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  • Autorización Procedimiento No Quirúrgico: Documento: 1029865376

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    Este documento es una autorización para un procedimiento no quirúrgico de potenciales evocados auditivos de corta latencia para un paciente. La autorización es válida hasta el 2 de diciembre de 2019 y cubre el código 9546260100. No hay copago asociado debido al porcentaje de cobertura del 100% por el régimen subsidiado.

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    Título original

    240064200_16532916

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    AUTORIZACIÓN PROCEDIMIENTO NO QUIRÚRGICO


    No. Autorización 08931-1918263599 Fecha y Hora: 26 May 2019 11:58 AM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Registro Civil Documento : 1029865376
    Nombre : JONATAN PINTO PIÑERES Fecha Nacimiento : 21 Nov 2016
    Dirección : CL 27 7B 09 Telefono :0
    Departamento : LA GUAJIRA Municipio : Riohacha
    Telefono Celular : 3014774671 E-Mail : PRONTODISTRIBUCIONES@YAHOO
    .ES
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : FUNDACION SANAR KINESIS Nit : 819002934 Código : 8931
    Dirección : CR 24 17-30 JARDÍN Telefono : 4358117-4202126
    Municipio : Santa marta Departamento : MAGDALENA
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Autorización Regimen : Subsidiado - POS - Evento
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 02 Dic 2019
    Diagnosticos :F84.8 Nap Anterior : 98168-1906598059
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 05212019055755
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    9546260100 1 POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE CORTA LATENCIA MEDICION DE INTEGRIDAD

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Copago Valor : 0
    Semanas Cotizadas : 69 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : LeslieM Cargo o Actividad : Coordinador Medico
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES
    Autorizacion valida para reclamar servicios desde el dia 2019-06-05 si esta al dia en pagos.

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