinador(es) Dávila flores Aníbal Daniel

1° sesión 24-10-19
2°sesión 07-11-19
Fecha de secciones
3° sesión 21-1119
4°sesión

II. MOTIVO DE CONSULTA


1. ¿Cómo se presentó esta dificultad? ¿Desde cuándo? ¿Quién lo detectó?
2. ¿Cuándo, ¿dónde y con quién se presenta el problema?
3. ¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Ha notado alguna mejoría?
4. ¿Qué es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnóstico (si lo tuviera)
5. ¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es la actitud frente al problema?
6. Tratamiento recibidos ¿Cuánto tiempo? ¿En qué instituciones? Evolución del tratamiento

1.- El motivo de consulta conflicto con su madre, este problema apareció desde que se entero que
su padre los había abandonado y su madre nunca le había comentado este hecho, Lo detecto ella
misma al indagar en las cosas de su madre encontró papeles de denuncia.
2.-Se presenta el problema cuando ella tenia 9 años y el problema lo tiene con su madre
3.-Al pasar de los años ella decidió investigar por su propia cuenta y consiguió ayuda en el INABIF
para poder denunciar el abandono de su padre y puede pagar los años de mantención que no paso.
4.-Para solucionar el problema sobre el abandono decidió denunciar al padre.
5.-La causa general es que la adolescente se sentía preocupada al no tener un padre y al ver a sus
compañeros de escuela y colegio que, si lo tenían, su actitud es de enojo y a la vez tranquilidad
porque le hará pagar los años de mantención a su padre.
6.- No recibió ningún tipo de tratamiento.

CONFIDENCIAL – SOLO PARA USO PROFESIONAL


Este Historial Psicológico está sujeto a lo expresado según el Código de Ética del Psicólogo en Perú en los Artículos
35, 36, 39; 62: 64. Se garantiza la confidencialidad de los datos.
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ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL - EAP DE PSICOLOGÍA

III. ENFERMEDAD ACTUAL


· Estado de salud actual
· Signos y síntomas principales
· Principales enfermedades. Medicamentos consumidos
· Estresores importantes (que guardan relación con el problema del paciente, con las causas que
desencadenan conductas inapropiadas o que agraven el problema)
· Accidentes, golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento, convulsiones, mareos. ¿Qué edad
tenía el niño? ¿Cómo fue atendido?
· Operaciones SI / NO ¿Cuáles? ¿Por qué?
· Exámenes realizados (neurológico, audiológico, psiquiátrico, psicológico u otros).

 Estado de salud actual: Normal


 Signos y síntomas principales: No padece de ningún síntoma o signos
 Principales enfermedades: No tiene enfermedades
 Medicamentos consumidos: Solo analgésicos cuando esta con gripe o tos
 Estresores importantes: No tiene ningún desorden conductual
 Accidentes, golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento, convulsiones, mareos.
¿Qué edad tenía el niño?: No tiene ningún accidente.
 Operaciones: No tiene ninguna operación
 Exámenes realizados (neurológico, audiológico, psiquiátrico, psicológico u otros):
Ninguno que ella recuerde.

IV.Historia Familiar

V. MIEMBRO PARENTESCO EDAD OCUPACIÓN GRADO DE AFINIDAD

Madre En el rostro 46 Ama de casa Tienen diferentes intereses con su hija

ANTECEDENTES FAMILIARES
· Si /No. (Especificar enfermedades psiquiátricas, problemas del habla, dificultades en el
aprendizaje, epilepsias, convulsiones, retardo mental, otros).
· Carácter de los padres. Relación de pareja.

1.- No tiene ningunas enfermedades psiquiátricas, problemas del habla, dificultades en el


aprendizaje, epilepsias, convulsiones, retardo mental, otros
2.- Carácter de la madre es según nos comento pasiva y tranquila, por la parte del padre no
lo conoció porque la abandono cuando tenía 5 años.

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VI. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR


Edades para:
· Levantar la cabeza, sentarse (sin ayuda) , gatear , pararse (sin ayuda) y caminar
· Dificultades, tendencia a caerse o golpearse SI / NO,
· Presencia de movimientos automáticos: balancearse. ¿Otros? movimientos agitados: sacude los
brazos, estruja las manos ¿En qué momento? ¿Con qué frecuencia?
· Habilidades para correr, saltar, pararse sobre un pie, desplazarse saltando sobre un pie.
· Dominancia lateral manual. IZQUIERDA / DERECHA

Según su desarrollo neuro muscular: puede sentarse, pararse y caminar sin ayuda.
No tiene tendencias a caerse o golpearse
Movientes automáticos: no se balancea en otros, si sacude las manos y estruja las manos cuando
esta cansada pero no lo realiza con frecuencia
En sus habilidades si puede correr, saltar, pararse sobre un pie, desplazarse saltando sobre un pie.
Dominancia lateral manual: DERECHA

VII. HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR


HABLA
· ¿A qué edad su hijo balbuceó? ¿Las primeras palabras? ¿Cuáles?
· ¿De qué manera se hace entender Ud., por su hijo? (gestos gritos hablando – llevando de la
mano balbuceando otros)¿Con que frecuencia utiliza el habla?
· Dificultades para pronunciar (omisión, sustitución distorsión de fonemas)
· ¿Cómo es su pronunciación, se entiende, articulación trabada? Describir.
· ¿Cuántas palabras decía al año? ¿Cuántas palabras decía al año y seis meses?
· ¿Cuántas palabras decía a los dos años?
· ¿Cuándo empezó a utilizar frases de 2 palabras? ¿De tres?
· Reacción cuando se le llama por su nombre.
· ¿Se le entiende bien cuando habla en casa? SI / NO ¿Con otros niños? SI / NO ¿Con los
familiares? SI / NO
· ¿La sonrisa tiene valor comunicativo? SI / NO ¿La expresión facial? SI / NO ¿Responde cuando
se le habla? SI / NO.
· Habla demasiado, rápido, lento, normal
· ¿Su voz es normal, alterada? ¿De qué tipo? ¿Grita al hablar?

· ¿A qué edad su hijo balbuceó?: al año 1 un mes


· ¿Las primeras palabras?: casa y hueco
· ¿De qué manera se hace entender Ud., por su hijo?: Hablando
· ¿Con que frecuencia utiliza el habla? : Todos los días
· Dificultades para pronunciar (omisión, sustitución distorsión de fonemas): No tiene
ningún problema en el habla.
· ¿Cómo es su pronunciación, se entiende, articulación trabada?: Se hace entender
cuando dialoga y no tiene distorsión de fonemas.
· ¿Cuántas palabras decía al año? : Ninguna
· ¿Cuántas palabras decía al año y seis meses?: Casa, hueco y juguete
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· ¿Cuántas palabras decía a los dos años?: Varias.
· ¿Cuándo empezó a utilizar frases de 2 palabras? ¿De tres?: a los 3 años y medio
· Reacción cuando se le llama por su nombre: Le gusta su nombre

VIII. INDEPENDENCIA PERSONAL


· ¿Su hijo hace mandados?: Si le hace caso a lo que le mando
· ¿Dentro del hogar? Si
· ¿Fuera del hogar? (barrio): si lo hace
· ¿Su hijo ayuda en casa? Si me ayuda
· ¿Qué hace?: Lava su ropa, ayuda a limpiar la casa y me ayuda a cocinar.
· ¿Tiene responsabilidades?: Estudiar y ayudarme en la casa
· Disciplina en el hogar: existencia de normas, castigos y premios, quienes lo ejecutan. ¿Es
constante?: Si tenemos normas de llegar siempre temprano a casa y pedir permiso si sale a la
calle.
· Independencia para vestirse, atarse los zapatos, otros: Ella puede hacer todo eso
IX. CONDUCTA
· Conductas Inadaptativas:
· ¿Se come las uñas? SI NO
· ¿Se succiona los dedos? SI NO
· ¿Se muerde el labio? SI NO
· ¿Le sudan las manos? SI NO
· ¿Le tiemblan las manos y piernas? SI NO
· ¿Agrede a las personas sin motivo? SI NO
· ¿Se le caen las cosas con facilidad? SI NO
· Problemas de alimentación, sueño, concentración. Indisciplina (irritabilidad, hiperactividad) .
Otros: No tiene problemas
· Carácter del Adolescente:
-Le gusta hablar mucho
-Pasiva y tranquila
-Muy sociable
-Comparte las cosas que tiene
-Apoya a los demás.

X. JUEGO
· ¿Su hijo juega solo? ¿Por qué? ¿Dirige o es dirigido?: No juega solo, juega con sus amigas en su
colegio le gusta hacer deporte, no le gusta ser capitán de su equipo
· ¿Qué juegos prefiere su hija?: Le gusta el vóley y le gusta leer.
· ¿Prefiere jugar con niños de su edad, con mayores o niños menores a su edad?: Juega con los
de su edad.
· ¿Cuáles son las distracciones principales de su hija? Uso del tiempo libre: Deportes y leer.
· Conductas en el juego con otros niños: agresividad, ausencia del deseo del contacto: Siempre
le gusta jugar sin pelear con sus compañeros.

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XI. HISTORIA EDUCATIVA


· Inicial: Edad , adaptación, dificultades
· Primaria, secundaria: edad, rendimiento, dificultades (especificar), nivel de adaptación.
· Cambios en el colegio. ¿Por qué?
· ¿Observó dificultades en el aprendizaje? ¿desde cuándo? ¿Qué hizo? Rendimiento en la
escritura, lectura y matemáticas
· Repitencias. ¿Cuántas veces?
· Conducta en clases. Asignatura que más domina, asignaturas que menos domina.
· Opinión de parte del niño, hacia el colegio, hacia el profesor, de sus compañeros, de las tareas.
· Opinión del profesor.
· ¿Ha recibido algún servicio especial?: logopedia, refuerzos ¿Desde cuándo?

 Inicial: A los 5 años, se adapto un poco difícil, no podía escribir y dibujar


 Primaria: A los 6 años y secundaria los 1, su rendimiento era normal, no tenia ninguna
dificultad, su nivel de adaptación fue normal, sus cambios en le colegio se volvió un poco
rebelde en segundo grado de secundaria.
 Tuvo algunas dificultades pero los supero, esto paso en la escuela, sus profesores le
mandaban mas trabajos de reforzamiento, su rendimiento en escritura era normal, en
lectura presento alguna dificultad y en matemáticas estaba algo bajo.
 No repitió ningún año
 Conducta en clase: normal la asignatura que más domina comunicación y que menos
domina matemática.
 Su opinión sobres su escuela y su colegio eran que por mas que no quería ir a estudiar lo
tenia que hacer sino no tendría un futuro.
 No ha recibido ningún servicio especial.

XII. PSICOSEXUALIDAD
· ¿A qué edad hizo preguntas su hijo, sobre sexo y procreación? Información que se le brindo
¿Cómo?
· ¿Tiene amigos(as) del sexo opuesto?
· ¿Su hijo presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales? SI NO
· Frecuencia y en qué circunstancias:

 A los 12 años le pregunto que como era tener enamorado y como se conoció con su padre,
le comento que las cosas pasan de acuerdo a la edad que tenemos y no es bueno
adelantarse a hacer cosas que te puedan malograr tu futuro.
 Si tiene amigos de otros colegios y en su trabajo.
 No suele tocarse sus partes intimas
XIII. OBSERVACIÓN CONDUCTUAL

Por la parte de la observación conductual la adolescente se ve mas madura que su madre al estar
interesada por saber mas de su padre y querer comprender porque las abandono, su
comportamiento con personas ajenas es cordial no suele faltar el respeto y es muy educada sabe
saludar a los mayores, cuando alguien del centro INABIF necesita su ayuda con sus tareas u otra
actividad ella apoya con lo que puede.
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XIV. OBSERVACIONES

Se observo que la adolescente no tiene problemas en entablar conversación con otras personas y le
encanta hablar sobre las carreras profesionales, cuando se le pregunta sobre su familia no tiene el
temor de hablar sobre ellos y nos comenta con total normalidad pero cuando se le toca el tema de su
padre ella se siente algo enojada y incomoda y comienza a relatar lo que sabe sobre el, comento que
le gusta la carrera de derecho para poder meter a la cárcel a su padre por abandonarlos.

XV. ADMINISTRACIÓN DE PRUEBAS PSICOLÓGICAS


 Test de Orientación vocacional CAMS 83 R 2002
 Test de la Familia

XVI. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

XVII. CONCLUSIONES

 En conclusión, en el presente informe se exploró las diferentes áreas de la adolescente y


algunas áreas con la ayuda de la madre

 Se observo que la adolescente tiene un resentimiento hacia su padre por el abandono que tuvo
a los 5 años y dejarla solo a ella y su madre.

 En los test aplicados de la familia ella se dibuja solo a ella y su madre, a pesar que vive con sus
primos y su tia.

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XVIII. RECOMENDACIONES

 Se le recomendó que se matriculara en una academia o pedir a sus profesores que le refuercen
para que pueda ingresar a universidad sin complicaciones

 Terapia familiar

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