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Revisión: 07
REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO 1. CONTROL Nº
REGISTRO:
Consorcio Constructor M2 Lima 20557987020 Av. Guillermo Dansey N° 1660 Lima - Lima Construcción 690
2.1. COMPLETAR SÓLO EN ACCIDENTES DONDE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
SCTR SCTR
690 0 Pacifico
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
3. DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN N° TRABAJADORES EN EL
RUC DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
SOCIAL CENTRO LABORAL
--- --- --- --- ---
3.1 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
SCTR SCTR
--- --- ---
4. DATOS DEL TRABAJADOR (Completar solo en caso que el accidente afecte a trabajador(es))
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR N° DNI / CE NACIONALIDAD EDAD
Si No Si No
10 INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
FECHA DE INICIO
FECHA Y HORA EN QUE FECHA Y HORA EN QUE SE REPORTÓ LUGAR EXACTO DEL ACCIDENTE (DAR REFERENCIAS CLARAS,
11 12 13 DE LA 14
OCURRIÓ EL ACCIDENTE EL ACCIDENTE CIUDAD, REGIÓN, PROVINCIA, LUGAR, COORDENADAS, KM, ETC.)
INVESTIGACION
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO
¿Están claros los hechos del incidente y/o accidente? O por el contrario, ¿Existen versiones contradictorias? (*)
SI NO Detalle:________________________________________________ (*) Información solicitada por el Banco Mundial
20 ACCIONES INMEDIATAS REALIZADAS
C15
C13 B12 IV dedo (anular) C15 Planta de pie
B13 V dedo (meñique) Otros
Código: ML2-CJV-SST-FR-010
Revisión: 07
REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO 1. CONTROL Nº
REGISTRO:
25 PÉRDIDA ESTIMADA (S/. SOLES)-De ser necesario revise su registro: Costos de Accidentes e Incidentes de Trabajo relacionado al presente evento.
< 2,500 ✘ 2,501 hasta 25,000 25,001 hasta 250,000 250,001 hasta 2.5M > 2.5M
ANÁLISIS DE CAUSAS
26 HOJA DE ANÁLISIS DE POSIBLES CAUSAS ¿POR QUÉ?
¿Cuál es la
pérdida?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Cuál es la forma adecuada de realizar el trabajo/ actividad? (Adjunte hoja adicional de ser necesario)
ESPECIFICAR: ESPECIFICAR:
ESPECIFICAR: ESPECIFICAR:
Especificar: Especificar:
Insertar tantos reglones como sean necesarios A= Abierto, P=En proceso y R=Realizado
31 CONCLUSIONES
Nombre: Firma:
Código: ML2-CJV-SST-FR-010
Revisión: 07
REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO 1. CONTROL Nº
REGISTRO:
Nombre: Firma:
Firma:
33 DOCUMENTOS ADJUNTOS
Manifestación de Hechos ✘ Instrucción inicial / Formal ✘ Registro de entrenamiento ✘
Análisis de Trabajo Seguro (ATS) ✘
Permiso de trabajo ✘ Procedimientos / Planes Registro de Mantenimiento Reporte Médico ✘
Fotografías/Croquis / Planos ✘ IPERC. ✘
Otros especificar
34 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y LA INVESTIGACIÓN (Se adjuntará las actas de reunión del equipo de investigación o lista de asistencia)
V. B. DE SST Y ENCARGADO DEL ARCHIVO DEL
ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR
REGISTRO
(Supervisor de SST) (Jefe del área implicada) (Gerente de obra/ Jefe de Producción de obra)
(JEFE DE SST O GESTIÓN SST)
Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo: Cargo: Cargo:
Firma Firma Firma Firma
Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:
V. B. DEL COMITÉ DE SST
Nombre:
Cargo:
Firma
Fecha:
MANIFESTACIÓN DE LOS HECHOS
Anexo Nº 1
Nombres y Apellidos
Edad
Cargo
Área
Supervisor inmediato
Lugar del evento
2. ¿Cuánto tiempo de experiencia tiene en el desarrollo de actividades similares a las ocurridas al momento del evento?
4 ¿Considera usted que le asignaron todos los equipos de protección personal requeridos y adecuados para la actividad?
SI NO
6. ¿En qué estado se encontraban las herramientas y equipos que utilizó para la actividad?
Anexo Nº3
Norte
Foto Nº
Fecha:
Ubicación:
Breve descripción:
Opcional: Se pueden adjuntar las hojas de información fotográfica que sean necesarias.
Croquis Norte
Preparado por:
Nombre : Firma: Fecha:
MANIFESTACIÓN DE LOS HECHOS
Anexo Nº 2
Describa: ¿Que observó, ocurrió y que hacía o que maniobra realizó antes, durante y después del incidente/ accidente. Cuáles fueron las
instrucciones de trabajo que se dieron?.
Relate por escrito una versión simple de lo ocurrido, no especule. Escriba hechos comprobables.
Yo, (Nombre) Involucrado ( ) Testigo ( )
Ocupación,
De acuerdo a lo regulado por la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y su Reglamento aprobado por el
Decreto Supremo N° 005-2012-TR y sus modificatorias y en disposición del D.S. N° 011-2019-TR, Artículo 8, inciso 8.2
En ______________________ de ____________________ del Proyecto Consorcio Constructor Metro 2 Lima, siendo las
____horas del __ de _______ del ____, se agenda la reunión para designar la comisión investigadora del Accidente
__________________________ ocurrido el día __ de ___________ del año______.
Líder de la Comisión:
Prevencionista a cargo:
Habiéndose verificado lo establecido en el Artículo 8, inciso 8.2 del D.S. N° 011-2019-TR, se procede a instalar la comisión
investigadora, siendo las ____horas del día ___ de _____del año ____, se procede al inicio de la investigación del
accidente __________________.
Página 8
ACTA DE LA
COMISIÓN INVESTIGADORA
La comisión investigadora solicita que se tomen en consideración las siguientes acciones correctivas:
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
Nombre Nombre
Cargo Cargo
Representante del Comité de Prevencionista a cargo
SST
Página 9
ANALISIS DE CAUSAS
4. Operar a velocidad indebida (Ver CB:2, 3,4,5,6,7,8,9,11,12,13,15) 13. Adoptar una posición incorrecta 23. EPP inadecuado o incorrecto (Ver CB: 5,7,8,9,10,12,13) 33. Iluminación deficiente ( Ver CB: 8,9,10,11,12,13)
5. Desactivar dispositivos de seguridad (Ver CB:2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15) 14. Mantenimiento de equipo en operación o movimiento 24. Herramienta, equipo o material defectuoso (Ver CB: 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15) 34. Ventilación inadecuada (Ver CB: 8,9,10,11,12,13)
6. Usar equipo defectuoso (Ver CB: 2, 3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15) 15. Bromas (Ver CB: 2,3,4,5,7,8,13,15) 25. Congestión o acción restringida (Ver CB: 8,9,13) 35. Condiciones ambientales peligrosas (Ver CB: 8, 9, 10, 11, 12, 13)
7. No usar el EPP correctamente (Ver CB: 2,3,4,5, 7,8,10,12,13,15) 16. Trabajar bajo influencia de alcohol u otras drogas (Ver CB: 2, 3, 4, 5, 7, 8, 13, 15) 26. Sistema de advertencia inadecuado (Ver CB: 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15) 36. Presencia de químicos (polvo, humos, vapor, gas, solventes, etc)
9. Almacenamiento inadecuado (Ver CB: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,12,13,15) 18. No seguir los procedimientos (Ver CB: 1,2,3,4,5,6,7,8,13) 28. Peligro de explosión o incendio (Ver CB: 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15) 38. Peligros ergonómicos
29. Orden y limpieza deficiente (Ver CB: 5, 6, 7, 8, 9,10, 11, 12, 13, 15) 39. Peligros biológicos