Código:OL&AS-SSO-RAT-001

Fecha: 06/07/2021
Versión 01

N° REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

OL&AS CONTRATISTAS GENERALES CALLE GUILLERMO IRAZOLA MZ C LT 29 URB. MIRAFLORES - ACTIVIDADES INMOBILIARIAS Y
20525858643 77
S.C.R.L CASTILLA - PIURA CONSTRUCCION

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

0 ( SEGÚN DS 003-98 S.A LA EMPRESA NO

ES EXIGIBLE PARA EL RUBRO DE LA 0 NO APLICA
EMPRESA)

Completar sólo si contrata servicios de Intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

NO APLICA - - - -

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

- - -

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR: N° DNI/CE EDAD

YAMPUFE YARLEQUE ROSSY MARY 46705205 30 AÑOS

ANTIGÜEDAD EN SEXO TIEMPO DE EXPERIENCIA EN N° DE HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL (Antes

ÁREA PUESTO DE TRABAJO TURNO D/T/N TIPO DE CONTRATO
EL EMPLEO F/M EL PUESTO del incidente)

ASESORA
COMERCIAL 4 MESES F DIA PLANILLA
INMOBILIARIA
INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL FECHA DE INICIO DE LA

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
ACCIDENTE INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

N° DÍAS DE
MARCAR EL GRADO DEL ACCIDENTE
MARCAR LA GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO DESCANSO
INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
MÉDICO

ACCIDENTE ACCIDENTE PARCIAL PARCIAL TOTAL

MORTAL TOTAL TEMPORAL
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

CAUSA INMEDIATA TIPO CAUSA BÁSICA TIPO

FECHA DE EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
DÍA MES AÑO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Fecha: Firma:

Fecha: Firma:

Fecha: Firma:

Fecha: Firma:
go:OL&AS-SSO-RAT-001
Fecha: 06/07/2021
Versión 01

N° TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

77

N° TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

EDAD

30 AÑOS

EN LA JORNADA LABORAL (Antes

ncidente)

N° DE
TRABAJADORES
AFECTADOS

TIPO

ESTADO
(realizada, pendiente,
en ejecución)

:
EJECUTADO
PENDIENTE