No.

INCAPACIDAD Pagina 1

Número Autorización: 00990-2008889367 DETALLE

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO Fecha y Hora: 18 Mar 2024
u 7:15
Nombre: SALUD TOTAL - E.P.S.
DATOS DEL PACIENTE Código: EPS002
Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANIA
Nombre: HAROLD SMITH AREVALOOCHOA Documento: 1003396773
Dirección: BARRIOED MUNDOLOPEZ4 ETAPA Fecha de Nacimiento: 13 Jul 2002
Departamento: CORDOBA Teléfono: 3245208926
Telefono Celular: 3245208926 Municipio: Monteria - Cordoba Email:
DATOS DE TRANSACION Harold.c-137@hotmail.com
TIPO: AMBULATORIA
Mo�vo: Régimen:
Diagnos�co: 110X Fecha Vencimiento:
Ubicación del Paciente: Urgencias Nap Anterior: 01971-1700565846
Origen del servicio: Enfermedad General No. Solicitud:

PRESENTE ESTE FORMATO EN LA BARRA DE ATENCIÓN PARA QUE LE SEA EFECTUADA LA LIQUIDACIÓN
CORRESPONDIENTE
Dias de Incapacidad: 4
Fecha inicio incapacidad: 18 Mar 2020
Fecha final incapacidad: 22 Mar 2020

INFORMACIÓN PREESCRIPTOR
Nombre: Carlos Enrique Sarmiento Polo
Cargo o Ac�vidad: MEDICO GENEREAL
Ips que Prescibe: UUBC MONTERIA
Dirección: (Monteria - Cordoba) CLL 20 #6-51
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento

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