REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Nº REGISTRO: 3

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

Telecomunicaciones
TACTICAL IT S.A.C. 20545316561 Av. de las Artes Norte Nro. 1171- San Borja Norte 141
Construccion Edificios Completos
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

141 0 LA POSITIVA EPS

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

-- -- -- -- --

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

-- -- -
DATOS DEL TRABAJADOR(ES) :
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

PEDRO PABLO HUAMAN HUAUYA 42551206 39

TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO TURNO N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO TIPO DE CONTRATO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO F/M D/T/N (Antes del accidente)
PUESTO DE TRABAJO

SOLDADURA OPERARIO 2 DIAS M D/T PLANILLA 4 AÑOS 6 HORAS Y 30 MINUTOS

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

PEDRO PABLO HUAMAN HUAUYA 42551206 39

TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO TURNO N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO TIPO DE CONTRATO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO F/M D/T/N (Antes del accidente)
PUESTO DE TRABAJO

SOLDADURA OPERARIO 2 DIAS M D/T PLANILLA 4 AÑOS 6 HORAS Y 30 MINUTOS

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE DE TRABAJO
FECHA DE INICIO DE LA
FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO INSTALACIONES DEL EDIFICIO DE LA OBRA CDTA-SEDAPAL 1ER NIVEL, ALMACÉN
27 2 2024 14: 30 HRS. 27 2 2024
Nº DÍAS DE Nº DE
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO DESCANSO TRABAJADORES
INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
MÉDICO AFECTADOS

ACCIDENTE ACCIDENTE PARCIAL PARCIAL TOTAL

LEVE INCAPACITANTE
X MORTAL TOTAL TEMPORAL
TEMPORAL
X
PERMANENTE PERMANENTE 2 DÍAS 0

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso): OJO IZQUIERDO

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

EL PERSONAL AYUDANTE DE ALBAÑILERÍA SE ENCONTRABA EN EL 1ER NIVEL DENTRO DE LAS INSTALACIONES DE CDTA-SEDAPAL REALIZANDO ACTIVIDADES DE CORTE DE CONCRETO
MEDIANTE EL USO DE AMOLADORA CUANDO UNA ESQUIRLA DEL MATERIAL ALCANZÓ SU OJO IZQUIERDO. CABE RESALTAR QUE EL PERSONAL SE ENCONTRABA UTILIZANDO RESPIRADOR 3M
DOBLE VÍA Y LENTES DE SEGURIDAD, MÁS NO CARETA FACIAL. SEGUIDAMENTE EL PERSONAL ACUDIÓ AL TÓPICO DE LA OBRA Y SE REALIZÓ EL LAVADO DE LA PARTE AFECTADA, PARA
POSTERIORMENTE SER ATENDIDO EN UN CENTRO DE SALUD MEDIANTE ACTIVACIÓN DEL SCTR.

Fotografía 3. Traslado del personal al Fotografía 3. Parte del cuerpo

Fotografías 1 y 2. Área de trabajo donde ocurrió el accidente
centro de atención médica afectada (ojo izquierdo)

SE: ADJUNTA:

1.- FORMATOS DE ATENCIÓN MÉDICA LUEGO DE LA ACTIVACIÓN DE SCTR.

2.- ATS (ANALISIS DE TRABAJO SEGURO) DE CORTE Y PICADO DE PADER.
3.- PETAR (PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO) DE CORTE Y PICADO DE PARED.
4.- INSPECCIÓN DE EXTINTORES
5.- CHECK LIST DE LUMINARIAS
6.- CHECK LIST DE AMOLADORA
7.- INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS MANUALES
8.- TABLA SCAT (TÉCNICA DE ANÁLISIS SISTEMÁTICO DE LAS CAUSAS)
 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

SEGÚN CAUSAS BASICAS, PUNTO 13.1.4 DE TABLA SCAT

SEGÚN CAUSAS BASICAS, PUNTO 5.1 DE TABLA SCAT

SEGÚN CAUSAS INMEDIATAS O DIRECTAS, PUNTO 7 DE TABLA SCAT

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE ESTADO
DÍA MES AÑO

1.- DIFUSIÓN DEL EVENTO EN LA CHARLA DE SEGURIDAD SSOMA 28 2 2024 REALIZADA

2.- IMPLEMENTACIÓN DE UN CHECK LIST DE EPP´S PARA TRABAJOS CRÍTICOS SSOMA 29 2 2024 PENDIENTE
3.- REINDUCCIÓN ACERCA USO DE CORRECTO DE EPP´S SSOMA 1 3 2024 PENDIENTE
4.- REFORZAMIENTO Y DIFUSIÓN DEL PETS DE DEMOLICIÓN DE ESTRUCTURA, CIMIENTOS, LOSAS O PAVIMENTOS SSOMA 1 3 2024 PENDIENTE
5.- REFORZAMIENTO Y DIFUSIÓN DEL IPERC DE DEMOLICIÓN DE ESTRUCTURA, CIMIENTOS, LOSAS O PAVIMENTOS SSOMA 1 3 2024 PENDIENTE
H3B3 dfgdfgdf

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

ASISTENTE DE
SEGURIDAD Y
Nombre: ING. ERICK ALBERTO RIVAS LUJERIO Cargo: Fecha: 2/28/2024 Firma:
SALUD EN EL
TRABAJO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES / AN

REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
4
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
6 RAZÓN SOCIAL O 7 8 9 TIPO DE ACTIVIDAD
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).

11 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : Nº DNI/CE

12

14 15 16 17 18 19 20 21
N° HORA
TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO TURNO EN LA JOR
ÁREA ANTIGÜEDAD EN TIPO DE CONTRATO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO F/M D/T/N (Ante
EL EMPLEO PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

22
MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
23 24
INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE
Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN
AFECTADOS EN PRIMEROS AUXILIOS
Nº POBLADORES POTENCIALMENTE
AFECTADADOS (DE SER EL CASO)
FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ
25 26 FECHA DE INICIO DE LA 27
EL INCIDENTE PELIGROSO O LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL
INVESTIGACIÓN
INCIDENTE
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

28 DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

Hoja3B1
29 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa, entidad pública o privada puede adoptar el modelo de determinación de las causas que mejor se adapte a sus características.

Hoja3B2
30 MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA
RESPONSABLE
ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA
DÍA MES AÑO

1.-
2.-

Hoja3B3
31 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Cargo: Fecha:

Nombre: Cargo: Fecha:

GROSOS E INCIDENTES / ANEXO N° 1, R.M. N° 050-2013-TR

Nº REGISTRO:

5
TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

TIPO DE ACTIVIDAD 10 Nº TRABAJADORES

ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

Nº DNI/CE 13 EDAD
12

N° HORAS TRABAJADAS
EN LA JORNADA LABORAL
(Antes del suceso)

ENCIÓN
ILIOS
O)
ACTO DONDE OCURRIO EL HECHO

SO O INCIDENTE

acterísticas.

DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución

propuesta, el ESTADO de la
implementación de la medida correctiva
AÑO (realizada, pendiente, en ejecución)
ÓN
Firma:

Firma: