INCAPACIDAD Pagina 1

Fecha y Hora: 03 Ago 2022

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

Nombre: Salud Total EPS - Virrey Solis Código: EPS002

DATOS DEL PACIENTE

Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1007657907

Nombre: HAROLD ORLANDO FONSECA GOMEZ Fecha de Nacimiento: 29 Ene 1998
Dirección: CR 78 F 73 H 10 SUR Teléfono: 0
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
Teléfono Celular: 3133397648 Email: HAROLDFONSECA3@GMAIL.COM

DATOS DE LA TRANSACCION

Tipo: AMBULATORIA Régimen:

Motivo: Fecha Vencimiento:
Diagnóstico: B24 Nap Anterior: 01005-2694613680
Ubicación del Paciente: consulta externa No. Solicitud:
Origen del servicio: Enfermedad General

DETALLE

PRESENTE ESTE FORMATO EN LA BARRA DE ATENCIÓN PARA QUE LE SEA EFECTUADA LA LIQUIDACIÓN CORRESPONDIENTE

Dias de incapacidad: 1
Fecha inicio incapacidad: 03 Ago 2022
Fecha final incapacidad: 03 Ago 2022

INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR

Nombre: Edgardo Rafael Quintero Teléfono:

Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS UPB AMERICAS Teléfono: 4854555
Dirección: (Bogota) CR 67 4 G 68
OBSERVACIONES

ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA DEL ORIGINAL