REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO / ANEXO N° 1, R.

M N° 050-2013-TR

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Nº REGISTRO: FOR - 01- SGSST

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

PURAFRUIT 20517952533 Carr Ceneguillo-km 105 Cultivo de Frutas 300

6 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

250 50 LA POSITIVA SEGUROS

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
7 8 9 10 11
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

12 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR :

13 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: 14 Nº DNI/CE 15 EDAD

Jose roberto Guzman Loera 74801329 25

16 17 18 19 20 21 22 23
TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO TURN TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA ANTIGÜEDAD EN EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO F/M O CONTRATO (Antes del accidente)
EL EMPLEO PUESTO DE TRABAJO
D/T/N

Produción Seleción 3 años M D Indefinido 1 año 4hrs

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
24 25 26
FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

16 2 2023 11:30 17 3 2023 En el las fajas del packing donde envia las jabas de produción que llegan del área de campo.
27 28 29 30 Nº DE
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE Nº DÍAS DE TRABAJADORES
INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
TRABAJO DESCANSO MÉDICO AFECTADOS

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL

X MORTAL X
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE
12 DIAS 1
31 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):
32 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.

Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

Bueno el accidente ocurrio por motivo que el colaborador no se percato que su mandil que llevaba puesto, se atasco con una rueda de la faja ,

y ya que el estaba cerca de la faja ,Y al momento de jalar una jaba llena de producto. No se percata de su mandil que es atascado por la faja,y no suelta

la jaba y como son fjas que llevan una fuerza que es impulsada por las otras jabas que bienen tras de ellas,

y el accidente que ocurrio fue que parte de sus brazo y mano fue fracturada, Por tratar de arrancar parte del mandil.

H1B1

33
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la
misma.
 REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO / ANEXO N° 1, R.M N° 050-2013-TR

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Nº REGISTRO: FOR - 01- SGSST

EL TRABAJADOR REALIZÓ EL TRABAJO DE CORTE SIN ASEGURAR HOJA D SIERRA

EL NO USAS EL GUANTE DE PROTECIÓN

H2B2

34
MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta,

el ESTADO de la implementación de la
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
medida correctiva (realizada, pendiente, en
DÍA MES AÑO ejecución)

1. REALIZAR UN ACAPACITACIÓN DE RETROALIMENTACION SOBRE EL SUP. SEGURIDAD 2 2 2023 EN EJECIÓN

MANEJO DE LA
SUPERVISAR SIERRA
QUE DE MANO
LOS TRABAJADORES HAGAN USO DE SU EPP SUP, DE LINEA 2 2 2023
3.- INSTALAR PARADAS DE EMERGENCIAS EN LAS DIFERENTES RIELES SUP.MANTENIMIENT 17 2 2023 REALIZADA
O
SUP, DE LINEA

H3B3 dfgdfgdf

35 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

XIOMARA KARLA COAQUIRA MENDOZA
Nombre: Cargo: SUP. SEGURIDAD Fecha: 3/15/2023 Firma:

NISSUMI CARMEN CARMEN 3/15/2023

Nombre: Cargo: PRESIDENTE CSS Fecha: Firma: