FORMATO Código: IAI-FR-SST-010

Fecha: 06-01-2023
REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
Versión: 0.0

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Páginas: 1 de 1

Nº REGISTRO:

Nº TRABAJADORES
RAZÓN SOCIAL: RUC: DOMICILIO : ACTIVIDAD ECONÓMICA:
EN EL CENTRO LABORAL

INGENIERIA & AUTOMATIZACION VENTAS, SUMINISTROS DE EQUIPOS ELÉCTRICOS

20601630061 Av.Pedro Cieza de leon Mz "C" lt. 31 Upis Espiga de Oro - Chiclayo Planilla Electrónica
INDUSTRIAL S.A.C. Y PROYECTOS.

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TIEMPO DE EXPERIENCIA EN N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL

ÁREA TURNO D/T/N TIPO DE CONTRATO
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M EL PUESTO DE TRABAJO (Antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL FECHA DE INICIO DE LA

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
ACCIDENTE INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE Nº DÍAS DE DESCANSO Nº DE TRABAJADORES
TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) MÉDICO AFECTADOS
ACCIDENTE
ACCIDENTE PARCIAL TOTAL
INCAPACITANTE MORTAL TOTAL TEMPORAL PARCIAL TEMPORAL
LEVE PERMANENTE PERMANENTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.

Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

H1B1

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.

H2B2

MEDIDAS CORRECTIVAS

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE FECHA PROGRAMADA FECHA EJECUTADA ESTADO

1.-
2.-
3.-
4.-
5.-

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Elaborado por: Legal Group Revisado por: Verónica Ly Malca Silva Aprobado por: Elmer Velásquez Monje Uso: Uso interno de IAI S.A.C.