FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGIA

TRABAJO:

Segundo avance de estudio de caso

AUTORA

Coronel Sempertegui, Joana Dennis (orcid.org/0000-0003-20631312)

ASESORA
Mg. Infantes Cruz, Angel Alejandro (orcid.org/0000-0002-6949-7735)

ASIGNATURA:
Psicopatología II

TARAPOTO – PERÚ
2023
 EXAMEN MENTAL

I. DATOS GENERALES:
- Nombre y apellidos: Valladares Sanchez Jorge Uriel
- Lugar y Fecha de nacimiento: Tarapoto, 08 de febrero de 2017
- Edad: 6 años – 2 mese – 12 días
- Sexo: Masculino
- Lugar entre hermanos: 2do de 2 hermanos
- Religión: Ninguna
- Fecha de aplicación: 15/ 05/2023
- Examinador: Coronel Sempertegui, Joana Dennis

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Madre menciona que su menor hijo de 7 años presenta problemas de
conducta en la escuela, nos dio a conocer que desde jardín tuvo
dificultades con respecto a su comportamiento.

III. DESCRIPCIÓN GENERAL.

a. Aspecto/apariencia:
El paciente es de tez trigueña y estatura mediana. Denota una apariencia
sana, aniñado acompañado de una postura relajada. Se observa que su
cabello es de color negro, su vestimenta es casual con un chavo jean y un
polo estampado.

b. Comportamiento y Actividad Psicomotora.

Se observa que el paciente muestra hiperactividad. Se nota inquieto y en su
mundo, no puede mantener sus manos quietas, agarra cualquier cosa que
este a su alcance y juega con ello, le cuesta mantenerse sentado por un
tiempo considerando.
c. Actitud hacia el examinador.
 Después de establecer un ambiente adecuado se lleva a cabo la entrevista.
Desde un principio se muestra colaborativo y amigable en desarrollar las
consignas. No indica estar a la defensiva, hostil ni apático.

IV. CONCIENCIA
El paciente sabe los días de la semana, es capaz de distinguir el ambiente en
que se encuentra. Reconoce su lateralidad, es diestro. Pero a su vez
desconoce en la ciudad y país en el que se encuentra, presentando confusión
en su respuesta y cambiando de tema.

V. PSICOMOTRICIDAD
El paciente comprendió la consigna de ir hacia la puerta, pero requirió repetirle
varias veces, logro cumplir la primera consigna, mostrando una correcta
orientación espacial, pero para la siguiente consigna “saltar dos veces” se
distrajo y necesito ayuda con demostración de su padre para realizar el salto.
Presenta un correcto funcionamiento en su motricidad fina, en donde realizo la
consigna “agarra el lápiz y ponlo bajo el cuaderno” la primera indicación de
coger el lápiz lo realizo adecuadamente, pero coloco el lápiz dentro del
cuaderno y no debajo de él.

VI. LENGUAJE
El paciente establece el leguaje como base de su comunicación, presenta un
vocabulario amplio, pero no logra distinguir los objetos comunes en la consigna
realizada, ya que solo menciona sus definiciones y no la relación entre las
imágenes mostradas. Se sabe su nombre y es capaz de responder a las
preguntas que se le realizan de forma correcta. Asimismo, es un niño que habla
mucho, musitado (hablar entre dientes) con un acento peculiar. No se logra
comprender con claridad todo lo que la paciente conversa y es necesario la
presencia de su madre para explicar lo que el niño quiere decir. Además, no
puede leer solo deletrear y no puede escribir oraciones, solo puede hacer
 delineados o garabatos, pero si puede asignar significado a las imágenes y
números.

VII. PENSAMIENTO
El paciente presenta una memoria a corto plazo y calculación adecuada, pero
en la consigna que evalúa su memoria a largo plazo no logro recordar ninguna
de las palabras que en la anterior consigna se le había mencionado. Además,
en la consiga de clasificación de imágenes en común, no logro clasificarlos solo
me mencionaba su significado, pero no lo relaciono por nada. Su capacidad
numérica se encuentra en muy buenas condiciones. Asimismo, no responde
adecuadamente a todas las preguntas planteadas, debido a que se distraía con
facilidad con todos los materiales que se le presentaba doblándolos o jugando
con ellos, sus respuestas son irrelevantes sin ningún tipo de relación a la
pregunta.

VIII. AFECTIVIDAD
El paciente de 6 años de edad mantiene relaciones interpersonales con sus
padres e iguales, aunque los niños de su edad no suelen juntarse mucho con él
ya que no logran comprender del todo su comportamiento y lo que el paciente
quiere expresar. El paciente nos comentó que se siente feliz y a gusto en su
entorno, estoy quiere decir que el ambiente en el que niño está rodeado es
adecuado. Durante la entrevista el paciente mostró una variación en la
expresión facial en ocasiones; cuando se percataba de que desconocía la
respuesta a la pregunta, pero no afirmaba que no sabía, presentando
preocupación y confusión, además de constante movimientos de las manos
agarrando los diferentes objetos a su alcance.

IX. SENSOPERCECIÓN
 El paciente de 6 años de edad, realizo la consigna de conversión de números
donde se observó distracción y confusión, en un inicio empezó a contar las
fichas mostradas, pero no logro responder correctamente, asimismo en la
consigna de contar los sonidos no logro distinguir la cantidad de aplausos
correctos.

X. ALTERACIONES DE RITMOS VITALES

El paciente presenta ritmos de sueño y vigilia adecuados, no muestra
alucinaciones, tampoco presenta alteraciones de percepción.

Conclusiones
Se concluye que el evaluado se encuentra con una correcta orientación, con
respecto a su psicomotricidad es capaz de realizar actividad de motricidad fina,
pero presenta dificultades para realizar actividades de motricidad gruesa.
Además, presenta problemas muy notorios en el área de lenguaje, dificultades
en pronunciación correcta de las palabras, causando dificultad para comprender
lo que quiere comunicar.
 ANAMNESIS PSICOLÓGICA INFANTIL
I. DATOS DE INDENTIFICACIÓN

Apellidos y Nombres: Valladares Sanchez Jorge Uriel

Fecha de Nacimiento: 08/02/2017
Edad: 6 años – 2 meses – 12 días
Sexo: Masculino
Lugar de nacimiento: Tarapoto
Lugar que ocupa en su familia: 2/2 hermanos
Religión: No presenta

Nombre del padre: Frank Jorge Valladares Ponce

Fecha de nacimiento: 12/02/1992
Edad: 32 años
Instrucción: Superior
Ocupación: jefe de recursos
Grado y especialidad: Contador
DNI N°: 70166210
Centro de trabajo: Cooperativo del oriente - Tarapoto
Edad de Ud. Al nacimiento de su hijo: 25 años

Nombre de la madre: Clotilde Sanchez Aguirre

Edad: 39 años
Fecha de nacimiento: 25/09/1983
Instrucción: Superior
Ocupación: Docente
Grado y especialidad: Superior técnico en comunicación e informática
DNI N°: 42895886
Centro de trabajo: I. E N°0031 “Maria Ulises Davila Pinedo”
Teléfono: 938 363 658
Edad de Ud. Al nacimiento de su hijo: 33 años
 Informante: Clotilde Sanchez Aguirre (Mamá)
Domicilio: Psj. 17 de agosto – Banda de Shilcayo
Teléfono: 938 363 658
Examinador: Joana Dennis Coronel Sempertegui Fecha: 20/04/2023

Hermanos: El primer hijo de la madre del evaluado es Warderling Velásquez Sanchez

su hermana mayor, nació el 08/08/2006, se encuentra en el 5to grado de secundaria con
17 años de edad.

Familiares que viven con el niño: En primer lugar, está el papá con las iniciales F. J.
V. P. de 32 años de edad, en segundo lugar, está la mamá con las iniciales C. S. A. de
39 años de edad, asimismo también vive con su hermana mayor con las iniciales W. V.
S. de 17 años de edad.

II. PROBLEMA ACTUAL

La madre del evaluado comento que su menor hijo de 7 años presenta
problemas de conducta en la escuela, nos dio a conocer que desde jardín tuvo
dificultades con respecto a su comportamiento. Al asistir a la escuela, nadie
lograba entender lo que decía el menor, por lo que el evaluado se frustraba y
molestaba. Además, no puede permanecer tranquilo en un solo lugar; la madre
comenta que en casa el evaluado hace lo que desea, el menor se queda a
cuidado de su abuela, por lo que desordena y destruye todo lo que encuentra en
casa, nunca lo corrigieron ni llamaron la atención. La madre nos describe que su
menor hijo es muy inteligente ya que realizan correctamente todas las
actividades académicas, pero lo realiza a su manera y en el momento que el
desea. Asimismo, el evaluado es muy dependiente en todo y siempre está
pidiendo ayuda. Se dieron cuenta de la situación cuando tenía 2 años y medio; la
madre se encontraba confundida, ya que observo que su hijo no se desarrollaba
con normalidad, su caminar, hablar, etc. todo su desarrollo era lento, pero se
empezó a preocupar cuando el niño tenía 4 a 5 años. Los primeros en darse
cuenta de la situación fueron sus amistades. Los miembros de su familia se
sorprendieron al darse cuenta del problema, el padre no acepta que su niño
presente dificultades; su hermana mayor se puso triste cuando le comentaron al
respecto y su madre está muy afectada, debido a que batalla demasiado con el
 cuidado de su niño. No tienen información especializada con respecto al
problema porque no lograron seguir con los análisis debido a la pandemia y a la
negligencia por parte de los padres.

III. HISTORIA Y DESARROLLO DEL NIÑO

a) Condiciones de embarazo y parto

ANTECEDENTES PRENATALES - NATALES
El estado psicológico de la madre durante la gestación fue tranquila y normal,
la actitud tomada del padre de igual manera, el evaluado fue hijo deseado, los
padres no tenía ninguna preferencia referente al sexo deseado, fue el segundo
embarazo, no tuvo pérdidas, mucho menos abortos previos. La madre nos
comentó que, si consumió medicamentos para la gripe el primer mes de
gestación, pero ella aun no estaba enterada que estaba embaraza.

Estado de la madre durante la gestación

No tuvo hemorragias, pero si presento infección urinaria, tuvo amenaza de
aborto a partir del 5to mes desde entonces su embarazo fue riesgoso y
necesito cuidado especial, también presento retención de líquido. No tuvo
caídas y llevo todos sus controles.
Embarazo
Su embarazo fue a término, su parto fue natural presento uso de anestesia, su
hijo al nacer si tuvo asfixia, la madre nos comentó que presento preclamsia,
cuando empezó con la dilatación en vez continuar subiendo, bajaba y así
sucesivamente; los especialistas no hicieron nada al respecto, en el momento
del parto la madre se desvaneció cuando el niño nació, no lloro y tampoco
lacto.
Ayuda que recibió
La madre nos comentó que en lo poco consiente que se encontraba ella
observo que a su niño introdujeron un tuvo por su boca, pero los doctores no
le dieron información al respecto.
Estado del niño al nacer
 Todo estaba bien, pero de la semana de nacido el centro de salud la solicito
inmediatamente para que vuelvan a realizar el examen tamizaje debido a que
quieren descartar un resultado que obtuvieron, entonces le comunicaron su
hijo nació con su glucosa en sangre elevada. Su peso al nacer fue 3.850kg, su
talla fue 51cm, grupo sanguíneo O+. Tanto la madre como el padre se
sintieron felices ya agradecidos que su niño se encuentre bien.

b) Condiciones generales del desarrollo:

En el desarrollo neuromuscular, el evaluado levantaba su cabeza solo, no se
arrastró, se sentó solo y no necesito ayuda para pararse y caminar, camino al
año 6 meses.

En el desarrollo del lenguaje, comenzó a sonreír aproximadamente al mes de

su nacimiento, imitaba los gestos de sus padres, su primera palabra fue: “papá”.
No comprende el no, el niño no hablaba bien por lo que presento dificultades
para pronunciar las palabras, se le dificultaba comunicarse, a partir de los 3
años su madre comprendía lo que el niño comunicaba a su manera, ella era la
única que lo entendía, nunca lo corrigió porque creía que era normal y que
pasaría.

Visión
Según lo que nos comentó su madre, que en ocasiones cuando se caen objetos
en delante de su niño y el objeto se encuentra en frente de él, el evaluado lo
busca, pero no lo ve, después de tanto buscarlo logra ver y lo recoge.

Audición
Desde que era una bebé el evaluado respondía a los estímulos auditivos,
además que diferenciar las voces de sus padres y otros sonidos.

Historia escolar
 Comenzó su vida escolar a los 3 años en el jardín, no tuvo problemas para
adaptarse, no lloro en su primer día de clases, es surdo, el evaluado puedo
estar tranquilo 2 horas de ahí para adelante no obedece; no concluye con sus
tareas designadas, el evaluado necesita que estén a su lado para que sepa
que realizara; la madre nos comentó que antes de asistir al jardín el realizaba
garabatos y círculos con normalidad, pero cuando inicio su escolaridad el niño
retrocedió en su escritura, el evaluado tiene miedo realizar el solo sus trabajos,
su madre trabaja con el solo con deliñados donde el menor los resalta, el
evaluado no puedo escribir si le dan una hoja en blanco, empieza a decir que
lo van a reñir o que lo hará feo, etc. El menor todavía no sabe escribir su
nombre.

Su primer año escolar batallaron para que pueda culminar. Este año lo
matricularon en otra institución educativa, en el primer mes que el menor
asistió, la escuela la institución educativa no acepto que llevaran al niño todos
los días, le pidieron a la madre que solo lo llevara 2 o 3 veces por semana y
solamente dos horas, debido a que la docente no puede trabajar con él menor
ya que no obedece, no puede estar pendiente solo de él. La madre volvió a
cambiarlo de escuela y en el primer dia, le comentaron la misma situación.
Actualmente la madre está buscando ayuda de especialistas para ver la
situación de su menor hijo.

Juegos
El evaluado prefiere jugar juegos motrices, que conlleve mover todo su cuerpo,
correr y saltar; le gusta jugar con su perro y sus juguetes, ya sea en su casa,
en el parque o la calle. Suele ser el que empieza el juego, le gusta dirigir. No
es fácilmente aceptado por sus compañeros debido a su conducta y porque no
le logran entender lo que les dice, suele cambiar constantemente de juegos.

IV. HISTORIA FAMILIAR

El evaluado tiene buena relación con sus padres. La madre es quien manda, es
la más afectuosa, quien rige las normas. El motivo más frecuente de discusión es
 cuando el evaluado no obedece, sus papás son solo convivientes. Se lleva muy
bien con su hermana. En la hora de las comidas es donde ellos más conversan y
comparten todos los temas importantes. La madre es quien utiliza con mayor
frecuencia el castigo, el evaluado responde al castigo con llanto y luego pide
disculpas hace promesas que luego olvida. Cuando la madre no está el evaluado
se queda con su abuela en casa.

V. ANTECEDENTES

De salud
El evaluado tiene todas sus vacunas, no tuvo ninguna enfermedad infecciosa, lo
único que presento fue su glucosa elevada, el cual lo trató con un pediatra y lo
solucionaron.

Anexos

a) Consentimiento informado
b) Evidencias de la entrevista