FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

SALUD MENTAL

TERCERA HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

ALUMNAS:

● MONAR SANDOVAL GERALDINE

● PINEDA ANCO EMPERATRIZ ERICA
● RODRIGUEZ FAJARDO, PATRICIA

DOCENTE:

Dra. Sofia Castagnola Sanchez

TRUJILLO – PERÚ

2023
 HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
1. ANAMNESIS
1.1 Datos de filiación
- Apellidos y Nombres: Cubas Grandez Victoria Belen
- Edad: 24 años
- Sexo: Femenina
- Estado civil: Soltera
- DNI: 80810554
- Ocupación: trabaja en ventas
- Lugar de nacimiento: Trujillo
- Lugar de residencia: Trujillo
- Domicilio: Jhon F. Kennedy Nro. 287, Vista alegre
- Religión: Católico
- Informante: Madre

1.2 MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente refiere cefalea intensa, insomnio crónico, ideas suicidas,
y compulsión sexual.

1.3 Enfermedad actual

- Tiempo de la enfermedad: aproximadamente a los 13 años
(empezó a tener los síntomas), pero hace 2 años se
agravaron, aproximadamente 10 años con la enfermedad.

- Tiempo del último episodio: hace 2 meses

- Forma de inicio: insidioso
- Evolución: progresiva
- Relato cronológico:

Paciente femenina de 24 años de edad acude al Centro de

salud mental comunitario “Abrazos sin limites” de Trujillo, llega
sola a consulta con el servicio de psiquiatría y refiere lo
siguiente: que no puede conciliar el sueño con facilidad, y que
al despertar existe angustia, y pensamientos de culpa,
presentando cefaleas.
Al examen mental, se describe en la historia clínica, que se
encuentra despierta, con lenguaje comprensible, ideación
suicida estructurada, ausencia de conducta alucinatoria,
hipobulia.

1.4 Antecedentes personales

 - Retardo en el desarrollo: Niega, desarrollo motriz
conforme a la edad, negando alteración alguna.
- Problemas académicos: Niega problemas académicos.
Estuvo en la primaria sus 6 años, terminó su secundaria sin
dificultad sus 5 años, actualmente está estudiando en la
Universidad Nacional de Trujillo la carrera de ciencias de la
comunicación y que está en el 6to ciclo, según madre refiere
ser buena alumna de acuerdo a los comentarios de sus
docente de la universidad y compañeros.
- Problemas legales: No presentó problemas mayores.
- Dificultades laborales: Ninguna
- Historia laboral: trabaja en ventas y de forma virtual en un
área relacionada a su carrera de Ciencias de la comunicación.
- Hobbies: Le gusta realizar y vender bisuteria y macrame.
- Intereses: Quiere profundizar en su carrera para tener un
mejor desenvolvimiento para lo cual prefiere migrar a otra
ciudad (Moyobamba)
- Personalidad previa: durante el desarrollo de su niñez y
adolescencia, ha tenido pocos momentos en lo que ella se
sentía alegre debido al maltrato que sufría de parte de su
padre, después de la muerte de su padre la relación con sus
hermano y madre mejoró
- Hábitos nocivos: Consumo de vino ocasional.
- Historia psicosexual: Sus primeros conocimientos acerca
de la sexualidad fueron en la menarquia a los 11 años, tuvo su
primer enamorado a los 18 años, su primera relación sexual a
los 18 años. Su actividad sexual es constante teniendo
múltiples parejas sexuales, siendo una forma de escape para
ella el contactar personas para tener relaciones sexuales sin
siquiera conocerlos. Uso de métodos de protección de barrera.
- Estresores psicosociales: Siente fastidio por sonidos
urbanos, desea vivir en ambientes naturales.
- Soporte socioeconómico: Trabaja en ventas pero los
ingresos son mínimos por lo cual le apoyan su madre y
hermano
- Patológicos: niega
- Quirúrgicos: niega
- Alergias a alimentos: niega
- Alergias a fármacos: niega

1.5 Antecedentes familiares

- Padre: Profesor, Fallecido hace 7 años por Enfermedad
Renal Crónica y diagnóstico probable de TOC, el cual tuvo
 una conducta muy agresiva, y que para la madre es
considerado como psicópata.
- Madre: aparentemente sana, estilista
- Hermana: Suicidio a los 15 años c/ transtorno de la
personalidad
- Hermanos: 2 hermanos; uno de 25 años (Marco Antonio),
diagnosticado a los 15 años y otro de 20 años (Jorge)
diagnosticado a los 13 años, ambos con diagnóstico de TOC,
medicados con risperidona, domperidona, paroxetina,
clomipramina.
- Hijos: no tiene
- Dinámica familiar: vive con su madre y sus hermanos
- Antecedentes psiquiátricos familiares: Padre y hermanos
c/n TOC.

2. EXAMEN FÍSICO
2.1 Funciones vitales
➢ Pulso: -
➢ Frecuencia respiratoria: -
➢ Presión arterial: -
➢ Temperatura: -
➢ Peso: 75 kilos
➢ Estatura: 170 cm
2.2 Funciones biológicas
➢ Apetito: conservado
➢ Sed: conservado
➢ Orina: conservado
➢ Sueño: disminuido
➢ Deposiciones: conservado

Actualmente vive en una casa alquilada, y cuenta con los

servicios básicos de agua, luz, desagüe y telefonía.
Alimentación actual:
● Desayuno: café, plátano molido huevos, avena, pasas
● Almuerzo: pollo sancochado, papas sancochados, plátanos
sancochados, atún y ensalada, bebidas azucaradas con
stevia
● 4pm: 2 a 3 porciones de fruta / toma bastante agua
● Cena: fruta, agua aproximadamente 2-3L
● Paciente refiere dieta restrictiva porque siente
sobrepeso, debido a la medicación.

3. EXAMEN MENTAL
 3.1 Aspecto general y actitud: Paciente se viste acorde a edad
con apariencia limpia, tranquila. Desinterés para continuar con su
diario quehacer (hipobulia), tiene un tono apropiado de voz para
la edad, el sexo y nacionalidad.
3.2 Conciencia y orientación: paciente lúcida y orientada en
tiempo espacio y persona. según la escala de Glasgow presenta
un 15/15.
3.3 Lenguaje:
- LENGUAJE ORAL: paciente capaz de entender toda
palabra que oye, habla fluidamente y de forma
comprensible.
- LENGUAJE ESCRITO: capacidad de escribir y dibujar
correctamente.
- LENGUAJE MÍMICO: -
3.4 Afectividad: Refiere emociones cordiales, social, afectiva,
madre evidencia crisis donde existen cambios de humor, lábil,
llanto, alejamiento.
3.5 Pensamiento: pensamiento recurrente y obsesivo por terminar
su carrera. Presenta ideas fijas de no querer relaciones amorosas
pues tiene objetivos que cumplir. Hace 2 semanas pensó
suicidarse, llegando a cortarse la pierna.
3.6 Percepción: Presenta ideas equívocas de su persona,
haciendo referencia de sentir de minusvalía, como “no vale”
3.7 Atención: capacidad para atender a la entrevista.
3.8 Inteligencia: promedio
3.9 Juicio: —----------------
3.10 Memoria:
-
MEMORIA INMEDIATA: conservada, repite
adecuadamente las palabras que se solicitan.
- MEMORIA RECIENTE: conservada, memoriza y recuerda
de forma correcta las palabras que se solicitan.
- MEMORIA REMOTA: los recuerdos de su infancia son
relatados de forma fluida sin embargo no son verificables.
3.11 Voluntad: consciente para actuar y en la toma de decisiones.
3.12 Funciones ejecutivas: planifica migrar a otra ciudad para
poder establecer una profesión adecuada con ingresos
económicos acorde a sus necesidades.
3.13 Conciencia de la enfermedad: Inside

4. SUMARIO DIAGNÓSTICO
4.1 EJE I:
- Diagnóstico Clínico:
- (F60.3) Trastorno de inestabilidad emocional de la
personalidad
 - (F63) Trastorno de los hábitos y del control de los impulsos
- (F42) Trastorno obsesivo compulsivo
- (F31.8) Trastorno Bipolar II
- (F 41.2) Trastorno mixto ansioso - depresivo

- EJE II:
- Cuidado personal y supervivencia:
Paciente con adecuado cuidado personal, eutímico, mayor
interés por su cuidado personal, siendo para la madre una
persona recatada y preocupada por su persona..
Funcionamiento ocupacional: performance en el
papel asignado como trabajador remunerado,
estudiante o ama de casa
Paciente que cursa el sexto ciclo de la carrera de ciencias de
la comunicación.
Funcionamiento con la familia: interacción con la
esposa, padres, hijos y otros familiares
Relación adecuada con madre y hermanos, viven en el mismo
lugar con ellos.
Funcionamiento en los desempeños y
actividades: interacción con otros individuos y la
comunidad en general, actividades de tiempo
libre
Realiza actividades de distracción con su madre en los
momentos que no presenta crisis, trabaja en ventas pero no le
agrada que otros lo sepan.

5. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: No realizados, pero si llevo

tratamiento en HRDT, en ocasiones donde realizó la accion de intento de
suicidio en cuatro oportunidades, para el manejo correspondiente frente
a los cortes profundos en ambas muñecas (1º vez: 2021, 2º vez: febrero
2023).

6. JUSTIFICACIÓN

CC
F60.3 - Trastorno de
inestabilidad emocional de
la personalidad
Justificación
Estado al límite de lo psicótico, en donde dudas de
todo, tanto de ti mismo como de otros. Patrones
prolongados de emociones turbulentas o inestables.
Estas experiencias interiores a menudo los llevan a
tener acciones impulsivas y relaciones caóticas con
otras personas.
 - Un miedo profundo a ser abandonado.
- Una sensación recurrente de vacío.
- Una autoimagen confusa o inestable.
- Fuertes oscilaciones entre distintos estados
emocionales: Fuerte irritabilidad, ansiedad o
depresión que dura por horas, incluso días.
- Relaciones tormentosas que oscilan entre
admiración profunda y desprecio extremo.
- Cólera intensa y enérgica que no dice relación
con aquello que la gatilla.
- Ideas breves, exageradamente maliciosas, o
vivencias emocionales transitorias de estar
fuera de la realidad.
- Impulsividad que resulta en, por ejemplo, el
abuso de drogas, sexo, comida o dinero.
- Daño a sí mismo, ideas suicidas, discurso o
planes de quitarse la vida

F31.8 - Transtorno Bipolar Trastorno crónico y recurrente que se caracteriza por

II fluctuaciones patológicas del estado del ánimo. Las
fases de la enfermedad incluyen episodios
hipomaníacos, maníacos y depresivos, interfieren de
forma significativa en la vida cotidiana del paciente y
en su entorno, con importante repercusión en su salud
y calidad de vida.

➔ Este desorden se caracteriza por su curso

cíclico y su gran polimorfismo.

➔ Alteración del estado de ánimo en el que se

aprecian cambios en el nivel de energía,
actividad, y en la habilidad para poder realizar
actividades diarias.
➔ Episodios depresivos, maníacos,
hipomaníacos, y el paciente puede estar,
durante determinados períodos, eutímico,
aunque pueden persistir síntomas
interepisódicos.
➔ Episodios depresivos pueden, además,
mostrar o no síntomas atípicos o síntomas de
 melancolía y son mucho más frecuentes que
los episodios maníacos, con el consiguiente
impacto en la vida de la persona

F42.- Trastorno obsesivo El trastorno obsesivo compulsivo se define como un

compulsivo trastorno de ansiedad intensa, con obsesiones
recurrentes o compulsiones que consumen gran
cantidad de tiempo o causan un marcado malestar
o deterioro significativo en el funcionamiento diario.

Se relacionan con trastorno bipolar, depresión

mayor, episodios maniacos, intentos de suicidio,
mayor tasa de hospitalización, trastornos de
alimentación, fobia social, ansiedad generalizada.

Al padecer de estas patologías mentales junto con el

TOC, presentan peor calidad de vida, inestabilidad
emocional, problemas familiares, problemas laborales,
entre otros

Las obsesiones a menudo tienen temáticas, tales

como las siguientes:

● Miedo a la contaminación o a la
suciedad

● Dudar y tener dificultades para tolerar la

incertidumbre

● Necesidad de tener las cosas ordenadas

y simétricas

● Pensamientos agresivos u horribles

sobre la pérdida de control y el daño a sí
mismo o a otros

● Pensamientos no deseados, incluida la

agresión, o temas sexuales o religiosos

Algunos ejemplos de los signos y síntomas de la

obsesión incluyen lo siguiente:

● Miedo a ser contaminado por tocar

objetos que otros han tocado

● Dudas de que hayas cerrado la puerta o

apagado la estufa

● Estrés intenso cuando los objetos no

están ordenados o posicionados de
cierta manera

● Imágenes de conducir tu automóvil entre

 una multitud de gente

● Pensamientos sobre gritar obscenidades

o actuar inapropiadamente en público

● Imágenes sexuales desagradables

● Evitar las situaciones que pueden

desencadenar obsesiones, como el
apretón de manos
BIBLIOGRAFÍA.
1. Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad, TIE . (2019, 14
de junio). Mente.
https://mind.se/es/datos/diagnosticos-psicologicos/trastorno-de-inestabili
dad-emocional-de-la-personalidad-tie/

2. García Bernardo Enrique. Tratamiento psicoterapéutico de los

Trastornos Límite de Personalidad (TLP). Clínica y Salud. 2007 Dic
[citado 2023 Abr 28] ; 18( 3 ): 347-361. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-527420070
00300006&lng=es.

3. Characteristics E. Trastorno Bipolar. Consideraciones clínicas y

epidemiológicas [Internet]. Sld.cu. [citado el 28 de abril de 2023].
Disponible en:
http://scielo.sld.cu/pdf/rme/v41n2/1684-1824-rme-41-02-467.pdf

4. F31.8 Trastorno bipolar II - Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia

[Internet]. Maestroloo.com. [citado el 28 de abril de 2023]. Disponible en:
http://www.maestroloo.com/home/diagnostico-psiquiatrico/trastorno-bipol
ar-ii

5. Trastorno obsesivo-compulsivo: Cuando los pensamientos no deseados

o comportamientos repetitivos toman control [Internet]. National Institute
of Mental Health (NIMH). 2018 [cited 2023 Apr 28]. Available from:
https://www.nimh.nih.gov/health/publications/espanol/trastorno-obsesivo-
compulsivo

6. ‌01-01-2016. revista medica sinergia [Internet].

Revistamedicasinergia.com. editorial medica esculapio; 2023 [cited 2023
Apr 28]. Available from:
https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/154/369