No.

INCAPACIDAD Pagina 1

Número Autorización: 00990-2008889367 DETALLE

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO Fecha y Hora: 26 JUL 2022 09:00
Nombre: SALUD TOTAL - E.P.S.
DATOS DEL PACIENTE Código: EPS002
Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANIA
Nombre: JUAN FELIPE ORJUELA SALGADO Documento:1193116805
Fecha de Nacimiento: 30 MAR 2003 Dirección: CR 90 77 07
Departamento: BOGOTA Teléfono:
Teléfono Celular: 3134938807 Municipio: (11) BOGOTA
TIPO: AMBULATORIA
Motivo: Régimen: Contributivo
Diagnóstico: H61.2 – H66.9 Fecha Vencimiento: 27 agosto 2022
Ubicación del Paciente: Urgencias Origen del servicio: Enfermedad General
Nap Anterior: 01971-1700565846

No. Solicitud:

PRESENTE ESTE FORMATO EN LA BARRA DE ATENCIÓN PARA QUE LE SEA EFECTUADA LA LIQUIDACIÓN
CORRESPONDIENTE
Días de Incapacidad: 1
Fecha inicio incapacidad: 26 Jul 2022
Fecha final incapacidad: 27 Jul 2022

INFORMACIÓN PREESCRIPTOR
Nombre: Carlos Enrique Sarmiento Polo
Cargo o Cavidad: MEDICO GENEREAL
Ips que Prescibe: Salud Total
Dirección: (Nuestro Bogota) AC CL 80 90A 09
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobrescribir ni enmendar este documento

SÓLO PARA ÓRDENES DE COMPRAS DE SERTVICIOS

SALUD TOTAL EPS S.A. Asumirá la cobertuira económica de los servicios de salud brindados si hicierne parte de la artencion inicial de urgencias. En caso que corresponda, favor cobrar LA CUOTA
MODERADORA o el COPAGO, de acuerdo al rango salarial, los montos máximos, los limites legales, las excepciones establecidas por la normatividad vigente y validando las exoneraciones en los
 casos que corrsponda. esta orfden de compra de serviocios es valida unicamente para los servicios aqui detallados; procedimientos o servicios adicionales y/o derivados deberán solicitarse de
acuerdo con lo establecido en la resolucion 3047 de 2008, sin perjuicio del modelo de atencion diseñado e implementando por Slaud Total EPS S.A. Autorizacion sujeta verificacion de pertenencia por
Auditoria Médica.

F02-A-V3-2013

Firma SALUD TOTAL EPS S.A. Firma Usuario

Las órdenes de compra de servicios dadas hacen parte de los soportes para el cobro de la cuenta a Salud Total EPS-S S.A. Linea gratuita de atención al cliente 01 8000 524 y linea Total Bogotá 485 45 55