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  • Cita Dermatología Bogota

    Cargado por

    Charli Huertas
    45 vistas1 página
    Este documento es una autorización para una consulta de dermatología de primer nivel para Milán Santiago Huertas Monsalve. La autorización es válida hasta el 30 de julio de 2020 y el valor de la consulta es de $21,200 pesos colombianos a ser pagados a través del régimen de salud directa de la EPS Salud Total.

    Descripción original:

    Nada

    Título original

    Cita dermatología Bogota

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    AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA


    No. Autorización 02044-2001543109 Fecha y Hora: 14 Ene 2020 09:24 AM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Registro Civil Documento : 1115747142
    Nombre : MILAN SANTIAGO HUERTAS MONSALVE Fecha Nacimiento : 08 Nov 2018
    Dirección : CL 44 27C 11 ESTE Telefono :0
    Departamento : CUNDINAMARCA Municipio : Soacha
    Telefono Celular : E-Mail : CHARLY@GMAIL.COM
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : VS UME NORTH WEST Nit : 800003765 Código : 2044
    Dirección : CR 45 AUT NORTE 94 23 Telefono : 4854555
    Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - SALUD DIRECTA -
    Evento
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 30 Jul 2020
    Diagnosticos : Nap Anterior :
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 01142020036715
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8902420000 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN DERMATOLOGIA

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Salud Directa Valor : 21200
    Semanas Cotizadas : 4 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : abps_vs_nicmorca Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES
    Autorizacion valida para reclamar servicios desde el dia 2020-04-01 si esta al dia en pagos.

    CÓDIGO QR

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