PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABA

GRUPO N° 2
1 DIAZ VIGO ROY CARLO
2 MENDOZA CRUZADO MAGALY
3 PORTILLA YEPEZ VICTOR
4 RIVERA CONCEPCIÓN CINDY
5 RODRIGUEZ YEPEZ SHEYLA
6 SANTA MARIA JULCAMORO AKIRO DAVID
7 TIRADO MOSTACERO ALMIR
UD EN EL TRABAJO
 RAZÓN SOCIAL
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Código:
(Logo)
Versión:
REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
Fecha:

Nº REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
Av. Parque Fabrica Nro. S/n. (Oficinas de la Empresa Casa
CARTAVIO SOCIEDAD ANONIMA ABIERTA 20131867744 PRODUCCION 250
Grande)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

250 0 PACIFICO SEGUROS

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

--- ---

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

250 0 PACIFICO SEGUROS

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO Nº DNI/CE EDAD

RONY DANIEL PRETEL JULCA 65452812 30

N° HORAS TRABAJADAS EN LA
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL
ÁREA TIPO DE CONTRATO JORNADA LABORAL (Antes del
TRABAJO EMPLEO F/M D/T/N PUESTO DE TRABAJO
accidente)

MANTENIMIENTO PINTOR 2 AÑOS M D,T A TIEMPO PARCIAL 1 AÑO 5

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA DE INICIO DE LA
FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
INVESTIGACIÓN
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO
PASADIZO DE ALMANCAER
19 08 2022 9:00 AM 20 08 2022

Nº DÍAS DE Nº DE
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO DESCANSO TRABAJADORES
INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
MÉDICO AFECTADOS
PARCIAL
ACCIDENTE ACCIDENTE PARCIAL TOTAL
X MORTAL TOTAL TEMPORAL X PERMANENTE 5 1
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL PERMANENTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso): FRACTURA DEL ANTEBRAZO DERECHO DESDE EL CODO HASTA LA MANO

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
El señor RONY DANIEL PRETEL JULCA identificado con DNI N° 65452812, con 30 años de edad, con el puesto de trabajo de pintor perteneciente al área de mantenimiento, el 19 de
agosto del 2022, a las 11 am, se encontraba en el área de pintado, cuando se disponía a recoger un rodillo de pintado se tropezó ocasionándole una fractura el antebrazo derecho.
Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO (ANÁLISIS DE CAUSA)

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.

CAUSAS INMEDIATAS: Condicion insegura ( desorden en el área de trabajo)

CAUSAS BÁSICAS: ( El supervisor no capacitó al personal de trabajo)

FALTA DE CONTROL: La empresa no brinda una capcitcion y no tiene un procediemento de prevnción

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN ESTADO (realizado, pendiente, en

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
ejecución).
DÍA MES AÑO
1 Ordenas las herramintas en el Area de pintado Akiro santamaria 21 8 2022 realizado
2 Capacitar al personal Akiro santamaria 22 8 2022 realizado

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: AKIRO SANTA MARIA Cargo: Ingeniero de seguridad Fecha: 22 /08/2022 Firma:----------------------------------
 RAZÓN SOCIAL
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Código:
(Logo)
Versión:
REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO
Fecha:

FALTA DE CONTROL CAUSAS BÁSICAS CAUSAS INMEDIATAS ACCIDENTE (Riesgo) PÉRDIDA (Consecuencia)

Rpta: Porque el área de logística no Rpta 1: Porque hubo contacto

compró los guantes de seguridad en el
tiempo solicitado.
Rtpa: Porque no contaba con el presupuesto para este
tipo de gasto.
¿Por qué el área de logística no compró
los guantes de seguridad en el tiempo
solicitado?
Rpta: Porque el colaborador no usaba los guantes de del cuchillo con el dedo índice Corte del dedo índice de la mano
seguridad (acto inseguro) de la mano izquierda. izquierda.
¿Por qué el colaborador no usaba los guantes de ¿Por qué hubo contacto del 1. ¿Por qué sufrió el corte del
seguridad? cuchillo con el dedo índice de la dedo índice de la mano izquierda?
mano izquierda?