AUTORIZACION LABORATORIO CLINICO POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 15 May 2021 10:04
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS - Virrey Solis Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: VS OLAYA Nit: 800003765 Código: 505
Dirección: CL 27 SUR 21 A 19 Teléfono: 4854555
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Tarjeta Identidad Documento: 1000226477
Nombre: MARIA PAULA MOSQUERA TORRES Fecha de Nacimiento: 25 May 2003
Dirección: CL 136 SUR 3 C 85 Teléfono: 7349489
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
Teléfono Celular: 3142728275 Email:
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - FOMENTO - Evento
Motivo: Fecha Vencimiento: 11 Nov 2021
Diagnóstico: Z30.0 Nap Anterior: 01054-2116195965
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 05152021033233
Origen del servicio: Enfermedad General
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
9045080000 1 LABORATORIO CLINICO - GONADOTROPINA CORIONICA SUBUNIDAD BETA
CUALITATIVA PRUEBA DE EMBARAZO EN ORINA O SUERO
10 diasantes no rsx y 3 diasantes realizar prueba -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0
Semanas Cotizadas: 73
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre: Yuby Constanza Cachope Gonzalez Teléfono:
Cargo o Actividad: ENFERMERA JEFE DOMICILIARIO Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS OCCIDENTE Teléfono: 4854555
Dirección: (Bogota) AK 72 BOYACA 6 D 08
OBSERVACIONES
AYUNO DE 8 A 10 HORAS, NO TOMAR MEDICAMENTOS NI AGUA, NO FUMAR NO TRASNOCHAR.
INDISPENSABLE DOCUMENTO ORIGINAL

Yuby Constanza Cachope Gonzalez REGISTRO. 39753139

 AUTORIZACION PROCEDIMIENTO NO QUIRÚRGICO Pagina 1

Número Autorización: 00505-2121760215 Fecha y Hora: 15 May 2021 10:04

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS - Virrey Solis Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: VS OLAYA Nit: 800003765 Código: 505
Dirección: CL 27 SUR 21 A 19 Teléfono: 4854555
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Tarjeta Identidad Documento: 1000226477
Nombre: MARIA PAULA MOSQUERA TORRES Fecha de Nacimiento: 25 May 2003
Dirección: CL 136 SUR 3 C 85 Teléfono: 7349489
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
Teléfono Celular: 3142728275 Email:
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: AUTORIZACION Régimen: Contributivo - FOMENTO - Evento
Motivo: Fecha Vencimiento: 11 Nov 2021
Diagnóstico: Z30.0 Nap Anterior: 01054-2116195965
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 05152021033233
Origen del servicio: Enfermedad General
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
8618010000 1 PROCEDIMIENTO NO QUIRÚRGICO - INSERCION DE ANTICONCEPTIVOS SUBDERMICOS
10 dias abntes no rsx y 3 diasantes realizar preuba implanon -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0
Semanas Cotizadas: 73
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre: Yuby Constanza Cachope Gonzalez Teléfono:
Cargo o Actividad: ENFERMERA JEFE DOMICILIARIO Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS OCCIDENTE Teléfono: 4854555
Dirección: (Bogota) AK 72 BOYACA 6 D 08
OBSERVACIONES

Yuby Constanza Cachope Gonzalez REGISTRO. 39753139