EPILEPSIA Y SX CONVULSIVO

martes, 16 de abril de 2024 8:35 a. m.

DEFINICIONES
La crisis epileptica es la manifestacipon y la epilepsia es la enfermedad
• CRISIS EPILEPTICA: Signos y sintomas transitorios que son debidos a la actividad neuronal cerebral anormal
excesiva o asincronica/simultanea
• EPILEPSIA: Enfermedad cerebral caracterizada por la predisposicion a tener crisis epilepticas, para definirse
como epilepsia debe cumplir con los siguientes criteririos (ILAE 2017):
- Al menos 2 crisis no provocadas separadas la una de la otra por mas de 24 hrs
- En casos muy especiales se puede dar el Dx de epilepsia con 1 crisis . Pero normalmente se requieren de 2
crisis con diferencia de presentacion de > 24 hrs: EEG con actividad epileptiforme en la 1ra crisis
Crisis epileptica explicada por lesiones en RM
Sx epileptico; Ant familiar de importancia + 1 crisis

• CRISIS FOCAL: Solo hay afeccion de un hemisferio - area cerebral determinada ⮕las manifestaciones
clínicas y electroencefalográficas responden a la activación de un área cerebral determinada.
• CRISIS GENERALIZADA: Hay afección de ambos hemisferios⮕as manifestaciones clínicas responden a la
activación de ambos hemisferios cerebrales.
• CRISIS CON PRESERVACION DE LA CONSCIENCIA :cuando durante la crisis se conserva el nivel de
conciencia.
• CRISIS CON PERDIDA DE LA CONSCIENCIA: cuando existe alteración del nivel de conciencia
durante la crisis
• CRISIS NO PROVOCADA: Crisis epilepticas que se caracterizan por ausencia de factor temporal o reversible
que baje el umbral. Produce crisis en ese preciso momento, son crisis de etiología indeterminada y
remotamente sintomatica
• CRISIS PROVOCADA: Presencia de factor temporal o reversible que baja el umbral y produce crisis
(Hiponatermia, hipoglicemia, Hiperglicemia)
Se diferencia la crisis sintomatica aguda y la crisis provocada en que la crisis sintomatica aguda
Es secundaria a procesos que afectan el cerebro directamente y que a pesar que yo resuelva la causa el
paciente puede quedar con una crisis remontamente sintomatica (secuelas: Epilepsia focal ) y que requerira
del uso de antiepilepticos posterior al evento inicial, mientras que la crisis provocada esta asociada a un
factor que uede ser corregido mostrando mejoria y que no afecta directamente el cerebro, no requiere de
epilepticos despues
• CRISIS SINTOMATICAS AGUDA: Resultantes de un proceso cerebral agudo, se conocen sus causas
(Encefalitis, ACV , TCE)
• STATUS CONVULSIVO: forma grave de crisis epileptica/convulsiva⮕2 o + crisis repetitivas sin recuperación
completa del estado de conciencia.
⮕ 1 Crisis con duración mayor a 5 minutos

El 80% de epilepsias tendran mejoria con los fcos antiepilepticos

El 30 % no tendran mejorias
Los fcos antiepilepticos tienen muchos efectos adversos

MANIFESTACIONES CLINICAS
SyS Depende según el tipo de crisis
La mayoria de las crisis dan un periodo posictal ⮕Periodo refractario posterior a crisis convulsiva en la cual el
paciente queda somnoliento, estuporoso u otras sintomatologia
Las mioclonias no tienen periodos posictales
Fx que provocan crisis (Crisis provocada)⮕Tnos electrolitos: Hiper-HipoN,
Tnos metabolicos: Hipo-Hiperglicemia, hiperuremia(Encefalopatia
hepatica)
Supresion del sueño
Supresion de toxicos (Alcohol) ⮕Una de las manifestaciones del Sx de
abstiencia ⮕ En urgencias considerar Admin coctel

CLASIFICACIÓN DE LA CRISIS EPILEPTICA

NEURO página 1
Se clasifica según ⮕Inicio focal
⮕ inicio generalizado
⮕ inicio desconocido
Se denonimina crisis de origen focal a aquellas que se originan en un solo hemisferio (puede ser en una
area localizada o en redes mas amplias)
Se denomina a crisis generalizadas a aquellas que tienen compromiso bilateral (en ambos hemisferios)

CRISIS FOCALES: La crisis inicia en un solo hemisferio (un foco especifico o un foco
Las crisis focales a suvez se clasifican en: Se inician en un solo hemisferio
- Compromiso motor
- Compromiso no motor (Pueden ser tanto focales como generalizadas)
- Consicencia preservada
- Perdida de la consciencia (Usualmente las crisis generalizadas son con perdida de la consciencia)

NEURO página 2
 Criss con inicio focal que posteriormente se
generalizn (Inician en un hemisferio y despues
pasa al otro hemisgerio (Se generalizan
secundariamente)
El foco inicial pasa a ser de otro hemisferio
gracias a redes neuronales

Compromiso motor:
➣Automatismo ⮕ Alteracion en el lobulo temporal mesial
Px mueve manos con mov repetitivos y estereotipados sin un proposito claro: coge
objetos sin algun proposito claro
Mov orofaciales anormales ⮕ Chupeteo
Puede o no estar acompañado de mov tonico clonicas ⮕ Usualmente no los tienen
➣Atonicas⮕Fr en niños
➣Clonicas ⮕ Mov muscular clonico tipicico: Son los movimientos tipicos de las convulsiones , Mov
repetitivos y ritmicos en miembros (Puede ser focal o generalizada dependiendo de si su aparicion es
unilateral o bilateral, se considera generalizada si son mov bilaterales en miembros superiores e
inferiores (Tipica convulsion que se ven en las peliculas)

➣mioclonias No son crisis repetitivas y ritmicas, son movimientos bruscos de sacudida inesperasada (Se
les caen los objetos de la mano) En niños y adolescentes, se presentan en la mañana
Si se presentan en la noch: Debemos preguntar si se presenta al inicio del sueño o al final, si es al inicio
del sueño probablemente es algo fisiologico pero si se presenta en etapas mas tardias del sueño es
patologico ( 2- 3 am)
Paciente que trata de levantar el café y tiene un movimiento de
sacudida y se lo hecha encima
Pacientes que al dormir tienen movimientos de tipo sacudidas
Dx diferencial con Sx extrapiramidales (Corea, Balismo)

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 Paciente que trata de levantar el café y tiene un movimiento de
sacudida y se lo hecha encima
Pacientes que al dormir tienen movimientos de tipo sacudidas
Dx diferencial con Sx extrapiramidales (Corea, Balismo)

➣Tonicas: Pueden ser focales o generalixadas,. Decimos que son focalizadas cuando hay flexion de un
miembro y extension del miembro contralateral, se considera crisis tonica a la eversion de la cabeza
(denominada crisis tonica eversiva) en la cual el paciente abre gira la cabeza hacia un lado

Crisis focales no motoras: Son diferentes a las ausencias, se presentan principalmente en adultos

Compromiso NO motor⮕Autonomico
Cognitivo⮕Psicosis, depresion, alucinaciones visuales (Lobulo frontal)
Emocional
Sensorial
Las crisis focales son las + Fr en la poblacion adulta (> 20 años)
El px tiene alguna alteracion no motora diferente a la ausencia: Psicosis, depresion, alt sensitiva o
sensorial, cacosmia, hemiparesia)⮕Crisis no motora Focal

CRISIS GENERALIZADAS : En las motoras ⮕El paciente suele tener perdida del tono postural y perdida de la
consciencia la consciencia

+ comunes en niños (canalopatias, sindromes geneticos)

Motoras⮕Tonico clonicas, clonicas, espasmos epilepticas (Enf de west), mioclinicas-tonico-clonicas…
➣Tonico clonicas: Suelen asociarse a auras (emocionales o fisicas: sensacion de miedo, vomito). Inicia como una
crisis tonica caracterizada por una eversion de la cabeza con posterior movimientos Clonicos (Inicialmente pueden
ser mov mioclonicos: arritmicos, que posteriormente sevuelven clonicos (ritmicos). Finalmente el paciente
termina la crisis y queda en estado postictal

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 Aura (Nauseas) Tonicas (Eversión de cara y MS izq) clonica (Nov clonicas bilaterales)

Periodo posictal
➣crisis colonicas-miocolonicas inician como crisis clonicas que posteriormente evolucionan a una crisis
mioclonica

NO MOTORAS⮕Ausencias⮕ Tipicas
Atipicas
mioclonicas: Ausencia + mov mioclonicos
Con mioclonias palpebrales: px presenta mov palpebrales como parpadeo o mov
palpebrales que no son muy visibles
¿Qué es una ausencia?⮕ Episodios de mirada fija, detención de actividad y desconexión con el medio con una
duración de segundos, habitualmente de menos de 20 segundos, y no hay posictal.
➣Ausencias Tipicas : perdida de la consciencia, el px esta haciendo una actividad y de repente deja de hacerla y
posteriormente recupera la consciencia como si nasa , no suelen estar asociadas a perdida del tono postural ,
(puede estar acompañado de mov mioclonicos palpebrales en cuyo caso se trata de una ausencia tipica
con mioclonias palpebrales), se presentan 1° en niños o adolescentes
Las ausencias son unicamente de inicio generalizado, son crisis epilepticas no motoras de inicio generalido
SIEMPRE (Nunca una ausencia sera de inicio focal)
Se presentan principalmente en niños o adolescentes Sindrome de ausencia juvenil, sx de la ausencia
mioclonica juvenil (Ausencia + mov mioclonicos poco perceptibles) o sx de la ausencia de la infancia.
⮕No suelen presentarse en adultos > 30 años)
Si un paciente adulto me llega con sintomatologia similar a ausencia sospx de epilepsia no motora de
origen focal (las crisis de ausencia (generalizadas) NO suelen presentarse en personas > )

Niña estaba haciendo una actividad Niña pierde la cosnciencia y deja de Niña retoma su estado de
(Soplando el juguete) hacer actividad y empieza a parpadear consciencia como si nada

Ausencia atipica El paciente presenta ausencia cuyo inicio es gradual (no como en las ausencias tipicas que su
inicio es subito) y que se van de manera gradual generando condusion
Se presentan en niños con discapacidad o en encefalopatias especificas (Sx deush, lenofrastoff)
El px que tenga una ausencia ⮕Es una crisis generalizada no motora SIEMPRE

INICIO DESCONOCIDO: No sabemos si la crisis tuvo un inicio focal o generalizado

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Primera crisis dos caminos⮕ remision a largo plazo (5 años
⮕ Recaidas en los proxoms 5 años

Clasificacion de la primera crisis

- Crisis provocada
- Crisis aguda sintomatica
- Crisis remota sintomatica (Secuela de la crisis aguda sintomatica)
- Crisis asociada a un sindrome epileptico

Que es lo que hay que tener en cuenta en un paciente con primera crisis epileptica

Segunda crisis ⮕Sera una crisis provocada ⮕ Maneje la causa subyacente lo antes posible
¿Es una epilepsia? ⮕ Periodo intercrisis > 24 hrs ⮕Dx de la epilepsia CLINICO (pero
puede ayudarse de encefalograma o imágenes en caso
⭣ especificos, pero estos suelen ser normales
Sera una segunda crisis no provocada ⮕Manejo con antiepilepticos (Prevenir otras crisis
epilepticas⮕SI esta en una segunda crisis no provocada ud DEBE INICIAR EL TTO
ANTIEPILPETICO

CLASIFICACION EPILEPSIA SEGÚN ILAE 2017

Recordar Epilepsia: enfermedad caracterizada pos crisis epilepticas (> 2 en un periodo inter crisis > 24 hrs)
Crisis epileptica: Convulsion
Status epileptico: forma grave de crisis epileptica⮕ 2 o mas crisis repetitivas sin recuperación
completa del estado de conciencia.
⮕ 1 Crisis con duración mayor a 5 minutos
⮕

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1. Semiologia Tiene mayor compromiso motor o no motor
Ej: status convulsivo clonico, status convulsivo tonico clonicos, estatis cpnvulsivo focal motor, status epileptico
hipercinetico, estatus epileptico sutil (Px con inicialmente convulsiones tonico clonicas y que posterior al periodo
pstictal no muestra recuperación de la consciencia), status epileptico de ausencia( tipica, atipica: generalizados o
afasico, autonomico: Focalizados)
2. ETIOLOGIA: suele ser desconocida o genetica
3. EEG: Puede ser normal (Un EEG normal no descarta la epilepsia)

EPILEPSIAS FOCALES

EPILEPSIAS GENERALIZADAS

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Epilepsia rolandica: aparece en la infancia (crisis clonicas orales o braquiales)
Enfelaopatias epilepticas como Sx west, Sx de lennox gastaut (Crisis tonicas y atonicas, caidas frecuente sy retardo
mental), Sx ottahara, Sx draver (asociado a fiebre) ⮕ Se dan en niños con hipoxia neonatal o retardo mental

NO SE SABE SI ES FOCAL O GENERALIZADO

SINDROMES ESPECIALES

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ABORDAJE DEL PACIENTE CON CRISIS EPILEPTICA
• ANAMNESIS ¿Es una epilepsia? Dificil acceso

PREVIO
Aura: sintomas premonitorios antes de la crisis convulsiva
Que estaba haciendo el paciente antes del episodio: ¿Hubo algun factor desencadenante?

DURANTE
Interrogar al testigo⮕ el paciente pierde la consciencia al momento de la crisis y no va a ser buen informante
acerca de como fue el episodio
Duracion: La > de la crisis duran < 2 minutos
Color de la piel: Px puede tener cianosis peribucal, cianosis facil
Patron respiratorio: Se ve alterado en la crisis epileptica
Control de esfinteres. oJo el control de esfinter es importante que se pregunte pero no nos va a ayudar a
diferenciar entre sincope o crisis convulsiva, en ambos casos se puede llegar a dar perdida del control de los
esfinteres
Mordedura de la lengua: Es patognomonico de una cris epileptica (Si el paciente se mordio la lengua es una crisis
epileptica hasta que se demuestre lo contrario, se descarta el diagnostico de sincope)

POSTERIOR
Sintomas postictales. Confusion, cefalea, incluso pueeden haber hemiparesia (paralisis de todd, hemiparesia
posterior a episodio convulsivo, puede durar hasta 24 hrs)
Si el tiempo intercrisis > 24 hrs⮕ Dx de epilepsia

SIEMPRE en px epileptico: Evaluar si el px ha suprimido la medicación⮕ La 1° causa de crisis epileptica en un px

epileptico es la supresion de los medicamentos

El diagnostico diferencial mas importante de la crisis epileptica es el sincope Debemos diferenciar si el paciente
tuvo un sincope (que tambien puede cursar con mov tonicos) o si tuvo una epilepsia➞ Usar indice de Sheldon
Indice de sheldon ➞ Diferenciar entre crisis epileptica y sincope

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El jamais vu y el deja vu⮕ Crisis del lobulo temporal lateral /neocortical
Sospx de crisis epileptica si ⮕Trauma lingual, deja vu o jamais vi, estrés emocional asociado a la perdida de
consciencia (aura emocional), gira la cabeza durante el evento, posturas inusuales sacudidas en extremidades

Sospx de Sincope si ⮕ Desvanecimiento , sudoracion previa, estar mucho tiempo parado o sentado se asocia con
los eventos alt de la consciencia paulatina (el paciente siente que se va a desmayar (Presincope vasovagal)

• ¿(p) de recurrencia?
Identifique si px tiene > (p) de recurrencia ⮕ Daño cerebral previo (Ictus, atrofia cortical) con neuroimagen
anormal, EKG epileptiforme,crisis nocturna (1° daño frontal, dx diferencial con parasomnias)
En el caso de neuroimagen anormal que muestre previo daño cerebral ⮕crisis aguda sintomatica o crisis
remota sintomatica
Ojo la neuroimagen puede estar anormal (Lo que se asocia con mayor riesgo de recurrencia y que en el caso de
las crisis focales en caso de ser qx corregible puede tener mejor pronostico) Pero una neuroimagen NORMAL se
ve en la mayoria de pacientes⮕ La regla es que la neuroimagen sea normal (La mayoría de pacientes tienen la
neuroimagen normal)

• PARACLINICOS⮕ Descartar crisis provocadas (Si se corrige el desencadentante el px mejora)

Obligatorios:
○ Glucometria ⮕La hipoglicemia y al hiperglicemia generan crisis convulsivas ( en estos casos no
estariamos frente a una epilepsia sino frente a una crisis provocada, si nosotros corregimos la hipo-
Hiperglicemia el px tendra resolucion del cuadro convulsivo
○ Electrolitos ⮕Tnos electrolitos pueden simular crisis convulsivas (Na)
Correlacionar con clínica del px
○ Funcion hepatica ⮕ Encefalopatia hepatica
○ PL y LCR ⮕ Si sospx de neuroinfección como causante de la crisis convulsiva
• NEUROIMAGEN: solicitar correlacionando con la clinica del px
Se recomienda RM (Protocolo de epilepsia), puede estar alterada
⭣
Indicaciones: Alt consciencia persistente sin causa metabolica aparente (Los paraclinicos estan
normales, Cefalea persistente y refractaria, TCE reciente
Sospx Malignidad, Sx neurocutaneo, infx cerebrales asociadas a VIH (toxoplasmosis)
• ELECTROENCEFALOGRAMA: Puede estar normal⮕ Un electroencefalograma NORMAL no descarta
el Dx de epilepsia (El dx de epilepsia es CLINICO)
Hallazgo anormal ⮕Patron epileptiforme: Aumenta rx de recurrencia su presencia)
Ayuda a definir si la actividad es focal o generalizada (crisis focal o generalizada)
Alt de la consciencia persiste ⮕ ¿Sera que el px esta en un estado epileptico no convulsivo? ⮕ El
electroencefalograma continuo puede ayudarnos a orientar

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 • MANEJO DE LA CRISIS EPILEPTICA - EPILEPSIA
Manejo No fcologico: Cambios en estilo de vida (No alcohol, no drogas, no trasnocho, no café)

MANEJO FCOLOGICO
¿Cuándo dar TTO fco (Antiepilepticos?:
○ SIEMPRE que exista Dx de epilepsia
○ Manejo sintomatico durante la crisis: Cuando presente la crisis sintomatica, si el paciente esta
teniendo una crisis sintomatica epileptica ud debe darle el tto para manejar la crisis epileptica
actual
○ Manejo profilactico tras una segunda crisis para prevencion de tercera crisis u otras crisis
○ Px con TCE dar profilaxis para una segunda crisis solo si esta en los primeros 7 dias post al
TCE (del resto no esta indicado)
¿Cuándo NO debo dar tto fcologico?
○ Profilaxis posterior a una primera crisis para prevenir una segunda crisis (Px que presento una
primera crisis provocada o no, se le trata esa crisis sintomatica que esta teniendo pero no se
le deja manejo profilactico para prevenir una segunda crisis) Si el paciente presenta una
segunda crisis se trata la crisis

• ¿Qué medicamento dar manejo?

dependiendo del tipo de crisis (focal, generalizada) vamos a dar el tto

No hay en colombia
Si tiene ausencia dele ac
valproico o levetiracetam

La carbamazepina y la fenitoina no se debe dar en el px con crisis generalizada (Ej: Ausencias)⮕ puede
empeorar el cuadro
NO mezclar 2 antiepilepticos de un mismo grupo (el mismo mecanismo de accion: ej; NO combinar
Carbamazepina y Oxcarbazepina)
El ACIDO VALPROICO es util para TODO tipo de crisis convulsiva

Manejo crisis focal

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Manejo Crisis generalizada

La carbamazepina y la fenitoina no se debe dar en el px con crisis generalizada (Ej: Ausencias)⮕ puede
empeorar el cuadro

• ¿Cómo dar el manejo?

Iniciar con monoterapia e ir aumentando (Manejo escalonado) Si el px lo requiere

ESTATUS EPILEPTICO
DEFINICION PRACTICA:Cumple con 1 de los sgtes
• 2 o mas crisis repetitivas sin recuperación completa del estado de conciencia.
• 1 Crisis con duración mayor a 5 minutos
FISIOPATOLOGIA
El status convulsivo resulta de:
la falla en los mecanismos responsables que autoregulan las crisis epileptica (Fallo en la inhibicion de la sinapsis,
lo que permite la autolimitación en la crisis epileptica ⮕En estos pacientes hay un fallo en la autoregulacion
generando crisis prolongadas
O la activacion de mecanismos que prolongan las crisis epilepticas (En una crisis epileptica normal no deberian
activarse y que en caso de activarse generan un Status convulsivo)

ETIOLOGIA

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ETIOLOGIA

MANIFESTACIONES
• Crisis convulsiva prolongasa
• 2 o + crisis convulsivas consecutivas sin recuperacion completa de la consciencia
Cx: Daño neuronal irreversible ( 30 min)
Suelen ser refractarios a tto

MANEJO
Es una urgencia neurológica
El paciente empezo a convulsionar⮕¿Qué hago?
- El manejo debe ser agresivo (sobretodo si es una convulsion motora, si es no motora puede ser mas
permisivo)

Primeros 5 min (Usualmente en pacientes intrahospitalario, el paciente extrahospitalario se considera que

lleva > 5 min)
Tomar glucometria y si puede los 3 tubos
Esta a nivel hospitalario: Durante los primeros 5 minutos estabilice al px (Mientras tome glucometria, 3 tubos,
proteja la via aerea, prepare al paciente, monitorice llame a todo el equipo medico) y evalue si se trata de una
crisis epileptica o de un status epileptico y luego de esto (Despues de los 5 minutos el px siguio convulsionando o
el px detuvo la crisis unos minutos y consecutivamente presento una segunda crisis: SE DIAGNOSTICA ESTATUS
EPILEPTICO y se inicia manejo con Diazepam IV
Esta a nivel prehosp (La mayoria de casos) ⮕En estos casos se recomienda iniciar de una el manejo medico
precoz, desde que pasa la puerta el px se inicia contar tiempo, se esperan 3-4 minutos mientras el px se ingresa a
reanimacion, se preparan anticonvulsivantes, se monitoriza y tomar glucometrias)⮕ Mientras ud hacia eso
siguio convulsionando o tuvo episodios repetitivos: SE DIAGNOSTICA STATUS CONVULSIVO einicia
meanejo con Midazola IM (si no tiene acceso IV No espere a lograr acceso Venoso considere usar Midazolam
IM)

5-20 min: Dx STATUS CONVULSIVO e inicie manejo

Ya pasaron 5 min: El paciente continuo convulsionando ⮕Si: Toca intervenir Se DX un estatus epileptico)
No: manejelo como crisis epileptica

INICIAR CON BENZODIACEPINAS ⮕ El primer medicamento que vamos a poner es la benzodiacepina

Usar Diazepam (IV) o Midazolam IM
En colombia NO hay lorazepam IV solo VO
Dosis: Diazepam IV 0.15- 0.2 mg/Kg (Dosis max 10 mg)
1ra dosis➤ No hay mejoria ➤2da dosis ➤No hay mejoria➤Inicie tto antiepileptico fenitoina o ac valproico
Dosis: midazolam IM dosis unica 10 mg (Ojo: si px < 40 kg: 5 mg)
➤No hay mejoria➤Inicie fenitoina: Dosis IV 15-20 mg/kg , admin como infusion 1-2 mcg/min
Inicio Ac valproico

No hay mejoria con la benzodiacepina; Iniciar antiepileptico: use fenitoina, ac valproico o fenobarbotal (Usar
fenobarbital en neonatos o en status epileptico refractario)

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fenobarbital en neonatos o en status epileptico refractario)

20-40 minutos: ya le puse de todo al px (incluso fenobarbital) y no mejoro Px esta en estado epileptico
refractario :
- UCI
- Usar sedantes. anestesicos: propofol ⮕Se hace un coma inducido
- Hacer un EEG

Norse ⮕ Px sin dx de epilepsia (Nunca habia convulsionado antes) que debuta con un episodio de
status convulsivo. 1° causa: encefalitis autoinmune

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