Criterios de oclusión funcional óptima
«EL CLÍNICO QUE TRATA LAS ESTRUCTURAS MASTICATORIAS DEBE
COMPRENDER LOS PRINCIPIOS ORTOPÉDICOS ELEMENTALES.» —JPO
EL DICCIONARIO DORLAND DE MEDICINA define el verbo ocluir como «cerrar
firmemente, como se hace para que los dientes mandibulares contac-
ten con los maxilares»1. En odontología, se entiende por oclusión la
relación de los dientes maxilares y mandibulares cuando se encuen-
tran en contacto funcional durante la actividad de la mandíbula.
La pregunta que se plantea es: ¿cuál es la mejor relación funcional
u oclusión de los dientes? Esta pregunta ha originado muchas dis-
cusiones y debates. A lo largo de los años se han desarrollado varios
conceptos de oclusión que han alcanzado diversos grados de popu-
laridad. Más adelante se examinará la evolución de estos conceptos.
Historia del estudio de la oclusión
En 1899, Edward Angle realizó la primera descripción de las relacio-
nes oclusales de los dientes2. La oclusión se convirtió en un tema
de interés y debate en los primeros años de la odontología moderna
cuando aumentaron las posibilidades para la restauración y la sustitu-
ción de los dientes. El primer concepto importante desarrollado para
describir la oclusión funcional óptima fue la denominada oclusión
equilibrada3. Este concepto defendía unos contactos dentarios bila-
terales y equilibrados durante todos los movimientos laterales y de
protrusión. La oclusión equilibrada se desarrolló fundamentalmente
para las dentaduras postizas y se basaba en que este tipo de contacto
bilateral facilitaría la estabilidad de la base de la dentadura durante
el movimiento mandibular. El concepto fue aceptado ampliamente;
con los avances en la instrumentación y la tecnología odontológica,
se trasladó al campo de la prostodoncia fija4,5.
Como resulta más factible la restauración total de la dentición,
surgieron controversias con respecto a la conveniencia de una oclu-
sión equilibrada en la dentición natural. Tras muchas discusiones y
debates, se desarrolló el concepto de contacto excéntrico unilateral
para la dentición natural6,7. Esta teoría sugería que los contactos de
laterotrusión (es decir, contactos de trabajo), así como los contactos
de protrusión, tan sólo debían producirse en los dientes anteriores. Al
mismo tiempo empezó a utilizarse el término gnatología. El estudio
de la gnatología ha pasado a ser conocido como la ciencia exacta
del movimiento mandibular y los contactos oclusales resultantes. El
concepto gnatológico se popularizó no sólo para su uso en la res-
tauración dentaria, sino también como objetivo terapéutico cuando
se intentaban eliminar los problemas oclusales. Su aceptación fue
tan completa que se consideraba que los pacientes con cualquier otra
configuración oclusal presentaban una maloclusión y, a menudo,
simplemente se les trataba porque su oclusión no se ajustaba a los
criterios que se consideraban ideales.
A finales de la década de 1970 surgió el concepto de oclusión indi-
vidual dinámica. Este concepto se centra en la salud y la función del
sistema masticatorio y no en una configuración oclusal específica8.
Si las estructuras del sistema masticatorio funcionan eficientemente
y sin patología, la configuración oclusal se considera fisiológica y
aceptable, independientemente de los contactos dentarios concretos
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existentes. No está indicado, por tanto, ningún cambio en la oclu-
sión. Tras el examen de numerosos pacientes con diversas caracterís-
ticas oclusales y sin una patología aparente en la oclusión, el valor
de este concepto se pone de manifiesto claramente.
La cuestión que tiene planteada la odontología en la actualidad
se pone de relieve cuando un paciente con los signos y síntomas
de una patología relacionada con la oclusión acude a la consulta
odontológica para ser tratado. El odontólogo debe determinar cuál
es la configuración oclusal que con mayor probabilidad eliminará
esa patología. ¿Cuál es la oclusión que es menos probable que cause
efectos patológicos en la mayoría de las personas y durante un mayor
período de tiempo? ¿Cuál es la oclusión funcional óptima? Aunque
existen muchos conceptos, el estudio de la oclusión es tan complejo
que, por el momento, estas cuestiones no tienen una respuesta satis-
factoria.
En un intento por determinar en qué situaciones parece menos
probable que causen efectos patológicos, en este capítulo se examina-
rán determinadas características anatómicas y fisiológicas del sistema
masticatorio. Una combinación de estas características constituirá
la oclusión funcional óptima, lo cual no quiere decir que todos los
pacientes deban tener estas características para estar sanos. Como se
analiza en el capítulo 7, existen grandes variaciones entre la población
sana. Sin embargo, estas características deberían representar objetivos
de tratamiento para el clínico que planifica modificar la oclusión de
un paciente para eliminar el trastorno relacionado con la oclusión o
para restaurar una dentición mutilada.
Criterios de oclusión funcional óptima
Como se ha indicado, el sistema masticatorio es un sistema muy com-
plejo e interrelacionado de músculos, huesos, ligamentos, dientes y
nervios. Resulta difícil, aunque necesario, simplificar la descripción
de este sistema para comprender los conceptos básicos que influyen
en la función y la salud de todos sus componentes.
La mandíbula, hueso unido al cráneo por ligamentos, está suspen-
dida por un cabestrillo muscular. Cuando los músculos elevadores (es
decir, masetero, pterigoideo medial y temporal) entran en acción, su
contracción eleva la mandíbula hasta que se efectúa el contacto y se
aplica una fuerza sobre el cráneo en tres zonas: las dos articulaciones
temporomandibulares (ATM) y los dientes (fig. 5-1). Dado que estos
músculos son capaces de generar fuerzas intensas, las posibilidades
de que se produzcan lesiones en estos tres lugares son altas. Así pues,
es preciso examinar estas áreas con detenimiento para determinar la
relación ortopédica óptima que evite, reduzca al mínimo o elimine
las posibles alteraciones o traumatismos. En los siguientes apartados,
se examinarán por separado las articulaciones y los dientes.
POSICIÓN ARTICULAR FUNCIONAL ÓPTIMA
El término relación céntrica se ha utilizado en odontología desde hace
años. Aunque existen múltiples definiciones, en general se considera
73
74 Parte I n Anatomía funcional
FIGURA 5-1 Cuando la mandíbula se eleva, se aplica fuerza en el cráneo en tres
áreas: 1 y 2) las ATM y 3) los dientes.
que indica la posición de la mandíbula en la que los cóndilos se
encuentran en una posición ortopédicamente estable. Las primeras
definiciones describían la relación céntrica (RC) como la posición
de mayor retrusión de los cóndilos9-11. Dado que esta posición la
determinan fundamentalmente los ligamentos de la ATM, se describió
como una posición ligamentosa. Resultó útil en prostodoncia, ya que
era una posición mandibular reproducible que podía facilitar la cons-
trucción de prótesis postizas11. En aquel momento, era el punto de
referencia más fiable y repetible que podía obtenerse en un paciente
edéntulo para registrar con exactitud la relación entre la mandíbula y
el maxilar y controlar en última instancia el patrón de contacto oclusal.
La popularidad del concepto de RC fue en aumento y pronto se
trasladó al campo de la prostodoncia fija. Su utilidad en este contexto
se basó en la reproducibilidad y en los estudios de investigación
asociados con la función muscular12,13.
Las conclusiones de los primeros estudios electromiográficos
sugirieron que los músculos de la masticación actuaban de manera
más armoniosa y con menos intensidad cuando los cóndilos se
encontraban en la RC en el momento en que los dientes alcanzaban
la intercuspidación máxima12-14. Durante muchos años, la profesión
odontológica aceptó estos resultados y llegó a la conclusión de que la
RC era una posición fisiológica sólida. Sin embargo, el conocimiento
más reciente de la biomecánica y la función de la ATM ha puesto
en duda que la posición de retrusión del cóndilo sea la posición
ortopédicamente más estable en la fosa.
En la actualidad, incluso el mismo término de relación céntrica
es algo confuso, puesto que su definición se ha modificado. Mien-
tras que las definiciones iniciales11,15 describían una colocación de
los cóndilos en su posición más posterior o de mayor retrusión,
recientemente16 se ha sugerido que los cóndilos se encuentran en su
posición más superior en las fosas articulares. Algunos autores17,18
sugieren que ninguna de estas definiciones de la RC es la posición
más fisiológica y que lo ideal es que los cóndilos estén situados de
arriba abajo y de atrás hacia delante en las eminencias articulares.
La controversia respecto de la posición fisiológica de los cóndilos
continuará hasta que se disponga de pruebas concluyentes de que
una posición es más fisiológica que las demás.
De todos modos, a pesar de esta controversia, los odontólogos
deben aplicar el tratamiento necesario a sus pacientes. Durante el
tratamiento es imprescindible utilizar una posición ortopédica es-
table. Así pues, es necesario examinar y valorar toda la información
FIGURA 5-2 La fuerza direccional de los músculos elevadores primarios (tempo-
ral, masetero y pterigoideo medial) lleva los cóndilos a las fosas en una posición
superoanterior.
disponible para extraer conclusiones inteligentes en las que basar el
tratamiento.
Para establecer los criterios de la posición articular funcional
óptima deben examinarse detalladamente las estructuras anatómicas
de la ATM. Como se ha descrito antes, el disco articular está formado
por un tejido conjuntivo fibroso denso que carece de nervios y vasos
sanguíneos19. Esto le permite soportar fuerzas intensas sin sufrir lesio-
nes y sin que se induzcan estímulos dolorosos. La finalidad del disco
es separar, proteger y estabilizar el cóndilo en la fosa mandibular
durante los movimientos funcionales. Sin embargo, la estabilidad
posicional de la articulación no la determina el disco articular. Como
en cualquier otra articulación, la estabilidad posicional la dan los
músculos que la atraviesan e impiden una luxación de las superficies
articulares. Las fuerzas direccionales de estos músculos determinan
la posición articular funcional óptima. Se trata de un principio
ortopédico que se cumple para todas las articulaciones. Los mús-
culos estabilizan las articulaciones, por lo que todas las articulaciones
móviles tienen una posición musculoesquelética estable.
Cuando se busca la posición más estable para las ATM, ha de
tomarse en consideración a los músculos que rodean y tiran de las
articulaciones. Los principales músculos que estabilizan las ATM
son los elevadores. La dirección de la fuerza aplicada en los cóndi-
los por los maseteros y los pterigoideos mediales es superoanterior
(fig. 5-2). Aunque los músculos temporales tienen fibras con una
orientación posterior, su acción predominante es la elevación de
los cóndilos en dirección ascendente recta20. Estos tres grupos mus-
culares son los principales responsables de la posición y la estabilidad
articulares; sin embargo, los pterigoideos laterales inferiores también
aportan su contribución.
En la posición postural, sin influencia del estado oclusal, los
cóndilos son estabilizados por el tono muscular de los elevadores
y los pterigoideos laterales inferiores. Los músculos temporales
sitúan los cóndilos en una posición superior en las fosas. Los mase-
teros y los pterigoideos mediales llevan los cóndilos a una posición
superoanterior. El tono de los pterigoideos laterales inferiores sitúa
los cóndilos de atrás hacia delante contra las pendientes posteriores
de las eminencias articulares.

FIGURA 5-3 Vista sagital de la ATM. Existe un hueso muy fino localizado en la
parte superior de la fosa. Esta área no está desarrollada para soportar carga, pero
la eminencia articular está formada por un hueso denso que puede soportar las
cargas. (Cortesía del Dr. Terry Tanaka, San Diego, CA.)
Así pues, a modo de resumen, la posición articular funcional
óptima, determinada por los músculos, es la que tiene los cóndilos
situados en su posición superoanterior máxima en las fosas arti-
culares, cuando se apoyan contra las pendientes posteriores de las
eminencias articulares. Los cóndilos no están en la parte inferior y
posterior de las pendientes de las eminencias. Este movimiento es
posible y representa el movimiento funcional de protrusión, pero
esta posición no es la posición articular estable y ortopédicamente
sana producida por los músculos elevadores.
Sin embargo, esta descripción no es completa hasta que no se
ha considerado la posición de los discos articulares. La posición
articular funcional óptima tan sólo se alcanza cuando los discos arti-
culares están interpuestos adecuadamente entre los cóndilos y las
fosas articulares. La posición de los discos en las articulaciones en
reposo está influida por las presiones interarticulares, la morfología
de los propios discos y el tono de los músculos pterigoideos laterales
superiores. Estos últimos consiguen que los discos roten de atrás
hacia delante sobre los cóndilos tanto como lo permitan los espacios
discales (determinados por la presión interarticular) y el grosor del
borde posterior de los propios discos.
La definición de la posición articular funcional óptima no es
completa hasta que los cóndilos se encuentran en su posición supe-
roanterior máxima en las fosas articulares, cuando se apoyan contra
las pendientes posteriores de las eminencias articulares, con los
discos articulares interpuestos adecuadamente. Ésta es la posición
del cóndilo cuando se da una contracción intensa de los músculos
elevadores y sin interferencias oclusales. Esta posición se considera
la posición musculoesqueléticamente más estable de la mandíbula.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En esta posición musculoesqueléticamente estable (ME), las su-
perficies articulares y los tejidos de las articulaciones están alineados
de manera que las fuerzas aplicadas por la musculatura no causen
ninguna lesión. Cuando se examina un cráneo seco, puede com-
probarse que el techo superior y el anterior de la fosa mandibular
son muy gruesos y pueden soportar fisiológicamente fuerzas muy
intensas19,20. Esto se observa también en muestras de cadáveres
(fig. 5-3). Así pues, durante el reposo y durante la función, la posición
superoanterior es anatómica y fisiológicamente firme (v. fig. 5-2).
La posición musculoesqueléticamente estable es la posición des-
crita en la actualidad en el Glosario de términos prostodóncicos como
RC21. A pesar de que las definiciones anteriores9-11 de la RC re-
saltaban que la posición de mayor retrusión de los cóndilos era la
óptima, la mayoría de odontólogos han llegado a la conclusión de
Capítulo 5 n Criterios de oclusión funcional óptima 75
FIGURA 5-4 La posición superoanterior máxima del cóndilo (línea continua) es
la posición musculoesqueléticamente más estable (ME) de la articulación. Sin
embargo, si las fibras horizontales del ligamento temporomandibular permiten
algún movimiento del cóndilo, la fuerza posterior desplazará la mandíbula desde
esta posición a una más posterior y menos estable (línea discontinua). Las dos
posiciones están al mismo nivel superior.
que es mucho mejor ortopédicamente que los cóndilos estén en una
posición superoanterior.
La controversia surge al plantearse si hay un margen anteropos-
terior en la posición más superior del cóndilo. Dawson16 sugiere que
no es así, y ello implica que si los cóndilos se desplazan de atrás hacia
delante o de adelante hacia atrás desde la posición superior, también
se moverán de arriba abajo. Esto puede ser exacto en la articulación
joven y sana, pero no todas las articulaciones son iguales. Una fuerza
de adelante hacia atrás aplicada a la mandíbula la soportan en la
articulación las fibras horizontales internas del ligamento TM. Así
pues, la posición superoposterior máxima de los cóndilos es, por
definición, una posición ligamentosa. Si este ligamento está tenso,
podría haber muy poca diferencia entre la posición de máxima re-
trusión superior, la posición superior máxima (posición de Dawson)
y la posición superoanterior (ME). Sin embargo, si el ligamento TM
está laxo o distendido, puede existir una amplitud de movimiento an-
teroposterior mientras el cóndilo permanece en su posición superior
máxima (fig. 5-4). Cuanto más posterior sea la fuerza aplicada a la
mandíbula, mayor será el alargamiento del ligamento y más posterior
será la posición condílea. El grado de libertad anteroposterior varía
según la salud de las estructuras articulares. Una articulación sana
permite muy poco movimiento condíleo posterior desde la posición
musculoesqueléticamente estable22. Por desgracia, puede haber pro-
blemas para valorar clínicamente el estado de la articulación.
Los estudios del ciclo de la masticación indican que en sujetos
sanos el cóndilo de rotación (es decir, de trabajo) se desplaza de
adelante hacia atrás de la posición intercuspídea durante el cierre
del ciclo (v. cap. 2). Así pues, es normal un cierto grado de movi-
miento condíleo de adelante hacia atrás de la posición intercus-
pídea durante la función. En la mayoría de las articulaciones este
movimiento es muy pequeño (1 mm o menos). Sin embargo, si se
producen alteraciones en las estructuras de la articulación (p. ej., una
distensión del ligamento TM o una patología articular), la amplitud
del movimiento anteroposterior puede aumentar. Puede observarse
que la posición más superior y posterior (o retruida) del cóndilo
no es una posición fisiológica o anatómicamente firme (fig. 5-5).
En esta posición puede aplicarse una fuerza en la cara posterior del
disco, la lámina retrodiscal inferior y los tejidos retrodiscales. Dado
que éstos están altamente vascularizados y bien inervados por fibras
nerviosas sensitivas23, no están estructurados anatómicamente para
soportar una fuerza de modo adecuado. En consecuencia, cuando
se aplica una fuerza en esta área existen grandes posibilidades de que
se produzca dolor y/o se provoque una lesión24-28.
76 Parte I n Anatomía funcional
FIGURA 5-5 Una fuerza de delante hacia atrás aplicada en la mandíbula puede
desplazar al cóndilo de la posición musculoesquelética estable.
Si observamos de nuevo la figura 5-3, vemos que la cara posterior
de la fosa mandibular es bastante delgada y no parece estar destinada
a soportar una fuerza importante. Esta característica de nuevo pone
de manifiesto que la posición condílea superoposterior no parece ser
la posición funcional óptima de la articulación.
Como se comentó en el capítulo 1, los ligamentos no participan
de manera activa en la función articular. Están presentes para actuar
como factores limitantes de algunos movimientos articulares ex-
tremos. Sin embargo, durante años hemos hablado en odontología
utilizando esta posición ligamentosa bordeante como una posición
funcional óptima para los cóndilos. Esta relación bordeante no se
consideraría óptima para ninguna otra articulación. ¿Por qué tendría
que ser diferente este principio ortopédico para la ATM?
Dado que a veces resulta difícil determinar en clínica el carácter
extracapsular e intracapsular de la articulación, es recomendable
evitar aplicar una fuerza de adelante hacia atrás en la mandíbula
cuando se intenta localizar la posición musculoesqueléticamente
estable de la articulación. El esfuerzo debe centrarse en guiar o dirigir
los cóndilos hacia su posición más superoanterior en las fosas. Esto
puede conseguirse con una técnica de guía mandibular bilateral
o con la misma musculatura (como se comenta en capítulos pos-
teriores). En el resto de esta obra, la RC se definirá como la posición
superoanterior máxima de los cóndilos en las fosas articulares, con los
discos adecuadamente interpuestos. Así pues, puede verse que la RC
y la posición musculoesqueléticamente estable (ME) son la misma.
Esta definición de la RC está ganando aceptación21.
Otro concepto de estabilidad mandibular18 sugiere que hay una
posición óptima distinta para los cóndilos. Según este concepto, los
cóndilos se encuentran en su posición óptima cuando sufren una
traslación de aproximadamente la mitad del trayecto por debajo
de las pendientes posteriores de las eminencias articulares (fig. 5-6).
A menudo, esta posición condílea se determina radiográficamente, pero,
debido a la angulación y a la incapacidad de reproducir las superficies
articulares reales de la articulación (las radiografías sólo muestran el
hueso subarticular; v. cap. 9), no se ha demostrado que esta técnica
sea fiable. Al colocarse los cóndilos de arriba abajo y de atrás hacia
delante, los complejos discales los siguen y las fuerzas aplicadas en el
FIGURA 5-6 Un movimiento de atrás hacia delante de la mandíbula lleva los
cóndilos a colocarse debajo de las eminencias articulares. Es probable un au-
mento de la actividad muscular.
hueso se disipan de manera eficaz. El examen del cráneo seco revela
que esta área de la eminencia articular es bastante gruesa y capaz de
soportar una fuerza fisiológica. Por tanto, esta posición, igual que la
posición más superoanterior, parece anatómicamente capaz de sopor-
tar las fuerzas. De hecho, ésta es una posición protrusiva normal de
la mandíbula. Las principales diferencias entre esta posición y la posi-
ción ME radican en la función muscular y la estabilidad mandibular.
Para colocar los cóndilos de arriba abajo y de atrás hacia delante en
relación con las pendientes posteriores de las eminencias articulares,
deben contraerse los músculos pterigoideos laterales inferiores. Es-
to es compatible con un movimiento protrusivo. Sin embargo, la
fuerza que los músculos elevadores aplican en los cóndilos sigue
una dirección ascendente y algo anterior. Esta fuerza direccional
tenderá a desplazar los cóndilos a la posición anterosuperior, tal
como se ha descrito previamente (ME). Si se desarrollara la posición
intercuspídea máxima en esta posición más adelantada, existiría una
discrepancia entre la posición oclusal más estable y la articular más
estable. Por tanto, para que el paciente pueda abrir y cerrar la boca
en posición intercuspídea (lo que, evidentemente, es necesario para
una función normal), los músculos pterigoideos laterales inferiores
deben mantener un estado de contracción para evitar que los cóndilos
asciendan a la posición más anterosuperior. Así pues, esta posición re-
presenta una posición «estabilizada muscular», no una posición «mus-
culoesqueléticamente estable». Es lógico asumir que esta posición
requeriría mayor actividad muscular para mantener la estabilidad
mandibular. Dado que el dolor muscular es la queja más frecuente
de los pacientes con trastornos masticatorios, no parece aconsejable
desarrollar una situación oclusal que en realidad puede incrementar
la actividad muscular. Debido a ello, no parece que esta posición es-
tabilizada de los músculos sea compatible con el reposo muscular29, y
no puede considerarse como la posición más fisiológica o funcional.
Otro concepto que se ha propuesto para ayudar al odontólogo
a determinar la posición condílea óptima se basa en el uso de la
estimulación eléctrica y la posterior relajación de los músculos ele-
vadores (odontología neuromuscular). Sin embargo, este concepto
presenta muchos fallos. En este concepto, se aplican estímulos eléc-
tricos a los músculos elevadores a intervalos regulares para intentar