CODIGO SEG-FO-INF-06

ACCIDENTES DE TRABAJO
REVISION 0
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
1 DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

MUNICIPALIDAD DE CHALLHUAHUACHO 20288774553 PLAZA DE ARMAS S/N

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

22
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR AFILIADO AL SCTR
SALUD PENSION
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

20
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

EL
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR AFILIADO AL SCTR
SALUD PENSION

UN E D
DATOS DEL TRABAJADOR :
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN SEXO TURNO TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO EL EMPLEO F/M D/T/N CONTRATO (Antes del accidente)
ING BR
PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA DE INICIO DE LA
FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE INVESTIGACIÓN
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
TE N EM

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

Nº DE
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE Nº DÍAS DE DESCANSO TRABAJADORES
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) MÉDICO AFECTADOS
PARCIAL TOTAL
ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL
MORTAL PERMANENTE PERMANEN
EN RIO OVI

LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL

TE
DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
CID UR N
AC OC S DE

.
NO ME

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

EL

FECHA DE EJECUCIÓN
Completar en la fecha de ejecución propuesta, el
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE ESTADO de la implementación de la medida
DÍA MES AÑO correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Firma del Residente de Obra Firma del Supervisor de Obra Firma del Inspector SSOMA