CERTIFICADO DE INCAPACIDAD Tipo Incapacidad Ambulatoria x

Hospitalaria

IPS EXCLUSIVA CALLE 48

Consecutivo 2338576 Nro. Incapacidad EPS 0004942533

Fecha Expedición 19/04/2023 09:23 AM Ciudad Bogotá D.C

Datos afiliado

Nombre del afiliado: OMAR YESID CASTRO MOTTA ID Cedula De Ciudadanía - 1023968831
Tipo Contributivo Estado Incapacidad TRANSCRITA

Datos Incapacidad/Licencia
Contingencia: Enfermedad General Días Solicitados : 1
Días en letras: UNO Procedimiento estético
Diagnóstico: A05.9 decreto 047/2000 art 3: NO
Fecha inicial: 19/04/2023 Fecha final: 19/04/2023
Prorroga N Días acumulados: 0
Observación IBL

Datos del médico o IPS prestador del servicio

Nombre profesional: DIANA MARCELA MORA Reg. Profesional 5011417/2011

Especialidad: MEDICINA GENERAL Ciudad prestador: BOGOTÁ D.C
Razón social prestatario: Caja de compensación Familiar CAFAM ID 860013570-3

Firma Medico