UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA “ULAT”

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA OPTICA Y OPTOMETRIA

ANALISIS DE CASO CLINICO

HISTORIA CLINICA – PACIENTE ADULTO

NOMBRE: Leonardo Choque Osinaga

MATERIA: Optometría y Contactología Clínica

DOCENTE: Dr. Franz Acha Coca

COCHABAMBA – BOLIVIA
Indice

INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 3
DATOS DEL PACIENTE ....................................................................................... 4
MOTIVO DE CONSULTA ...................................................................................... 4
ANTECEDENTES PERSONALES OCULARES .................................................... 4
ANTECEDENTES FAMILIARES OCULARES ...................................................... 4
RX EN USO ........................................................................................................... 4
ULTIMO CONTROL............................................................................................... 4
EXAMEN EXTERNO ............................................................................................. 4
PTERIGIÓN ........................................................................................................... 4
¿POR QUÉ APARECE Y CUÁLES SON LOS FACTORES DE RIESGO? ......... 5
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA? ............................................................................. 5
¿CÓMO PUEDE TRATARSE? ........................................................................... 5
¿PUEDE PREVENIRSE? ................................................................................... 5
REFLEJOS PUPILARES ....................................................................................... 6
EXAMEN DE AGUDEZA VISUAL ......................................................................... 6
A. Agudeza Visual de Lejos ................................................................................ 6
B. Agudeza Visual de Cerca ............................................................................... 7
REFRACCIÓN SUBJETIVA Y PRESCRIPCIÓN FINAL ........................................ 7
A. Resultados de la Refracción Subjetiva ........................................................... 8
B. Prescripción Final ........................................................................................... 8
RECOMENDACIONES .......................................................................................... 9
 UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA “ULAT”

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA OPTICA Y OPTOMETRIA

TUTOR (A): Dr. Franz Acha Coca

AUTOR (A): Leonardo Choque Osinaga

ANALISIS DE CASO CLINICO

INTRODUCCIÓN
La presente evaluación optométrica tiene como objetivo proporcionar un análisis
detallado del estado visual del paciente Jacinto Copa, un paciente de 41 años de
edad, de ocupación Transportista, quien nos indica que tiene cansancio visual y
que la luz del sol le causa como ardor a los ojos y una visión Borrosa.

Este informe abordará sus antecedentes personales, resultados de las pruebas de

agudeza visual tanto de lejos como de cerca, así como la prescripción final
obtenida a través de la refracción subjetiva.

La evaluación optométrica abarca tanto la agudeza visual sin corrección como con
corrección, utilizando optotipos de Snellen para ambas distancias.

Los resultados de la refracción subjetiva revelan una corrección leve de miopía en

ambos ojos, acompañada de una adición para visión cercana. Este informe
proporcionará una visión integral del estado visual de Jacinto Copa.

En un resultado final lograremos obtener tanto como su prescripción de lejos y de

cerca.

COCHABAMBA-BOLIVIA

2023
DATOS DEL PACIENTE
 NOMBRE: Jacinto Copa.
 EDAD: 41 años.
 OCUPACIÓN: Transportista de línea interprovincial de (Sacaba –
Cochabamba).
 DOMICILIO: Mote cato (Sacaba).
 LUGAR DE NACIMIENTO: La Paz.
 FECHA DE NACIMIENTO: 31 / 12 / 1982.

MOTIVO DE CONSULTA: El paciente nos indica que tiene cansancio visual y que
la luz del sol le causa como ardor a los ojos y una visión Borrosa.

ANTECEDENTES PERSONALES OCULARES: No refiere ningún trauma o

cirugía.

ANTECEDENTES FAMILIARES OCULARES: No refiere ningún antecedente

familiar.

RX EN USO: El paciente nos indica que no había usado lentes antes ni ahora.

ULTIMO CONTROL: Se realizó el control hace 1 año para la renovación de su

licencia.

EXAMEN EXTERNO: En un examen externo del ojo se evaluo ambos ojos, donde
pudimos descartar si presentaba, pterigion, y si sus reflejos pupilares son
normales.

PTERIGIÓN
Es un crecimiento anormal del color rojo y blanquinoso de la conjuntiva, que invade
la córnea, de manera más habitual en el lado más cercano a la nariz, aunque
también puede afectar al lado externo del ojo o a ambos ojos.

Es indoloro y los síntomas dependen de la magnitud de la lesión, por lo que cuanto

más crecen, más molestias (como lagrimeo, enrojecimiento o sensación de cuerpo
extraño) pueden provocar en la superficie del ojo. En los casos más graves, la visión
puede correr peligro, ya que recubre una zona más amplia de la córnea y hacer que
aparezca astigmatismo.
¿POR QUÉ APARECE Y CUÁLES SON LOS FACTORES DE RIESGO?

La causa del pterigion es desconocida, aunque el riesgo principal de desarrollo de

un pterigion es la exposición solar prolongada y la sequedad. Por eso, aparece con
mayor frecuencia en personas que pasan periodos de tiempo largos al aire libre, y
en climas soleados, cálidos y con viento. La contaminación, el polvo, la suciedad y
la exposición a alérgenos y químicos también parecen tener relación con ello.

Eso hace que la prevalencia cambie mucho dependiendo de la zona geográfica. En

algunas regiones, puede llegar a afectar a una proporción importante de la
población.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?

El diagnóstico no suele requerir revisiones especiales y se confirma habitualmente

con un simple examen físico de los ojos y los párpados.

¿CÓMO PUEDE TRATARSE?

En el caso de pterigion de tamaño pequeño, no suele ser necesario realizar

tratamiento, aunque se pueden utilizar colirios que hidraten los ojos y reduzcan la
sensación de molestia. Aun así, no existe tratamiento a base de medicamentos que
pueda eliminarlo. Por eso, en caso de que crezca y afecte a la visión, será necesario
realizar una cirugía con el objetivo de extirpar la parte afectada de la conjuntiva y
sustituirla por un tejido sano de la misma conjuntiva del paciente (autoinjerto
conjuntival). Esta cirugía debe realizarse con mucho cuidado para eliminar por
completo el pterigion y evitar que pueda volver a reproducirse.

¿PUEDE PREVENIRSE?

La mejor prevención es protegerse de los rayos UV que constituyen un factor de

riesgo, así como de otros factores que se relacionan con la aparición del pterigion.

Además, en caso de sufrir un pterigion que no requiera cirugía, es necesario que el

oftalmólogo lo controle regularmente, con el objetivo de garantizar que no crezca y
que la operación siga siendo innecesaria. Por otro lado, en caso de que avance, la
revisión ayudará a detectarlo a tiempo antes de que afecte a la visión.
REFLEJOS PUPILARES

Las pupilas varían en diámetro de persona a persona y fluctúan según la cantidad

de luz que haya en el ambiente. De manera general, el diámetro promedio de las
pupilas es de 3.5 mm dentro de límites de 2 a 6 mm. Por lo general son iguales,
aunque no son raras pequeñas diferencias entre ambas pupilas. Se estima que
15% de la población normal puede tener una leve anisocoria (diferencia de
tamaño entre una pupila y la otra), por lo común menor de 1 mm y, aunque haya
una anisocoria ligeramente mayor, ésta no debe considerarse anormal siempre y
cuando las pupilas reaccionen con rapidez e igual intensidad en los dos ojos.

La actividad pupilar está mediada por una vía aferente (visual) y una
vía eferente (motora; miosis midriasis). La miosis pupilar es la función del esfínter
de la pupila, inervado por fibras parasimpáticas. La midriasis es la función del
dilatador de la pupila y está controlada por fibras simpáticas.

EXAMEN DE AGUDEZA VISUAL

Jacinto Copa se sometió a un examen completo de agudeza visual para evaluar

su capacidad de percepción visual tanto a distancia como de cerca. Los
resultados de estas pruebas son fundamentales para determinar la necesidad de
corrección óptica y para comprender la naturaleza de las dificultades visuales que
ha experimentado.

A. Agudeza Visual de Lejos:

Sin Corrección:

Ojo Derecho: 20/100

Ojo Izquierdo: 20/100

Con Corrección:

Ojo Derecho: 20/30

Ojo Izquierdo: 20/30

Ambos Ojos:

Ojo Derecho: 20/20

Ojo Izquierdo: 20/20

Optotipo Utilizado:

Snellen

B. Agudeza Visual de Cerca:

Sin Corrección:

Ojo Derecho: 20/40

Ojo Izquierdo: 20/40

Con Corrección:

Ojo Derecho: 20/20 0.5mm

Ojo Izquierdo: 20/20 0.5mm

Ojo Dominante:

Derecho

Optotipo Utilizado:

Snellen

Los resultados indican una mejora significativa en la agudeza visual tanto de lejos
como de cerca con la corrección prescrita. Se observa una reducción en la
agudeza visual de cerca sin corrección, lo cual es corregido eficazmente con las
gafas recetadas.

REFRACCIÓN SUBJETIVA Y PRESCRIPCIÓN FINAL

La refracción subjetiva es una parte fundamental de la evaluación optométrica que

permite determinar la corrección óptica personalizada necesaria para mejorar la
visión del paciente.
En el caso de Jacinto Copa, se llevaron a cabo pruebas de refracción subjetiva
para obtener la prescripción final que mejorará su agudeza visual.

A. Resultados de la Refracción Subjetiva:

Ojo Derecho (O.D.):

Esfera (Esf.): -1.25

Distancia Nasopupilar (D.N.P.): 32mm

Ojo Izquierdo (O.I.):

Esfera (Esf.): -1.50

Distancia Nasopupilar (D.N.P.): 31mm

Adición (Add.): +1.00

B. Prescripción Final:

Ojo Derecho (O.D.):

Esfera (Esf.): -0.75

Distancia Nasopupilar (D.N.P.): 32mm

Ojo Izquierdo (O.I.):

Esfera (Esf.): -0.75

Distancia Nasopupilar (D.N.P.): 31mm

Adición (Add.): +1.00

La prescripción final indica una corrección leve de miopía en ambos ojos, y se

prescribe una adición de +1.00 para poder realizar las actividades de visión de
cerca.
RECOMENDACIONES

Teniendo la información de nuestro paciente Jacinto Copar, es posible que el

cansancio visual y la sensibilidad a la luz solar que experimenta Jacinto estén
relacionados con su exposición prolongada a pantallas, así como a los factores
ambientales en su trabajo como transportista.

Algunas recomendaciones para nuestro paciente serian:

Pausas visuales: Dado que Jacinto pasa muchas horas frente a pantallas, es
crucial que tome descansos breves cada 20 minutos para mirar a lo lejos durante
al menos 20 segundos. Esto puede ayudar a reducir la fatiga visual.

Uso de lentes con filtro: Considera el uso de lentes con filtro anti-reflejo para
reducir la exposición a la luz azul de las pantallas.

Protección ocular en el trabajo: Si Jacinto está expuesto a factores ambientales

en su trabajo, se recomienda el uso de gafas de protección para evitar irritaciones
oculares.

Horarios regulares de sueño: Tratar de establecer un patrón de sueño más

regular puede mejorar la calidad del sueño y reducir la fatiga visual.