No.

59150147
INCAPACIDAD

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

Nombre: Salud Total EPS - Virrey Solis Código: EPS002
DATOS DEL PACIENTE
Fecha y Hora: 10 ENE 2023 – 06:18:49AM

DETALLE
Días de incapacidad: 3
Fecha inicio incapacidad: 10 ENE 2023 PR – 42483698
Fecha final incapacidad: 12 ENE 2023
Tipo Documento: Cedula de Ciudadanía Documento: 1072674366
Nombre: CAROLINA MOLINA MARTÍNEZ Fecha de Nacimiento: 09 Oct 1999
INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR
Dirección: SUR Teléfono:
Departamento: (11) Bogotá Municipio: (001) Bogotá
Teléfono Celular: 3166426797 Email
carolina.molina@uniminuto.edu.co
DATOS DE LA TRANSACCIÓN
Motivo: Enfermedad general: DxG43.3
Ubicación del Paciente: urgencias Régimen: VS Contributivo
Origen del servicio: Enfermedad General NAP Anterior: 32300 - 2251984009
No. Solicitud:

Nombre: Juan Camargo Sierra Teléfono:

Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
IPS que Prescribe: VS GRAN PLAZA BOSA Teléfono: 4471535
Dirección: (Bogotá) CL 65 SUR 78 H 51 LC 210

OBSERVACIONES

SOLO PARA ORDENES DE COMPRA DE SERVICIOS

Virrey Solís I.P.S. S.A. asumirá la cobertura económica de los servicios de salud afiliados si hicieran parte de la atención inicial de urgencias. En caso que corresponda, favor cobrar LA CUOTA
MODERADORA o el COPAGO, de acuerdo al cargo salarial los montos máximos, los limites legales, las excepciones establecidas por la normatividad vigente y validando las exoneraciones en
los cargos que corresponda en la orden de compra de servicios es validada únicamente para los servicios aquí detallados; procedimientos o servicios adicionales y/o derivados deberán solitarse
de acuerdo con los establecido en la Resolución 3047 de 2008, sin perjuicio del modelo de atención diseñado e implementado por Virrey Solís I.P.S. S.A. Autorización sujeta a verificación de
pertenencia de Auditoria Medica.

Firma – Virrey.Solis I.P.S S. A. Firma usuario

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