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CONSULTAS PARAMEDICAS-ORDEN DE
DIRECCIONAMIENTO
N°.Orden de Direccionamiento: Fecha y Hora: 03 Feb 2024 13:41 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 31149545
Nombre : OMAIRA HIDALGO RENTERIA Fecha Nacimiento : 26 Jun 1955
Plan:
Dirección : CR 28 C N 54 116 BRR S Telefono :4848638
Departamento : VALLE Municipio : Cali
Telefono Celular : 3053545050 E-Mail : omairadelosangeles06@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : FUNDACION CENTRO TERAPEUTICO Nit : 900076101 Código : 11634
IMPRONTA
Dirección : CR 27 5 C 20 Telefono : 3116655
Municipio : Cali Departamento : VALLE
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Regimen : Contributivo - POS - Evento Fecha Vencimiento : 03 May 2024
Diagnosticos :I69.8 No. Solicitud : 02032024075071
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Prescripción:
Origen Servicio : Enfermedad General

SERVICIOS DIRECCIONADOS

9386100300 10 TERAPIA FISICA PROGRAMA REHABILITACION INTEGRAL- SESION

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Copago Valor : 0
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE DIRECCIONA
Nombre : KellyCamC Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
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