Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.
com
SIMPOSIO: NEUROLOGÍA
Intracraneal elevado
presión
Ambika Rajesh
Miranda Kingston-hepner
Deepa Krishnakumar
Abstracto
La presión intracraneal elevada (PIC) es una emergencia médica y
neuroquirúrgica potencial. El reconocimiento oportuno y la intervención
adecuada previenen la morbilidad y la mortalidad debidas a la causa
subyacente. La PIC elevada tiene una amplia variedad de etiologías. El
objetivo principal del tratamiento de estos pacientes es prevenir una lesión
cerebral secundaria. El abordaje de estos pacientes sigue los principios de
estabilización inicial y manejo específico para abordar el aumento de la
PIC. La comprensión básica de la fisiología de la presión intracraneal ayuda
a determinar los diagnósticos apropiados y las intervenciones correctas.
Esta revisión analiza la fisiología conocida y ofrece consejos para los
médicos que atienden a niños con presión intracraneal elevada.
Describimos los métodos de medición actualmente disponibles y sus
limitaciones. Asesoramos en detección clínica,
Palabras clave Monitoreo de ICP; hipertensión intracraneal idiopática;
presión intracraneal; punción lumbar; papiledema
Introducción
Perspectiva historica
El concepto de presión intracraneal como una relación del volumen y la
distensibilidad de cada componente dentro del compartimento craneal fue
propuesto por primera vez por Alexander Monro, un anatomista y cirujano
escocés y su alumno George Kellie a finales del siglo XVIII. Lo que se
conoció como el MonromiLa doctrina de Kellie establece que el
compartimento craneal está encerrado en una caja de hueso no
expandible y, por lo tanto, el volumen dentro del cráneo es fijo. La sangre,
el líquido cefalorraquídeo y el cerebro existen en un estado de equilibrio
de volumen y cualquier aumento de uno de estos componentes se
compensa con la disminución de uno de los otros.
El primer método clínico para medir la PIC fue descrito por
Heinrich Quinke, un cirujano alemán, en 1891. En sus estudios, realizó
las primeras punciones lumbares insertando una aguja con una
pipeta de vidrio para medir la presión del LCR.
Harvey Cushing, un neurocirujano estadounidense, describió por primera vez la
“Tríada de Cushing” como una herramienta para reconocer clínicamente la PIC elevada.
Ambika Rajesh MBBS MRCPCH es Registrador de Neurología Pediátrica en el
Departamento de Neurología Pediátrica del Hospital Addenbrookes,
Cambridge, Reino Unido. Conflicto de intereses: ninguno declarado.
Miranda Kingston-hepner MBChB MRCPCH es Registrador de Neurología Pediátrica en el
Departamento de Neurología Pediátrica del Hospital Addenbrookes, Cambridge,
Reino Unido. Conflicto de intereses: ninguno declarado.
Deepa Krishnakumar MBBS MRCPCH DCH es un neurólogo pediatra consultor en
el Departamento de Neurología Pediátrica, Hospital Addenbrookes,
Cambridge, Reino Unido. Conflicto de intereses: ninguno declarado.
PEDIATRÍA Y SALUD INFANTIL 27: 6
Descargado para Usuario anónimo (n / a) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 21, 2020. Para uso personal
exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright © 2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
La tríada consiste en aumento de la presión sistólica (que incluye un
aumento de la presión del pulso), respiración irregular y bradicardia.
Fisiología
La presión intracraneal es la tensión registrada dentro de la bóveda del
cráneo ejercida sobre el cerebro por el LCR y la sangre. Los componentes
dentro de la bóveda del cráneo son el cerebro (80%, 1400 ml), LCR (10%,
150 ml) y sangre (10%, 150 ml). El cráneo es una estructura rígida y si uno
de los componentes aumenta de volumen, tiene que haber una
disminución compensatoria del volumen de uno de los compartimentos
para mantener la presión intracraneal normal. Esta hipótesis solo es
aplicable cuando las suturas del cráneo se han fusionado. El término
cumplimiento o elastancia se utiliza para describir esta relación (cambio de
presión por cambio de unidad de volumen).
La presión de perfusión cerebral (CPP) es la diferencia
calculada entre la presión arterial media (PAM) y la PIC. CPP¼
MAPA - ICP.
En condiciones normales, la presión está en equilibrio, pero los aumentos del
volumen intracraneal pueden deberse a edema, masas o aumentos en los
volúmenes de sangre y LCR. A medida que aumentan estos volúmenes, los
mecanismos compensatorios disminuyen la PIC al:
1) disminución del volumen de LCR mi El LCR se desplaza hacia el canal espinal o es
absorbido por las vellosidades aracnoideas
2) disminución del volumen sanguíneo cerebral mi aumenta el flujo de
sangre venosa al tórax
3) aumento del volumen craneal (las suturas se expanden patológicamente o
se remodela el hueso)
Una vez que se agotan los mecanismos compensatorios, pequeños aumentos de
volumen dan lugar a grandes aumentos de la PIC (Figura 1). A medida que la PIC sigue
aumentando, puede producirse isquemia cerebral a medida que desciende la PPC. Los
aumentos adicionales de la PIC pueden, en última instancia, desplazar el cerebro hacia
abajo, hacia el foramen magnum.mi llamada hernia cerebral, que puede volverse
irreversible en minutos y provocar una discapacidad grave o la muerte.
Presión del líquido cefalorraquídeo
Las presiones del LCR suelen expresarse en mmHg. El valor obtenido
se multiplica por 1,36 para obtener el valor en cmH2O. El valor en cmH
2O se obtiene utilizando un manómetro después de una punción
lumbar. Los valores normales de la PIC durante la infancia se dan en
tabla 1. Presiones de LCR entre 15mi20 mmHg son límites y el
tratamiento dependerá de otros signos clínicos de presión elevada.
Las presiones de LCR por encima de 20 mmHg (27 cm de LCR) se
consideran definitivamente patológicas y ameritan tratamiento. La
hipertensión grave e incontrolada con PIC> 40 mmHg puede provocar
una hernia cerebral catastrófica y, finalmente, la muerte.
La PIC fluctúa a lo largo del día y aumenta con ciertas maniobras como
acostarse, agacharse, estornudar, defecar o toser. Las maniobras de
Valsalva, que aumentan las presiones intraabdominal e intratorácica,
aumentan posteriormente la presión en las venas yugulares y el plexo
venoso epidural. Este aumento de la presión venosa se transmite al
espacio intracraneal ya que las venas cerebrales no tienen válvulas, lo que
provoca un aumento de la PIC. La PIC también fluctúa con la presión
arterial sistémica y la respiración.
Medición de la presión intracraneal
Se puede realizar una sola medición de la PIC conectando un
manómetro a una aguja de punción lumbar. Esta única apertura
260 - 2017 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
 SIMPOSIO: NEUROLOGÍA

140

120

100

80

ICP mmHg Un pequeño aumento

en leads de volumen
60 a un marcado
aumento de la PIC

40
ICP controlado debido a
compensación

20

0
Volumen

Figura 1 Curva de distensibilidad intracraneal.

La presión a menudo es inexacta debido a la ansiedad, la maniobra de
valsalva durante el procedimiento o la anestesia general que puede
aumentar o disminuir la PIC dependiendo del agente que se use.
Medición de la presión media del LCR superior a 20mi30 minutos es
más confiable que confiar en una sola medición. Es necesaria la
monitorización de la PIC para confirmar o descartar un aumento de la
presión intracraneal. La monitorización precisa de la PIC permite evaluar la
dinámica intracraneal mediante la evaluación de la forma de onda. El
análisis de la forma de onda de la presión intracraneal (PIC) es un método
para evaluar el llamado cumplimiento del sistema intracraneal.
Los registros de presión del LCR realizados en pacientes de cuidados
intensivos y neuroquirúrgicos a menudo utilizan un sensor extradural subdural (
Caja 1). La monitorización del LCR también se puede realizar a través de la ruta
de punción lumbar utilizando monitores de presión de LCR especializados. Estos
registros prolongados brindan información sobre la CPP, la regulación del FSC y
el volumen, la capacidad de absorción del CSF, la reserva compensatoria cerebral
y el contenido de eventos vasogénicos.
Valores normales de presión intracraneal
Grupo de edad Rango normal (mmHg)
El trazo normal de la PIC es pulsátil y refleja los ciclos cardíaco y
respiratorio. La onda respiratoria refleja cambios en la presión
intratorácica con la respiración. Su amplitud varía entre 2 y 10 mmHg.
Esta variación respiratoria disminuye y finalmente desaparece con el
aumento de la PIC. El componente de pulso de la forma de onda de la
PIC normal generalmente consta de tres picos, que se correlacionan
con la forma de onda de la presión arterial que se produce con cada
ciclo cardíaco. Estas formas de onda son generalmente 1mi4 mmHg
de amplitud.
Métodos de monitorización de la presión intracraneal.
El método estándar de oro para medir la PIC es utilizar mediciones directas
con un monitor de PIC intracraneal invasivo. Estas técnicas de
monitorización requieren la inserción de un sensor de PIC en los
ventrículos o el parénquima cerebral, lo que supone un riesgo para el
paciente (infección y hemorragia). Este tipo de seguimiento también es
caro y requiere personal altamente especializado. Por tanto, se han
buscado métodos no invasivos de monitorización de la PIC. Estos incluyen
el uso de tomografía computarizada, resonancia magnética cerebral (ver
sección de investigación), ecografía Doppler transcraneal, desplazamiento
de la membrana timpánica y medición del diámetro de la vaina del nervio
óptico.

Adultos <10mi15
Punción lumbar (LP) para el control de la presión del LCR
Niños 3mi7
(ver Figuras 2 y 3)
Bebés a término 1,5mi6
En condiciones como la hipertensión intracraneal idiopática (HII), la

tabla 1 monitorización intracraneal de la presión del LCR no suele estar indicada.

PEDIATRÍA Y SALUD INFANTIL 27: 6 261 - 2017 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.

Descargado para Usuario anónimo (n / a) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 21, 2020. Para uso personal
exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright © 2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 SIMPOSIO: NEUROLOGÍA
Condiciones clínicas en las que la monitorización de la presión
intracraneal es valiosa
C Después de una lesión cerebral traumática mi un niño debe ser monitoreado
durante 2mi4 días para optimizar el tratamiento de la PIC elevada que suele
ocurrir en el día 3 o 4 después de la lesión.
- Para reducir las lesiones cerebrales secundarias debido a un aumento de la PIC y una
reducción de la PPC.
- Para controlar cualquier complicación, por ejemplo, hematoma
intracraneal e hidrocefalia.
- Decidir sobre la necesidad de una craniectomía descompresiva
C Antes de la inserción de la derivación. Después de un mal
C funcionamiento de la derivación.
C Para ayudar a la toma de decisiones neuroquirúrgicas, por ejemplo, con respecto a la cirugía
en quistes aracnoideos tipo 3.
C Lactantes prematuros y de bajo peso al nacer con hidrocefalia
poshemorrágica. *
- Para determinar la cantidad y frecuencia óptimas de drenaje
de LCR
- Para determinar los ajustes de resistencia de la derivación
programable posterior
C En niños con craneosinostosis.
- Evaluación preoperatoria previa a la remodelación de la cavidad
- Monitoreo posterior al procedimiento en el síndrome de Pfeiffers
* Solo se dispone de datos limitados y es necesario considerar los riesgos
de infección.
Caja 1
debido a la naturaleza invasiva de la prueba. En su lugar, se realiza una
única estimación de ICP midiendo la presión de CSF después de LP. Se
recomienda la inhalación de anestésicos locales y óxido nitroso durante la
LP para aliviar el dolor y la ansiedad. Un especialista en juegos puede
reducir en gran medida la ansiedad de un niño durante la punción lumbar.
Figura 2 Forma de onda de la PIC registrada durante el registro de la presión del LCR lumbar mi gráfico amarillo.
PEDIATRÍA Y SALUD INFANTIL 27: 6
Descargado para Usuario anónimo (n / a) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 21, 2020. Para uso personal
exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright © 2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Se debe evitar la anestesia general (AG) cuando sea posible, ya que puede
aumentar la PIC en 5mi10 mmHg. Cuando se requiere GA, es importante
mantener la pCO espiratoria final normal2.
El control de la presión del LCR debe realizarse durante al menos 20
minutos, tiempo durante el cual la aguja se conecta a un transductor de
presión electrónico. Antes de realizar este estudio, los medicamentos como
la acetazolamida deben suspenderse durante al menos 48
(preferiblemente 72) horas. La presión debe reducirse a 15mi20 cmH2O
durante el primer LP de diagnóstico mediante la eliminación juiciosa de
LCR.
Ecografía Doppler transcraneal
La ecografía Doppler transcraneal es una técnica segura y repetible.
Mide la velocidad del flujo sanguíneo a través de los principales vasos
intracraneales, más comúnmente la arteria cerebral media, emitiendo
una onda de alta frecuencia desde una sonda de ultrasonido y
detectando un cambio de frecuencia entre la onda incidente y
reflejada que se correlaciona directamente con la velocidad de la
sangre. .
La medición se realiza sobre las áreas del cráneo más delgadas:
región temporal, parte posterior de la cabeza o a través del ojo. La PIC
elevada impide el flujo sanguíneo cerebral y, en consecuencia,
disminuye la velocidad del flujo sanguíneo. Las medidas tienen un alto
margen de error de 10mi15 mmHg, los resultados a menudo
dependen del usuario y la técnica requiere entrenamiento. Además,
algunos pacientes pueden no tener una ventana ósea adecuada.
Diámetro de la vaina del nervio óptico (Figura 4)
El espacio entre el nervio óptico y su vaina es una continuación
del espacio subaracnoideo. Está lleno de LCR y la presión es igual
a la PIC. Cuando la PIC está elevada, aumenta el diámetro de la
vaina del nervio óptico (ONSD). En estos casos, se impide el flujo
sanguíneo a través de la vena central de la retina que atraviesa la
vaina (provocando papiledema).
Un ONSD de más de 5 mm corresponde a un ICP de 20 mmHg
o superior. Se puede medir usando un transocular
262 - 2017 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
 SIMPOSIO: NEUROLOGÍA

figura 3 Forma de onda de ICP que muestra una presión persistentemente elevada de 40mi45 mmHg en una mujer de 15 años con hipertensión intracraneal
idiopática.

ultrasonido. Este procedimiento es económico, rápido y es un método de
detección reconocido para la identificación de pacientes con PIC elevada.
Sin embargo, la técnica requiere entrenamiento y existe variabilidad de
intérpretes y condiciones como la enfermedad de Grave, tumores,
inflamación y sarcoidosis pueden alterar el ONSD. En pacientes con
traumatismo craneoencefálico y daño en la órbita o el nervio óptico, la
ecografía transocular puede no ser apropiada.
práctica. También depende de que la presión de la perilinfa sea
igual a la del ICP, que no es el caso si la permeabilidad del
acueducto coclear no está intacta.
Causas de la PIC elevada
El MonroemiLa doctrina de Kellie establece que el aumento de la PIC puede deberse a un
aumento de volumen causado por un aumento en el volumen del cerebro, la sangre o el líquido

cefalorraquídeo. En realidad, a menudo es una combinación de estos factores. Algunas de las

Desplazamiento de la membrana timpánica
patologías más comunes que resultan en un aumento de la PIC se enumeran enTabla 2.
La técnica de desplazamiento de la membrana timpánica (TMD)
se basa en la comunicación de la perilinfa y el LCR a través del
conducto perilinfático y mide la PIC transmitida indirectamente.
La presión del LCR se transmite a la perilinfa de la cóclea y un Presentación clínica
aumento de la PIC se transmite directamente a la base del El diagnóstico precoz de la PIC elevada es importante por varias razones: el
estribo. Esto afecta la dirección y magnitud del desplazamiento retraso en el diagnóstico aumenta la morbilidad; e inapropiado
de la membrana timpánica en respuesta al sonido. Un
desplazamiento hacia adentro sugiere una PIC elevada y un
desplazamiento hacia afuera sugiere una PIC normal o baja. Patologías comunes que resultan en un aumento de la PIC

La precisión de esta técnica no se considera lo suficientemente alta como

Cerebro aumentado Lesiones que ocupan espacio intracraneal: tumor
para usarla como una evaluación confiable de la PIC elevada en la clínica.
volumen cerebral, absceso cerebral, hematoma,
malformación vascular, quiste aracnoideo /
epidermoide Edema cerebral: encefalitis,
meningitis, encefalopatía isquémica hipóxica,
lesión cerebral traumática, encefalopatía hepática,
síndrome de Reye, accidente cerebrovascular,
Aumento de sangre CAD, malformación cerebral trombosis venosa,
volumen meningitis, encefalitis Hidrocefalia obstructiva /
Aumento de LCR comunicante, papiloma del plexo coroideo
volumen

LCR alterado Hipertensión intracraneal idiopática

dinámicaa

a Producción mejorada de LCR a nivel del plexo coroideo, drenaje restringido de LCR en
el tejido de granulación aracnoideo: agravado por el aumento de la presión del seno
venoso, papel de la obesidad: desregulación de la enzima generadora de cortisol, 11B-
hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 1 (11B-HSD1).

Tabla 2
Figura 4 Diámetro de la vaina del nervio óptico.

PEDIATRÍA Y SALUD INFANTIL 27: 6 263 - 2017 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.

Descargado para Usuario anónimo (n / a) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 21, 2020. Para uso personal
exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright © 2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 SIMPOSIO: NEUROLOGÍA

la gestión (por ejemplo, LP) puede empeorar la situación. La historia Síndromes de hernia
debe guiar al médico en la evaluación del riesgo de aumento de la PIC
incluso cuando el examen neurológico es normal. Hernia transtentorial Disminución de la conciencia Aumento de la
unilateral presión arterial, pulso lento Pupila dilatada y
Examen físico fija
Una historia detallada junto con un examen físico completo es la clave Hemianopsia homónima
para identificar la causa de la presión intracraneal elevada. Las Irregularidad respiratoria Descerebrar
características clínicas, los signos y síntomas de la presión Hernia transtentorial o decorticar Rigidez Disminución de la
intracraneal elevada dependerán de la edad del niño, la naturaleza y bilateral conciencia
extensión de la etiología y la tasa de aumento de la presión Mirada hacia arriba deteriorada

intracraneal. Se deben evaluar cuidadosamente los signos vitales y el Respiración irregular

nivel de conciencia inicial (escala de coma de Glasgow para niños). Constricción o dilatación pupilar
Los bebés con fontanela abierta pueden presentar aumento de la Hernia cerebelosa Disminución de la conciencia
circunferencia de la cabeza, puesta de sol de los ojos, prominencia de las Mirada hacia arriba deteriorada

venas del cuero cabelludo, irritabilidad, letargo y vómitos. En los lactantes Respiraciones irregulares

con hidrocefalia poshemorrágica, la dilatación ventricular puede presentar Parálisis de pares craneales inferiores

un aumento lento del perímetro cefálico, un control deficiente de la Rigidez del cuello o inclinación de la cabeza

cabeza, retraso en el desarrollo o pérdida de los hitos adquiridos.

Los niños mayores pueden mostrar síntomas de dolor de cabeza, vómitos, Tabla 3

visión doble, anomalías en el movimiento de los ojos, cambios de

comportamiento, convulsiones, disminución del conocimiento y ataxia. Puede
haber rigidez de la nuca si la causa del aumento agudo de la PIC se debe a una
meningitis que causa edema cerebral.
Los signos clínicos de una presentación tardía elevada de la PIC elevada son:
Parálisis del sexto nervio y papiledema (Figura 5)
Postura anormal (descerebración / decorticación)
Dilatación pupilar anormal
Tríada de Cushing (bradicardia, presión arterial elevada y
respiración irregular)
CheynemiStokes respiración
Déficits neurológicos focales con espasticidad
Los niños con hipertensión intracraneal idiopática (HII) tienen muy
pocos signos neurológicos, excepto papiledema y rara vez parálisis
del VI par.
Es muy importante no pasar por alto ningún signo que pueda
apuntar a un síndrome de hernia (Tabla 3) ya que son una
contraindicación para LP.
Evaluación inicial
La evaluación inicial de un niño con presión intracraneal elevada de cualquier
causa es evaluar las vías respiratorias, la respiración y la circulación. Si el
El niño es inestable con PIC elevada, se requerirá reanimación para
estabilizar al paciente antes de continuar con las investigaciones.
Investigaciones radiológicas
Radiografía de cráneo (SXR)
El uso de SXR está obsoleto como herramienta de investigación para
ICP elevada. La SXR puede mostrar separación de suturas y erosión de
la apófisis clinoides. Una "apariencia de cobre golpeado" puede ser un
hallazgo incidental en niños con craneosinostosis, hidrocefalia
obstruida e hipofosfatasia.
Cabeza de TC (Figura 6)
La tomografía computarizada del cerebro es un método rápido y rentable para
diagnosticar a los pacientes que presentan signos clínicos de aumento de la PIC. Una
cabeza de TC sin contraste puede excluir la presencia de grandes masas de lesiones,
hemorragia intracraneal o hidrocefalia como causa de aumento de la PIC. Los hallazgos
de la TC que sugieren un aumento de la PIC incluyen edema cerebral, desviación de la
línea media, borramiento de las cisternas basales, pérdida de la diferenciación del gris.
mimateria blanca. Esta modalidad de imagen puede no detectar los tumores de la fosa
posterior. Una cabeza de TC normal tampoco excluye

Figura 5

PEDIATRÍA Y SALUD INFANTIL 27: 6 264 - 2017 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.

Descargado para Usuario anónimo (n / a) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 21, 2020. Para uso personal
exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright © 2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 SIMPOSIO: NEUROLOGÍA
Figura 6 Cabeza de TC: ventrículos agrandados por hidrocefalia.
Figura 7 Resonancia magnética cabeza 1. Hidrocefalia obstructiva secundaria a
tumor cerebral derecho. 2. Hidrocefalia.
La PIC y la resonancia magnéticas tempranas podrían ser una modalidad de imagen
más confiable para evaluar la PIC elevada.
Cabeza de resonancia magnética (Figura 7)
La resonancia magnética es esencial para confirmar la causa del aumento de la PIC y la
extensión del daño.
La resonancia magnética puede detectar un accidente cerebrovascular temprano,
trombosis de los senos venosos y tumores. El aumento del diámetro de la vaina del nervio
óptico, el aplanamiento del globo posterior con la silla turca vacía pueden sugerir hipertensión
intracraneal idiopática.
Manejo de la PIC aguda elevada
El tratamiento de la PIC elevada depende de qué tan mal se encuentre el niño y
del contexto y la causa de la PIC elevada. Para determinar esto, primero evalúe
las vías respiratorias, la respiración y la circulación antes de realizar una
evaluación completa de la discapacidad (incluida la puntuación de coma de
Glasgow (GCS) / GCS modificada). El enfoque principal debe ser la estabilización
primaria y la prevención de cualquier lesión cerebral secundaria debido a un
aumento de la PIC. Es útil la participación temprana de especialistas en cuidados
intensivos, el equipo de neurocirugía y anestesia.
PEDIATRÍA Y SALUD INFANTIL 27: 6
Descargado para Usuario anónimo (n / a) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 21, 2020. Para uso personal
exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright © 2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Posicionamiento de la cabeza
Una posición vertical de la cabeza en la línea media con la cama inclinada a 30- es
el primer paso en la colocación de estos pacientes. Esto promueve el retorno
venoso y reduce la PIC.
Ventilación
Es necesario prestar atención a los detalles para abordar los cambios en
los parámetros fisiológicos, ya que esto puede tener su efecto sobre la PIC
y las presiones de perfusión cerebral. La saturación de oxígeno debe
mantenerse por encima del 95%. La vasodilatación cerebral ocurre cuando
PaCO2 más de 6 kPa. Esto da como resultado un aumento secundario de la
PIC. La hiperventilación puede provocar vasoconstricción y puede provocar
un desequilibrio en las necesidades metabólicas. Por tanto, su papel en el
tratamiento de la PIC es controvertido, ya que podría ser en sí mismo un
predictor independiente de mortalidad. Las pautas actuales sugieren
mantener la pCO2 entre 4,5 y 5 kPa.
Monitorización de la presión arterial
Mantenga la presión arterial y evite cualquier normalización repentina de la
presión arterial alta en estos pacientes, a menos que haya una hemorragia
intracraneal aguda en la que la reducción de la presión arterial elevada pueda
ayudar con el tratamiento del hematoma. La hipotensión también es perjudicial,
especialmente en las primeras 6 horas en pacientes con lesión cerebral
traumática. Es importante un control estricto del equilibrio de líquidos.
Sedación y analgesia.
Utiliza sedantes, relajantes musculares y analgésicos adecuados y se
utiliza para prevenir la tos y las luchas contra el ventilador. Esto
reduce las demandas metabólicas y las respuestas simpáticas no
deseadas como la hipertensión y la taquicardia y, a su vez, ayuda a
reducir la PIC elevada.
Control de temperatura
Aunque la hipertermia es casi con certeza dañina, no se recomienda el uso
regular de hipotermia en el tratamiento de la PIC elevada en niños debido
a la falta de evidencia. Un ensayo europeo multicéntrico reciente
determinó el efecto de la hipotermia para el aumento de la PIC después de
una lesión cerebral traumática en adultos. El estudio concluyó que la
hipotermia terapéutica más la atención estándar para reducir la PIC no
produjo mejores resultados que aquellos con la atención estándar sola.
Convulsiones
Las convulsiones de inicio agudo pueden ser una complicación de la PIC elevada
y deben diferenciarse de la rigidez descerebrada y decorticada de los síndromes
herniarios (ver Tabla 3). Las convulsiones pueden ocurrir debido a una lesión
cerebral traumática (TBI), hemorragia intracraneal aguda o un tumor cerebral.
En el TCE de adultos, la práctica clínica ha sido el uso de fenitoína
intravenosa o, más recientemente, levetiracetam intravenoso en el
tratamiento agudo. El uso profiláctico de antiepilépticos en presencia de
una lesión focal en el cerebro no se basa en pruebas, pero se practica
ampliamente tanto en adultos como en niños.
El control de las convulsiones en presencia de hemorragia intracraneal o un
tumor está determinado por la frecuencia de las convulsiones, el tipo y tamaño
de la lesión y el potencial percibido de nuevas convulsiones. La mayoría de los
médicos usarían antiepilépticos inicialmente durante 3mi6 meses y revise la
necesidad de una continuación del medicamento a más largo plazo.
La elección de la medicación antiepiléptica a largo plazo depende
de la edad del niño y de las posibles interacciones con otros
265 - 2017 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
 SIMPOSIO: NEUROLOGÍA
medicamentos y la necesidad de usar quimioterapia en niños con
tumores. Los medicamentos útiles incluyen carbamazepina, valproato
o levetiracetam. En bebés, todavía se puede usar fenobarbitona.
Agentes hiperosmolares
El manitol y la solución salina hipertónica son los dos agentes
hiperosmolares comúnmente utilizados en la PIC elevada. Extraen agua
libre del tejido cerebral. Esto finalmente se excretará a través de los
riñones. La barrera hematoencefálica debe estar intacta para que estos
agentes reduzcan la PIC.
Manitol: Generalmente, se administra manitol al 20% 0,25 g / kg IV durante 20
minutos en una situación de emergencia. Esto se puede repetir 0,5 g / kg cada 6
horas.
El efecto del manitol sobre la PIC normalmente se observa entre 1
y 5 minutos. El efecto máximo será a los 20mi60 minutos y puede
durar un máximo de seis horas. El manitol puede causar depleción
intravascular. Si es necesaria la administración repetida de manitol,
debe administrarse líquido isotónico concomitante. Algunas pautas de
la UCIP sugerirían bolos de líquidos si fuera necesario. El volumen
plasmático se expande y el flujo sanguíneo cerebral aumenta después
de la administración de manitol.
Es necesaria una vigilancia cuidadosa para prevenir el desarrollo de
hipovolemia, insuficiencia renal y aumento de la osmolaridad sérica. La
osmolaridad sérica debe mantenerse por debajo de 320 mOsm.
El manitol debe retirarse lentamente para prevenir el edema
vasogénico que puede ocurrir si cruza la barrera hematoencefálica.
Solución salina hipertónica: La solución salina hipertónica es
particularmente útil en pacientes hipotensos e hipovolémicos en los que el
manitol está relativamente contraindicado. Se ha utilizado en una amplia
gama de concentraciones que van del 1,5% al 23,5%. Actúa extrayendo
agua del compartimento intersticial al compartimento intravascular allí
reduciendo la PIC. Existe una falta de un protocolo estandarizado con
respecto a la dosis, el régimen (continuo o en bolo) y la duración del
tratamiento con solución salina hipertónica. La mayoría de los estudios
informan una reducción a corto plazo de la PIC después del uso de
solución salina hipertónica.
Es necesaria una estrecha monitorización del estado cardíaco y de los
electrolitos. La elevación repentina de los niveles de sodio rara vez puede causar
mielinólisis pontina central. Los otros efectos secundarios potenciales son la
acidosis hiperclorémica y el aumento de rebote de la presión intracraneal.
Procedimientos neuroquirúrgicos en ICP elevada que
causa hidrocefalia
La tercera ventriculostomía endoscópica (ETV), la inserción de un drenaje
ventricular externo (EVD) y la inserción de una derivación
ventriculoperitoneal son los procedimientos neuroquirúrgicos utilizados en
la hidrocefalia obstructiva o la PIC elevada debido a una hemorragia
subaracnoidea y una lesión traumática. La elección del procedimiento
dependerá de la edad del niño, la necesidad de drenaje temporal (ETV o
EVD) o el procedimiento definitivo cuando se prefiera una derivación VP.
Craniectomía descompresiva
La craniectomía descompresiva se puede considerar en la PIC elevada
refractaria a pesar de los tratamientos médicos, asociada con tumefacción
difusa en la TC, menos de 48 horas de cualquier lesión, más de 3 GCS en al
menos una evaluación y evidencia de síndrome de hernia cerebral.
PEDIATRÍA Y SALUD INFANTIL 27: 6
Descargado para Usuario anónimo (n / a) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 21, 2020. Para uso personal
exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright © 2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Manejo de la PIC elevada refractaria
La tiopentona (tiobarbitúrico) se usa para el tratamiento de la PIC elevada
refractaria en la lesión cerebral traumática. La tiopentona es más soluble
en lípidos que el pentobarbital, por lo que tiene un inicio de acción rápido.
Produce caída dosis-dependiente en CMRO2 (Tasa metabólica cerebral) y
CBF (Flujo sanguíneo cerebral) hasta que el EEG sea isoeléctrico. Una vez
que el EEG sea isoeléctrico, los aumentos adicionales en la dosis de
tiopental no irán acompañados de más caídas en la CMRO.2.
Se necesita un control cuidadoso de la presión arterial. Puede ser
necesario el reemplazo de volumen y, a veces, el uso de vasopresores,
ya que puede causar hipotensión. Las otras complicaciones que
pueden ocurrir con el uso de barbitúricos son hipopotasemia (82%),
problemas respiratorios (76%), infecciones (55%), trastornos hepáticos
(87%) y renales (47%).
Medicamentos para reducir la presión intracraneal en pacientes
estables
Los corticosteroides son el tratamiento inicial de elección en niños con
neoplasias que causan aumento de la PIC. Los corticosteroides reducen el
edema vasogénico causado por masas intracraneales. En pacientes que
presentan infarto cerebral, hemorragia intracerebral, lesión cerebral
traumática, el mecanismo del edema es citotóxico y los esteroides son
ineficaces para reducir la PIC en estos pacientes, por lo que no se
recomiendan.
Otros agentes farmacológicos se utilizan comúnmente para tratar la
hipertensión intracraneal idiopática. La acetazolamida es un inhibidor de la
anhidrasa carbónica. Reduce el transporte de iones de sodio desde el plexo
coroideo, lo que luego reduce la producción de LCR. Por lo general, se
considera como la primera línea de elección en el manejo de la HII. El
topiramato también se utiliza en el tratamiento de IIH ya que es un
inhibidor de la anhidrasa carbónica débil y tiene propiedades analgésicas.
A menudo tiene un beneficio adicional en la reducción de peso.
Los diuréticos furosemida y bumetanida generalmente se reservan
como un tratamiento farmacológico de segunda línea debido a sus efectos
secundarios de causar alteración de los electrolitos. La furosemida actúa
por su efecto diurético y reduce el transporte de sodio al cerebro.
Bumetanida, actúa inhibiendo el cotransporte de sodio, potasio y cloruro
en el plexo coroideo.
Conclusión
Los niños con presión intracraneal elevada pueden presentarse de diversas
formas, desde una emergencia aguda hasta un bebé estable con fontanela
abultada y aumento de la circunferencia de la cabeza. Estos niños también
pueden acudir a los ópticos debido a visión doble y edema incidental del
disco óptico. El reconocimiento de los síntomas y signos de esta afección es
de primordial importancia para los pediatras y los equipos de neurocirugía
para un diagnóstico y tratamiento precisos. La morbilidad de la PIC elevada
no tratada es alta y una causa de discapacidad a largo plazo.
A
OTRAS LECTURAS
1 Sankhyan N, Vykunta Raju KN, Sharma S, Gulati S. Gestión de
presión intracraneal elevada. Indian J Paediatr 2010; 77: 1409mi
2 dieciséis.Pitfield AF, Carroll AB, Kissoon N. Manejo de emergencia del
aumento de la presión intracraneal. Pediatr Emerg Care 2012; 28:
200mi4.
266 - 2017 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
 SIMPOSIO: NEUROLOGÍA

3 RCPCH. El manejo de niños y jóvenes con disminución aguda del nivel de hipertensión. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2014; 0: 1mi7. http: //
conciencia; una guía basada en evidencia desarrollada a nivel nacional para dx.doi.org/10.1136/archdischild-2013-305818.
profesionalesmi Actualización de 2015. Disponible en:http://
www.rcpch.ac.uk/system/files/protected/page/ Decon% 20guidelines.pdf
(consultado el 22 de enero de 2017).Andrews PJD, Sinclair L, Rodriguez A, et
4 al. Hipotermia para la hipertensión intracraneal después de una lesión
Agradecimientos
cerebral traumática.N Engl J Med2015; 373: 2403mi12.
SRA. Brinda Muthusamy Consultant Ofhalmic Surgeon por proporcionar las
fotografías del fondo de ojo en el papiledema bilateral.
5 Sadoughi A, Rybinnik I, Cohenl R. Medición y manejo del aumento de la
presión intracraneal. Abrir Crit Care Med 2013;6 (suplemento 1: M4): 56mi
sesenta y cinco.
6 Guía de cuidados intensivos pediátricos de Cardiff y Wale: http: // www.
cardiffpicu.com/pages/TBI.html(consultado el 22 de enero de 2017).Rangel-
Puntos de práctica

7 Castillo L, Gopinath S, Robertson CS. Manejo de la hipertensión

C La presión intracraneal elevada tiene diversas etiologías y puede ser una
intracraneal.Neurol Clin 2008; 26: 521mi41.Mortazavi MM, Romeo AK, Deep
emergencia médica.
8 A, et al. Solución salina hipertónica para el tratamiento de la hipertensión
C Se deben reconocer los signos clínicos de aumento de la PIC, especialmente si
intracraneal: revisión de la literatura con metaanálisis.J Neurosurg 2012;
hay papilioedema.
116: 210mi21.
C Las investigaciones radiológicas y los estudios de presión del LCR deben utilizarse
9 Turner JM. Libro de texto de neuroanestesia y cuidados intensivos.
para un diagnóstico preciso.
http://assets.cambridge.org/190015/1731/sample/
C El manejo temprano de la PIC elevada previene la morbilidad y la mortalidad a largo
1900151731ws.pdf.
plazo
10 Babiker MOE, Prasad M, Macleod S, Chow G, Whitehouse WP.
Consulta de quince minutos: el niño con intracraneal idiopático

PEDIATRÍA Y SALUD INFANTIL 27: 6 267 - 2017 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.

Descargado para Usuario anónimo (n / a) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 21, 2020. Para uso personal
exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright © 2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.