REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO CÓDIGO: C2N_FO_36 VERSIÓN: 01 FECHA: 27.01.

2022 PÁGINA: 1 de

CODIGO C2N-RA-09
N° REGISTRO: REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES VERSIÓN 1
FECHA 12/06/2023
DATOS DEL EMPLEADOR
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
N° TRABAJADORES EN EL CENTRO
RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, Distrito, Departamento, Provincia) ACTIVIDAD ECONOMICA
LABORAL

COM2NET SAC 20519365741 Av. Paseo de la República 1539 La Victoria, Lima, Lima Telecomunicaciones

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
N° TRABAJADORES EN EL CENTRO
RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, Distrito, Departamento, Provincia) ACTIVIDAD ECONOMICA
LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

CIRCUNSTANCIAS DE TRABAJO
SI NO SUPERVISIÓN DURANTE EL ACCIDENTE
TRABAJO HABITUAL:
Marcar con una (X) si hubo supervisión directa, indirecta, o si no hubo supervisión.
DETALLAR EL TRABAJO REALIZADO DIRECTA INDIRECTA POR QUIEN?

TRABAJO ORDENADO POR SIN SUPERVISION ¿POR QUÉ?

LESION EVALUACIÓN DE LA OCURRENCIA

POTENCIAL DE DAÑO: Marcar con una (X) sie ses grave, moderado o leve
Ver reverso - cuadro I
GRAVE O FATAL MODERADO LEVE

PARTE DEL CUERPO : Ojos COD : P C 4

¿POR QUE?:
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA: Marcar con una (X) si es alta, media o baja
TIPO DE LESION : Otros (Queraconjuntivitis) COD : T L 19
ALTA MEDIA BAJA

FUENTE DE LA LESION : Vehículos Motorizados, Particulas Volantes. COD : F L 10, 12

¿POR QUE?:
(Ver reverso - cuadro II)
SOBRE EL ACCIDENTE
TIPO : COD : TA 11, 12
FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRÍO AL
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJOR ACCIDENTADO N° DNI/CE 15. EDAD FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE
INVESTIGACION ACCIDENTE
DIA / MES / AÑO / HORA DIA / MES / AÑO

TIEMPO DE N° HORAS MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO N° DIAS DE DESCANSO MEDICO
PUESTO DE ANTIGÜEDAD TIPO DE EXPERIENCIA TRABAJADAS ACCIDENTE LEVE
AREA SEXO F/M TURNO D/T/N
TRABAJO EN EL EMPLEO CONTRATO EN EL PUESTO (Antes del ACCIDENTE INCAPACITANTE
DE TRABAJO Accidente) ACCIDENTE MORTAL
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) N° DE TRABAJADORES AFECTADOS
TOTAL TEMPORAL
PARCIAL TEMPORAL
PARCIAL PERMANENTE
TOTAL PERMANENTE
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

CORRECCIÓN O ACCIONES INMEDIATAS (Describir las acciones inmediatas durante y después del accidente )

CAUSAS DEL ACCIDENTE

(Ver reverso - cuadro III) (Ver reverso - cuadro III)
ACTOS SUB ESTÁNDAR : COD : A I CONDICIONES SUB ESTÁNDAR : COD : C I
INMEDIATAS

FACTORES PERSONALES : COD : F P FACTORES DEL TRABAJO : COD : F T

BÁSICAS

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN
REALIZADA / PENDIENTE / EN
DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
DÍA MES AÑO EJECUCIÓN

RESPONSABLES
RESPONSABLE DEL REGISTRO
NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN
NOMBRE CARGO FECHA FIRMA