No.

INCAPACIDAD Pagina 1

Número Autorización: 00990-2008889367 DETALLE

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO Fecha y Hora: 14 Mar 2020 14:15
Nombre: SALUD TOTAL - E.P.S.
DATOS DEL PACIENTE Código: EPS002
Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANIA
Nombre: FRANZ DAVID QUESADA LÓPEZ Documento: 1140886521
Dirección: CR 49 74 47 Fecha de Nacimiento: 19 Jul 1996
Departamento: (08) ATLANTICO Teléfono:
Telefono Celular: 3046358042 Municipio: (001) BARRANQUILLA- ATLANTICO Email:
DATOS DE TRANSACION FRANZQUESADA1920@GMAIL.COM
TIPO: AMBULATORIA
Mo�vo: Régimen:
Diagnos�co: 110X Fecha Vencimiento:
Ubicación del Paciente: Urgencias Nap Anterior: 01971-1700565846
Origen del servicio: Enfermedad General No. Solicitud:

PRESENTE ESTE FORMATO EN LA BARRA DE ATENCIÓN PARA QUE LE SEA EFECTUADA LA LIQUIDACIÓN
CORRESPONDIENTE
Dias de Incapacidad: 3
Fecha inicio incapacidad: 14 Mar 2020
Fecha final incapacidad: 16 Mar 2020

INFORMACIÓN PREESCRIPTOR
Nombre: Carlos Enrique Sarmiento Polo
Cargo o Ac�vidad: MEDICO GENEREAL
Ips que Prescibe: UUBC SOLEDAD
Dirección: (Soledad - Atlantico) CLL 30 26 320
OBSERVACIONES
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SÓLO PARA ÓRDENES DE COMPRAS DE SERTVICIOS

SALUD TOTAL EPS S.A. Asumirá la cobertuira económica de los servicios de salud brindados si hicierne parte de la artencion inicial de urgencias. En caso que corresponda, favor cobrar LA CUOTA
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esta orfden de compra de serviocios es valida unicamente para los servicios aqui detallados; procedimientos o servicios adicionales y/o derivados deberán solicitarse de acuerdo con lo establecido en la resolucion 3047 de
2008, sin perjuicio del modelo de atencion diseñado e implementando por Slaud Total EPS S.A. Autorizacion sujeta verificacion de pertenencia por Auditoria Médica.

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