No.

83610492
INCAPACIDAD
Fecha y hora: 11 Marzo 2024 10:14AM

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

Nombre: Salud Total EPS Código: EPS002

DATOS DEL PACIENTE

Nombre: IVAN EDUARDO MARRIAGA S. Tipo y Numero de Documento: 1002025060
Dirección: Cll 71 bis sur # 77- Fecha de Nacimiento: 12 Jul 1996
17Departamento: (05) Bogotá Teléfono: 3222653076
Teléfono Celular: 3144136574 Municipio: (005) Bogotá
Email:ivanmarriag23@gmail.com

DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: AMBULATORIA
Motivo: Régimen: Contributivo Fecha de
Diagnóstico: A09.9 Diarrea y Gastroenteritis Vencimiento: Nap Anterior: 31889-
de presunto origen Infeccioso 2011537 No. Solicitud:

Ubicación del paciente: Urgencias Origen del

servicio: Enfermedad General
DETALLE

Días de incapacidad: 2 días

Fecha inicio incapacidad: 11 03 2024
Fecha final de incapacidad: 12 03 2024
PR - 6271829

INFORMACION DEL PRESCRIPTOR

Nombre: GUSTAVO ANDRES ORTIZ Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICO GENERAL Teléfono Celular:
Ips que prescribe: SALUD TOTAL UPV Teléfono: 4430000
Ubicación del paciente: Urgencias
Dirección: Carrera 4 # 44-12 Soacha Cundinamarca
OBSERVACIONES
Las incapacidades iniciales de 1 y 2 días no requieren ser tramitadas para la transcripción ante la EPS, ya que en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud serán a cargo de los respectivos empleadores las prestaciones económicas
correspondientes a los dos (2) primeros días de la incapacidad originada por enfermedad general, por lo tanto, es válida para
presentar al empleador, de acuerdo al parágrafo 1 del decreto 29

Virrey Solís I.P.S. asumirá cobertura económica de los servicios brindados si hicieran parte de la atención de urgencias. CUOTA MODERADORA o el COPAGO, de acuerdo al
rango salarial, los montos máximos, los límites por la norma va vigente y validando las exoneraciones en los casos que corresponda. Esta orden de compra de servicios es
válida únicamente para los servicios, procedimientos servicios aquí detallados: procedimientos servicios adicionales y/o derivados solicitarse de acuerdo a lo establecido en la
Resolución 3047 de 2008, diseñado e implementado por Virrey Solís IPS .S.A. Autorización.

F02–A.3-2013

Firma Usuario

43 de 2013 compilado en el artículo 3.2.1.106 del Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 y será enviada al correo
electrónicoregistrado en nuestra base de datos.

Las órdenes de compras de servicios dadas hacen parte de los aportes para el cobro de la cuenta de
Virrey Solís I.P.S. S.A. Teléfonos: Bogotá contributivo: 485 45 55 – Nacional 01 8000 14 524
Bogotá Subsidiado: Información 485 18 51 – Autorizaciones 485 46 66 – Nacional 01 8000 122 219