Obstetric I A

OBSTETRICIA
• Estudiante de 6º año de medicina humana.

• Creador de contenido médico.
• Docencia de 3 años de experiencia en pregrado.
• CEO y ponente en MultiMedic Academia de medicina.
• Miembro y ponente en SCOME – IFMSA UPAO.
Ricardo M. Carrillo @MultiMedic Academia

https://www.udocz.com/profile/rcarrillomedicina https://www.facebook.com/MultiMedicAcademia
1 C O N T R O L P R E N ATA L Y M O R TA L I DA D M AT E R N A
Serie de entrevistas y actividades programadas en la embarazada con el objetivo de

vigilar la evolución del embarazo y preparar a la gestante para el parto y crianza de
su hijo
CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO
RESUMEN
APARATO RESPIRATORIO APARATO CARDIOVASCULAR
Capacidad pulmonar total reducida (5%) Capacidad residual funcional reducida (25%) Gasto cardiaco aumentado en un 50% durante 6 meses
Capacidad residual reducida Capacidad de reserva espiratoria reducida Frecuencia cardíaca aumentada (15-25%) Volumen sistólico aumentado (20-30%)
Capacidad inspiratoria aumentada (10%) Consumo de oxígeno aumentado Presión arterial media reducida Resistencia vascular reducida (30%)
PaO2 aumentado (101-105 mmHg) PaCO2 reducido (28-31 mmHg) Volumen plasmático aumentado (40-50%) Masa ventricular aumentada (50%)
ESÓFAGO Y ESTÓMAGO
SISTEMA ENDOCRINO Reflujo gastroesofágico aumentado Secreción de HCL aumentado
Cortisol aumentado T4 aumentada (50%) TSH aumentada Vaciamiento gástrico reducido Disminución del pH gástrico
APARATO RENAL
SISTEMA HEPATOBILIAR
Filtrado glomerular aumentada (50%) Osmolalidad sérica reducida
Estasis biliar aumentada
Creatinina reducida (0.7- 0.5 mg/dl) Urea sérica reducida
Colesterol y producción de cálculos biliares aumentada
Barro biliar aumentado UTERO
Concentración de albúmina reducida Compresión de las venas cava inferior e ilíacas → Estasis venosa
Fosfatasa alcalina y fibrinógenos séricos (400-500 mg/dl) aumentados ORINA

Excreción de glucosa en la orina aumenta
INTESTINO DELGADO Y GRUESO
SISTEMA HEMATOLÓGICO
Motilidad del intestino delgado reducido
Masa eritrocítica aumentada (30%) Hemoglobina/hematocrito reducidos
Absorción de hierro aumentado
Leucocitos aumentados (6000 - 16 000) Recuento plaquetario reducido
Motilidad cólica reducida
Factores V, VII, VIII, IX, X y XII y von Willebrand aumentan
Absorción de agua y sodio en el colon aumentada
Factores XI, XIII y de la proteína S disminuyen y hay una resistencia frente a la proteína C.
CONTROL PRENATAL
Es el conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y periódicos destinados a la:
✓ PREVENCIÓN
✓ DIAGNÓSTICO
✓ TRATAMIENTO
de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal.
CARACTERÍSTICAS
Debe ser realizado desde el comienzo del embarazo
PRECOZ
• Durante el 1º trimestre, dentro de las primeras 14 semanas.
Tendrá una frecuencia que dependerá del riesgo obstétrico
• Bajo riesgo (OMS) → 8 Visitas o controles programadas mínimas.
• Bajo riesgo (MINSA) → 6 Visitas o controles programadas mínimas.
• Antes de las 22 sem: 2
• Entre las 22-24 sem: 1
PERIÓDICO
• Adolescente → 7 Visitas o controles programadas mínimas.
• Alto riesgo → Visitas o controles ilimitadas programadas.
Debe hacerse un abordaje integral de la embarazada.
INTEGRAL
• Consejería integral, evaluación psicológica y social.
PRIMER CONTROL Y VALORACION PRENATAL INICIAL
DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO

Manifestaciones generales que provoca la gestación sobre el organismo
• Amenorrea secundaria.
Signos y • Nauseas y vómitos.
Síntomas de • Somnolencia.
Presunción • Irritabilidad
• Polifagia
• Paño o melasma o cloasma
Manifestaciones locales que provoca la gestación sobre los órganos sexuales
• Signo de Chadwick- Jacquemier: Coloración azulada o violácea de la mucosa vaginal.
• Signo de Hegar: Reblandecimiento del istmo uterino en contraste a la dureza del cuello a la palpación
bimanual.
Signos de • Signo de Noble-Budin: Ocupación uterina en los fondos de saco vaginales al tacto vaginal
Probabilidad • Signo de Piscaceek: Asimetría del útero cerca a las trompas de Falopio a la palapación.
• Signo de Goodell: Reblandecimiento del cuello uterino.
• Contracciones uterinas de Braxon Hicks: indoloras e irregulares.
• Cambios en el pezón: mayor tamaño y mayor pigmentación
• Hormona gonadotropina coriónica humana (hCG) positiva en suero u orina.
Permiten determinar la presencia del feto de una manera irrefutable
Signos de
• Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal.
Certeza
• Identificación con ecografía.
DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO

CRITERIOS TRIADA
• Amenorrea secundaria.
• Percepción materna del movimiento fetal entre las 16 y 18 semanas
Síntomas y signos
de gestación en multíparas y > 20 semanas en nulíparas.
• Cambios fisiológicos.
• Detección de la hormona gonadotropina coriónica humana (+) en la

Pruebas de sangre y la orina materna. Detectable a partir del día 8 o 9 después
laboratorio de la ovulación y con un máximo a los 60 a 70 días después de la
ovulación.
• El hallazgo de un saco gestacional (una pequeña colección de líquido

Pruebas de
anecoico dentro de la cavidad endometrial) por ecografía transvaginal
imágenes
desde las 4 o 5 semanas de gestación.
ESTADO DE SALUD DE LA MADRE Y EL FETO

FILIACIÓN
FILIACIÓN:
❑ Apellidos y nombres de la paciente
Factores de riesgo:
❑ Localidad y domicilio actual
✓ Edad menor de 15 años (Adolescente de riesgo)
❑ Fecha de nacimiento
✓ Edad mayor de 35 años (Gestante añosa)
❑ Etnia o raza
✓ Analfabeta.
❑ Estado civil
✓ Soltera
❑ Estudios o grado de instrucción
✓ Vivir sola.
❑ Nº de identidad
❑ Teléfono.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
Factores de riesgo biológicos:

✓ ≥ 3 de embarazos previos.
❑ Menarquia (edad) ✓ ≥ 3 de abortos espontáneos consecutivos
❑ Patrón del ciclo menstrual ✓ ≥ 2 de cesáreas
✓ Antecedente de embarazo múltiple.
❑ Fecha de ultimo parto (FUR)
✓ Antecedente de ultimo hijo en nacer con un peso < 2.5 kg o > 4 kg
❑ Fórmula obstétrica: G0P0000 (Describir cada ✓ Antecedente de nacidos muertos.
gestación, evolución y producto) ✓ Antecedentes de nacidos vivos pero muertos en las primeras
❑ Complicaciones durante los embarazos previos. semanas posterior al nacimiento.
❑ Uso de anticonceptivos. ✓ Antecedente de parto pretermino.
✓ Embarazos no planeados.
✓ Fracaso de métodos anticonceptivos.

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
❑ Terminación de la gestación anterior

❑ Tipo de aborto
❑ Lactancia materna
Factores de riesgo biológicos:

✓ Antecedente de aborto en la ultima gestación
✓ Antecedente de embarazo ectópico.
✓ Antecedente de aborto molar
✓ Antecedente de lactancia materna menor de 6
meses.
✓ No hubo lactancia en la gestación anterior

FÓRMULA OBSTETRICA
G0P0000
G P Nº de hijos vivos
Nº de abortos
Numero de gestaciones, Nº de embarazos a Nº de embarazos

incluyendo la actual, los término prematuros
prematuros y abortivos
Nulípara: 0 partos.
Primípara: 1 parto
Multípara: 2 a 5 partos
Gran multípara > 5 partos

ESTILOS DE VIDA DE RIESGO DURANTE EL EMBARAZO
FACTORES DE RIESGO POR EL ESTILO DE VIDA EFECTOS
• Abortos espontáneos, muerte fetal, bajo peso al nacer y partos prematuros
Tabaquismo activo • Placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y ruptura
prematura de la membrana
Uso de sustancias Tabaquismo pasivo • Restricción del crecimiento intrauterino
Drogas • Restricción del crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer
Alcohol • Síndrome alcohólico fetal, Abortos espontáneos, muerte fetal
Violencia Íntima de pareja • Parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino y muerte perinatal

EDAD GESTACIONAL
Regla de Naegele:
FPP = FUR + 7 días – 3 meses + 1 año
Regla de Pinard:
❑ Fecha de ultima regla (FUR) FPP = FUR + 10 días – 3 meses + 1 año
• Calcular fecha probable de parto (FPP) Regla de Wahl:
❑ Calcular la edad gestacional
FPP = FUR + 1 año – 3 meses + 10 días
1. Determinar la fecha de ultima regla.

FUR 10/10/2020 FUR 22/07/2020
2. Determinar la fecha actual.
3. Identificar los días de diferencia. Fecha actual: 22/03/2021 Fecha actual: 22/03/2021
https://es.calcuworld.com/calendarios/calculadora-de-tiempo-entre- Días de diferencia: 163 días Días de diferencia: 243 días
dos-fechas/
Dividir entre 7: 23.3 Semanas. Dividir entre 7: 35 semanas.
1. Dividir entre 7.

EXAMEN FÍSICO
❑ Presión arterial
❑ Pulso arterial.
Signos vitales
❑ Frecuencia respiratoria.
❑ Temperatura.
EXAMEN FÍSICO Peso: Ganancia de peso durante el embarazo oscila entre 6 Kg a 18Kg
GENERAL Somatometria Talla
Índice de masa corporal
Piel y anexos
Sistema linfático
Cabeza y cuello
Odontológico
EXAMEN FISICO Mamas
REGIONAL Tórax y pulmones
Cardiovascular
Sistema nervioso

EXAMEN FÍSICO OBSTÉTRICO ABDOMINAL
Distancia en centímetros desde la sínfisis púbica hasta la parte superior

del útero.
Altura uterina
Entre las 20 y 34 semanas de gestación, la altura uterina medida en
(AU)
centímetros se correlaciona estrechamente con la edad gestacional en
semanas
Normal: Línea basal de 110-160 lpm.

Frecuencia
Taquicardia: las líneas basales son mayores a 160 lpm.
cardiaca fetal
Bradicardia: la línea basal es menor a 110 lpm
Presentación
Cefálica o podálica
fetal
EXAMEN FÍSICO OBSTETRICO
ALTURA UTERINA (AU)
Calcular la edad gestacional con la AU:

• Regla de Mc Donald: (AU x 8) / 7
• Regla de Alfehld: (AU + 4) / 4
CONTROLES PRENATALES
DETERMINACIÓN DEL PESO FETAL
Regla de Johnson - Toshach

Peso fetal = (Altura uterina – K) x 155 +/- 200 gramos.
ALTURA DE PRESENTACIÓN o DESCENSO FETAL
LOCALIZACIÓN ESTACIONES DE DE- MÉTODO DE LOS
PLANOS DE HODGE Valor de “K”
ANATÓMICA LEE QUINTOS
Borde superior del
Estación - 4 Plano I 5/5
pubis y promontorio
- Estación - 3 - 4/5 12
Borde inferior del
Estación - 2 Plano II 3/5
pubis
Espinas ciáticas Estación 0 Plano III 2/5
Vértice del coxis Estación + 3, +4 Plano IV 0/5 11
CONTROL PRENATAL
EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL

https://medicinafetalbarcelona.org/calc/
Edad gestacional
DIAGNOSTICO Percentil
Feto pequeño para
< p10
edad gestacional
Feto normal para edad
p10 a p90
gestacional
Peso del feto (gramos)
Feto grande para edad
> p90
gestacional
Sexo

EXAMEN FÍSICO OBSTETRICO
• Palpación por examen bimanual para evaluar la

Examen pélvico
constitución ósea de la pelvis
• La inspección se logra con un espéculo lubricado
para observar la coloración, forma y superficie.
Examen del
• Palpación por examen bimanual para determinar la
cuello uterino
consistencia, la longitud y la dilatación del cuello
uterino.

PRUEBAS DE LABORATORIO
❑ Hematócrito o hemoglobina
❑ Tipo de sangre y factor Rh
❑ Pantalla de anticuerpos
❑ Examen de Papanicolaou y colposcopía
❑ Evaluación de proteínas en la orina
❑ Glicemia en ayunas
❑ Examen completo de orina y urocultivo
❑ Serología de la rubeola
❑ Serología de sífilis
❑ Serología de malaria
❑ Serología de Toxoplasmosis
❑ Serología de Chagas
❑ Serología VIH
❑ Examen de clamidia
❑ Serología hepatitis B

PRUEBAS DE LABORATORIO
CONTROL PRENATAL
ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA
Largo coronilla-rabadilla
EVALUACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL ECOGRÁFICA
Trimestres Edad gestacional Parámetro(s) a evaluar
< 9 semanas Diametro del saco gestacional y vitelino
1º
9 a < 14 semanas Longitud céfalo-caudal
14 a <16 semanas
1. Diámetro biparietal
2º 16 a <22 semanas 2. Circunferencia cefálica
22 a <28 semanas 3. Circunferencia abdominal
4. Longitud del fémur
3º > 28 semanas
Longitud del fémur

Circunferencia cefálica
Circunferencia abdominal
Diámetro biparietal
CONTROL PRENATAL
SACO GESTACIONAL SACO VITELINO
Semana Diámetro (mm) Semana Diámetro (mm)
5+0 10 5.0 1.4 (0.0-2.9)
5+5 13 5.5 1.9 (0.4-3.4)
6+0 17 6.0 2.4 (0.9-3.9)
6+5 20 6.5 2.7 (1.2-4.2)
7+0 24 7.0 2.9 (1.4-4.4)
7+5 27 7.5 3.0 (1.5-4.5)
8+0 31 8.0 3.1 (1.6-4.6)
8+5 34 8.5 3.2 (1.7-4.7)
9+0 38 9.0 3.4 (1.9-4.9)
9+5 41
10+0 45
CONTROL PRENATAL
CONTROL PRENATAL
Edad gestacional (semanas) Longitud céfalo-caudal (cm)

6.1 0.4
7.2 1.0
8.0 1.6
9.2 2.5
9.9 3.0
10.9 4.0
12.1 5.5
13.2 7.0
14.0 8.0
CONTROL PRENATAL
EVALUACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL ECOGRÁFICA
Circunferencia Circunferencia
Edad gestacional Diámetro biparietal Longitud del fémur
cefálica abdominal
12 semanas 27 mm 8.9 mm 8.1 mm 13 mm
20 semanas 53 mm 19 mm 18 mm 36 mm
CONTROL PRENATAL
La ecografía proporciona información invaluable con respecto a
la anatomía fetal, crecimiento y bienestar
CONTROLES PRENATALES SUBSIGUIENTES
EDAD GESTACIONAL RECOMENDACIONES

• Evaluación integral.
• Interrogar por signos y síntomas de alarma.
• Controlar el aumento del peso materno, las funciones vitales ( especialmente PA), reflejos
y presencia de edema.
En todas las consultas
• Control del crecimiento fetal intrauterino.
• Interpretación de exámenes auxiliares.
• Evaluar edad gestacional
• Realizar ecografía obstétrica
• Evaluar parámetros de Estática fetal
• Control de latidos cardiacos fetales.
A partir de las 28 semanas
• Interrogar sobre la presencia de movimientos fetales
• Preparación Psicoprofiláctica
• Pelvimetría interna y valoración feto pélvica.
• Determinación del encajamiento fetal.
• Reevaluación del estado general materno.
A partir de las 35 semanas
• Actualizar exámenes auxiliares
• Pruebas de bienestar fetal
• Programar para cesárea electiva los casos necesarios.
MANIOBRA DE LEOPOLD
Embarazada en posición supina con su abdomen descubierto.
Evalúa el fondo uterino.

PRIMERA Permite la identificación de la situación y presentación fetal
MANIOBRA • La parte de las nalgas da la sensación de una gran masa nodular
• La cabeza se siente dura y redonda y es más móvil.
Permite la identificación de la situación, actitud fetal y posición

SEGUNDA • Por un lado, se siente una estructura dura y resistente, la espalda
MANIOBRA • Por el otro, se sienten numerosas partes móviles pequeñas e irregulares, las
extremidades fetales.
TERCERA
Permite la identificación de la presentación fetal
MANIOBRA
CUARTA
Permite determinar el grado de descenso o altura de presentación
MANIOBRA
QUINTA Maniobra mensuradora de Pinard

MANIOBRA Identifica desproporción cefalo-pelvica
Actitud fetal Contorno convexo (flexionado)

Relación que existe entre las partes fetales Contorno cóncavo (extendido)
Estática fetal con la Maniobra de Leopold
desde las 28 semanas Situación
Longitudinal (Normal)
Relación entre ele eje longitudinal de la madre y
Transverso (Anormal)
el feto
Normal Anormal
Cefálica
• Vértice u occipucio
• Sincipital o bregma
• De frente
Presentación
• De cara.
Parte del feto que descansa sobre la pelvis
Pelviana (anormal)
• Franca
• Completa
• De pie o podálica.
Normal: LCI Posición del dorso fetal

Izquierdo (> 90%)
Orientación de la presentación con respecto a la
Derecho, anterior o posterior
pelvis materna
PELVIMETRÍA INTERNA
CONTROL PRENATAL
La ecografía proporciona información invaluable con respecto a
la anatomía fetal, crecimiento y bienestar
CONTROL PRENATAL
PROBLEMA ÍNDICE DE LIQUIDO AMNIÓTICO

Polihidramnios severo > 35 cm
Polihidramnios moderado 30 a 34.9 cm
Polihidramnios leve 25 cm a 29.9 cm
Normal > 5 y < 24 cm
Oligohidramnios ≤ 5 cm
CONTROL PRENATAL
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA.

TRIMESTRES SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA
✓ Sangrado vaginal
1º ✓ Dolor abdominal.
✓ Náuseas y vómitos incontrolables
✓ Sangrado vaginal.
✓ Salda de líquido por canal vaginal.
2º ✓ Cambios en el aspecto del flujo vaginal
✓ Disuria
✓ Contracciones uterinas
✓ Ausencia de movimientos fetales por más de dos horas seguidas.
✓ Edema de pies, manos y/o cara en las mañanas.
✓ Cefalea.
✓ Salda de líquido por canal vaginal.
3º ✓ Contracciones uterinas alteradas
✓ Sangrado vaginal
✓ Dolor abdominal.
✓ Cambios en el aspecto del flujo vaginal
✓ Disuria
CARNET DE EMBARAZO
CARNET DE EMBARAZO
NUTRICIÓN EN EL EMBARAZO
EVALUACIÓN DEL PESO MATERNO

GANANCIA DE PESO RECOMENDADO
NUTRICIÓN EN LA GESTACIÓN
EVALUACIÓN DEL PESO MATERNO
INGESTAS DIETÉTICAS
Primer trimestre Adición de energía de 85 kcal/día
Calorías Segundo trimestre Adición de energía de 285 kcal/día
Tercer trimestre Adición de energía de 475 kcal/día
Proteínas • Se recomienda una ingesta de 1 g/kg/día o aproximadamente 71 g/día
Carbohidratos • Se recomienda una ingesta de aproximadamente 175 g/día

• Ingesta de Vitamina A de 770 ug/día
• Ingesta de Vitamina D de 15 ug/día
Liposolubles
• Ingesta de Vitamina E de 15 ug/día
• Ingesta de Vitamina K de 90 ug/día
Vitaminas
• Ingesta de Vitamina C de 85 mg/día
Hidrosolubles • Ingesta de Vitamina B6 de 1.9 mg/día
• Ingesta de Vitamina B12 de 2.6 ug/día
• Ingesta de Calcio de 1 000 mg/día a partir de las 20 semanas.

• Ingesta de Sodio de 1.5 g/día
• Ingesta de Potasio de 4.7 g/día
Minerales
• Ingesta de Hierro de 27 mg /día
• Ingesta de Zinc de 11 mg /día
• Ingesta de Yodo de 220 ug /día
NECESIDAD DE HIERRO Y FOLATO DURANTE EMBARAZO
SULFATO FERROSO Y ÁCIDO FÓLICO:
❑ Debe ingerir el suplemento media hora antes del almuerzo y acompañar con alimentos ricos en vitamina C para ayudar en la absorción.
❑ Indicación absoluta: Toda gestante a partir de las 14 semanas hasta el parto.
EDAD GESTACIONAL HIERRO ELEMENTAL ÁCIDO FÓLICO

> 14 semanas 60 mg/día 400 µg/día
>32 semanas 120 mg/día 800 µg/día
Puerperio 60 mg/día 400 µg/día
ÁCIDO FÓLICO EN EMBARAZOS DE RIESGO A DTN:

❑ Dosis: 0.4 mg/día de ácido fólico. Durante las cuatro semanas antes del inicio del embarazo programado y durante el primer trimestre. Luego
continuar de 400 µg/día
❑ Indicaciones:
• Antecedente de hijo nacido con espina bífida.
• Antecedes familiares de espina bífida.
• Epilepsia en tratamiento con carbamazepina o ácido valproico.
• Tratamiento con antagonistas de ácido fólico (metrotrexato)
DIAGNÓSTICO DE ANEMIA
MORTALIDAD MATERNA
Definición: Muerte de una mujer durante su embarazo, parto o 42 días después, por cualquier causa
relacionada o agravada por el embarazo, parto o puerperio o su manejo, pero no por causas
accidentales.
CLASIFICACIÓN SEGÚN TIPO DE MUERTA MATERNA

Directa (58.7 %) Indirecta (41.3 %) Incidental
❑Producida por complicaciones ❑Producida por una enfermedad ❑Producida por situaciones accidentales
obstétricas, intervenciones o tratamientos intercurrente o preexistente que aparece no relacionados con el embarazo, parto y
incorrectos. durante el embarazo. puerperio.
Causas:
Causas:
1. VIH / SIDA
1. Hemorragia obstétrica.
2. Diabetes mellitus. Causas:
2. Trastornos hipertensivos.
3. Tuberculosis. 1. Traumatismos.
3. Sepsis puerperal.
4. Paludismo. 2. Quemaduras.
4. Aborto.
5. Cáncer.
5. Trabajo de parto prolongado y obstruido.
6. ACV.
CLASIFICACION SEGÚN EL MOMENTO DE FALLECIMIENTO

Embarazo (26.1%) Parto (10.9 %) Puerperio (60.9%)
MORTALIDAD MATERNA
EPIDEMOLOGÍA
La mortalidad materna es mayor en las zonas

rurales y en las comunidades más pobres en el
La mortalidad materna es mayor: Perú.
59,1% = 20 – 34 años
La mortalidad materna en adolescentes es mayor
11.7% = < 20 años en las Lambayeque, San Martin y Ucayali.
MORTALIDAD MATERNA
CAUSAS EXTERNAS DE MORTALIDAD MATERNA
TIEMPOS DE DEMORA CAUSAS

Demora en la persona y familia en reconocer el riesgo o problema por:
• Desconocimiento de los factores de riesgo, signos de alarma y del problema con prontitud por parte de la gestante.
Primera demora
• Percepción de riesgos “como normal” por parte de la familia.
• Falta de comprensión acerca de las complicaciones
Demora en tomar la decisión de buscar ayuda por:
• Inconvenientes familiares, culturales, económicos
Segunda demora
• Experiencias negativas en los servicios de salud
• Familia no conoce en su medio quien puede prestar ayuda.
Demora en el traslado al servicio de salud por:
• Inaccesibilidad geográfica
Tercera demora • Falta de estructura vial y de comunicaciones
• Factores económicos dificultaron el traslado
• Falta de medios de transporte
Demora en recibir la atención adecuada por:
• Atención de salud inadecuada e inoportuna
• Deficiente historia clínica
Cuarta demora
• Personal insuficiente y no capacitado para la atención de parto
• No evaluación e incumplimiento de guías de atención
• Deficiencia en recursos (medicamentos, hemoderivados)
MORTALIDAD MATERNA
ESTRATEGIAS PARA REDUCCIÓN DE LA MORTALIDAD MATERNA
Reducir posibilidades de
embarazo no deseado
Reducir posibilidades de complicaciones de embarazo parto y puerperio
Fortalecer la atención oportuna y efectiva de las urgencias obstétricas.
2 P R U E B A S D E B I E N E S TA R F E TA L
❑ Conjunto de técnicas que realizan una valoración del feto de forma sistemática
para la identificación de aquellos que están en peligro dentro del útero materno,
para así tomar las medidas apropiadas y prevenir un daño irreversible.
PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL
MONITORIZACIÓN ELECTRÓNICA FETAL
Complejos QRS fetales (F). Complejos QRS maternos (M)
Monitorización electrónica fetal interna o directa Monitorización electrónica fetal externa o indirecta
DEFINICIONES DE MONITORIZACIÓN ELECTRÓNICA FETAL
Normal: Línea basal de 110-160 lpm.
Frecuencia cardiaca fetal inicial Taquicardia: las líneas basales son mayores a 160 lpm.
Bradicardia: la línea basal es menor a 110 lpm.
Ausente: rango de amplitud indetectable.
Variabilidad Mínimo: rango de amplitud detectable, pero 5 lpm o menos.
Fluctuaciones en la línea basal Moderado (normal): rango de amplitud 6-25 lpm.
Marcado: rango de amplitud mayor a 25 lpm.
> 32 semanas: Una aceleración tiene un punto máximo de 15 lpm o más arriba de la línea basal, con una
Aceleración duración de 15 segundos o más.
Un aumento del patrón visualmente aparente < 32 semanas: Una aceleración tiene un punto máximo de 10 lpm, o más, por encima de la línea basal, con
una duración de 10 segundos o más.
Ocurre al mismo tiempo que el punto máximo de la
Desaceleración temprana
Asociadas con una contracción.
contracción uterina. Ocurre después del punto máximo de la
Desaceleración Desaceleración tardía
contracción.
Una disminución del patrón visualmente aparente
La disminución abrupta en FCF es 15 latidos por
No asociadas con una
Desaceleración variable minuto o más, dura 15 segundos o más, y menos de
contracción uterina.
2 minutos de duración
Visualmente evidente, suave, sinusoidal patrón ondulatorio de línea de onda en la línea basal de la FCF con
Patrón sinusal una frecuencia de ciclo de 3-5 por minuto que persiste durante 20 minutos o más.
Taquicardia: las líneas basales son mayores a 160 lpm.
Bradicardia: la línea basal es menor a 110 lpm.

VARIABILIDAD DEFINICIONES DE MONITORIZACIÓN ELECTRÓNICA FETAL
Ausente: rango de
amplitud indetectable.
Mínimo: rango de amplitud

detectable, pero 5 lpm o
menos.
Moderado (normal): rango

de amplitud 6-25 lpm.
Marcado: rango de
amplitud mayor a 25 lpm.
ACELERACIÓN
> 32 semanas: Una aceleración tiene un punto máximo de 15 lpm o más arriba de la línea basal,
con una duración de 15 segundos o más.
< 32 semanas: Una aceleración tiene un punto máximo de 10 lpm, o más, por encima de la línea
basal, con una duración de 10 segundos o más.
DESACELERACIÓN PRECOZ O TEMPRANA

Disminución en FCF que ocurre al mismo tiempo que el punto máximo de la contracción.
DESACELERACIÓN TARDIA
Disminución en FCF que ocurre después del punto máximo de la contracción.
DESACELERACIÓN VARIABLE
La disminución abrupta en FCF es 15 latidos por minuto o más, dura 15 segundos o más, y menos de 2 minutos de duración
SISTEMA DE TRES NIVELES PARA CLASIFICAR LOS PATRONES DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL
PATRONES ACOG CRITERIOS
✓ Frecuencia cardiaca fetal inicial: 110-160 lpm
✓ Variabilidad de frecuencia cardiaca fetal inicial: moderada
ACOG I - Normal ✓ Desaceleraciones tardías o variables: ausentes
✓ Desaceleraciones tempranas: presentes o ausentes
✓ Aceleraciones: presentes o ausentes
✓ Frecuencia cardiaca fetal inicial:
• Bradicardia (< 110 lpm) no acompañada por variabilidad inicial ausente
• Taquicardia (> 160 lpm)
✓ Variabilidad de frecuencia cardiaca fetal inicial:
• Variabilidad mínima
• Variabilidad inicial ausente no acompañada de desaceleraciones recurrentes
ACOG II - Indeterminado
• Variabilidad marcada de la línea basal
✓ Aceleraciones: Ausencia de aceleraciones inducidas después de la estimulación fetal
✓ Desaceleraciones periódicas o episódicas:
• Desaceleraciones variables recurrentes acompañadas de variabilidad inicial mínima o moderada
• Desaceleración prolongada ≥2 min pero <10 min
• Desaceleraciones tardías recurrentes con variabilidad inicial moderada
✓ Variabilidad frecuencia cardiaca fetal inicial ausente y cualesquiera de los siguientes:
• Desaceleraciones tardías recurrentes
ACOG III - Anormal • Desaceleraciones variables recurrentes
• Frecuencia cardiaca fetal: Bradicardia
• Patrón sinusoidal
PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL CARACTERÍSTICAS

• Tocodinamómetro para la contracción uterina
Vigilancia de movimientos fetales • Visualización con ecografía de movimientos fetales
Identifica una muerte fetal inminente • Percepciones subjetivas de la madre de movimientos fetales que duran más de 20 segundos.
• La percepción de 10 movimientos fetales hasta 2 horas se considera normal
• Indicación: < 3 contracciones espontáneas en 10 minutos

• Inducción de la prueba:
1. Frotación del pezón a través de la ropa durante 2 minutos hasta que se establece un
Prueba de estrés de contracción patrón de contracción satisfactorio
Identifica patologías uteroplacentarias reflejadas
en el ritmo cardiaco fetal 2. Se administra oxitocina intravenosa a una velocidad de 0.5 mU/min y se duplica cada 20
minutos hasta que se establece un patrón de contracción satisfactorio
• Positivo o anormal: Desaceleraciones tardías en el ritmo cardiaco fetal.
• Negativo o normal: No hay desaceleraciones
Fundamento: El ritmo cardiaco de un feto sin acidosis causada por hipoxia o depresión
neurológica, se acelerará temporalmente en respuesta al movimiento fetal.
Prueba sin estrés (NST) Método: Aceleración del ritmo cardiaco fetal detectado por Doppler, coincidente con los
Identifica patologías fetales reflejadas en el ritmo movimientos fetales percibidos por la madre, que son registrados.
cardiaco fetal Criterio de normalidad (Activo reactivo): Dos o más aceleraciones que alcancen un máximo de 15
bpm o superior, cada una de 15 segundos o más y que todas ocurran dentro de los 20 minutos de
haber comenzado la prueba
PRUEBA DE ESTRÉS DE CONTRACCIÓN
Desaceleraciones tardías en el ritmo cardiaco fetal
Contracciones Contracciones
FCF FCF
PRUEBA REACTIVA SIN ESTRÉS NORMAL
Presencia de aceleraciones, marcada variabilidad y ausencia de desaceleraciones

FCF FCF
PRUEBA REACTIVA SIN ESTRÉS ANORMAL
Ausencia de aceleraciones, moderada variabilidad y desaceleraciones tardías
Contracciones espontáneas débiles.

PERFIL BIOFÍSICO DE MANNING
Identifica una asfixia fetal
COMPONENTES BIOFÍSICOS PUNTUACIONES

FETALES PUNTUACIÓN 0 PUNTUACIÓN 2
Aceleración del ritmo cardiaco ≥2 aceleraciones de ≥15 latidos/min durante
en la prueba sin estrés 0 o 1 aceleración en 20-40 minutos
(28º semana de embriogénesis)
≥15 segundos en 20-40 min
Respiración fetal < 30 segundos de respiración en 30 ≥1 episodio de respiración rítmica que dura ≥30
(20º semana de embriogénesis) minutos segundos en 30 minutos
Movimientos fetal ≥3 movimientos moderados del cuerpo o de las

< 3 movimientos moderados
(9º semana de embriogénesis) extremidades en 30 min
Tono fetal ≥1 episodio de extensión de las extremidades y

0 eventos de extensión/flexión
(8º semana de embriogénesis) posterior retorno a la flexión
Una bolsa de líquido amniótico que mide al

La mayor bolsa vertical individual es
Volumen de líquido amniótico. menos 2 cm en dos planos perpendiculares
≤2 cm
entre sí (bolsa de 2 × 2 cm)
PERFIL BIOFÍSICO DE MANNING
Identifica una asfixia fetal
PUNTUACION TOTAL INTERPRETACION MANEJO
10
Feto normal no asfixiado • Sin indicación fetal para la intervención
8/10 (volumen de líquido amniótico normal)
Adecuado bienestar fetal • Seguimiento
8/8 (prueba sin estrés no hecha)
8/10 (volumen de líquido amniótico anormal) Sospecha de asfixia fetal crónica • Inducir el parto
• Si el volumen del líquido amniótico es anormal,

inducir el parto
6/10 (volumen de líquido amniótico normal) Posible asfixia fetal aguda
• Si el líquido es normal con >36 semanas, y el
6/10 (volumen de líquido amniótico anormal) Posible asfixia fetal crónica
cuello uterino se considera favorable, inducir el
parto
4/10(volumen de líquido amniótico normal) Asfixia fetal aguda probable • Repita la prueba el mismo día; si la puntuación del
4/10 (volumen de líquido amniótico anormal) Asfixia fetal crónica probable perfil biofísico es ≤6, inducir el parto
0a2 Asfixia fetal casi segura • Inducir el parto

ECOGRAFÍA: VELOCIMETRIA DOPPLER
Evaluar:
• Ductus Venoso: Indicador de cardiopatías
congénitas e hipoxemia.
• Arteria Umbilical: Indicador de Restricción en el
Crecimiento IntraUterino y Preeclampsia
• Arteria Cerebral Media: Indicador de Anemia
fetal
• Arterias Uterinas: Indicador de Restricción en el
Crecimiento IntraUterino y Preeclampsia
3 PA R TO
❑ Conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión del

feto > 22 semanas por vía vaginal, incluyendo la placenta y membranas.
TIPOS DE PARTO
PARTO ESPONTANEO Se inicia de manera natural en la paciente.

Se inicia por administración de uterotónicos y amniorrexis artificial en pacientes con índice
PARTO INDUCIDO
de Bishop < 6 puntos.
PARTO POR CÉSAREA Se inicia por intervención quirúrgica.
PARTO PRETERMINO Antes de las 37 semanas de gestación.

PARTO A TERMINO COMPLETO Durante las 37 a 42 semanas de gestación
PARTO POSTÉRMINO O TARDIO Después de las 42 semanas de gestación.
FACTORES DEL PARTO

ESTATICA FETAL DINÁMICA UTERINA
PELVIS MATERNA
FASES FISIOLÓGICAS DEL PARTO
Fases fisiológicas del miometrio y el cuello uterino durante el embarazo y parto
FASES EVENTOS CARACTERISTICAS

❑ Se caracteriza por la relajación del músculo liso uterino con el mantenimiento de la integridad estructural
cervical.
❑ Hormonas reguladoras:
INACTIVIDAD UTERINA Y • Prostaglandina F2α y E2 ↓
FASE 1 MADURACIÓN CERVICAL • Prostaciclina ↑
95% del embarazo • Gonadotropina coriónica humana ↑
• Progesterona ↑
• Estrógeno ↓
❑ Estado del cuello uterino: Cerrado intensamente por aumento de fibras proteicas (colágeno).
❑ Se caracteriza por el despertar o activación uterina con cambios de la integridad estructural cervical
(remodelación o maduración cervical).
❑ Una rápida progresión de esta fase desencadena un parto prematuro.
❑ Hormonas reguladoras:
• Progesterona ↓ + resistencia a la acción por parte del miometrio y cuello uterino.
PREPARACIÓN PARA EL • Estrógeno ↑
FASE 2
TRABAJO DE PARTO • Receptores miometriales de la oxitocina ↑
• Hormona liberadora de hormona adrenocorticotropa (CRH placentaria) ↑
❑ Factores mecánicos: El estiramiento uterino incrementa la expresión de, miofibrillas, conexina-43 (GAP juction) y
los receptores de la oxitocina.
❑ Estado del cuello uterino: Cerrado levemente por aumento de hialuronano que aumenta la viscoelasticidad del
cuello y la desorganización de las fibras proteicas.
Síntomas: Contracciones,
presión pélvica, dolores tipo
Cascada endocrina suprarrenal cólico y el dolor en la parte baja
de la espalda
fetal de la placenta fetal.
Contracciones uterinas
Fases fisiológicas del miometrio y el cuello uterino durante el embarazo y parto
FASES EVENTOS CARACTERISTICAS
❑ Uterotónicos endógenos:
• Oxitocina ↑
• Prostaglandina F2α y E2 ↑
• Endotelina-1 ↑
• Angiotensina II ↑
1º ETAPA
TRABAJO DE ❑ Contracciones dolorosas y palpables.
FASE 3 BORRAMIENTO Y
PARTO ❑ Borramiento y dilatación cervical.
DILATACIÓN CERVICAL
2º ETAPA
❑ Implica la salida del feto.
EXPULSIÓN FETAL
3º ETAPA ❑ Implica la separación y la expulsión de la placenta

SEPARACIÓN Y EXPULSIÓN y las membranas causada por la disminución
DE LA PLACENTA. repentina en el tamaño uterino
EL ❑ Cambios fisiológicos sistémicos del embarazo a mujer fértil no embarazada y

FASE 4
PUERPERIO preparada para dar de lactar.
HORMONAS REGULADORAS
EVALUACIÓN DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS
EXAMEN FÍSICO OBSTETRICO EN EL PARTO
Altura uterina (AU)
Dinámica uterina (DU) 3 a 5 contracciones uterinas cada 10 minutos (Normal)

Frecuencia cardiaca fetal 110 y 160 latidos por minuto (Normal)
Movimientos fetales activos Patadas, vueltas e hipo del bebé en el útero (+)
Actitud fetal Flexión o vertex
Relación que existe entre las partes fetales
Situación Longitudinal (Normal)

Estática fetal con la Relación entre ele eje longitudinal de la
Transverso, oblicua (Anormal)
Maniobra de Leopold madre y el feto
Presentación Cefálica (Normal)

Normal: LCI Parte del feto que descansa sobre la pelvis Podálico (Anormal)
Posición Izquierdo (> 90%)
Orientación de la presentación con
respecto a la pelvis materna
Variedad de posición fetal Occipito iliaco izquierdo anterior (OIIA)

cefálica La más frecuente
Tacto vaginal (TV) Borramiento (%)
Dilatación (cm)
Palpación del cuello uterino (Consistencia dura o banda)
Altura de presentación (AP) Estaciones de De Lee Planos de Hodge
Membranas ovulares (MO) Integras o Rotura espontanea o iatrogénica
EVALUACIÓN DE LA DINÁMICA UTERINA
Marcapasos uterinos
DINÁMICA UTERINA PARTO EUTÓCICO PARTO DISTÓCICO
Frecuencia (DU) 3 a 5 cada 10 minutos Bradisistolia Taquisistolia
Intensidad 30 a 50 mmHg (++) Hiposistolia Hipersistolia
Tono basal 8 a 12 mmHg Hipotonia Hipertonia
Unidades de Montevideo
60 A 250 UM Hipodinamia Hiperdinamia
(DU x I)
EVALUACIÓN DE LA DINÁMICA UTERINA
EVALUACIÓN FETAL EN EL PARTO
MANIOBRA DE LEOPOLD
Embarazada en posición supina con su abdomen descubierto.
Evalúa el fondo uterino.

PRIMERA Permite la identificación de la situación y presentación fetal
MANIOBRA • La parte de las nalgas da la sensación de una gran masa nodular
• La cabeza se siente dura y redonda y es más móvil.
Permite la identificación de la situación, actitud fetal y posición

SEGUNDA • Por un lado, se siente una estructura dura y resistente, la espalda
MANIOBRA • Por el otro, se sienten numerosas partes móviles pequeñas e irregulares, las
extremidades fetales.
TERCERA
Permite la identificación de la presentación fetal
MANIOBRA
CUARTA
Permite determinar el grado de descenso o altura de presentación
MANIOBRA
QUINTA Maniobra mensuradora de Pinard

MANIOBRA Identifica desproporción cefalo-pelvica
Actitud fetal Contorno convexo (flexionado)

Relación que existe entre las partes fetales Contorno cóncavo (extendido)
Estática fetal con la Maniobra de Leopold Situación

Longitudinal (Normal)
Relación entre ele eje longitudinal de la madre y
Transverso (Anormal)
el feto
Normal Anormal
Cefálica
• Vértice u occipucio
• Sincipital o bregma
• De frente
Presentación
• De cara.
Parte del feto que descansa sobre la pelvis
Pelviana (anormal)
• Franca
• Completa
• De pie o podálica.
Normal: LCI
Posición del dorso fetal
Izquierdo (> 90%)
Orientación de la presentación con respecto a la
pelvis materna
VARIEDAD DE POSICIÓN FETAL CEFÁLICA DEL VÉRTICE U OCCIPUCIO
ALTURA DE PRESENTACIÓN o DESCENSO FETAL
LOCALIZACIÓN ESTACIONES DE PLANOS DE MÉTODO DE LOS
ANATÓMICA DE-LEE HODGE QUINTOS
Borde superior del
pubis y Estación - 4 Plano I 5/5
promontorio
- Estación - 3 - 4/5
Borde inferior del
Estación - 2 Plano II 3/5
pubis
Espinas ciáticas Estación 0 Plano III 2/5
Vértice del coxis Estación + 3, +4 Plano IV 0/5
EVALUACIÓN PÉLVICA EN EL PARTO
TIPOS DE PELVIS
PELVIMETRIA INTERNA O CLINICA

EVALUACIÓN CERVICAL EN EL PARTO
DILATACIÓN Y BORRAMIENTO CERVICAL
Presión de contracción requerido para dilatar el cuello uterino es de 15 mm hg. BORRAMIENTO CERVICAL
Es el adelgazamiento, acortamiento o encogimiento gradual del cuello uterino
0% 30 % 50 % 80 % 100 %
ÍNDICE DE BISHOP
• Una puntuación de 6 o menos sugiere que es poco probable que

el trabajo de parto pueda empezar sin inducción.
• Una puntuación de 9 o más indica que el trabajo de parto
probablemente comenzará de forma espontánea
PARTO EUTÓCICO
PARTO EUTÓCICO
Curva de Friedman
PARTO EUTÓCICO
El diámetro biparietal fetal pasa a través de las espinas ciáticas (Estación 0 o Plano III)
ENCAJAMIENTO
Determinar el sinclitismo o asinclitismo antero o posterior dada por la sutura sagital.
Se produce por una o más fuerzas de :

1. Presión del líquido amniótico,
DESCENSO 2. Presión directa del fondo sobre la pelvis durante las contracciones
3. Esfuerzos de compresión de los músculos abdominales maternos
4. Extensión y enderezamiento del cuerpo fetal.
En cuanto la cabeza descendente encuentra resistencia por el cuello uterino, las paredes pélvicas o el suelo pélvico,
FLEXIÓN
por lo regular se flexiona para cambiar el diámetro occipitofrontal (12cm) a sincipucio bregmatico (9.5 cm).
ROTACIÓN INTERNA Este movimiento hace que el occipucio se aleje de manera gradual del eje transversal.
EXTENSIÓN La cabeza flexionada de forma angulosa alcanza la vulva y experimenta una extensión
MANIOBRA DE
Permite el nacimiento controlado de la cabeza y evita desgarros.
RITGEN MODIFICADA
ROTACIÓN EXTERNA Después de que la cabeza emerge ésta sufre una restitución a la posición oblicua, seguida por una rotación externa
O RESTITUCIÓN completa para alcanzar nuevamente una posición transversal.
EXPULSIÓN FETAL El hombro anterior aparece bajo la sínfisis del pubis, y el perineo pronto se dilata por el hombro posterior.
PARTO EUTÓCICO
ENCAJAMIENTO DESCENSO y FLEXIÓN ROTACIÓN INTERNA
EXTENSIÓN ROTACIÓN EXTERNA O RESTITUCIÓN EXPULSIÓN FETAL

PARTO INSTRUMENTAL
FÓRCEPS VENTOSA O ASPIRACIÓN ESPÁTULAS DE THIERRY

1. Dilatación completa
2. Membranas ovulares rotas
Criterios
3. Presentación cefálica con cabeza encajada
4. Normalidad cefálica (ausencia de hidrocefalias)
Anestesia Requiere anestesia No requiere anestesia Requiere anestesia
Altura de Aplicable desde II plano de Aplicable desde II plano de
Aplicable desde II plano de Hodge
presentación Hodge Hodge
Fórceps Simpson Fórceps Luikart Espátulas de Thierry

PARTOGRAMA
El partograma es un registro gráfico de la evolución de la labor de parto
en un plano cartesiano en función del tiempo
VARIABLES INDICACIONES
INFORMACIÓN DE LA Nombre completo, fórmula obstétrica,
PARTURIENTA fecha y hora de ingreso.
FRECUENCIA CARDIACA FETAL Registrar cada media hora.
I: Membranas intactas.
R: Rotura de membranas.
LÍQUIDO AMNIÓTICO C: Membrana rota con liquido claro.
M: Liquido con meconio
S: Liquido con sangre
1: Suturas de lado a lado
MOLDEAMIENTO DE LA CABEZA 2: Suturas superpuestas pero reducibles
3: suturas superpuestas y no reducibles
Registrar con “X” a partir de los 4 cm de
DILATACIÓN CERVICAL
dilatación cervical
Registrar con “o” el descenso por palpación
DESCENSO DEL POLO CEFÁLICO
abdominal
Nº DE HORAS DE TRABAJO DE Registrar el numero de horas transcurridos
PARTO desde el inicio de la fase activa
Nº DE HORAS DE RELOJ Registrar la hora actual
PARTOGRAMA
El partograma es un registro gráfico de la evolución de la labor de parto
en un plano cartesiano en función del tiempo
VARIABLES INDICACIONES
Grafique cada media hora, palpe el número de
CONTRACCIONES contracciones en 10 minutos y su duración en
segundos.
Registre la cantidad de oxitocina por volumen de
OXITOCINA líquido EV. En gotas por minuto cada 30 minutos
cuando se utilice
DROGAS registre cualquier droga adicional administrada,

ADMINISTRADAS inclusive líquidos
PULSO Registre cada 30 minutos con redondos
Registre cada 4 hora con puntas de flecha

PRESIÓN ARTERIAL
(PAS/PAD)
TEMPERATURA Registre cada 4 horas
CARACTERÍSTICAS DE LA
PROTEÍNAS, CETONAS Y VOLUMEN URINARIO
ORINA
PARTOGRAMA NORMAL
PARTOGRAMA ANORMAL
ALUMBRAMIENTO
Duración:
Normal → 10 minutos
Prolongado: 10 a 30 minutos
Hematoma Retención placentaria: > 30 minutos.
CARACTERÍSTICAS NORMALES DE LA PLACENTA
retroplacentario
Diámetro 25 x 15 cm
Forma Hemocorial o discoidal
Espesor 3 cm
Peso 500 a 600 g
Cordón umbilical 3 vasos (2 A y 1 V)
ETAPAS EVENTOS
ETAPA I Reposo clínico
DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA
Signos corporales:
ETAPA II • Signo de máximo ascenso o de Schroeder
• Signo de la pérdida hemática (300 a 500 cc).
• Signo de Calskin.
DESCENSO DE LA PLACENTA Y MEMBRANAS
Signos segmentarios:
• Signo de Fabre o del pescador
ETAPA III
• Signo de Ahifeld o del descenso del cordon.
• Signo de Kustner o Ascenso.
• Signo de Strassman.
EXPULSIÓN DE LA PLACENTA Y MEMBRANAS
Signos vaginales:
ETAPA IV
• Signo del máximo descenso.
• Signo del globo de seguridad de Pinard
ALUMBRAMIENTO
MECANISMOS DE DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO

MECANISMO DE SCHULZE (85%) MECANISMO DE DUNCAN (15%).
• Desprendimiento por la zona central • Desprendimiento por el borde
• Producción del hematoma retroplacentario que sangra • Se visualiza sangrado previo a la expulsión
luego de la expulsión. • La cara expulsada es la materna (Visualización de
• La cara expulsada es la fetal. cotiledones).
ALUMBRAMIENTO
SIGNO DE AHIFELD O DEL DESCENSO DEL CORDON SIGNO DE KUSTNER O ASCENSO

ALUMBRAMIENTO
CLASIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN MANEJO Maniobra de Brandt-Andrews
Alumbramiento espontaneo No se usa uterotonicos ni maniobras
Alumbramiento dirigido Uso de uterotónico: oxitocina 10 UI
Maniobra de Credé
Alumbramiento corregido
Maniobra de Freund
Alumbramiento manual Extracción manual + anestesia general + profilaxis antibiótica y oxitocina
Uso de uterotónico: oxitocina 10 UI IM

Maniobras de Tracción y contra tracción
Alumbramiento activo Maniobra de Brandt-Andrews
Maniobra de Dublin Maniobra de Dublin
Maniobra de Freund
Maniobra de Credé
PROTOCOLO ECOE
1. ANAMNESIS:
Autopreguntarse y responderse (Las respuestas son ejemplos):
• Datos de la paciente: Embarazo de 42 semanas.
• Motivo de consulta: Contracciones regulares y dolorosas tipo cólico que se hacen más fuertes con el pasar del tiempo.
• Tiempo de enfermedad: 15 a 20 minutos.
• Síntomas asociados: Sensación de pujo, percibe movimientos fetales, niega pérdida de líquido amniótico.
2. EXAMEN FÍSICO:
• Realizar el examen vaginal: Los datos son ejemplos.
• Dilatación cervical: 10 cm
• Altura de Presentación por Plano de Hodge: +2 (Paso las Espinas ciáticas)
• Membranas Ovulares: íntegras
3. DECIR EL DIAGNOSTICO INICIAL: Embarazo a termino en fase expulsiva del trabajo de parto.
4. REALIZACIÓN DE LA FASE EXPULSIVA DEL TRABAJO DE PARTO:
1. Colocación en posición de litotomía de la paciente.
2. Nos colocamos nuestro equipo de protección de bioseguridad (guantes, mascarilla y mandil).
3. Realizar antisepsia con isodine de la región perineal y caras internas del muslo.
4. Observar el descenso, flexión y rotación interna de la cabeza del feto.
5. Durante la extensión de la cabeza fetal realizar la maniobra de Ritgen
6. Limpiar con una gasa o toalla la cara del feto y aspiración de secreciones en boca y nariz.
7. Realizar restitución o rotación externa con nuestras manos en ambos parietales de manera simétrica.
8. Realizar una tracción hacia abajo para retirar el hombro anterior y luego traccionar hacia arriba para el hombro posterior
9. A la salida del feto, colocarlo en el abdomen de la madre.
10. Realizar pinzamiento y corte del cordón umbilical.
11. Dar el feto al pediatra para su evaluación inicial.
PROTOCOLO ECOE
5. REALIZACIÓN DEL ALUMBRAMIENTO ACTIVO:

1. Administrar 10 UI por via IM de oxicitocina.
2. Luego de la salida del feto, realizar el enrollamiento del cordón umbilical
3. Realizar la maniobra de Brandt-Andrews
4. Una vez que la placenta pasa la vulva, realizar la Maniobra de Dublín
5. Recibir la placenta con las manos y anunciar el mecanismo de desprendimiento según la cara de la placenta (fetal → Schulze o
materna → Duncan).
6. Colocar la placenta en una bandeja.
6. REVISIÓN DE ALUMBRAMIENTO COMPLETO Y LA PRESENCIA DE LESIONES DEL CANAL DEL PARTO:

• Identificar signo del máximo descenso (útero contraído) y el Signo del globo de seguridad de Pinard
• Identificar desgarros en el canal de parto o puntos de hemorragia.
7. REALIZAR EXAMEN DE LA PLACENTA:

• Identificar el peso, forma, tamaño, espesor de la placenta.
• Identificar membranas completas y cotiledones de la cara materna.
8. PREPARAR A LA PACIENTE PARA EL PUERPERIO INMEDIATO:

1. Realizar antisepsia con isodine de la región perineal y caras internas del muslo.
2. Pasarla a la sala de puerperio para el control en las primeras 24 horas luego del parto.
Video recomendado: https://www.youtube.com/watch?v=V9niiCCRfss&t=371s

EPISIOTOMÍA
INDICACIONES
MATERNAS FETALES
• Episiotomía mediolateral
❑ Desgarro perineal inminente ❑ Sufrimiento fetal agudo en expulsivo
❑ Periné rígido ❑ Prematurez derecha o izquierda
❑ Periné corto ❑ Macrosomia • Episiotomía mediana
❑ Parto precipitado ❑ Presentacion podálica
EPISIOTOMÍA
EPISIORRAFIA
Sutura en 3 planos
Sutura continua
separados
DESGARROS PERINEALES
CLASIFICACIÓN FRANCESA
FACTORES DE RIESGO
❑ Tejidos fibrosos en primíparas añosas 1º grado Heridas de la mucosa vaginal y la piel perineal
❑ Cicatrices anteriores Desgarro de los músculos bulbocavernosos y transversos y del núcleo fibroso central
❑ Hipoplasia perineal 2º grado
del periné.
❑ Pelvis estrecha con ángulo supra púbico estrecho
❑ Cabeza fetal poco flexionada Desgarro De uno o ambos esfínteres anales
❑ Trabajo de parto precipitado 3a Desgarro de menos del 50% del esfínter externo
❑ Feto macrosómico 3º grado
❑ Episiotomía mediana 3b Desgarro de más del 50% del esfínter externo
❑ Distocia de hombros 3c Desgarro del esfínter interno.
❑ Parto vaginal instrumentado
4º grado Desgarro del esfínter anal y mucosa rectal
HISTORIA CLINICA MATERNO PERINATAL
PARTO EUTÓCICO
PARTO DISTÓCICOS O TRABAJO DE PARTO DIFÍCIL
TRASTORNOS DEL TRABAJO DE PARTO
Alteraciones de la
primera etapa
FASE LATENTE
Evaluar desproporción
FASE ACTIVA cefalopélvica (CPD)
Parto precipitado Tocolíticos

Cesárea
Fase de desaceleración precipitada <3h <1h Interrumpir administración de
oxitocina
Expulsivo prolongado Expulsión del feto >2h >1h

DISTOCIAS DINÁMICAS
DINÁMICA UTERINA TIPOS DE DISFUNCIÓN UTERINA
Frecuencia (DU) Bradisistolia (< 3 cada 10 minutos) Poli o Taquisistolia (> 5 cada 10 minutos)
Intensidad Hiposistolia (< 30 mmHg) Hipersistolia (> 50 mmHg)
Tono basal Hipotonia (< 8 mmHg) Hipertonia ( > 12 mmHg)
Hiperdinamia (> 250 UM)
Unidades de Montevideo Hipodinamia (< 60 UM)
T: Uteroinhibidores y extracción fetal
(DU x I) T: Administración de oxitocina
urgente ante signos de sufrimiento fetal.
MECANISMOS DE PARTO DISTÓCICOS:

• Contracciones uterinas insuficientemente fuertes o coordinadas
de manera inadecuada
• Resistencia del cuello uterino.
• Disfunción del músculo uterino
• Alteración en la proporción cefalopélvica
DISTOCIAS PÉLVICAS ÓSEAS
PELVIS ESTRECHA o PELVIS CONTRAÍDA
Pelvimetría interna o clínica, con rayos X, con tomografía computarizada y con RMN.
Diámetro transverso < 12 cm
Entrada pélvica o estrecho Diámetro anteroposterior o conjugado

< 11.5 cm
superior de la pelvis diagonal
Conjugado obstétrico < 9.5 cm
Diámetro Transverso o espinal

< 10 cm
interisquial
Pelvis media
Diámetro anteroposterior < 11.5 cm
Sagital posterior < 5 cm
Salida pélvica o estrecho

Diámetro tuberoso interisquial < 8 cm
inferior de la pelvis
DISTOCIAS FETALES
FACTORES FETALES DISTOCIAS
Situación Transverso
Cefálica: De frente o de cara.
Presentación
Pelviana: Franca, completa o podálica.
Asinclitismo anterior de Naegele: Si la sutura sagital se acerca al promontorio sacro,
una mayor parte del hueso parietal anterior entra en contacto con los dedos del
Encajamiento examinador
Asinclitismo posterior o de Litzman: Si la sutura sagital se encuentra cerca de la
sínfisis, se presentará una mayor parte del hueso parietal posterior
DISTOCIAS FETALES
PRESENTACIÓN DE CARA PRESENTACIÓN DE FRENTE
• Fetos anencefálicos.
• Polihidramnios y oligohidramnios.
• Agrandamiento marcado del cuello.
Etiologías
• Pelvis estrecha.
• Multiparidad.
• Feto > 4 kg
• Palpación abdominal del occipucio y barbilla.

• Se realiza examen vaginal y • Se realiza examen vaginal y se palpa las
Diagnostico
se palpa los rasgos faciales. suturas frontales, la fontanela anterior grande
y las crestas orbitales.
• En ausencia de una pelvis contraída y con un trabajo de parto efectivo,

Manejo del generalmente tendrá éxito el parto vaginal.
parto • En presencia de una pelvis contraída y con un trabajo de parto efectivo la césarea
esta indicada.
DISTOCIAS FETALES
POSICIÓN TRANSVERSA
• Relajación de la pared abdominal por alta paridad.

• Feto prematuro.
• Placenta previa
Etiologías
• Anatomía uterina anormal
• Polihidramnios y oligohidramnios.
• Pelvis contraída.
• Inspección abdominal: Abdomen relajado y pendular

• Palpación abdominal por maniobra de Leopold: No se detecta polo
Diagnostico fetal en el fondo, y la cabeza baloteable se encuentra en una fosa
iliaca y la nalga en la otra.
• Examen vaginal: Sensación de “parrilla” de las costillas.
Manejo del parto • Parto por cesárea.

DISTOCIAS FETALES
PRESENTACIÓN PELVIANA
• Polihidramnios y oligohidramnios
• Embarazo múltiple
Factores de
• Hidrocefalia, anencefalia
riesgo
• Anomalías estructurales uterinas,
• Placenta previa, tumores pélvicos y partos pelvianos previos
• Palpación abdominal por maniobra de Leopold: La cabeza fetal redonda

ocupa el fondo uterino y las nalgas son movibles por encima de la entrada
pélvica.
• Examen vaginal:
• Presentación pelviana franca: no se aprecian los pies, pero las
Diagnostico tuberosidades isquiáticas fetales, el sacro y el ano son regularmente
palpables.
• Presentación pelviana completa: los pies se pueden sentir a lo largo
de las nalgas.
• Presentación pelviana incompleta o podálica: uno o ambos pies
están más abajo de las nalgas.
• El parto vaginal planificado de un feto único a término con presentación

Manejo del
pelviana puede ser razonable.
parto
• Parto por cesárea es lo recomendable.
PARTO PRETÉRMINO
MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS Y FACTORES DE RIESGO
MECANISMOS FACTORES DE RIESGO

• Embarazos múltiples
Distensión uterina temprana
• Polihidramnios
• Parto pretérmino previo (factor más importante para el trabajo de parto pretérmino)
• Restricción de nutrientes
• Obesidad
• Infección
• Diabetes
Estrés materno-fetal
• Violencia psicológica
• Depresión
• Control prenatal inadecuado
• Tabaquismo
• Uso de cocaína
• Remodelación cervical prematura
Disfunción cervical
• Cuello uterino corto
• Infección intraamniótica (25 al 40% de los partos pretérmino).
• Vaginosis bacteriana (puntuación Nugent + criterios Amsel)
Infección • Apendicitis aguda.
• Infecciones del tracto urinario.
• Enfermedad periodóntica
PARTO PRETÉRMINO
FISIOPATOLOGÍA
• Infección intraamniótica
INFECCIONES • Vaginosis bacteriana.
• Apendicitis.
MATERNAS • Infecciones del tracto urinario.
EMBARAZO Estrés materno-fetal

< 36 SEMANAS
Síntomas: Contracciones,
presión pélvica, dolores tipo
cólico y el dolor en la parte baja
de la espalda
OTROS FACTORES
Degradación de la matriz extracelular cervical
• Edad < 20 o > 40 años
• Control prenatal inadecuado Dilatación y Borramiento cervical
• Tabaquismo, Uso de cocaína
• Antecedentes de parto prematuro o aborto Flujo vaginal aguado
Fibronectina fetal en las secreciones cervicovaginales
• Cuello uterino corto
• Polihidramnios y oligohidramnios
• Metrorragia posterior a las 20 semanas
PARTO PRETÉRMINO
PREVENCIÓN DEL PARTO PRETÉRMINO
Cervicometría por ecografía:
Criterios diagnósticos para cuello uterino corto: TRATAMIENTO CON PROGESTERONA:
• Longitud cervical < 25 mm antes de las 28 semanas. • Progesterona vaginal 200 mg/ 24 horas
• Longitud cervical < 20 mm entre las 28 y 31 semanas. ANILLOS DE SILICONA (PESARIO ARABIN)
• Longitud cervical < 15 mm a las 32 semanas.
Indicaciones de cerclaje cervical: Cervicometría seriada cada 1 a 2 semanas

✓ Diagnostico de cuello uterino corto progresivo tras
administración de progesterona o colocación de pesario.
✓ Historia de pérdidas recurrentes a mediados del 3º trimestre.
✓ Amenaza de trabajo de parto (Cerclaje de “rescate”).
✓ Diagnostico de insuficiencia cervical. Acortamiento progresivo Cuello uterino estable
Valorar la colocación de cerclaje cervical Mantener tratamiento hasta la semana 35
por ecografía
Criterios diagnósticos para insuficiencia cervical:
• > 2 pérdidas fetales antes de la semana 28.
• > 3 partos pretermino antes de la semana 34.
• Antecedente de cuello uterino corto.
COLOCACIÓN DE CERCLAJE CERVICAL
• Antecedente de cerclaje cervical.
Retirar a la semana 37
Cervicometría seriada cada 1 a 3 semanas

COLOCACIÓN DE CERCLAJE CERVICAL
En la semana 13 a 15 de gestación
PARTO PRETÉRMINO
CLASIFICACIÓN Edad gestacional
TRABAJO DE PARTO
AMENAZA
PRETÉRMINO Extremo 22 - 28 semanas
Borramiento ≤ 80 % > 80 % Severo 28-30 semanas
Dilatación cervical ≤ 3 cm > 3 cm Moderado 31-33 semanas
Leve o tardío 34-36 semanas
CLASIFICACIÓN Y MANEJO
FACTORES DE
Observación durante 4-6 horas
CRITERIOS PARA AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
RIESGO PROGRESIÓN DE TRABAJO DE PARTO
Embarazada que acude a urgencias con dinámica uterina que
presenta uno o más de los siguientes criterios: NEUROPROTECCIÓN
1. Parto pretermino anterior espontaneo antes de la semana 34. Sulfato de magnesio
2. Pérdida gestacional tardía > 17 semanas.
3. Gestación múltiple.
4. Portadora de cerclaje cervical en la gestación actual. PROTOCOLO DE MANEJO CON
ALTO
5. Score de BISHOP > 5 LAS MEMBRANAS INTACTAS
6. Cervicometría: Diagnostico de Cérvix corto por ecografía:
• Longitud cervical < 25 mm antes de las 28 semanas.
• Longitud cervical < 20 mm entre las 28 y 31 semanas.
• Longitud cervical < 15 mm a las 32 semanas.
7. Fibronectina fetal en secreción cervical > 50ng/ml (+)
BAJO Ningún criterio citado anteriormente.
PARTO PRETÉRMINO
PARTO PRETÉRMINO
En el trabajo de PARTO PREMATURO CON MEMBRANAS INTACTAS, se utilizan fármacos tocolíticos hasta por 48 horas
para inhibir el trabajo de parto.
TOCÓLISIS x 48h NEUROPROTECCIÓN

CORTICOIDES en gestantes entre 24 y 32
MO intactas semanas
• Nifedipino
• Betametasona • Atosiban • Sulfato de
• Dexametasona • Indometacina magnesio
• Terbutalina
• Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis.

• Nifedipino 10 mg VO cada 15 minutos hasta
conseguir inhibir las contracciones uterinas (0-4
contracciones/hora), luego 10 mg c/8 horas VO
durante 48 horas.
• Sulfato de magnesio 4 gramos en bolo IV por 20
minutos, luego 1 gramos por hora, durante 12-24
horas El objetivo principal de los tocolíticos es retrasar el nacimiento al menos 24-48
horas para así poder permitir el tratamiento prenatal con corticoides
El nifedipino, es el agente tocolíticos más seguro y más efectivo

PARTO PRETÉRMINO
MANEJO DE LA RUPTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS PRETÉRMINO
CUADRO CLINICO EDAD GESTACIONAL MANEJO RECOMENDADO
• Inducción del trabajo de parto a menos que se contraindique
• Profilaxis para estreptococo grupo B (S. agalactiae)
• Bencilpenicilina, 5 millones de unidades IV en dosis inicial. Continuar con 2.5
34-36 semanas millones de unidades IV cada 4 horas hasta el parto
• Ciclo corto de corticosteroides puede ser considerado hasta las 36
semanas
• Manejo expectante
32 a 33 semanas completas
• Ciclo corto de corticosteroides
• Fuga de líquido vaginal claro • Antimicrobianos para prolongar la latencia
continuo y/o abundante.
• Examen con espéculo visualiza una
acumulación vaginal o cervical de
fluido amniótico
24 a 31 semanas completas • Ciclo corto de corticosteroides
• Antimicrobianos para prolongar la latencia
• Sulfato de magnesio para la neuroprotección puede considerarse
• Manejo expectante o inducción del trabajo de parto

• Profilaxis de estreptococo grupo B no se recomienda
<24 semanas
• Puede ser considerado un ciclo corto de corticosteroides
• Antimicrobianos
4 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
Vigilante o personal Agente comunitario, Técnico de enfermería
del servicio familiar o
4
CLAVE ROJA
comunidad 1° Alcanzar kit clave roja y otros materiales requeridos si es que va a ser
referida
Apoyo para el manejo local o en la referencia
2° Alcanzar balón O2 y aspirador de secreciones
3° Tener disponible equipo de resucitación
2 Médico General 4° Llamar a médico especialista 1 Enfermera

5° Preparar paciente para SOP
1° Evaluación de FV, estado de conciencia y 6° Apoyo a enfermería y cumplir con indicaciones
1° Medir frecuencia cardiaca y presión arterial
examen clínico general
2° Mantener vía aérea permeable:
2° Evaluación obstétrica y bietnestar fetal
3°Colocar dos vías endovenosas con
3°Definir severidad caso ClNa 9/1000 1000cc con catéter
4° Determinar sangre a transfundir endovenoso N°18, y pasar bolos
Puérpera con sangrado vaginal 200cc. En puerpera agregar
5°Dar indicaciones médicas abundante Ocitocina 20 UI al frasco
6° Si hubiera médico especialista comunicar 4° Monitoreo de funciones vitales
el caso o sino decidir conducta: manejo en
el establecimiento o referencia 3° Transfusión sanguínea
7° Comunicar sobre severidad del caso a los

3 Obstetriz 5°Preparar para SOP
familiares 1° Si es gestante igual o mayor de 20 semanas: Monitoreo obstétrico
6° Tomar nota de medicamentos administrados
fetal , no tacto vaginal
Técnico de laboratorio 2° Si es gestante menor de 20 semanas: verificar presencia de restos 7° Verificar kit de medicamentos para SOP
en vagina y retirarlos manualmente
1°Tomar muestras para Hemoglobina, hematocrito,
plaquetas, TPT, TP, Fibrinógeno, Grupo sanguíneo y Factor 3° Si es puérpera realizar masaje bimanual
Rh, Pruebas cruzadas
5
4° Control de sangrado vaginal
5° Colocar sonda Foley N° 14
6°Apoyo a enfermería y cumplir con las indicaciones
Sangrado del tracto genital, que se presenta después de semana 24, hasta la primera y segunda fases del trabajo de parto.
CLASIFICACIÓN
CLINICA CAUSAS
DESPRENDIMIENTO • Desprendimiento prematuro en

PREMATURO DE posición normal de la placenta, puede
PLACENTA ser parcial o completo después de la
Sangrado NORMOINSERTA semana 20 y antes del nacimiento.
vaginal
doloroso. • Completa separación del miometrio
con o sin expulsión de las partes
ROTURA UTERINA
fetales en la cavidad uterina
peritoneal
• Inserción parcial o total de la placenta

PLACENTA PREVIA
en el segmento inferior del útero.
• Unión de la placenta más allá del

PLACENTA DE
Sangrado límite normal del miometrio
ADHERENCIA
vaginal establecido por la capa fibrinoide de
MÓRBIDA
indoloro. Nitabuch
• Trayecto de vasos sanguíneos fetales

VASA PREVIA que se presentan por delante de la
presentación.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

Desprendimiento prematuro en posición normal de la placenta, puede ser parcial o completo después de la semana 20 y antes del nacimiento.
Epidemiología:
• La mayoría de los desprendimientos de placenta
ocurren antes de las 37 semanas de gestación.
• El desprendimiento de placenta es una de las CUADRO CLÍNICO
principales causas de morbilidad materna y ANAMNESIS:
mortalidad perinatal. • El inicio de los síntomas es repentino e intenso.
• Metrorragia de color rojo oscuro
❖ La ausencia de sangrado vaginal no elimina el
diagnóstico de desprendimiento de placenta.
• Dolor abdominal.
FACTORES DE RIESGO
• Preguntar sobre el movimiento fetal
• Preeclampsia • Evaluar factores de riesgo.
• Tabaquismo EXAMEN FÍSICO:
• Consumo de cocaína durante el embarazo • Taquicardia, taquipnea e hipotensión arterial.
• Edad materna mayor de 35 años Vasos maternos se desprenden de la • Presencia de sangrado vaginal en especuloscopía
• Multíparas placenta y se produce sangrado entre el • Palpación del útero
• Desprendimiento de placenta en un embarazo revestimiento del útero y el lado materno o Sensibilidad uterina
anterior. de la placenta. o Consistencia dura.
• Miomatosis. o Contracción sostenida de un músculo sin intervalos
• Antecedente de legrado. La acumulación de sangre provoca de relajación (tetánicas).
• Gestación múltiple la separación de la placenta • Auscultación de los sonidos cardíacos fetales
• Polihidramnios
• Roturas prematuras de Membranas
• Cordón umbilical corto.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

Desprendimiento prematuro en posición normal de la placenta, puede ser parcial o completo después de la semana 20 y antes del nacimiento.
EXAMENES AUXILIARES CLASIFICACION MANEJO

• Hemograma completo • Sangrado vaginal leve ❑ Vigilancia materno-fetal
• Estudios de coagulación (fibrinógeno, • Ligera sensibilidad uterina ❑ Embarazo > 37 semanas
TP y TTP) CLASE 1 O • Presión arterial y frecuencia cardíaca materna en valores o Parto vaginal
Laboratorio
• Perfil renal (creatinina y urea). LEVE normales. ❑ Embarazo < 37 semanas
clínico
• Grupo sanguíneo y Factor Rh. • Sin signos de sufrimiento fetal o Manejo de parto
• Pruebas cruzadas de compatibilidad • Desprendimiento del 10 a 30 %. prematuro.
sanguínea.
• Sangrado vaginal moderado
• Ecografía pélvico-abdominal, para • Sensibilidad uterina significativa con contracciones tetánicas
Diagnóstico determinar la ubicación de la placenta y CLASE 2 O • Taquicardia materna, cambios ortostáticos en la presión ❑ Clave Roja obstétrica.
por imágenes eliminar el diagnóstico de placenta MODERADO arterial. ❑ Embarazo < 37 semanas
previa. • Evidencia de sufrimiento fetal o Retrasar el parto
• Alteración del perfil de coagulación: hipofibrinogenemia puede beneficiar a un
• Perfil biofísico. Una puntuación de 6 o
Pruebas de • Desprendimiento al 30 a 50 %. feto inmaduro.
menos es un indicador de estado fetal
bienestar fetal o Terapia tocolítica.
comprometido. • Sangrado vaginal abundante
• Útero tetánico / consistencia similar a una tabla a la o Maduración
palpación pulmonar.
• Shock hemorrágico ❑ Signos de sufrimiento fetal
CLASE 3 O • Alteración del perfil de coagulación: hipofibrinogenemia y o Cesárea de
GRAVE coagulopatía intravascular diseminada. emergencia
• Muerte fetal ❑ Muerte fetal:
• Desprendimiento al 50 a 100 %. o Parto vaginal.
• Útero de Couvelaire, extravasación de sangre en la
musculatura uterina y debajo de la serosa
PLACENTA PREVIA
Afecta del 0,3% al 2% de los embarazos en el tercer trimestre
La placenta previa ocurre cuando la placenta del bebé obstruye de manera total o
parcial el cuello uterino de la madre (la salida del útero).
FACTORES DE RIESGO
• Edad mayor de 35 años
• Multiparidad
• Tabaquismo
• Consumo de cocaína
• Legrado previos
• Antecedentes de cesáreas
• Antecedentes de placenta previa.
• Tratamientos de fertilidad previos
PLACENTA PREVIA
CUADRO CLÍNICO
ANAMNESIS:
• Sangrado vaginal indoloro de color rojo claro.
o Puede ser provocado por relaciones sexuales, exámenes vaginales o trabajo
de parto
• Preguntar sobre el movimiento fetal
• Evaluar factores de riesgo.
EXAMEN FÍSICO:
• Taquicardia, taquipnea e hipotensión arterial.
• En especuloscopía, la placenta es visible que sobresale a través del orificio
cervical; si el cuello uterino está dilatado.
• Debe evitarse un examen digital para prevenir una hemorragia masiva.
• Auscultación de los sonidos cardíacos fetales
• Asociación con presentaciones fetales anormales
o Presentación pélvica y transversa.
PLACENTA PREVIA
Afecta del 0,3% al 2% de los embarazos en el tercer trimestre
CLASIFICACIÓN
• Placenta previa marginal y baja: El

borde placentario está al borde o a 2
cm del orificio cervical interno,
respectivamente.
• Placenta previa: el orificio cervical

interno está cubierto parcial o
totalmente por la placenta
PLACENTA PREVIA
EXAMENES AUXILIARES
• Hemograma completo
• Estudios de coagulación (fibrinógeno, TP y
TTP)
Laboratorio clínico • Perfil renal (creatinina y urea).
• Grupo sanguíneo y Factor Rh.
• Pruebas cruzadas de compatibilidad
sanguínea.
Diagnóstico por • Ecografía transabdominal y transvaginal para
imágenes determinar la ubicación de la placenta.
Pruebas de
• Monitorización fetal electrónica
bienestar fetal
PLACENTA PREVIA
ESCENARIO MANEJO
Placenta previa marginal o baja • Se indica parto electivo vaginal.
• Manejo expectante si la edad gestacional es menor de 36
semanas.
+ Feto prematuro y el
o Realizar manejo de parto prematuro.
sangrado activo cede
• Si tiene 37 semanas de gestación o más, se recomienda el parto
por cesárea.
+ Embarazo a término y que
Placenta previa • Se indica parto electivo a las 36 a 37 semanas mediante cesárea.
no están sangrando
parcial o total
• Monitorización de signos vitales materna.
+ Sangrado activo excesivo o • Monitorización fetal electrónica.
continuo • Transfusión sanguínea.
• Parto por cesárea independientemente de la edad gestacional.
• Monitorización fetal electrónica.
+ Sufrimiento fetal (raro)
• Cesárea independientemente de la edad gestacional.
PLACENTA DE ADHERENCIA MÓRBIDA
Unión de la placenta más allá del límite normal del miometrio establecido por la capa fibrinoide de nitabuch
FACTORES DE RIESGO DIAGNOSTICO

Ecografía, incluido el Doppler color
• Edad de la madre superior a 35 años. o Grandes lagunas placentarias
• Placenta previa asociada. o Flujo turbulento en el Doppler a color
• Abortos previos. o Pérdida completa o la ruptura de la zona
• Antecedente de múltiples cesáreas. miometrial ecolúcida entre la placenta y la
• Antecedente de trauma miometrial, como el legrado o vejiga.
la ablación endometrial Resonancia magnética:
• Multiparidad o Abultamiento uterino
• Miomas submucosos. o Intensidad de señal heterogénea dentro de la
• Alfa-fetoproteína sérica materna >2.5 MoM placenta indicativa de lagunas
• B-hCG libre del suero materno >2.5 MoM o Bandas intraplacentales oscuras en imágenes
ponderadas en T2.
CLASIFICACIÓN
• Placenta acreta, las vellosidades están unidas al

miometrio.
• Placenta increta, vellosidades en realidad invaden el
miometrio
• Placenta percreta, vellosidades que penetran a través
del miometrio y hacia la serosa
PLACENTA DE ADHERENCIA MÓRBIDA
Unión de la placenta más allá del límite normal del miometrio establecido por la capa fibrinoide de nitabuch
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
• PARTO POR CESÁREA:
o En un embarazo < 37 semanas, realizar manejo de parto prematuro.
• No realizar extracción manual de la placenta luego del parto, porque se asociaron con el doble de pérdida de sangre
que la histerectomía.
• + HISTERECTOMÍA:
o La confirmación de una placenta percreta o increta casi siempre requiere histerectomía.
VASA PREVIA
Incidencia informada de 0,6 por 1000 partos
FACTORES DE RIESGO DIAGNÓSTICO
• Inserción velamentosa del cordón. • Detección selectiva con ultrasonido
• Edad de la madre superior a 35 años. Control transabdominal y transvaginal (2D, Doppler a
• Placenta previa asociada. prenatal color) en todas las mujeres embarazadas con
• Placenta baja asociada. factores de alto riesgo
• Reproducción asistida
• Sangrado vaginal indoloro que coincide con la
• Gestación múltiple Trabajo
rotura de membranas ovulares.
• Placenta bilobulada o succenturiata asociada. de parto
• Estrés fetal agudo y sufrimiento fetal.
MANEJO
• Se recomienda hospitalización a la
Diagnostico en
semana 30 a 32.
control
• Parto por cesárea a las 34 o 35
prenatal
semanas, previa maduración fetal.
Diagnostico en
• Clave Roja obstétrica.
trabajo de
• Cesárea
parto
ROTURA UTERINA
División completa de las tres capas del útero
CAUSAS CUADRO CLINICO
• Contracciones persistentes, intensas, espontáneas • Mujer con un parto por cesárea previo.
• Perforación por catéter de presión uterina interno • Sangrado vaginal abundante.
RUPTURA PRIMARIA
Ocurre en un útero intacto o • Sobredistensión uterina por hidramnios, embarazo • Dolor abdominal de inicio agudo que comienza con una sensación de "desgarro".
sin cicatrices previamente múltiple • Somnolencia, mareos, náuseas, vómitos y ansiedad.
• Placenta acreta • Signos de irritación peritoneal
1 por cada 10.000 a 25.000 • Exposición uterina prolongada a la oxitocina • Bradicardia fetal y otros signos de sufrimiento.
partos
• Síndrome de Marfan • Dolor a la palpación en la línea media del abdomen.
• Invasión trofoblástica • Feto se palpa fácilmente en el abdomen por movimiento de la parte de presentación
RUPTURA SECUNDARIA fetal hacia la cavidad abdominal
Cicatriz miometrial de una • Cesárea o histerotomía previa. • La amplitud de la contracción uterina puede disminuir
cirugía anterior • Ruptura uterina reparada previamente • Las contracciones pueden detenerse por completo
• Aborto con instrumentación previo.
1 por cada 5,000 a 7,000 • Metroplastia histeroscópica previa
nacimientos
ROTURA UTERINA
División completa de las tres capas del útero
EXAMENES AUXILIARES MANEJO

• Hemograma completo
• Estudios de coagulación (fibrinógeno, TP y TTP) • Reanimación inicial con clave roja obstétrica.
Laboratorio clínico • Perfil renal (creatinina y urea). • Transfusión de sangre temprana
• Grupo sanguíneo y Factor Rh. • Cesárea de emergencia, con o sin una laparotomía exploratoria (Una incisión
• Pruebas cruzadas de compatibilidad sanguínea. en la línea media proporciona una mejor exposición quirúrgica) con
anestesia general
• Ecografía transabdominal y transvaginal en pacientes estables.
• Cuando hay inestabilidad hemodinámica o una lesión uterina significativa,
• Hematoma junto a una cicatriz de histerotomía
Diagnóstico por está indicada una histerectomía.
• Líquido libre en el peritoneo
imágenes
• Anhidramnios
• Partes fetales fuera del útero
Pruebas de
• Monitorización fetal electrónica en pacientes estables.
bienestar fetal
4 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
HEMORRAGIA POSTPARTO
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
Vigilante o personal Agente comunitario, Técnico de enfermería
del servicio familiar o
4
CLAVE ROJA
comunidad 1° Alcanzar kit clave roja y otros materiales requeridos si es que va a ser
referida
2° Alcanzar balón O2 y aspirador de secreciones
3° Tener disponible equipo de resucitación
2 Médico General 4° Llamar a médico especialista 1 Enfermera

1° Evaluación de FV, estado de conciencia y 6° Apoyo a enfermería y cumplir con indicaciones
1° Medir frecuencia cardiaca y presión arterial
examen clínico general
2° Mantener vía aérea permeable:
2° Evaluación obstétrica y bietnestar fetal
3°Colocar dos vías endovenosas con
3°Definir severidad caso ClNa 9/1000 1000cc con catéter
4° Determinar sangre a transfundir endovenoso N°18, y pasar bolos
Puérpera con sangrado vaginal 200cc. En puerpera agregar
5°Dar indicaciones médicas abundante Ocitocina 20 UI al frasco
6° Si hubiera médico especialista comunicar 4° Monitoreo de funciones vitales
el caso o sino decidir conducta: manejo en
el establecimiento o referencia 3° Transfusión sanguínea
7° Comunicar sobre severidad del caso a los

3 Obstetriz 5°Preparar para SOP
familiares 1° Si es gestante igual o mayor de 20 semanas: Monitoreo obstétrico
6° Tomar nota de medicamentos administrados
fetal , no tacto vaginal
Técnico de laboratorio 2° Si es gestante menor de 20 semanas: verificar presencia de restos 7° Verificar kit de medicamentos para SOP
en vagina y retirarlos manualmente
1°Tomar muestras para Hemoglobina, hematocrito,
plaquetas, TPT, TP, Fibrinógeno, Grupo sanguíneo y Factor 3° Si es puérpera realizar masaje bimanual
Rh, Pruebas cruzadas
5
4° Control de sangrado vaginal
5° Colocar sonda Foley N° 14
H E M O R R A G I A P O S T PA R T O
CAUSAS DE HEMORRAGIA POSTPARTO DEFINICIONES
• Incapacidad del útero para contraerse lo suficiente después del parto y para detener el sangrado
Tono uterino Atonía uterina
de los vasos en el sitio de implantación de la placenta
• Desgarros de la mucosa menores hasta laceraciones que crean hemorragias o hematomas en el

Lesiones del canal del parto
útero y el cuello uterino, la vagina y el perineo.
Trauma
• Inversión del útero dentro de su propia cavidad, descendiendo por la vagina hasta asomarse por
Inversión uterina
la vulva.
Tejido retenido Retención de restos placentarios • Expulsión parcial de placenta y membranas con retención de restos en el útero.
Trombina Coagulopatías • Desequilibrio de los mecanismos de hemostasia que conducen a hemorragias.

H E M O R R A G I A P O S T- PA R T O
CLAVE ROJA DE LA EMERGENCIA OBSTÉTRICA

❑ Identificar vía aérea difícil.
Valoración de la
A ❑ Mantener vía aérea permeable.
vía aérea
❑ Intubación orotraqueal en las pacientes con coma.
Valoración de la ❑ Oxigenoterapia
B ventilación y • Cánula binasal, Venturi, mascarilla con reservorio.
respiración ❑ Mantener una SaO2 ≥ 95%.
❑ Colocar 2 vías intravenosas con calibre 14 o 16 en cara anterior de cada antebrazo.
❑ Obtener muestras para gases arteriales, hemograma completo y pruebas cruzadas.
❑ Valorar el shock hemorrágico según clasificación de Baskett o según la ATLS.
GRADO DE SHOCK COMPENSADO LEVE MODERADO SEVERO
10 a 15 % 16 a 25 % 26 a 35 % > 35 %
Pérdida de volumen
500 a 1000 ml 1000 a 1500 ml 1500 a 2000 ml > 2000 ml
Estado de conciencia Ansioso y orientado Ansioso y orientado Confusa Letargo, coma

Valorar y manejar + Llenado capilar > 3
C Estado de perfusión Normal Palidez, frialdad + Sudoración
la circulación segundos
FC 60 a 90 91 a 100 101 a 120 > 120
PAS Normal 90 a 80 mmHg 80 a 70 mmHg < 70 mmHg
Fluido terapia en la
Ninguno 3000 a 4500 ml 4500 a 6000 ml > 6000 ml
primera hora
❑ Administrar fluido terapia con cloruro de sodio 0.9% según el grado de shock.
❑ Considerar transfusión de paquete globular en grado de shock moderado y severo o hemoglobina < 7 g/dl.
❑ Colocación de Sonda Foley y control de diuresis
REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS EN SHOCK HIPOVOLÉMICO (HEMORRÁGICO)

El objetivo de la reanimación con líquidos consiste en restablecer la perfusión hística.
SIGNOS Y SÍNTOMAS CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

Pérdida de sangre (ml) < 750 ml 750 a 1500 ml 1500 a 2000 > 2000 ml
Pérdida de sangre (%) < 15 % 15 a 30 % 30 a 40 % > 40 %
Frecuencia cardiaca < 100 lpm > 100 lpm > 120 lpm > 140 lpm
Presión arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Presión del pulso (mmHg)
Normal Disminuida Disminuida Disminuida
PAS - PAD
Frecuencia respiratoria 12 a 20 rpm 20 a 30 rpm 30 a 40 rpm > 35 rpm
Diuresis (ml/h)
> 30 ml/h 20 a 30 ml/h 5 a 15 ml/h Indetectable
0.5 ml/kg/h en un adulto
Ansioso y
Estado de conciencia Ansioso y orientado Confuso Letargo, coma
orientado
Necesidad de productos Transfusión
No No Sí
sanguíneos masiva.
CLAVE ROJA DE LA EMERGENCIA OBSTÉTRICA

CAUSAS DE HEMORRAGIA POST – PARTO CUADRO CLINICO
Tono uterino • Atonía uterina ❑ Útero blando (no contraído), por encima del ombligo.
❑ Sangrado vaginal continuo con útero contraído y placenta

completa.
• Lesiones del canal del parto
❑ Presencia de desgarros, hematomas o laceraciones en la
inspección.
Trauma ❑ Útero no palpable en abdomen.

• Inversión uterina ❑ Palpación de tumoración en canal vaginal
D Diagnóstico de las 4T ❑ Útero protruye en canal vaginal.
❑ Dolor abdominal intenso y continuo.

• Rotura uterina ❑ Sangrado vaginal o hacia cavidad abdominal.
❑ No expulsión placentaria.
❑ Útero contraído.
• Retención de restos placentarios
❑ Placenta incompleta en la revisión luego del alumbramiento.
Tejido retenido
• Placenta de adherencia mórbida ❑ Imposibilidad de extracción placentaria (Retención placentaria)
Trombina • Coagulopatías ❑ Descarte de las otras causas.
❑ Desnudar por completo a la paciente.

E Prevención de la hipotermia ❑ Evitar la hipotermia con mantas calientes y administración de líquidos calientes.
❑ Monitorizar la temperatura central y mantenerla en 36–38 °C
CONCEPTOS PREVIOS: ALUMBRAMIENTO
ETAPAS EVENTOS
ETAPA I Reposo clínico
DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA Hematoma
Signos corporales: retroplacentario
ETAPA II • Signo de máximo ascenso o de Schroeder
• Signo de la pérdida hemática (300 a 500 cc).
• Signo de Calskin.
DESCENSO DE LA PLACENTA Y MEMBRANAS
Signos segmentarios:
• Signo de Fabre o del pescador
ETAPA III
• Signo de Ahifeld o del descenso del cordon.
• Signo de Kustner o Ascenso.
• Signo de Strassman.
EXPULSIÓN DE LA PLACENTA Y MEMBRANAS
Signos vaginales:
ETAPA IV
• Signo del máximo descenso.
• Signo del globo de seguridad de Pinard
CLASIFICACIÓN DE LA MECANISMO DE SCHULZE (85%) MECANISMO DE DUNCAN (15%).

MANEJO
ATENCIÓN
• Desprendimiento por la zona • Desprendimiento por el borde
Alumbramiento espontaneo No se usa uterotonicos ni maniobras central • Se visualiza sangrado previo a
• Producción del hematoma la expulsión
Alumbramiento dirigido Uso de uterotónico: oxitocina 10 UI
retroplacentario que sangra • La cara expulsada es la
Uso de uterotónico: oxitocina 10 UI IM luego de la expulsión. materna (Visualización de
Maniobras de Tracción y contra tracción • La cara expulsada es la fetal. cotiledones).
Alumbramiento activo
Maniobra de Brandt-Andrews
Maniobra de Dublin
ATONÍA UTERINA
FACTORES DE RIESGO TRATAMIENTO
❑ Feto grande • Administración de oxitocina 10 UI IM
Medidas
Útero distendido ❑ Fetos múltiples 0 • Masaje vigoroso del fondo uterino.
preventivas
en exceso ❑ Hidramnios • Maniobras de Tracción y contra tracción
❑ Distensión por coágulos
Compresión • La pared uterina posterior se masajea con una mano en
Anestesia o 1 uterina el abdomen, mientras que la otra se hace en un puño y
❑ Agentes halogenados
analgesia durante bimanual se coloca en la vagina.
❑ Analgesia de conducción con hipotensión
el parto
1. Oxitocina 40 UI (40 a 60 gotas x min) por perfusión
❑ Trabajo de parto rápido continua.
Anomalías durante ❑ Trabajo de parto prolongado Agentes 2. Ergotamina, metilergonovina o ergonovina IM
2
el trabajo de parto ❑ Trabajo de parto aumentado uterotónicos 3. Carboprost trometamina (PGF2α) 250 ug (0.25 mg) IM
❑ Corioamnionitis 4. Dinoprostona (PGE2) supositorio de 20 mg por el recto.
5. Misoprostol (PGE2) 600 a 1 000 ug por vía rectal u oral
❑ Atonía uterina previa
Antecedentes
❑ Hemorragia posparto previa Ácido • 1 gramo por vía IV en 10 minutos, si los uterotonicos no
3
tranexámico han sido efectivos.
❑ Nulípara
Paridad
❑ Multípara • Catéter de Foley de 24F a 30F con punta abierta y un
Taponamiento globo de 30 mL que se llena con 60 a 80 mL de solución
Cuadro clínico: 3 uterino con salina.
• Hemorragia posparto inmediata. balón • Si cesa el sangrado, el catéter generalmente se retira
• Útero no contraído y blando a la palpación del fondo después de después de 12 a 24 horas
la expulsión de la placenta. 1. Suturas absorbibles de compresión uterina (B - Lynch)
• Útero por encima del ombligo, no hay signo del máximo Procedimientos
4 2. Ligadura de vasos pélvicos
descenso. quirúrgicos
3. Histerectomía
ATONÍA UTERINA
Compresión uterina bimanual
Taponamiento uterino con balón
• Primero, se realiza una ecografía abdominal

durante el procedimiento.
• Segundo, se coloca el globo desinflado en el
útero y lo estabiliza.
• Tercero, se administra el líquido para inflar
el balón
El útero se coloca con el puño de una mano en el saco anterior presionando contra • La punta abierta permite el drenaje continuo
la pared anterior, que se mantiene en su lugar con la otra mano sobre el abdomen. de sangre del útero.
La mano sobre el abdomen también se usa para masaje uterino. • Retirar el globo después de
aproximadamente 12 horas
ATONÍA UTERINA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
SUTURAS DE COMPRESIÓN UTERINA O
LIGADURA DE LA ARTERIA UTERINA LIGADURA DE LA ARTERIA ILIACA INTERNA
TÉCNICA DE SUTURA B-LYNCH
❑ Se utiliza sutura crómica núm. 2 para
❑ Procedimiento es menos útil para la ❑ No es particularmente útil para disminuir
comprimir las paredes uterinas anterior y
hemorragia por atonía uterina. la hemorragia con atonía posparto
posterior juntas.
LESIONES DEL CANAL BLANDO DEL PARTO
DESGARROS PERINEALES
FACTORES DE RIESGO CLASIFICACIÓN FRANCESA TRATAMIENTO QUIRURGICO
❑ Tejidos fibrosos en primíparas
añosas 1º grado Heridas de la mucosa vaginal y la piel perineal Sutura de mucosa vaginal y Sutura de piel
❑ Cicatrices anteriores Desgarro de los músculos bulbocavernosos y transversos y del núcleo
❑ Hipoplasia perineal 2º grado
fibroso central del periné.
+ Sutura de músculos perineales
❑ Pelvis estrecha con ángulo supra
púbico estrecho Desgarro de uno o ambos esfínteres anales
❑ Cabeza fetal poco flexionada 3a Desgarro de menos del 50% del esfínter externo
❑ Trabajo de parto precipitado 3º grado + Sutura del esfínter anal externo e interno
❑ Feto macrosómico 3b Desgarro de más del 50% del esfínter externo
❑ Episiotomía mediana 3c Desgarro del esfínter interno.
❑ Distocia de hombros
❑ Parto vaginal instrumentado 4º grado Desgarro de la mucosa rectal + Sutura mucosa rectal
LESIONES DEL CANAL BLANDO DEL PARTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS DESGARROS PERINEALES
• Material de sutura: Vicryl rapid “Safil quick” 2/0.

Sutura de mucosa vaginal
• Realizar una sutura continua desde el ángulo hasta anillo himeneal.
Sutura de piel • Sutura continua subcutánea/intradérmica con Vicryl rapid “Safil quick” 2/0 o 3/0, sin suturar directamente la piel.
• Identificar los músculos perineales a ambos lados de la lesión y aproximarlos con una sutura continua de Vicryl rapid
“Safil quick” 2/0. La sutura continua ha demostrado menor dolor posterior que los puntos sueltos.
Sutura de músculos perineales
• Es importante la identificación del músculo bulbo cavernoso, y suturarlo con un punto suelto de Vicryl rapid “Safil
quick” 2/0 o Vicryl 2/0 convencional
• 2 técnicas de sutura “overlap” o “end-to-end” utilizando hilo monofilamento (PDS) 3/0 o Vicryl 2/0 convencional para
Sutura del esfínter anal externo la sutura.
• En lesiones de tipo 3a la técnica de elección sería el “end-to-end”
Sutura del esfínter anal interno • Se suturará con puntos sueltos de PDS 3/0 o Vicryl 2/0 convencional.
Técnica de sutura “overlap” Técnica de sutura “end-to-end”

INVERSIÓN UTERINA
FACTORES DE RIESGO GRADOS CARACTERÍSTICAS INVERSIÓN
❑ Tracción del cordón aplicada antes de la separación de la El fondo uterino sobresale hasta el cuello
placenta. Grado I
uterino
❑ Atonía uterina.
❑ Implantación fúndica de la placenta. Protrusión del fondo por debajo del anillo Incompleta
Grado II
❑ Placenta de adherencia mórbida cervical pero no alcanza el orificio vaginal
Grado III Alcanza el orificio vaginal

Cuadro clínico:
• Hemorragia posparto inmediata. Sobrepasa orificio vaginal y la esta Vagina
• Útero que sobresale del canal del parto. Grado IV
invertida.
Completa
INVERSIÓN UTERINA
TRATAMIENTO ESPECIFICO
Reposicionamient Indicaciones:
o uterino con • Útero recientemente invertido, no se ha contraído y retraído completamente y la placenta ya se
Maniobra de ha separado
Johnson Técnica: Reposición de la inversión uterina incompleta con la utilización de la mano
TRATAMIENTO
NO Indicaciones:
Reposicionamient
QUIIRUGICO • Placenta aún está adherida
o uterino con la
Administrar Terbutalina, el sulfato de magnesio o la nitroglicerina, luego la placenta se extrae
placenta in situ
cuidadosamente de forma manual.
Una vez que el útero se restaura a su configuración normal, se detiene la tocólisis y se maneja como
Manejo posterior
la atonía uterina.
Laparotomía media infraumbilical + administración de tocoliticos.

Procedimiento de Huntington: Aplicación de pinzas atraumáticas a cada ligamento redondo y la
tracción hacia arriba puede ser útil
TRATAMIENTO QUIIRUGICO Incisión de Haultain: Si un anillo de constricción aún impide el reposicionamiento, se realiza un corte
quirúrgico sagital
A la reposición completa, cese de tocolíticos, se administran oxitocina y otros uterotónicos y se
repara la incisión uterina.
INVERSIÓN UTERINA
Maniobra de Johnson
Laparotomía
• Empujar el fondo invertido con la palma de la mano y los dedos en la dirección del eje
longitudinal de la vagina
• No aplicar demasiada presión como para perforar el útero con las yemas de los dedos.
RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS
La placenta retenida después del parto vaginal, que ocurre en alrededor del 1-3% de los partos
FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo relacionados con una mala
contracción uterina
• Alta paridad
• Uso prolongado de oxitocina
Factores de riesgo relacionados con la placentación
anormal
• Historia de la cirugía uterina
Otros factores de riesgo
• Parto prematuro
• Anomalía uterina congénita
• Historia previa de placenta retenida TRATAMIENTO
• Aborto espontáneo o legrado previo. • Se recomienda el alumbramiento activo para facilitar la separación
Prevención espontánea de la placenta, incluida la oxitocina, la tracción controlada del
DIAGNÓSTICO cordón y el masaje uterino
• La placenta no se separa • Se realiza analgesia adecuada mediante epidural, sedación consciente o
espontáneamente durante la tercera Extracción anestesia general antes de intentar la extracción.
etapa del trabajo de parto, con o sin placentaria • El médico debe usar una mano para seguir el cordón umbilical a través de
Clínico
tratamiento activo manual la vagina y el cuello uterino hasta que se palpe la placenta y extraerla.
• Placenta aparece fragmentada después • Profilaxis de endometritis con una cefalosporina de primera generación.
del parto
Extracción
• Ecografía Doppler inmediatamente manual • Tratamiento quirúrgico con legrado.
Imágenes
después del parto vaginal refractaria
5 COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
HIPEREMESIS GRAVÍDICA
La incidencia es de 0.3% a 3% en los embarazos
Vómitos intratables durante el embarazo que conducen a la pérdida de peso y depleción de volumen, lo que resulta en
cetonuria y / o cetonemia, que inicia 5 a 6 semanas después de la gestación y puede perdurar todo el embarazo.
FACTORES DE RIESGO
• Antecedentes personales o familiares de hiperémesis gravídica en embarazos anteriores

• Nuliparidad
• Edades extremas (< 15 años o > 35 años).
• Obesidad
• Baja estatura
• Embarazo múltiple
• Embarazo Molar o mola hidatiforme.
• Historia de intolerancia a los anticonceptivos orales.
Vómitos intratables durante el embarazo que conducen a la pérdida de peso y depleción de volumen, lo que resulta en
cetonuria y / o cetonemia, que inicia 5 a 6 semanas después de la gestación y puede perdurar todo el embarazo.
FISIOPATOLOGÍA
ESTIMULOS HORMONALES
Centro del VÓMITOS
• Niveles elevados de gonadotropina vómito INCOERCIBLES
coriónica humana (hCG).
• Niveles elevados de estrógeno.
• Niveles elevados de progesterona,
leptina, hormona del crecimiento Deshidratación
placentario, prolactina, tiroxina y
hormonas adrenocorticales Trastornos
Desnutrición y acido-base
pérdida de peso Trastornos
ESTIMULO INTESTINAL
Zona gatillo electrolíticos
• Esfínter esofágico inferior se relaja Injuria
quimiorreceptora
durante el embarazo debido a las renal
elevaciones de estrógeno y progesterona aguda
y causa enfermedad por reflujo Alcalosis por pérdida de ácido
gastroesofágico (ERGE). clorhídrico e hipopotasemia
• El ERGE produce nauseas que estimulas
vías aferentes del vomito. Cetogénesis Deficiencia de vitaminas
y minerales
CUADRO CLÍNICO
ANAMNESIS EXAMENES AUXILIARES

❑ Identificar factores de riesgo. • Hematocrito > 42 %.
❑ El inicio promedio de los síntomas ocurre aproximadamente de 5 a 6 Hemograma
• Hemoglobina < 11 g/dl
semanas después de la gestación:
• Náuseas y vómitos persistentes, incoercibles de predominio • Creatinina > 0.8 mg/dl
matinal, sin esfuerzos. Perfil renal • Urea > 25 mg/dl
• Pérdida de peso • Ácido úrico > 4.5 mg/dl
• Incapacidad de comer y mantener una nutrición adecuada. • Hiponatremia ( Na < 135 mmol/L)
• Sialorrea hasta en el 60% de casos. • Hipocloremia ( Cl < 97 mmol/L)
• Fatiga, debilidad, y mareo postural Electrolitos
• Hipokalemia ( K < 3,5 mmol/L)
• Hipomagnesemia (Mg < 0,7 mmol/L)
EXAMEN FÍSICO • Alcalosis Metabólica (ph > 7,45; HCO3 > 26 mmol/L)
AGA
• Aliento fétido o con olor a frutas • Acidosis metabólica (ph < 7,35; HCO3 < 20 mmol/L)
• Pérdida severa de peso mayor del 5% en 1 mes. Insuficiencia hepática transitoria:
• Menor turgencia de la piel y la sequedad de las mucosas • Transaminasas.
• Oliguria. Perfil hepático
• Bilirrubina.
• Taquicardia ortostática (incremento de ≥15 a 20 lpm al ponerse de pie) • Fosfatasa alcalina.
• Hipotensión ortostática (disminución ≥10 a 20 mmhg de la presión
arterial al ponerse de pie). Tira reactiva
• Cetonuria positiva
• Debilidad muscular, parestesias, estreñimiento. de orina
• Oftalmoplejia, confusión y ataxia. (Encefalopatía de Wernicke)
COMPLICACIONES
SÍNTOMAS TRATAMIENTO ESPECÍFICO
❑ Suplementos de jengibre (250 mg por vía oral 4 veces al día)

❑ 1º Vitamina B6 (piridoxina) de 10 mg y 10 mg de doxilamina hasta 4 veces al día
Leve ❑ 2º Vitamina B6 (piridoxina) +
o Dimenhidrinato de 25 a 50 mg cada 4 a 6 horas por vía oral
o Difenhidramina de 25 a 50 mg cada 4 a 6 horas por vía oral
Fenotiazinas
❑ Prometazina de 12,5 a 25 mg cada 4 a 6 horas por vía oral o rectal.
❑ Proclorperazina 25 mg cada 12 horas por vía rectal
Antagonista de la serotonina:
❑ Ondansetron de 8 mg Cada 8 horas por vía oral
Moderada
Benzamidas
❑ Metoclopramida de 5-15 mg Cada 6 horas por vía oral
Se administra tiamina, 100 mg, para prevenir la encefalopatía de Wernicke
❑ Vitamina B6 (piridoxina) intravenosa.

Grave
❑ Metoclopramida, prometazina, o ondansetrón por vía intravenosa.
ANEMIA EN EL EMBARAZO
CAUSAS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ANEMIA (< 1000 msnm)

• Anemia por deficiencia de hierro Colegio Americano de Ginecología y
• Anemia causada por la pérdida aguda Organización Mundial de Salud (OMS)
Obstetricia (ACOG)
de sangre
ADQUIRIDA • Anemia de inflamación o malignidad Hb: < 11 g/dL Primer trimestre Hb: 11 a 9 g/dL Anemia leve
• Anemia megaloblástica
• Anemia hemolítica adquirida
Hb: 9 a 7 g/dL Anemia moderada
• Anemia aplástica o hipoplásica Segundo y tercer
Hb: < 10.5 g/dL
• Talasemias trimestre
Hb: < 7 g/dL Anemia severa
HEREDITARIA • Hemoglobinopatías falciformes
• Anemias hemolíticas hereditarias
EFECTOS DE LA ANEMIA
CAMBIOS FISIOLOGICOS • Parto prematuro

• Masa eritrocítica aumentada (30% más) • Aumento de necesidades
MATERNAS
• Volumen plasmático aumentado (40-50% más) → transfusionales
Hemodilución • Mayor riesgo a infecciones
❑ Hemoglobina reducidos
❑ Hematocrito reducidos • Prematuridad.
• Cantidad de hierro desviada al feto. • Crecimiento intrauterino
❑ Necesidad de hierro alta de 1 000 mg exceden las FETALES
retardado
reservas de hierro. • Bajo peso al nacer.
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO EN EL EMBARAZO
CAUSAS
INTERCAMBIO INTERNO DE • Aumento de la demanda de hierro por el Embarazo
HIERRO EN EL EMBARAZO • Disminución de la ingestión de hierro
DIAGNOSTICO
Volumen corpuscular medio (VCM) < 80 fl Anemia microcitica e
Hemoglobina corpuscular media (HCM) <26 pg hipocromía
Hierro sérico < 30 μg/100 mL
Capacidad total de fijación de hierro > 360 μg/100 mL
Saturación de la transferrina < 10 %
Ferritina sérica < 15 μg/L
MANEJO
> 14 semanas • Suplementos orales diarios con 60 mg de hierro elemental
PROFILAXIS
> 32 semanas • Suplementos orales diarios con 120 mg de hierro elemental
• Dosis: 120 mg de hierro elemental
TRATAMIENTO Anemia leve
• Preparado: 2 comprimidos de 325 mg sulfato ferroso
CON HIERRO
ORAL Anemia • Dosis: 120 mg de hierro elemental
moderada • Preparado: 1 comprimido de 150 mg Hierro-polisacáridos
EMBARAZO PROLONGADO o POSTÉRMINO
Embarazo mayor de 420/7 semanas o 294 días sin dinámica uterina
FACTORES DE RIESGO MANEJO DEL EMBARAZO DE 41 SEMANAS
• Antecedentes de partos postérmino
• Nuligravidez EXAMENES AUXILIARES
• Longitud cervical larga
• Edad > 35 años. • Pruebas de bienestar fetal.
• IMC > 25 kg/m2 • Ecografía.
• Anencefalia
• Hipoplasia suprarrenal
COMPLICACIONES
• Oligohidramnios
MATERNAS • Preeclampsia
• Laceraciones perineales
• Macrosomia fetal
• Síndrome de posmadurez o Clifford
• Ojos abiertos INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO VAGINAL
• Piel arrugada y descamada
• Cuerpo largo y delgado BISHOP 0 pts 1 pts 2 pts 3 pts
• Arrugas de las manos Dilatación 0 1-2 cm 3-4 cm >5 cm BISHOP TOTAL
FETALES
• Meconio espeso y viscoso que recubre la
Borramiento 0-30% 40-50% 60-70% 80-100% 1. Maduración con 25 ug
piel
Consistencia Firme Media Blanda ≥ 6 pts c/6h con Misoprostol
• Distocia de hombros
2. Inducción con oxitocina
• Muerte fetal Posición Posterior Media Anterior
• SDRA por aspiración de meconio < 6 pts 1. Inducción con oxitocina
Altura de
• Encefalopatía hipóxico-isquémica presentación
Libre I plano II plano III-IV plano
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

CUADRO CLINICO EDAD GESTACIONAL MANEJO RECOMENDADO
• Inducción del trabajo de parto a menos que se contraindique
34-36 semanas • Bencilpenicilina, 5 millones de unidades IV en dosis inicial. Continuar con 2.5
millones de unidades IV cada 4 horas hasta el parto
• Ciclo corto de corticosteroides puede ser considerado hasta las 36 semanas
Fuga de líquido vaginal • Profilaxis para estreptococo grupo B (S. agalactiae)
claro continuo y/o 32 a 33 semanas
abundante. completas
• Sulfato de magnesio para la neuroprotección
Examen con espéculo
visualiza una acumulación
vaginal o cervical de fluido 24 a 31 semanas
amniótico completas
• Sulfato de magnesio para la neuroprotección puede considerarse
• Manejo expectante o inducción del trabajo de parto
• Profilaxis de estreptococo grupo B no se recomienda
<24 semanas
• Puede ser considerado un ciclo corto de corticosteroides
• Antimicrobianos
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
Hipertensión
Antes de las 20 semanas de gestación o antes del embarazo Después de 20 semanas de embarazo
Hipertensión crónica de ¿Proteinuria y/o falla orgánica?

cualquier etiología
Sí No
Después de 20 semanas de embarazo
+ Proteinuria y/o falla orgánica Síndrome de preeclampsia Hipertensión gestacional
Preeclampsia sobreagregada
a hipertensión crónica
Síndrome HELLP Síndrome de eclampsia
TRASTORNOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Antes de las 20 semanas de gestación o antes del embarazo:
Hipertensión crónica
❑ Consultorio: PAS ≥ 140 y/o PAD ≥ 90 mmHg
de cualquier etiología
❑ Ambulatorio: PAS ≥ 135 y/o PAD 80 mmHg
Después de 20 semanas de embarazo:
❑ Consultorio: PAS ≥ 140 y/o PAD ≥ 90 mmHg en dos ocasiones separadas con al menos cuatro horas, en
Hipertensión
pacientes previamente normotensas
gestacional
La hipertensión se resuelve a las 12 semanas después del parto.
El 50% de mujeres desarrolla posteriormente el síndrome de preeclampsia
❑ Hipertensión después de 20 semanas de embarazo:
• PAS ≥ 140 y/o PAD ≥ 90 mmHg, en dos ocasiones separadas con al menos cuatro horas (Leve)
• PAS ≥ 160 y/o PAD ≥ 110 mmHg, en dos ocasiones separadas con al menos cuatro horas (Grave)
❑ Proteinuria:
• Excreción de proteínas en orina ≥ 300 mg / 24 horas
Síndrome de • Relación proteína / creatinina mayor o igual a 0,3.
preeclampsia ❑ Falla orgánica:
o Trombocitopenia (< 100 000cel /uL)
o Insuficiencia renal aguda. (creatinina >1.1 mg/dL)
o Edema agudo de pulmón.
o Deterioro de la función hepática (AST/ALT elevadas), dolor en el cuadrante superior derecho.
o Cefalea de nueva aparición, tinnitus, escotomas.
TRASTORNOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Preeclampsia sobreagregada ❑ Criterios de Hipertensión crónica de cualquier etiología

a hipertensión crónica. ❑ Criterios de preeclampsia
❑ Criterios de preeclampsia
Síndrome de eclampsia ❑ Convulsiones tónico-clónicas generalizadas después de las 20 semanas de
gestación hasta 6 semanas después del parto.
❑ Criterios de preeclampsia grave

❑ Anemia hemolítica microangiopatica.
Síndrome HELLP ❑ LDH ≥ 600 UI / L
❑ AST ≥ 70 UI / L
❑ Trombocitopenia.
SÍNDROME DE PREECLAMPSIA
FACTORES DE RIESGO
ALTO MODERADO
❑ Nuliparidad ETIOPATOGENIA:
❑ Antecedentes de • Genéticamente predispuestas.
❑ Intervalo de embarazo de más de 10
preeclampsia
años • Implante placentario con invasión trofoblástica anormal de los
❑ Hipertensión crónica vasos uterinos.
❑ IMC> 30
❑ Diabetes tipo 1 o 2 • Exposición a las vellosidades coriónicas por primera vez.
❑ Nivel socioeconómico bajo
❑ Enfermedad renal cronica • Superabundancia de vellosidades coriónicas.
❑ Raza afroamericana
❑ Lupus eritematoso sistémico • Afecciones preexistentes asociadas con la lesión endotelial
❑ Antecedentes familiares en pariente de
❑ Síndrome antifosfolípido sistémica.
primer grado de preeclampsia
❑ Gestación múltiple
❑ Edad materna avanzada (> 35 años)
Perfusión uteroplacentaria anormal por DESEQUILIBRIO

La lesión endotelial sistémica causa VASOESPASMOS que DESEQUILIBRIO HUMORAL de la presión
ANGIOGÉNICO del desarrollo vascular placentario
elevan la resistencia para producir hipertensión posterior. arterial
Disminuye Aumenta Disminuye Aumenta

La lesión endotelial sistémica causa FUGA CAPILAR DE
LIQUIDOS. • Endotelina – 1
• Factor de crecimiento • Tirosina cinasa 1 soluble
• Péptido natriurético
placentario libre (PlGF) (sFlt-1) • Óxido nítrico
auricular
• VEGF • Endoglina soluble (sEng) • PGI2
• Angiotensina II
• Aldosterona
FISIOPATOLOGIA
Remodelado
trofoblástico
endovascular
defectuoso
Los trofoblastos endovasculares no reemplazan los

revestimientos endoteliales y musculares vasculares, el
diámetro del vaso no se agrandan.
Aumentan resistencia en las

arterias espirales uterinas
GRAVEDAD CRITERIOS DIAGNOSTICOS TRATAMIENTO

❑ Controles domiciliarios de PA y de Proteinuria por tiras
reactivas cada 24 horas.
❑ Reposo relativo.
❑ Dieta (normocalórica y normosódica).
❑ Indicaciones para el tratamiento farmacológico:
• PAS ≥ 140 y/o PAD ≥ 90 mmHg, Persistencia de PA diastólica ≥ 100 mmHg o de PA
en dos ocasiones separadas con sistólica ≥ 160 mmHg.
PREECLAMPSIA LEVE
al menos cuatro horas • Labetalol: 100-200 mg/6-8 h, oral (dosis máxima:
• Proteinuria (≥ 300 mg / 24 horas) 2.400 mg/día).
• Hidralazina oral, a dosis iniciales de 50 mg/día,
repartidas en 3-4 tomas.
• Alfametildopa: 250-500 mg/8 h por vía oral.
❑ Finalización del embarazo:
• Programar parto a partir de las 37 semanas.
GRAVEDAD CRITERIOS DIAGNOSTICOS TRATAMIENTO
❑ Fluidoterapia: Administrar 1000 ml de suero fisiológico o Ringer lactato
con catéter endovenoso N°18
❑ Tratamiento antihipertensivo: Mantener la PA < 160/110 mmHg y ≥
• PAS ≥ 160 y/o PAD ≥ 110 mmHg, en
140/90 mmHg.
dos ocasiones separadas con al
1. Labetalol, inyección lenta, durante 1-2 minutos, de 20 mg. Repetir
menos cuatro horas
a los 10 min si no se controla la PA doblando la dosis (20, 40, 80
• Proteinuria (≥ 3 g / 24 horas)
mg). Se prosigue con una perfusión continua a 100 mg/6 h.
Falla orgánica:
2. Hidralazina por vía intravenosa, bolo de 5 mg, que pueden
o Trombocitopenia (< 100 000 cel /uL)
repetirse a los 10 min si la PA no se ha controlado. Se sigue con
PREECLAMPSIA o Insuficiencia renal aguda. (creatinina
GRAVE
perfusión continua a dosis entre 3-10 mg/h.
>1.1 mg/dL)
3. Nifedipino 10 mg por vía oral y repetir en 30 min si es preciso.
o Edema agudo de pulmón.
Posteriormente, seguir con una dosis de 10-20 mg/6-8 h.
o Deterioro de la función hepática
❑ Prevención de eclampsia:
(AST/ALT elevadas), dolor en el
• Sulfato de magnesio a dosis de 1-1,5 g/h por vía intravenosa en
cuadrante superior derecho.
perfusión continua. Mantener valores de 3,5-7 mEq/l (4,2-8,4
o Cefalea de nueva aparición, tinnitus,
mg/dl).
escotomas, visión borrosa.
❑ Finalización del embarazo.
• Vía vaginal es preferible a la cesárea.
• Manejo de parto prematuro.
PREVENCIÓN Y PREDICCIÓN
En la actualidad ninguna prueba de detección de preeclampsia es de predicción confiable, válida y económica.
PRUEBAS PREDICTIVAS PARA EL DESARROLLO DEL SÍNDROME DE PREECLAMPSIA

• Velocimetría Doppler de la arteria uterina
• La resistencia al flujo elevado produce una forma de onda anormal del vaso representada por una muesca
Pruebas de resistencia vascular y diastólica exagerada.
perfusión placentaria • Prueba de rotación (roll-over test)
• Prueba de ejercicio isométrico
• Prueba de infusión de angiotensina II
• Ácido úrico sérico
Pruebas de función renal
• Microalbuminuria
PROFILAXIS DE LA PREECLAMPSIA
Indicaciones:
❑ Aspirina 100 mg/día, por la noche a partir de las 12 semanas de embarazo y hasta el final de la
• 1 factor de alto riesgo o
gestación
• 2 o más factores de riesgo moderados.
SÍNDROME DE ECLAMPSIA
CRITERIOS DIAGNOSTICOS TRATAMIENTO
❑ Mantener vía aérea permeable.

❑ Fluidoterapia: Administrar 1000 ml de suero fisiológico o Ringer lactato con
• Preeclampsia grave
catéter endovenoso N°18
• Convulsiones tónico-clónicas
❑ Administrar sulfato de magnesio a una dosis de carga de 4 a 6 gramos por vía
generalizadas después de las 20
intravenosa durante 15 a 20 minutos. Posteriormente se debe administrar una
semanas de gestación hasta 6
dosis de mantenimiento de 2 g por hora. El tratamiento con magnesio debe
semanas después del parto.
continuarse durante al menos 24 horas después de la última convulsión del
• El riesgo de eclampsia es mayor
paciente.
durante las 48 horas posteriores al
❑ Las benzodiazepinas y los barbitúricos se utilizan para las convulsiones
nacimiento.
refractarias que no responden al magnesio.
❑ Finalización del embarazo
SÍNDROME DE ECLAMPSIA
SULFATO DE MAGNESIO:
Dosis: 4 a 6 gramos por vía intravenosa durante 15 a 20 minutos. Posteriormente se
debe administrar una dosis de mantenimiento de 2 g por hora. El tratamiento con
magnesio debe continuarse durante al menos 24 horas después de la última
convulsión del paciente.
Contraindicaciones:
o Hipersensibilidad al sulfato de magnesio
o Insuficiencia renal con TFG < 30 ml/min
o Miastenia gravis.
o Infarto agudo al miocardio.
o Enfermedad hepática grave.
Niveles de intoxicación: Rango terapéutico 4.8 a 8.4 mg/dl
o Pérdida de reflejos rotulianos (8 a 12 mg/dl)
o Somnolencia (10 a 12 mg/dl)
o Depresión respiratoria (> 15 a 17 mg/dl)
o Paro cardiorespiratorio (30 a 35 mg/dl)
Tratamiento de intoxicación:
o Se administra gluconato de calcio de 15 a 30 ml de una solución al 10 por
ciento (1500 a 3000 mg) por vía intravenosa durante 2 a 5 minutos
CLAVE AZUL
Técnico de enfermería
1° Alcanzar kit clave azul y otros materiales requeridos si
es que va a ser referida
Vigilante o personal del
servicio
Agente comunitario,
familiar o comunidad
4 2° Alcanzar O2 y aspirador de secreciones Enfermera
Apoyo para el manejo local o en la referencia 3° Tener disponible equipo de resucitación 1° Mantener vía aérea permeable:
4° Llamar a médico especialista • Hiperextensión de cabeza
• Colocar tubo de Mayo o bajalengua forrado
Médico General 5° Preparar paciente para SOP • Aspiración secreciones con aspiradora o
6° Apoyo a enfermería y cumplir con indicaciones
1 bombilla
1° Evaluación de FV, estado de conciencia
y examen clínico general 2° Medir presión arterial
4° Colocar vía EV con ClNa 9/1000

2
2° Evaluación obstétrica y bienestar fetal
50 cc y Sulfato Magnesio 20%
3°Definir severidad caso
50 cc y pasar 4 grs en 20 min,
4°Dar indicaciones médicas luego continuar 1 gr / hora
5° Si hubiera médico especialista
Gestante o Puérpera con
3° Colocar vía endovenosa con ClNa 9/1000
comunicar el caso o sino decidir eclampsia 1000cc con catéter endovenoso N°18, y
conducta: manejo en el establecimiento o
referencia
pasar XV gotas x min
5° Si persiste PA ≥160/110 mm Hg administrar
6° Comunicar sobre severidad del caso a
Nifedipino 10 mgrs vía oral
los familiares
6° Monitoreo de funciones vitales
Técnico de laboratorio
Obstetriz 7° Preparar para SOP
1°Tomar muestras para Hemoglobina, hematocrito, plaquetas, TPT,
TP, Fibrinógeno, ÁSS, urea, creatinina, ácido úrico Transaminasas, 5 1° Monitoreo obstétrico fetal o monitoreo de pueépera hasta 8° Tomar nota de medicamentos administrados
3
definir conducta
9° Verificar kit de medicamentos para SOP
2° Colocación de sonda Foley N°14 con bolsa colectora

SÍNDROME HELLP
CRITERIOS DIAGNOSTICOS TRATAMIENTO
❑ Fluidoterapia: Administrar 1000 ml de suero fisiológico o Ringer lactato con catéter

endovenoso N°18
❑ Tratamiento de la hipertensión arterial. Mantener la PA < 160/110 mmHg y ≥ 140/90
mmHg.
1. Labetalol
• Preeclampsia grave 2. Hidralazina
• Anemia hemolítica microangiopatica. 3. Nifedipino
• LDH ≥ 600 UI / L ❑ Prevención de eclampsia: Sulfato de magnesio a dosis de 1-1,5 g/h por vía intravenosa en
• AST o GOT ≥ 70 -72 UI / L perfusión continua. Mantener valores de 3,5-7 mEq/l (4,2-8,4 mg/dl).
• Trombocitopenia (< 100.000/μl) ❑ Dexametasona por vía intravenosa: 10 mg/12 h. no se recomienda, en general, su
utilización anteparto por períodos superiores a 48-72 h.
❑ Hemoterapia: Administrar 10 concentrados de plaquetas justo antes del parto cuando el
recuento de plaquetas sea < 40.000/μl en caso de cesárea o < 20.000/μl en caso de parto
vaginal.
❑ Finalización del embarazo por cesárea.
Algoritmo de manejo clínico

para la preeclampsia grave a
< 34 semanas.
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Crecimiento deficiente de un feto mientras está en el útero de la madre durante el embarazo.
ETIOLOGÍA
❑ Anomalías genéticas fetales se detectan en el 5% al 20%
❑ Infección fetal es responsable del 5% al 10% de los casos.
de los casos.
• Citomegalovirus
• Aneuploidía
• Toxoplasmosis
• Disomía uniparental
Causas fetales • Virus de la varicela-zóster
• Mutaciones de un solo gen
• Malaria
• Deleciones parciales o duplicaciones
• Sífilis
• Cromosoma en anillo
• Herpes simple.
• Impronta genómica aberrante
• Hipertensión crónica
• Drogas antineoplásicas o exposición a radiación
• Diabetes mellitus gestacional o pregestacional
• Hemorragia crónica anteparto
• Lupus eritematoso sistémico
Causas maternas • Escaso aumento de peso gestacional
• Síndrome antifosfolípido
• Extremos de edad materna
• Anemia
• Gestaciones múltiples
• Abuso de sustancias
• Mosaicismo placentario cromosómico (CPM), que se presenta con trisomía placentaria (más comúnmente trisomía 21) y un
feto cromosómicamente normal, se identifica en el 10% de los casos idiopáticos y en el 33% con infarto placentario y
Causas de la placenta
vasculopatía decidual
• Placenta bilobulada o circunvalada, placenta pequeña, displasia mesenquimatosa placentaria)
Cordón umbilical • Arteria única, inserción del cordón marginal o velamentosa

FACTORES DE RIESGO
• Embarazo anterior con Restricción del crecimiento

intrauterino
• Embarazo previo con preeclampsia
• Historial de tabaquismo o abuso de sustancias.
• Múltiples gestaciones
• Concepción asistida
• Enfermedades crónicas
• Extremos de la edad materna

Si la altura uterina es inferior al < p10 para edad gestacional y no se dispone de un

Diagnóstico
peso fetal estimado en las 2 semanas previas se requiere una estimación
clínico
ecográfica de peso fetal
La estimación ecográfica del peso fetal requiere 3 pasos:
1. Evaluación de la edad gestacional ecográfica con biometría fetal
Trimestres Edad gestacional Parámetro(s) a evaluar
< 9 semanas Diametro del saco gestacional y vitelino
1º
9 a < 14 semanas Longitud céfalo-caudal
Diagnóstico
14 a <16 semanas
ecográfico 1. Diámetro biparietal
2º 16 a <22 semanas 2. Circunferencia cefálica
22 a <28 semanas 3. Circunferencia abdominal
4. Longitud del fémur
3º > 28 semanas
2. La estimación del peso a partir de las biometrías fetales (< p10 )

3. El cálculo del percentil de peso para la edad gestacional (< p10 )
Feto pequeño para edad gestacional

ESTIMACIÓN DEL PESO A PARTIR DE LA BIOMETRÍA FETAL
Circunferencia cefálica
Longitud del fémur
Diámetro biparietal
Circunferencia abdominal
CÁLCULO DEL PERCENTIL DE PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL
https://medicinafetalbarcelona.org/calc/
Edad gestacional
DIAGNOSTICO Percentil
Feto pequeño para
< p10
edad gestacional
Feto normal para edad
p10 a p90
gestacional
Peso del feto (gramos)
Feto grande para edad
> p90
gestacional
Sexo
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU)

Feto pequeño para edad gestacional (PEG)
Peso fetal estimado < p10
No
¿FUR correcta? Descartar RCIU
Sí
Plan diagnóstico en busca de etiología PEG anómalo (5-10%) PEG constitucional (50 a 75 %)
RCIU simétricos
• Hemograma completo.
• Ecografía anatómica detallada para valorar malformaciones Sí No
fetales y placentarias.
• Estudio de proteinuria. No ¿Estudio Doppler de arteria
¿Alteraciones presentes?
• Perfil de glucosa, renal y hepático. uterina anormal?
• Tóxicos en orina.
• Pruebas serológicas de toxoplasmosis, rubéola, sífilis, Si
malaria, citomegalovirus, herpes simple y VIH.
• Estudio genético en líquido amniótico para detectar RCIU (10-15%)
anomalías genéticas fetales.
• Estudio de anticuerpos para LES y Síndrome de anticuerpos < 34 semanas > 34 semanas
fosfolípidicos.
RCIU PRECOZ (20-30%) RCIU TARDIO (70-80%)
CLASIFICACIÓN SEGUN LA EDAD GESTACIONAL MANEJO ESPECIFICO

❑ Velocimetría Doppler de la arteria uterina para la vigilancia, así como para
determinar el momento del parto.
❑ Infrecuente (20-30%)
• Si no hay velocidad del flujo sanguíneo telediastólico, el parto está
❑ Insuficiencia placentaria severa
indicado a partir de las 34 semanas.
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO ❑ Problema: Manejo
• Velocidad telediastólica inversa, el parto está indicado a partir de las
INTRAUTERINO PRECOZ ❑ Hipoxia fetal severa
< 34 semanas 32 semanas.
❑ Doppler de arteria umbilical
❑ Indicaciones de interrupción del embarazo por cesárea.
anormal.
1. Velocimetría Doppler de la arteria uterina anormal
❑ Alta Morbimortalidad
2. Cardiotocografía anormal
3. Perfil biofísico anormal
❑ Frecuente (70-80%) ❑ Vigilancia:

❑ Insuficiencia placentaria moderada • Velocimetría Doppler de la arteria uterina
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO ❑ Problema: Diagnostico • Cardiotocografía
INTRAUTERINO TARDÍO ❑ Hipoxia fetal moderada • Perfil biofísico
> 34 semanas ❑ Doppler de arteria umbilical ❑ Se debe considerar el parto a las 37 semanas o después:
normal. 1. Velocimetría Doppler de la arteria uterina con disminución del flujo
❑ Moderada Morbimortalidad diastólico

ESTUDIO DOPPLER
VELOCIMETRÍA DOPPLER PARAMETROS
• Identifica un 70% cesáreas urgentes
• Identifica 65% ingresos neonatales
ARTERIAS UTERINAS
• Determinar velocidad del flujo sanguíneo telediastólico presente o ausente
• Determinar Velocidad telediastólica inversa
• Importancia seguimiento CIR precoz
ARTERIA UMBILICAL
• Determinar IP (Índice de pulsatilidad) en p95.
• Determinar IP (Índice de pulsatilidad) en p5.
ARTERIA CEREBRAL MEDIA
• Signo hipoxemia establecida
• Formula: IP ACM / IP AU
• Determinar ratio en p5.
RATIO CEREBROPLACENTARIO • Si RCP < p5:
• Identifica redistribución vascular.
• Identifica RCIU precoz y tardío en riesgo de peor resultado perinatal
• Importancia monitorización CIR precoz
• Determinar IP (Índice de pulsatilidad) en p95
• Determinar pulsaciones venosas dícrotas y persistentes, 2 veces 12 hrs
DUCTUS VENOSO • Asociado a disfunción cardíaca subclínica
• Asociado a acidosis
• Necrosis miocárdica
• Aumento del riesgo de muerte perinatal

ESTUDIO DOPPLER

CLASIFICACIÓN SEGUN SU GRAVEDAD
❑ Peso fetal estimado (PFE) inferior al percentil 10 y mayor al percentil 3 para edad gestacional (EG).
Pequeño para la edad gestacional (PEG)
❑ Estudio Doppler dentro de la normalidad.
❑ Peso fetal estimado (PFE) inferior al percentil 3 para edad gestacional (EG).
Estadio I
❑ Estudio Doppler dentro de la normalidad.
Estadio II
❑ Estudio Doppler con IP medio Arteria Uterina >p95 o ratiocerebro placentario <p5
Estadio III
❑ Estudio Doppler de Arteria Uterina con flujo telediastólico ausente
RCIU
Estadio IV
❑ Estudio Doppler con IP medio Arteria Uterina <p5 + ratiocerebro placentario <p5
+ Criterios de gravedad:
Estadio V ❑ Perfil biofísico <4/10 o <6/10 con oligoamnios, 2 ocasiones >12 hrs
❑ Cardiotocografía (variabilidad <5 en ausencia de sedación o patrón desacelerativo)
❑ IP Ductos venoso >p95 y/o pulsaciones venosas dícrotas y persistentes, 2 veces 12 hrs
MANEJO SEGUN SU GRAVEDAD
Pequeño para la edad ❑ Seguimiento para control de estudio ❑ Finalización a partir de las 40 semanas.
gestacional (PEG) Doppler cada 2-3 semanas No contraindicado parto vaginal.
❑ Finalización a partir de las 37 semanas. ❑ Se realizará maduración pulmonar

❑ Seguimiento para control de estudio
Estadio I No contraindicado parto vaginal sólo si se cumplen criterios de
Doppler cada 1-2 semanas
❑ Si IP ACM <p5 realizar cesárea urgente finalización y su edad gestacional
es superior a 26 semanas
❑ Seguimiento para control de estudio ❑ Finalización a partir de las 34 semanas. ❑ Los criterios de neuroprofilaxis
Estadio II
Doppler cada 2-4 días Cesárea electiva con sulfato de magnesio serán:
✓ < 34 semanas
RCIU
❑ Seguimiento para control de estudio ❑ Finalización a partir de las 30 semanas. ✓ > 4 horas previas al
Estadio III
Doppler cada 24-48 horas Cesárea electiva nacimiento.
❑ Seguimiento para control de estudio ❑ Finalización a partir de las 26 semanas.

Estadio IV
Doppler cada 12 a 48 horas Cesárea electiva.
❑ Seguimiento para control de estudio ❑ Finalización a partir de las 26 semanas.

Estadio V
Doppler cada 12 horas Cesárea electiva.
INCOMPATIBILIDAD RH MATERNO-FETAL E ALOINMUNIZACIÓN RH
Insuficiencia
ANEMIA FETAL Hidropesía fetal (25%)
Mujer Rh (-) Varón Rh (+) HIPERBILIRRUBINEMIA cardiaca
Muerte fetal
NEONATAL
HEMATOPOYESIS Hepatomegalia y
EXTRAMEDULAR esplenomegalia
Feto Rh (-) Feto Rh (+) Kernicterus (25%)
Antígeno D HEMOLISIS
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA FETAL
EXTRAVASCULAR
INCOMPATIBILIDAD
RH MATERNO-FETAL
Eritrocito fetal Eritrocito fetal Rh +
Ingreso de los anti-D a la circulación fetal

FACTORES DE SENSIBILIZACIÓN
Logran sensibilizarse después de una sola exposición a tan sólo 0.1 ml de eritrocitos fetales
• Durante el trabajo de parto (2%)

• 6 meses después del parto (7%)
• Durante el embarazo posterior (7%)
• Hemorragia de la primera mitad (Aborto, Embarazo ectópico).
• Hemorragia de la segunda mitad (Placenta previa, desprendimiento de la
IgG
placenta). LB
• Procedimientos invasivos (Amniocentesis, biopsia de vellosidades coriónicas).
Producción materna de anticuerpos anti-Rh
• Trauma abdominal
ALOINMUNIZACIÓN RH
ALOINMUNIZACIÓN RH
DETECCIÓN DE ALOINMUNIZACIÓN
1º CONTROL PRENATAL Tipo de sangre (ABO) y
Solicitar tipo de Sangre (ABO) y factor Rh a la embarazada factor Rh del conyuge
Factor Rh (-)
Factor Rh (+)
VIGILANCIA DE LA TITULACIÓN DE ANTICUERPOS
Solicicar genotipado del Solicitar prueba MATERNOS
antígeno RhD fetal en el Coombs (-)
indirecta de Coombs
ADN fetal libre en sangre Repetir cada 4 semanas la prueba de Coombs
materna Titulación de desde 24 semanas de embarazo.
Coombs (+) anticuerpos
irregulares < 1:16
Aglutinación INMUNOPROFILAXIS CON IG ANTI-D
Dosis estandar: 300 ug IM
ALOINMUNIZACIÓN RH Titulación de anticuerpos irregulares ≥ 1:16 (Altos) 1º dosis en las 28 a 32 semanas de gestación
2º dosis, si el recién nacido es Rh(+): Dentro de
las 72 horas después del parto.
Realizar Test de Kleihauer – Betke para dosificar si

presenta hemorragias obstétricas.
RIESGO DE ANEMIA FETAL GRAVE POR ENFERMEDAD HEMOLÍTICA
ALOINMUNIZACIÓN RH
DETERMINACIÓN DEL RIESGO DE ANEMIA FETAL GRAVE POR ENFERMEDAD HEMOLÍTICA
2. PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
1. PROCEDIMIENTOS NO INVASIVOS Amniocentesis: Recomendado en > 27 semanas.
Velocimetría Doppler de arterial cerebral media: ❑ Análisis espectral del líquido amniótico para medir la concentración de
❑ La medición en serie de la velocidad sistólica máxima de la ACM bilirrubina según el Nomograma de Liley.
fetal es la prueba recomendada para la detección de la anemia • Zona 1: Mínimo daño fetal.
fetal • Zona 2: Enfermedad de intensidad variable
❑ La velocidad sistólica máxima aumenta (≥ 1.50 MoM) es debido • Zona 3: Anemia grave con muerte fetal inminente
al incremento del gasto cardiaco y la disminución de la Cordocentesis o funiculocentesis: Recomendado en < 27 semanas.
viscosidad sanguínea. ❑ Se toma una muestra de la sangre del bebé del cordón umbilical para
determinar el hematocrito → hematocrito fetal es < 30 % (Anemia grave)
ALOINMUNIZACIÓN RH
DETERMINACIÓN DEL RIESGO DE ANEMIA FETAL GRAVE POR ENFERMEDAD HEMOLÍTICA
≥ 1.50 múltiplos de
la mediana (MoM)
ALOINMUNIZACIÓN RH
MANEJO DE LA ANEMIA FETAL GRAVE POR ENFERMEDAD HEMOLÍTICA
INDICACIONES
• Hidropesía fetal
• Velocimetría Doppler de arterial cerebral media:
❑ Velocidad sistólica máxima elevada (≥ 1.50 MoM)
• Amniocentesis:
❑ Nomograma de Liley: Zona 3.
• Cordocentesis o funiculocentesis:
❑ Hematocrito fetal es < 30 % (Anemia grave)
TRANSFUSIÓN DE SANGRE FETAL

• Transfusión intravascular en la vena umbilical bajo guía ecográfica
• Transfusión de paquete globular “O negativo”
• Se realizan antes de las 34 a 35 semanas y después de las 20 semanas de
gestación
• Antes de la transfusión, un agente paralítico como el vecuronio se puede
administrar al feto para minimizar el movimiento.
• El volumen transfundido se puede estimar multiplicando el peso fetal estimado
en gramos por 0.02 por cada aumento de 10% en el hematocrito necesario.
EMBARAZO MÚLTIPLE
FACTORES ASOCIADOS
• Tasas altas en mujeres negras y en blancas.

Raza • Las mujeres hispanas y asiáticas tuvieron tasas más bajas que las mujeres
blancas.
• La frecuencia de gemelos dicigóticos aumenta casi cuatro veces entre las

Edad materna edades de 15 y 37 años.
• Aumento de las tasas de hermanamiento con el avance de la edad materna
Aumento de la • Aumento de ocho veces en las tasas de gestación múltiple cuando la paridad
paridad era < 4, y un aumento de 20 veces cuando la paridad era > 5.
• Mujeres que eran ellas mismas un gemelo dicigótico dieron a luz gemelos.
Herencia • Las mujeres que no eran gemelas, pero cuyos maridos eran gemelos
dicigóticos, dieron a luz gemelos dicigóticos.
• Las mujeres más altas y pesadas tenían una tasa de hermanamiento de 25 a

Nutrición
30% mayor que aquellas cortas y nutricionalmente desfavorecidas.
• Mayor fecundidad y una mayor tasa de hermanamiento dicigótico en mujeres

Anticonceptivos
que conciben dentro de 1 mes después de suspender los anticonceptivos
orales
orales, pero no durante los meses posteriores.
EMBARAZO MÚLTIPLE
EPIDEMIOLOGÍA
LEY BIOLÓGICA DE HELLIN

La frecuencia disminuye según aumenta el número de gemelos, en el orden de la potencia de 1/80(n-1), siendo la potencia n, la
cantidad de gemelos en la gestación.
❑ La frecuencia de gemelos es 1/801 = 0.0125
❑ La frecuencia de gemelos dicigóticos = 1/125 = 0.008
❑ La frecuencia de gemelos monocigóticos = 1/250 = 0.004
❑ La frecuencia de gemelos bicorial = ¼ del monocigótico
❑ La frecuencia de gemelos monocorial = 1/300 = 0.003
❑ La frecuencia de gemelos siameses o unidos = 1/1000 = 0.001
❑ La frecuencia de síndrome TTTS = 1/1000 = 0.001
❑ MONOCIGÓTICOS 25 %
• Bicorial-biamniotico (20-25%)
• Monocorial-biamniótico (70-75%)
• Monocoriales-monoamnióticas (1-2%)
• Siameses (<1%)
❑ DICIGÓTICOS 75%
EMBARAZO MÚLTIPLE
MECANISMOS
GEMELOS DICIGÓTICOS O FRATERNOS FETOS GEMELOS GEMELOS MONOCIGÓTICOS O IDÉNTICOS.
Son el resultado de la maduración

y fertilización de dos óvulos
durante un solo ciclo ovulatorio
Genéticamente diferentes
Mecanismo de hermanamiento
EMBARAZO MÚLTIPLE
MECANISMOS
La superfetación es la fecundación de un óvulo liberado

durante la evolución del embarazo, aparte del fecundado,
resultando en la concepción de gemelos dicigóticos de distinta
edad gestacional, normalmente de 2 a 4 semanas de diferencia.
La superfecundación se refiere a la fertilización de dos óvulos

dentro del mismo ciclo menstrual pero no en el mismo coito, ni
necesariamente por esperma del mismo hombre resultando en
gemelos dicigóticos
EMBARAZO MÚLTIPLE
DIAGNÓSTICO
EVALUACIÓN CLÍNICA EVALUACIÓN ECOGRÁFICA
El uso de criterios clínicos sólo para diagnosticar gestaciones Recomendado a las 11 a 14 semanas de gestación (primer trimestre)
múltiples no es confiable.
Determinación de la cigosidad • Dicigóticas
Entre las 20 y las 30 semanas de gestación, Diagnóstico: ADN fetal • Monocigóticas
las alturas de los fondos promediaron
Altura • Monocorial o monocoriónico.
aproximadamente 5 cm más que lo Determinación de la corionicidad
uterina esperado para los embarazos únicos de la Se puede determinar correctamente con la ❑ Signo T
misma edad fetal. ecografía antes de las 24 semanas en • Bicorial o dicoriónico.
alrededor de 95% de los casos ❑ Signo del pico doble o signo lambda
Palpando dos cabezas fetales, a menudo
Palpación • Monoamniótico
en diferentes cuadrantes uterinos, apoya Determinación de la amnionicidad
abdominal • Biamniótico o diamniótico.
firmemente un diagnóstico de gemelo.
• La corionicidad mas que la cigocidad , es el factor

principal que determina el resultado perinatal.
• Los gemelos monocoriales tienen mas complicaciones
que en bicoriales.
EMBARAZO MÚLTIPLE
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO
Embarazo gemelar diamniónico dicoriónico
SIGNO T SIGNO LAMBDA

11 a 14 semanas gestación 11 a 14 semanas gestación
amnios
Embarazo gemelar diamniónico monocoriónico

EMBARAZO MÚLTIPLE
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO
COMPLICACIONES CARACTERÍSTICAS
ABORTO ESPONTÁNEO • El aborto espontáneo es más probable en la gestación múltiple
• Los trastornos hipertensivos relacionados con el embarazo son más propensos

a desarrollarse con gestaciones múltiples.
TRASTORNOS
• El número fetal y la masa placentaria están involucrados en la patogénesis de la
HIPERTENSIVOS
preeclampsia.
• En embarazos múltiple aumentan sFlt-1 y PlGF.
• El parto prematuro es común en los embarazos múltiples y puede complicar

hasta 50% de los embarazos de gemelos, 75% de los triples y 90% de los
PARTO PREMATURO embarazos cuádruples
• Prevención: actividad física limitada, Terapia de progesterona intramuscular o
vaginal, cerclaje cervical
• En cualquier momento durante el embarazo múltiple, uno o más fetos pueden

MUERTE DE UN FETO morir, de forma simultánea o secuencial.
• El riesgo es mucho más alto para los embarazos de gemelos monocoriónicos
EMBARAZO MÚLTIPLE
COMPLICACIONES FETALES
COMPLICACIONES GENERALES CARACTERÍSTICAS
• El grado de restricción del crecimiento aumenta con el número fetal.

• El grado de restricción del crecimiento en los gemelos monocigóticos sea mayor que en los pares dicigóticos
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO
• A partir de las semanas 30 - 32 existe un enlentecimiento del crecimiento en comparación con las gestaciones
INTRAUTERINO
únicas.
• No existen tablas validadas para el diagnóstico del crecimiento en gestaciones gemelares.
• Las gestaciones múltiples tienen más probabilidades de tener bajo peso al nacer que los embarazos únicos debido
al crecimiento fetal restringido y el parto prematuro.
BAJO PESO AL NACER
• A partir de las 35 a las 36 semanas de gestación, los pesos al nacimiento de los gemelos se diferencian claramente
de los de los únicos.
• La incidencia de malformaciones congénitas es sensiblemente mayor en las gestaciones múltiples

• los gemelos tienen un riesgo 73% mayor de enfermedad cardiaca congénita que los nacimientos únicos. La
MALFORMACIONES CONGÉNITAS ecocardiografía fetal está indicada
• El riesgo es mayor entre los gemelos monocoriónicos.
• Las tasas de anomalías congénitas en gemelos monoamnióticos alcanzan de 18 a 28%
EMBARAZO MÚLTIPLE
COMPLICACIONES FETALES
COMPLICACIONES ÚNICAS CARACTERÍSTICAS
• Es frecuente en Gestaciones monocoriales monoamnióticas

• La ecografía Doppler con flujo de color se utiliza para diagnosticar el enredo.
ENREDO DEL CORDÓN
• La incidencia de muerte intrauterina se redujo de 15% después de 20 semanas a
UMBILICAL o
4% en edades gestacionales >32 semanas.
ENTRELAZAMIENTO DE
• Se recomienda que las mujeres con gemelos monoamniónicos se sometan a una
CORDÓN
hora de monitoreo diario de la frecuencia cardiaca fetal, a partir de las 26 a las 28
semanas de gestación.
• En gestaciones monocoriales monoamnióticas

GEMELISMO ANÓMALO • Siameses simétricos
• Fetos parásitos externo e internos.
• Síndrome de transfusión feto – fetal

• En gestaciones monocoriales diamnióticas
ANASTOMOSIS VASCULARES
• Secuencia de policitemia de la anemia de gemelo
EN GEMELOS
• En gestaciones monocoriales diamnióticas
MONOCORIÓNICOS
• Secuencia de la perfusión arterial inversa de gemelos o Gemelo acárdico
• En gestaciones monocoriales monoamnióticas
EMBARAZO MÚLTIPLE: GEMELISMO ANÓMALO
Siameses
Los siameses simétricos viables (no

comparten órganos esenciales) deben ser
paridos por cesárea.
es el más común
EMBARAZO MÚLTIPLE: GEMELISMO ANÓMALO
Siameses FETUS IN FETU
Masa fetiforme totalmente

encerrada dentro del hermano
desarrollado.
GEMELOS PARASITARIOS EXTERNOS

4% de todos los gemelos unidos
Éste es un feto muy defectuoso o simplemente partes

fetales, unidas de modo externo a un gemelo relativamente
normal.
Son el resultado de la desaparición del gemelo defectuoso,

donde su tejido sobreviviente se adhiere y recibe la
vascularización del gemelo normal
Corazón y cerebro están ausentes o son muy rudimentarios
EMBARAZO MÚLTIPLE
SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN DE GEMELO A GEMELO (TTTS)
CRITERIOS DE LA SOCIEDAD DE MEDICINA MATERNO-FETAL:
1. Identificar un embarazo diamniónico monocoriónico.
2. Identificar polihidramnios por un bolsillo vertical más grande >8 cm en un saco en un
gemelo (receptor) y oligohidramnios definidos por un bolsillo vertical más grande <2 cm en
el otro gemelo (donante).
SISTEMA DE ESTADIFICACIÓN DE QUINTERO

• Volúmenes de líquido amniótico discordantes, pero la orina aún es visible
Etapa I
ecográficamente dentro de la vejiga del gemelo donante.
• Criterios de la etapa I, pero la orina no es visible dentro de la vejiga del
Etapa II
donante
• Criterios de la etapa II y estudios Doppler anormales de la arteria umbilical, el
Etapa III
conducto venoso o la vena umbilical
Etapa IV • Ascitis o hidropesía franca en ambos gemelos
Etapa V • Muerte de cualquiera de los fetos.
Pronostico: etapa III o superior son mucho peores, y la tasa de pérdida perinatal es de 70 a 100%
sin intervención
ANASTOMOSIS ARTERIA - VENA
TRATAMIENTO
1º Ablación con láser de las
• Se prefiere para los TTTS graves (estadios II-IV).
anastomosis vasculares
2º Amniorreducción selectiva en serie • Drenaje con aguja del exceso de líquido amniótico.
EMBARAZO MÚLTIPLE
SECUENCIA ANEMIA-POLICITEMIA EN GEMELARES (TAPS)
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
CLASIFICACIÓN:
1. Identificar un embarazo diamniónico monocoriónico.
• TAPS espontáneas ocurren después de las 26 semanas de gestación
2. Carece de las discrepancias en los volúmenes de líquido amniótico.
• TAPS iatrogénicas se desarrollan dentro de las 5 semanas de un
3. Velocidad sistólica pico de ACM >1.5 MoM en el gemelo donante.
procedimiento
4. Velocidad sistólica pico de ACM <1.0 MoM en el gemelo receptor
EMBARAZO MÚLTIPLE
SECUENCIA DE LA PERFUSIÓN ARTERIAL INVERSA DE GEMELOS (TRAP) O GEMELO ACÁRDICO
Feto bombeador
Feto acárdico
Gemelo receptor que carece de
un corazón (acardio)
acardius acephalus acardius myelacephalus acardius amorfo

crecimiento fallido de la cabeza una cabeza parcialmente desarrollada Fracaso de cualquier
con miembros identificables estructura reconocible
La sangre arterial (desoxigenada) que llega al gemelo receptor va preferentemente a sus vasos iliacos
y, por tanto, perfunde sólo la parte inferior del cuerpo. Esto interrumpe el crecimiento y el desarrollo
de la parte superior del cuerpo.
Tamaño del gemelo acárdico Riesgo de insuficiencia cardiaca

Método ecográfico: Estimar el tamaño de gemelo Volumen del gemelo acárdico es > 50%
acardiaco con la formula del volumen de una elipse del gemelo bomba
Volumen del gemelo acárdico es < 50% del gemelo bomba Manejo
Ablación por radiofrecuencia del cordón umbilical
Manejo expectante del feto acardio
EMBARAZO MÚLTIPLE
TRABAJO DE PARTO Y PARTO
CORIONICIDAD VÍAS DEL PARTO RECOMENDADAS Realizar monitorización fetal intraparto
MONOCORIAL 1. Parto por cesárea

BICORIAL
PRESENTACIÓN FETAL VÍAS DEL PARTO RECOMENDADAS

1. Parto vaginal espontaneo o con fórceps.
A 1º Vértice -2º Vértice
2. Parto por cesárea (Sufrimiento fetal)
1. Parto vaginal con la versión cefálica externa
B 1º Vértice -2º Pelviana intraparto del segundo gemelo.
2. Parto por cesárea (Fracaso de la versión)
C 1º Pelviana – 2º Vértice
D 1º Pelviana – 2º Pelviana
1. Parto por cesárea
E 1º Vértice – 2º Transverso
F 1º Pelviana – 2º Transverso
EDAD
PESO FETAL VÍAS DEL PARTO RECOMENDADAS
GESTACIONAL
1. Parto vaginal espontaneo o con fórceps.
>32 semanas 1 500 g a 3500 g
2. Parto por cesárea (Sufrimiento fetal)
El tiempo de parto vaginal entre gemelos más prolongado se asocia
< 1 500 g.
< 32 semanas 1. Parto por cesárea con un peor resultado del segundo gemelo; por eso se recomienda
> 3 500 g
intervalo de 10 a 15 minutos.
6 E N F E R M E DA D E S I N T E R C U R R E N T E S E N E L E M B A R A Z O
Son enfermedades que no están causadas directamente por el embarazo (en contraste a las
complicaciones del embarazo), pero que pueden empeorar o ser un potencial de riesgo para
el embarazo (causando complicaciones).
E N F E R M E DA D E S I N T E RC U R R E N T E S E N E L E M BA R A Z O
INFECCIÓN POR EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA
CICLO DE VIDA DEL VIH

ESTRUCTURA DEL VIH
GEN PROTEÍNAS VÍRICAS

• Linfocito T CD4+
• Células dendríticas.
❑ Proteína superficial gp 120 • Monocitos/macrófagos.
“env” •
❑ Proteína superficial gp 41 Linfocitos B
“gag” ❑ Proteína de la cápside vírica p24
❑ PR (p10) = Proteasas.
❑ IN (p32) = Integrasas.
“pol”
❑ RNAasa H (p66/p51) =
Transcriptasas inversas.
CLASIFICACIÓN VÍAS DE TRANSMISIÓN
Las personas infectadas por el VIH se clasifican con base en las condiciones clínicas
relacionadas con la infección por el virus y con el recuento de linfocitos T CD4+
CATEGORÍAS CLÍNICAS
❑ Síndrome retroviral agudo.
A ❑ Fase asintomática (2 a 15 años).
❑ Linfadenopatía generalizada persistente
B ❑ Fase sintomática, no hay Enfermedades definitorias de SIDA. TRANSMISIÓN
C ❑ Enfermedades definitorias de SIDA (infecciones y neoplasias oportunistas) ❑ Homosexual. Coito pene-ano receptivo (Mayor riesgo).
Sexual (99 %)
❑ Heterosexual.
❑ Durante el parto. (60-75% de casos)
Vertical
Para diagnosticar el SIDA se tienen que cumplir cualquiera de las ❑ Transplacentario. (25-40% de casos)
(0.7 %)
❑ Durante la lactancia. (16-29% de casos)
siguientes categorías: A3, B3, C1, C2, C3.
Parenteral ❑ Uso de drogas inyectadas
(0.2 %) ❑ Punción por aguja en profesionales sanitarios (ocupacional).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
❑ Historia de contactos sexuales no protegidos o exposición sanguínea o a fluidos de riesgo biológico
hace 3 a 6 semanas.
❑ Fiebre leve a moderada
Síndrome retroviral agudo
❑ Faringitis
(50 – 70% de pacientes)
❑ Linfadenopatias generalizadas.
❑ Cefalea
❑ Artralgias y mialgias.
Categoría
Fase asintomática o de latencia ❑ Aproximadamente 10 años de latencia
clínica A
❑ Se manifiesta en la etapa final de la fase asintomática.
❑ Adenopatías mayores de 1 cm en 2 o más regiones, sin incluir las adenopatías inguinales, que
persisten por más de 3 meses.
Linfadenopatía generalizada
❑ Sensación de fatiga crónica y cefalea
persistente
❑ Esplenomegalia (~30 %)
❑ Frecuentes infecciones en la piel, vías respiratorias y tracto digestivo causadas por microorganismos
no oportunistas.
❑ Infecciones por el virus herpes zóster que afecta >1 dermatoma o herpes zóster recurrente
Fase sintomática ❑ Angiomatosis bacilar causada por bartonella henselae
Cuadros clínicos relacionados al ❑ Leucoplasia oral vellosa
Categoría
virus pero no incluidos en las ❑ Candidiasis orofaríngea o vulvovaginal (persistente, recurrente o resistente al tratamiento)
clínica B
enfermedades definitorias del ❑ Displasia epitelial de cérvix uterino y carcinoma in situ de cérvix uterino (infección por VPH)
SIDA ❑ Fiebre persistente >1 mes
❑ Diarrea crónica >1 mes
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
❑ Neumonías adquiridas en la comunidad bacterianas recurrentes (≥2 durante 12 meses)

❑ Bacteriemia recurrente por Salmonella
❑ Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar
❑ Micobacteriosis diseminadas (micobacterias atípicas)
❑ Candidiasis en esófago, bronquios, tráquea o pulmones
❑ Neumonía por Pneumocystis jiroveci
❑ Histoplasmosis extrapulmonar
Infecciones
❑ Coccidioidomicosis extrapulmonar
Categoría oportunistas
❑ Criptococosis extrapulmonar
clínica C ❑ Isosporosis
❑ Criptosporidiosis
Enfermedades ❑ Infecciones por virus del herpes simple: ulceraciones crónicas, bronquitis, neumonía o esofagitis
definitorias del ❑ Infecciones por el citomegalovirus (localizadas fuera del hígado, bazo, ganglios linfáticos)
SIDA ❑ Toxoplasmosis de órganos internos
❑ Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP)
❑ Sarcoma de Kaposi
Neoplasias ❑ Linfomas (de Burkitt, cerebrales primarios, inmunoblásticos)
❑ Carcinoma de cérvix uterino invasivo
Síndromes ❑ Encefalopatía asociada al VIH

asociados ❑ Síndrome de caquexia progresiva por VIH
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO Y CONTROL
PRUEBAS SEROLÓGICAS PRUEBAS DE DETECCIÓN VIRAL o

RECUENTO DE LINFOCITOS T CD4/CD8
Solicitar en el primer control prenatal DIRECTAS
❑ Detección de ARN/ADN VIH en el suero
❑ Método principal del tamizaje:
con el método PCR
• Detección de anticuerpos anti-VIH en el ❑ Normal: ≥ 500 células / uL en
❑ Detección cuantitativa: Número de
suero por ELISA o EIA. adultos
copias de ARN VIH/ml (Carga viral o
❑ Método confirmatorio: ≥ 2 (+): Anti p24, gp 41 ❑ SIDA: < 200 células / uL en adultos
viremia plasmática)
o gp120 por Western Blot
❑ Detección del antígeno p24 por ELISA
MOTIVOS DE SOLICITUD:
1. Paciente recién diagnosticada de VIH por pruebas serológicas.
2. Seguimiento y evaluación para inicio de tratamiento antirretroviral
3. Control periódico del tratamiento antirretroviral
Repetir serología VIH el tercer trimestre con el propósito de identificar

seroconversiones.
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
Las pruebas de IV generación de ELISA permiten la

detección de anticuerpos anti-VIH a las 3-12
semanas desde la infección, y el antígeno p24 ya a >
las 2-3 semanas desde la infección.
ENFERMEDADES INTERCURRENTES EN EL EMBARAZO
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
TRANSMISIÓN MATERNOINFANTIL
PREVENCIÓN
❑ Tratamiento antirretroviral a la madre desde las 12
semanas de gestación.
❑ Evitar parto vaginal si la carga viral >1,000 copias/ml
(Cesárea electiva)
❑ Contraindicar lactancia materna.
❑ Evitar rotura de membranas.
❑ Tratamiento antirretroviral al recién nacido.
N° DE CASOS DE NIÑOS CON VIH CUYA VÍA DE TRANSMISIÓN FUE
MATERNOINFANTIL EN EL PERÚ, 2000-2018. • La cesárea electiva ha demostrado junto con el uso del
TARGA, la forma más conveniente de disminuir la
transmisión vertical.
ESCENARIOS PARA LA ATENCIÓN DE LA GESTANTE Y EL RECIÉN NACIDO EXPUESTO AL VIH
ESCENARIO MANEJO EN LA GESTANTE MANEJO DEL PARTO MANEJO DEL RECIEN NACIDO
Profilaxis: Dosis de Zidovudina IV 2mg/kg
inicial + 1mg/kg/hora hasta pinzar el cordón
umbilical.
• Bañar al RN con abundante agua y
Gestante con VIH A partir de las 12 semanas de Cesárea electiva:
jabón.
diagnosticada gestación. • No se cuente con resultados de carga
• Realizar secado con toalla suave
durante la atención 1 tableta cada 24 horas VO: viral por lo menos 4 semanas antes de la
• Aspirar las secreciones de las vías
1 prenatal o con • Tenofovir 300 mg FPP.
respiratorias
diagnóstico previo • Emtricitabina 200 mg • Carga viral es >1,000 copias/ml
• Esta contraindicado la lactancia
que no recibió 1 tableta cada 12 horas VO: Parto por vía vaginal:
materna
TARGA • Raltegravir 400 mg • Carga viral <1,000 copias/ml
• Dilación cervical > de 4 cm
• Membranas amnióticas rotas (Evitar > 4
horas)
Profilaxis con Zidovudina (AZT) en el RN

Administrar antes de las 6 primeras horas de vida y hasta un máximo de 24 horas de nacido.
≥ 35 semanas 4 mg/kg de peso por vía oral cada 12 horas por 4 semanas
Entre 30 a 35 semanas 2 mg/kg de peso por vía oral cada 12 horas por 2 semanas adicionales
<30 semanas 2 mg/kg de peso por vía oral cada 12 horas por 4 semanas
ESCENARIO MANEJO EN LA GESTANTE MANEJO DEL PARTO MANEJO DEL RECIEN NACIDO
• Continuará con el tratamiento que • Mismas recomendaciones descritas
venía recibiendo. en el escenario 1
Gestante con VIH que
• Primer esquema de elección:
estuvo recibiendo Mismas recomendaciones descritas en el
2 1 tableta cada 24 horas VO: • Si la carga viral de control en la
TARGA antes del escenario 1
• Tenofovir 300 mg gestante es ≥ 1,000 copias/ml. El RN
embarazo.
• Emtricitabina 200 mg recibirá Zidovudina, Lamivudina y
• Efavirenz 600 mg Nevirapina
Profilaxis: Dosis de Zidovudina IV
• Bañar al RN con abundante agua y
2mg/kg inicial + 1mg/kg/hora hasta
jabón.
Iniciar Tratamiento antirretroviral a la pinzar el cordón umbilical.
• Realizar secado con toalla suave
brevedad del diagnostico:
Gestante • Aspirar las secreciones de las vías
1 tableta cada 24 horas VO: Cesárea electiva:
diagnosticada con VIH respiratorias
3 • Tenofovir 300 mg • Membranas integras
durante el trabajo de • Esta contraindicado la lactancia
• Emtricitabina 200 mg • Dilatación cervical sea < 4 cm
parto. materna
1 tableta cada 12 horas VO:
• El RN recibirá Zidovudina (AZT),
• Raltegravir 400 mg Parto por vía vaginal:
Lamivudina (3TC) y Nevirapina
• Dilación cervical > de 4 cm
(NVP)
• Membranas amnióticas rotas
PROFILAXIS EN EL RECIÉN NACIDO EN EL ESCENARIO 3

Administrar antes de las 6 primeras horas de vida y hasta un máximo de 24 horas de nacido.
TARGA Edad gestacional Dosis
Zidovudina (AZT): 04 mg/kg de peso por vía oral cada 12 horas por 6
≥ 35 semanas
semanas
Zidovudina (AZT): 02 mg/kg de peso, por vía oral cada 12 horas por 2
Zidovudina (AZT) Entre 30 a 35
semanas, luego 3 mg/kg de peso, por vía oral cada 12 horas por 4
semanas
semanas adicionales.
<30 semanas 02 mg/kg de peso, por vía oral cada 12 horas por 6 semanas.
Lamivudina (3TC) - 2 mg/kg dosis VO cada 12 horas por 6 semanas
Nevirapina (NVP) - 12 mg/kg VO en 3 dosis: al nacimiento, al 3 y 7 días.

TUBERCULOSIS PULMONAR
La tuberculosis (TB) se origina por bacterias del complejo Mycobacterium

tuberculosis; es una de las enfermedades conocidas más antiguas de los seres
humanos y es la primera causa de muerte materna indirecta en el Perú.
Complejo Mycobacterium tuberculosis:
o M. tuberculosis hominis. o M. pinnipedii.

o M. bovis. o M. mungi.
o M. caprae. o M. orygis.
o M. africanum. o M. canetti.
o M. microti.
M. TUBERCULOSIS HOMINIS.
• Es una bacteria ácido-alcohol resistente.
• Inmóvil, aerobio estricto.
TINCIONES:
o Ziehl-Neelsen.
o Kinyoun.
MEDIOS DE CULTIVO:
o Lowenstein-Jensen (13 a 28 días).
o Middlebrook 7H9
o Ogawa Kudoh
PRUEBAS DE IDENTIFICACIÓN BIOQUIMICAS:
o Niacina positivo.
o Nitrato reductasa positivo.
o Catalasa (-)
TRANSMISIÓN de persona a persona mediante las gotitas de flugge en pacientes portadores de una TBC pulmonar o laríngea, a través de
la tos o estornudo.
Grupos de mayor riesgo de contraer la enfermedad Grupos de mayor riesgo de enfermedad activa
• Pacientes inmunocomprometidos, incluyendo portadores de
• Inmigrantes de áreas endémicas VIH/SIDA
• Personas que viven en condiciones de hacinamiento • Población infantil
• Personas en situación de extrema pobreza • Pacientes con diabetes mellitus
• Trabajadores de la salud • Pacientes con hemofilia
• Prisioneros en cárceles • Pacientes con enfermedad renal crónica
• Drogadictos • Pacientes con neoplasias malignas
• Pacientes portadores de silicosis
CUADRO CLINICO
ANAMNESIS EXAMEN FISICO
• Tos productiva no purulenta más de 15 días o 2 semanas (47 %).
• Fiebre remitente.
• Fiebre vespertina.(30%)
• Diaforesis.
• Sudoración nocturna.
• Disminución de peso
• Pérdida de peso involuntaria (41 %).
• Estertores
• Malestar general (30 %)
• Roncantes
• Anorexia.
• Soplo cavitario.
• Hemoptisis.
EXAMENES AUXILIARES:
Radiografía de tórax después del 1º trimestre:

• Infiltrado infraclavicular con broncograma aéreo (TB primaria)
• Patrón cavitario infraclavicular (TB secundaria)
En pacientes asintomáticas se debe postergar su realización

hasta las 12 semanas de gestación, pero si presenta el test de
tuberculina positivo, se debe realizar independiente de la edad
gestacional.
Prueba cutánea de derivado proteico purificado (PPD):

Se vuelve positivo 2 -12 semanas después de la infección.
• > 5 mm (+)
✓ Persona infectada con VIH
✓ Sintomático respiratorio
✓ Contacto reciente de persona con tuberculosis
✓ Hallazgos radiológicos consientes con tuberculosis
• > 15 mm (+) → Resto de personas.
Prueba de liberación de IFN-γ (IGRA).

DIAGNOSTICO:
• Baciloscopia directa: 2 o 3 muestras de esputo de la mañana a primera hora con
método de Ziehl – Neelsen COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO
Resultado del examen microscópico Informe de resultados de

baciloscopía
No se observan bacilos ácido alcohol resistente (BAAR) en 100 campos Negativo (-)
observados.
Menos de 1 BAAR promedio por campo en 100 campos (10-99 bacilos en Positivo (+)
100 campos)
De 1 a 10 BAAR promedio por campo en 50 campos observados. Positivo (++)
Mas de 10 BAAR promedio por campo en 20 campos observados. Positivo (+++)
• Cultivo de secreciones: Agar Lowenstein-Jensen (Estándar de oro)
• Pruebas rápidas para la detección de tuberculosis multidrogorresistente:

❑ Método de ensayo de cultivo y susceptibilidad a medicamentos antituberculosis
mediante observación microscópica (MODS)
❑ Método de cultivo bacteriológico automatizado BACTEC MGIT 960 (MGIT) • Riesgo mayor de parto prematuro.
❑ Método de nitrato-reductasa (GRIESS) • Retardo del crecimiento intrauterino.
❑ Prueba molecular GeneXpert MTB/RIF • Bajo peso al nacer.
❑ Prueba molecular Genotype®MTBDRplus • Aumento de mortalidad perinatal.
• Ruptura prematura de membranas
DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS
BAAR positivo BAAR negativo

Prueba molecular GeneXpert
MTB/RIF
Prueba molecular Genotype

MTBDRplus
TB PANSENSIBLE TB MONORESISTENTE
TB MULTIDROGORRESISTENTE (MDR)
TRATAMIENTO DE TB PANSENSIBLE
Los medicamentos orales de primera línea (isoniacida, rifampicina etambutol y pirazinamida)

2 HRZE / 4 H3R3 pueden utilizarse durante el embarazo y lactancia
Segunda fase
Primera fase (Diaria)
(Tres veces por semana)
2 MESES
4 MESES
EFECTOS ADVERSOS
Medicamentos MECANISMO DE ACCIÓN
EN LA GESTANTE
Dosis
Dosis diaria Dosis
Dosis (mg/kg) máxima por
máxima (mg/kg)
toma
• Hepatitis
Bactericida, inhibe la
Isoniacida (H) 5 300 mg 10 900 mg • Neuropatía periférica
formación de ácido micólico • Deficiencia de Vit B6
• Hepatitis.
Bactericida, inhibe • Colestasis.
Rifampicina (R)
polimerasa de ARN
10 600 mg 10 600 mg • Necrosis tubular
• Nefritis tubulointersticial.
Bactericida en medio ácido, • Hiperuricemia

Pirazinamida (Z)
reduce el pH local.
25 1500 mg • Gota secundaria.
Etambutol (E) Bacteriostático 20 1200 mg • Neuritis óptica retrobulbar.

TRATAMIENTO DE TB MULTIDROGORRESISTENTE (MDR)
6-8 EZLfxKmEtoCs / 12-16 EZLfxEtoCs
DOSIFICACIÓN
MEDICAMENTOS SIGLAS FETOTOXICIDAD TERATOGENICIDAD
Dosis (mg/kg) Dosis diaria máxima
Etambutol E 20 - 25 1600 mg no no
Pirazinamida Z 25 - 30 2000 mg Raramente: ictericia no
Levofloxacina Lfx 10 - 15 750 - 1000 mg improbable improbable
Kanamicina Km 15 1000 mg ototoxicidad poco claro
Etionamida Eto 15 1000 mg desarrollo retrasado sí
anemia sideroblástica
Cicloserina Cs 15 1000 mg posparto
no
LACTANCIA MATERNA
LACTANCIA MATERNA
MUJER EMBARAZADA
DIRECTA
• TB pansensible sin Indicada
baciloscopía y cultivo La madre debe usar una mascarilla de
positivo tela o quirúrgica mientras da de lactar.
• TB MDR/XDR
• TB pansensible con
baciloscopía y cultivo Contraindicada
positivo
• Mastitis tuberculosa
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
FISIOPATOLOGÍA
Alteración del metabolismo de los carbohidratos de severidad variable, que
comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo, independientemente
de que se requiera o no insulina o si su alteración persiste o no después del parto.
Diabetes Pregestacional Diabetes Gestacional

Diabetes diagnosticada por
Gestación de diabetes primera vez en el embarazo.
preexistente - 24 - 28 semanas
- Primer trimestre
DIABETES Destrucción autoinmune de las células β, que generalmente

TIPO 1 conduce a una deficiencia absoluta de insulina
DIABETES Pérdida progresiva de la secreción de insulina de las células β con

TIPO 2 frecuencia en el fondo de la resistencia a la insulina
GLUT 1
• Síndromes de diabetes monogénica Hiperglicemia materna GLUT 3
Hiperglicemia fetal
• Fibrosis quística Difusión constante
CAUSAS
• Pancreatitis crónica.
ESPECIFICAS
• Fármacos: Glucocorticoides, TARGA. antipsicóticos atípicos, • Lactógeno placentario ⬆
diuréticos tiazídicos. Resistencia a la insulina • Progesterona y estrógenos ⬆
• Cortisol ⬆
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL
FACTORES DE RIESGO
UN PASO DOS PASOS
• Edad mayor de 25 – 30 años
• Sobrepeso: IMC > 25 kg/m2 1º paso: Test de O´Sullivan de 50 gramos
1. Glucosa en ayunas de 8 horas. de glucosa oral
• Obesidad: IMC > 30 kg/m2 2. Prueba de tolerancia a la ≥ 140 mg / dL (+)
glucosa oral de 75 g 2º paso:
• Antecedentes de hijos macrosómicos 1. Glucosa en ayunas
3. Medir la glucosa después de 1
• Diabetes mellitus en parientes de primer grado y/o 2 horas 2. Prueba de tolerancia a la
glucosa oral de 100 g
• Antecedente de Diabetes mellitus gestacional. 3. Medir la glucosa después de 1, 2
y 3 horas según la National
• Antecedentes de intolerancia a la glucosa Diabetes Data Group
Ayuno ≥ 92 mg / dL
• Ganancia de peso de más de 20 kilos en embarazo
1h ≥ 180 mg / dL Ayuno ≥ 105 mg / dL
1h ≥ 190 mg / dL
2h ≥ 153 mg / dL 2h ≥ 165 mg / dL
Dx: 1 valor positivo 3h ≥ 145 mg / dL

Dx: 2 valor positivo
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL
100 g de carga de glucosa oral 75 g de carga de glucosa oral

Valor de glucosa,
mg / dL
The International Association
Test de O'Sullivan- National Diabetes Test de Carpenter-
of the Diabetes and Pregnancy
Mahan Data Group Coustan
Study Groups
Ayunas 90 105 95 92
1 hora 165 190 180 180
2 horas 145 165 155 153
3 horas 125 145 140 N/A

1° CONTROL PRENATAL
≥ 126 mg/dl 1º Glucosa plasmática en ayunas 92 - 125 mg/dl
2° Glucosa plasmática al azar ≥ 200 mg/dl.

3° Hemoglobina glicosilada (HbA1c) ≥ 6,5%
RIESGO DE DIABETES GESTACIONAL
< 92 mg/dl
Intervenciones de estilo de vida
DIABETES PREGESTACIONAL Adecuado control glicémico
NORMAL
Presencia de factores de riesgo
Evaluar a las 30 – 33 24–28 semanas de gestación

semanas de gestación
Ayuno ≥ 92 mg / dL
1º Glucosa en ayunas.
NORMAL 2° Prueba de tolerancia a la 1h ≥ 180 mg / dL
glucosa con 75 gramos.
Descartar diabetes 2h ≥ 153 mg / dL
gestacional
DIABETES GESTACIONAL
Intervenciones de estilo de vida + Adecuado control glicémico +/- Insulinoterapia
COMPLICACIONES DEL HIJO
Malformaciones, muerte fetal, corioamnionitis, asfixia al nacer,

Feto
parto prematuro, macrosomía COMPLICACIONES DE LA MADRE
Grande para la edad gestacional, distocia de hombros durante el

Recién parto, hipoglucemia, síndrome de dificultad respiratoria / • Diabetes mellitus tipo 2 después del embarazo.
nacido taquipnea transitoria, policitemia e hiperbilirrubinemia, • Infecciones del tracto urinario.
hipocalcemia • Infecciones vaginales.
• Trastornos hipertensivos del embarazo.
• Hipertensión gestacional
Niño
Deficiencias en el desarrollo neurológico, obesidad, resistencia a la • Preclamsia / eclampsia.
insulina, intolerancia a la glucosa • Síndrome HELLP.
Obesidad, resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa,

Adulto
diabetes mellitus tipo 2
TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO
Terapia de nutrición médica • 3 comidas de tamaño pequeño a moderado
Intervenciones 80% al 90% de las mujeres pueden • Comer menos carbohidratos en el desayuno
de estilo de alcanzar los objetivos terapéuticos • 2 a 3 refrigerios equilibrados en carbohidratos integrales, proteínas y grasas insaturadas.
vida • 30 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad moderada al menos 5 días a la semana o un mínimo
Actividad física moderada
de 150 minutos durante el transcurso de la semana
• Hiperglucemia en ayunas se trata con insulina basal (de acción prolongada o intermedia)
• Insulina NPH
• Insulina Determir y Giardina
Insulina
• Hiperglucemia posprandial se trata con insulina prandial (de acción rápida)
Primera línea
• Insulina aspart y lispro
Terapia
• Se pide a las mujeres que controlen la glucemia capilar en ayunas y 1 o 2 horas después de las
farmacológica
comidas para guiar los ajustes de la dosis de insulina.
Gliburida o glibenclamida • Se asocia a hipoglucemia en el RN y no hay seguridad de uso a largo plazo.
• Gestantes con antecedentes de insulinorresistencia
Metformina
• Pacientes c/ tratamiento previo, antes de la gestación con metformina
Semanas de gestación Requerimiento total de insulina diaria (unidades / día)

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
1–13 Peso de la mujer embarazada en kg × 0,7
Ayunas 75 a 95 mg / dl
1 hora post prandrial < 140 mg / dl
2 hora post prandrial < 120 mg / dl
> 38 Peso de la mujer embarazada en kg × 1,0
7 INFECCIONES EN OBSTETRICIA
INFE CCIÓN DE L T RACTO URINARIO
5-10% de las embarazadas presentan una infección de

vías urinarias bajas en el curso de la gestación Cambios:
• Dilatación ureteral
• Compresión uterina al tracto
(congestión)
• Reflujo vesico-ureteral
Mujeres embarazadas
AGENTES ETIOLÓGICOS
ITU no complicada ITU complicada
E. Coli
S. agalactiae
La mayor parte es producida por enterobacterias en el 90 %, principalmente Escherichia coli

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
Bacterias persistentes que se multiplican activamente en el tracto urinario en mujeres asintomáticas. (4 a 7% en embarazos)
Diagnostico: Obtener la orina a mitad del chorro. Alrededor de 25% de las mujeres infectadas desarrollarán una
✓ Crecimiento bacteriano ≥ 105 UFC / ml en un solo urocultivo. infección sintomática durante el embarazo
✓ Tira reactiva de esterasa leucocitaria/nitrito (+)
TRATAMIENTO
Antibiótico Dosis por 7 días Advertencias
• Evitar el uso cerca al termino (37 a 42 semanas)
Nitrofurantoína 100 mg c/6 horas • Evitar el uso durante el trabajo de parto
• Riesgo de anemia hemolítica en el recién nacido con deficiencia de Glucosa 6-fosfato deshidrogenasa.
Cefalexina 500 mg c/6 horas • Solamente se debe administrar durante el embarazo si es claramente necesario.
Amoxicilina 500 mg c/8 horas • No se recomienda en mujer con antecedentes de una reacción de hipersensibilidad inmediata grave.
• No se recomienda su uso en el primer trimestre del embarazo por el riesgo de teratogenicidad (defectos
Timetropin 160 - 800 mg c/12
del tubo neural)
Sulfametoxazol horas
• No se recomienda su uso en el tercer trimestre por riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal con kernicterus
Fosfomicina 3g. Oral/IM • Su administración en dosis única en el embarazo reduce el riesgo para el feto, respecto a los tratamientos
trometamol (dosis única) prolongados
• Comprobar curación con urocultivo a los 7-15 días de finalizar el tratamiento.

Seguimiento
• Repetir urinocultivo mensualmente.
CISTITIS AGUDA
CUADRO CLINICO: EXAMENES MICROBIOLÓGICOS:
Síntomas del tracto urinario inferior Examen de orina
• Disuria • Tira reactiva: Esterasa leucocitaria y nitritos (+).
• Polaquiuria • Sedimento urinario: > 8 leucocitos x campo y > 5
• Urgencia para la micción. bacterias x campo.
• Tenesmo vesical Urocultivo
• Nicturia • Crecimiento bacteriano ≥ 103 UFC/mL.
• Dificultad para la emisión del chorro. Antibiograma.
TRATAMIENTO
PIELONEFRITIS AGUDA
Infección del parénquima renal
Factores de riesgo: Localización:

• Segundo trimestre • Unilateral (75 %)
• Nuliparidad • Derecha (50 %) EXAMENES MICROBIOLÓGICOS:
• Puerperio • Izquierda (25%) Examen de orina:
• Edad temprana • Bilateral (25%) • Tira reactiva: Esterasa leucocitaria y
nitritos (+).
Cuadro clínico: • Sedimento urinario: > 8 leucocitos x
❑ Fiebre (> 38 ° C) y escalofríos campo y > 5 bacterias x campo.
❑ Dolor en la fosa lumbar o dolor en el ángulo Urocultivo:
costovertebral. • Crecimiento bacteriano ≥ 105 UFC/mL.
❑ Náuseas y vómitos. Hemocultivo:
❑ Anorexia. • La bacteriemia se demuestra en 15 a
❑ Síntomas del tracto urinario inferior (Solo el 40% tienen 20% de casos.
síntomas anteriores de infección de vías urinarias bajas). Antibiograma.
❑ Puño percusión positivo.
TRATAMIENTO
• Administrar solución cristaloide intravenosa
Fluidoterapia
• Establecer diuresis > 50 mL/hora por sonda Foley.
Antibioticoterapia 1. Ceftriaxona 1-2 g ev c/24h o

(10-14 días) 2. Cefazolina 1-2 g ev c/6-8 h o
Tratamiento parenteral hasta 48-72h 3. Cefazolina 1-2 g ev c/8h + Gentamicina 5mg/kg/día ev o
afebril, luego pasa a terapia vía oral hasta 4. Amikacina 15/mg/kg/día ev
completar 14 días de tratamiento. • Ceftriaxona 1 g/24 h ev + ampicilina 1 g/6 h ev (Puerpera)
RECURRENCIA Y RECIDIVA
Bacteriuria asintomática o cistitis recurrente después

Pielonefritis recidivada durante la gestación
de 2 tratamientos completos no eficaces
TRATAMIENTO SUPRESOR
Se realiza una vez finalizada la pauta de tratamiento y durante el resto de la gestación

hasta 4-6 semanas posparto
1. Nitrofurantoína 100 mg vo antes de acostarse o

2. Cefalexina 500 mg vo por el resto del embarazo o
3. Fosfomicina trometamol 3g 1sobre/semana
C O R I OAM NI ON I TI S
Infección inespecífica de la cavidad amniótica, sus anexos y eventualmente del feto (bolsas o membranas amnióticas)
que se origina durante la gestación a partir de las 22 semanas.
FACTORES DE RIESGO
Agente infeccioso: L. monocytogenes,
estreptococos del grupo A y Campylobacter spp
• Parto a termino (1 a 13%).
• Rupturas de membrana de término (5%-10%)
Hematógena • Partos de pretérmino (5%-10%)
Parto • Partos prematuros + rotura prematura de membranas
(40 a 70%)
• Parto por cesárea. (12 %)
• Trabajo de parto prolongado.
• Infecciones cervicales (Tricomoniasis)

Infección ascendente • Vaginosis bacteriana.
• Tactos vaginales frecuentes (>6)
Otros • Coito preparto
• Enfermedades crónicas maternas
Agentes infecciosos:, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma, • Mal nutrición de la madre
Estreptococos del grupo B, Gardnerella vaginalis, Escherichia • Pérdida del tapón mucoso (> 48hrs)
coli y Bacteroides Bivius.
CUADRO CLINICO (CORIOAMNIONITIS CLÍNICA)

• Fiebre > 37.5º C (95-100% de casos)
COMPLICACIONES
• Taquicardia materna, > 100 lpm (50-80% de casos)
Examen Síndrome de distrés respiratorio
• Taquicardia fetal, > 160 lpm (40-70% de casos) Sepsis neonatal
físico
• Sensibilidad uterina a la palpación. (4–25% de casos)
• Líquido amniótico fétido y/o purulento. (4–25% de casos) Displasia broncopulmonar
• Leucocitosis materna (> 15.000 cél/mm3)
• Desviación a la izquierda (Abastonados > 10 %) Asfixia perinatal
Laboratorio Amniocentesis:
clínico • Tinción de Gram positiva de líquido amniótico
• Cultivo de líquido amniótico positivo
• > 50 leucocitos por campo en líquido amniótico
CRITERIOS DE GIBBS Y COLS

Fiebre > 38º C + (Acompañada de 2 o más de los siguientes signos)
• Dolor pélvico al movimiento
• Sensibilidad uterina anormal
• Liquido amniótico purulento o de mal olor
• Taquicardia materna >100 lpm
• Taquicardia fetal >160 lpm
• Aumento de contractilidad uterina Hemorragia intraventricular Leucomalacia periventricular
• Leucocitosis materna (> 15.000 cél/mm3)
Parálisis cerebral
TRATAMIENTO
Colocar catéter endovenoso N°18.
Hidratación
Administrar por vía endovenosa 1000 cc de NaCl al 0.9%.
• Ceftriaxona 1 g cada 12 horas.

• Penicilina G Cristalina 5 millones cada 6 horas, si es alérgico.
• Eritromicina 3-5 mg/k/d.
• Ampicilina 2 g c/6 h.
Antibioticoterapia
• Ampicilina Sulbactam 2 g c/8h.
• Amikacina 1 g c/24 h.
• Clindamicina 600-900 mg c/8h.
• Metronidazol en dosis de carga de 15 mg/k, seguida de 7.5 mg/kg
Terminar embarazo preferible por parto vaginal dentro de las 6 horas

Gestación mayor de 34 semanas
después del diagnóstico. Cesárea según otra indicación obstétrica.
Gestación de 32 semanas a 34 Corticoterapia, inducción preferible parto vaginal, o cesárea según otra
Terminar la gestación semanas indicación obstétrica
Gestación de 26 a 32 semanas Corticoterapia 48 horas 12 mg betametasona IM c/24 h y cesárea.

menor de 26 semanas Inducción para parto vaginal.
FIEBRE PUERPERAL
ENDOMETRITIS PUERPERAL
POLIMICROBIANA (60% - 70%) AGENTES ETIOLÓGICOS

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA
Peptostreptococcus , Peptococcus, Bacteroides , Prevotella y
Anaerobios (70%)
Clostridium
❑ Gentamicina 1,5 mg / kg IV cada 8 horas o 5 mg
/ kg IV cada 24 horas
Streptococcus pyogenes, estreptococo del Grupo B, ❑ Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas.
Aerobios (30%) Staphylococcus aureus, Enterococcus , Klebsiella ❑ Ampicilina-sulbactam 1 gr IV cada 6 horas.
pneumoniae, Proteus sp y Escherichia coli.
Responden al tratamiento antimicrobiano
dentro de las 48 a 72 horas.
FACTORES DE RIESGO CUADRO CLINICO
❑ Partos por cesárea o abdominal. ❑ Temperatura > 38.0 °C (2º día post parto)
❑ Corioamnionitis ❑ Dolor suprapúbico.
❑ Nivel socioeconómico bajo ❑ Sensibilidad uterina a la palpación
COMPLICACIONES
❑ Trabajo de parto prolongado ❑ Loquios malolientes y purulentos.
❑ Rotura prumatura de membranas ❑ Sepsis y shock séptico
❑ Exámenes cervicales múltiples (> 6 tactos) ❑ Abscesos anexiales
EXAMENES AUXILIARES ❑ Flemón parametrial
❑ Monitoreo fetal interno
❑ Edad materna joven ❑ Tromboflebitis pélvica séptica
❑ Leucocitosis 15 000 a 30 000 células/μL ❑ Fascitis necrosante.
❑ Nuliparidad
❑ Desviación a la izquierda
❑ Obesidad
❑ PCR y VSG elevados.
❑ Líquido amniótico teñido con meconio
FIEBRE PUERPERAL
MASTITIS PUERPERAL
AGENTES ETIOLÓGICOS
❑ Staphylococcus aureus (> 50 % de casos)
❑ Streptococcus pyogenes
❑ Escherichia coli
❑ Bacteroides sp.
❑ Estafilococos coagulasa negativos.
FACTORES DE RIESGO EXAMENES AUXILIARES

❑ Antecedentes de mastitis, grietas y fisuras en los ❑ Ecografía: áreas hipoecoicas (absceso).
pezones ❑ Cultivo de leche materna
❑ Drenaje inadecuado de la leche
❑ Estrés materno TRATAMIENTO
❑ Falta de sueño ❑ No dejar de amamantar.
❑ Sujetadores ajustados ❑ Descongestión mediante sacaleches o exprimirse
❑ Uso de cremas antimicóticas para los pezones. manualmente.
CUADRO CLINICO ❑ AINEs para controlar el dolor.
ESTADIOS EVOLUTIVOS ❑ Administrar antibióticos:
❑ Fiebre > 38ºC • SAMS: Dicloxacilina, 500 mg por vía oral
❑ Fase congestiva o ingurgitación mamaria. ❑ Mastalgia. cuatro veces al día.
❑ Fase flemonosa aguda. ❑ Área focal, firme, eritematosa, • SAMR: Vancomicina, la clindamicina o el
❑ Absceso de seno hinchada de un seno trimetoprim-sulfametoxazol
❑ Telorrea purulenta ❑ Drenaje por aspiración con aguja guiada por
❑ Masa palpable (absceso). ecografía con analgesia local del absceso.
FIEBRE PUERPERAL
TROMBOFLEBITIS PÉLVICA SÉPTICA

Tromboembolismo
Presencia de un trombo endovascular en el contexto de una infección bacteriana subyacente pélvica
pulmonar
Daño endotelial • Infección uterina

• Trauma del parto
• Cesárea
TRIADA DE
VIRCHOW
Estasis venosa Hipercoagulabilidad
• Dilatación venosa ovárica inducida • Embarazo
por el embarazo
• Presión venosa ovárica baja posparto
Tomografía computarizada
con contraste
TIPOS CUADRO CLINICO
❑ Fiebre persistente (a partir del 7º día postparto).
❑ Dolor abdominal localizados en el lado de la
Tromboflebitis de TRATAMIENTO
vena afectada (flancos).
las venas ováricas
❑ Compromiso del estado general. Anticoagulante ❑ Enoxaparina 1mg/k/cada 12 hrs
❑ Palpación de una masa sensible.
❑ Ertapenem ó Gentamicina ó
Tromboflebitis ❑ Fiebre intermitente (a partir del 3º día Antibióticos
❑ Ampicilina + Clindamicina ó
pélvica séptica postparto) (7 días)
❑ Ceftriaxona + Metronidazol
profunda ❑ Dolor en muslos y pantorillas.
SEPSIS Y SHOCK SEPTICO OBSTETRICO
Paciente con infección
Monitorear la condición
¿Sepsis Criterios qSOFA
clínica; evalúe la posible
todavía se > o igual 22 rpm.
sospecha?
sepsis si está clínicamente
indicado < a 15 puntos.
< o igual a 100 mmHg.
Evaluar la evidencia de
disfunción orgánica
Monitorear la condición clínica;

Criterios SOFA
evalúe la posible sepsis si está
clínicamente indicado
• PaFi = PaO2 / FiO2
• Escala de coma de Glasgow.
Sepsis • Presión arterial media (PAM)
• Bilirrubina sérica total
• Recuento de plaquetas
• Creatinina sérica
A pesar de una adecuada reanimación con
• Volumen urinario
líquidos, existe:
1. Uso de vasopresores para mantener
PAM ≥ 65 mmHg.
2. Nivel de lactato sérico> 2 mmol / L
PAM = PAD + 1/3 (PAS – PAD)

Shock séptico
CRITERIOS DE SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESSMENT (SOFA)

Evaluación secuencial de insuficiencia orgánica
La puntuación SOFA ≥ 2 refleja Sepsis
PaFi = PaO2/FiO2
Plaquetas (103 u/L)
Bilirrubina total
(mg/dl)
Escala de coma de
Glasgow
Creatinina sérica
(mg/dl)
Volumen urinario (ml/24 horas)

SEPSIS IN OBSTETRIC SCORE (SOS).

SEPSIS EN PUNTUACIÓN OBSTÉTRICA La puntuación SOS ≥ 1 refleja Sepsis
Vigilante o personal del Agente comunitario,

4
Técnico de enfermería
1° Alcanzar kit clave amarilla y otros materiales requeridos si es
CLAVE AMARILLA
servicio familiar o comunidad
que va a ser referida
2° Alcanzar O2 y aspirador de secreciones
Enfermera
3° Tener disponible equipo de resucitación 1° Mantener vía aérea permeable:
• Hiperextensión de cabeza
4° Llamar a médico especialista
Médico General
1 • Colocar tubo de Mayo o bajalengua
forrado
1° Evaluación de FV, estado de conciencia • Aspiración secreciones con
y examen clínico general 6° Apoyo a enfermería y cumplir con indicaciones
aspiradora o bombilla
2° Evaluación obstétrica y bienestar fetal
2 2° Medir presión arterial
3°Definir severidad caso
4°Colocar vía endovenosa con ClNa
4°Dar indicaciones médicas 9/1000 1000cc con catéter
endovenoso N°18, y pasar XV gotas
5° Si hubiera médico especialista Gestante o Puérpera con sepsis x min
comunicar el caso o sino decidir
conducta: manejo en el establecimiento o o shock séptico
3° Administrar ceftriaxona 2
referencia
6° Comunicar sobre severidad del caso a
grs EV, Amikacina 1 gr EV
los familiares y Clindamicina 600 mgrs
EV
Técnico de laboratorio 5°Monitoreo de funciones vitales
Obstetriz
5 3
1°Tomar muestras para Hemoglobina, hematocrito, plaquetas, TPT, 6° Preparar para SOP
TP, Fibrinógeno, ÁSS, urea, creatinina, ácido úrico Transaminasas, 1° Monitoreo obstétrico fetal o monitoreo de pueépera hasta
definir conducta 7° Tomar nota de medicamentos
2° Colocación de sonda Foley N°14 con bolsa colectora
administrados
8° Verificar kit de medicamentos para
SOP
8 ETICA EN OBSTETRICIA
CONSIDERACIONES ETICAS Y LEGALES EN LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA
CONCEPTOS BÁSICOS
PENSAMIENTO ÉTICO Conjugación armónica de la razón con la emoción
Capacidad de reflexión y argumentación lógica que se hace evidente a través

ÉTICA PROFESIONAL
del dialogo racional y la valentía para actuar de acuerdo a su conciencia.
Totalidad o unidad indisoluble de diversos aspectos o elementos: motivo, fin,

ACTO MORAL
medios y consecuencias objetivas.
Producto de nuestra elección personal, se internalizan como hábitos y nos

REFLEXIÓN ÉTICA
afectan positivamente
HERRAMIENTA DE PROTECCIÓN
Historia clínica completa ordenada y exacta
DEL ACTO MEDICO
ÉTICA EN SITUACIONES COMPLEJAS
Situación en la que la solución genera un conflicto operativo entre dos imperativos éticos de forma que el cumplimiento
DILEMA ÉTICO
de uno implica la transgresión del otro.
FALACIA Es un argumento construido con una estructura lógica o discursiva incorrecta pero qué, aun así, aparenta ser verdadero
CONSIDERACIONES ETICAS Y LEGALES EN LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA
Causas de mala praxis en obstetricia:

1. Trato irrespetuoso, inadecuado y ofensivo (Más frecuente). ESTRUCTURA DE UN ACTO ÉTICO
2. Realización de procedimientos médicos sin consentimiento
3. Historia clínica de mala calidad INTENCIÓN ELECCIÓN DE MEDIOS LOGRO DEL FIN ETICA
4. Violación de la Privacidad Mala Correcta Esperado Éticamente malo
5. No realizar debidamente el consentimiento informado completo
6. Incumplimiento de Protocolos Buena Incorrecta Esperado Éticamente bueno
7. Rechazo de la admisión en centros de salud. Mala Incorrecta No Esperado Antiético
8. Falta de confidencialidad
FORMAS DE CULPA MÉDICA

IMPERICIA IMPRUDENCIA NEGLIGENCIA IATROGENIA
Resultado nocivo que no deriva de la

Falta total o parcial de El no tomar precauciones para
Es lo opuesto al sentido del deber. Incumplimiento de los voluntad del médico en la producción del
conocimientos técnicos, evitar un riesgo o actuar en forma
principios de la profesión. daño, sino es producto de un hecho
experiencia o habilidad. precipitada.
imprevisto.
❖ No informar al paciente o familiares sobre su enfermedad o

pronóstico.
❖ Realizar un acto innecesario
❖ Negarse a atender a un paciente en caso de emergencia. ❖ Daño por un medicamento considerado
❖ Errores de diagnóstico ❖ No tener medicamentos a la
❖ No solicitud del consentimiento informado. inofensivo.
❖ Errores en la técnica mano.
❖ Historia clínica defectuosa ❖ Daño orgánico luego de tratamiento
quirúrgica. ❖ Abandono de la guardia o la
❖ No medicar cuando es necesario quirúrgico.
emergencia.
❖ No internar existiendo riesgos
❖ No solicitar estudios pertinentes
SEXUALIDAD SALUDABLE
La sexualidad es un tecnolecto referido a la manera en que cada individuo (hombre o mujer), vive su sexo en relación con el entorno.
DIMENSIONES DE LA SEXUALIDAD
Biológica Psicológico Social Ética - Filosófica
Impacto de la sexualidad no saludable

Conciencia crítica y sexualidad
CONSECUENCIAS
CONDUCTAS DE SEXUALIDAD SALUDABLE • Embarazo no deseado
• Conciencia critica sobre sus conductas NO SE CUMPLEN • Deserción escolar
sexuales • Enfermedades de transmisión sexual
• Abstinencia sexual.
• Uso de anticonceptivos.
• Planificación familiar.
Bajos niveles de desarrollo humano
VIOLENCIA CONTRA LA MUJER
Factores de riesgo:
• Falta de educación sexual. Factores protectores:
• Necesidad de afecto y/o atención • Conocimiento sobre el desarrollo
• Tendencia a la sumisión, actitud de sexualidad saludable.
pasiva. VIOLENCIA CONTRA LA MUJER • Comprensión de sus derechos
• Baja capacidad de toma de • Expresión y reconocimiento de
decisiones emociones y sentimientos.
• Timidez o retraimiento
TIPOS DE VIOLENCIA
❑ Acción u omisión que dañe la autoestima, la identidad o el desarrollo emocional de una
Violencia Psicológica o emocional (43 %) persona. Puede ser antes y después de la violencia física o acompañarla.
❑ La violencia verbal (gritos y amenazas de daño) es parte de la violencia psicológica.
❑ Acto de coacción o amenaza hacia una mujer con el objetivo de que lleve a cabo una
determinada conducta sexual.
❑ Consecuencias de la violencia sexual:
Violencia Sexual (29%)
• Físicas: Violación Sexual
• Psicológicas: Ansiedad y depresión.
• Sociales: Problemas de relación social, aislamiento social
Violencia física (28%) ❑ Acto de violencia hacia una mujer que conlleva a un daño físico.
En esta etapa ocurren incidentes de violencia menores.
Amabilidad, arrepentimiento
Se caracteriza por una descarga
y comportamiento cariñoso
incontrolable de tensiones.
del agresor
MANEJO DE LA VIOLENCIA CONTRA LA MUJER
VALORACIÓN DE RIESGO DE VIOLENCIA
AGRESIÓN SEXUAL EN ADOLESCENTE
Anamnesis:
❑ Saludar y solicitar nombre de la paciente.
❑ Precisar la molestia principal (Agresión sexual)
❑ Precisar la Fecha de ultima regla y antecedentes de relaciones sexuales.
Examen físico:
❑ Solicitar consentimiento informado
❑ Examen de himen: Maniobra de las Riendas o de Simonin (Tracción de los labios para visualizar el himen extendido. )
• Tipo de himen.
• Característica del desgarro.
Diagnostico: ¿Desfloración reciente o antigua?
Exámenes auxiliares:
❑ Hemograma completo
❑ Grupo sanguíneo
❑ Prueba rápida VIH/ sífilis
❑ Prueba rápida hepatitis B
❑ Llenar ficha de valoración de riesgo de violencia
Tratamiento inmediato:
❑ Levonorgestrel 0.75 mg 2 tabletas juntas (anticonceptivos de emergencia)
❑ Administrar vacuna contra difteria y tétanos (DT adulto)
❑ Administra Penicilina G benzatínica 1200 UI 2 amp intramuscular.
❑ Administra Azitromicina 500 mg , VO , cada 12 horas , completar 2 dosis
Coordina con el Centros Emergencia Mujer (CEM), para la asistencia y notificar a la policía para la investigación respectiva
Programa actividad de promoción de la salud y sexualidad integral en el centro educativo.
A las 12 reloj, solución de continuidad que llega hasta el surco ninfo himenal. costras recientes,
equimosis en base izquierda del desgarro a nivel del surco himenal.
M O R B I L I D A D M AT E R N A E X T R E M A
Evento en el que una mujer casi muere, pero sobrevivió a una complicación grave que se produce
durante el embarazo, el parto, o dentro de 42 días siguientes a su terminación.
Embarazo, parto y puerperio sin Sana

complicaciones
Complicación
(Morbilidad)
Recuperada
Complicación severa
(Morbilidad severa)
Sobreviviente
(Morbilidad Materna Extrema)
Complicación que implica riesgo
inminente de muerte
Mortalidad Materna
M O R B I L I D A D M AT E R N A E X T R E M A
Se requiere iniciar la identificación de los casos con Morbilidad Materna Extrema en todos los hospitales
COMPLICACIONES QUE IMPLICAN RIESGO INMINENTE DE MUERTE MATERNA

COMPLICACIÓN ESPECÍFICA CRITERIOS CLINICOS MANEJO INMEDIATO
• Preclamsia con signos de severidad.

Eclampsia Clave azul
• Crisis epilépticas tónico clónicas generalizadas
• Presión arterial sistolica < 90 mmHg,

• Presión arterial media < 60 mmHg.
Shock hipovolémico Clave roja
• Frecuencia cardiaca > 120 lpm.
• Llenado capilar disminuido >2 segundos
• Foco infeccioso.
• Hipotensión, requerimiento sostenido de
Shock séptico vasopresores para mantener una presión arterial Clave amarilla
media (PAM) = 65 mmHg
• Lactato sérico mayor de 2 mmol/L.

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• Estudiante de 6º año de medicina humana.

Ricardo M. Carrillo @MultiMedic Academia

Serie de entrevistas y actividades programadas en la embarazada con el objetivo de

Fosfatasa alcalina y fibrinógenos séricos (400-500 mg/dl) aumentados ORINA

DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO

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• Detección de la hormona gonadotropina coriónica humana (+) en la

• El hallazgo de un saco gestacional (una pequeña colección de líquido

ESTADO DE SALUD DE LA MADRE Y EL FETO

ESTADO DE SALUD DE LA MADRE Y EL FETO

ESTADO DE SALUD DE LA MADRE Y EL FETO

Factores de riesgo biológicos:

ESTADO DE SALUD DE LA MADRE Y EL FETO

❑ Terminación de la gestación anterior

Factores de riesgo biológicos:

ESTADO DE SALUD DE LA MADRE Y EL FETO

Numero de gestaciones, Nº de embarazos a Nº de embarazos

ESTADO DE SALUD DE LA MADRE Y EL FETO

ESTADO DE SALUD DE LA MADRE Y EL FETO

1. Determinar la fecha de ultima regla.

ESTADO DE SALUD DE LA MADRE Y EL FETO

ESTADO DE SALUD DE LA MADRE Y EL FETO

Distancia en centímetros desde la sínfisis púbica hasta la parte superior

Normal: Línea basal de 110-160 lpm.

Calcular la edad gestacional con la AU:

Regla de Johnson - Toshach

EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL

ESTADO DE SALUD DE LA MADRE Y EL FETO

• Palpación por examen bimanual para evaluar la

ESTADO DE SALUD DE LA MADRE Y EL FETO

ESTADO DE SALUD DE LA MADRE Y EL FETO

Longitud del fémur

Edad gestacional (semanas) Longitud céfalo-caudal (cm)

12 semanas 27 mm 8.9 mm 8.1 mm 13 mm

EDAD GESTACIONAL RECOMENDACIONES

Evalúa el fondo uterino.

Permite la identificación de la situación, actitud fetal y posición

QUINTA Maniobra mensuradora de Pinard

Actitud fetal Contorno convexo (flexionado)

Normal: LCI Posición del dorso fetal

PROBLEMA ÍNDICE DE LIQUIDO AMNIÓTICO

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA.

EVALUACIÓN DEL PESO MATERNO

Proteínas • Se recomienda una ingesta de 1 g/kg/día o aproximadamente 71 g/día

Carbohidratos • Se recomienda una ingesta de aproximadamente 175 g/día

• Ingesta de Calcio de 1 000 mg/día a partir de las 20 semanas.

EDAD GESTACIONAL HIERRO ELEMENTAL ÁCIDO FÓLICO

ÁCIDO FÓLICO EN EMBARAZOS DE RIESGO A DTN:

CLASIFICACIÓN SEGÚN TIPO DE MUERTA MATERNA

CLASIFICACION SEGÚN EL MOMENTO DE FALLECIMIENTO

La mortalidad materna es mayor en las zonas

TIEMPOS DE DEMORA CAUSAS

Complejos QRS fetales (F). Complejos QRS maternos (M)

Taquicardia: las líneas basales son mayores a 160 lpm.

Bradicardia: la línea basal es menor a 110 lpm.

Mínimo: rango de amplitud

Moderado (normal): rango

DESACELERACIÓN PRECOZ O TEMPRANA

PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL CARACTERÍSTICAS

• Indicación: < 3 contracciones espontáneas en 10 minutos

Desaceleraciones tardías en el ritmo cardiaco fetal

Presencia de aceleraciones, marcada variabilidad y ausencia de desaceleraciones