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HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Nombre: LUZ ADRIANA CABARCAS DELGADO
Fecha de Nacimiento: 28/07/1996 Contrato: 1822425 (Documento: CC 1083018624)
Edad: 27 Años - Sexo: Femenino Dirección Residencia: CL 15 75 754
Teléfono Residencia: 2999999 Ciudad Residencia: Santa marta
Aseguradora: Salud Total EPS Tipo de Vinculación: REGIMEN CONTRIBUTIVO

Consulta del domingo, 15 de octubre de 2023 10:12 a. m. en VS AVENIDA LIBERTADORES

Nombre del Profesional: Luis Alberto Restrepo Sevilla - MEDICINA GENERAL (Registro No. 1083554482)
Número de Autorización: 31988-2358958272
Tipo de Consulta: CONSULTA EXTERNA CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA GENERAL

Identificación
Datos de la Consulta
Fecha de la Consulta: 10/15/2023 10:12:00 Tipo de Consulta: De Control
Consulta de segundo concepto: No
Datos Complementarios
Datos del Paciente
Edad: 27 Raza: Mestiza Escolaridad: Secundaria
Condición Usuaria: No Embarazada Estado Civil : Unión Libre Ocupación: ESTUDIANTES
Actualizar dirección?: No
Responsable del Usuario
Nombre: Dina Luz Delgado
Parentesco: Madre
Teléfono: 3113881981
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: Ninguno

Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: "DOLOR EN LOS SENOS"
Enfermedad Actual: PACIENTE FEMENINO 27 AÑOS DE EDAD ACUDE A SERVICIO POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE MAS O MENOS 2
SEMANAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN DOLOR TIPO OPRESIVO EN MAMAS DE INTENSIDAD VARIADA PERMANENTE,
SIN CAUSA APARENTE, NO CEDE CON MEDIDAS GENERALES EN CASA.
Escala Dolor: 3 Clasificación Dolor: Leve Sospecha Enfermedad Prof: No
Escala Disnea
Escala Disnea: Ausenc.Disnea Excep. con Ejerc Puntuación Escala Disnea: 0
Exacerbaciones por EPOC: No Tuvo Puntuación Exacerbaciones: 0
Síntomas Covid-19: Ninguno
Revisión Por Sistemas
Tos Mayor de 15 días: No
Sintomático de Piel: No
Organos de los Sentidos : NO REFIERE ALTERACION EN BOCA, NARIZ, OIDOS, OJOS
Cardiopulmonar: NO REFIERE ALTERACION CARDIOVASCULAR EN ESTE APARTADO
Gastrointestinal: NO REFIERE ALTERACION GASTROINTESTINAL EN ESTE APARTADO
Genitourinario: NIEGA SINTOMATOLOGIA EN ESTE APARTADO
Osteomuscular: NIEGA SINTOMATOLOGIA EN ESTE APARTADO
Neurológico: NIEGA SINTOMATOLOGIA EN ESTE APARTADO
Endocrino: NIEGA SINTOMATOLOGIA EN ESTE APARTADO
Linfoinmunohematopoyético : NIEGA SINTOMATOLOGIA EN ESTE APARTADO
Vascular Periférico : NIEGA SINTOMATOLOGIA EN ESTE APARTADO
Piel y Faneras: DOLOR EN LAS MAMAS
Mental: NIEGA SINTOMATOLOGIA EN ESTE APARTADO
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Alergias
Causa de Alergia:
Antibióticos,Otros Medicamentos
Fecha Dilig. Causa de Alergia:
10/15/2023
Ant. farmacoterapéutico (SFT):
Antecedentes Personales
Refiere Nuevos: Si
Patológicos: Amigdalitis recurente / urolitiasis..........X Dr(a). Luis Alberto Restrepo Sevilla (10/15/2023 10:12:02)
Estado Hipertensión arterial: No HTA Hipertensión Arterial.: No Aplica
Hospitalarios: Por absceso periamigdalino 2012 en PAD.. .......X Dr(a). Luis Alberto Restrepo Sevilla (10/15/2023 10:12:02)
Tóxicos: Niega tabaquismo, niega consumo de alcohol, niega consumo de sustancias sicoactivas.........X Dr(a). Luis Alberto Restrepo Sevilla
(10/15/2023 10:12:02)
Alérgicos: ***PENICILINA, BUSCAPINA . ........X Dr(a). Luis Alberto Restrepo Sevilla (10/15/2023 10:12:02)
Hipersensib. MC: Sin establecer.X
Farmacológicos: XCAFEINA + ERGOTAMINA - (SUSENDID) NAPRPRSENO 500 POR DOLOR / SEVEDOL CADA DIA / FLUANRIZINA 5 ,MG...
...-.NOCHES .... Dr(a). Luis Alberto Restrepo Sevilla (10/15/2023 10:12:02)
Ocupacionales: ESTUDIANTE .........X Dr(a). Luis Alberto Restrepo Sevilla (10/15/2023 10:12:02)
Venereos: Niega..........X Dr(a). Luis Alberto Restrepo Sevilla (10/15/2023 10:12:02)
Quirúrgicos: Niega..........X Dr(a). Luis Alberto Restrepo Sevilla (10/15/2023 10:12:02)
Transfusionales: Niega. Grupo sanguineo O +-........X Dr(a). Luis Alberto Restrepo Sevilla (10/15/2023 10:12:02)
Traumáticos: Niega..........X Dr(a). Luis Alberto Restrepo Sevilla (10/15/2023 10:12:02)
Perinatales: Niega...........X Dr(a). Luis Alberto Restrepo Sevilla (10/15/2023 10:12:02)
Sicosociales: XVive con Madre,- 2 hermanos, buenas relaciones interpersonales, vivienda con todos los servicios publicos, tiene perros, Barrio ........
Vivienda ubicada en el barrio el Parque..... Dr(a). Luis Alberto Restrepo Sevilla (10/15/2023 10:12:02)

Alimentarios: Dieta corriente.....X.......... Dr(a). Luis Alberto Restrepo Sevilla (10/15/2023 10:12:02)
Inmunológicos: Vacunas de la infancia, no trae carnet..-.......X... Dr(a). Luis Alberto Restrepo Sevilla (10/15/2023 10:12:02)
Factores de Riesgo: Si Interés en Salud : No
Maltrato o Violencia?: No
Factores de Riesgo
Actividad Física: Si
Cual Actividad Fisica Realiza: Otro
Frecuencia de Actividad Física: 3
Consumo de Alcohol: Si
Tipo de Consumo: Patologico
Explica Riesgos consumo licor: No
Consume sust psicoactivas: No
Enf de Transmisión Sexual
Uso de Preservativo: Si
Autoexamen de Seno: Si
Paraclínicos de Red: 08/07/2013: CITOLOGIA NEGGATIVA PRA LESION INTRAEPITELIAL.
PB DE EMBARAZO POSITIVA.
IVS( 16) .......X
Compromiso órgano blanco: Sin compromiso de órgano blanco
Antecedentes Familiares
Madre: Niega.......XX
...
...... Dr(a). Luis Alberto Restrepo Sevilla (10/15/2023 10:12:02)
Padre: Niega..........XX Dr(a). Luis Alberto Restrepo Sevilla (10/15/2023 10:12:02)
Hermanos: Niega.........XX
....,. Dr(a). Luis Alberto Restrepo Sevilla (10/15/2023 10:12:02)
Tabaquismo
Tabaquismo: No Fumador (a)
Exp Pasiva a Tabaco: No
Vacunación
Estado vacunación Covid: En proceso
COVID-19 1 dosis: JANSSEN..XX Fecha COVID 1 dosis: 02/01/1800
COVID-19 2 dosis: ..XX
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ENO
Dengue: No

Ginecología
Ciclos
Frecuencia: 28
Duración: 5
Tipo Ciclo: Regulares
Ha Tenido Relaciones Sexuales: SI Inicio Relaciones Sexuales: 17
Menarquia: Menarquia: Si 12
Ha tenido mas de una pareja sexual por año?: No
FUR: 10/11/2023
Ha sufrido infecciones de transmisión sexual?: No
Obstétricos
Gestaciones: Partos: Vaginales: Cesareas: Abortos: Ectópicos: Mortinatos: Vivos: Viven: Muertos 1a sem: Muertos + 1a sem:
1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0
FUP: 04/24/2017 Periodo Intergenesico: 6.4685 Lactancia Materna: No
Citologia: NO TRAE RESULTADO
Colposcopia: No
Biopsia Cervical
Biopsia: No
Conizacion: NO Cauterizacion: NO
Atención por Ginecóloga Oncológica: No
Familiar en 1er grado con CA de seno?: No Presenta masa en seno?: No Terapia de reemplazo hormonal?: No
Examen clínico de seno?: No
Ecografia Mama: NO
Biopsia Seno: NO
Atención por cirugía de mama: No

Planificación
Planificación
Condición Específica: No Planifica: Si Fecha inicio método: 07/13/2017 Tiempo de uso en meses: 75.1373
Método Actual:
Barrera
Continúa mismo método: NO
Método PF elegido: Disp. Intraut. Cu y barrera
Remisión Efectiva: No
Presencia de Complicaciones:
No Aplica

Examen Físico
Signos Vitales
Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: TAS: TAD: TAM: FC: FR: Temp: Puntuación IMC:
1.68 Mts 72 Kg 25.5102 110 60 76 69 15 36 0
Formulas
TFG
Fecha Creat:
07/08/2021
Creat: 0
TFGF: 0
Tamizaje visual: No
Plan de Estudio y Manejo :
Examen Fisico
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Examen Fisico
Estado General: BUEN ESTADO GENERAL
EF Organos de los Sentidos: OTOSCOPIA BILATERAL, REVISION DE FOSAS NASALES Y MUCOSA ORAL SIN ALTERACION APARENTE
EF Cardiopulmonar: SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS BIEN TIMBRADOS SIN PRESENCIA DE SOPLO
AUDIBLES, PULMONES CLAROS VENTILADOS SIN RUIDOS AGREGADO.
Glandula Mamaria: SENSIBLIDAD MAMARA A EXPLORACION PERO NO SE EVIDENCIA SENSACION DE MASAS APARENTES, NO
RETRACCION DE PEZON, NO SALIDA DE SECRECION POR PEZON
EF Gastrointestinal: PERISTALSIS PRESENTE, BLANDO DEPRESIBLE NO DOLORORSO A LA PALPACIÓN SIN PRESENCIA DE MASAS, NI
MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
EF Genitourinario: Sin alteraciones
Genitales Externos: Sin alteraciones
EF Osteomuscular: EUTROFICAS MOVILES SIN EDEMA, PULSOS DISTALES PRESENTE, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEGUNDOS

EF Neurológico: Sin alteraciones

EF Endocrino: Sin alteraciones
EF Linfoinmunohematopoyético: Sin alteraciones
EF Vascular Periférico: Sin alteraciones
EF Piel y Faneras: Sin alteraciones
EF Mental: Sin Alteraciones

Pruebas Dx
Laboratorios
ColTotal: 0 Sin Perfil Lipídico: No
ColHDL: 0
TG: 0
Col LDL: 0
Glicemia: 0 Fecha Gl:
HbGl: 0
Potasio: 0
Microalbuminuria: 0
Hemoglobina: 0
Laboratorios ERC 3 a 5
Proteinuria en 24 horas: 0
Fosforo Sérico: 0
Albumina: 0
Hormona paratiroidea: 0
Otros Laboratorios:
.
Espirometria
Espirometria: Espirometria: No
Imagenes Diagnosticas
Rx Torax: Rx Torax: No
EKG: No
Ecografia Renal: No

Estudio función renal

Estudio 1
Edad 1-1:
Peso 1-1:
Creatinina 1-1:
Creatinina 1-2:
Creatinina 1-3:
Relación albuminuria/creatinuria 1-1: 0
Proteinas en PO 1: -1
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Riesgo Framingham
Equivalente Coronario:
Ninguna Puntos según Colesterol T: 0
Puntos según Tabaquismo: 0
Puntos según HDL: 2
Puntos según PAS: 0
Puntos según Edad: -7
Total Pts. Framingham: -5
% Riesgo a 10 años Framingham: 0
Clasificación Framingham: Riesgo Cardiovascular Bajo
Estratificación OMS
Estratificación de riesgo cardiovascular OMS: Calculando por Framingham

Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo:
PACIENTE FEMENINO 27 AÑOS DE EDAD ACUDE A SERVICIO POR PRESENTAR SENSIBILIDAD EN MAMAS SIN CAUSA APARENTE, EXAMEN
CLINICO IMPRESIONA MASTODINIA, SE DA EDUCACION EN CUANTO A DIAGNOSTICO, MANEJO, SIGNOS DE ALARMA POR EL CUAL PASO A
SERVICIO DE URGENICAS MAS CERCANO, RECOMENDACIONES EN CUANTO ESTILOS DE VIDA SALUDABLE. PACIENTE YA TIENE ORDEN DE
CITOLOGIA, PENDIENTE RESULTADO.
?Realiza atención preconcepcional?: No
Interconsulta ambulatoria: No
Finalidad Consulta:
NO APLICA
Adherencia al Tto: Si Describa Adherencia tto:
1- SE ACTUALIZA ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS Y ALÉRGICOS.
2- SE REVISA QUE NO HAY INTERACCIONES Y/O CONTRAINDICACIONES CON LOS
MEDICAMENTOS QUE TOMA EL USUARIO CON LA FORMULACION ACTUAL.
3- SE REGISTRAN LOS CAMBIOS REALIZADOS A LA FORMULACIÓN EN LA HISTORIA CLÍNICA.
4- SE LE EXPLICA AL USUARIO SU FORMULACIÓN Y CAMBIOS REALIZADOS, REFIERE
ENTENDER Y ACEPTAR.

Causa Externa: Otra ?Tipifica discapacidad?: No

Dias de Incapacidad: 0 Estadio IRC: No Aplica Sospecha de Hipotiroidismo: No
Reporte RAM a Medicamento: No Rep Probl Asoc a Dispositivo: No
Recomendaciones: SE EDUCA SOBRE ESTILOS DE VIDA SALUDABLES
DIETA BAJA EN SAL, GRASA, CONSUMO DE FRUTAS Y VERDURAS OTROS ALIMIENTOS RICOS EN FIBRA
USO DE TAPABOCA, LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABÓN
SIGNOS DE ALARMA POR LO QUE DEBE ACUDIR A URGENCIA COMO: CEFALEA INTENSA, DISNEA, SATURACIÓN DE
OXIGENO MENOR DE 94%, TENSION ARTERIA MAYOR O IGUAL A 140/90 MMGH, EMESIS INCOERCIBLES, DOLOR
TORÁCICO, DOLOR ABDOMINAL, SINCOPE, CONVULSIONES, PICOS FEBRILES QUE NO SEDE A LOS ANTIPIRETICOS,
HEMORRAGIAS, ICTERICIA, ESCALOFRIOS, DESIHIDRATRACIÓN, DIARREA, INTOLERANCIA A LA VIA ORAL. PACIENTE
MANIFIESTA ENTENDER Y COMPRENDER LA INFORMACION SUMINISTRA DURANTE LA CONSULTA
*UTILIZAR MECANICA CORPORAL ADEUADA
*EVITAR EL CONSUMO DE ALCOHOL, TABACO Y OTRAS DROGAS PSICOACTIVAS.
* REALIZAR ACTIVIDAD FISICA MINIMO 30 MINUTOS DIARIOS O CAMINATAR 30-40
MINUTOS 3 a 4 VECES POR SEMANA
AUTO EXAMEN DE MAMA

La información brindada al paciente es entendida : Si Información brindada al paciente: MANIFIESTA ENTENDER LA INFORMACIÓN
SUMINISTRADA DURANTE LA CONSULTA MEDICA

Activar ficha Covid19 : No

Generar certificado aislamiento: No
Sospecha cáncer?: No
Formulación NO POS en Linea
?Formulo tecnologia NO POS en linea?: No No. de Prescripción:
DIAGNOSTICO: (N64.4) MASTODINIA
Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA)
CONDUCTAS:
1. PRESCRIPCION MEDICAMENTOS
1. (CMD 10)-MELOXICAM TABLETA 7.5 MG, No. 20
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Posologia: 1 Tableta (s) cada 8 Hora(s) por 7 Día(s), vía Oral

2. (CMD 10)-OTILONIO BROMURO TABLETA RECUBIERTA 40 MG, No. 20
Posologia: 1 Tableta (s) cada 8 Hora(s) por 7 Día(s), vía Oral
3. (CMD 10)-VITAMINA E (800UI) EQ. A CAPSULA 800 MG, No. 30
Posologia: 1 Cápsula (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
4. DEXAMETASONA SODIO FOSFATO EQ. A 4MG/ML/2ML SOLUCION INYECTABLE 8 MG/2 ML, No. 3
Posologia: 1 Ampolla cada 1 Día(s) por 3 Día(s), vía Intramuscular

Luis Alberto Restrepo Sevilla

MEDICINA GENERAL
Tipo de Identificación: Cedula de Ciudadania
Numero de Identificación:
Registro Profesional: 1083554482
Código Institucional: 3198800121

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