REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO / ANEXO N° 1, R.

M N° 050-2013-TR

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Nº REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

IZA MOTORS PERU SAC 20524382335 Av. de las Americas Nro. 1049 Reparación de vehiculos 20
6 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

20 0 RIMAC
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
7 8 9 10 11
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

12 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR :

13 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: 14 Nº DNI/CE 15 EDAD

ZELADA GOGGIN, SEBASTIAN 75346894 24

16 17 18 19 20 21 22 23
TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO TURN TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA ANTIGÜEDAD EN EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO F/M O CONTRATO (Antes del accidente)
EL EMPLEO PUESTO DE TRABAJO
D/T/N

SANJA MECANICO 6 MESES M D RH 6 MESES 8 HORAS

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
24 25 26
FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO En la sanja para el tratamiento de todo lo que interviene los procesos de cambio y mantenimiento
15 7 2022 15:45 16 7 2022 de los automoviles.
27 28 29 30 Nº DE
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE Nº DÍAS DE TRABAJADORES
INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
TRABAJO DESCANSO MÉDICO AFECTADOS

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL

X MORTAL X
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE
6 meses 1
31 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):
32 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.

Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

Negligencia en la parte de los procesos al no verificar queel compañero no termino aun su trabajo asignado.

Falta de un check list de todo los procesos a seguir para no se crucen personas en el carro.

Presento exceso de confianza.

Testigos comentan que el joven ISMAEL, quien provoco la chispa estuvo apurado por terminar el trabajo para poder salir temprano.

H1B1

33
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la
misma.
 REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO / ANEXO N° 1, R.M N° 050-2013-TR

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Nº REGISTRO:

Exceso de confianza por parte de ISMAEL.

Falta de un protocolo de trabajo.

Falta de capacitación de seguridad por parte de la empresa.

Falta de señaleticas y pocos unidades de extintores.

34
MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta,

el ESTADO de la implementación de la
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
medida correctiva (realizada, pendiente, en
DÍA MES AÑO ejecución)

Implementar capacitaciones de seguridad EMPLEADOR 22 7 22 REALIZADA

Implementar protocologos de trabajos para un correcto orden EMPLEADOR 29 7 22 REALIZADA
Charlas de concientización sobre uso de EPP SSOMA 5 8 22 PENDIENTE

Insepcciones de seguridad sobre la correcta ubicación de extintores SSOMA 12 8 22 PENDIENTE

Implementar un plan de accion contra situaciones de emergencia EMPLEADOR 19 8 22 PENDIENTE

H3B3 dfgdfgdf

35 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Priscila Espinoza Alvarado Espinonza V
Nombre: Cargo: Jefe SSOMA Fecha: 8/2/2022 Firma:

Vannesa Ramos Gutierrez 8/2/2022 Ramos g

Nombre: Cargo: Inspector SSOMA Fecha: Firma: