SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Fecha: 29/05/13
Versión: 01 Código: FSST - 004
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N° REGISTRO:
REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DOMICILIO (Dirección, distrito, N° DE TRABAJADORES EN EL
RUC TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
SOCIAL departamento, provincia) CENTRO LABORAL
POWER TECHNOLOGY S.A 20498791728 AV. REPUBLICA DE PANAMA 4125 IMPORTADOR/EXPORTADOR 70
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
SCTR AFILIADOS AL SCTR
0 RIMAC
70
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTAS, SUBCONTRATISTA, OTROS
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DOMICILIO (Dirección, distrito, N° DE TRABAJADORES EN EL
RUC TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
SOCIAL departamento, provincia) CENTRO LABORAL
MZ Y1 LT 5 A.H VILLA LIMATAMBO
20600313321 INSTALACION DE ELEVADORES 46
GRUPO ACHL ASCENSORES V.M.T
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
SCTR AFILIADOS AL SCTR
RIMAC
46
DATOS DEL TRABAJADOR
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI / CE EDAD
WALTER CHAVEZ VASQUEZ
46814421 29
N° HORAS
TIEMPO DE EXPERIENCIA
ANTIGÜEDAD EN SEXO TURNO TRABAJADAS EN LA
ÁREA PUESTO DE TRABAJO TIPO DE CONTRATO EN EL PUESTO DE
EL PUESTO F/M D/T/N JORNADA LABORAL
TRABAJO
(Antes del accidente)
TECNICO DE
INSTALACION 12 MESES M D 8 AÑOS 4.5 H
INSTALACION
INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL
FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
ACCIDENTE
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO
Proyecto Villa Atletas - Av el Sol 715 Villa El Salvador
04 10 2018 11:30 04 10 2018
N° DE DÍAS DE N° DE
MARCAR CON (X) LA GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE
MARCAR CON (X) EL GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER EL CASO DESCANSO TRABAJADORES
TRABAJO MÉDICO AFECTADOS
ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL
ACCIDENTE LEVE
INCAPACITANTE
X MORTAL
TEMPORAL TEMPORAL
X
PERMANENTE PERMANENTE 5 1
DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso): TOBILLO DEL PIE IZQUIERDO
DESCRIPCIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO
Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no puede ser comprobada
Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo
- Análisis de Causa
- Evidencia fotográfica
El día miércoles 4 de octubre a las 11:30 a.m. En la azotea del ascensor (Torre 6) del “Proyecto Villa Atletas”. El Sr. Walter Chávez Vásquez en compañía del señor Alexander
Torres Gamarra se disponía a sacar los materiales de las cajas de equipos de ascensores. En el momento de sacar el soporte, que es un accesorio de caja de motor, el Señor
Walter Chávez agarra este soporte de la parte más pesada y el Señor Alexander Torres lo hace del lado opuesto con menos peso para colocarlo fuera de la caja de materiales.
Seguido a esto colocan el accesorio sobre la esquina superior de la caja de materiales, el señor Walter Chávez para levantar el soporte coloca las manos entre el accesorio y la
caja de materiales esto hace que pierda el control del peso y caiga sobre su mano, causando un corte profundo en el dedo medio de la mano derecha, el compañero ayudo a
liberar los dedos del señor para luego avisar al PDR el cual realizó los primeros auxilios y se derivó a la clínica más cercana.

 Análisis TASC (TÉCNICA DEL ANÁLISIS SISTEMÁTICO DE CAUSAS)

 Evidencia Fotográfica(Simulación y Practica Segura )
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO
Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma
CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONAL
- Capacidad física
Estatura, peso, tamaño, fuerza (inadecuados)
- Tensión Mental o Psicológica
Sobrecarga Emocional
Preocupación por Problemas
- Motivación Incorrecta
Falta de Incentivos

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDAD CORRECTIVA RESPONSABLES el ESTADO de la implementación de la medida
DÍA MES AÑO
correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
Difusión de Accidente Rafael Toledo Ramirez
Difusión de Practica Segura Rafael Toledo Ramirez
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Rafael Toledo Ramirez Cargo: Prevencionista de Riesgos Fecha: 24/09/2018 Firma:
Nombre: Jhon Cruz Cargo: Residente Fecha: 24/09/2018 Firma: