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Presentación 7

Presentación

Este libro pretende abarcar los aspéctos teóricos y clínicos de la visión binocular. Nuestro objetivo es
que sea un libro de consulta tanto para los estudiantes de optometría como para los optometristas
profesionales. Para ello lo hemos dividido en tres partes vertebradoras.

Una primera que trata de las alteraciones funcionales de la visión binocular y de la acomodación de
aquellos pacientes que, sin presentar una disfunción profunda, tienen un problema lo suficientemente
importante como para ser causa de síntomas, fatiga visual o problema de rendimiento. Esta primera
parte abarca desde la evaluación clínica del paciente hasta las técnicas de terapia visual que tratan
dichas disfunciones. Hemos evitado en todo momento proponer técnicas de terapia demasiado
complejas o poco habituales, pues deseamos que los conceptos clínicos que se exponen en este
capítulo puedan ser de aplicación inmediata para el lector.

En la segunda parte se tratan los estrabismos y las ambliopías, condiciones en que la visión binocular
está ausente o es de escasa calidad. Hemos pensado que los estrabismos son un tema lo
suficientemente extenso como para dividirlo en dos capítulos que faciliten su comprensión.

Para finalizar, hemos incluido una tercera parte que trata sobre optometría pediátrica. Aquí exponemos
las últimas teorias sobre el desarrollo del sistema visual en niños y proponemos una estrategia de
examen específica para ese segmento de población.

Queremos dar las gracias a todos nuestros compañeros que nos han animado en la realización de este
texto, a nuestros familiares por su compresión y cariño, y a vosotros, lectores, por vuestro interés.

Los autores

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998. Quedan rigurosamente prohibidas, sin la
autorización escrita de los titulares del "copyright", bajo las sanciones establecidas en las
leyes, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento,
comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares de
ella mediante alquiler o préstamo públicos, así como la exportación e importación de
ejemplares para su distribución y venta fuera del ámbito de la Unión Europea.
Indice 9

Índice de autores

1 Examen clínico

Juan Carlos Ondategui Parra, D.O.O. Profesor asociado de Optometría.


Departamento de Óptica y Optometría. Escuela Universitaria de Óptica y
Optometría de Terrassa.

2 Disfunciones de la acomodación

Joan Gispets Parcerisas, D.O.O., MSc., Profesor asociado de Optometría y


Contactología Clínica. Departamento de Óptica y Optometría. Escuela Universitaria
de Óptica y Optometría de Terrassa.

3 Disfunciones de la binocularidad

Rosa Borrás García, D.O.O. Profesora titular de Optometría y Contactología.


Departamento de Óptica y Optometría. Escuela Universitaria de Óptica y
Optometría de Terrassa.

4 Terapia visual

Rosa Borrás García, D.O.O. Profesora titular de Optometría y Contactología.


Departamento de Óptica y Optometría. Escuela Universitaria de Óptica y
Optometría de Terrassa.

Juan Carlos Ondategui Parra, D.O.O. Profesor asociado de Optometría.


Departamento de Óptica y Optometría. Escuela Universitaria de Óptica y
Optometría de Terrassa.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


10 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

5 Ambliopía

Rosa Borrás García, D.O.O. Profesora titular de Optometría y Contactología.


Departamento de Óptica y Optometría. Escuela Universitaria de Óptica y
Optometría de Terrassa.

6 Estrabismos. Aspectos teóricos

Eulalia Sánchez Herrero, D.O.O. Profesora titular de Optometría. Departamento de


Óptica y Optometría. Escuela Universitaria de Óptica y Optometría de Terrassa.

Consuelo Varón Puentes, D.O.O. Profesora asociada de Optometría y Contactología.


Departamento de Óptica y Optometría. Escuela Universitaria de Óptica y
Optometría de Terrassa.

7 Estrabismos. Examen y tratamiento

Consuelo Varón Puentes, D.O.O. Profesora asociada de Optometría y Contactología.


Departamento de Óptica y Optometría. Escuela Universitaria de Óptica y
Optometría de Terrassa.

Eulalia Sánchez Herrero, D.O.O. Profesora titular de Optometría. Departamento de


Óptica y Optometría. Escuela Universitaria de Óptica y Optometría de Terrassa.

8 Desarrollo de la visión binocular

Mireia Pacheco Cutillas, D.O.O., MSc. Profesora titular de Optometría y


Contactología. Departamento de Óptica y Optometría. Escuela Universitaria de
Óptica y Optometría de Terrassa.

9 Técnicas de examen en población pediátrica

Mireia Pacheco Cutillas, D.O.O., MSc. Profesora titular de Optometría y


Contactología. Departamento de Óptica y Optometría. Escuela Universitaria de
Óptica y Optometría de Terrassa.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Indice 11

Índice temático

1 Examen clínico

1.1 Procedimiento clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15


1.2 Examen visual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.3 Anamnesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
1.4 Error refractivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
1.5 Evaluación de la binocularidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
1.6 Evaluación de la acomodación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
1.7 Evaluación de las habilidades de la motilidad ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
1.8 Evaluación de la salud ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

2 Disfunciones de la acomodación

2.1 Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
2.2 Incidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
2.3 Etiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
2.4 Técnicas de examen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
2.5 Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
2.6 Insuficiencia de acomodación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
2.7 Fatiga acomodativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
2.8 Parálisis de la acomodación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
2.9 Exceso de acomodación y espasmo acomodativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
2.10 Inflexibilidad de acomodación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
2.11 Cuadro resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

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12 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

3 Disfunciones de la binocularidad

3.1 Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
3.2 Insuficiencia de convergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
3.3 Exceso de divergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
3.4 Exoforia básica o mixta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
3.5 Exceso de convergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
3.6 Insuficiencia de divergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
3.7 Endoforia básica o mixta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
3.8 Vergencias fusionales reducidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

4 Terapia visual

4.1 Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108


4.2 La terapia visual como opción de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
4.3 Plan general de la terapia visual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
4.4 Terapia antisupresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
4.5 Terapia de motilidad ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
4.6 Terapia de acomodación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
4.7 Terapia de vergencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

5 Ambliopía

5.1 Definición, clasificación e incidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145


5.2 Disfunciones características del ojo ambliope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
5.3 Examen clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
5.4 Tratamiento optométrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

6 Estrabismos. Aspectos teóricos

6.1 Anatomía oculomotora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171


6.2 Fisiología oculomotora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
6.3 Aspectos sensoriales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
6.4 Clasificación del estrabismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

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Indice 13

7 Estrabismos. Examen y tratamiento

7.1 Determinación de la fijación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201


7.2 Tests para la determinación de la desviación ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
7.3 Estudio de la motilidad ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
7.4 Pruebas para el diagnóstico del músculo afecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
7.5 Estudio de la supresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
7.6 Correspondencia sensorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
7.7 Tratamiento del estrabismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

8 Desarrollo de la visión binocular

8.1 Maduración de la vía visual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229


8.2 Desarrollo oculomotor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
8.3 Desarrollo de la función visual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

9 Técnicas de examen en población pediátrica

9.1 Anamnesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242


9.2 Medida de la agudeza visual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
9.3 Interpretación y análisis de los resultados de la medición de la AV . . . . . . . . . . . . 252
9.4 Evaluación de la visión binocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
9.5 Evaluación del estado refractivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
9.6 Evaluación de la salud ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

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Examen clínico 15

1 Examen clínico

1.1 Procedimiento clínico

La aplicación de un orden lógico a los exámenes y conocimientos de que se dispone para dar solución
al problema que plantea el paciente requiere habilidad y destreza por parte del examinador. La
ejecución de gran cantidad de exámenes, que pueden llegar a saturar al paciente, no asegura éxito en la
resolución del caso. Sin embargo, plantear una estrategia de evaluación del sistema visual permite
acceder al tratamiento más idóneo para cada caso.

En este capítulo se propone un modelo de procedimiento clínico y rutina de exámenes con el fin
unificar criterios, lenguaje y conceptos; además, se recomienda como pauta de trabajo que facilite el
camino hasta el diagnóstico y el tratamiento adecuados. No obstante, en la práctica diaria el criterio
clínico de cada optometrista prevalece ante cualquier modelo de procedimiento clínico.

EXÁMENES
==> DIAGNÓSTICO ==> TRATAMIENTO
VISUALES

Fig. 1.1 Esquema del procedimiento clínico.

Los exámenes visuales permiten conocer el estado visual del paciente y poner de manifiesto la posible
existencia de anomalías. En este mismo capítulo se presenta un modelo del examen, de forma que
permita determinar las causas de la sintomatología, o el motivo de consulta y las disfunciones que
existan. Se ha de tener en cuenta que la ausencia de sintomatología puede ocultar la existencia de
algún mecanismo de compensación sensorial (supresión, ambliopía, etc.) que se instaura para evitar
transtornos y molestias, permitiendo al paciente cubrir su demanda visual.

Con el análisis e interpretación de los resultados se realiza el diagnóstico del caso. Esta es la fase más

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998. Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del "copyright", bajo las sanciones
establecidas en las leyes, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento
informático, y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos, así como la exportación e importación de ejemplares para su
distribución y venta fuera del ámbito de la Unión Europea.
16 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

importante del procedimiento clínico, ya que un diagnóstico erróneo puede inducir al tratamiento
inadecuado o incluso ocultar graves trastornos de la visión binocular que pueden dar lugar a
condiciones irreversibles o de difícil solución. Por ejemplo, en el caso de ambliopía refractiva el
primer tratamiento es la correcta compensación óptica en lugar de recomendar inicialmente pautas de
oclusión.

Para conseguir un buen diagnóstico es necesario interpretar correctamente los resultados de las pruebas
realizadas, y si es preciso repetir los exámenes de resultados dudosos, con el fin de poder asegurar la
existencia o no de un problema visual. Los errores de diagnóstico suelen ser debidos a la falta de exámenes,
a errores en la realización de las pruebas o a falta de conocimientos en la materia. Como dijo Sir W. Osler,
"se cometen más errores diagnósticos por falta de exámenes que de conocimientos".

Con la información que aporta el diagnóstico se establece el pronóstico del caso. Es decir, se
determina la posible evolución del problema visual y de su tratamiento. El pronóstico depende de la
edad del paciente, del tipo de anomalía, del tiempo que se mantiene la anomalía (constante, alternante,
intermitente), de la antigüedad de la condición (días, meses, años, etc.) y de la predisposición por parte
del paciente. Por ejemplo, una ambliopía refractiva que aparece a los tres años no tiene el mismo
pronóstico cuando se detecta en un niño de 3 años (buen pronóstico) que cuando se detecta en un
adulto de 25 años (peor pronóstico), ya que en este último existe una mayor estabilidad del sistema
visual y las adaptaciones sensoriales pueden ser más profundas.

El tratamiento debe ofrecer la solución al problema visual. Se debe informar al paciente de cuál es la
anomalía que presenta y los posibles recursos que existen para eliminarla. Las posibles opciones de
tratamiento: gafas, lentes de contacto, prismas, higiene visual, oclusión y terapia visual deben ser
explicadas al paciente con el objetivo de que entienda los beneficios que implica cada solución para su
problema; de este modo se integra en el procedimiento del tratamiento y aumentan las probabilidades
de éxito para solucionar el caso.

El tratamiento depende del tipo y la gravedad de la anomalía, de la edad, la capacidad de


colaboración, del tiempo libre de que disponga y de las demandas visuales del paciente. Debido a las
demandas sociales y ocupacionales del paciente no siempre se realiza el tratamiento más adecuado y
efectivo, y se opta por ayudas provisionales que eliminan la sintomatología, pero no el problema.

Algunos autores realizan un diagnóstico tentativo, que consiste en determinar "una sospecha" de
problema visual en función de la información obtenida en la anamnesis. Seguidamente se realizan una
serie de exámenes específicos encaminados a poner de manifiesto la anomalía visual sospechada
inicialmente. Estos exámenes varían en función de la experiencia y los conocimientos que el
optometrista tenga sobre la materia. Si los exámenes ratifican el diagnóstico tentativo, se determina el
diagnóstico definitivo y el tratamiento. Si los exámenes no ratifican el diagnóstico tentativo, deben
realizarse el resto de pruebas hasta poder determinar el diagnóstico correcto.

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Examen clínico 17

La utilización del diagnóstico tentativo requiere de una gran experiencia en el desarrollo de la


anamnesis, de un profundo conocimiento de las distintas disfunciones visuales, de los problemas no
visuales (patologías oculares y sistémicas, alteraciones neurológicas y psíquicas, efectos secundarios
de fármacos, etc.) y, por último, de la práctica clínica en la realización de los exámenes. En definitiva,
este procedimiento parece ser el más lógico y es el que utiliza cada optometrista de forma
personalizada ante cada caso que se le presenta en su actividad clínica diaria, después de años de
experiencia.

Sea cual sea el método utilizado, lo importante es diferenciar los problemas no visuales de los
visuales, diagnosticar correctamente para poder realizar el tratamiento adecuado y no olvidar que
remitir un paciente a otro especialista es signo de profesionalidad y competencia.

1.2 Examen visual

La correcta ejecución y elección de las pruebas del examen visual permite obtener la información que
indica el estado visual del paciente. El objetivo de este apartado es ofrecer una pauta de exámenes
para evaluar el sistema visual de forma que facilite el camino para llegar al diagnóstico, sobre todo
para aquellas personas que se inician o que no están familiarizadas con las pruebas optométricas. En
ningún momento pretende inculcar un mecanismo estricto de exámenes, ya que debe prevalecer el
criterio profesional de cada optometrista. No obstante, tener una visión global de las pruebas que se
utilizan en optometría clínica permite determinar qué aspectos del sistema visual inducen el problema
primario, así como las posibles alteraciones secundarias, para evitar las confusiones que conducen a
un error en el diagnóstico y el tratamiento.

Más allá del objetivo de este capítulo está hacer un exhaustivo análisis de cada una de las pruebas
optométricas, ya que el objetivo es señalar la información que aportan y analizar los resultados
obtenidos para diferenciar los valores correctos de los erróneos. Sin embargo, algunos exámenes se
desarrollarán más ampliamente en capítulos que tratan aspectos específicos de un tema determinado:
ambliopía, estrabismo y optometría pediátrica.

El esquema de la figura 1.2 resume la distribución de pruebas por distintas áreas del sistema visual.

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18 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Para facilitar el estudio de los diferentes exámenes en distintas áreas de la visión se ha realizado una
división en seis bloques: anamnesis, error refractivo, vergencias, acomodación, motilidad ocular y
salud ocular.

1.3 Anamnesis

Es uno de los exámenes previos que permiten obtener la información necesaria sobre el paciente, con
el objetivo de dirigir el examen visual a aquellas pruebas que permitan poner de manifiesto cuál es el
problema del paciente y qué motivos causan su sintomatología. Aunque esté dentro de los exámenes
previos, es una prueba que se desarrolla mientras se realizan el resto de exámenes y que acaba cuando
el paciente sale del gabinete. Según muchos autores es el examen más importante y diagnóstico de
toda la secuencia.

El examinador se ha de plantear tres cuestiones que deben ser resueltas a lo largo de todo el examen
visual. Responder a todas ellas asegura una correcta anamnesis.

- ¿Tiene, realmente, un problema el paciente?


- ¿El problema es visual?
- ¿Afecta el problema a la eficiencia visual del paciente?

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Examen clínico 19

Existen multiples formas de realizar la anamnesis, pero la mayoría de ellas coinciden, y no hay
diferencias significativas en el resultado final. A continuación se exponen los aspectos básicos que
debe incluir una anamnesis.

1.3.1 Información general del paciente

Comprende nombre, fecha de nacimiento, dirección, teléfono personal y/o teléfono de contacto y
número del DNI. Estos datos permiten identificar y localizar socialmente al paciente.

1.3.2 Motivo de consulta

Debe determinarse de forma clara y concisa cuáles son los problemas que han llevado al paciente a
acudir a consulta. Es conveniente dejar que el paciente exprese libremente su queja visual y, al final de
su exposición, hacer un breve resumen de su problema visual. Es necesario adecuar nuestro lenguaje
científico-técnico al lenguaje coloquial del paciente para mejorar la comunicación entre ambas partes;
es importante que esta retroalimentación con el paciente aparezca desde el inicio de la visita.

Estar familiarizado con la sintomatología, así como las posibles causas que la pueden inducir, facilita
reconocer las anomalías visuales. En la figura 1.3 aparece un resumen de los principales síntomas que
el paciente puede presentar, y en la figura 1.4 un resumen de las principales causas que pueden inducir
dicha sintomatología. Identificar la sintomatología y reconocer su etiología ayuda tanto a realizar el
diagnóstico tentativo como a detectar si el el problema es o no visual.

VISUALES OCULARES RELACIONADOS FUNCIONALES


CON
Visión borrosa Picor o quemazón Dolor de cabeza Dolor ocular específico después

Diplopia Sensibilidad ocular Fatiga de tareas en visión próxima


Distorsión Dolor ocular, sensación de cuerpo Estrés Molestias después de tareas en
Vértigo extraño Leves náuseas visión próxima
Deslumbramiento, fotofobia Exceso de lagrimeo Ambliopía histérica
Luces delante de los ojos Cambio en la frecuencia de parpadeo Pérdida de campo visual por
Destellos, fosfenos Calor, ardor, sensación de cansancio histeria
Pérdida de visión Temblor o fibrilación de párpados Incremento de sensibilidad a la
Halos alrededor de las luces Problemas de párpados luz
Pérdida de campo visual Problemas acomodativos
Ceguera nocturna
Movimiento del campo
visual

Fig. 1.3 Síntomas de incomodidad visual (adaptado de John F. Amos, 1991)

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20 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

VISIÓN BORROSA
- Ametropía / presbicia
- Miopía nocturna
- Histeria ocular
- Cristalino (cataratas, lentinono, subluxación)
- Cónea (queratitis, distrofia, edema, traumatismo)
- Uveitis anterior
- Opacidad vítrea
- Ambliopía
- Disfunción acomodativa
- Problemas retinianos (infección, vascular, desprendimiento, hereditario, neoplasia)
- Cambios maculares (infección, vascular, degeneración, hereditario, separación)
- Problemas nervio óptico (infección, vascular, degeneración, hereditario, neoplasia, traumatismo)
- Heteroforias descompensadas

ASTENOPÍA HALOS ALREDEDOR DE LUCES (Habitualmente de


- Ametropía / presbicia colores)
- Heteroforia / vergencia - Aumento de presión intraocular (glauc. agudo de ángulo
- Aniseiconia cerrado)
- Disfunción acomodativa - Distrofia o abrasiones corneales
- Óptica (inducida, orgánica) - Uso inadecuado de lentes de contacto
- Entorno / ambiental
- Perceptual PÉRDIDA DE CAMPO VISUAL
- Hemorragia de vítreo o retina
DIPLOPIA - Lesión o desgarro retiniano
- Ametropía - Anomalía en vías visuales (vascular, neoplasia,
- Disfución visión binocular, estrabismo trauma)
- Diplopia monocular (óptica, orgánica)
PICOR OCULAR / QUEMAZÓN / PROB.
DISTORSIÓN PALPEBRALES
- Óptica - Ojo seco
- Macular (hemorragia, exudativo, seroso) - Blefaritis
- Conjuntivitis alérgica, queratitis
VÉRTIGO - Conjuntivitis bacteriana, queratitis
- Emocional - Irritantes oculares (humo, polvo, maquillaje, productos
- Patología del oído químicos)
- Desviación vertical - Problemas con lentes de contacto
- Aniseiconia (anisometropía) - Exposición al viento

DESLUMBRAMIENTO/FOTOFOBIA DOLOR OCULAR / SENSACIÓN DE CUERPO


- Conjuntivitis, queratitis EXTRAÑO
- Uveitis anterior - Cuerpo extraño
- Catarata - Conjuntivitis vírica, queratitis
- Glaucoma congénito - Córnea (úlcera, abrasión, distrofia)
- Patologías retinianas - Triquiasis
- Glaucoma agudo
- Uveitis anterior
- Uso de lentes de contacto

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Examen clínico 21

LUCES DELANTE DE LOS OJOS LAGRIMEO

- Licuefacción vítrea, levantamiento, hemorragia - Epífora - Ojo seco


- Desprendimiento retiniano - Abrasión corneal o conjuntival
- Cuerpo extraño corneal o conjuntival
DESTELLOS / FOSFENOS - Patología de párpado externo
- Desprendimiento vítreo - Conjuntivitis, queratitis
- Desprendimiento retiniano - Emocional
- Migraña - Factores ambientales
- Defectos de drenaje lagrimal
PERDIDA DE VISIÓN (Aparición repentina y - Ectropión (situación incorrecta del punto lagrimal)
temporal) - Astenia u oclusión del punto lagrimal
- Migraña - Astenia u oclusión del canalículo lagrimal
- Neuritis óptica, neuritis retrobulbar - Obstrucción saco lagrimal o conducto nasolagrimal
- Patología oclusiva de la carótida
- Arteritis temporal SENSIBILIDAD OCULAR
- Placas Hollenhorst - Inflamación del párpado
- Separación retiniana, hemorragia - Conjuntivitis, queratitis
- Oclusión de la vena o arteria retiniana central - Escleritis, epiescleritis
- Papiledema - Uveitis anterior
- Cuerpo extraño
- Sinusitis
- Celulitis orbital o preseptal

DOLOR DE CABEZA

- Vascular - Migraña y sus variantes


-Agrupación
-Tóxico
- Isquémico
- Tracción e inflamación
- Tracción (masa)
- Inflamación - Meningitis
- Otorrinolaringológico
- Oftálmico
- Arteritis
- Neuralgia craneal
- Contracción muscular (tensión)
- Agudo o crónico
- Relación con histeria
- Astenópico

Fig. 1.4 Etiología de síntomas visuales y oculares (adaptado de John F. Amos, 1991)

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


22 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

1.3.3 Historial médico

La determinación del historial médico incluye todos los aspectos del estado de salud del paciente. La
coexistencia de patologías y secuelas de enfermedades antiguas puede inducir disfunciones visuales de
forma secundaria. La queja del paciente puede deberse al inicio de un problema de salud sistémico u
ocular, como por ejemplo: diabetes, hipertensión arterial, tiroides, artritis, migrañas, uveitis, etc. Es
fundamental establecer esta relación para evitar un tratamiento inútil. Es frecuente que el paciente
acuda a la consulta sin tener diagnosticada ninguna enfermedad y que tras el examen visual aparezca
la sospecha de la existencia de una patología que justifique la sintomatología.

En este punto también se pregunta al paciente sobre la ingesta de fármacos, ya que alguno de ellos
puede interferir en la función visual. Cuando un paciente inicia un tratamiento, cambia de dosis,
abandona el tratamiento o presenta reacciones alérgicas a determinados componentes químicos puede
presentar puntualmente trastornos visuales. Los trastornos visuales que sean debidos a medicación no
suelen ser tratados optométricamente, ya que son secundarios a otro factor primario.

En la figura 1.5 se representa los principales fármacos que inducen cambios refractivos (miopía e
hipermetropía) de forma transitoria.

FÁRMACOS QUE PUEDEN INDUCIR MIOPÍA FÁRMACOS QUE PUEDEN INDUCIR

HIPERMETROPÍA
Agentes antiglaucomatosos
Antibiótico Sulfamidas Agentes anticolinérgicos en oftalmología tópica
Tetraciclinas Agentes sistémicos anticolinérgicos antagonistas
Agentes antianginales Antihistaminas
Medicación antihipertensiva Analgésicos antiinflamatorios
Agentes antialergénicos Salicilatos
Anticonvulsivos Sedantes e hipnóticos
Medicación sistema nervioso Agentes antipsicóticos
Metales pesados
Agentes hormonales
Analgésicos

Fig. 1.5 Fármacos que pueden inducir miopía o hipermetropía (adaptado de Locke LC, 1987).

No sólo se deben tener en cuenta los efectos secundarios que ciertos fármacos tienen sobre los errores
refractivos, sino también las variaciones que pueden provocar en las distintas estructuras oculares,
como son: (1) agentes que inhiban la secreción acuosa de la lágrima (antiansiolíticos, antiestamínicos,
antidepresivos); (2) agentes que estimulen la secreción acuosa de la lágrima (antihipertensivos); (3)
agentes que afecten a conjuntiva (tetraciclinas y sulfonamidas); (4) agentes que afecten al diámetro
pupilar con miosis (opiáceos), o con midriasis (anticolinérgicos, estimulantes o depresores del sistema
nervioso central); (5) agentes que afecten al cristalino (corticoesteroides); y (6) agentes que afecten a
la retina (quinina y antiinflamatorios).

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Examen clínico 23

1.3.4 Historial visual y ocular

Es preciso elaborar un resumen del tipo de cuidados y revisiones que ha tenido el paciente. Éste debe
incluir diversos aspectos visuales:

- Cuándo, dónde y quién le hizo la última revisión.


- Determinar si ha llevado o lleva compensación óptica.
- Tipo de compensación que utiliza y uso de la misma.
- Nivel de satisfacción con las anteriores prescripciones.

Y también se incluyen aspectos oculares:

- Qué lesiones o enfermedades oculares ha tenido.


- Qué tratamientos previos ha seguido y si tuvieron éxito.
- Determinar si sufre actualmente algún tipo de alteración ocular y su tratamiento.
- Determinar qué tipo de cirugía ocular le han realizado y para qué.

Las limitaciones del sistema visual para cubrir las necesidades visuales del paciente y la frecuencia de
ciertas patologías ayudan a orientar al examinador sobre las dificultades que puede presentar la
persona. Por ejemplo, la reiterada presencia de conjuntivitis en un usuario de lentes de contacto puede
hacer sospechar que existan procesos alérgicos, abuso de lentes de contacto, falta de higiene, o
hipersensibilidad del paciente, e incluso que se dude de la calidad de la adaptación. El resultado final
es una limitación en el uso cómodo de las lentes de contacto.

1.3.5 Historial ocular y médico familiar

Ciertas alteraciones oculares (anomalías de la visión del color, retinosis pigmentosa, aniridia,
distrofias corneales, etc.), enfermedades sistémicas (diabetes, albinismo, esclerosis múltiple, etc.) y
defectos refractivos significativos (hipermetropía, astigmatismo, miopía, anisometropía, etc.)
presentan cierta predisposición hereditaria y se transmiten genéticamente de padres a hijos. Es común
encontrar antecedentes familiares en pacientes que sufren dichas anomalías.

Muchos pacientes no son conscientes de las secuelas visuales que pueden representar algunas
enfermedades, y cuando se les pregunta por enfermedades en la familia responden negativamente por
falta de conocimiento.

1.3.6 Demandas visuales ocupacionales y recreativas

El último aspecto que queda por determinar y analizar son las necesidades visuales del paciente tanto
en su profesión como en su tiempo de ocio. El hecho de prescindir de esta información fácilmente
conduce al fracaso del tratamiento, debido a que se prescribe la ayuda "ideal" para solucionar el
problema, sin tener en cuenta la verdadera necesidad del paciente. Esta ayuda ha de cubrir la demanda

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


24 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

del paciente de forma sencilla y efectiva, garantizando el éxito del tratamiento. Al finalizar el examen
clínico es imprescindible explicar y asesorar al paciente sobre el momento y el modo en que ha de
utilizar la ayuda que se le prescribe.

La experiencia clínica es la mejor guía para aprender a realizar anamnesis completas y fiables. Por
esta razón cada optometrista suele tener su propio método.

1.4 Error refractivo

El motivo principal de la mayoría de visitas optométricas es la inadecuada compensación de un error


refractivo. Algunas de estas personas necesitan además otras ayudas, pero es característico que la
primera opción de tratamiento sea la correcta compensación óptica de la ametropía. Por tanto, es
fundamental determinar de forma fiable el error refractivo en la actividad diaria del optometrista. La
tecnología permite disponer de instrumentos de gran exactitud para determinar el valor de las
ametropías, pero aún no han relevado al optometrista en la realización de estas técnicas, ya que, a
pesar de la ayuda que pueden proporcionar, no aportan la información que se obtiene de la
observación directa, por parte del examinador, del comportamiento visual y del estado refractivo.

Las pruebas que se utilizan para determinar el estado refractivo del paciente son: la agudeza visual, la
retinoscopia en visión lejana, el examen subjetivo en visión lejana y la determinación de la adición en
los présbitas.

1.4.1 Agudeza visual

La agudeza visual permite valorar la capacidad que tiene el sistema visual para discernir y diferenciar
objetos y/o letras a cierta distancia. Su determinación se realiza tanto en visión lejana (5 ó 6 metros)
como en visión próxima (distancia habitual de trabajo del paciente), y tanto monocular como
binocularmente. La habilidad para reconocer los optotipos depende de varios factores: error refractivo,
edad, tipo de optotipo, contraste, iluminación, nerviosismo del paciente, nivel cognitivo y fisiología
ocular. La importancia de este examen radica en ser el patrón que determina si el sistema visual, con
compensación óptica si es necesario, tiene un buen rendimiento sensorial.

Los diversos optotipos de agudeza visual permiten evaluar a pacientes de distintas edades, incluso a
niños que no son capaces de dar respuestas verbales o en caso de disminuidos psíquicos. Es
importante adecuar el optotipo a cada paciente para obtener información fiable.

La información que se obtiene con el examen de la agudeza visual puede llegar a ser muy importante.
Así, la obtención de agudezas visuales diferentes en ambos ojos en niños pequeños indica un elevado
riesgo de que el ojo de peor visión sufra alteraciones sensoriales que limiten o impidan el desarrollo
correcto de la visión binocular (Caps. 8 y 9). Por el contrario, una buena agudeza visual en ambos ojos
determina la capacidad para poder desarrollar la binocularidad.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Examen clínico 25

Mención aparte merece el examen de la agudeza visual a través del agujero estenopeico, útil
herramienta cuando un paciente acude a consulta con una baja agudeza visual. Si al anteponer delante
de un ojo el agujero estenopeico mejora su nivel de agudeza visual, ello indica la existencia de un
error refractivo, y cuando sea compensado aumentará la visión. Por el contrario, cuando una agudeza
visual disminuida no mejore sensiblemente a través del estenopeico, será indicativo de una posible
causa orgánica o sensorial.

1.4.2 Retinoscopia

Es la prueba que da más información al examinador del estado refractivo del paciente. Observar las
características del reflejo retinoscópico (brillo, sombras, velocidad del movimiento de las sombras y
anchura del reflejo), y llegar hasta el punto de neutralización con lentes esféricas y/o cilíndricas
permite determinar la existencia de una ametropía. Además, este examen es de gran utilidad en la
detección de disfunciones acomodativas. Se realiza con retinoscopio o con esquiascopio mediante
foróptero o gafas y caja de prueba. Es un examen objetivo que no requiere de las respuestas del
paciente.

En los casos en que se detecten incongruencias importantes entre el valor de la retinoscopía y del
examen subjetivo, o cuando se observen grandes fluctuaciones de la acomodación, es conveniente
realizar la retinoscopía bajo cicloplégia o la técnica de Mohindra (Cap. 9) que permiten determinar
objetivamente el error refractivo sin influencia de la acomodación.

Para realizar la retinoscopia bajo cicloplégia se instilan fármacos tópicos oculares que paralizan la
acomodación, permitiendo hallar el verdadero error refractivo del paciente. También suele emplearse
en niños con estrabismos convergentes; algunos autores la recomiendan para casos de pseudomiopía o
hipermetropía latente, en disminuidos psíquicos, o cuando los resultados del examen no justifiquen la
sintomatología. Los fármacos más frecuentemente utilizados y su efecto estan representados en la
tabla 1.1.

Fármaco Tiempo Tiempo Duración Duración Acomodación


midriasis ma. ciclo óptima máx. residual
Atropina 1% 30' - 60' 12 - 24 h. 24 h. 10 - 18 d. +

Escopolamina 0.25% 30' - 60' 1 h. 2 h. 4 - 6 h. +

Homatropina 5% 30' 1 h. 1 - 2 h. 36 - 48 h. ++

Ciclopentolato 1% 20' 20' - 45' 30' 6 - 8 h. ++

Tropicamida 1% 20' 20' - -35' 15' 2 - 6 h. +++

Tabla 1.1 Fármacos más habituales para cicloplégia (de D. Michaels, 1985).

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


26 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

El ciclopentolato en concentración del 1% es el fármaco cicloplégico más utilizado clínicamente.

El uso de cicloplégicos presenta inconvenientes como la visión borrosa de cerca durante horas o días
(en función del fármaco utilizado), fotofobia, aberraciones del reflejo retinoscópico y la necesidad de
un examen post-cicloplégia para ratificar el examen subjetivo. En los niños pequeños pueden aparecer
comportamientos atípicos como: somnolencia, atontamiento y desinhibición, que limitan el uso
indiscriminado de estos fármacos.

Para determinar el valor del error refractivo deben tenerse en cuenta la distancia de trabajo y el
fármaco utilizado. Diversos autores consideran que el fármaco paraliza parcial o totalmente la
acomodación tónica y, por lo tanto, para obtener la cuantía de la ametropía del paciente descuentan al
valor neto de la retinoscopia entre 0.50 y 1.50D.

Con la técnica de Mohindra se obtienen valores muy similares a los de cicloplégia, pero sin el uso de
fármacos. Se realiza en una sala totalmente oscura, en la que tan solo existe la luz del retinoscopio que
sirve de objeto de fijación para el paciente. Mientras éste observa la luz, el examinador se sitúa a 50
cm y determina el punto neutro de la retinoscopía. El valor de las lentes neutralizadoras se disminuye
en 1.25D, determinándose así el valor de la ametropía. Es una técnica rápida y bastante fiable, que no
induce los inconvenientes de visión borrosa de cerca ni fotofobia1.

1.4.3 Examen subjetivo

El objetivo es determinar el error refractivo con lentes esferocilíndricas que proporcionan al paciente
la máxima visión de forma confortable. Para su ejecución se utilizan las apreciaciones del paciente
respecto a la visión obtenida con las variaciones esféricas y cilíndricas sobre su sistema visual.

Es conveniente seguir un orden a la hora de realizar el examen con el fin de evitar incorrectas
valoraciones que pueden inducir resultados erróneos, no deseados. En una primera fase se determina
el error refractivo monocular; para ello es imprescindible refinar tanto el valor del eje y la potencia del
cilindro como el valor de la esfera, previamente obtenidos en el examen de la retinoscopía. También
puede realizarse el examen subjetivo monocular sin tener la información previa de la retinoscopía
mediante el círculo horario. En pacientes jóvenes y niños se precisa un control de la acomodación para
evitar errores en la determinación del estado refractivo, como hipocorrecciones en hipermétropes e
hipercorrecciones en caso de miopes. Una de las técnicas más eficaces para el control de la
acomodación durante el examen es la miopización.

Una vez se alcanza la mejor visión monocular se recomienda realizar el equilibrio bio y binocular con
el fin de igualar los estados acomodativos de ambos ojos y conseguir la máxima relajación de la
acomodación. El equilibrio binocular es del todo insustituible en casos de pseudomiopías e
hipermetropías latentes. Así, cuando se observan diferencias significativas entre la retinoscopia y el

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Examen clínico 27

examen subjetivo, fluctuaciones en el diámetro pupilar y en el reflejo retinoscópico, o cuando las


respuestas subjetivas del paciente son incongruentes, se sospecha de una falta de control sobre la
acomodación. En estos casos es muy importante determinar la lente más positiva del examen
binocular que permita la máxima agudeza visual. Es recomendable no tener excesiva prisa en retirar la
potencia positiva.

1.5 Evaluación de la binocularidad

Los objetivos de esta bateria de exámenes son: (1) valorar la existencia de alineación de los ejes
visuales que permita la visión binocular; y (2) determinar si existen disfunciones en el sistema de
vergencias horizontales y verticales que puedan inducir una sintomatología o algún mecanismo de
compensación como una ligera supresión (Cap 3).

Las pruebas que habitualmente se utilizan son las siguientes: covet test, punto próximo de
convergencia, medida de foria y reservas fusionales, disparidad de fijación, flexibilidad de vergencia y
estereopsis.

1.5.1 Cover test

Es la prueba reina por excelencia, para determinar la existencia de visión binocular. Para obtener
resultados fiables es preciso presentar como objeto de fijación un optotipo de tamaño adecuado, de
forma que sea discernible por ambos ojos. Además el paciente debe cumplir los siguientes requisitos:

- Capacidad para mantener la fijación sobre el optotipo.


- Colaboración en mantener la atención durante la prueba.
- Presentar fijación central para asegurar una correcta interpretación de los resultados.

Para determinar el estado de la alineación de los ejes visuales en condiciones habituales, este examen
se realiza con la compensación óptica habitual del paciente tanto en visión lejana como en visión
próxima. Repetir esta prueba con la nueva refracción determinada en el examen subjetivo permite
conocer si la binocularidad se mantiene, mejora o empeora con las nuevas condiciones.

La correcta realización del examen del cover test consta de tres partes.

Cover test unilateral: permite determinar la existencia de estrabismos. Para ello, y mientras el paciente
mantiene la atención sobre el optotipo seleccionado, se ocluye un ojo. Si al ocluir aparece movimiento en el
otro ojo indica que existe una desviación manifiesta de los ejes visuales (tropia). Si no aparece movimiento,
se repite el proceso con el otro ojo. Se recomienda repetir el examen un par de veces.

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28 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Con la correcta realización e interpretación de esta prueba se pueden detectar estrabismos constantes,
alternantes e incluso intermitentes. No así la existencia de una microtropia, puesto que si un ojo tiene
una fijación excéntrica, con ángulo de excentricidad igual que el de desviación de los ejes visuales,
dará un resultado negativo en este examen.

Cover - uncover test: una vez descartada la presencia de una tropia, es necesario determinar si existe
una heteroforia. Para ello se rompe la fusión, manteniendo ocluido un ojo, y se observa si existe
movimiento cuando se destapa. En caso de existir movimiento el paciente presenta una heteroforia; si
el movimiento de refijación es lento indica la posibilidad de que la foria esté descompensada.

Mediante el cover test pueden detectarse heteroforias de hasta 2 ó 3 L. Una limitación en su correcta
interpretación es la presencia de pequeñas heteroforias verticales que es importante determinar. Se
recomienda que al realizar el cover test para forias se observen, no sólo los movimientos oculares,
sino también los del párpado superior y las pestañas. Dado que el músculo elevador del párpado
comparte vaina muscular con el recto superior, pequeños movimientos oculares verticales provocarán
una variación observable en la posición del párpado superior y de las pestañas.

Otro aspecto importante es determinar si existe igual heteroforia en las distintas posiciones de mirada:
comitancia. El fin es descartar la presencia de ligeras paresias de alguno de los músculos
extraoculares, que pudiera estar enmascarando un problema orgánico del sistema visual del paciente.

Cover test alternante: consiste en realizar una oclusión alternada OD, OI, OD sin permitir en ningún
momento la fusión. Así puede ponerse de manifiesto la existencia de una desviación sin distinguir
entre foria y tropia, pero es más fácil su observación. Pueden utilizarse prismas para determinar el
valor de la desviación (Cap. 7).

1.5.2 Punto próximo de convergencia (PPC)

Su valoración permite conocer la máxima capacidad de convergencia que tiene el paciente


manteniendo la alineación de los ejes visuales sobre el objeto de interés. En este examen intervienen
tanto la acomodación como la convergencia.

Se determina tanto el punto de ruptura como el de recuperación de la visión binocular. Para ello se
aproxima un objeto puntual hacia el paciente hasta que indique ver doble (ruptura), y después se aleja
el objeto hasta que se recupere la visión binocular simple (recuperación). En los casos en que el
paciente mantiene la convergencia hasta la nariz no se puede determinar la recuperación. Algunos
pacientes no refieren diplopia, a peser que el examinador percibe la desviación de un ojo; en tales
casos se determina el punto próximo de convergencia objetivo en función de las apreciaciones del
observador. Es un indicativo de supresiones a distancias cortas.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Examen clínico 29

El valor de la recuperación limita la zona de visión binocular cómoda y estable; la distancia que se
encuentra entre el punto de ruptura y la recuperación es la zona de visión binocular inestable; la zona
que va desde el punto de ruptura hasta el plano facial del paciente siempre es de visión monocular. Es
recomendable que la distancia habitual de trabajo del paciente esté comprendida en la zona de visión
binocular estable, en caso contrario puede aparecer sintomatología o mecanismos de compensación,
como supresiones, para evitar las molestias inducidas por un PPC alejado.

Se considera valor normal para la ruptura una distancia entre 6 y 10 cm. Valores superiores a 15 cm
indican un diagnóstico de insuficiencia de convergencia, condición en la que el paciente no sabe o no
puede converger (Cap. 3).

1.5.3 Foria

La foria es una desviación latente de los ejes visuales que tan sólo se manifiesta en ausencia de fusión.
Para su evaluación es necesario utilizar métodos más o menos disociantes, que proporcionen imágenes
distintas para ambos ojos evitando el reflejo de fusión. En condiciones habituales de mirada las forias
no se manifiestan.

La medida de desviaciones latentes de los ejes visuales se puede realizar por múltiples métodos. Todos
ellos utilizan un sistema de disociación para romper la fusión, como oclusor, prismas, filtros
rojo/verde, una varilla de Maddox, etc., de forma que los ejes visuales queden en su posición pasiva o
fórica. También se precisa de un sistema de medida, prismas, que determinará el valor de la
heteroforia. Los métodos de medida más habituales son:

- Cover test alternante.


- Varillas de Maddox: principalmente en niños y en pacientes cuya colaboración sea dudosa.
- Mediante prismas: método muy utilizado.

El primer paso en su evaluación es disociar la visión. Una vez el paciente percibe dos imágenes, se
anteponen prismas delante de un ojo hasta que la persona indica ver perfectamente alineadas ambas
imágenes. Se utilizan L BN para exoforias, L BT para endoforias y L BI para hiperforias.

Al igual que se ha comentado para el cover test, una heteroforia puede valorarse en distintas
posiciones de mirada para detectar incomitancias. Para determinar dichas incomitancias se recomienda
el método de la varilla de Maddox.

El valor de la foria no tiene ningún significado clínico por sí mismo a no ser que se compare con las
reservas fusionales de vergencia. Por consiguiente, para determinar si una foria está o no compensada
deben examinarse las reservas fusionales.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


30 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

En la tabla 1.2 se muestran los valores estadísticamente normales extraídos de diversos estudios.

Aurtores Visión lejana Visión próxima

Foria Desv. est. Foria Desv. est.

Morgan2 1 « exoforia ±1« 3 « exoforia ±3«

Sheedy - Saladin3 1 « exoforia ±1« 0,5 « exoforia ±6«


3 0,5 « exoforia 6 « exoforia
Lesser

Tabla 1.2 Valores estadísticos de foria lateral en VL y VP

1.5.4 Vergencias

Las vergencias fusionales valoran la capacidad que tiene el sistema visual para mantener la fusión,
mientras se varía el estímulo de vergencia mediante prismas, manteniendo constante la acomodación.
Pueden determinarse tanto en visión lejana como próxima, y siempre se miden partiendo de la
alineación ocular. Clínicamente se determinan, tanto las vergencias fusionales de convergencia como
las de divergencia, y también las verticales.

Reservas de convergencia: el examen se realiza anteponiendo prismas de BT en uno o ambos ojos


hasta que se produzca la visión borrosa del optotipo, momento en que se produce un cambio en la
acomodación. Se continúa aumentando la potencia prismática hasta que el paciente refiera diplopia. Se
recomienda continuar el examen reduciendo la potencia prismática hasta encontrar nuevamente el
punto de recuperación de la visión binocular; esta última parte del examen proporciona una valiosa
información sobre la calidad de las reservas de convergencia. En pacientes exofóricos, esta prueba
informa sobre la calidad de sus reservas fusionales.

Reservas de divergencia: el examen se realiza anteponiendo prismas de BN en uno o ambos ojos hasta
que el paciente refiera la visión borrosa del optotipo, momento en que hay un cambio en la
acomodación. Si se continúa aumentando el valor prismático llegará a producirse una ruptura de la
visión binocular. Llegado este punto se recomienda reducir lentamente la potencia prismática hasta
recuperar nuevamente la visión binocular simple del optotipo de fijación; esta última parte
proporciona al optometrista información sobre la calidad del las reservas de divergencia. En pacientes
endofóricos, este examen informa sobre la cantidad y calidad de sus reservas fusionales.

De forma análoga a la descrita pueden determinarse las reservas fusionales verticales, teniendo en
cuenta que, puesto que las vergencias verticales no se ven influidas por la acomodación, sólo podrán
determinarse los puntos de ruptura y recuperación de la visión binocular. La infravergencia de un ojo
se determina mediante prismas de base superior, y con prismas base inferior la supravergencia.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Examen clínico 31

La relación entre el valor de la foria y sus correspondientes reservas fusionales determina si la foria
está descompensada o no. Por lo tanto, no podemos indicar unos valores normales de reservas; no
obstante, en la tabla 1.3 se expone el resultado de diversos estudios al respecto.

Autores Visión lejana Visión próxima


L BN L BT L BN L BT
4 X/7/4 ± X/3/2 9/19/10 ± 4/8/4 13/21/13 ± 4/4/5 17/21/11 ± 5/6/7
Morgan
3 X/8/5 ± X/3/3 15/28/20 ± 7/10/11 14/19/13 ± 6/7/6 22/30/23 ± 8/12/11
Sheedy - Saladin
3 X/9/5 8/19/10 14/22/18 15/21/15
Lesser

Tabla 1.3 Valores estadísticos de reservas de convergencia y divergencia determinados por distintos autores

Existen diversos criterios que permiten decidir cuándo una foria está descompensada. Entre los que
relacionan la medida de la foria y las reservas fusionales, destacan el de Sheard y Percival. El criterio
de Sheard impone que el valor de la reserva fusional (punto de borrosidad) sea, como mínimo, el
doble que el valor de la foria. El criterio de Percival recomienda que ambas reservas fusionales
determinadas con prismas BN y BT no se encuentren excesivamente desequilibradas, de forma que la
de menor valor sea, como mínimo, la mitad de la reserva de mayor cuantía. Cuando no se satisfacen
los requisitos descritos, tanto Sheard como Percival recomiendan la prescripción del mínimo valor
prismático o esférico que permita cumplir sus condiciones.

1.5.5 Disparidad de fijación y foria asociada

Este apartado agrupa diversos aspectos relacionados con la disparidad de fijación que requieren de un
estudio individualizado para su total comprensión. Éstos son la propia disparidad de fijación, la foria
asociada y las curvas de disparidad de fijación.

Disparidad de fijación

Es una condición que puede producirse durante la fijación binocular de un objeto de modo que las
imágenes no se forman exactamente en puntos retinianos correspondientes, pero todavía se encuentran
dentro de las áreas fusionales de Panum correspondientes. Es decir, la disparidad de fijación es una
condición compatible con la existencia de visión binocular simple, pero indica una situación anómala
de la visión binocular que refleja el estrés del sistema de vergencias para mantener la fusión de las
imágenes recibidas por cada ojo.

Cuando, en condiciones de binocularidad, los ejes visuales se interceptan ligeramente por delante del objeto
de fijación, existe una endodisparidad de fijación; si los ejes visuales se interceptan ligeramente

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


32 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

por detrás del objeto de fijación, existe una exodisparidad de fijación. También puede existir una
hiperdisparidad de fijación del OD y del OI.

El valor de esta tolerancia en las vergencias viene limitado por la extensión de las áreas de Panum, de
tal forma que en la zona foveal representa una amplitud máxima de 20' de arco (aproximadamente
0,50L)5.

Para detectar y medir la disparidad de fijación se utiliza el disparómetro de Sheedy, la tarjeta de


disparidad de fijación de Wesson, o cualquier otro instrumento similar.

Foria asociada

Es la cantidad de prisma requerido para reducir la disparidad de fijación a cero. A diferencia de la foria
disociada, la foria asociada se determina en condiciones de visión binocular. Para su valoración nunca
se disocia la visión binocular.

Los tests utilizados para determinar la disparidad de fijación o la foria asociada contienen áreas
centrales de fijación binocular y unas pequeñas marcas que son vistas monocularmente, cuya
alineación debe ser valorada por el paciente. Siempre que el paciente perciba un desalineamiento de
las marcas que están físicamente alineadas, indicará la existencia de disparidad de fijación.

Cuando el paciente ve las líneas polarizadas desalineadas a través de las gafas polarizadas, se
anteponen prismas de base adecuada (BN si existe una exodisparidad de fijación, o BT si existe una
endodisparidad de fijación) hasta que las perciba alineadas, como lo están en realidad. La cuantía
prismática requerida determina la foria asociada.

Los instrumentos que se suelen utilizar para medir la foria asociada son:

- En visión lejana: - Targetas vectográficas de American Optical


- Linterna de Bernell para VL
- Unidad de Mallet para VL

- En visión próxima: - Optotipo de Borish


- Linterna de Bernell para VP
- Unidad de Mallet para VP

La unidad de Mallet es la más utilizada.

El criterio de prescribir el valor de la foria asociada, en los casos de disfunciones de la binocularidad,


está desplazando en la actualidad a los criterios de Sheard y Percival, pues se ha mostrado de gran
utilidad para el alivio de síntomas.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Examen clínico 33

Curva de la disparidad de fijación

Es la representación en un gráfico X,Y del valor angular de la disparidad de fijación, como una
función de la cuantía prismática que se antepone al paciente. La disparidad de fijación se reporesenta
en el eje de ordenadas: valores de endodisparidad de fijación por encima de cero y valores de
exodisparidad de fijación por debajo. La potencia de las dioptrías prismáticas que se anteponen al
paciente se representan en el eje de abcisas, base nasal hacia la izquierda de cero y base temporal
hacia la derecha.

Mientras el paciente observa el disparómetro de Sheedy (o instrumento similar) se anteponen prismas


de potencia variable, en uno o en ambos ojos, alternando BN y BT, y se cuantifica la variación en el
valor de disparidad de fijación que se produce. La representación en grafico de los resultados permite
obtener la curva de disparidad de fijación. Los parámetros que deben valorarse en una curva de
disparidad de fijación son:

- Tipo de curva: I, II, III y IV; orienta sobre el pronóstico del caso.
- Pendiente de la curva: relacionada con la sintomatología del caso.
- Intercepción con el eje Y: valor angular de la disparidad de fijación.
- Intercepción con el eje X: valor de la foria asociada.
- Centro de simetría de la curva.

1.5.6 Flexibilidad de vergencias

Esta prueba cualitativa indica la habilidad que tiene el sistema visual para realizar cambios prismáticos
bruscos de forma precisa y cómoda. El examen de la flexibilidad de vergencia valora la capacidad para
llevar los ejes visuales de uno a otro objeto de interés, variando de forma brusca la vergencia.

El examen se realiza tanto en visión lejana como próxima. El paciente observa un optotipo con ambos
ojos abiertos y se le antepone un prisma, indicándole que avise cuando perciba una única imagen
nítida. A continuación se retira el prisma y tras alcanzar nuevamente la fusión, se repite el proceso
durante un minuto. El resultado se cuantifica en ciclos por minuto (cpm), determinando el número de
fijaciones que el paciente es capaz de realizar en un tiempo limitado de un minuto; cada dos fijaciones
se considera un ciclo. Según Rosner, primero se valoran los cpm que realiza con prismas de base nasal
y luego con prismas de base temporal.

No existe un acuerdo generalizado sobre los valores prismáticos que deben utilizarse para realizar la
prueba, ni del número de ciclos que diagnostican una alteración de esta hablilidad. En la Taba 1.4 se
expresan los resultados de algunos investigadores.

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34 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Autores Demanda CPM


Edad (~12 años) Edad (~8 años)
6 VL: 6L BN / 12L BT 6 cpm 6 cpm
Rosner
VP:12L BN / 14L BT 6 cpm 6 cpm
Mitchell et al.7 8LBN / 8L BT 6,53 cpm 5,05 cpm
Stuckle - Rouse7 8LBN / 8L BT 7 cpm 5 cpm
7 5LBN / 15L BT (relativo a foria) 8,6 cpm
Jacobsen et al.

Tabla 1.4 Valores diagnósticos de flexibilidad de vergencias según diversos autores

1.5.7 Estereopsis

El examen de la estereopsis informa sobre la calidad de la visión binocular del paciente y orienta sobre
la existencia y severidad de supresiones binoculares, que pueden aparecer cuando se descompensa una
heteroforia, se instaura una ambliopía o estrabismo, o cualquier otra anomalía binocular. Clínicamente
suele determinarse sólo en visión próxima.

Existen numerosos test que determinan la estereoagudeza, que se basan en técnicas distintas y
requieren gafas polarizadas o anaglíficas para conseguir que cada ojo perciba imágenes ligeramente
dispares. Así, cabe destacar los que utilizan:

- Técnica de discriminación de contorno: Wirt, Reindeer, etc.


- Puntos fortuitos: T.N.O., R.D.E., etc.
- Combinados: Randot, Frisby.

Los valores de estereoagudeza normales dependen del test utilizado. Así, por ejemplo, con Randot se
considera normal 20" de arco, mientras que con el T.N.O. son 60" de arco 8. Esto es debido a la
dificultad que presenta cada test para permitir una visión estereoscópica.

1.6 Evaluación de la acomodación

El objetivo de estos exámenes es determinar la capacidad para mantener la imagen nítida de objetos a
distintas distancias, y la habilidad para realizar cambios bruscos de enfoque del sistema visual.

Para una correcta valoración de la función acomodativa y, en su caso, detectar disfunciones en esta
área del sistema visual (Cap. 2), se requiere el examen de la amplitud de acomodación, la flexibilidad
acomodativa y el retraso de la acomodación, puesto que no existe un único examen diagnóstico 9.
Entre los exámenes acomodativos también se incluye la acomodación relativa, pese a no ser un
examen diagnóstico de acomodación porque en él intervienen las vergencias fusionales.

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Examen clínico 35

1.6.1 Amplitud de acomodación

El examen de la amplitud determina la capacidad máxima de acomodación para mantener la imagen


nítida de un objeto. Se evalúa de forma monocular, puesto que una valoración binocular deja de ser
diagnóstica de la función acomodativa por la influencia de la convergencia. Las pruebas que
habitualmente se utilizan en clínica son el método de Donders, el método de Sheard y la técnica
modificada de retinoscopia dinámica.

El método de Donders o de aproximación consiste en acercar al paciente un optotipo, de su máxima


agudeza visual, hasta que indique ver borroso. La distancia que separa el test del plano de las gafas, o
del plano corneal si no utiliza gafas, convertido a dioptrías, es el valor de la amplitud de acomodación.

El método de Sheard o de las lentes negativas consiste en añadir lentes negativas mientras el paciente
observa un test de su máxima agudeza visual situado a 40 cm., hasta que indica ver borrosas las letras.
El valor de las lentes negativas añadidas más el valor de la cantidad de acomodación estimulada, 2,50
D, representa el valor de la amplitud de la acomodación.

Los resultados obtenidos tanto con el método de Donders como con el de Sheard se comparan con las
tablas de normalidad, propias de cada método, que proporcionan la amplitud de acomodación que
debe tener un paciente en función de su edad.

La técnica modificada de retinoscopia dinámica es la única prueba clínica objetiva que existe para
valorar la capacidad de acomodación. Consiste en acercar un optotipo de letras al paciente mientras el
examinador observa el reflejo retinoscópico. Cuando el reflejo retinoscópico varía de forma brusca,
momento en que el reflejo retinoscópico parece el de una elevada ametropía por haberse relajado
totalmente la acomodación, indica el límite de la amplitud de acomodación. La distancia desde el
retinoscopio al plano de las gafas o al plano corneal del paciente, transformada en dioptrías, indica la
amplitud de acomodación.

No existen tablas de normalidad para la amplitud de acomodación determinada por retinoscopía


dinámica. Estudios realizados al respecto sugieren que los valores determinados dependen en gran
medida de la subjetividad del observador al interpretar el momento del cambio del reflejo
retinoscópico10.

Cualquier método seleccionado para determinar la amplitud de acomodación se realiza con la refracción de
visión lejana, para asegurar que un error refractivo no está enmascarando los resultados y poder determinar
de forma precisa toda la capacidad de acomodación del paciente. En el caso de que el individuo utilice una
adición se debe restar este valor al resultado de la amplitud de la acomodación.

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36 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

1.6.2 Retardo acomodativo

Se define como la diferencia entre el estímulo acomodativo y la respuesta acomodativa.


Principalmente es debido a la miosis inducida al enfocar en visión próxima que permite una mayor
profundidad de foco. Manifiesta el grado de libertad que existe entre convergencia y acomodación en
visión próxima. Se ha comprobado que la respuesta acomodativa es menor que el estímulo, del orden
de 0,50D a 0,75D11, en pacientes no présbitas. Es decir, cuando se observa un objeto (texto) en visión
próxima que induce un determinado estímulo acomodativo, nuestro sistema visual responde con una
cantidad menor de acomodación, indicando una condición relajada y normal de la acomodación.
Clínicamente indica el comportamiento acomodativo del sistema visual de cerca y permite determinar
la aceptación de lentes positivas por parte del paciente.

Para su determinación existen métodos objetivos y subjetivos. Los métodos objetivos se basan en la
retinoscopia dinámica en visión próxima; los más ampliamente utilizados son el MEM, la retinoscopía
de Nott y la retinoscopía de Cross. Todos ellos se basan en la observación del reflejo retinoscópico de
un paciente que fija su atención en un texto o letras que se encuentran a 40 cm. Si con el retinoscopio
también situado a 40 cm y utilizando el espejo plano, se observa movimiento directo, ello indica que
la respuesta acomodativa es inferior a 2,50D (presencia de retardo). Si por el contrario se observa
movimiento inverso, ello indica que existe una hiperacomodación del sistema visual, característico en
casos de exceso de acomodación (Cap. 2). Cuando se observa punto neutro, se detecta una respuesta
acomodativa igual al estímulo, respuesta no deseada que muestra una excesiva rigidez del sistema
visual. La cuantificación del retardo acomodativo está en función del método que se utilice.

MEM (Método de Estimación Monocular): es uno de los métodos objetivos más utilizados. Consiste
en valorar e interpretar el reflejo retinoscópico que se observa y anteponer lentes esféricas, positivas o
negativas, muy rápidamente para neutralizar el reflejo.

Retinoscopía de Nott: este método cuantifica el retardo determinando la distancia entre el optotipo que
fija el paciente a 40 cm, y el plano de la respuesta acomodativa, mediante la apreciación de punto
neutro de neutralización con el retinoscopio. Es un método que permite valorar el retraso acomodativo
cuando se observa movimiento directo con el espejo plano, no así cuando existe una
hiperacomodación que se detecta por un movimiento inverso.

Retinoscopía de Cross: mientras el paciente mira un test en visión próxima, se observa el reflejo
retinoscópico y se añaden lentes esféricas en cada ojo alternativamente, en pasos de 0,25 D, hasta
conseguir punto neutro. El hecho de que este método mantenga las lentes delante de los ojos,
modificando el estado acomodativo, permite determinar, más que el retardo acomodativo, la
aceptación de positivos de cerca.

Subjetivo en visión próxima: también permite determinar el retardo acomodativo y la aceptación de


positivos de cerca. Se utiliza el test de la cruz de cinco barras, los cilindros cruzados fijos con el eje

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Examen clínico 37

negativo a 90°, primas verticales para disociar y baja iluminación. El paciente debe indicar qué líneas
ve más oscuras de la cruz, verticales u horizontales, y se intentan igualar añadiendo lentes esféricas, en
pasos de 0,25D. Se puede realizar biocular y binocularmente. Para su interpretación se tiene en cuenta
que cuando el paciente ve más oscuras las líneas horizontales se añaden lentes positivas hasta
igualarlas con las verticales. Si ve más oscuras las líneas verticales se adicionan lentes negativas hasta
igualar con las horizontales; existe una hiperacomodación.

1.6.3 Flexibilidad de acomodación

Esta prueba cualitativa permite valorar la habilidad que tiene el sistema visual para realizar cambios
dióptricos bruscos de forma precisa y cómoda. Es decir, se valora la capacidad visual para variar de
forma brusca la acomodación, enfocando rápidamente objetos a distintas distancias.

El examen de la flexibilidad de acomodación se realiza tanto en visión lejana como próxima y de


forma mono y binocular. En el examen en VL se utilizan unas lentes de -2,00D. Mientras el paciente
observa un optotipo se le antepone una lente de -2,00D, indicándole que avise cuando perciba
nuevamente la imagen nítida; a continuación se retira la lente. Repetir el proceso durante un minuto.
El resultado se cuantifica en ciclos por minuto (cpm), determinando el número de fijaciones que el
paciente es capaz de realizar en un tiempo limitado de un minuto; cada dos fijaciones se considera un
ciclo. Para el examen en VP se utilizan unas lentes de +2,00D y -2,00D. El procedimiento es similar al
descrito para lejos, alternando la lente positiva y la negativa.

Existen diferentes criterios sobre el valor dióptrico de las lentes que se utilizan en la realización del
examen y en el número de cpm que se considera normal. No obstante está ampliamente
aceptado12,16,17 que en VP con lentes de +2,00/-2,00 se realicen 12 cpm monocularmente y 8 cpm
binocularmente. Otros estudios reflejan resultados similares, como indica la tabla 1.5:

Autores Demanda CPM


6 VL: Neutro / -2,00 6 cpm
Rosner
VP: +2,00/-2,00 6 cpm
12 +2,50/-2,50 Monocular: 2-4cpm
Hoffman et al.
Binocular: 1-2 cpm
Griffin et al.12 +2,50/-2,50 Monocular: 16,8 cpm
Binocular: 13,2 cpm
Hoffman - Rouse18 +2,00/-2,00 Monocular: 12 cpm
Binocular: 12 cpm
12 +2,00/-2,00 Binocular: 7 cpm
Schlange et el.
Zellers et al.12 +2,00/-2,00 Monocular: 11,6/11,1 cpm
Binocular: 7,7 cpm

Tabla 1.5 Valores diagnósticos de flexibilidad de acomodación según diversos autores

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38 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Es un examen muy válido como método de chequeo de problemas funcionales en el sistema de


vergencias y de acomodación13.

1.6.4 Acomodaciones relativas

Estos exámenes determinan el grado de libertad entre convergencia y acomodación que permite
mantener la binocularidad. Se cuantifica calculando la máxima variación que puede realizar la
acomodación manteniendo la convergencia constante.

Cuando se estimula la acomodación con lentes negativas hasta que el paciente ve borroso, se
determina la acomodación relativa positiva. Cuando se relaja la acomodación con lentes positivas
hasta que el paciente ve borroso, se determina la acomodación relativa negativa. Se realiza de forma
binocular y únicamente en visión próxima.

No son verdaderos exámenes diagnósticos por estar influidos por las vergencias fusionales, pero
ratifican los valores obtenidos en otros exámenes de acomodación y convergencia.

Se consideran valores estadisticamente normales de ARN: +2,00 D ± 0,50 D y de ARP: -2,37 D ± 0,50
D.

1.6.5 Relación AC/A

La relación AC/A se define como la cantidad de convergencia acomodativa que se puede estimular o
inhibir por unidad de acomodación. Indica cuánto varía la convergencia cuando se varía en una
dioptría la acomodación; se expresa en L/D. Clínicamente permite conocer la eficacia que puede tener
una adición esférica en el tratamiento de heteroforias o heterotropias. Es un valor característico y casi
constante del sistema visual de cada individuo.

Puede determinarse mediante dos métodos distintos:

AC/A de cálculo: Compara la foria de visón próxima con la de visión lejana. Tiene en cuenta la
demanda de convergencia, las forias y el estímulo acomodativo:

AC/A ' Convergencia requerida & Foria de lejos % Foria de cerca


cálculo
Estímulo acomodativo

Sea por ejemplo un paciente emétrope, con molestias importantes en VP, que presenta una endoforia
en VL de 7L y de 12L de cerca. Puesto que a 40cm se requiere una convergencia de 15L, su relación
AC/A = (15-7+12)/2,5 = 8 L/D. Esto está indicando que si al paciente se le realiza una adición de
+1,00 D en VP, su endoforia disminuirá en 8L.

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Examen clínico 39

El inconveniente de este método es ser excesivamente teórico y no tener en cuenta la convergencia


proximal que actúa de cerca.

AC/A de gradiente: Determina la variación en la foria que induce una lente esférica. Es un método
clínico muy fiable porque únicamente valora la variación de la convergencia acomodativa,
manteniendo constante la convergencia proximal. Para su determinación se mide la foria de cerca del
paciente y se repite nuevamente el examen a través de una adición esférica; entonces:

AC/A ' Variación en la magnitud de la foria


gradiente
Variación esférica

Por ejemplo, sea un paciente emétrope síntomático en VP, con una endoforia de cerca de 13L. Se
determina nuevamente la foria a través de una adición de +1,50D y da como resultado 1L. Su relación
AC/A, determinada por el método del gradiente, es: AC/A = (13-1)/1,5 = 8 L/D. Esto indica que si a
este paciente se le realiza una adición en VP de +1,00D, su foria disminuirá en 8L, situándose en 5L de
endoforia.

Se consideran valores normales relaciones AC/A de 4 L/D ± 214. Valores superiores pueden ser
indicativos de un exceso de convergencia, y valores inferiores de una insuficiencia de convergencia
(Cap. 3).

1.7 Evaluación de las habilidades de la motilidad ocular

Las habilidades de la motilidad ocular incluyen:

1. Estabilidad de la fijación.
2. Movimientos sacádicos.
3. Movimientos de seguimiento.

Es necesaria la evaluación de cada una de estas áreas, principalmente en niños y jóvenes estudiantes,
pues parece ser que las disfunciones en las habilidades de la motilidad ocular pueden estar
relacionadas con problemas en la lectura y el aprendizaje.

Estabilidad de la fijación

Es sabido que durante la fijación de un objeto el ojo realiza pequeños movimientos imperceptibles para el
observador. Para determinar que el paciente tiene una fijación estable se le indica que mantenga su atención
sobre un objeto pequeño durante unos 15 ó 20 segundos. La fijación debe ser resistente a la fatiga y no
apreciarse movimientos bruscos de los ojos durante la realización de la prueba.

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40 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Movimientos sacádicos

Cuando se desea variar la atención de un objeto a otro, dentro del campo visual, los ojos realizan un
movimiento sacádico para cambiar la fijación; son los movimientos sacádicos de gran amplitud.
También durante la lectura de un texto se realizan pequeños movimientos sacádicos denominados
movimientos sacádicos de pequeña amplitud. Cada movimiento sacádico en la lectura va seguido de
una pausa en la que se lee e interpreta el texto fijado.

Los movimientos sacádicos de gran amplitud se valoran con pruebas de observación directa. Los
movimientos sacádicos de pequeña amplitud pueden valorarse mediante exámenes de control visual-
verbal y registros oculográficos.

Métodos de observación directa: Se pide al paciente que alterne la fijación entre dos objetos situados a
35 ó 40 cm de su persona y separados entre sí unos 60 cm, durante un tiempo aproximado de 45
segundos. Los puntos a valorar son: (1) la precisión de los movimientos; (2) la velocidad; y (3) la
capacidad del paciente para inhibir los movimientos de la cabeza.

Métodos de control visual-verbal: Son tests diseñados para evaluar los movimientos sacádicos de
pequeña amplitud que se realizan durante la lectura. Se han diseñado diversos modelos:

- Pierce
- King-Devick
- NYSOA
- DEM

El más ampliamente utilizado hoy en día es el DEM (Developmental Eye Movements). Los pasos en
su realización son: (1) el paciente lee 80 números dispuestos verticalmente, obteniéndose un tiempo de
lectura vertical; (2) el paciente lee 80 números dispuestos horizontalmente que provocan sacádicos de
lectura, obteniéndose un tiempo de lectura horizontal; y (3) se determina numéricamente la proporción
o razón que existe entre el tiempo de lectura horizontal y vertical. Tanto para el tiempo vertical y
horizontal como para la razón existen unas tablas de valores normalizados por edades. La
comprobación de los resultados obtenidos por el paciente con las tablas de valores normales permite
determinar si existe o no un problema en los movimientos sacádicos de lectura.

Dada la dificultad que existe para valorar los movimientos sacádicos de pequeña amplitud mediante
observación directa, el DEM ha demostrado ser de gran ayuda en el examen clínico de niños con
problemas de lectura.

Métodos de registro oculográfico: Son el único método que permite la valoración totalmente objetiva
de los movimientos oculares. Se basa en la lectura de un reflejo corneal y en registrar las variaciones
de la posición ocular mientras se presentan distintos estímulos al paciente.

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Examen clínico 41

Su principal inconveniente es la gran colaboración que se requiere del paciente, por ello suele ser una
técnica reservada para la realización de estudios de laboratorio y con una aplicación clínica
restringida.

Movimientos de seguimiento

Los movimientos de seguimiento son los necesarios para mantener la fijación sobre un objeto que se
mueve a una velocidad inferior a 40º/sg. Son los movimientos utilizados en la práctica de gran número
de deportes de pelota y su relación con la lectura parece ser escasa. Su valoración puede llevarse a
cabo mediante técnicas de observación directa y registros oculográficos.

Métodos de observación directa: Se pide al paciente que siga el movimiento que el examinador
imprime a un pequeño objeto situado a unos 40 cm del paciente, durante un tiempo aproximado de 45
segundos. Se valora: (1) la suavidad de los movimientos; (2) la precisión de los mismos; y (3) la
capacidad del paciente para inhibir los movimientos de la cabeza.

Métodos de registro oculográfico: Permiten valorar de forma objetiva los movimientos de


seguimiento. Los instrumentos que se utilizan siguen un principio similar al descrito para valorar los
movimientos sacádicos.

1.8 Evaluación de la salud ocular

En ocasiones la evaluación del sistema visual no permite determinar el origen de la sintomatología que
refiere el paciente, y el optometrista sospecha que otras causas provocan esas mismas molestias. Las
alteraciones oculares pueden crear variaciones en el sistema visual. Es importante detectar estas
patologías y/o alteraciones oculares para evitar mayores trastornos que puedan limitar su salud ocular
y visual de forma grave e irreversible. Por ejemplo, detectar a tiempo una elevada presión intraocular
y remitir el paciente al oftalmólogo puede evitar pérdidas posteriores en la visión y restricciones del
campo visual.

A continuación se describen muy brevemente algunas de las técnicas utilizadas en la evaluación de la


salud ocular: oftalmoscopia, tonometría, visión del color, campimetría y función pupilar. Un buen
optometrista debe tener una completa formación en la utilización de estas técnicas diagnósticas.

1.8.1 Oftalmoscopia

La oftalmoscopia es una técnica objetiva de suma importancia en la exploración clínica que permite
no sólo la detección de alteraciones oculares, sino incluso el de enfermedades sistémicas que pudieran
haber pasado desapercibidas hasta ese momento. También permite examinar otras estructuras oculares
como: párpados, pestañas, córnea y los medios intraoculares.

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42 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

En el examen debe observarse: la nitidez de los contornos y la coloración de la papila, la excavación y


la relación de su diámetro con el diámetro papilar, los vasos sanguíneos y sus entrecruzamientos, el
tapete retiniano y la zona macular.

Se utilizan dos técnicas que son la oftalmoscopia directa y la oftalmoscopia indirecta.

La oftalmoscopia directa se realiza mediante un oftalmoscopio directo, que proporciona una imagen
retiniana aumentada, directa y real. Se ayuda de lentes de diferentes potencias para poder enfocar las
distintas estructuras. Presenta un limitado campo de observación (5°) que a menudo no permite
observar lesiones periféricas.

Un procedimiento recomendado en la oftalmoscopia directa es:

1. Observación del reflejo retiniano a 20-40 cm del paciente, sin potencia esférica en el oftalmoscopio,
para detectar opacidades o diferencias de reflejo entre ambos ojos.

2. Aproximación hacia el paciente, aumentando la potencia de las lentes para observar el segmento
anterior del ojo.

3. Reducir paulatinamente la potencia para examinar cristalino y vítreo y localizar la papila.

4. Observar la papila, la excavación y a continuación los vasos sanguíneos hasta el ecuador.

5. Observar el tapete retiniano en los cuatro cuadrantes y, finalmente, evaluar mácula.

Si es necesario, utilizar el diafragma de franja para detectar elevaciones o excavaciones en retina y el


filtro verde para observar lesiones pigmentarias.

Los inconvenientes del método son su observación monocular, que limita la visión estereoscópica, y el
reducido campo de observación.

La oftalmoscopia indirecta se realiza mediante un oftalmoscopio indirecto, monocular o con mayor


frecuencia binocular, que permite una imagen retiniana aumentada, invertida y virtual. Con el
oftalmoscopio indirecto monocular se consigue ver más campo visual, pero con menor aumento y al
ser monocular tampoco permite visión estereoscópica. Con el oftalmoscopio indirecto binocular se
consigue mucho más campo visual, visión estereoscópica, pero proporcionan poco aumento. Algunos
de estos oftalomoscopios también se pueden utilizar para observar la retina periférica, sin necesidad de
dilatar la pupila.

En la tabla 1.6 se comparan las características ópticas de cada uno de los oftalmoscopios:

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Examen clínico 43

Instrumento Imagen Estereopsis Campo visual Aumento Extensión visible de


fondo de ojo
Oftal. directo Derecha No . 5° x 15 Hasta el ecuador
(monocular) (dilatación)
Oftal. indirecto Derecha No . 12° x5 Más allá del ecuador
(monocular) (dilatación)
Oftal. indirecto Invertida y girada Sí . 30° x 2,5 Superficie total retina
(binocular) y anterior (dilatación)

Tabla 1.6 Tabla comparativa de los efectos ópticos de distintos oftalmoscopios (Leo P. Semes, 1991).

Con el oftalmoscopio directo el aumento de imagen y el campo visual varían en función del error
refractivo del paciente. Con el oftalmoscopio indirecto binocular el aumento de imagen y el campo
visual varían en función de la potencia de la lente utilizada.

1.8.2 Tonometría

La presión intraocular (PIO) es la presión que ejercen hacia fuera los elementos contenidos en el ojo
(vítreo, cristalino, úvea y humor acuoso) sobre la corneoesclera que actúa como pared. La tonometría
es el método clínico que permite medir la tensión ocular, la relación entre la resistencia a la
deformación de las estructuras externas del ojo y la presión intraocular que inducen los humores
intraoculares. Los diferentes métodos de medición determinan de forma aproximada la presión
intraocular, ya que la única forma de valorarla exactamente sería introduciendo una cánula con un
manómetro. Se determina en milímetros de mercurio; se consideran valores normales entre 10 y 21
mm. de Hg (media 16 ± 2,5)15.

La detección de elevadas presiones intraoculares, de asimetrías entre ambos ojos, de variaciones


diurnas anormales y de incremento progresivo en el tiempo de la presión intraocular hacen sospechar
la presencia de glaucoma.

Existen diversas técnicas, basadas en distintos principios, para determinar la presión intraocular:
tonometría digital, tonometría por identación, tonometría por aplanación y tonometría de aire.

Tonometria digital: se realiza comparando la presión que induce el dedo índice del examinador sobre
el ojo del paciente, con la respuesta de volumen desplazado. Es un método poco preciso y sólo detecta
estados de extrema dureza o blandura.

Tonometría de identación (Schiotz): se basa en determinar la presión necesaria que debe inducir un

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44 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

émbolo para que las fuerzas de presión intraocular y la presión del émbolo se equilibren. Es un
método útil en casos de leucomas y nistagmus. Presenta fluctuaciones debido al pulso cardiaco y
requiere de anestesia tópica.

Tonometría de aplanación (Goldmann): mide la presión necesaria para aplanar una zona determinada
de la córnea, es decir, para que se compensen las fuerzas que mantienen las estructuras oculares y la
presión que ejerce el tonómetro. Es un accesorio del biomicroscopio que permite mediciones muy
fiables. Suele tomarse como método de referencia y requiere de anestesia tópica y fluoresceína.

Tonometría de aire: consiste en enviar un chorro de aire comprimido hacia la córnea con el objetivo de
aplanarla momentáneamente. Mediante métodos infrarrojos detecta la cantidad de aire necesario o el
tiempo requerido por un flujo constante de aire para aplanar la córnea. No requiere de anestésico ni
existe contacto directo con el ojo del paciente.

1.7.3 Campimetría

El campo visual fue definido por Traquair en 1948 como "aquella porción del espacio en la que los
objetos son visibles simultáneamente, al mantener la mirada fija en una dirección". Su evaluación
permite detectar alteraciones retinianas y neurológicas, tanto a nivel ocular como en la vía visual hasta
el córtex.

Limitaciones como restricciones periféricas, depresiones o escotomas restringen la apreciación normal


del campo visual. Distintos métodos permiten detectar alteraciones sutiles y graves.

Confrontación: se basa en comparar el campo visual del paciente con el del examinador. El paciente
mantiene, monocularmente, la fijación sobre el ojo del examinador. Se desplaza una luz puntual o
bolígrafo en el plano medio entre examinador y paciente, desde fuera del campo visual hasta que el
paciente lo aprecia. Se realiza en todas las direcciones del campo visual. Es el método más burdo, pero
permite detectar restricciones severas del campo visual.

Rejilla de Amsler: detecta alteraciones maculares y paramaculares. Se presenta, de forma monocular,


un test en visión próxima que consiste en una rejilla con un punto central de fijación. Se pide al
paciente que mantenga la fijación sobre el punto central y que indique si observa la totalidad del test, o
si existen zonas distorsionadas o borrosas.

Perimetría computerizada: la determinación del campo visual utilizando la informática ha desplazado


el uso de pantalla tangente, así como el uso de los perímetros de Goldmann. Permite chequeos,
estudios generalizados y el análisis de zonas determinadas del campo visual. El examinador no tiene
influencia sobre los resultados, pero debe estar atento durante la realización de la prueba. La
información que aporta permite el seguimiento de determinadas patologías oculares y sistémicas,
como por ejemplo: glaucoma, retinosis pigmentaria, retinopatía diabética, retinopatía hipertensiva, etc.

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Examen clínico 45

1.7.4 Visión del color

La visión del color es un atributo sensorial de la visión que proporciona una apreciación de diferencias
en la composición de las longitudes de onda de la luz que estimula la retina. Su examen permite la
detección de alteraciones congénitas o adquiridas de la visión del color, evaluar la integridad macular
y determinar la aptitud en la discriminación de los colores.

La importancia de poder diagnosticar defectos congénitos se basa en determinar el aspecto genético y


hereditario que conlleva, así como poder orientar y facilitar las actividades escolares y profesionales
del paciente. Las alteraciones adquiridas indican la presencia de patologías que modifican la
percepción normal del color.

Los exámenes que se suelen utlizar se basan en técnicas de discriminación y de ordenación. Entre los
más utilizados pueden destacarse:

Láminas pseudocromáticas (Ishihara, SPP, American Optical, etc.): se basan en la capacidad visual de
discriminación de colores. Consiste en una serie de láminas que presentan topos de diferentes colores
y tamaños, que enmascaran un número o figura. Si el paciente tiene visión del color normal podrá
diferenciarlo. En función del número de omisiones y errores que realice se determina el tipo y
gravedad de la deficiencia al color.

Farnsworth - Munsell, Farnsworth D-15: se basa en la capacidad para ordenar en una secuencia lógica
distintos colores. Se determina la habilidad, la discriminación fina del color y la capacidad de
confusión del color. La secuencia que el paciente ordena se representa en gráficas específicas para
cada test que permiten determinar el tipo de anomalía mediante la inspección visual.

1.7.5 Evaluación pupilar

La evaluación pupilar estática y dinámica permite obtener información sobre la integridad y función
de: iris, retina, nervio óptico, vías visuales posteriores y vía simpática-parasimpática del III par.

En la evaluación pupilar estática se examina el tamaño, forma, situación, regularidad y simetría de las
pupilas de ambos ojos, así como la diferencias de coloración de iris.

En la evaluación pupilar dinámica se valoran las reacciones motoras de pupila delante de estímulos
luminosos, acomodativos y de convengercia.

Cuando se utiliza un estímulo luminoso en la evaluación, se determina la existencia de reflejo directo


cuando se observa reacción de miosis en el ojo iluminado; de reflejo consensual cuando se observa
reacción de miosis en el ojo no iluminado; y de reflejo alternante cuando se mantiene la miosis
mientras se alterna la iluminación entre ambos ojos.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


46 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Al utilizar estímulos de convergencia y acomodación también se evalúa la existencia de miosis.

La correcta integración sensorial permite una adecuada relación de la tríada proximal. El nivel de la
lesión se localiza en función del fallo que se encuentra en el examen pupilar.

En la práctica clínica se suelen utilizar las siglas PIRLA, que significan Pupilas Iguales Regulares que
responden a Luz y Acomodación, para indicar unas respuestas correctas en la evaluación. Si alguna
prueba fuese negativa se omitiría la sigla correspondiente. Por ejemplo, un paciente que presenta
anisocoria se indica con PRLA.

1.7.6 Biomicroscopia

La biomicroscopia es uno de los procedimientos más importantes en la evaluación del segmento


anterior del ojo y de sus estructuras anexas. Está constituido por dos componentes esenciales: un
sistema de iluminación o lámpara de hendidura, y un sistema de observación o microscopio binocular,
que permiten la utilización de distintas técnicas de iluminación y observación tridimensional de los
tejidos oculares.

Generalmente, la información que proporciona un cuidadoso examen con el biomicroscopio no puede


obtenerse de ninguna otra forma. Por lo tanto, debería incluirse de forma rutinaria en la evaluación de
todos los pacientes que acuden a la consulta, con objeto de determinar la existencia de cualquier
enfermedad o anormalidad de las estructuras oculares anteriores. También es imprescindible en la
adaptación de lentes de contacto, para evaluar la relación entre la lente y la córnea, la conjuntiva y los
párpados.

El examen con biomicroscopio puede simplificarse cuando se sigue una rutina sistemática para la
mayoría de pacientes. El procedimiento que se expone a continuación permite obtener la máxima
información del examen clínico:

1. Párpados y pestañas.
2. Conjuntiva palpebral y bulbar.
3. Esclera
4. Limbo esclerocorneal.
5. Córnea.
6. Cámara anterior.
7. Iris.
8. Cristalino.
9. Vítreo anterior.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Examen clínico 47

Referencias

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48 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

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Disfunciones de la acomodación 49

2. Disfunciones de la acomodación

La acomodación consiste en un cambio en la forma del cristalino para producir un incremento o


disminución del poder dióptrico del ojo; es la responsable de la formación de una imagen nítida sobre
la retina, en los límites de la función de transferencia de la modulación, para cualquier distancia a la
que se encuentre el objeto.

La función acomodativa ha ganado en importancia a medida que la evolución del hombre ha


modificado sus costumbres y hábitos de vida. El último milenio ha llevado al hombre a trabajos y
pasatiempos que requieren más que nunca una visión próxima nítida, cómoda y eficaz. En
consecuencia, los problemas acomodativos representan hoy en día y muy frecuentemente una causa de
astenopía ocular.
En el presente capítulo vamos a referirnos a aquellas disfunciones de la acomodación que aparecen en
pacientes no présbitas. Es decir, alteraciones de la función acomodativa que no se justifican por el
normal esclerosamiento de las fibras del cristalino que se produce como consecuencia de la edad.
Trataremos, pues, los problemas acomodativos que puedan afectar a pacientes con edades inferiores a
los 45 - 50 años.

2.1 Generalidades

2.1.1 Componentes de la acomodación

Acomodación tónica:
Es aquella parte de la acomodación presente incluso en ausencia de estímulo. Está directamente
relacionada con la miopía nocturna o la miopía de campo oscuro. Representa el estado de reposo de la
acomodación y es consecuencia del tono del músculo ciliar.

Acomodación por convergencia:


Es la cantidad de acomodación estimulada o relajada por efecto de un cambio en la convergencia.
Depende en cada individuo de la relación AC/C. Esta relación representa la cantidad de acomodación
estimulada por dioptría prismática que se aumenta el estímulo de convergencia. Se determina
provocando, mediante prismas, una variación en la convergencia y comprobando por retinoscopía de

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distribución y venta fuera del ámbito de la Unión Europea.
50 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

visión próxima como esta afecta a la acomodación.

Acomodación proximal:
Acomodacion provocada por la sensación de proximidad. Se produce generalmente al utilizar
instrumentos como el microscopio, el frontofocómetro, etc. Aunque la imagen del test se encuentre
enfocada en el infinito óptico, el hecho psicológico de saber que en realidad el objeto está cercano
provoca una respuesta acomodativa refleja que varía de uno a otro individuo.

Acomodación refleja:
Respuesta involuntaria y automática de la acomodación a la borrosidad. Representa la mayor parte de
la acomodación que se modifica según las características del estímulo.

Acomodación voluntaria:
Es independiente de cualquier estímulo. La mayoría de las personas no poseen la capacidad de
modificar la respuesta acomodativa de forma voluntaria sin entrenamiento previo. Aunque es
fácilmente entrenable, algunos autores 1 creen que se trata más bien de la manifestación de la tríada
proximal.

2.1.2 Mecanismo acomodativo

El mecanismo de la acomodación es bastante primitivo, encontrándose incluso en animales de bajo


orden filogénico. El mecanismo de la acomodación varía según las especies 2. En los humanos, el
iniciador más eficaz de la respuesta acomodativa es la borrosidad en la fóvea, que pone en marcha el
mecanismo. Cuando la borrosidad es detectada, la información se envía a través del nervio óptico al
área 19 y después al núcleo de Edinger - Westphal 3. De ahí, la información pasa por el III par al
cuerpo ciliar, donde se produce la respuesta.
El músculo ciliar se contrae. La contracción del esfínter provoca una reducción del diámetro del
músculo ciliar, y la consecuente reducción en la tensión de las 70 fibras de la zónula que sostienen el
cristalino. Este efecto conlleva un aumento de curvatura del cristalino y del poder dióptrico del
mismo, permitiendo enfocar nítidamente objetos cercanos. El cambio de acomodación de lejos a cerca
se llama acomodación positiva, y de cerca a lejos acomodación negativa.

La acomodación positiva se encuentra mediada por el sistema parasimpático. La mediación de la


acomodación negativa sigue siendo origen de controversia. Algunos sugieren que es resultado de la
estimulación del sistema simpático, mientras que otros la atribuyen a la reducción de la estimulación
del parasimpático.

2.2 Incidencia de los problemas acomodativos

Varios autores hacen referencia a frecuentes problemas acomodativos en sus consultas3-4. No existen

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Disfunciones de la acomodación 51

muchos estudios referentes a su incidencia en la población en general, pero los existentes tienden a
confirmar que es importante.
Hokoda5 realizó un estudio sobre una población de 119 sujetos sintomáticos y encontró que el
problema visual más frecuente era el de índole acomodativo. 25 de los 119 sujetos presentaban
problemas acomodativos o de binocularidad y el 80 % de los 25 presentaban problemas acomodativos.
Hoffman y colaboradores6 realizaron un estudio sobre la eficacia de la terapia visual en problemas
visuales no estrábicos. El 62 % de los 129 sujetos participantes presentaban problemas acomodativos.
Por su parte, Borràs y colaboradores 7 constataron, en un estudio entre población estudiantil de la
Escuela Univeritària de `Optica i Optometría de Terrassa una incidencia del 23,5 % de problemas
acomodativos entre 120 sujetos.

2.3 Etiología

El sistema acomodativo está diseñado para soportar cambios constantes con fijaciones frecuentes de
lejos a cerca y viceversa. Al leer o escribir hay poca o niguna modificacion en la respuesta
acomodativa; a consecuencia del esfuerzo en visión próxima de forma prolongada, el sistema visual
puede sufrir una paralización, estancamiento o pérdida de la eficacia que dificulte su actividad normal.
Ahí tienen su origen los problemas funcionales de la acomodación.

Además, se han descrito8 otras posibles causas de las alteraciones de la acomodación: anoxia,
glaucoma, uveitis, diabetes, anemia, lactación, problemas intestinales, fatiga física, tuberculosis,
infecciones locales, alcoholismo, myastemia gravis, y insuficiencia de convergencia.

2.4 Técnicas de examen

Amplitud de acomodación:
Técnicas subjetivas, como Donders o Sheard, y la retinoscopía como método objetivo. Se realizarán
de forma monocular para descartar cualquier influencia de las condiciones binoculares en el resultado.
Cabe recordar que el resultado debe compararse con las tablas existentes según la edad y la técnica
utilizada. Valores inferiores a los esperados, del orden de 2 dioptrías, nos hacen suponer la existencia
de un problema acomodativo.

Retardo:
Retinoscopías de NOTT, MEM y CROSS. Estas técnicas nos dan información sobre la relación
existente en cada paciente entre la repuesta y el estímulo acomodativos. Valores dispares a +0,50 /
+0,75 dioptrías nos encaminan al diagnóstico de una hiperfunción o una hipofunción de la
acomodación.

Flexibilidad de acomodación:
Estudio de la facilidad con que el sistema visual adapta su respuesta acomodativa a un nuevo estímulo.

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52 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Damos un valor diagnóstico especialmente importante al examen monocular por estar éste libre de
influencia del estado de la visión binocular. Valores inferiores a la norma en 4 ó 5 ciclos nos hacen
sospechar la existencia de problemas acomodativos. Una observación sobre el signo de las lentes que
presentan una mayor dificultad para el paciente nos va a permitir orientar el diagnóstico.

Acomodaciones relativas positivas y negativas:


Capacidad del sistema visual de modificar la respuesta acomodativa manteniendo constantes las
vergencias. No es un examen puramente acomodativo, ya que se entiende sólo con carácter binocular
y por lo tanto sus resultados dependen del estado binocular del paciente en cuestión.

Determinación de la relación AC/A:


Relación existente entre la acomodación y las vergencias. Indica la varición existente en las
vergencias por cada dioptría de variación en el estímulo acomodativo.

Los exámenes de la binocularidad tienen su importancia en el examen visual, aun cuando el problema
visual tiene un origen fundamentalmente de tipo acomodativo. De la práctica clínica se desprende que
es muy difícil encontrar problemas acomodativos puros y problemas de binocularidad puros,
apareciendo generalmente de forma combinada. Un chequeo de la visión binocular se hace
imprescindible aun cuando el diagnóstico de un problema acomodativo parezca claro. El cover test, el
punto próximo de convergencia, las flexibilidades de vergencia y la estereoagudeza serán exámenes
indispensables para descartar o hacer una primera aproximación a los posibles problemas de
binocularidad existentes. El estudio de estas condiciones puede encontrarse con detalle en el capítulo
3.

2.5 Clasificación de las anomalías

Los diferentes autores han hecho varias clasificaciones de los problemas acomodativos a lo largo y
ancho de la bibliografía existente 4,8,9. Todas estas clasificaciones constituyen variaciones sobre la
clasificación hecha por DUANE10 en 1915. Por nuestra parte, vamos a trabajar sobre la clasificacion
de SCHEIMAN y WICK9 introduciendo algunas modificaciones.

Hipofunción de la acomodación

Comentaremos en este apartado todas aquellas alteraciones de la función acomodativa resultantes de


un rendimiento o respuesta del sistema de la acomodación inferior al requerido. Tal y como hemos
introducido en el primer párrafo del presente capítulo dejamos aparte la presbicia.

- Insuficiencia de acomodación.
- Fatiga acomodativa
- Parálisis de la acomodación.

Hiperfunción de la acomodación

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Disfunciones de la acomodación 53

Se incluyen en este apartado todas las condiciones en las que el problema visual es consecuencia de
una respuesta excesiva del sistema acomodativo.
- Exceso de acomodación.
- Espasmo acomodativo.

Inflexibilidad de la acomodación
La respuesta acomodativa es correcta en lo que se refiere a magnitud, pero existe una dificultad en
hacer modificaciones rápidas de esta respuesta.

2.6 Insuficiencia de acomodación

Es una condición en la que el paciente presenta dificultades para estimular la acomodación. De


acuerdo con Duke-Elder4, esta condición fue descrita por Theobald y Huizange por primera vez. La
incidencia de la insuficiencia de acomodación varía mucho según los distintos estudios en función de
la población y de los criterios que se eligen para el diagnóstico: Duane describe 175 pacientes con esta
condición en su práctica.(ref Duane), Daum11 refiere el 84 % de 119 sujetos diagnosticados con
problema acomodativo presentando esta condición. Hokoda5, por su parte, refiere el 55% de pacientes
con problemas acomodativos presentando insuficiencia.

Nuestra experiencia clínica nos muestra una incidencia de esta condición inferior a la referida por
estos autores. Como clínicos podemos plantear la hipótesis de que el aumento de la demanda en visión
próxima, que ha sufrido la población en general, ha conducido a una tendencia al exceso de
acomodación más que a la insuficiencia.

2.6.1 Síntomas

Generalmente relacionados con tareas que impliquen la utilización de la visión próxima y que aparecen
de forma característica al iniciar estas tareas.
Visión borrosa
Dolor de cabeza
Escozor de ojos
Problemas de lectura
Fatiga y sueño al leer.
Pérdidas de comprensión.
Movimiento del texto al leer.
Se evita el trabajo en visión próxima.

2.6.2 Signos

Ojos rojos y lagrimeo.

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54 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Pupilas mióticas por el esfuerzo acomodativo que hace el paciente.


Un exceso de convergencia secundario al problema acomodativo puede estar presente.

2.6.3 Exámen diagnóstico

Visión lejana:
Los exámenes en visión lejana ofrecen resultados dentro de los márgenes de normalidad.

Visión próxima:
Amplitud de acomodación: se encuentra claramente disminuida con respecto a la edad, de forma
monocular y binocular.
Retardo: Generalmente, su valor positivo se encuentra aumentado en todos los casos y supera
claramente el valor norma de +0,50. Aun así, cabe recordar que éste es un examen que se realiza en
condiciones binoculares, y por lo tanto su resultado se encuentra condicionado a la binocularidad del
paciente.
Flexibilidad de acomodacion: El valor del examen suele estar reducido, aunque no siempre. El
paciente presenta dificultades para aclarar lentes negativas.
ARP y ARN: El ARP se encuentra disminuido. ARN normal. Recordamos nuevamente que su
realización binocular no hace posible la interpretación del resultado en términos puramente de
acomodación.

2.6.4 Exámenes de binocularidad

1. Forias normales. Puede existir, en visión próxima, una tendencia exofórica secundaria a la
insuficiencia de acomodación o endofórica secundaria al esfuerzo realizado para acomodar, por el
sujeto en questión. La característica principal de este examen en pacientes con insuficiencia de
acomodación es una gran variabilidad. Si las medidas se realizan en un sujeto libre de cansancio y
motivado, el esfuerzo para acomodar puede provocar una tendencia a la endoforia. Este mismo
paciente falto de motivación o cansado puede mostrar una clara exoforia al renunciar a acomodar.
2. PPC normal o ligeramente alejado.
3. Reservas de vergencias normales o alteradas en función de la foria.
4. Flexibilidad de vergencias: Normal o ligeramente reducida, presentando el paciente mayor
dificultad para fusionar prismas de base Nasal.
5. Estereoagudeza: NORMAL. Se encuentra reducida cuando problemas de binocularidad se mezclan
con los problemas de acomodación11.

2.6.5 Diagnóstico diferencial

Por norma general, esta condición tiene un origen funcional. Aun así, en contados casos puede
presentarse asociada a problemas sistémicos y/o neurológicos de carácter general, así como a lesiones

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Disfunciones de la acomodación 55

que pueden provocar una interrupción local de la inervación del sistema parasimpático al cuerpo
ciliar12. Varios fármacos oculares y sistémicos pueden provocar también alteraciones en la función
acomodativa. La tabla 1 descrita por London13 presenta una lista de condiciones funcionales y no
funcionales que deben ser estudiadas antes de plantearse el tratamiento optométrico de la insuficiencia
de acomodación.

El diagnóstico diferencial depende de la historia del caso de una manera muy importante. El
tratamiento de problemas acomodativos acompañados de diabetes, esclerosis múltiple, malaria, etc.
debe ser estudiado en función de la evolución de la patología. Lo mismo es válido para todos los
fármacos de la tabla 1. Existe la posibilidad de ser secundaria a un exceso de convergencia, pero
algunos autores opinan que no se trata de una verdadera insuficiencia de acomodación.

Tabla 1 Causas no funcionales de la insuficiencia de acomodación

Bilateral
Unilateral
FARMACOS Y OTRAS SUBSTANCIAS PATOLOGIAS OCULARES
Alcohol Iridociclitis
Artane Glaucoma
Lystrone Metástasis coroidal
Antihistamínicos Lesiones en el esfínter
Ciclopléjicos Trauma
Marihuana Aplasia en el cuerpo ciliar
Escleritis
ENFERMEDADES: Adultos Síndrome de Addie
Anemia
Encefalitis ENFERMEDADES: Adultos
Diabetes Sinusitis
Esclerosis múltiple Caries dental
Malaria Aneurismas
Botulismo Parkinson
Toxemia
PROBLEMAS NEURO-OFTALMICOS
ENFERMEDADES: Niños Herpes zoster
Anemia Síndrome de Horner.
Paperas

PROBLEMAS NEURO - OFTALMICOS


Lesiones en el núcleo de Edinger - Westphal
Trauma en la región cráneocervical
Síndrome de Parinaud
Poliomelitis anterior

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56 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

2.6.6 Tratamiento

Lentes:
La compensación de cualquier defecto refractivo constituye un primer paso indispensable ante
cualquier sintomatología visual. En el caso que nos ocupa la compensación de cualquier grado de
hipermetropía puede ser decisiva.

La adición de lentes positivas para visión próxima constituye una buena opción de tratamiento. El
valor a prescribir estará en función de la distancia de trabajo, del retardo y de la amplitud de
acomodación. Dichas lentes pueden ser prescritas en monofocal o bifocal en función de las
necesidades visuales del paciente por su trabajo o sus pasatiempos.

Las lentes pueden constituir el único y más eficaz método de tratar los problemas de insuficiencia de
acomodación cuando su etiología no es funcional, o cuando se trata de una condición transitoria
debida a la ingestión de fármacos.

Terapia visual:
Un programa de terapia destinado a incrementar las capacidades acomodativas del paciente deberá
proporcionar resultados positivos. El pronóstico es pues muy favorable.
Dicho programa se divide en tres fases encaminadas a alcanzar los siguientes objetivos:

1.- Eliminación total de síntomas.


2.- Normalizar las habilidades de acomodación tanto de forma monocular como
binocular.
3.- Normalizar las habilidades de vergencias.
4.- Integrar habilidades de acomodación con motilidad ocular y vergencias.

Las técnicas utilizadas son cartas de Hart y lentes en flipper para la acomodación y vectogramas,
programas de ordenador, círculos excéntricos y demás para las vergencias. En la realización de estas
técnicas se pone un mayor énfasis en la estimulación de acomodación y convergencia. La duración del
programa de terapia depende, como siempre, de la frecuencia e intensidad de las sesiones y del grado
de deterioro de la condición, pero 2 ó 3 meses acostumbran a ser suficientes para la total eliminación
de los síntomas y el restablecimiento de las habilidades visuales. Cabe recordar que una fase de
mantenimiento con un abandono progresivo de la terapia es siempre indispensable.

Para el desarrollo detallado del programa de terapia ver capítulo 4.

2.7 Fatiga acomodativa

Esta condición ha sido descrita por muchos autores como una subclasificación de la insuficiencia de la
acomodación. Duane10 y Duke-Elder4 describen esta condición como un estadio temprano de la

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Disfunciones de la acomodación 57

insuficiencia de acomodación. El sistema visual del paciente es capaz de hacer respuestas puntuales a
estímulos acomodativos, pero no puede mantener cómodamente esta respuesta durante cierto tiempo.

2.7.1 Síntomas y signos

Los mismos que para la insufuciencia de acomodación, dependiendo del grado de deterioro que
presente la condición. La característica principal de esta sintomatología es que tiende a aparecer
después de un cierto tiempo de trabajo en visión próxima y como consecuencia de la fatiga.

2.7.2 Examen diagnóstico

Amplitud de acomodación: Generalmente es la esperada para la edad en un primer examen. Si la


prueba se repite varias veces o bien al principio y al final del examen visual pueden encontrarse
disminuciones importantes como consecuencia de la fatiga.
Retardo: suele tener valores normales. Aunque pueden ser altos si el paciente se encuentra fatigado.
Flexibilidad de acomodación:
Al principio del examen el paciente realiza los saltos acomodativos con relativa facilidad, pero a
medida que avanza en la prueba, el tiempo requerido por salto se va alargando significativamente. En
algunos casos puede resultar interesante prolongar el examen a 2 minutos para detectar el efecto de la
fatiga en su realización.
ARP y ARN: Generalmente anormal. Depende también del grado de fatiga que presente el paciente al
hacer el examen. Si el paciente está muy fatigado el ARP será bajo.

Siempre debemos recordar que en algunos casos el resultado de los exámenes puede variar de forma
ostensible según se hagan por la mañana, cuando el sujeto se encuentra descansado, o después de un
esfuerzo visual prolongado en visión próxima.

Los exámenes de la visión binocular dependerán de la existencia o no de problemas binoculares y de


como se manifiesten. La reflexión hecha respecto al estado fórico del paciente para la insuficiencia de
acomodación sigue siendo válida.

2.7.3 Diagnóstico diferencial

El mismo que para la insufuciencia de acomodación.

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58 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

2.7.4 Tratamiento

Lentes:
Compensación de cualquier defecto refractivo, con un énfasis especial en las hipermetropías.
La adición de positivos en visión próxima puede representar una buena ayuda cuando los exámenes de
la acomodación como el retardo y el ARN hagan posible su prescripción.

Terapia visual:
Representa el método de tratamiento más eficaz ante una fatiga acomodativa. En estructura y
procedimiento es exactamente igual a la terapia descrita para la insufuciencia de acomodación. Para
más detalles ver capítulo 4.

2.8 Paralisis de la acomodación

Se trata de una condición poco frecuente en la que al paciente le es imposible acomodar. Esta parálisis
de la acomodación presenta causas orgánicas 9: anomalías congénitas, utilización de ciclopléjicos de
forma inconsciente, infecciones, glaucoma, trauma, condiciones degenerativas del sistema nervioso
central, diabetes, intoxicación alimentaria, una contusión del ojo con midriasis traumática, cualquier
afectación del III par (neoplasmas, hemorragias o aneurismas).

Esta condición puede presentarse de forma monocular o binocular, de golpe o de forma progresiva,
constante o fluctuante.
La paralización monolateral y en ocasiones bilateral ocurre con bastante frecuencia entre los pacientes
con reflejos de tendones anómalos. Estos pacientes presentan a su vez una marcada midriasis. Esta es
una condición benigna conocida como el síndrome de Addie que resuelve en unos 6 u 8 meses con el
retorno de la pupila/s a su tamaño natural.

2.8.1 Síntomas

El paciente se queja de visión borrosa constante en visión próxima. Por el esfuerzo acomodativo
puede incluso referir micropsia y cualquier forma de astenopía.

2.8.2 Signos

Pupilas anormalmente dilatadas.

2.8.3 Examen diagnóstico

Amplitud de acomodacion: Muy baja. El punto próximo prácticamente coincide con el punto remoto.
Retardo: Positivo muy elevado.

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Disfunciones de la acomodación 59

Flexibilidad de acomodacion: Imposible aclarar los negativos.


ARP y ARN: ARN normal. ARP bajo o nulo.

2.8.4 Examen diferencial

No debe confundirse con una insuficiencia de acomodación de tipo funcional. Para ello, una
anamnesis y un buen examen hacen posible un diagnóstico fiable. Hay que recordar que la
insuficiencia de acomodación tiene siempre carácter binocular, mientras que la parálisis puede ser
monocular. Un examen de pupilas ante una anomalía de la acomodación con carácter monocular
puede tener un gran interés. Además, ante una parálisis nos resultará casi imposible estimular la
acomodación con cualquier método, mientras que en una insuficiencia, la capacidad de acomodación
se encuentra disminuida, pero no anulada completamente.

2.8.5 Tratamiento

Tiene dos frentes:


- Remitir al paciente al oftalmólogo con el objetivo de esclarecer y mejorar o solucionar la causa
orgánica, por ser esta la primaria y causante de la parálisis de acomodación.
- La prescripción temporal de lentes positivos para permitir al paciente el trabajo en visión próxima
hasta una solución definitiva del problema. Se prescribe la inversa de la distancia de trabajo en
dioptrías. El profesional debe plantearse la utilización de progresivos que van a permitir al paciente
una zona de visión nítida mucho más amplia.

2.9 Exceso de acomodación y espasmo acomodativo

Esta condición fue descrita por primera vez por Von Graefe 14. Como su nombre indica, se trata de una
respuesta excesiva de la acomodación con respecto al estímulo existente.
Los pacientes que presentan estas disfunciones tienen dificultades para relajar su acomodación.
La diferencia entre las dos condiciones reside únicamente en el grado de deterioro del problema
visual. Por este motivo van a ser tratadas en este mismo apartado, por ser muy parecidos sus signos,
síntomas, examen y tratamiento.

Algunos autores no distinguen siquiera entre una y otra condición. Scheiman 9 habla, por ejemplo,
únicamente de exceso de acomodación con distintos grados de deterioro. J. Cooper 8, por su parte,
menciona únicamente el espasmo acomodativo.

La incidencia de estos problemas acomodativos varía según los estudios en función de las poblaciones
y los criterios de diagnóstico escogidos. Rutsein y colaboradores 15 informan de 17 casos de espasmo
acomodativo (basándose en la retinioscopia dinámica para el diagnóstico) en una experiencia clínica

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


60 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

de 4 años. Los autores del estudio consideraron, pues, la condición como poco frecuente. Daum 17
encontró que el 2,6 % de 114 pacientes con problemas acomodativos presentaban exceso de
acomodación. Hutter y Shiflet17, por su parte, realizaron un MEM a 721 escolares, encontrando que
solo un 1 % presentaba una hiperacomodación de 0,50 D o más.

Según los estudios mencionados podría parecer que la incidencia de las condiciones de acomodación
excesiva es de baja a muy baja. De todas formas, la definición empleada por los autores de los mismos
es, a nuestro parecer, mucho más restrictiva que las condiciones que nosotros pretendemos analizar en
este capítulo. Según nuestra opinión, las condiciones descritas por los autores referenciados serían
espasmos acomodativos, es decir, la condición del exceso en máximo deterioro. Un exceso de
acomodación puede ser sutil y provocar síntomas. El análisis minucioso de exámenes de acomodación
y binocularidad nos permitirá constatar la existencia de estos excesos aún con resultados del MEM
neutros ó + 0,25.
Borràs y colaboradores7, por ejemplo, refieren una incidencia de la condición próxima al 15 % en una
población de 85 estudiantes universitarios.

2.9.1 Síntomas

Los síntomas que aparecen más comunmente son:


Visión borrosa de cerca.
Escozor de ojos.
Falta de concentración.
Dolores de cabeza después de leer.
Fotofobia.
Diplopia.

Los síntomas se encuentran mayoritariamente asociados a tareas en visión próxima. Sólo se trasladan
a la visión lejana en forma de visión borrosa, constante o intermitente, en los casos en que el exceso de
acomodación se encuentra en un estado muy degradado: espasmo acomodativo. La visión borrosa
asociada al exceso de acomodación es característicamente variable, siendo mucho más acusada por la
noche y/o después de un trabajo en visión próxima continuado.

2.9.2 Signos

Ojos rojos y lagrimeo.


Miosis como consecuencia de una respuesta acomodativa excesiva.

2.9.3 Examen diagnóstico

Visión lejana: En los casos más acusados puede aparecer una pseudomiopía de pequeño grado como
consecuencia de la acomodación excesiva, incluso en condiciones de VL.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Disfunciones de la acomodación 61

Visión próxima:
Amplitud de acomodación
Siempre monocularmente. Normal o ligeramente reducida en el exceso de acomodación. Claramente
reducida en el espasmo acomodativo. La reducción que se produce es consecuencia de la dificultad
para hacer cambios en la respuesta acomodativa que tiene el paciente. Se consideran importantes
variaciones del orden de 2 dioptrías respecto al valor esperado según la edad y el método empleado.
Retardo
Neutro o incluso negativo. En espasmos acomodativos en que la situación se encuentra altamente
deteriorada se encuentran retardos negativos de hasta -2,00 y -3,00 dioptrías. El retardo constituye el
exámen diagnóstico por excelencia.
Flexibilidad de acomodación
Se encuentra reducida en todos los casos, mostrando dificultad con las lentes positivas.
ARP y ARN: ARP normal y ARN reducida.

2.9.4 Exámenes de binocularidad

Con el exceso de acomodación pueden presentarse tanto condiciones endofóricas como exofóricas
pueden presentarse con el exceso de acomodación. Si el problema acomodativo es primario, la
respuesta acomodativa del paciente se encontrará por encima del estímulo. En este caso el exceso de
inervación para la acomodación provocará un excesso de convergencia, y por lo tanto una condición
endofórica.
Otra posibilidad es un exceso de acomodación secundario a una insuficiencia de convergencia. Un
paciente con insuficiencia de convergencia que use la convergencia acomodativa para compensar una
convergencia fusional positiva insuficiente presentará un exceso de acomodación.
En cualquier caso, un examen minucioso de la acomodación y de la binocularidad nos ayudará a
dilucidar y describir el problema facilitando la elección del mejor tratamiento posible. En algunos
casos, es incluso posible que el tratamiento deba decidirse sin que haya sido posible esclarecer cuál es
el problema primario; entonces los dos frentes deberán ser atacados por igual.

2.9.5 Diagnóstico diferencial

El exceso de acomodación se considera una condicion benigna y funcional sin consecuencias


importantes. Aun así existen algunas condiciones en las que se pueden presentar excesos de
acomodación secundarios al uso de determinados fármacos que actúan estimulando la inervación del
músculo ciliar9:
Colinérgicos.
Morfina.
Sulfamidas.
Algunas enfermedades de caracter general pueden afectar también la acomodación provocando un
espasmo acomodativo: encefalitis y sífilis en los adultos, y gripe, encefalitis y meningitis en niños.
Una neuralgia del trigémino puede provocar un exceso de acomodación monocular.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


62 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

2.9.6 Tratamiento

Higiene visual: Una mala higiene visual se encuentra característicamente asociada a los excesos de
acomodación. El primer paso ante cualquier opción de tratamiento lo constituye una mejora en los
hábitos de trabajo del paciente en visión próxima.
Lentes:
Del análisis de los resultados de los exámenes de la visión próxima en estos pacientes se extrae
claramente que no van a beneficiarse de la adición de lentes positivos en VP.
En determinados casos se hace necesaria la prescripción de lentes negativas para VL de forma
provisional y uso esporádico, y sólo para que el paciente pueda desenvolverse en sus tareas cotidianas
mientras se trata su condición con entrenamiento visual.

Terapia visual:
Es el método de tratamiento del exceso de acomodación por excelencia. El pronóstico no es tan bueno
como para la insuficiencia de acomodación y se hace más difícil al pasar del exceso al espasmo
acomodativo. Aún así se han referido 9 resultados muy buenos en unos tres meses de terapia. Las
técnicas utilizadas son las comunes para toda terapia de acomodación, reforzando aquellos aspectos
que favorecen la relajación del sistema visual. El programa se divide en tres fases, que pretenden
alcanzar los siguientes objetivos:

1. Eliminación total de la sintomatología del paciente.


2. Modificación de los hábitos de trabajo en visión próxima del paciente.
3. Relajar la acomodación, normalizando los valores de los exámenes de acomodación.
4. Integrar habilidades de acomodación con vergencias y motilidad ocular.

Recordar nuevamente que cualquier terapia debe ir acompañada de una fase de mantenimiento con el
abandono progresivo de la terapia (Cap. 4).

2.10 Inflexibilidad de acomodación

Descrita por Duke-Elder4 es una condición en la que el paciente presenta un tiempo de respuesta
excesivo desde que se le presenta un cambio en el estímulo acomodativo hasta que éste se traduce en
la respuesta. Es decir, tanto la latencia como la velocidad de la respuesta acomodativa son anormales.
Es, por lo tanto, una condición en que la amplitud es normal, pero la habilidad del paciente para hacer
uso de esta amplitud de forma rápida y eficaz está disminuida.
No existen muchos estudios sobre la frecuencia con la que aparece este problema acomodativo.
Hokoda5 encontró que un 33 % de los pacientes que presentaban problemas acomodativos eran
diagnosticados con una inflexibilidad de acomodación. En un estudio de Daum 18 el 12 % de sujetos
con problemas acomodativos presentaban esta condición.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Disfunciones de la acomodación 63

2.10.1 Síntomas

Asociados principalmente con las tareas de visión próxima:


Visión borrosa: especialmente al cambiar la distancia de enfoque.
Dolores de cabeza.
Cansancio ocular y general.
Escozor de ojos.
Dificultad para enfocar los objetos nítidamente a distintas distancias. Daum 18 refiere que el 43% de
pacientes con inflexibilidad de acomodación presentan este síntoma, mientras que sólo un 7 % de los
pacientes con insuficiencia de acomodación lo refieren.

2.10.2 Signos

Ojos rojos y lagrimeo excesivo.


Falta de concentración y comprensión en la lectura.

2.10.3 Examen diagnóstico

Visión lejana:
Flexibilidad de acomodación: disminuida, aunque no siempre, ya que esta condición se manifiesta
más a menudo en visión próxima.

Visión Próxima:
Amplitud de acomodación: normal
Retardo: normal.
Flexibilidad de acomodación: reducida en ambas direcciones, es decir para lentes tanto positivas como
negativas, mono y binocularmente. De encontrarse reducido a consecuencia de dificultad sólo con
lentes positivas o negativas, el diagnóstico iría encamiado a una hiperfunción o hipofunción según el
caso, más que a inflexibilidad.
ARP y ARN: reducidas.

Visión binocular:
Como ante todos los problemas acomodativos es frecuente encontrar alteraciones de la binocularidad.
La endoforia en visión próxima es la condición que más frecuentemente aparece en combinación con
una inflexibilidad de acomodación, aunque algunos autores refieren exoforia e incluso exotropia
intermitente19.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


64 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

2.10.4 Tratamiento

Lentes:
Compensación de cualquier defecto refractivo.
La adición de positivos en visión próxima se muestra totalmente improcedente e ineficaz ante esta
condición. Debemos recordar que tanto la amplitud de acomodación como el MEM dan valores dentro
de la normalidad y que la dificultad del paciente está en las variaciones de respuesta y no en la
magnitud de la misma.

Terapia visual:
El pronóstico de un tratamiento de la condición con terapia visual es excelente. La duración estimada
es de unos 2-3 meses y persigue los siguientes objetivos:

1. Eliminación total de síntomas.


2. Normalizar las habilidades de acomodación y de vergencias.
3. Integrar las habilidades de acomodación con vergencias y motilidad ocular.

Recordar nuevamente la importancia de la fase de mantenimiento.

2.11 Cuadro resumen

Disfunciones de Síntomas y signos Examen diagnóstico Tratamiento


la acomodación
Hipofunción Insuficiencia Visión borrosa AA, retardo Adición de lentes
Dolor de cabeza positivos y terapia
Fatiga Se evita el trabajo en AA, flexibilidad visual.
visión próxima
Parálisis Midriasis (parálisis) AA, retardo, Referir al oftalmólogo
anamnesis y lentes positivos.
Hiperfunción Exceso y espasmo Visión borrosa Retardo Terapia visual
Dolor de cabeza
Fotofobia
Miosis
Inflexibilidad Inflexibilidad Visión fluctuante. Flexibilidad de Terapia visual
Dolor de cabeza acomodación
Cansancio ocular
Ojos rojos

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Disfunciones de la acomodación 65

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66 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

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© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Disfunciones de la binocularidad 67

3 Disfunciones de la binocularidad

En este capítulo se tratan las disfunciones de binocularidad no estrábicas de forma constante. Tras la
descripción de la condición, se exponen los síntomas que de forma característica refieren los pacientes
en cada caso. No obstante, la sintomatología expuesta no es exhaustiva ya que cada paciente expresa
sus molestias de forma muy personal. A continuación se detallan los resultados que habitualmente se
encuentran al realizar el examen clínico. Esto no significa que para realizar el diagnóstico deban
encontrarse todos los signos descritos, pero sí un gran número de ellos. Se finaliza exponiendo las
distintas opciones de tratamiento específico para cada condición, recomendándose la/s más adecuada/s
en cada disfunción.

3.1 Clasificación

La primera clasificación de las disfunciones de binocularidad proviene de Duane, en 1896 1; en un


principio la clasificación fue propuesta para estrabismos y posteriormente Tait 2, en 1951, amplió su
utilización para las heteroforias. Dado que la clasificación tenía limitaciones importantes, Wick 3, en
1987, propuso otra más completa que, con pequeñas variaciones, es la que se utilizará en este capítulo.
Existen por tanto tres grandes grupos de disfunciones de binocularidad que vamos a definir
seguidamente.

a. Condiciones exofóricas

Los pacientes con exodesviaciones han sido divididos en tres categorías, atendiendo a la relación entre
la heteroforia de lejos y de cerca. Estos tres grupos muestran diferencias significativas en varios
parámetros clínicos4. Así, una exoforia elevada y descompensada puede aparecer en una de las
siguientes formas:

Insuficiencia de convergencia: Puede ser originada por una exoforia descompensada en VP, o por un
punto próximo de convergencia (PPC) alejado. Con frecuencia existe una combinación de ambas
condiciones y por ello se tratarán conjuntamente. En VL suele existir ortoforia o una pequeña exoforia
totalmente compensada; de cerca existe una dificultad para mantener la convergencia de forma
continuada y confortablemente.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


68 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Exceso de divergencia: El exceso de divergencia se caracteriza por una exoforia en VL elevada y


descompensada, aunque con gran frecuencia suele manifestarse en forma de exotropia intermitente.
En la mayoría de ocasiones existe una exoforia de cerca ligera o moderada que se encuentra
compensada por las reservas fusionales.

Exoforia básica o mixta: En esta condición existe exoforia elevada y descompensada, de cuantía
similar, en VL y VP.

b. Condiciones endofóricas

Los pacientes con endodesviaciones también has sido divididos en tres categorías, atendiendo a la
relación entre la heteroforia de lejos y de cerca. Así, una endoforia elevada y descompensada puede
aparecer en una de las siguientes formas:

Exceso de convergencia: En el exceso de convergencia existe una endoforia elevada y descompensada


en VL. Las reservas de divergencia de cerca son insuficientes para permitir una visión confortable en
distancias próximas. Los pacientes suelen tener una inadecuada higiene visual que agrava la
condición. En VL no existe heteroforia significativa.

Insuficiencia de divergencia: El problema visual de la insuficiencia de divergencia se centra en VL


donde existe una elevada endoforia con reservas de divergencia inadecuadas. No existe problema
visual de cerca.

Endoforia básica o mixta: La condición en que existe endoforia elevada y descompensada, de cuantía
similar de lejos y de cerca, se denomina endoforia básica o mixta.

c. Vergencias fusionales reducidas

El paciente con este problema visual posee unas reservas fusionales de convergencia y divergencia
muy disminuidas en ambas direcciones, de forma que no se permite una binocularidad estable y
cómoda. Por lo general el grado de heteroforia que se presenta es mínimo y la condición afecta a la
VP. Otros autores refieren esta condición como de inflexibilidad de vergencia o de reducidas
habilidades de fusión.

3.2 Insuficiencia de convergencia

En la insuficiencia de convergencia el paciente es ortofórico o ligeramente exofórico en VL y presenta


una elevada exoforia en VP, indicando una relación AC/A anormalmente baja. Puede o no ir
acompañado de un PPC alejado, y en ocasiones éste es el verdadero problema visual del paciente. Las
reservas de convergencia están disminuidas o son insuficientes para compensar la exoforia, lo que
acaba provocando la sintomatología del paciente.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Disfunciones de la binocularidad 69

El primero en reconocer y definir la condición fue Von Graefe, y posteriormente fue descrita por
Duane en 18961. Su incidencia varía según los estudios, pero podríamos cifrarla alrededor del 5% de
la población joven5. Esta incidencia aumenta de forma significativa en la población présbita, rozando
el 25%6. La etiología del problema aún no ha sido adecuadamente definida4.

3.2.1 Síntomas

La gravedad de la sintomatología varía mucho entre los distintos pacientes, dado que no es extraño
encontrar la insuficiencia de convergencia asociada a una pequeña supresión foveal, que colabora en
la reducción de los síntomas. Así, podemos encontrar pacientes con insuficiencia de convergencia,
sintomatología importante y una estereoagudeza correcta (no sacrifican binocularidad); otros pacientes
que manifiestan el mismo grado de exoforia y descompensación, crean supresiones foveales de
extensión mínima, pero suficiente para eliminar o disminuir la sintomatología, sacrificando la calidad
de su visión binocular que se manifiesta en una reducción de su estereoagudeza.

Por lo general, los síntomas que acompañan a la lectura u otros trabajos de cerca son: fatiga visual,
cefaleas, borrosidad y/o diplopia ocasional, tirantez ocular y somnolencia al realizar tareas de estudio.
Según refiere Pickwell7, en las personas mayores puede existir con frecuencia un elevado grado de
exoforia en VP, que no suele acompañarse de síntomas.

3.2.2 Examen diagnóstico

Al realizar las pruebas de binocularidad y acomodación suelen encontrarse un gran número de los
siguientes resultados:

Visión lejana

El resultado de los exámenes de binocularidad y acomodación de lejos se encuentran dentro de los


rangos de normalidad. En caso de existir algún grado de heteroforia lateral, ésta se encuentra
compensada.

Visión próxima

Característicamente la insuficiencia de convergencia presenta:

1. Exoforia elevada, que puede determinarse mediante el cover test, así como por cualquier otro
método de disociación. En todo caso, para realizar un buen diagnóstico y eliminar un posible origen
patológico, la exoforia en pacientes con insuficiencia de convergencia es comitante. El diagnóstico
diferencial de la insuficiencia de convergencia incluye desórdenes tanto neurológicos como
miopáticos. Un rasgo característico de la enfermedad de Graves (signo de Möbius) y de la miastenia

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


70 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

grave es la debilidad de los rectos internos. Una característica de la encefalitis es la paresia de la


convergencia. De igual forma, pueden provocar una exoforia restricciones mecánicas consecuentes a
inflamaciones orbitales, fracturas o cirugía del estrabismo 6. En la mayoría de estos casos la desviación
no será comitante.

Cuando el paciente presenta un síndrome de insuficiencia de convergencia por punto próximo de


convergencia alejado, el valor de la heteroforia no es determinante. Puede coexistir cualquiera de las
siguientes condiciones: exoforia elevada, ligera exoforia, ortoforia, o cierto grado de endoforia.

2. Convergencia fusional positiva (reservas con LBT) reducida o de valores próximos a los normales,
pero en todo caso insuficiente para compensar confortablemente la exoforia del paciente.

3. El PPC puede hallarse excesivamente alejado.

4. En caso de existir disparidad de fijación se trata, por lo general, de exodisparidad de fijación, a


pesar de que no siempre está presente.

5. Reducida flexibilidad de vergencia con LBT (saltos de convergencia).

6. Marcada dificultad al realizar el examen de flexibilidad de acomodación binocular a través de las


lentes positivas; no así en el examen monocular, que suele ser normal si no se encuentra algún
problema acomodativo asociado a la condición de insuficiencia de convergencia.

7. Acomodación relativa negativa (examen binocular con lentes positivas) reducida.

8. La amplitud de acomodación es normal para la edad del paciente, si no se encuentra una disfunción
acomodativa asociada a la insuficiencia de acomodación.

9. El examen del MEM, retardo acomodativo, fácilmente se puede encontrar alterado en una u otra
dirección si coexiste una disfunción acomodativa asociada. No obstante, si la insuficiencia de
convergencia se encuentra aislada, debería ser normal.

10. La estereoagudeza del paciente puede ser normal o mayor de lo normal si existe una pequeña
supresión.

Como se desprende de lo expuesto hasta el momento, en ocasiones la insuficiencia de convergencia se


asocia a disfunciones de la acomodación. Cuando la insuficiencia de convergencia se encuentra
aislada, los exámenes de acomodación (amplitud, flexibilidad monocular y retraso) dan valores
normales. Ahora bien, una insuficiencia de convergencia puede crear un exceso acomodativo
secundario. En tal caso el paciente presenta, además de los exámenes de convergencia alterados:

- Dificultad con las lentes positivas en el examen de flexibilidad de acomodación monocular.


- MEM próximo a neutro o incluso con resultado negativo.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Disfunciones de la binocularidad 71

Normalmente este exceso de acomodación es secundario, por un excesivo uso de la convergencia


acomodativa para intentar suplir una inadecuada convergencia fusional positiva. Un esfuerzo
acomodativo continuado puede provocar un espasmo de acomodación. En tales casos, el paciente
también refiere síntomas de visión borrosa de lejos. Al principio la borrosidad es transitoria, pero si la
condición persiste sin tratamiento, la borrosidad en VL llega a ser permanente y se desarrolla una
miopía8.

Otros pacientes desarrollan una insuficiencia de convergencia secundaria a una insuficiencia de


acomodación. En estos casos, cuando el paciente está visualmente fatigado no realiza de forma
completa el esfuerzo acomodativo, y esto conlleva una convergencia también insuficiente. Cuando
sucede esta asociación de problemas visuales, el paciente presenta, además de los signos descritos en
el sistema de vergencias:

- Amplitud de acomodación reducida para su edad.


- Dificultad con las lentes negativas en el examen de flexibilidad de acomodación monocular.
- MEM más positivo de lo normal.

Esta condición se tratará con mayor extensión en el capítulo 2.

3.2.3 Diagnóstico diferencial

Para dar al paciente un óptimo tratamiento clínico es substancial diferenciar la insuficiencia de


convergencia de otras entidades clínicas de origen funcional y/o orgánico. Es importante diferenciar
esta condición de anomalías visuales como la insuficiencia de acomodación (Cap. 2). Pero también se
ha de diferenciar de alteraciones como la parálisis o paresia de convergencia o cuando la dificultad de
convergencia no es más que un signo de un trastorno orgánico mucho más importante.

La parálisis de convergencia se caracteriza por: (1) diplopia cruzada en distancias próximas; (2)
incapacidad para converger; (3) movimiento de aducción normales; y (4) desviación comitante. En
algunas circunstancias la parálisis de convergencia se asocia a una oftalmoplegia de forma que la
acomodación puede encontrarse reducida o ausente y estar involucrada la función pupilar. En algunos
pacientes puede haber reflejo pupilar ante la luz, pero no ante la convergencia. Si la oftalmoplegia
interna se asocia con la parálisis de convergencia, es casi segura la presencia de una lesión orgánica de
localización nuclear o supranuclear8. Factores etiológicos de la parálisis de convergencia son
encefalitis, esclerosis múltiple y miastenia grave.

3.2.4 Tratamiento clínico

La prescripción de prismas o cámbios en la potencia esférica del examen subjetivo no suele ser tan
efectiva como la terapia visual en el tratamiento clínico de la insuficiencia de convergencia. No
obstante, veamos algunas pautas de prescripción que pueden ser de utilidad.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


72 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Prescripción de lentes

Cuando existe una miopía no corregida previamente y de cuantía significativa, en todo caso superior a
una dioptría, el primer paso en el tratamiento de la insuficiencia de convergencia es la prescripción de
gafas compensadoras del defecto refractivo. Pensemos que, como ya se ha comentado con
anterioridad, la miopía sin compensación óptica puede ser el origen de la exoforia de cerca. No
obstante, no es recomendable prescribir las miopías bajas, ya que éstas podrían ser consecuencia del
espasmo de acomodación creado por el paciente con objeto de reducir la exoforia. En todo caso, dada
la baja relación AC/A, la compensación óptica de una pequeña miopía no reduciría de forma
significativa la exoforia.

Si la insuficiencia de convergencia va acompañada de una ligera hipermetropía sin compensar, y el


paciente es joven, lo más adecuado es iniciar el tratamiento clínico del problema visual mediante la
realización de una terapia visual y posponer la prescripción de gafas. Raramente la compensación del
error refractivo en tales casos tendrá repercusión significativa sobre la sintomatología del paciente.

Cuando la insuficiencia de convergencia se asocia a una hipermetropía significativa sin corrección


previa (mayor de 1.5 ó 2D), no es sencilla la elección del tratamiento clínico a seguir. No se puede
determinar si la sintomatología del paciente viene originada por el excesivo esfuerzo a que obliga la
hipermetropía sin corregir, o por la propia insuficiencia de convergencia. Además la compensación de
la hipermetropía del paciente actuará aumentando en cierto grado su exoforia en VP. En tales casos
existen diversas opciones adecuadas de tratamiento y tan solo la situación específica del paciente
puede decantarnos en una u otra dirección. Así, se puede optar por9:

1. Dar la prescripción hipermetrópica total, instruir al paciente para que la lleve de forma constante, y
proponer una revisión al cabo de cuatro o seis semanas. Si los síntomas persisten se recomienda una
terapia visual.

2. Dar una prescripción parcial, instruir al paciente para que la lleve de forma constante y proponer
una revisión al cabo de cuatro o seis semanas. Si los síntomas persisten se recomienda una terapia
visual.

3. Prescribir la hipermetropía total, instruir al paciente para que la lleve de forma constante e iniciar
simultáneamente una terapia visual.

4. Dar una prescripción parcial e iniciar simultáneamente una terapia visual. Tras la finalización de la
terapia se puede cambiar la prescripción y aumentar la potencia positiva.

Adición de lentes negativas para visión próxima

Cuando no existe error refractivo significativo o el paciente ya utiliza una refracción adecuada, podría
pensarse en una variación de la potencia esférica de cerca, pero ésta no es una opción de tratamiento

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Disfunciones de la binocularidad 73

adecuada para los pacientes con insuficiencia de convergencia. Aquí, la variación esférica a realizar de
cerca sería negativa, con la finalidad de estimular la acomodación, y consecuentemente la
convergencia acomodativa, provocando la disminución de la exoforia del paciente. Pero en los casos
de insuficiencia de convergencia, la relación AC/A es anormalmente baja, lo que provoca que el
cambio dióptrico preciso para disminuir de forma significativa la heteroforia sea excesivamente
importante (del orden de 2 ó 3D). Esta prescripción induciría una alteración importante en el sistema
acomodativo del paciente y un consiguiente agravamiento de su sintomatología.

Prescripción de prismas

La prescripción de prismas base nasal no suele ser apropiada para la insuficiencia de convergencia,
dado el efecto adverso que tendrían sobre la VL. Su uso frecuentemente se reserva para los casos en
que la terapia visual ha resultado insuficiente o el paciente rechaza la realización de la terapia. Si se
realiza la prescripción, su uso debe restringirse para VP.

En caso de ser imprescindible la prescripción de prismas base nasal, el valor prismático debería ser el
mínimo necesario para la eliminación de los síntomas. Puede determinarse el valor de la prescripción
atendiendo al criterio de Sheard, más recomendado para las exoforias que el criterio de Percival, o
mejor aún el criterio de la foria asociada: mínimo valor prismático que reduce la disparidad de fijación
a cero, reduciendo el estrés sobre el sistema de vergencia. Sin embargo, siempre debe someterse al
paciente a una comprobación de la prescripción prismática en gafa de pruebas, durante al menos 20 ó
30 minutos, para determinar si el uso de los prismas va a eliminar o disminuir sensiblemente la
sintomatología.

Cuando coexisten una insuficiencia de convergencia y de acomodación, que no responden de forma


deseada a la terapia, una opción de tratamiento adecuada es la prescripción combinada de una adición
positiva y de prismas base nasal, para VP. La adición positiva, entre +0,75 y 1,50D, tiene el fin de
eliminar los síntomas que provoca la insuficiencia de acomodación; la prescripción de prismática, de
cuantía simétricamente repartida entre ambos ojos, tiene el objetivo de la eliminar los síntomas
originados por la insuficiencia de convergencia.

Terapia visual

El tratamiento de elección para pacientes con insuficiencia de convergencia es la terapia visual, por su
excelente pronóstico, incluso en pacientes de edad avanzada 7.

El objetivo general que se pretende alcanzar con la terapia es eliminar la insuficiencia de convergencia
y la consecuente supresión, o en todo caso drástica disminución, de la sintomatología. Para ello se
recomienda seguir la siguiente pauta global (Cap. 4):

1. Eliminar cualquier grado de supresión central, si existe, con la obtención de la consiguiente mejora
en la estereoagudeza del paciente.

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74 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

2. Ampliar los rangos fusionales de convergencia (LBT).

3. Normalizar los saltos de convergencia (LBT).

4. Desarrollar la convergencia voluntaria y reducir la distancia al punto próximo de convergencia,


mediante técnicas de acercamiento.

5. Con frecuencia es necesario realizar algún ejercicio de divergencia, ya que el paciente con
insuficiencia de convergencia tiene una cierta facilidad para disminuir estas habilidades tras largas
sesiones de terapia de convergencia. En tales casos deben entrenarse las amplitudes y saltos de
divergencia con prismas base nasal.

6. Normalizar las habilidades acomodativas. En todos los casos se recomienda realizar ejercicios
acomodativos mono y binocularmente.

7. Realizar ejercicios combinados de acomodación, vergencia y motilidad ocular, emulando en lo


posible las condiciones de visión en la vida diaria.

Al ser la insuficiencia de convergencia uno de los problemas visuales con mejor pronóstico ante una
terapia visual, el período de tratamiento que se requiere no es excesivo, aunque variará en función de
la gravedad de la condición. En líneas generales, podemos esperar alcanzar los objetivos del
tratamiento en un período de dos o tres meses, si contamos con la insustituible colaboración y
confianza del paciente.

Tabla 3.1 Cuadro resumen de la insuficiencia de convergencia

INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA
Síntomas - Relacionados con tareas visuales de cerca
- Puede existir una ligera supresión que
elimine los síntomas
Examen clínico - Exoforia en VP
- Reducidas habilidades de convergencia
- Posible anomalía de acomodación asociada
Diagnóstico diferencial - Alteraciones acomodativas primarias
- Parálisis o paresia de convergencia
Opciones de tratamiento - Opcción de elección: terapia visual
- Ocasionalmente LBN

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Disfunciones de la binocularidad 75

3.3 Exceso de divergencia

Un paciente con exceso de divergencia presenta una elevada exoforia descompensada de lejos y
ortoforia o, con mayor frecuencia, cierto grado de exoforia compensada de cerca. De forma
característica la relación AC/A es elevada. El paciente puede referir diplopia ocasional de lejos, pero
es más habitual que aprenda a suprimir una imagen (así elimina los síntomas) y que aparezca una
exotropia intermitente. En tales casos el paciente se presenta en la consulta porque los padres o amigos
perciben que ocasionalmente gira un ojo hacia afuera. La desviación es patente en momentos de fatiga
o falta de atención, y puede aumentar en condiciones de estrés emocional.

Según estudios de Pickwell10 y Daum4, la mayoría de pacientes con exceso de divergencia son
mujeres y la condición suele presentarse durante la adolescencia. Las causas etiológicas del exceso de
divergencia son inciertas, pero se ha especulado sobre la importancia relativa de factores tónicos y
anatómicos.

3.2.1 Síntomas

La ausencia de síntomas es una característica generalizada entre los pacientes con exceso de
convergencia. A veces, al ser preguntado sobre una posible diplopia, el paciente refiere episodios
anteriores de visión doble intermitente. Pero rápidamente se instaura la supresión, que elimina
síntomas. La falta de estímulo de fusión hace la desviación más manifiesta, pasando de una exoforia a
una exotropia intermitente en VL.

3.3.2 Examen diagnóstico

Visión lejana

Al realizar los exámenes de lejos se suele encontrar los siguientes resultados:

1. Exoforia elevada, que fácilmente alcanza valores superiores a las 15L. El examen más adecuado
para la detección de dicha exoforia es el cover test. Es necesario recordar que para obtener la máxima
información en el examen del cover test, es adecuado no obviar el examen alternante, y mantener la
oclusión durante un tiempo no inferior a tres segundos, con la finalidad de romper el esfuerzo de
fusión del paciente. La desviación es siempre comitante, es decir, la desviación es la misma en todas
las posiciones de mirada.

Al determinar la foria del paciente también puede concurrir una desviación vertical asociada. Ogle y
colaboradores encontraron una incidencia próxima al 50% de heteroforias verticales asociadas a
excesos de divergencia11. En tales casos debe intentarse averiguar si ambas desviaciones coexisten o

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76 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

si una es consecuencia de la otra. Muchos optometristas han podido observar clínicamente lo que
podría describirse como una falsa desviación vertical. La exoforia se asocia a un movimiento vertical,
dado que en condiciones de desviación, el globo ocular se acerca a la posición de máxima elevación
de los músculos rectos superiores. A no ser que la desviación vertical pueda ser demostrada en
condiciones de fusión, Wick y Scheiman 12 consideran que no tiene significación clínica y que no
requiere un tratamiento específico.

2. La convergencia fusional negativa (reservas con LBN), característicamente en los pacientes con
exceso de divergencia, es anormalmente elevada y es uno de los signos determinantes de la condición.
No obstante, dada la tendencia a la supresión el VL de estos pacientes, puede ser difícil determinar las
amplitudes de fusión, tanto en base nasal como temporal, ya que el paciente suprime una imagen y no
refiere diplopia. Por ello se recomienda realizar el examen sin foróptero y con barra de prismas, ya
que el optometrista podrá observar directamente los ojos del paciente y determinar las amplitudes de
fusión de forma objetiva.

3. La convergencia fusional positiva (reservas con LBT) suele ser inferior a los valores normales para
esta distancia y siempre insuficiente para compensar la exoforia del paciente. La habilidad en saltos de
convergencia con prismas de base temporal también se encuentra disminuida.

4. En caso de existir disparidad de fijación se trata de exodisparidad de fijación, a pesar de que no


siempre está presente.

5. La flexibilidad de acomodación binocular será normal, ya que las lentes negativas con las que se
realiza el examen facilitan la disminución de la exoforia. La flexibilidad de acomodación monocular
también será normal, si no se asocia una anomalía acomodativa a la condición de exceso de
divergencia.

Visión próxima

Los resultados de los exámenes de binocularidad y de acomodación se encuentran dentro de los rangos de
normalidad. No suele existir sintomatología asociada a trabajos en VP. En caso de existir algún grado de
exoforia, ésta se encuentra compensada, el PPC es correcto y la estereoagudeza normal.

Es inevitable el examen visual completo de la visión próxima para diagnosticar correctamente un


exceso de divergencia. Si existen síntomas asociados a las tareas visuales de cerca, un PPC alejado y/o
unas reservas de convergencia insuficientes, probablemente se trata de una exoforia básica (condición
que se tratará en el próximo apartado).

3.3.3 Tratamiento clínico

A continuación se exponen las opciones de tratamiento del exceso de divergencia. Dada la ausencia de
síntomas que suele acompañar a esta disfunción visual, y teniendo en cuenta que el motivo de la

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Disfunciones de la binocularidad 77

consulta del paciente con frecuencia es tan solo estético, es difícil contar con la colaboración del
paciente para realizar un tratamiento que le suponga cierto grado de esfuerzo o dedicación, como
podría ser una terapia visual.

Prescripción de lentes

Un astigmatismo elevado o una anisometropía sin corregir son factores que colaboran en la
descompensación de una exoforia en VL. La falta de nitidez de una o ambas imágenes determina un
estímulo de fusión pobre e incluso insuficiente.

En casos de astigmatismos binoculares elevados, el primer paso es la compensación óptica, de uso


constante, e indicar al paciente una revisión al cabo de 3 ó 4 meses. Si el exceso de convergencia y/o
la sintomatología continúan, se opta por combinar el uso de las gafas con una terapia visual.

Cuando el problema es una anisometropía no corregida, la elección del tratamiento clínico no es


sencilla. La falta de nitidez de una imagen que produce la anisometropía provoca un pobre estímulo de
fusión, pero cuando ésta se compensa ópticamente aparece una aniseiconia que tampoco facilita la
fusión. El tratamiento más aceptado es la prescripción de la ametropía con objeto de igualar la nitidez
de las imágenes y el estado acomodativo en ambos ojos, a ser posible en lentes de contacto. Si los
signos y síntomas se mantienen tras un tiempo prudencial de uso de la refracción, 3 ó 4 meses, se
propone una terapia visual.

Si existe una ligera hipermetropía es adecuado posponer su compensación óptica a la realización de


una terapia. Cuando el exceso de divergencia se asocia a una hipermetropía significativa sin
corrección previa (mayor de 2D), el tratamiento es difícil, ya que la compensación de la hipermetropía
del paciente actuará aumentando de forma significativa la exoforia en VL y haciendo la desviación
más manifiesta. El tratamiento que suele proponerse es la prescripción parcial de la hipermetropía
junto con una terapia visual encaminada a ampliar las capacidades de convergencia. En ocasiones es
necesario acabar recurriendo a la cirugía.

En caso de existir una miopía sin corregir, se recomienda la prescripción total de la misma, ya que la
nitidez de las imágenes lejanas puede actuar facilitando la fusión y eliminando los signos y síntomas
del paciente.

Adición de lentes negativas para visión lejana

Cuando no existe error refractivo significativo o el paciente utiliza la refracción adecuada, la


alteración de la potencia esférica del subjetivo puede ser una opción de tratamiento adecuada para
jóvenes pacientes con exceso de divergencia, completando la prescripción con una adición positiva
para VP en forma de bifocal. En general, una hipercorrección negativa en VL se considera temporal,

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78 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

se acompaña de una terapia visual y se reduce gradualmente a medida que las amplitudes de fusión
mejoran. Esta opción de tratamiento es viable gracias a la elevada relación AC/A que presentan estos
pacientes; pequeñas adiciones negativas de lejos provocarán alteraciones significativas en el valor de
la heteroforia. Normalmente no se precisa un cambio esférico superior a -1,00 D ó -1,50 D.

La posibilidad de una hipercorrección negativa en VL para el tratamiento del exceso de divergencia


depende de la edad del paciente, la amplitud de acomodación, la relación AC/A, la cuantía de la
exodesviación y la presencia de síntomas. Habitualmente esta hipercorrección se reserva para
pacientes menores de 15 años. En pacientes entre 15 y 25 años el optometrista debe informar de la
posible aparición de síntomas acomodativos. Cuando el paciente es mayor de 25 años, la
hipercorrección negativa suele causar demasiados síntomas como para ser eficaz 3.

La determinación de la esfera negativa para VL puede efectuarse mediante el criterio de Sheard o,


mejor aún, siguiendo el criterio de eliminar la disparidad de fijación mediante lentes negativas.
Cuando el paciente con exceso de divergencia presenta una exodisparidad de fijación en VL, se
adicionan binocularmente esferas negativas sobre su refracción en pasos de 0,25D hasta conseguir
eliminarla. La mínima esfera negativa que reduzca la disparidad de fijación a cero es el valor de la
hipercorrección a realizar, teniendo en cuenta las observaciones realizadas anteriormente sobre la edad
del paciente.

Resultados de un estudio de Rutstein, Marsh-Tootle y London 13 sugieren que la mayoría de jóvenes


pacientes exotrópicos tratados con hipercorrección miópica no demostraron mayor progresión miópica
de la que podría esperarse normalmente. Los pacientes que mostraron un mayor incremento de la
miopía eran los más miopes antes del tratamiento. En todo caso, la prescripción de negativos en VL
debe combinarse con una adición positiva para VP, de igual cuantía, recomendándose un bifocal.

Prescripción de prismas

La prescripción de prismas base nasal raramente es adecuada para el exceso de divergencia, dada la
interferencia que crea en visión cercana. Puesto que la exoforia de lejos es de gran valor, la
prescripción prismática es significativamente elevada y provoca una respuesta endofórica de cerca en
el paciente. En todo caso, y cuando la terapia visual fracasa o el paciente la rechaza, pueden
prescribirse prismas BN en ambos ojos para realizar tareas concretas, como la conducción nocturna
prolongada. El valor prismático puede determinarse mediante el criterio de Sheard o el de la foria
asociada: mínima cuantía prismática que reduce la disparidad de fijación a cero.

Ya se ha comentado anteriormente que con cierta frecuencia las exoforias muy elevadas en VL se asocian a
pequeñas desviaciones verticales. Una forma de determinar si la desviación vertical es primaria o
secundaria a la horizontal es la medida de la disparidad de fijación o de la foria asociada. Cuando la
desviación vertical existe en condiciones de fusión puede considerarse primaria, y la prescripción
prismática vertical puede ser de utilidad para la disminución de la desviación horizontal 10.

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Disfunciones de la binocularidad 79

Terapia visual

Un tratamiento eficaz para el exceso de divergencia es la terapia visual, como demuestran diversos
estudios efectuados al respecto 10,14. La efectividad de la terapia se ve reducida en casos de desviación
de gran magnitud, cuando la desviación es más frecuentemente manifiesta que latente, cuando las
alteraciones sensoriales que acompañan a la condición son importantes y si la edad del paciente es
avanzada. En tales casos puede requerirse cirugía.

Los pasos a seguir en un plan de terapia visual para el exceso de divergencia son los que se exponen a
continuación:

1. Cuando existen adaptaciones sensoriales (como supresión o cierto grado de ambliopía) es necesario
iniciar la terapia normalizando estos aspectos deficitarios. Por lo general se precisa una terapia
antisupresión previa.

2. Aumentar rangos y saltos de convergencia en VP. Es más sencillo y gratificante para el paciente,
además de existir un mayor número de técnicas para distancias próximas. Por otro lado, las reservas
de convergencia en VL se encuentran tan reducidas que se hace difícil iniciar los ejercicios de la
terapia a esta distancia.

3. Entrenar las habilidades de acomodación en VP, independientemente de que el problema visual sea
una heteroforia en VL. Es necesario comprender la globalidad del sistema visual del paciente tratando
todas las áreas del sistema visual y a todas las distancias.

4. Ampliar los rangos y saltos de convergencia en VL.

5. Realizar ejercicios combinados de acomodación, vergencias y motilidad ocular. En primer lugar a


distancias próximas, continuando a distancias intermedias y finalizando de lejos. El objetivo final de
este punto es que el paciente sea capaz de integrar la totalidad de las habilidades visuales que se
requieren en la vida diaria.

Contar con la colaboración imprescindible para realizar la terapia por parte del paciente puede ser
difícil en los casos de exceso de convergencia. La sintomatología acostumbra a estar ausente, la
consulta del paciente responde a motivos estéticos y, en los estadios iniciales, la terapia visual
provocará un aumento de las molestias subjetivas. No obstante, si se consigue el compromiso y la
motivación del paciente, el pronóstico de la terapia visual es bueno, a pesar de que la desviación puede
ser de mayor cuantía que en otras disfunciones visuales. Cuando el paciente presenta un exceso de
divergencia, que se presenta en forma de exoforia con más frecuencia que en forma de tropia, y
cuando en condiciones de desviación no existe correspondencia sensorial anómala, podemos
aproximar la duración de la terapia a 4 ó 6 meses.

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80 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

3.3.4 Cirugía

Cuando la magnitud de la desviación es muy grande y las opciones de tratamiento optométrico han
fracasado, el exceso de divergencia puede tratarse quirúrgicamente. Según Prieto y Souza 15 existen
dos tipos fundamentales de cirugía: (1) retroceso bilateral de los rectos laterales y (2) retroceso del
recto lateral y resección del recto medio de un ojo. La relocalización de los puntos de inserción altera
el equilibrio de las fuerzas de rotación ejercidas por los músculos extraoculares, con objeto de
conseguir la alineación de los ojos y disminuir la magnitud y frecuencia de la desviación.

Según una revisión de los resultados postquirúrgicos realizado por Coffey y colaboradores 16, se
observa un promedio de éxito en el tratamiento quirúrgico del exceso de divergencia en forma de
exotropia intermitente del 46%. Cuando los estudios persiguen únicamente la alineación cosmética,
alcanza el 61%, pero si se desea alguna forma de recuperación funcional, foria en todas las distancias
y cierto grado de estereopsis, se obtiene un éxito del 43%.

Es habitual combinar la cirugía con una terapia visual prequirúrgica y postquirúrgica para aumentar
las posibilidades de éxito, tanto estético como funcional.

Tabla 3.2 Cuadro resumen del exceso de divergencia

EXCESO DE DIVERGENCIA
Síntomas - Ausencia generalizada de síntomas
- Motivo de consulta estético
Examen clínico - Exoforia en VL
- Elevadas reservas de divergencia de lejos
Diagnóstico diferencial - Importante valorar comitancia
Opciones de tratamiento - Terapia visual
- Ocasionalmente LBN para VL
- Cirugía

3.4 Exoforia básica o mixta

La exoforia básica se define como una exoforia elevada y descompensada de magnitud similar de lejos
y de cerca. Se caracteriza por: relación AC/A normal; reservas de convergencia insuficientes tanto de
lejos como de cerca; el punto próximo de convergencia puede estar alejado y la estereopsis

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Disfunciones de la binocularidad 81

disminuida. La desviación es latente, pero condiciones de falta de atención y fatiga visual o general
pueden hacerla manifiesta, apareciendo una exotropia intermitente.

La mayoría de las características clínicas son similares a las que corresponden al exceso de
divergencia y la insuficiencia de convergencia, por lo que no se insistirá mucho sobre ellas.

3.4.1 Síntomas

De entre las condiciones exofóricas, es en la exoforia básica donde la supresión se encuentra


instaurada con mayor frecuencia, seguida del exceso de divergencia 1. Por ello no es extraño encontrar
una ausencia de síntomas en estos pacientes, junto con un umbral reducido de estereopsis.

En caso de existir síntomas, los más frecuentes son: diplopia intermitente en VL y/o VP, cefaleas y
astenopía visual, somnolencia al estudiar o leer y falta de concentración. No obstante, no deja de ser el
factor estético uno de los motivos de consulta más frecuentes.

3.4.2 Examen diagnóstico

Un gran número de exámenes presentan alteraciones tanto de lejos como de cerca; entre ellas
encontramos:

1. Exoforia elevada, que fácilmente alcanza valores superiores a las 15L tanto de lejos como de cerca.
La desviación es siempre comitante, igual en todas las posiciones de mirada.

2. La convergencia fusional positiva (reservas con LBT) suele ser inferior a los valores normales en
todas las distancias y siempre insuficiente para compensar la exoforia del paciente.

3. Reducida flexibilidad de vergencia con LBT en VL y VP. El examen con LBN no muestra dificultad
alguna.

4. En caso de existir disparidad de fijación, se trata de exodisparidad de fijación, a pesar de que no


siempre está presente.

5. La flexibilidad de acomodación de lejos presenta valores normales tanto monocular como


binocularmente.

6. El PPC puede hallarse excesivamente alejado.

7. Marcada dificultad al realizar el examen de flexibilidad de acomodación binocular de cerca a través


de las lentes positivas; no así en el examen monocular, que es normal si no se encuentra asociado a
algún problema acomodativo.

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82 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

8. Acomodación relativa negativa (examen binocular con lentes positivas) reducida.

9. La amplitud de acomodación es normal para la edad del paciente.

10. El examen del MEM, retardo acomodativo, frecuentemente es normal, aunque puede estar
disminuido si la exoforia básica provoca un espasmo acomodativo secundario.

11. La estereoagudeza del paciente puede ser normal o encontrarse alterada por la existencia de una
supresión.

Debe recordarse que un paciente con exoforia, principalmente de cerca y cuando la condición lleva
instaurada bastante tiempo, puede desarrollar un exceso de acomodación secundario, ya que la falta de
convergencia acomodativa provoca un aumento en la respuesta de acomodación del paciente en un
intento de disminuir la exoforia.

3.4.3 Diagnóstico diferencial

Algunos pacientes que tienen una exoforia básica pueden ser diagnosticados erróneamente al simular
la condición un exceso de divergencia; esto es así porque al realizar el cover test de cerca no se
consigue romper totalmente el esfuerzo de fusión que realizan algunos pacientes, y parece una ligera
exoforia lo que en realidad es una exoforia elevada. La condición se denomina pseudoexceso de
divergencia y se manifiesta en pacientes que, aún teniendo una exoforia de magnitud similar de lejos y
cerca, no se detecta totalmente en distancias próximas a no ser que se realice un examen minucioso.
Para detectar la condición visual del paciente es necesario efectuar un cover test alternante con
períodos de oclusión ligeramente aumentados, o incluso una oclusión constante de un ojo durante una
hora, para poner de manifiesto la desviación total.

3.4.4 Tratamiento clínico

La mejor opción de tratamiento, al menos en paciente jóvenes, es la terapia visual. En segundo lugar
se recomienda la prescripción de prismas base nasal. En raras ocasiones se realiza una adición
negativa para disminuir los síntomas provocados por la exoforia básica. Si la magnitud de la
desviación es muy importante, puede acabar siendo necesario recurrir a la cirugía.

Prescripción de lentes

En pacientes hipermétropes se recomienda posponer, o parcializar, la corrección óptica a la realización


de una terapia visual; cuando los rangos de convergencia sean adecuados en todas las distancias podrá
el paciente utilizar la total prescripción hipermetrópica sin problemas.

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Disfunciones de la binocularidad 83

Cuando el paciente es miope y tras asegurarse, con refracción cicloplégica si es preciso, que la miopía
existe realmente y no es un exceso de acomodación secundario a la exoforia básica, es recomendable
la prescripción total en gafas o lentes de contacto y esperar la evolución de los signos y síntomas del
paciente con su uso. Si tras un período de 2 ó 3 meses aún persisten los problemas visuales, se inicia
una terapia o se prescriben prismas base nasal.

Adición de lentes negativas para lejos y para cerca

A pesar de que la relación AC/A es normal, no es lo suficientemente elevada como para recomendar
una adición negativa en todas las distancias. Además, el uso excesivo de la acomodación de cerca a
que obligaría la adición negativa sería un motivo de interferencia en el sistema acomodativo del
paciente y de aparición de más síntomas de incomodidad.

Prescripción de prismas

La prescripción de prismas base nasal en pacientes exofóricos puede ser un método efectivo de
tratamiento, pero es adecuado combinarlo con una terapia visual, o bien reservarlo para aquellos casos
en que la terapia haya sido infructuosa o no sea recomendable por la edad y/o la disposición de tiempo
del paciente. Como criterio de prescripción se recomienda el de Sheard o el análisis de la disparidad
de fijación, por el que se prescribe el mínimo valor prismático que elimine la disparidad de fijación. El
problema puede aparecer cuando la magnitud de la prescripción prismática de lejos y de cerca sea
distinta; en tal caso, las opciones son:

1. Prescribir un prisma de valor intermedio entre VL y VP. Esto puede tener el inconveniente de no
solucionar el problema a ninguna distancia.

2. Prescribir el valor mínimo de los dos resultados y valorar su efecto tras un tiempo prudencial de
uso.

3. Prescribir el valor mínimo de los dos resultados y realizar una terapia.

Lo más adecuado es realizar una pequeña prescripción prismática que facilite iniciar una terapia.

Si hay una ligera hiperforia comitante adicionada a la exoforia, la prescripción del prisma vertical
puede ayudar a compensar la exoforia.

Terapia visual

La terapia visual es la opción de tratamiento más recomendable en pacientes jóvenes. Sin embargo, su
éxito dependerá de la magnitud de la desviación y de la frecuencia con que ésta se manifieste. El plan
de tratamiento propuesto es el siguiente:

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84 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

1. Cuando existen adaptaciones sensoriales (como supresión o cierto grado de ambliopía), es necesario
iniciar la terapia normalizando estos aspectos deficitarios mediante una terapia antisupresión previa.

2. Aumentar rangos y saltos de convergencia en VP. Gradualmente y a medida que mejoren las
habilidades visuales del paciente, realizar la terapia a distancias intermedias y finalmente en VL.

3. Desarrollar la convergencia voluntaria y reducir la distancia del punto próximo de convergencia


mediante técnicas de acercamiento.

4. Con frecuencia es necesario realizar algún ejercicio de divergencia, ya que el paciente con exoforia tiene
cierta facilidad para disminuir estas habilidades tras largas sesiones de terapia de convergencia. En tales
casos deben entrenarse también las amplitudes y saltos de divergencia con prismas base nasal.

5. Normalizar las habilidades acomodativas tanto monocular como binocularmente. Se recomienda un


énfasis especial en todo tipo de ejercicios que utilicen lentes positivas binoculares de cerca, ya que es
uno de los puntos deficitarios de las exoforias.

6. Realizar ejercicios combinados de acomodación, vergencias y motilidad ocular. En primer lugar a


distancias próximas, continuando a distancias intermedias y finalizando de lejos. El objetivo final de
este punto es que el paciente sea capaz de integrar la totalidad de las habilidades visuales que se
requieren en la vida diaria.

La duración de la terapia varía de un paciente a otro dependiendo de: edad, motivación y


colaboración, ángulo de la desviación, frecuencia de desviación manifiesta, y extensión y profundidad
de la supresión. Para un caso medio puede aproximarse a 5 ó 6 meses.

Tabla 3.3 Cuadro resumen de la exoforia básica

EXOFORIA BÁSICA
Síntomas - Relacionados con el uso del sistema visual
- Suele existir una ligera supresión que
elimina los síntomas
Examen clínico - Exoforia en VL y VP
- Reducidas habilidades de convergencia
- Posible anomalía de acomodación asociada
Diagnóstico diferencial - Pseudoexceso de divergencia
Opciones de tratamiento - Opción de elección: terapia visual
- Prescripción LBN para todo uso

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Disfunciones de la binocularidad 85

3.5 Exceso de convergencia

El exceso de convergencia se caracteriza por una endoforia en visión lejana dentro de los rangos de la
normalidad, una endoforia de cerca elevada y descompensada, una relación AC/A elevada y unos
rangos de divergencia de cerca insuficientes.

La prevalencia de la condición varía en función de los estudios realizados. Así Hokoda 17 la cifra en un
5,9% y Dweyer18 en un 15%. En lo que sí coinciden los distintos autores es en su alta incidencia. Una
causa habitual de endoforia descompensada de cerca es la hipermetropía sin corregir, denominándose
en tal caso endoforia acomodativa. Otro origen del exceso de convergencia puede ser una higiene
visual incorrecta. Pacientes adolescentes y jóvenes adultos con demandas importantes en VP crean
característicamente una endoforia de cerca, al mantener una distancia de trabajo excesivamente
disminuida y adoptar unas posturas inadecuadas. No obstante, el agente etiológico más frecuente es la
relación AC/A elevada.

3.5.1 Síntomas

Con frecuencia los síntomas son menos severos que los de la insuficiencia de convergencia, aunque de
características similares, y están asociados al trabajo de cerca. Las quejas más habituales son: cefalea,
somnolencia y astenopía visual; ocasionalmente refieren diplopia y/o visión borrosa. En algunos casos
hay una ausencia total de síntomas, que puede ser debida a las supresiones que ha creado el paciente
para evitar las molestias, a que el paciente evita las tareas visuales de cerca, a un elevado umbral de
sensación de fatiga o a la oclusión de un ojo durante la lectura5.

3.5.2 Examen diagnóstico

Al realizar el examen clínico del paciente se pueden encontrar un gran número de los siguientes
resultados:

Visión lejana

En visión lejana se encuentra una ortoforia o ligera endoforia compensada. A pesar de no existir
sintomatología ni problema visual asociado a esta distancia, las reservas de convergencia con LBT son
característicamente mayores de lo normal, signo premonitorio, quizá, de la endoforia de cerca.

Visión próxima

1. Endoforia elevada, que puede determinarse tanto con el cover test como con cualquier otro método
de disociación. Sin embargo, no se recomienda el uso de las varillas de Maddox para medir
heteroforias laterales en pacientes jóvenes y colaboradores; ni la luz puntual que se presenta como

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86 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

estímulo, ni la línea vertical, por lo general de color rojo, que se observa a través de la varilla de
Maddox permiten realizar un control preciso sobre la respuesta acomodativa en VP, manifestándose en
algunos pacientes forias inestables y muy variables.

En un exceso de convergencia la desviación es comitante y no existe restricción alguna de la motilidad


ocular.

2. Convergencia fusional negativa (examen de reservas con LBN) reducida o muy reducida. Estos
pacientes muestran una gran dificultad en los exámenes de divergencia en VP y en algunos casos es
posible que el punto de recuperación del examen se determine con prismas de BT (valor negativo).

3. Convergencia fusional positiva (examen de reservas con LBT) normal o elevada. No es de extrañar
que aparezcan valores superiores a las 30 ó 35L.

4. La flexibilidad de vergencia es casi nula cuando se determina con LBN; no así la flexibilidad con
LBT, que por lo general es automática.

5. El punto próximo de convergencia no se encuentra disminuido, sino que puede encontrarse tan
próximo como hasta la raíz de la nariz.

6. Puede estar presente una endodisparidad de fijación.

7. El valor de la acomodación relativa positiva (examen binocular con lentes negativas) es menor de
lo esperado para la edad del paciente, y es fácil que se experimente diplopia en vez de borrosidad en
este examen.

8. En el examen de la flexibilidad de acomodación existe dificultad para realizar el examen binocular


a través de las lentes negativas. Esto es debido a la demanda de convergencia fusional negativa que
supone la realización de esta prueba y a que el paciente con exceso de convergencia la tiene
disminuida. Así mismo, la elevada relación AC/A aumenta esta dificultad. También aquí el paciente
puede referir diplopia más que borrosidad.

9. Los exámenes de flexibilidad de acomodación monocular y de amplitud de acomodación dan


resultados normales. Pero si al exceso de convergencia se asocia a una disfunción acomodativa, se
detectarán alteraciones en estos exámenes.

10. El retraso acomodativo, determinado mediante el MEM o cualquier otra retinoscopía en visión
próxima, es normal o incluso ligeramente elevado, en principio este resultado no se considera
diagnóstico de problema acomodativo. Dado que cuando el paciente realiza el esfuerzo acomodativo
normal en VP, su alta relación AC/A provoca una endoforia que sus reservas fusionales no compensan
fácilmente, el sistema visual del individuo opta por hipoacomodar, reduciendo así la convergencia
acomodativa, incluso a costa de una ligera borrosidad de las letras.

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Disfunciones de la binocularidad 87

11. La estereoagudeza puede ser normal o encontrarse ligeramente aumentada como consecuencia del
desarrollo de una pequeña supresión foveal.

En algunas circunstancias, la endoforia de cerca no es el verdadero problema visual del paciente, sino
un signo secundario de una verdadera disfunción acomativa. De esta forma, si existe un exceso de
acomodación, el paciente realiza un excesivo esfuerzo acomodativo de cerca que conlleva una
respuesta también excesiva de la convergencia acomodativa, y aparece una endoforia. Es necesario un
examen clínico completo para llegar a un diagnóstico acertado, sin obviar examen alguno, y no errar
en el tratamiento optométrico del paciente.

Con menor frecuencia puede detectarse una endoforia secundaria a una insuficiencia de acomodación.
Por lo general la endoforia es intermitente y muy variable, y se produce cuando el paciente realiza un
gran esfuerzo acomodativo para compensar su insuficiencia de acomodación y conseguir enfocar los
objetos de cerca.

3.5.3 Diagnóstico diferencial

El exceso de convergencia suele ser una condición de origen funcional, pero es necesario diferenciarla
del espasmo de convergencia. El espasmo de convergencia es una entidad clínica infrecuente que
consiste en episodios de: (1) convergencia máxima, creando endodesviaciones; (2) espasmo
acomodativo, creando miopías variables de hasta 9 dioptrías ó más ; (3) constricción pupilar ó miosis.
En la mayoría de ocasiones se observa en individuos de carácter histérico o neurótico 19. El
optometrista debe tener presente que esta situación puede tener un origen orgánico. Según Rutstein y
Galkin19, puede provocarse por parálisis cerebral, patología del laberinto, trauma, encefalitis, tumores,
lesiones del mesencéfalo y distrofia miotónica.

Es importante distinguir esta condición, puesto que un diagnóstico incorrecto puede representar una
pérdida de tiempo vital para el paciente en la realización de terapias innecesarias o con un uso
prescindible de gafas, pasando por alto otros factores más importantes de la salud del individuo.

3.5.3 Tratamiento clínico

La disminución de síntomas en pacientes con exceso de convergencia se consigue más rápidamente


con la prescripción de una adición positiva para cerca. En segundo lugar está la terapia visual, que
puede utilizarse en pacientes que continúan con síntomas a pesar del uso de la adición o, mejor aún,
combinarse con la prescripción de la adición.

Prescripción de lentes

Una endoforia en VP está frecuentemente relacionada con una hipermetropía leve o moderada, latente
o manifiesta, sin corrección previa. La hipermetropía provoca que el esfuerzo acomodativo de cerca

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


88 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

sea elevado y también una excesiva respuesta de la convergencia acomodativa, por lo que aparece la
endoforia. No siempre es fácil de determinar dicha hipermetropía ya que la retinoscopía puede ser
fluctuante y encontrarse respuestas incongruentes en el examen subjetivo por la naturaleza latente del error
refractivo, haciendo preciso un examen bajo cicloplegia. En todo caso, el primer paso en el tratamiento del
exceso de convergencia es la prescripción de gafas o lentes de contacto que compensen cualquier grado de
hipermetropía. Se recomienda su uso constante durante 3 ó 4 semanas. Si la sintomatología desaparece, se
debe instruir al paciente para que utilice la prescripción siempre que realice trabajos de cerca; si la
sintomatología continúa tras el uso de las gafas, se recomienda combinar su uso con una o varias de las
otras opciones de tratamiento que se exponen en este apartado.

Cuando el exceso de convergencia se combina con una miopía sin tratamiento previo, la solución del
problema es más difícil. Por un lado, el problema del paciente podría no ser puramente refractivo, sino
tratarse de un exceso de acomodación que provoque la miopía y la endoforia de forma secundaria. Si
en este caso se prescribiese la compensación de la miopía, se haría un flaco favor al paciente. Por otro
lado, el paciente acude a consulta por no ver nítidamente de lejos; con la refracción miópica alcanza
una buena agudeza visual pero la endoforia de cerca aumenta. El primer paso en el tratamiento del
paciente es descartar el problema acomodativo. A continuación se puede prescribir la mínima
corrección negativa, incluso comprometiendo ligeramente la agudeza visual de lejos. Se recomienda
reducir en 0,50 ó 0,75D la corrección miópica, permitiendole una visión del 0,8 ó 0,9 binocularmente.
Si esta solución es intolerable para el paciente o existen síntomas de exceso de convergencia, se opta
por una o varias de las opciones de tratamiento que se exponen a continuación.

Adición de lentes positivas para visión próxima

Cuando no existe un error refractivo significativo o el paciente utiliza la compensación óptica


adecuada, frecuentemente es necesario prescribir una adición positiva de cerca. Recuérdese que una de
las principales causas etiológicas del exceso de convergencia es una relación AC/A elevada. Por ello,
cuando el paciente ejercita su acomodación existe una respuesta de la convergencia acomodativa
anormalmente elevada, es decir una endoforia. Es lógico pensar que en tales casos, si se relaja la
acomodación mediante la prescripción de una adición positiva en VP, también disminuirá la
convergencia acomodativa y se reducirá la cuantía de la endodesviación. Gracias a la relación AC/A
característicamente elevada, no se precisan adiciones de mucha potencia, sino que es suficiente una
adición de entre +0,50 D y +1,50 D.

Existen diferentes criterios para determinar el valor de la adición y es difícil recomendar uno solo, por
lo que es más adecuado guiarse por la congruencia de resultados entre alguno de ellos:

1. Criterio de Percival, poco utilizado en la actualidad.

2. MEM o cualquier otra retinoscopía de cerca con que poder determinar el retraso de acomodación.

3. Examen de los cilindros cruzados de cerca o aceptación subjetiva de positivos.

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Disfunciones de la binocularidad 89

4. Técnica de igualación de la acomodación relativa negativa y la acomodación relativa positiva. Este


método únicamente es aplicable cuando, en valor absoluto, la ARN es mayor que la ARP.

5. Análisis de la disparidad de fijación, determinando la mínima esfera positiva binocular que elimina
la disparidad de fijación o la reduce al máximo.

Una vez determinada la adición se ha de decidir la forma en que prescribirla. Se puede optar por: (1)
gafa específica para uso en VP; (2) bifocales, por lo general de campo amplio; (3) cristales
progresivos; y (4) uso de lentes de contacto. La solución más recomendada son los bifocales, ya que
permiten rápidamente la visión nítida de lejos y el efecto de la adición positiva de cerca; no obstante,
cuentan con el rechazo estético de algunos pacientes. Con objeto de eliminar dicho inconveniente se
plantea el uso de cristales progresivos, pero aparece la dificultad de no poder determinar si el paciente
está mirando exactamente por una zona de adición correcta. Utilizar una gafa para lejos y otra distinta
para cerca con la adición resulta poco práctico para personas que alternan frecuentemente la visión de
lejos y cerca; en tales casos se recomienda la compensación del defecto refractivo mediante lentes de
contacto y el montaje de la adición de cerca en una pequeña gafa (tipo media luna), que permite la VL
por encima de ella.

Winkler20 recomienda la adaptación de lentes de contacto multifocales asféricas rígidas permeables a


los gases para el tratamiento clínico del exceso de convergencia, enfatizando la aceptación cosmética
de la solución por parte del paciente.

Si la prescripción de la adición positiva para VP no obtiene los resultados esperados, se recomienda


una terapia visual. Sin embargo, una de las mejores opciones es combinar simultáneamente y desde el
principio ambos tratamientos.

Prescripción de prismas

La prescripción binocular de prismas de base temporal no es una acción terapéutica muy


recomendable por la interferencia que ocasionan en VL y el buen pronóstico de la adición positiva
para cerca. Si el exceso de convergencia coexiste con una desviación vertical, se recomienda
prescribir un prisma vertical, teniendo en cuenta las recomendaciones efectuadas al respecto al tratar
el síndrome de exceso de divergencia.

Terapia visual

El pronóstico de una terapia para el exceso de convergencia es bueno, aunque no alcanza el nivel de la
insuficiencia de convergencia, ya que es más lento entrenar las habilidades de divergencia que las de
convergencia. Un factor importante en el pronóstico de la terapia es la magnitud de la desviación, ya
que pacientes con una endoforia de 20L o más suelen permanecer sintomáticos tras la terapia, a no ser
que de alguna otra forma se disminuya la demanda de convergencia. La terapia para el exceso de
convergencia debe comprender los aspectos siguientes:

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90 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

1. Ejercicios antisupresión, siempre que ésta se detecte, e incluso de forma rutinaria para preparar el
sistema visual para las demandas que supone la terapia.

2. Ampliar los rangos de divergencia en VP con técnicas de prismas base nasal.

3. Saltos de divergencia con prismas BN, que mejorarán los puntos de recuperación de las habilidades
de divergencia.

4. Si en el curso de la terapia se observa una disminución en las habilidades de convergencia, lo que


ocurre excepcionalmente, es necesario entrenar también las amplitudes y los saltos de convergencia.

5. Potenciar las habilidades de acomodación monocular, independientemente de que el problema


diagnosticado al paciente sea de vergencias.

6. Entrenar la flexibilidad de acomodación binocular con lentes negativas y la acomodación relativa


positiva, para enseñar al paciente a acomodar sin converger.

7. Realizar en las últimas fases ejercicios que integren las habilidades de acomodación, vergencia y
motilidad ocular.

La duración de la terapia dependerá de la edad del paciente, de su motivación y de la prescripción o no


de lentes positivas para cerca. Se puede suponer una duración de la terapia visual de 3 ó 4 meses,
aunque puede ser ligeramente superior.

Tabla 3.4 Cuadro resumen del exceso de convergencia

EXCESO DE CONVERGENCIA
- Relacionados con tareas visuales de cerca
Síntomas - Puede existir una ligera supresión que
elimine los síntomas
- Endoforia en VP
Examen clínico - Habilidades de divergencia reducidas
- Posible anomalía de acomodación asociada
Diagnóstico diferencial - Hipermetropía latente
- Alteraciones acomodativas primarias
- Espasmo de convergencia
Opciones de tratamiento - Rx de cualquier grado de hipermetropía
- Adición positiva para cerca
- Terapia visual

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Disfunciones de la binocularidad 91

Higiene visual

Independientemente de cualquier otra acción terapéutica, un paciente con exceso de convergencia


debe ser cuidadosamente instruido sobre la necesidad de una higiene visual. Muchos pacientes con
endoforia en VP presentan una distancia de trabajo innecesariamente próxima (la distancia de trabajo
ideal es de unos 40cm, o tan lejana como sea posible tratándose de niños). Es posible que el simple
cambio de los hábitos visuales, una correcta iluminación, posturas adecuadas y una habitación bien
ventilada puedan reducir los síntomas de fatiga visual e incluso eliminarlos, sin que sea necesario
ningún otro tratamiento.

3.6 Insuficiencia de divergencia

Los pacientes con insuficiencia de divergencia presentan una elevada endoforia descompensada de
lejos, una ligera endoforia o incluso exoforia de cerca, una disminución de las reservas fusionales
negativas y, además, la desviación es comitante. Otro signo caracteristicamente asociado es la baja
relación AC/A.

A pesar que la condición se conoce desde que la describió en 1886 Duane 1, ha recibido escasa
atención y existen pocos estudios al respecto. Según Scheiman y colaboradores 21, resulta
incomprensible este abandono por dos razones. Primero, porque aunque la insuficiencia de
convergencia no se considera un problema visual común, cuando se presenta suele causar síntomas
significativos que pueden aliviarse si la condición se diagnostica adecuadamente. Segundo, porque la
insuficiencia de divergencia puede confundirse con otras anomalías visuales de seria etiología, como
la parálisis del VI par o la parálisis de divergencia.

La insuficiencia de divergencia se considera una condición benigna sin consecuencias importantes, a


no ser los síntomas visuales asociados.

3.6.1 Síntomas

El síntoma más frecuente es la diplopia intermitente en VL, mayor cuando aumentan las distancias. La
aparición de este síntoma no es súbita, sino que el paciente refiere la existencia de visión doble
ocasional desde hace tiempo. Otros síntomas incluyen: cefalea, fatiga ocular, náuseas, dificultad para
enfocar de cerca a lejos y sensibilidad a la luz. La sintomatología se agrava en momentos de fatiga o
épocas de estrés.

3.6.2 Examen diagnóstico

Por lo general, la insuficiencia de divergencia se acompaña de un gran número de los siguientes


resultados al realizar un examen visual.

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92 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Visión lejana

1. Endoforia elevada y en todos los casos comitante: las versiones son normales en todas las
posiciones de mirada, la magnitud de la desviación es independiente del ojo fijador y no hay cambio
en el ángulo de la desviación cuando se efectúa la medición en diferentes posiciones de mirada.

2. Las reservas de divergencia son reducidas, llegando con frecuencia al punto de recuperación de la
visión binocular negativo (determinado con prismas de BT).

3. Las reservas de convergencia son anormalmente elevadas y llegan fácilmente a alcanzar valores de
30 ó 40L.

4. La flexibilidad de vergencia determinada con LBN es casi nula; al realizar el examen con LBT, la
fusión es automática.

5. La flexibilidad de acomodación binocular se encuentra disminuida cuando se realiza el examen a


través de lentes negativas. Con mucha frecuencia el paciente, más que referir dificultad para enfocar y
ver nítidamente con las lentes negativas, refiere diplopia. Es extraño que el paciente tenga algún tipo
de dificultad para realizar el examen de forma monocular.

6. De existir disparidad de fijación, se trata de una endodisparidad.

Visión próxima

Generalmente existe una ligera endoforia e incluso puede encontrarse cierto grado de exoforia, en todo
caso compensada. Las reservas de convergencia suelen ser mayores de lo habitual y las reservas de
divergencia pueden encontrarse disminuidas. Los demás exámenes de binocularidad y acomodación se
encuentran dentro de los límites normales; en caso contrario debería plantearse la posible existencia de
una endodesviación básica.

3.6.3 Diagnóstico diferencial

Aparte del lógico diagnóstico diferencial respecto a otras condiciones endofóricas, como el exceso de
convergencia y la endoforia básica, no debe confundirse la insuficiencia de divergencia con anomalías
graves como la parálisis de divergencia y la paresia o parálisis del VI par, condiciones cuyo
diagnóstico puede ser vital para el paciente.

La parálisis de divergencia provoca el fenómeno de aparición brusca de diplopia homónima, con


marcada esotropia de lejos. La diplopia disminuye a medida que el objeto de fijación se acerca al
individuo, hasta llegar a ciertas distancias donde existe visión binocular. Es una desviación comitante

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Disfunciones de la binocularidad 93

que puede provocar cefaleas. Ocasionalmente, pero no siempre, se acompaña de edema de papila 21. La
expuesta hasta ahora es la descripción que dan de la condición la mayoría de autores; no obstante,
Jampolsky22 define la parálisis de divergencia como una forma leve de paresia bilateral del VI par. El
paciente con paresia del VI par también presenta una historia de súbita aparición de diplopia en VL,
pero la desviación es incomitante. Al evaluar la motilidad ocular se encuentra un nistagmus de punto
final en posiciones extremas.

La etiología de ambas condiciones es similar: patología del tronco cerebral y problemas vasculares. La
parálisis de divergencia se ha observado además en una gran variedad de condiciones que afectan al
sistema nervioso central. Se ha encontrado en encefalitis, esclerosis múltiple, aumento de la presión
intracraneal, tumores cerebrales y lesiones vasculares del tronco cerebral. Todos los pacientes
sospechosos de presentar tanto parálisis de divergencia como paresia del VI par requieren un
inmediato y cuidadoso estudio neurológico.

Es interesante observar el cuadro resumen sobre el diagnóstico diferencial de la insuficiencia de


divergencia de la tabla 3.5.

Tabla 3.5 Diagnóstico diferencial de la insuficiencia de divergencia (de Scheiman y colaboradores, 1986)

Característic Insuficiencia Parálisis de Parálisis Exceso de Exoforia


a divergencia divergencia VI par convergencia básica

Desviación Endo VL > Endo VL > Endo VL > Endo VP > EndoVL .
VP VP VP VL VP
Comitancia Comitante Comitante Incomitante Comitante Comitante

Inicio Gradual Súbito Súbito Gradual Gradual

Diplopia Media Marcada Marcada Ninguna o Ninguna o


media media
Relación con Empeoran Ninguna Ninguna Empeoran Empeoran
fatiga síntomas con síntomas con síntomas con
la fatiga la fatiga la fatiga
Papiledema Negativo A veces A veces Negativo Negativo

Otros signos Altraciones Vértigo Fatiga visual Fatiga visual


o síntomas marcha, Irritabilidad
vértigo, etc.
Nistagmus de Negativo Negativo En ocasiones Negativo Negativo
punto final

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


94 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

3.6.4 Tratamiento clínico

Algunos autores recomiendan la prescripción de prismas base temporal como la primera y más
efectiva opción de tratamiento para la insuficiencia de divergencia; otros son partidarios de la terapia
visual, y los hay también que recomiendan la combinación de ambas acciones. Probablemente no
existe la solución única, sino que ésta depende de las peculiaridades propias de cada paciente.

Prescripción de lentes

Pickwell7 postula una importante relación entre la insuficiencia de divergencia y la hipermetropía sin
corregir, pero otros estudios clínicos 23 refieren que la prevalencia de la hipermetropía no parece ser
mayor que en la población general. Además, como esta disfunción se acompaña de una relación AC/A
muy baja, cabe esperar que la compensación óptica de pequeñas hipermetropías tenga un efecto
mínimo sobre el ángulo de la desviación. No obstante, se recomienda corregir cualquier grado de
hipermetropía del paciente con intención de disminuir la endoforia, aunque el efecto sea mínimo.

De forma similar hay que ser prudente con la compensación de la miopía y evitar en todo caso la
hipercorrección.

Adición de lentes positivas para visión lejana

Independientemente de la baja relación AC/A que presentan los pacientes con insuficiencia de
divergencia, y del escaso efecto que tendría una adición positiva sobre el subjetivo determinado en VL
en la disminución de la cuantía de la foria, esta adición es del todo improcedente. Pensemos en el
efecto que puede tener una adición positiva de lejos, por ejemplo de +1,00D, en un paciente emétrope,
o una prescripción de +2,00D en un hipermétrope de +1,00D. Dicha adición positiva provoca la visión
borrosa de lejos, pero no relaja ni acomodación ni convergencia acomodativa, pues en condiciones de
emetropización no están actuando. Lo que sí se ocasiona es la visión borrosa de lejos, que actúa más
como impedimento para la fusión que otra cosa, y puede provocar o aumentar una endotropia
intermitente.

Prescripción de prismas

La prescripción de prismas base temporal como opción de tratamiento de la insuficiencia de


divergencia está ampliamente aceptada y recomendada21-23; sin embargo, otros autores7 proponen la
consideración de una prescripción prismática cuando la terapia visual no ha tenido éxito o es
inapropiada para la edad o disponibilidad del paciente. Dado que la insuficiencia de divergencia tan
sólo provoca síntomas en VL, la corrección prismática debería prescribirse únicamente para tareas que
precisen la visión a distancia, para evitar así la interferencia que su uso podría ocasionar de cerca. Sin

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Disfunciones de la binocularidad 95

embargo, algunos optometristas prescriben los prismas base temporal para todo uso, ya que
habitualmente los pacientes toleran esta demanda de convergencia de cerca, porque sus reservas
suelen ser adecuadas21.

La magnitud prismática de la prescripción puede determinarse por diversos métodos siendo el más
recomendado el análisis de la disparidad de fijación. De cualquier forma debe prescribirse el mínimo
prisma necesario para la eliminación de síntomas, por lo que es inevitable realizar una prueba previa a
la prescripción definitiva.

Cuando la prescripción prismática fracasa o es insuficiente, la terapia es una alternativa apropiada. Así
mismo, puede ser aún más recomendable asociar una mínima prescripción prismática a la terapia
visual desde el principio.

Terapia visual

Existen pocos estudios clínicos sobre la efectividad de la terapia visual en la desaparición de la


sintomatología de pacientes con insuficiencia de divergencia. Estudios de Morgan, realizados hace
más de 50 años, consideran de cierta dificultad ampliar los rangos de divergencia en VL. Esta idea
parece del todo lógica si se considera que una amplitud de divergencia de lejos raramente supera las
10L, y que la divergencia es una capacidad del sistema visual menos susceptible al control voluntario
que la convergencia. Estudios posteriores como los de Daum 24 concluyen que el entrenamiento de las
vergencias negativas puede aumentar la capacidad de divergencia y también afectar la posición de la
foria, incluso en VL; no obstante, la casuística de dicho estudio es muy limitada. La realidad es que al
realizar una terapia de divergencia en VL, si bien el valor de la amplitud de divergencia no aumenta
espectacularmente, sí disminuye la sintomatología del individuo. Esto podría deberse a una mejora de
las habilidades de fusión más cualitativa que cuantitativa.

El objetivo de la terapia visual es incrementar la amplitud de vergencia fusional negativa de lejos y


mejorar la flexibilidad de fusión, permitiendo de esta forma que el paciente realice cambios rápidos en
la vergencia y acomodación con comodidad y sin diplopia. Para conseguirlo es necesario incidir, uno a
uno, en los siguientes puntos:

1. Realizar una terapia antisupresión siempre y cuando el examen clínico efectuado al paciente así lo
recomiende. La terapia significa una gran demanda sobre el sistema visual, para la que éste debe estar
preparado.

2. Ampliar los rangos y flexibilidad de divergencia de cerca. En estos casos es necesario iniciar la
terapia a la distancia en que el paciente opera con mayor facilidad. Lentamente se aumenta la distancia
hasta llegar a VL. Empezar una terapia visual directamente con ejercicios de divergencia de lejos suele
ser fustrante para el paciente, por la dificultad que tiene para obtener resultados manifiestos y sentirse
motivado por ellos.

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96 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

3. Aumentar todas las habilidades monoculares de acomodación.

4. Entrenar las habilidades binoculares de la acomodación enfatizando principalmente los ejercicios


con lentes negativas. Iniciar la terapia en distancias próximas, donde es más fácil para el paciente, y
lentamente aumentar la distancia hasta llegar a VL.

5. Integrar ejercicios de acomodación, de vergencia y motilidad ocular antes de abandonar la terapia.

La duración y efecto de la terapia visual depende principalmente de la cuantía de la desviación y de la


edad y colaboración del paciente. De forma aproximada podemos cifrarla en unos 4 ó 5 meses.

Tabla 3.6 Cuadro resumen de la insuficiencia de divergencia

INSUFICIENCIA DE DIVERGENCIA
Síntomas - Diplopia ocasional en VL
Examen clínico - Endoforia en VL
- Habilidades de divergencia reducidas
Diagnóstico diferencial - Otras condiciones endofóricas
- Parálisis de divergencia
- Paresia del VI par
Opciones de tratamiento - Rx de cualquier grado de hipermetropía
- Prescripción de prismas base nasal en VL
- Terapia visual

3.7 Endoforia básica o mixta

La endoforia básica se caracteriza por una endoforia de magnitud similar de lejos y de cerca, relación
AC/A dentro del rango de la normalidad y reservas de divergencia disminuidas en todas las distancias.

Una etiología frecuente del problema es la hipermetropía moderada. Si esto es así, la compensación
óptica de la hipermetropía puede ser la única opción de tratamiento precisa. Es indispensable recordar
lo que se dijo anteriormente sobre el diagnóstico diferencial en la insuficiencia de divergencia (Tabla
3.5). La paresia del VI par y la parálisis de divergencia pueden verse enmascaradas por un aspecto de
endoforia en VL, o incluso en VL y VP.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Disfunciones de la binocularidad 97

La endoforia básica posee unos rasgos similares al exceso de convergencia y la insuficiencia de


divergencia, por lo que no se insistirá en las características ya detalladas al tratar dichas disfunciones.

3.7.1 Síntomas

Los síntomas están relacionados tanto con esfuerzo visual de lejos como de cerca, aunque con
frecuencia las molestias subjetivas del paciente son más severas de cerca. Los síntomas más
reiteradamente referidos por los pacientes son: diplopia intermitente, astenopía y cefaleas relacionadas
con tareas visuales, como por ejemplo, la conducción o el estudio, borrosidad intermitente en VL y/o
VP, dificultad de enfoque al pasar de cerca a lejos y somnolencia.

3.7.2 Examen diagnóstico

Se ven alterados los exámenes tanto de lejos como de cerca y se producen gran número de los
hallazgos clínicos propios de la insuficiencia de divergencia y el exceso de convergencia. Así:

1. Endoforia elevada en VL y VP, en todos los casos la desviación es comitante y no existe restricción
de la motilidad ocular.

2. Las reservas de divergencia tanto de lejos como de cerca son reducidas y llegan con frecuencia al
punto de recuperación de la visión binocular negativo (determinado con prismas de BT).

3. Las reservas de convergencia son anormalmente elevadas en VL y VP.

4. La flexibilidad de vergencia determinada con LBN, tanto de lejos como de cerca, es casi nula. No
se detecta problema alguno con el examen a través de prismas BT.

5. La flexibilidad de acomodación binocular se encuentra disminuida cuando se realiza el examen a


través de lentes negativas en todas las distancias. Es extraño que el paciente tenga algún tipo de
dificultad para realizar el examen de forma monocular.

6. De existir disparidad de fijación se trata de una endodisparidad.

7. El punto próximo de convergencia es normal o muy próximo a la raíz de la nariz.

8. El valor de la acomodación relativa positiva de cerca es menor de lo esperado para la edad del
paciente y es fácil que se experimente diplopia en vez de borrosidad en este examen.

9. Los exámenes de flexibilidad de acomodación monocular y de amplitud de acomodación dan


resultados normales. Pero si la endoforia es secundaria a un exceso de acomodación, la anomalía
acomodativa provocará alteración de estos exámenes.

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98 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

10. El retraso acomodativo, determinado mediante el MEM o cualquier otra retinoscopía en visión
próxima, es normal o incluso ligeramente elevado.

11. La estereoagudeza puede ser normal o encontrarse ligeramente aumentada como consecuencia del
desarrollo de una pequeña supresión foveal.

3.7.3 Tratamiento clínico

Las posibilidades de tratamiento de la endoforia básica son diversas, siendo casi imposible abogar por
una única. Entre ellas destacan por su eficacia: la compensación previa de cualquier grado de
hipermetropía, la terapia visual y la prescripción de prismas base temporal para todo uso.

Prescripción de lentes

Es recomendable, antes de plantear cualquier otro tratamiento, compensar ópticamente mediante gafas
o lentes de contacto cualquier grado de hipermetropía que se detecte. Si al realizar el examen de
refracción se observan fluctuaciones importantes de la acomodación que hacen imposible determinar
el resultado preciso, se aconseja el examen bajo cicloplegia. Dado que la relación AC/A es normal
puede ser suficiente la simple prescripción de la hipermetropía para eliminar los síntomas del
paciente; la recomendación es la habitual: instruir al paciente para utilizar la corrección de forma
constante durante 6 u 8 semanas y realizar una revisión. Si la sintomatología se mantiene combinar el
uso de gafas con la terapia o el uso de prismas.

Si el paciente es miope sin compensación previa, hay que ser cauto en la prescripción y evitar bajo
todo concepto las hipercorrecciones. Una vez descartado que la miopía que se detecta no es una
pseudomiopía, es recomendable hipocorregir ligeramente. Una hipocorrección de 0,50 ó 0,75D
limitará ligeramente la visión de lejos, pero permitirá un control sobre el valor de la desviación de
cerca.

Adición de lentes positivas

Tal y como se expuso en el tratamiento clínico de la insuficiencia de divergencia mediante una adición
positiva, ésta no disminuirá la endoforia de lejos (a no ser que exista una hipermetropía sin
compensación), sino que tan sólo provocará la visión borrosa de lejos. Ahora bien, cuando la
sintomatología aparece principalmente de cerca, se recomienda una adición positiva exclusivamente
para VP. Dado que la relación AC/A es normal, adiciones de entre 0,50D y +1,50D pueden ser
altamente beneficiosas en la disminución del ángulo de desviación y en la disminución de las
molestias del paciente.

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Disfunciones de la binocularidad 99

Los métodos recomendados para determinar la adición son los habituales:

1. MEM o cualquier otra retinoscopía de cerca con que poder determinar el retraso de acomodación.

2. Examen de los cilindros cruzados de cerca o aceptación subjetiva de positivos.

3. Técnica de igualación de la acomodación relativa negativa y de la acomodación relativa positiva.


Este método únicamente es aplicable cuando, en valor absoluto, la ARN es mayor que la ARP.

4. Análisis de la disparidad de fijación, determinando la mínima esfera positiva binocular que elimina
la disparidad de fijación o la reduce al máximo.

Prescripción de prismas

La prescripción de prismas base temporal puede ser conveniente, e incluso puede combinarse con una
adición positiva para cerca. La ventaja de la prescripción prismática es que en la endoforia básica se
necesita para todas las distancias.

La dificultad aparece en el momento de determinar qué valor prismático prescribir. Como idea general
es recomendable el análisis de la disparidad de fijación, pero es posible que se presenten así cuantías
prismáticas dispares para VL y VP. Si esto sucede se recomiendan distintas opciones:

1. Prescribir un prisma de valor intermedio entre VL y VP. Esto puede tener el inconveniente de no
solucionar el problema a ninguna distancia.

2. Prescribir el valor mínimo de los dos resultados y valorar su efecto tras un tiempo prudencial de
uso.

3. Prescribir para todo uso el valor prismático determinado de lejos y una adición positiva de cerca, si
el prisma de lejos fuese insuficiente para cerca.

En todo caso debe recordarse que la eliminación de síntomas es el principal objetivo. Por tanto debe
someterse siempre al paciente a una prueba con la finalidad de valorar la disminución subjetiva de
molestias que experimenta con el uso de la prescripción prismática base temporal. Por otro lado, la
combinación con una terapia visual es más recomendable que la simple prescripción de prismas.

Terapia visual

El pronóstico de la endoforia básica ante una terapia visual es bueno, aunque no excelente, con las
limitaciones comentadas en el exceso de convergencia y la insuficiencia de divergencia. Los pasos a
seguir son:

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100 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

1. Realizar una terapia antisupresión siempre y cuando el examen clínico efectuado al paciente así lo
recomiende.

2. Ampliar los rangos y flexibilidad de divergencia de cerca, y lentamente aumentar la distancia a la


que se realizan los ejercicios hasta llegar a VL.

3. Aumentar todas las habilidades monoculares de acomodación.

4. Entrenar las habilidades binoculares de la acomodación enfatizando principalmente los ejercicios


con lentes negativas. Iniciar la terapia en distancias próximas, donde es más fácil para el paciente, y
lentamente aumentar la distancia hasta llegar a VL.

5. En las últimas etapas de la terapia integrar ejercicios de acomodación, vergencia y motilidad ocular.

La duración y efecto de la terapia visual depende principalmente de la cuantía de la desviación y de la


edad y colaboración del paciente. De forma aproximada podemos cifrarla en unos 5 ó 6 meses.

Tabla 3.7 Cuadro resumen de la endoforia básica

ENDOFORIA BÁSICA
Síntomas - Diplopia intermitente
- Fatiga visual
Examen clínico - Endoforia en VL y VP
- Habilidades de divergencia reducidas
Diagnóstico diferencial - Hipermetropía latente
- Otras condiciones endofóricas
Opciones de tratamiento - Rx de cualquier grado de hipermetropía
- Terapia visual
- Prescripción prismática BN para todo uso

3.8 Vergencias fusionales reducidas

Esta disfunción de la binocularidad se caracteriza por no acompañarse de una heteroforia lateral


significativa, pero las reservas fusionales tanto de convergencia como de divergencia son de escasa
calidad. Es la única condición de las descritas en este capítulo que no surge de la clasificación
tradicional de Duane; otros autores se refieren a ella como inflexibilidad de vergencia.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Disfunciones de la binocularidad 101

Acostumbra a afectar a pacientes con grandes demandas visuales de cerca y principalmente se ha


encontrado en usuarios habituales de pantallas de ordenador. Su diagnóstico es crítico, ya que es la
única disfunción de la binocularidad que no se detecta mediante un examen de cover test.

3.8.1 Síntomas

La mayoría de los síntomas se asocian a la lectura y la tarea visual de cerca, incluyendo el trabajo con
videoterminales u ordenadores. Las personas refieren fatiga visual, cefaleas, visión borrosa ocasional e
incluso una pérdida de concentración. También puede encontrarse una sintomatología inespecífica
asociada a los cambios bruscos del sistema de vergencia. Todo ello podría ser debido al esfuerzo que
suponen varias horas de trabajo intelectual continuado a distancias próximas, en un plano
bidimensional de fijación y sin realización de pausas para descansar.

Al realizar la anamnesis y preguntar al paciente sobre aspectos relacionados con la higiene visual,
suele manifestar unas distancias de trabajo y posturas totalmente inadecuadas.

3.8.2 Examen diagnóstico

Normalmente esta disfunción afecta a la visión próxima o, en todo caso, es a esta distancia donde se
manifiesta la sintomatología más grave. Por tanto, el examen visual de cerca debe ser exhaustivo si se
pretende detectar la alteración. Característicamente se encuentran los siguientes resultados:

1. Valores mínimos de foria lateral. El resultado al realizar el examen del cover test es negativo, o se
encuentra una foria apenas significativa. No debe olvidarse valorar la comitancia.

2. Las reservas fusionales tanto en divergencia como en convergencia son reducidas. Los puntos de
borrosidad raramente existen y los de recuperación son próximos a cero o incluso negativos.

3. La flexibilidad de vergencia, tanto con prismas de base nasal como temporal, es casi nula. El
paciente puede realizar los primeros dos o tres ciclos de forma normal, pero la fatiga sobre el sistema
de vergencias aparece rapidamente.

4. La amplitud de acomodación es la adecuada para la edad del paciente.

5. El retraso acomodativo, determinado mediante el MEM o cualquier otra técnica, puede ser normal o
encontrarse ligeramente reducido. No es extraño encontrar un retraso próximo a cero.

6. La flexibilidad de acomodación binocular está altamente disminuida, ya que la demanda de


vergencia que impone este examen sobre el sistema visual del paciente raramente puede realizarse.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


102 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Así mismo, no es de extrañar encontrar una flexibilidad de acomodación monocular también reducida.
Nosotros hemos encontrado una gran asociación de esta alteración de vergencias con la inflexibilidad
de acomodación (Cap. 2).

7. No es extraño encontrar disparidad de fijación. Tal y como demostraron González 25 et al., existe
una escasa relación entre la magnitud de la heteroforia y la de la disparidad de fijación, ya que esta
última no es siempre una consecuencia de una heteroforia descompensada.

8. El umbral de estereoagudeza puede ser normal o encontrarse ligeramente aumentado a


consecuencia de algún pequeño escotoma de supresión foveal.

3.8.3. Tratamiento clínico

Las opciones reales de tratamiento clínico de la condición son muy limitadas. Es recomendable la
compensación de los defectos hipermetrópicos y la realización de una terapia visual emcaminada al
aumento de las habilidades de vergencia, acomodación y motilidad ocular del paciente.

Prescripción de lentes

No debe olvidarse que una hipermetropía o un ligero astigmatismo fácilmente pueden provocar
síntomas si el paciente ha de estar varias horas trabajando de cerca. La hipermetropía o el
astigmatismo no son la causa del problema de habilidades de fusión reducidas, pero pueden agravar la
condición y empeorar la sintomatología. Por tanto, se recomienda la compensación de cualquier
hipermetropía y/o astigmatismo superior a 0,50 D, principalmente en pacientes usuarios de pantallas
de ordenador.

Mención aparte merece el paciente con una ligera miopía. Si un paciente con miopía inferior a 1,00D
refiere síntomas al trabajar de cerca durante tiempo prolongado, debe indagarse y profundizar en el
origen de la sintomatología y no pensar que la compensación óptica del error refractivo va ha tener un
efecto beneficioso. En todo caso, y con mayor frecuencia de lo deseable, la miopía será una
consecuencia del excesivo trabajo de cerca y de unas posturas inadecuadas y no una causa de la
sintomatología. Consecuentemente, si se detecta esta pequeña refracción y el paciente tiene unas
habilidades de vergencia reducidas, es recomendable obviar su compensacion óptica e iniciar un
programa de terapia visual para normalizar su sistema de vergencia.

Adición de lentes positivas para cerca

Con excesiva frecuencia se recomienda de forma indiscriminada una adición de positivos para cerca a
los usuarios de pantalla de ordenador. Para que una adición positiva de cerca sea adecuada debe
seleccionarse cuidadosamente al paciente, pues no todos van a aceptarla. Cuando el paciente refiere

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Disfunciones de la binocularidad 103

sintomatología leve o grave al trabajar en visión próxima, cuando se detecta en el examen una
endoforia, una fatiga o insuficiencia de acomodación, o unas habilidades de fusión reducidas puede
ser adecuada la prescripción de una adición de entre +0,50 D y +1,00 D, tan solo si el retraso
acomodativo así lo indica.

Prescripción de prismas

Los pacientes con habilidades de fusión reducidas raramente pueden beneficiarse de una prescripción
prismática, puesto que es característico que se encuentren disminuidos tanto los rangos de
convergencia como los de divergencia. Si se hiciese una prescripción prismática, mejorarían las
habilidades en una dirección, pero empeorarían en la otra.

Tabla 3.8 Cuadro resumen de las habilidades de fusión reducidas

HABILIDADES DE FUSIÓN REDUCIDAS


Síntomas - Relacionados con tareas visuales de cerca
- Frecuentes en usarios de pantalla de
ordenador
Examen clínico - Foria no significativa
- Habilidades de convergencia
y divergencia reducidas
- Posible inflexibilidad de acomodación
asociada
Diagnóstico diferencial
Opciones de tratamiento - Rx de ligera hipermetropía y astigmatismo
- Terapia visual

Terapia visual

Es la mejor opción de tratamiento para los pacientes que presentan unos rangos de vergencia
reducidos. El pronóstico es excelente en todos los casos en que se cuente con la motivación y la
colaboración del paciente. La terapia irá encaminada a normalizar todas las habilidades de vergencia,
acomodación y motilidad ocular. Los pasos recomendados serían:

1. Iniciar una terapia antisupresión previa si se encuentra una supresión relevante en el examen visual.
No obstante, no acostumbra a ser necesario.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


104 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

2. Normalizar las amplitudes de convergencia y divergencia en visión próxima mediante las técnicas
tradicionales que se describen en el capítulo 4. Normalizar también los saltos de vergencia en ambas
direcciones.

3. Realizar también una terapia visual exhaustiva sobre las habilidades de acomodación,
principalmente la flexibilidad monocular y la binocular. Recuérdese que habitualmente las habilidades
de acomodación también aparecen disminuidas.

4. Integrar técnicas que combinen acomodación, vergencia y motilidad ocular.

Dado el buen pronóstico de la condición, no se requiere un tiempo excesivo de tratamiento; suele ser
suficiente con contar durante 3 ó 4 meses con la colaboración del paciente.

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© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Terapia visual 107

4 Terapia visual

Existe un número importante de pacientes que no pueden solucionar su problema visual sin realizar
una terapia. Algunos de ellos no tienen una queja visual específica, pero no acaban de conseguir la
adecuada comodidad ni eficacia visual. Otros encuentran un alivio parcial en la prescripción de lentes,
pero no una eliminación total de las molestias. Todos ellos han de ajustar su vida a las limitaciones
impuestas por su sistema visual. Si el paciente es joven, puede llegar incluso a padecer interferencias
en el proceso normal de aprendizaje.

Sobre la incidencia de las anomalías de acomodación y convergencia existen pocos estudios, todos
ellos con resultados muy dispares. Así, por ejemplo, en el 92 Dwyer 1 encuentra que un 77% de los
pacientes de su consulta, de edades entre 7 y 18 años, muestran un desorden en la acomodación o
convergencia. Otro estudio realizado en el 85 por Hokoda 2, en una población de edades comprendidas
entre 8 y 35 años, todos ellos con demandas visuales importantes de cerca, muestra un porcentaje
superior al 21% de pacientes que tienen resultados anómalos en ciertos exámenes de acomodación o
binocularidad, y síntomas que no se justifican por error refractivo. En un reciente estudio, sobre una
muestra de 85 estudiantes universitarios, nosotros hemos encontrado un 39% de incidencia de
disfunciones de binocularidad y acomodación 3. En lo que sí coinciden todos los autores es en la
importancia clínica de estos problemas y en la necesidad de una atención optométrica específica.

Por ello la terapia visual debe ser una de las posibilidades de nuestros servicios optométricos, que tan
sólo requiere el conocimiento del sistema visual, la comprensión de las bases fisiológicas de la visión
y un cierto grado de psicología para interacionar adecuadamente con el paciente. Detrás de esto están
las lentes, prismas y otros instrumentos del gabinete, pero el material por sí solo no entrena. Los
aparatos necesarios son sencillos y los instrumentos elaborados son meramente de conveniencia para
poder tratar a un gran número de pacientes. Recordemos siempre que el material no realiza el trabajo,
sino que el resultado se obtiene del esfuerzo conjunto del paciente y del optometrista.

El objetivo de una terapia visual no es entrenar músculos, sino que en última instancia la terapia es un
proceso educacional y no curativo; el paciente ha de ver por sí mismo los avances que realiza.
Posteriormente, las habilidades aprendidas han de aplicarse de forma automática, sin esfuerzo

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998. Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del "copyright", bajo las sanciones
establecidas en las leyes, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento
informático, y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos, así como la exportación e importación de ejemplares para su
distribución y venta fuera del ámbito de la Unión Europea.
108 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

consciente. El objetivo del paciente es la eliminación o una reducción considerable de los síntomas
que determinaron en un principio la necesidad de un tratamiento.

Por último cabe decir que el pronóstico para el tratamiento mediante terapia visual de los problemas
funcionales acomodativos y binoculares, no estrábicos, es excelente, con excepción de la insuficiencia
de divergencia (endoforia descompensada en VL). Se han realizado un gran número de estudios
clínicos que sitúan el porcentaje de éxito entre el 87,5% (trabajo realizado por Hoffman 4 en 1973) y el
96% (Daum5 1983).

4.1 Generalidades

Muchas son las disfunciones del sistema visual que pueden eliminarse, o aliviarse, mediante una
terapia visual. En este capítulo se expondrá la terapia visual específica para los problemas de:
1. Supresión
2. Anomalías acomodativas
3. Disfunciones de la binocularidad
4. Transtornos funcionales de la motilidad ocular

Esta clasificación es meramente descriptiva puesto que con frecuencia los pacientes presentan un
problema visual que abarca más de un área. Así, puede encontrarse un problema de binocularidad con
la acomodación también deteriorada y cierto grado de supresión. La terapia visual específica de estos
problemas debería formar parte de los servicios profesionales de todos los optometristas, ya que se
consideran los de tratamiento más sencillo y requieren una menor inversión de tiempo y material.

Supresión

Cuando se hace referencia a la supresión no necesariamente se trata de la supresión total de un ojo,


sino que existen distintos grados de severidad de la condición. Simplificando puede decirse que
existen dos tipos de supresión: (1) la supresión de los estrbismos constantes y (2) la supresión de las
heteroforias, estrabismos intermitentes y ambliopías sin desviación.

La terapia visual que se desarrollará en este texto incluirá procedimientos y técnicas antisupresivas
encaminadas principalmente a pacientes heterofóricos, con supresiones limitadas a la zona macular.
La supresión foveal en la heteroforia descompensada representa un mecanismo de protección y su
desarrollo suele determinar el alivio e incluso la eliminación de síntomas.

Los procedimientos antisupresivos son también adecuados para las fases finales del tratamiento de la
ambliopía, una vez alcanzada la recuperación de la agudeza visual, cuando se pretende potenciar la
binocularidad del paciente.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Terapia visual 109

Anomalías acomodativas

Las personas jóvenes, menores de 35-40 años, también pueden presentar anomalías acomodativas, que
tradicionalmente se clasifican en:

1. Disfunciones tipo insuficiencia: en las que la amplitud de acomodación está reducida para la edad
del paciente, o es poco resistente a la fatiga.

2. Disfunciones tipo exceso de acomodación: en las que el paciente presenta una respuesta
acomodativa mayor de la necesaria: pseudomiopía, espasmo, etc.

3. Inflexibilidad de acomodación: cuando el sistema visual del paciente no es capaz de realizar


cambios acomodativos de forma rápida y precisa.

Disfunciones binoculares

Aquí se incluyen los pacientes con heteroforias descompensadas. En estos casos la binocularidad está
presente, si bien pueden coexistir supresiones variables que se detectan por un umbral de
estereagudeza superior a 40". La gravedad de los síntomas varía en función de la condición y de las
necesidades visuales del paciente:

1. Exoforia descompensada: en VL (exceso de divergencia), en VP (insuficiencia de convergencia) y


en VL y VP (exoforia básica).

2. Endoforia descompensada: en VL (insuficiencia de divergencia), en VP (exceso de convergencia) y


en VL y VP (endoforia básica).

3. Insuficiencia de convergencia por PPC alejado; es sinónimo de una reducida amplitud de


convergencia.

4. Vergencias fusionales reducidas: al ser excesivamente lento el resultado del examen de flexibilidad
de vergencia, manifestándose una habilidad deficiente para realizar cambios bruscos de convergencia.

Transtornos funcionales de la motilidad ocular

Los transtornos funcionales de la motilidad ocular incluyen las disfunciones en las habilidades
oculomotoras de fijación, seguimientos y sacádicos. Por lo general, el problema se presenta afectando
a todas las habilidades nombradas, no de forma aislada. Su máxima incidencia se encuentra en niños,
adolescentes y jovenes adultos. Es habitual que estas disfunciones se encuentren asociadas a
anomalías de la acomodación y/o convergencia.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


110 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Parece estar ampliamente aceptada la elevada incidencia de las disfunciones de la motilidad ocular en
niños con problemas de lectura6-8, a pesar de lo cual la relación causa-efecto no está clara todavía. La
terapia visual puede repercutir positivamente en el proceso de aprendizaje en los casos donde los
problemas de motilidad ocular sean un factor primario que interfiera en la habilidad de lectura rápida,
cómoda y con una comprensión adecuada. Sin embargo, en otros casos las deficiencias que se
observan en la motilidad ocular pueden ser únicamente un reflejo de una pobre habilidad lectora y de
anomalías en las habilidades del lenguaje.

4.1.1 Examen y diagnóstico

El primer paso para asegurar el éxito de una terapia visual es la realización de un buen diagnóstico del
problema del paciente, y para ello es necesario efectuar previamente un examen clínico adecuado
(Cap. 1). En general, un examen clínico debe comprender los siguientes apartados:

Historia clínica: Debe recogerse de la forma más exhaustiva posible, con especial hincapié en el
motivo de la consulta y en el tratamiento previo: ¿cuándo tiene el problema?, ¿hace mucho tiempo?,
¿ha realizado con anterioridad una terapia visual?, ¿ha llevado el paciente en otras ocasiones una
adición para VP?, ¿por qué fracasaron los tratamientos previos?

Valoración del error refractivo: Es necesaria una valoración precisa del estado refractivo previo del
paciente. Ello nos evitará diagnósticos y tratamientos erróneos. Tan sólo recordar que una disfunción
acomodativa o una molesta endoforia pueden estar ocasionadas únicamente por una hipermetropía no
detectada previamente.

Evaluación de la visión binocular, que comprenderá:

1. Medida de la foria en VL y VP. Puede considerarse como valor normal en VL la ortoforia ± 2L; y en
VP 4L de exoforia ± 2L. No obstante, no se puede dar un valor concreto como anómalo. Más
importante que la cuantía de la foria es la relación que ésta tiene con las reservas fusionales. Es
imprescindible la valoración de la comitancia de la desviación. Un problema funcional de
binocularidad siempre presenta una heteroforia comitante, de cuantía similar en las distintas
posiciones de mirada. Los síndromes alfabéticos en "A" y "V" (más ampliamente tratados en el
capítulo 6) no repercuten en el diagnóstico.

2. Relación AC/A. Valores normales entre 4 - 6 L/D. El conocimiento la relación acomodación-


convergencia nos orientará al decidir el tratamiento más adecuado para el paciente. Así, si existe un
problema de binocularidad y la relación AC/A es elevada, el paciente responderá bien a las pequeñas
variaciones esféricas en la prescripción (adición positiva para cerca en casos de endoforia). Por contra,
si la relación AC/A es anormalmente baja, la opción de tratamiento que parece más adecuada es la
terapia visual.

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Terapia visual 111

3. Medición de las reservas fusionales con L BN y BT, que deben cubrir ampliamente la demanda que
significa una foria. Según se comenta en el capítulo 1, la medición con LBN es la cantidad de
divergencia que un paciente con endoforia mantiene aún como reserva; de forma análoga, si el
paciente tiene una exoforia, los límites con LBT nos informarán de la capacidad de convergencia que
aún mantiene en reserva.

4. Medición de la flexibilidad o saltos de vergencia. Podemos considerar como normal la realización


de 10-12 cpm utilizando en VL 4 L BN y 12 LBT, y en VP 12 LBN y 14 LBT. Esta prueba pone de
manifiesto la calidad de la binocularidad del paciente.

5. PPC, considerando normal un punto de ruptura de # 8 - 10 cm. En casos de un punto próximo de


convergencia más alejado de 15 cm, se sospecha de una insuficiencia de convergencia.

6. Determinación de la foria vertical. Cualquier heteroforia vertical con valor $ 1L puede ser el origen
de una sintomatología grave.

7. Disparidad de fijación. Se considera que en un sistema visual sin problemas de binocularidad, la


disparidad de fijación debe ser de 0. En caso contrario, la binocularidad del paciente está bastante
deteriorada, e incluso puede ser necesaria la prescripción prismática para el alivio de los síntomas.

Evaluación de la acomodación, que incluye:

1. Amplitud de acomodación por el método de Donders (acercamiento) o el método de las lentes


negativas. Se considera anómala una amplitud de acomodación reducida en 2 ó más dioptrías respecto
al valor esperado por la edad del paciente.

2. Respuesta acomodativa o retardo, que puede determinarse por distintas retinoscopías en VP, o de
forma subjetiva con los cilindros cruzados de cerca. Se considera normal un retardo entre +0,50 y
+0,75D. Un resultado superior a estos valores es indicativo de una insuficiencia de acomodación. En
los casos de exceso de acomodación, se encuentra un retardo neutro e incluso negativo.

3. Flexibilidad de acomodación, que puede determinarse en VL y VP. Se consideran valores normales


en VL (Neutro/-2,00) y en VP (±2,00): 10-12 cpm monocularmente y 8 cpm binocularmente. Es un
examen cualitativo de la función acomodativa, cuando el examen se realiza monocularmente, y de la
relación entre acomodación y convergencia al realizar la prueba binocular.

Evaluación del estado sensorial: En ocasiones la función binocular está alterada, pero el paciente no
experimenta síntomas, puesto que ha desarrollado pequeñas supresiones en la zona macular. No nos
estamos refiriendo a las supresiones características de los pacientes estrábicos o amblíopes, sino a las
que pueden coexistir con una visión binocular. Para ponerlas de manifiesto podemos utilizar:

1. Luces de Worth a distintas distancias.


2. Estereopsis: el nivel de estereoagudeza normal en VP se considera de 40".

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112 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Evaluación de las habilidades de motilidad ocular; se valoran:

1. Movimientos de fijación: el paciente debe poder mantener la fijación sobre un objeto de forma
precisa, sin movimientos perceptibles de ojos ni de cabeza, al menos durante 20".

2. Movimientos sacádicos: se valora la suavidad, precisión y resistencia a la fatiga mientras el


paciente alterna la fijación entre dos objetos, durante al menos 30". Los movimientos de la cabeza no
deben verse involucrados.

3. Movimientos de seguimiento: que han de ser suaves y no perder la fijación sobre el objeto de
interés, durante unos 30". Así mismo, el paciente ha de inhibir cualquier movimiento de cabeza.

Salud ocular. Este apartado comprende:

1. Función pupilar (de forma directa, consensual y alternante): para descartar ciertos problemas
neurológicos.

2. Valorar la comitancia de la foria detectada, realizando el cover test en las distintas posiciones de
mirada; si la desviación varía de magnitud en algunas posiciones suele existir una implicación
muscular.

3. Oftalmoscopía.

4. Biomicroscopía.

4.2 La terapia visual como opción de tratamiento

En general disponemos de distintas opciones de tratamiento para las disfunciones de acomodación,


convergencia y motilidad ocular: (1) corrección óptica de la ametropía; (2) adición de lentes positivas
para cerca; (3) prescripción de prismas; (4) terapia visual y (5) referir al paciente cuando se sospeche
de una implicación orgánica. Lo más importante es proporcionar al paciente la opción de tratamiento
más adecuada para su problema visual. En ocasiones la terapia visual será la mejor solución del
problema pero otras veces lo será la prescripción de gafas; en la tabla 4.1 se ofrece un resumen al
respecto.

4.2.1 Corrección óptica de la ametropia

Es la primera consideración en todos los casos. Se debe reflexionar, en primer lugar, sobre la relación
existente entre endoforia e hipermetropía no compensada. Por ello en estos casos, es adecuada la
neutralización de cualquier grado de hipermetropía. También puede encontrarse una relación entre

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Terapia visual 113

insuficiencia-fatiga acomodativa y una hipermetropía sin compensar. Igual que en el caso anterior, es
necesaria la neutralización de cualquier hipermetropía, incluso de pequeña cuantía, antes de plantear
cualquier otra opción de tratamiento.

Por otra parte, una miopía sin corregir puede ser el origen de una exoforia descompensada en VP.
Dado que el paciente en visión próxima apenas realiza esfuerzo acomodativo, la respuesta de
convergencia es menor de lo habitual y se provoca una exoforia. En ocasionales dicha exoforia es
totalmente aceptable por el sistema visual del individuo y el problema aparece cuando el paciente
desea, por ejemplo, adaptarse lentes de contacto.

Una anisometropía o aniseiconia puede dificultar la fusión. La adaptación de lentes de contacto es útil
para pacientes con diferencias significativas en el estado refractivo de ambos ojos.

4.2.2 Adición de lentes positivas para cerca

En algunos casos será la primera opción de tratamiento, previa incluso a la terapia visual. Valoraremos
que el paciente acepte esta adición antes de prescribirla, mediante el MEM, el examen de los cilindros
cruzados o cualquier otra técnica. Destaquemos que es un tratamiento muy eficaz en casos de relación
AC/A elevada, es decir, en endoforias elevadas y descompensadas en VP. También es adecuada una
pequeña adición positiva en visión próxima para pacientes con problemas de fatiga o insuficiencia de
acomodación (Cap. 2).

En ocasiones se recomienda la prescripción de adiciones positivas de cerca, de pequeña cuantía, como


método preventivo para evitar ciertos problemas visuales o para impedir regresiones tras un
entrenamiento visual.

4.2.3 Prescripción de prismas

No suelen utilizarse como primera opción de tratamiento, ya que presentan una serie de inconvenientes
como son su peso, coste y empeoramiento de la calidad de la imagen. Para su uso recomendaríamos:
(1) no prescribir más de 7-8 L, siempre repartidos entre ambos ojos; (2) el mejor criterio de
prescripción se basa en la disparidad de fijación, es decir, prescribir la mínima potencia prismática que
elimine o reduzca lo máximo posible, la disparidad de fijación (foria asociada) y (3) cuando existe una
foria vertical es la mejor opción de tratamiento para eliminar la molesta sintomatología que provoca.

4.2.4 Terapia visual

Es un tratamiento que permite mejorar las habilidades del sistema visual, por lo que no tan sólo
elimina los síntomas, sino también el problema visual del paciente. No así la prescripción de prismas

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114 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

o la adición de lentes positivas que pueden considerarse una ayuda óptica, pero que no normalizan el
sistema visual. Es necesario valorar los siguientes aspectos:

a. Pronóstico

La terapia tiene un pronóstico muy bueno para los casos de disfunciones acomodativas (considerándose
excelente en pacientes con inflexibilidad de acomodación), de problemas de binocularidad (con resultados
muy rápidos en pacientes con inflexibilidad, insuficiencia de convergencia y exoforias en general) y en
pacientes con disfunciones de las habilidades de motilidad ocular.

b. Colaboración del paciente

El paciente debe conocer el problema visual y comprender su alcance. Así mismo, el optometrista ha
de informarle de la posible evolución del problema y de las distintas opciones de tratamiento. La
terapia visual debe emprenderse en los casos en que sea la mejor opción para solucionar el problema y
eliminar las quejas del paciente. La persona, y los padres si se trata de un niño, debe comprometerse a
realizar fielmente, en casa y en gabinete, el programa de ejercicios que se determine.

c. Edad del paciente

En los problemas visuales de binocularidad, acomodación y motilidad ocular, la edad de los pacientes
suele oscilar entre 6 y 35 años, aunque puede ampliarse el rango de dichas edades en función del
problema visual que se pretenda tratar. Así, el tratamiento de la exoforia descompensada en VP tiene
éxito incluso en pacientes de 70 y 80 años9,10.

Uno de los factores que determinan el éxito de la terapia es saber seleccionar el paciente. Es necesario
realizar una entrevista con el paciente para explicarle la naturaleza de su problema visual, las
diferentes opciones de tratamiento de que dispone y el probable pronóstico de cada una de ellas. La
motivación del paciente es uno de los aspectos más importantes; es adecuado iniciar un programa de
terapia con un paciente motivado, aunque el pronóstico no sea excelente, las mejoras pueden ser
espectaculares. Por el contrario, casos con muy buen pronóstico pueden fracasar por una falta de
motivación.

Se ha de informar al paciente y a sus familiares, en caso de menores, de sus obligaciones en el


cumplimiento de la terapia y del tiempo de dedicación necesario para su realización. También es
necesario informar sobre la posibilidad de un aumento de los síntomas en los inicios;cuando se somete
al estrés de una terapia, un paciente con una disfunción en el sistema visual, puede sufrir un aumento
de la sintomatología.

Como resumen puede decirse que no es difícil identificar el problema visual susceptible de terapia,
pero sí lo es identificar al paciente apto para ella.

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Terapia visual 115

Tabla 4.1 Opciones de tratamiento priorizadas

DIAGNOSTICO 1ª OPCION DE 2ª OPCION DE


TRATAMIENTO TRATAMIENTO
Disfunciones Terapia visual En ocasiones:
oculomotoras Adición (+) en VP
Insuficiencia Adición (+) en VP Terapia visual
de acomodación
Fatiga Adición (+) en VP Terapia visual
de acomodación
Exceso Terapia visual ______
de acomodación
Inflexibilidad Terapia visual ______
de acomodación
Insuficiencia En ocasiones:
de convergencia Terapia visual Prescripción de
(exo en VP) prismas BN en VP
Exceso En ocasiones:
de divergencia Terapia visual adición (-) en VL
(exo en VL) (uso muy limitado)
Exoforia Prescripción de
básica Terapia visual prismas BN. En
(exo en VL y VP) ocasiones Ad. (-)
Exceso
de convergencia Adición (+) en VP Terapia visual
(endo en VP)
Insuficiencia Prescripción de
de divergencia prismas BT en VL Terapia visual
(endo en VL)
Endoforia Terapia visual Prescripción de
basica y/o adición (+) en VP prismas BT
(endo en VL Y VP)
Inflexibilidad Terapia visual ______
de vergencia
Forias verticales Prescripción de En ocasiones:
prismas Terapia visual

Adaptación de "Recommended Treatment Approach by Diagnosis" de M. Scheiman y B. Wick, en Clinical


Management of binocular Vision, Ed. Lippincott, 1994.

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116 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

4.2.5 Referir al paciente

Existen ciertas patologías o enfermedades que pueden presentar como signo precoz alteraciones en
distintas áreas del sistema visual. Con objeto de evitar mayores daños al paciente es necesario valorar
siempre esta posibilidad mediante los exámenes de salud ocular comentados anteriormente. La
solución del problema estará en función de su etiología.

4.3 Plan general de la terapia visual

Un punto importante a tratar son las fases en que debe desarrollarse una terapia. A continuación se
proporciona una guía que no debe ser aplicada rigurosamente, pero que puede orientar en la
programación del plan de terapia. Es importante determinar en qué condiciones se encuentra el
sistema visual del individuo para iniciar el tratamiento en el punto en que la ejecución de los ejercicios
sea posible, pero no excesivamente fácil, con objeto de evitar las sensaciones de aburrimiento y/o
fustración del paciente.

a. Primer paso

Compensar el error refractivo, contemplando la posibilidad de pequeñas variaciones, hipercorrecciones o


hipocorrecciones, que actúen de forma beneficiosa sobre el sistema de acomodación-convergencia.

b. Segundo paso

Realización de la terapia visual en condiciones monoculares. Este estadio es necesario cuando se


tratan pacientes amblíopes, cuando existen supresiones o las habilidades de ambos ojos son muy
diferentes. Este apartado incluye:

1. Oclusión (Cap. 5)
2. Antisupresión
3. Acomodación
4. Motilidad ocular

Como paso previo a una terapia binocular, es posible incluir un período de tratamiento en condiciones
bi-oculares. Su objetivo es desarrollar la percepción simultánea sin supresiones. Las técnicas que se
realizan son análogas a las monoculares para acomodación y habilidades de motilidad ocular,
utilizando una herramienta disociadora como un prisma vertical o un separador.

c. Tercer paso

Cuando el paciente posee un nivel aceptable de fusión y las habilidades visuales de ambos ojos son
similares, se recomienda realizar la terapia en condiciones binoculares. Sus objetivos son:

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Terapia visual 117

1. Desarrollar los rangos de fusión.


2. Alcanzar la convergencia voluntaria.
3. Desarrollar la estereopsis.
4. Entrenar las habilidades oculomotoras de forma binocular.
5. Entrenar las habilidades de acomodación de forma binocular.
6. Desarrollar las habilidades de percepción visual.

d. Cuarto paso

Una vez alcanzadas las mejoras en el sistema visual del paciente se recomienda no abandonar
bruscamente la terapia, de lo contrario podría producirse una regresión en la condición. En los pasos
anteriores la terapia se ha realizado de forma intensiva: diariamente en casa y con visitas periódicas en
gabinete. Para finalizar es menester realizar una fase de mantenimiento en la que se reduzca el tiempo
y frecuencia de los ejercicios (Tabla 4.2).

Las técnicas recomendadas en este apartado son de integración de habilidades de acomodación,


vergencias y motilidad ocular; con ello se pretende el automatismo en la ejecución de las habilidades
desarrolladas.

Tabla 4.2 Plan general de una terapia visual

Procedimientos Terapia en casa Terapia en gabinete


Fase intensiva Antisupresión y 5-6 días/semana 1 ó 2 sesion/semana
habilidades de 15-30' diarios en 45'/sesión
motilidad ocular, 1 ó 2 sesiones
acomodación y
binocularidad
Fase de Integración de Pasar de 5 a 1 1 sesión cada dos
mantenimiento habilidades día/semana semanas
Reducir tiempo de 30-45'/sesión
las sesiones

4.4 Terapia antisupresión

A continuación se exponen algunos de los procedimientos y técnicas más ampliamente utilizados en


pacientes con supresiones poco profundas, como las que se producen en las heteroforias, que también

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118 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

pueden emplearse, entre otras estrategias, cuando se pretende tratar las supresiones en pacientes
estrábicos o amblíopes. No obstante, recuérdese que la mayoría de las tácticas de entrenamiento de
motilidad ocular y acomodación pueden realizarse también de forma disociada, tratándose así mismo
de una terapia antisupresión. La mejora de habilidades monoculares de acomodación y motilidad
ocular pueden también colaborar en la eliminación de la supresión.

Una vez eliminada la supresión, pueden realizarse las técnicas binoculares de acomodación,
binocularidad y motilidad ocular.

4.4.1 Diplopia fisiológica

De todos es conocido que, al fijar la atención en un objeto próximo, se perciben los objetos que se
encuentran a mayor distancia en diplopia homónima. Análogamente, al fijar un punto lejano se perciben los
objetos próximos en diplopia cruzada. Si una persona tiene una supresión pierde habilidad en la percepción
de la diplopia fisiológica descrita. Seguidamente se describen unos ejercicios que se basan en el principio
expuesto, teniendo en cuenta que cada optometrista puede idear otros nuevos.

a. Cuerda de Brock

Es una cuerda blanca, de longitud superior a los 2 metros, con tres cuentas o bolitas de colores
insertadas. Una de las bolitas se situa a 30-40 cm, otra a 80-100 cm y la última en el extremo final de
la cuerda. El paciente sostiene un extremo apoyado sobre su nariz y va alternando la fijación entre las
distintas bolitas, percibiendo siempre la diplopia de las no fijadas. La distancia entre las cuentas puede
variarse en función de la dificultad de ejecución del paciente.

Este ejercicio puede realizarse de forma análoga con 2 ó 3 objetos cualesquiera. Es un método de
terapia que puede realizarse tanto en gabinete como en casa.

b. Diplopia ante el espejo

El paciente se sitúa a unos 60-80 cm delante de un espejo, con una pequeña cartulina blanca que tiene
un gran punto rojo por un lado y otro negro por el opuesto. La tarjeta se mantiene a unos 30 cm
delante de los ojos de forma que, al observar la persona el punto que tiene delante, rojo por ejemplo,
perciba la imagen del punto negro reflejada en el espejo con diplopia homónima. De forma similar, si
fija su atención en el punto negro reflejado, percibirá el de color rojo en diplopia cruzada. El paciente
va alternando la fijación entre ambos puntos. También puede variar la distancia de la cartulina, lo que
mejorará la amplitud de convergencia.

Es un método de terapia idóneo para realizar en casa.

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Terapia visual 119

4.4.2 Barras de lectura

Son unas láminas de acetato que van intercalando columnas de color rojo, verde y transparentes. Se
utilizan en combinación con unas gafas anaglíficas. El paciente, al colocar la lámina sobre un texto y
leer, va alternando la fijación de un ojo a otro. Si existiese una supresión importante, una columna se
vería totalmente negra y no podría leerse el texto. La necesidad de interpretar la lectura ayuda a
eliminar la supresión. Existen unas láminas similares, pero más grandes, para ser colocadas sobre la
pantalla del televisor. Son láminas también de acetato que fundamentalmente tienen dos hemicampos:
uno rojo y otro de color verde. Cuando el niño mira a través de unas gafas rojo/verde la pantalla de
televisión a la que previamente se le ha antepuesto la lámina, tan solo podrá ver el programa de su
interés si elimina la supresión.

Las barras de lectura son de gran utilidad como terapia en casa. El paciente efectúa el entrenamiento
mientras realiza sus tareas habituales de lectura, y no necesita que se le dedique de un tiempo
específico.

4.5 Terapia de motilidad ocular

4.5.1 Procedimiento

A continuación se exponen los pasos a seguir para realizar una terapia que permita mejorar las
habilidades de la motilidad ocular. La terapia ha sido dividida en distintas fases, comenzando siempre
por los ejercicios de ejecución más sencilla, con el fin de evitar sensaciones de fustración al paciente
que son siempre indeseables. Es necesario conservar un cierto orden en los ejercicios que se indican al
paciente y no pasar a una fase superior hasta que la anterior esté superada (Tabla 4.3).

Primera fase

Se recomienda iniciar con los ejercicios más simples. Suele ser necesario comenzar la terapia de
forma monocular, para igualar habilidades en ambos ojos, y continuar posteriormente con los mismos
ejercicios binoculares.

a. Sacádicos de gran amplitud

Los sacádicos de gran amplitud son los movimientos más sencillos de entrenar, mediante cambios de
fijación entre dos objetos, tablas de Hart de pared, etc. El objetivo es conseguir precisión, suavidad y
ritmo adecuado en su ejecución (Fig. 4.1).

b. Seguimientos lentos y de pequeña amplitud

Al contrario de lo que ocurre con los movimientos sacádicos, cuando se pretende entrenar los de
seguimiento, es recomendable empezar con movimientos de pequeña amplitud, ya que son más

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120 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

sencillos de realizar y controlar. Pueden aplicarse técnicas de juegos con una luz puntual que dibuje
figuras y números en el espacio que el niño debe adivinar, seguir caminos en un papel, terapia con
programas específicos de ordenador, etc. El objetivo de estos ejercicios es conseguir unos
movimientos suaves, sin intrusiones sacádicas, precisos y con una fijación estable.

Fig. 4.1 Movimientos sacádicos de gran amplitud

c. Acomodación

Independientemente de que se trate de un paciente al que se le haya diagnosticado una disfunción en


las habilidades de motilidad ocular, una adecuada estrategia de terapia visual no debe descuidar las
habilidades de acomodación y binocularidad. Recuérdese, además, que con frecuencia los transtornos
de la motilidad ocular van asociados a disfunciones leves en las otras áreas del sistema visual.

La terapia se realiza en la forma tradicional que se describe más adelante en este mismo capítulo
mediante flippers esféricos, comenzando con potencias bajas, y tablas de Hart, alternando VL y VP.

La realización de los ejerccios será monocular o binocular en función del estado de la binocularidad
del paciente. Si al realizar el examen clínico del paciente se detecta algún grado de supresión, pueden
incluirse al finalizar la etapa monocular las mismas técnicas de forma bi-ocular, utilizando un prisma
vertical o un septum como disociador. Dado que raramente existen supresiones profundas, no suelen
ser necesarias otras técnicas antisupresión más complejas.

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Terapia visual 121

Segunda fase

Una vez entrenadas las habilidades descritas, se pasa a aumentar la dificultad de los ejercicios,
incluyendo nuevas técnicas de motilidad de control más preciso. También se realizan ejercicios de
acomodación binocular y vergencias en esta fase.

a. Sacádicos de pequeña amplitud

Los movimientos sacádicos de pequeña amplitud requieren un control más preciso, y se recomienda
entrenarlos en esta segunda fase mediante juegos de sopas de letras o números, ejercicios de buscar las
diferencias o de encontrar el modelo, terapia con ordenador, etc.

b. Seguimientos de gran amplitud

La realización de movimientos de seguimiento de gran amplitud es más dificil que los de pequeña
amplitud, pero también deben ser mejorados. En esta fase se recomienda trabajar con la pelota de
Marsden, realizar movimientos de rotación con la cuerda de Brock, etc.

c. Acomodación

Con las técnicas habituales, pero de forma binocular.

d. Convergencia - divergencia

Mediante el uso tradicional de láminas anaglíficas o polarizadas, el espejo variable, la regla de


apertura, instrumentos estereoscópicos, ordenador, etc. (consultar apartado de terapia de vergencias).

e. Entrenar otras habilidades visuales

Dado que la terapia de motilidad ocular va dirigida a niños con mucha frecuencia, se recomienda
entrenar las habilidades perceptuales tipo: memoria visual, coordinación ojo-mano, velocidad de
respuesta, etc. Este apartado es uno de los más entretenidos para los niños, ya que realizan verdaderas
competiciones consigo mismos. Una herramienta de terapia casi insustituible son los programas de
ordenador que entrenan estas habilidades específicamente.

Tercera fase

El objetivo final de cualquier terapia visual es alcanzar el automatismo en todas las habilidades
visuales. Cuando una persona realiza movimientos oculares, como por ejemplo durante la lectura, el
esfuerzo debe reservarse para la comprensión y análisis del texto y no debe utilizarse en la ejecución
de los movimientos oculares. Además, todas las habilidades visuales que el niño necesita diariamente
para un sinfín de tareas han de ser integradas, ya que en la vida diaria es lo que él necesitará: mover

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122 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

los ojos, converger, cambiar bruscamente la acomodación, etc., pero sin que ello requiera un control
consciente. Para ello se combinan ejercicos de movimientos sacádicos y de seguimiento con cambios
en la acomodación y la convergencia. Es adecuado incluir demandas cognitivas o de cualquier otro
tipo como: equilibrio, ritmo, direccionalidad, etc.

El correcto cumplimiento de una terapia de habilidades de motilidad ocular requiere la realización


diaria de los ejercicios prescritos durante unos 15-20 minutos, que pueden ser supervisados por los
padres. Así mismo son necesarias sesiones intensivas en gabinete, de unos 45 minutos de duración,
con una periodicidad inicial de 2 ó 3 semanales. Para normalizar la función motora, suele ser preciso
un período de entrenamiento diario que oscila entre 2 y 3 meses, siempre y cuando el problema visual
no se encuentre excesivamente avanzado. A continuación, es conveniente abandonar la terapia
paulatinamente y no de forma brusca, reduciendo la duración y frecuencia, de las sesiones tanto en
gabinete como en casa. La duración de esta etapa de mantenimiento varia de un niño a otro, pero
recomendamos que no sea inferior a un mes.

Tabla 4.3 Procedimiento ordenado en la terapia de motilidad ocular

1. Sacádicos: de grande a pequeña amplitud


2. Seguimientos: de pequeña a gran amplitud
3. De movimientos lentos a rápidos
4. Con soporte manual a control visual
5. De terapia monocular a binocular
6. Eliminar los movimientos de cabeza
7. Intración auditivo-visual: ritmo
8. Aumentar demandas cognitivas
9. Incluir equilibrio

4.5.2 Técnicas

La terapia para la motilidad ocular comprende el conjunto de movimientos sacádicos y de


seguimiento. Con fines didácticos vamos a diferenciar entre métodos para entrenar movimientos
sacádicos y métodos para entrenar movimientos de seguimiento, pero deben entrenarse ambos
aspectos conjuntamente tal y como se ha descrito.

No se debe olvidar la importancia de las habilidades motoras en las actividades cotidianas; por este
motivo es conveniente optimizarlas antes de realizar cualquier otra terapia, binocular o acomodativa,
con el fin de facilitar su evolución. Son técnicas sencillas que no suelen precisar material caro ni
complejo.

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Terapia visual 123

Sacádicos

a. Cambios de fijación entre dos objetos

El objetivo de esta técnica es mejorar los movimientos sacádicos de gran amplitud. Consiste en
realizar cambios de fijación de forma precisa, constante y que no suponga un gran esfuerzo. Hay que
intentar evitar movimientos de refijación y de cabeza y pérdidas en la atención durante el ejercicio.
Pueden utilizarse dos objetos cualesquiera separados entre sí en el espacio.

El entrenamiento se realiza en las distintas direcciones de mirada, insistiendo en aquellas direcciones


más deficitarias. No pasar a la fase binocular hasta que se igualen las habilidades en ambos ojos. Este
ejercicio tiene el inconveniente de ser muy monótono, por lo cual sólo tendrá éxito si el entrenador
sabe mantener la atención del paciente proponiéndole variaciones en forma de juegos.

Dado que el material a utilizar es muy económico (lápices, linternas, etc.) se suele utilizar como
ejercicio de terapia en casa, siendo necesaria la colaboración de algún familiar o monitor.

b. Tablas de Hart de pared

Este ejercicio también permite entrenar los movimientos sacádicos de menor amplitud. El material
utilizado es una cartulina con una tabla de letras o dibujos, que se sitúa a 3 ó 4 metros. Consiste en ir
alternando la fijación entre las figuras de las columnas extremas de la tabla. Tras conseguir una cierta
habilidad y ritmo, disminuiremos la distancia de las columnas a leer.

Pueden introducirse demandas cognitivas, si en lugar de letras o dibujos se utilizan flechas de


dirección variable (Fig. 4.2). El esfuerzo que puede representar para un niño incluir el concepto de
direccionalidad persigue el automatismo en la realización de los movimientos oculares.

Como se trata de un material sencillo y económico, se suele recomendar para terapia en casa.

c. Juegos de atención

Se suelen utilizar diversos entretenimientos, tales como sopas de letras, dibujos con errores,
identificación de un modelo en secuencias de objetos, etc., con el fin de que el paciente realice
movimientos rápidos y precisos en tareas con una cierta dificultad cognitiva, o para mantener la
concentración. Con estos ejercicios entrenamos los movimientos sacádicos de pequeña amplitud, que
presentan mayor dificultad.

Se recomiendan como terapia en casa y de mantenimiento, ya que existen una gran variedad de
ejercicios (juegos) y en el caso de los niños crean gran motivación.

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124 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Fig. 4.2 Distintas tablas de Hart para visión lejana y próxima

Seguimientos

a. Luz puntual

Este método se basa en desplazar un objeto de interés (linterna, lápiz, etc.) en el espacio visual del
paciente con ritmo, velocidad y amplitud moderadas. El paciente debe mantener la atención sobre el
objeto sin mover la cabeza en ninguna dirección. Cuando se hallan optimizado los movimientos
monoculares, se pasará a los binoculares. Con el mismo principio se pueden utilizar otras técnicas,
como el seguimiento de caminos impresos en papel.

Estos métodos se utilizan tanto en gabinete como terapia en casa, pero requieren de la colaboración de
algún familiar.

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Terapia visual 125

b. Pelota de Marsden

Esta técnica entrena los movimientos de seguimiento de gran amplitud. Se basa en imprimir
movimientos pendulares a una bola, tipo pelota de béisbol, que está suspendida de una cuerda del
techo. La pelota lleva inscritas letras o números en su superficie, como objetos de fijación. El paciente
debe mantener la atención sobre una figura mientras la pelota se desplaza en distintas direcciones.
Cuando pueda realizar esta actividad combinada con demandas cognitivas, de equilibrio y ritmo en
todas las direcciones, pasaremos a realizar el ejercicio de forma binocular.

Se utiliza como terapia tanto en casa como en gabinete, pero al ser una técnica que precisa de espacio
para su realización, se suele reservar para la terapia en gabinete.

Otro método similar para entrenar los seguimientos de gran amplitud sería imprimir movimientos de
rotación a la cuerda de Brock mientras el paciente mantiene la fijación en las distintas bolas.

Tabla 4.3 Técnicas de terapia de movimientos sacádicos

1. Cambios de fijación entre dos objetos


2. Tablas de Hart de pared
3. Sopa de números o letras
4. Juegos de buscar las diferencias o el modelo
5. Terapia con programas de ordenador
6. Incluir ritmo en la ejecución
7. Incluir equilibrio y direccionalidad

Tabla 4.4 Técnicas de terapia de movimientos de seguimiento

1. Seguimientos con una luz puntual


2. Rotaciones con la cuerda de Brock
3. Reseguir caminos visualmente
4. Pelota de Marsden
5. Terapia con programas de ordenador
6. Incluir ritmo y equilibrio en la ejecución

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126 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

4.6 Terapia de acomodación

4.6.1 Procedimiento

Al exponer la terapia acomodativa también nos ha parecido idóneo subdividirla en distintas fases. Es
adecuado empezar la terapia normalizando las habilidades visuales que el paciente tenga más
deterioradas y de forma monocular. Paulatinamente se van integrando otras habilidades, de vergencia
y motoras, con objeto de potenciar el sistema visual del individuo como la unidad que es realmente. Se
recomienda no pasar a la fase siguiente hasta considerar la previa como superada.

Primera fase

Una terapia de acomodación se empieza en forma monocular, pues no interesa que intervenga la
vergencia. Inicialmente se incide en los puntos siguientes:

a. Cambios en potencia

La idea principal es que el sistema acomodativo del paciente debe ser capaz de responder a cambios
bruscos en el estímulo acomodativo de forma rápida y precisa. Inicialmente, y dado que las
habilidades acomodativas del paciente se encuentran reducidas, los cambios son de baja potencia y,
paulatinamente, se va aumentando la potencia de las lentes con el objetivo final de alcanzar 12-15 cpm
con cambios de +2,00/-4,00D monocularmente. En los casos de insuficiencia y fatiga acomodativa, es
necesario dar mayor énfasis a las lentes negativas; en pacientes con exceso de acomodación es más
adecuado hacer hincapié en las lentes positivas.

b. Cambios en la distancia de fijación

Otro ejercicio de flexibilidad de acomodación consiste en alternar la fijación VL/VP, reduciendo


paulatinamente la distancia de la tarjeta de cerca. El objetivo final de este ejercicio es que el paciente
pueda enfocar con rapidez textos a distintas distancias. Cuando el paciente presenta una disfunción de
acomodación tipo insuficiencia, el énfasis de los ejercicios se pone en que cada vez pueda acercar más
la tarjeta de visión próxima, hasta alcanzar la normalización del punto próximo de acomodación. Si el
paciente presenta un exceso de acomodación, es necesario que aprenda a relajar su sistema visual, por
lo que, tras fijar un objeto muy próximo, interesa que pase a observar otro en visión lejana y consiga la
nitidez inmediata.

El inconveniente de estas técnicas es que los pacientes jóvenes pierden rapidamente el interés en ellas,
por lo que es necesario utilizar una gran variedad de tarjetas para mantener la motivación.

Si en la realización del examen clínico hemos detectado la presencia de supresión, es adecuado


dedicar algunas sesiones a la terapia bi-ocular, de forma previa a la binocular, con los procedimientos
expuestos, utilizando un prisma vertical o un septum como disociador. No obstante, a medida que se

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Terapia visual 127

vaya normalizando las funciones visuales monoculares y se igualen ambos ojos, las supresiones
manifiestarán una franca regresión, y no serán necesarias técnicas antisupresión más sofisticadas.

Segunda fase

Una vez normalizada la acomodación monocular, y no antes, se inicia una terapia binocular en la que
se incluyen tanto técnicas de acomodación como de binocularidad, e incluso de motilidad ocular. Es
necesario recordar que la división entre acomodación y binocularidad es, hasta cierto punto, ficticia y
que el sistema visual necesita siempre de ambos sistemas. Por ello, una terapia de acomodación
siempre incluye ejercicios de binocularidad y viceversa.

a. Acomodación

En esta segunda fase los ejercicios de acomodación son los mismos que en la fase anterior, es decir,
cambios en la potencia de lentes y de distancia de fijación, pero de forma binocular. Un objetivo
adecuado es alcanzar los 12-15 cpm con las lentes esféricas de +2,00/-3,00D binocularmente.

b. Vergencia

Los ejercicios iniciales son para aumentar suavemente las amplitudes de convergencia y divergencia
con anaglíficos y/o polarizados de potencia prismática variable, para continuar con saltos prismáticos
base nasal y base temporal. Es más dificil entrenar los saltos prismáticos que las variaciones
progresivas de las amplitudes de vergencia, por ello es adecuado realizar la terapia en el orden
indicado. Se utiliza el espejo variable, los estereoscopios, prismas sueltos, la regla de apertura, el
ordenador, etc. (ver apartado de terapia específica de vergencia).

En los casos de insuficiencia y fatiga acomodativa, es necesario potenciar en primer lugar la


convergencia, realizando terapia con LBT para enseñar al paciente a estimular el tándem
convergencia-acomodación. En pacientes con exceso de acomodación, es adecuado comenzar
trabajando la divergencia mediante terapia con LBN para enseñar al paciente a relajar el sistema
visual.

Tercera fase

Integrar la terapia de flexibilidad de acomodación con técnicas de binocularidad como los anaglíficos
y polarizados. De igual forma, es adecuado incluir algún procedimiento de motilidad ocular. En este
apartado final se persigue el automatismo y, al combinar todas las técnicas, emular las condiciones
habituales de trabajo del paciente en las que de forma simultánea realiza cambios en la convergencia,
la acomodación y la motilidad ocular.

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128 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

El pronóstico de este plan de terapia es muy bueno siempre y cuando, igual que en los otros casos, se
cuente con la colaboración diaria del paciente para realizar los ejercicios caseros durante 15-20
minutos. Son así mismo necesarias las sesiones intensivas en gabinete, con una frecuencia inicial de 1
ó 2 por semana.

La duración del tratamiento intensivo oscila entre 2½ y 4 meses, en función de la complejidad del
caso. No debe olvidarse que, una vez solucionado el problema, es necesario disminuir de forma
progresiva la frecuencia y duración de los ejercicios para afianzar los resultados obtenidos y evitar
regresiones indeseadas; recomendamos un periodo de mantenimiento de entre 1 ó 2 meses.

Tabla 4.5 Procedimiento ordenado en la terapia de acomodación

1. Cambios esféricos monoculares


2. Cambios en distancia monoculares
3. Cambios esféricos binoculares
4. Cambios en distancia binoculares
5. Amplitudes de vergencias
6. Saltos de vergencias
7. Integrar acomodación y vergencias
8. Integrar acomodación y motilidad ocular

4.6.2 Técnicas

Existen pocas técnicas de terapia de acomodación propiamente dicha, lo que dificulta el


mantenimiento del interés y la motivación del paciente; sin embargo, cuando se cuenta con la
colaboración del paciente, la mejora monocular se obtiene con una rapidez espectacular.

Al emprender la fase de terapia binocular, recomendamos alternar métodos de acomodación y de


vergencia. Ello conllevará unos resultados más rápidos y siempre será mas entretenido para el
paciente, dada la variedad de instrumentos que existen para entrenar las vergencias.

Cambios en la potencia

Es la forma más eficaz de entrenar la flexibilidad de acomodación, tanto en VL como en VP. Como
procedimiento acomodativo debe iniciarse de forma monocular y no pasar a la fase binocular hasta

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Terapia visual 129

conseguir normalizar e igualar la función acomodativa de ambos ojos. Para su ejecución se utilizan
lentes sueltas de potencia variada o bien montadas tipo flipper.

El ejercicio consiste en alternar la fijación a través de lentes esféricas positivas y negativas, indicando
al paciente que no cambie de lente hasta que la imagen se perciba totalmente nítida. A medida que la
habilidad del paciente mejora, se aumenta la potencia esférica. Al realizar la terapia de forma
binocular, debemos insistir en la necesidad de no cambiar de lente hasta conseguir la visión simple y
nítida.

Si bien los flippers son casi imprescindibles para realizar una terapia visual, no es necesario tener una
gran variedad de potencias. Basta con ayudarse de pequeños "trucos" para optimizar el material de que
se dispone. Así: (1) cuando un paciente no puede enfocar a través de una potencia y la siguiente
inferior de la que se dispone sea excesivamente baja, se puede aumentar el tamaño de las letras de
fijación. De forma análoga, reduciendo el tamaño del texto se dificulta el ejercicio. (2) Cuando un
paciente con exceso de acomodación no puede enfocar con unas lentes de +1,00D y no se dispone de
otras de potencia inferior, se puede permitir realizar el ejercicio a distancias más próximas, por
ejemplo a 30 cm. Paulatinamente y a medida que mejore la realización del ejercicio, se va aumentando
la distancia. Por el contrario, a un paciente con insuficiencia de acomodación que no puede enfocar las
lentes de -1,00D puede facilitársele el ejercicio alejando la tarjeta de VP a 50 cm.

Se puede recomendar la siguiente reserva de flippers: ±1,00D; ±1,50D; ±2,00D; +1,50/-2,00D; +2,00/-
2,50D; +2,00/-3,00D y +2,00/-3,50D.

Dada la sencillez de la técnica, suele utilizarse como terapia en casa y también en la fase de
mantenimiento.

Cambios en la distancia de fijación

Se utilzan la tablas de Hart, procedimiento que permite entrenar la flexibilidad y amplitud de


acomodación. Consta de dos cartulinas con una tabla de letras o dibujos (Fig. 4.2), una de mayor
tamaño para VL y otra más pequeña para VP. La tarjeta de VL se sitúa a tres metros o más del
paciente, y la de VP se sostiene a unos 40cm. La actividad consiste en alternar, en un principio
monocular y con posterioridad binocularmente, la fijación entre ambas distancias manteniendo
siempre la nitidez de las letras. Se continua disminuyendo la distancia de observación de las letras de
cerca, hasta conseguir trabajar en el punto próximo. Se nos ha mostrado una técnica de terapia muy
eficaz para pacientes con insuficiencia de acomodación.

Dada la sencillez y economía del material, suele utilizarse como técnica de terapia en casa.

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130 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Fig. 4.3 Material de terapia de acomodación

4.7 Terapia de vergencias

4.7.1 Procedimiento

Al igual que en los apartados anteriores, se ha estructurado la terapia de las disfunciones binoculares
en tres fases. Teniendo en cuenta que toda terapia de vergencia es siempre binocular, se debe controlar
previamente la existencia de supresiones. Si un paciente tiene un problema de binocularidad y ha
desarrollado una pequeña supresión para eliminar en cierto grado los síntomas, al iniciar directamente
la terapia de vergencia, puede darse la desagradable consecuencia de afianzar aún más la supresión.
En estos casos recomendamos iniciar el tratamiento con sencillas técnicas antisupresión como: cuerda
de Brock, diplopia ante el espejo o las barras de lectura; no obstante, las técnicas e instrumentos
diseñados para entrenar las habilidades de vergencia siempre llevan controles antisupresión que
permiten determinar si el paciente está realizando los ejercicos de forma correcta o no.

Primera fase

Se inicia el tratamiento con ejercicos sencillos que permitan al paciente:

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Terapia visual 131

a. Desarrollar la percepción de los mecanismos de retroalimentación

El paciente ha de comprender que, cuando no acomoda adecuadamente, ve borroso, que si no


converge sobre un objeto concreto lo ve doble, que las lentes negativas disminuyen el tamaño del
objeto y las positivas lo agrandan, y que cuando se realizan ejercicios de convergencia los objetos se
ven más pequeños y próximos y en los de divergencia más grandes y lejanos. Así, al percibir el
paciente la borrosidad, la diplopia, los cambios de tamaño y de localización, aprende a utilizar su
sistema visual.

b. Normalizar las amplitudes de vergencia

En primer lugar se realizan ejercicios de las vergencias más deficitarias para cada paciente. Así, un
paciente con exoforia descompensada comenzará la terapia visual trabajando las amplitudes de
convergencia (LBT), y si el problema es su endoforia descompensada, se inicia ta terapia
normalizando las amplitudes de divergencia (LBN). Las técnicas que suelen utilizarse son los
anaglíficos y polarizados de potencia prismática variable, el espejo variable, una barra de prismas o
los prismas externos del foróptero, programas de ordenador, sinoptóforo, etc. Es decir, todas aquellas
técnicas que aumenten de forma suave y paulatina los rangos de vergencias. Los objetivos que
podríamos dar de forma orientativa en VP serían: alcanzar una amplitud de convergencia de unas 30
LBT para los pacientes con exoforia y de 15 LBN de divergencia en caso de endoforia.

c. Normalizar la función acomodativa monocular y binocular

Siempre es adecuado entrenar la acomodación aun cuando el problema diagnosticado sea de


vergencias, utilizando las técnicas de flexibilidad de acomodación nombradas en el apartado de terapia
acomodativa. En los casos de exoforia, el énfasis principal debe ponerse en las lentes positivas
binoculares para que el paciente aprenda a relajar la acomodación manteniendo la convergencia sobre
el plano de interés; en pacientes con endoforia se recomienda entrenar con lentes negativas
binoculares para que el paciente sea capaz de estimular la acomodación sin arrastrar la convergencia.

d. Normalizar el PPC

Cuando sea necesario, debe mejorarse la máxima amplitud de convergencia del paciente en esta
primera fase. Se utilizan técnicas de acercamiento, manteniendo la percepción de la diplopia
fisiológica de un objeto lejano con el fin de controlar la realización correcta del ejercicio, en caso
contrario, el paciente podría estar suprimiendo y el ejercicio no sería de utilidad. El objetivo es
alcanzar la convergencia voluntaria.

Segunda fase

Mediante los ejercicios realizados en la primera fase se han alcanzado unas reservas fusionales
adecuadas, pero no se pueden olvidar los saltos de vergencia que, al fin y al cabo, son los que
proporcionan calidad al sistema visual del paciente.

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132 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

a. Amplitudes de convergencia - divergencia

Ahora se trabaja, no sólo la amplitud de vergencia deficitaria, sino ambas direcciones simultánea y
progresivamente, tanto base nasal como base temporal, independientemente del diagnóstico del caso.
Las técnicas utilizadas son las mismas que las enumeradas en la fase anterior.

b. Saltos prismáticos de convergencia - divergencia

Recuérdese que los saltos son más difíciles y que por ello se trabajan en segundo lugar mediante
prismas sueltos, flippers prismáticos, anaglíficos y polarizados de potencia prismática fija,
instrumentos estereoscópicos, regla de apertura, círculos excéntricos, tarjetas salvavidas, láminas de
puntos fortuitos, programas específicos de ordenador, etc. El objetivo sería alcanzar una buena
flexibilidad de vergencia: 12-15 cpm alternando en VL 4L BN y 12 LBT, y en VP 12 LBN y 14 LBT.
Otros autores recomiendan como objetivos a alcanzar en esta fase la fusión de 30 L en convergencia y
de 15 L en divergencia con la regla de apertura.

c. Acomodación

Continuar entrenando la flexibilidad de acomodación binocular hasta alcanzar los 12-15 cpm con
lentes de +2,00/-3,00D.

Tercera fase

Igual que en los casos anteriores, se busca el automatismo y que el paciente pueda realizar cambios en
acomodación, convergencia y motilidad con el mínimo esfuerzo. Para ello se recomienda:

a. Integrar técnicas de vergencia y acomodación

Ahora se pueden combinar los ejercicios de vergencia de las fases anteriores con flippers esféricos
positivos y negativos. Por ejemplo, el paciente puede realizar ejercicios con anaglíficos fijos o de
potencia variable, pero a través de lentes esféricas alternando positivas y negativas. Un ejercicio que
hemos encontrado de gran utilidad es trabajar con la regla de apertura y los flippers esféricos.

b. Integrar técnicas de vergencia y motilidad ocular

Por ejemplo, imprimiendo movimiento de rotación a cualquier anaglífico o polarizado, o a las tarjetas
salvavidas. También alternando la fijación entre dos anaglíficos o polarizados separados una cierta
distancia horizontal, etc.

La terapia visual para disfunciones binoculares tiene un pronóstico excelente en todos los casos,
excepto en pacientes con elevada endoforia en VL, en los que la terapia no mejora de forma muy

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Terapia visual 133

significativa el valor de las reservas, pero sí se puede conseguir una disminución ostensible de los
síntomas. El resultado más inmediato se alcanza cuando existe una exoforia descompensada o un PPC
alejado (2 - 2½ meses), y un poco más tardío si se trata de una endoforia descompensada (3 - 4
meses).

También aquí es imprescindible la colaboración del paciente, que debe realizar en casa los ejercicios
prescritos de 15 a 20 diarios, intercalando 1 ó 2 sesiones semanales intensivas en nuestro gabinete. Es
necesario realizar una terapia de mantenimiento cuya duración puede ser de 1 ó 2 meses, aunque
variará según los pacientes, y no abandonar el programa de entrenamiento bruscamente.

Tabla 4.6 Procedimiento ordenado en la terapia de vergencia

1. Valorar si es preciso terapia antisupresión previa


2. Normalizar las amplitudes de vergencia
3. Normalizar la función acomodativa
4. Normalizar el PPC
5. Saltos de vergencia
6. Integrar vergencias y acomodación
7. Integrar vergencias y motilidad ocular

4.8.2 Técnicas

Una forma eficaz de iniciar una terapia de vergencias es mediante ejercicios que permitan ampliar los
rangos de forma suave y progresiva. Una vez alcanzadas unas amplitudes adecuadas, es necesario
realizar ejercicios de saltos bruscos de vergencias, más difíciles de ejecutar. Entre las primeras
técnicas destacaremos: la barra de prismas, los anaglíficos y polarizados de potencia prismática
variable y el espejo variable. Entre las segundas citaremos: los flippers y prismas sueltos, los
anaglíficos y polarizados de potencia prismática fija, los estereoscopios, la regla de apertura, las
tarjetas salvavidas y las láminas de puntos fortuitos. Sin embargo, existen otros instrumentos en el
mercado pensados para terapia de vergencia. También se comentará el uso del sinoptóforo, en cuanto
que instrumento útil para terapia de vergencias.

Amplitudes de vergencia

Las técnicas más utilizadas para mejorar las amplitudes de vergencia de forma suave son:

a. Barra de prismas o prismas de Risley del foróptero

Es uno de los ejercicios mas sencillos para ampliar rangos de vergencias, tanto en VL como en VP.
Suele utilizarse como primer ejercicio, para entrenar el rango mas deficitario: BN para las endoforias
y BT para las exoforias. Consiste en aumentar lentamente la potencia prismática hasta que el paciente
refiere diplopia, y a continuación disminuirla hasta la nueva recuperación de la visión binocular
simple y nítida.

Dadas las características del material, suele ser un ejercicio que se realiza en gabinete.

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134 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

b. Anaglíficos/polarizados de potencia prismática variable

Las láminas anaglíficas variables son distintas parejas de láminas, una con dibujos de color rojo y la
otra con los mismos dibujos en color verde, que se observan a través de unas gafas anaglíficas. Si se
superponen justamente una encima de la otra, el efecto prismático es nulo, pero cuando el paciente las
va separando despacio y horizontalmente, se crea un efecto prismático base nasal o base temporal, en
función del sentido en que se realice el desplazamiento. Por lo tanto, es una técnica que puede
utilizarse tanto para entrenar la divergencia como la convergencia.

Se inicia el ejercicio con ambas láminas superpuestas y se instruye al paciente para que lentamente
desplaze ambas láminas horizontalmente, pero en sentidos contrarios; cuando el paciente ve doble
indica que ha llegado al límite de su amplitud de fusión y entonces se cambia el sentido del
desplazamiento de las láminas hasta encontrar el punto de recuperación. En estadios iniciales interesa
entrenar la amplitud deficitaria; en fases más avanzadas, se alterna convergencia y divergencia.

Existe material que se basa en el mismo principio, pero en vez de ser de color rojo y verde las láminas
que se desplazan son de polarizaciones distintas y se observan a través de unas gafas polarizadas.
Según nuestra experiencia, la ejecución de los ejercicios es más fácil para el paciente con láminas
polarizadas, pero por otro lado el materal es más costoso y su deterioro más rápido.

Fig. 4.4 Láminas anaglíficas de efecto prismático variable

Estas láminas presentan siempre controles antisupresión, así que, tanto el paciente como el
optometrista saben si es adecuada la realización del ejercicio. Es una técnica muy adecuada para
realizarla tanto en gabinete como en casa, una vez que el paciente ha comprendido el procedimiento.
Terapia visual 135

c. Espejo variable

Es un instrumento que se utiliza para ampliar los rangos de vergencia trabajando en VP, y no necesita
el uso de gafas anaglíficas ni polarizadas. Es un doble espejo en un soporte en forma de "W" móvil.
Tiene una posición, que viene indicada en una escala prismática no observable por el paciente, donde
las imágenes de ambos ojos se superponen y el efecto prismático es nulo. Si el paciente separa las
"alas" del instrumento, estará entrenando la divergencia. Por el contrario, si las acerca, se entrenará la
convergencia. De igual forma que se comentó para anaglíficos y polarizados, se puede optar por
ampliar rangos en un único sentido o alternar convergencia y divergencia.

En función de la disponibilidad de material, puede utilizarse como técnica de terapia en casa o en


gabinete, siendo más frecuente esta última opción.

Fig. 4.5 Espejo variable

d. Técnicas de acercamiento para normalizar el PPC

En los casos de insuficiencia de convergencia por PPC alejado, han de incluirse técnicas de
acercamiento con el objetivo de normalizar esta función. Cualquier objeto es válido para realizar la
terapia, pero es importante saber que cuando el objeto que se acerca es grueso (un lápiz o similar), el
ejercicio es más fácil, y que cuando es un objeto fino (punta del lápiz o una aguja), es más dificil.

Algunas veces, cuando se acerca un objeto a un paciente, puede ser que no vea doble porque suprima
una imagen, a pesar de no tener un ojo alineado con el objeto de fijación. Para iniciar la terapia en
tales casos, se recomienda trabajar con una linterna y un filtro de color rojo sobre el ojo dominante.

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136 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

En estas condiciones es más fácil eliminar la supresión y ver dos imágenes; a partir de la percepción
de la diplopia se puede entrenar la convergencia.

El objetivo final es que el paciente sea capaz de converger de forma voluntaria, sin necesidad de
ningún estímulo visual.

Saltos de vergencia

Tras la normalización de las amplitudes de fusión, se entrena la flexibilidad de vergencia mediante


saltos. Seguidamente se describen algunas de las técnicas más utilizadas al respecto.

a. Prismas sueltos y flippers prismáticos

Son las técnicas más simples para entrenar la flexibilidad de vergencia, tanto en VL como en VP.
Consisten en anteponer delante de los ojos del paciente prismas de distinta potencia hasta que pueda
fusionar las dos imágenes que se forman, y retirarlos a continuación, buscando igualmente la fusión.
Con objeto de no fustrar al paciente, es necesario comenzar con prismas de baja potencia e ir
aumentándola en función de las mejoras que el paciente vaya obteniendo. En cada sesión se entrenan
las habilidades de convergencia mediante LBT y las de divergencia con LBN. Con un poco de
experiencia y observando los ojos del paciente, el optometrista puede percibir cuando existe fusión o
diplopia sin necesitar la respuesta subjetiva del paciente.

Los flippers prismáticos son una técnica muy adecuada para realizar terapia en casa.

Fig. 4.6 Terapia de flexibilidad de vergencia con prismas sueltos

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Terapia visual 137

b. Anaglíficos/polarizados de potencia prismática fija

Hay distintas láminas, y en cada una de ellas existe un dibujo en verde y otro casi idéntico en roj o
separados una cierta distancia (o bien ambos dibujos están polarizados en distintas direcciones). Se utiliza
en VP, observando a través de unas gafas anaglíficas (o polarizadas). Si el paciente fusiona, percibirá una
única image n; el esfuerzo de convergencia o divergencia está en función de la separación horizontal entre
ambos dibujos. Puede entrenarse tanto la convergencia como la divergencia variando la posición de los
filtros de las gafas. En estas láminas también existen controles antisupresión.

Es una técnica que se enseña en el gabinete, pero suele realizarse en casa. Cuando se desee integrar la
terapia de vergencias y de acomodación, se combinará con flippers esféricos binoculares, lo que
dificultará el ejercicio. Así mismo también pueden colocarse dos tarjetas, una a la dercha del paciente
y otra a la izquierda, de forma que cuando alterne la fijación entre uno y otro lado, no sólo realice
terapia de binocularidad, sino también de motilidad ocular.

Fig. 4.7 Anaglíficos de potencia prismática fija

c. Estereoscopios

A través de las lentes del estereoscopio, el paciente ve un dibujo o fotografía con el ojo derecho y otro
de características muy similares, pero no idéntico, con el ojo izquierdo. Al fusionar, se observa una
138 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

imagen en tres dimensiones; si el paciente no consigue fusionar, ve doble. Hay unas tarjetas que
permiten entrenar la convergencia, y otras la divergencia. Todas ellas llevan controles antisupresión.
En algunos casos el portatarjetas es móvil y permite variar la distancia de observación simulando VL y
VP.

Dadas las características del instrumento, suele utilizarse como técnica de terapia en gabinete.

Fig. 4.8 Estereoscopio

d. Regla de apertura

Es una de las técnicas más difíciles de ejecutar, porque trabaja saltos de vergencia en VP a nivel de
visión central, sin permitir estímulos periféricos. Por ello, suele reservarse para los niveles finales de
la terapia de un paciente; en caso contrario puede crearse cierta fustración y falta de confianza por
parte del mismo. Si se antepone la placa con apertura simple, se realiza una terapia de convergencia,
adecuada en pacientes exofóricos, ya que obliga a sus ejes visuales a pasar por el centro de la apertura.
Si, por el contrario, se antepone la placa con apertura doble, se está obligando a los ejes visuales a
diverger y es la forma más adecuada de entrenar a los pacientes endofóricos.

En función de la disponibilidad de material, puede utilizarse como técnica de terapia en casa o en


gabinete, pero es más común esta última posibilidad. Puede combinarse con flippers esféricos
binoculares para integrar acomodación y convergencia.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Terapia visual 139

Fig. 4.9 Regla de apertura con la apertura simple para convergencia

4.10 Regla de apertura con la apertura doble para divergencia

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140 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

e. Círculos excéntricos

Es una técnica bastante difícil de ejecutar, por lo que es adecuado reservarla como uno de los últimos
ejercicios o como terapia de mantenimiento. La convergencia suele entrenarse con una lámina de
cartulina blanca que lleva unos círculos de color rojo o verde; en este caso el paciente debe cruzar sus
ejes visuales por delante de la lámina, de forma que de los dos círculos inferiores vea cuatro, y
seguidamente consiga fusionar los dos centrales con la imagen final nítida. La divergencia se entrena
con una lámina transparente que lleva, igual que la anterior, unos círculos de color rojo y verde; ahora
el paciente intenta relajar sus ejes visuales mirando a través de la lámina transparente hasta que
consiga ver tres círculos y el central con nitidez. En ambos casos, cuando se repite el ejercicio con los
círculos superiores que están separados por una distancia mayor, la dificultad aumenta. En todas las
tarjetas comercializadas similares a las descritas existen controles antisupresión.

Fig. 4.11 Tarjetas salvavidas

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Terapia visual 141

Los círculos excéntricos suelen utilizarse como terapia en casa, principalmente en la fase de
mantenimiento. Puede combinarse el método descrito con flippers esféricos, lo que dificultará el
ejercicio, pero integrará la acomodación. Una técnica que hemos hallado de gran utilidad es: una vez
el paciente ha conseguido la fusión en convergencia o divergencia, imprimir movimientos de rotación
a la tarjeta manteniendo la fusión.

f. Láminas de puntos fortuitos y estereogramas

Son de gran ayuda para entrenar la divergencia voluntaria en las fases finales y de mantenimiento de
los pacientes con endoforia. En ocasiones también pueden utilizarse en convergencia. En el mercado
existen una gran variedad de láminas, que son como un juego para el paciente, por lo que es fácil
mantener su motivación.

Fig. 4.12 Lámina de puntos fortuitos (de J. Pladellorens y Hector Abril,


Departamento de Optica, UPC)

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142 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Sinoptóforo

Es un instrumento complejo, y entre sus muchas posibilidades puede aplicarse para entrenar la
convergencia-divergencia, tanto de forma suave como a saltos. Para ello se utilizan miras de fusión
(las de contorno rojo). Si se mueven suavemente ambos brazos del sinoptóforo hacia el optometrista,
el paciente realiza ejercicios de convergencia. Si se imprime a ambos brazos el movimiento contrario,
se estimula la divergencia. Si en cualquiera de las posiciones, apagamos la iluminación de una mira
durante unos segundos y volvemos a encenderla, realizaremos saltos de vergencia. El sinoptóforo ha
resultado especialmente útil en pacientes con insuficiencia de convergencia.

Es una técnica que se hace en gabinete.

Programas específicos de ordenador

Desde hace unos años se está introduciendo el uso de programas de ordenador dentro del campo de la
terapia visual. No pretendemos describir ninguno de los programas existentes, tan solo diremos que
son programas con múltiples aplicaciones, principalmente en el campo de las habilidades visuales, de
todo tipo, y en las vergencias. Los niños y los jóvenes se sienten realmente motivados al usarlo.

Tabla 4.7 Técnicas de terapia de vergencia

Habilidad que se entrena Tecnicas


Amplitudes de vergencia - Técnicas de acercamiento
- Barra de prismas
- Prismas del foróptero
- Anaglíficos variables
- Polarizados variables
- Espejo variable
- Programas específicos de ordenador
Saltos de vergencia - Prismas sueltos
- flippers prismáticos
- Anaglíficos fijos
- Polarizados fijos
- Estereoscopios
- Regla de apertura
- Círculos excéntricos
- Láminas de puntos fortuitos
- Programas específicos de ordenador

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Terapia visual 143

Referencias

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4. HOFFMAN, L.; COHEN, A.; FEUER, G. "Effectiviness of non-strabismic vision training in


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© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Ambliopía 145

5 Ambliopía

5.1 Definición, clasificación e incidencia

A través de los años se ha propuesto una gran variedad de definiciones para el término "ambliopía",
que se considera por lo general una pérdida inespecífica de AV. El término es relativamente fácil de
ilustrar, pero difícil de definir. Se puede dar una definición tan descriptiva como la propuesta por Von
Graefe en 1888: Ambliopía es la condición en la que el observador no ve nada y el paciente muy poco.
O pasar a las más ampliamente aceptadas durante los últimos tiempos, como la propuesta por Burian
en 1956: Disminución de la visión unilateral o bilateral, sin que puedan detectarse causas físicas en el
examen del ojo, y que en ciertos casos puede corregirse mediante métodos terapéuticos. O la sugerida
por Schapero en 1971: Ambliopía puede definirse como una visión central reducida, no corregible
mediante medios refractivos, que no puede atribuirse a anomalías obvias estructurales o patológicas
del ojo. La reducción de visión que debe darse para que se considere la existencia de ambliopía varía
según los diversos autores. Puede considerarse que una agudeza de 20/30, o inferior, o una diferencia
de AV entre ambos ojos de dos líneas o más es suficiente para poder referirse a una ambliopía.

Es necesario añadir a las definiciones anteriores el concepto de que la ambliopía se desarrolla tan sólo
en niños hasta la edad de 6 a 8 años, aunque puede persistir durante toda la vida. Pacientes mayores
permanecen inmunes a las condiciones ambliogénicas. Así mismo, en 1991 1 Ciuffreda propone que
debe darse una o más de las siguientes condiciones de aparición en la edad de plasticidad visual del
niño: (1) anisometropía ambliogénica; (2) endotropia o exotropia constante unilateral; (3)
isoametropía bilateral ambliogénica; (4) astigmatismo ambliogénico unilatral o bilateral; o (5)
degradación de la imagen.

Estas causas etiológicas permiten la clasificación actual de la ambliopía en:

1. Estrábica
2. Anisimetrópica
3. Isoametrópica
4. Por degradación de la imagen

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998. Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del "copyright", bajo las sanciones
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146 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

5.1.1 Ambliópía estrábica

La ambliopía está asociada o aparece como consecuencia de un estrabismo que se manifiesta en edades
inferiores a los 7 años. Suele aceptarse que la ambliopía es consecuencia de la supresión o inhibición
cortical constante de las imágenes provenientes del ojo desviado. No obstante, no todo estrabismo justifica
la existencia de una ambliopía, sino que debe atenderse a la constancia del estrabismo. En la figura 5.1
pueden verse los distintos tipos de estrabismo y su posible relación con una ambliopía.

Fig. 5.1 Tipos de estrabismo primario y presencia o ausencia de ambliopía.


(de Ciuffreda y col. 1991)

Cuando no se encuentra una relación entre la desviación y la ambliopía, puede existir una causa
orgánica de base.

5.1.2 Ambliopía anisometrópica

En esta condición existe un defecto refractivo significativo en un ojo que, provoca una diferencia de
nitidez de las imágenes retinianas, quea su vez dificulta el correcto desarrollo de la agudeza del ojo
con mayor ametropía. Es necesario señalar que la correcta compensación óptica del defecto refractivo,
incluso en edades muy tempranas, no garantiza que no se desarrolle una ambliopía, ya que cuando el
paciente lleva la corrección puede provocarse una diferencia importante en el tamaño de las imágenes
retinianas, lo que también dificultará la fusión y facilitará la instauración de la ambliopía.

Ahora bien, no toda anisometropía es susceptible de crear una ambliopía. Así, la anisometropía es un
factor ambliogénico diferente para miopías e hipermetropías. Cuando existe una anisometropía
hipermetrópica, la respuesta acomodativa siempre es controlada por el ojo menos hipermétrope (tanto

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Ambliopía 147

en visión lejana como en visión próxima), por tanto el otro ojo no recibe nunca las imágenes
nítidamente. Por el contrario, cuando existe una anisometropía miópica, el paciente puede utilizar
ambos ojos: el menos miope para visión lejana y el más miope para visión próxima; esto hará que la
visión monocular de ambos ojos puedan desarrollarse de forma adecuada. No obstante, esto es posible
dentro de un cierto grado de anisometropía. Según estudios de Tanlamai y Goss 2 (1979), pueden
extraerse distintos criterios de anisometropía ambliópica que pueden verse en la figura 5.2.

Fig. 5.2 Relación entre diferentes criterios para anisometropía y ambliopía anisometrópica (de
Tanlamai y Goss, 1979)

Cuando no se encuentra una relación entre la cuantía de la anisometropía y la ambliopía, puede existir
una causa órgánica de base.

5.1.3 Ambliopía isoametrópica

Cuando existe un error refractivo bilateral y de corrección tardía, puede parecer una ambliopía
bilateral. Es característico que la corrección adecuada no resulte de forma inmediata en la
normalización de la agudeza visual, que tan sólo mejora tras la utilización de la refracción durante un
tiempo prudencial de 3 a 6 meses. Raramente aparece un estrabismo secundario a la ambliopía, dado
el carácter bilateral de la condición.

No existen estudios que determinen el valor del error refractivo bilateral que puede originar una
ambliopía isoametrópica; no obstante, suele ser frecuente en hipermetropías elevadas, superiores a las
3 ó 4 dioptrías, en astigmatismos significativos, superiores a 1,5 ó 2 dioptrías, y en ciertos casos de
miopía elevada. En pacientes miopes y astigmáticos, se recomienda la total compensación con gafas o
lentes de contacto. En casos de hipermétropes, siempre que no se acompañe de un estrabismo
secundario a la hipermetropía, la mejor visión se alcanza con hipocorrecciones significativas.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


148 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

5.1.4 Ambliopía por degradación de la imagen

En este punto se hace referencia a la ambliopía que aparece de forma secundaria a una falta de
transparencia de los distintos medios oculares. Cuando estos obstáculos aparecen en la época de
máxima plasticidad visual, impiden la formación de imágenes nítidas en la retina y el correcto
desarrollo de la fóvea. Las causas más frecuentes para este tipo de ambliopía son:

1. Cataratas congénitas
2. Distrofias corneales

El pronóstico del caso está directamente relacionado con la edad de aparición, la localización y la edad
de inicio del tratamiento médico.

5.1.5 Epidemiología e incidencia

A pesar de que la ambliopía es un problema relativamente frecuente, es difícil determinar su


incidencia de forma precisa dentro de la población. Se han hecho muchos estudios al respecto, en
grupos muy diversos de población, pero todos ellos tienen diferencias en los criterios diagnósticos
aplicados. Sin embargo, no parece errado cifrar la incidencia en la población española alrededor del
2% al 4%.

La incidencia de la ambliopía es significativa y más importante es aún su detección precoz, dado que
es una condición en muchos casos evitable y casi siempre fácil de tratar si se detecta en los primeros
años de vida. No se justifica que en países desarrollados, con las posibilidades y medios de que se
dispone, haya niños que lleguen a la adolescencia con ambliopías no tratadas ni diagnosticadas con
anterioridad. De ahí se desprende la importancia y la utilidad que tienen en la actualidad las revisiones
(screening) en edad preescolar, que para ser realmente eficaces deben ser llevadas a cabo por personal
especializado.

En estudios epidemiológicos realizados por Sachsenweger en 1968, se determinó que, durante los
primeros 45 años de vida, la ambliopía es la primera causa de pérdida de visión (en una proporción de
10:1) y que provoca más casos de baja agudeza que todas las enfermedades y traumas oculares
simultáneamente3.

Se han realizado numerosos estudios que relacionan la epidemiología de la ambliopía y sus causas
etiológicas. En uno de los trabajos más recientes sobre 544 amblíopes y examinando la fijación en
todos ellos, Flynn y Cassady en 19784 encontraron: 48% estrábicos; 32% estrábicos y anisométropes y
20% anisométropes.

En cada uno de estos grupos, la ambliopía tiene unas características. Así, la pérdida de agudeza visual
es más leve en los casos de anisometropía, pudiéndose encontrar agudezas visuales que oscilan entre

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Ambliopía 149

el 0,3 y el 0,7. Cuando existe un estrabismo la visión suele estar más reducida, y mucho más cuando
conviven ambas condiciones de estrabismo y anisometropía, ya que se puede llegar a agudezas
visuales inferiores a 0,1.

Fig. 5.3 Estrabismo y anisometropía como etiología de la ambliopía.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


150 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Tanto en casos de ambliopía por estrabismo como por anisometropía, existe una supresión o inhibición
constante de la porción de visión central de un ojo, como mínimo. En condiciones de ambos ojos
abiertos, esta parte de visión central de un ojo es eliminada de la binocularidad, aunque puede
mantenerse un remanente de fusión periférica. Este mecanismo de supresión es ligeramente diferente
en ambliopías estrábicas y en las anisometrópicas (Fig. 5.3).

Parece ser que, cuanto antes comience la inhibición, más profunda será la ambliopía.

5.2 Disfunciones características del ojo amblíope

Cuando se ha definido el término "ambliopía", se ha omitido voluntariamente el concepto


"disminución de la agudeza visual", hablándose en su lugar de una "disminución de la visión central",
ya que como fruto de los múltiples estudios realizados en la década de los años 80 sobre la visión del
ojo amblíope, se sabe que la disminución de la agudeza visual no es más que "la punta del iceberg" del
conjunto de problemas o anomalías sensoriales y oculomotoras que conlleva asociadas. A
continuación se exponen algunas de las disfunciones características que pueden en mayor o menor
grado afectar al ojo amblíope.

5.2.1 Interacción de contornos y fenómeno de amontonamiento

Los optotipos que habitualmente se utilizan para determinar la agudeza visual desde 1982 (Snellen y
similares) son igualmente válidos para detectar la existencia de ambliopía, pero cuando se necesita
determinar la agudeza visual de forma precisa, por ejemplo, para valorar las mejoras y controlar la
evolución del tratamiento, son de utilidad restringida. Ello es debido a la interacción de los contornos,
que es responsable del fénomeno de amontonamiento (crowding phenomenon).

Existe una interacción entre la letra que se pretende fijar y los contornos que la rodean que hace que,
característicamente, las letras que se encuentran en los extremos de los optotipos sean más fáciles de
identificar, mientras que las letras interiores presenten mayor dificultad en su interpretación. Esta
interacción de contornos sucede siempre que el interespaciado entre letras es menor que el tamaño de
una de ellas, incluso en el ojo visualmente normal.

Dado que en el amblíope existe una baja agudeza visual, esta interacción adquiere una gran relevancia,
ya que la separación entre letras o símbolos en los niveles de agudeza entre 0,1 y 0,5, para los
optotipos tradicionales, raramente es superior al tamaño de una de las letras (Fig. 5.4). En
consecuencia se produce el fenómeno de amontonamiento y es difícil la determinación exacta de la
agudeza visual. Para agudezas superiores a 0,5, generalmente existe la suficiente separación entre las
letras de cada línea como para que la interacción de los contornos no se manifieste.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Ambliopía 151

Fig. 5.4 Optotipo tradicional para la


determinación de la AV. Obsérvese la falta de
constancia en el interespaciado entre letras.

Para evitar este problema y conseguir una mayor precisión en la determinación de la agudeza visual,
se han ideado dos soluciones:

1. Determinar la agudeza con letras o símbolos aislados; así se elimina la interacción del contorno de
otras letras o símbolos próximos.

2. Diseño de optotipos específicos, como los de Flom (Fig. 5.5), que tienen presente dicha limitación;
la separación entre letras de la misma fila y entre las filas siempre es igual al tamaño de una letra.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


152 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Se considera que el fenómeno de amontonamiento no sólo incluye la interacción de los contornos,


sino que puede verse agravado por anomalías espaciales y movimientos anómalos de fijación5.

Fig. 5.5 Optotipo de Flom. Obsérvese que el interespaciado


entre letras es constante

5.2.2 Baja sensibilidad al contraste

La sensibilidad al contraste se encuentra disminuida. Generalmente está disminuida en las altas


frecuencias tal y como era de esperar, ya que se corresponde con la baja agudeza visual. Más
sorprendente es que muchos amblíopes también muestren disminución de la sensibilidad al contraste
en bajas frecuencias.

Según un estudio de London (1987-88) mediante oclusión y terapia se puede normalizar la


sensibilidad al contraste tanto en frecuencias elevadas como bajas.

5.2.3 Anomalías oculomotoras

Normalmente el sistema oculomotor de ambos ojos se activa de forma conjunta para fijar, buscar y
seguir los objetos durante las actividades diarias. No obstante, si un ojo tiene o ha tenido un período
de experiencia visual anómala, tal y como una ambliopía funcional provocada por una imagen
constantemente desenfocada o que se suprime, puede verse afectado el proceso sensorial y de control
motor de los movimientos oculares.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Ambliopía 153

Antes de exponer las disfunciones de las habilidades de la motilidad ocular que pueden afectar al ojo
amblíope, deben recordarse las cualidades de los movimientos oculares en el ojo visualmente normal
(Tabla 5.1).

Tabla 5.1 Características generales de los movimientos oculares

Movimientos Componentes Características


Microsacádicos Amplitud media 5'
1-3 mov./s
Relación entre AO
FIJACIÓN Fluctuaciones Amplitud media 5'
Baja frecuencia
No relación entre AO
Tremor Amplitud media 17,5"
No relación entre AO
SACÁDICOS Mov. muy rápidos
Vel. de hasta 1.000º/s
SEGUIMIENTOS Vel. máx. 30-45º/s

Movimientos de fijación del ojo normal (Fig. 5.6): Es sabido que, cuando un ojo mantiene la fijación
monocular sobre un objeto no está totalmente quieto, sino que se mueve en una pequeña zona del
espacio, que suele ser inferior a 10' de arco. Existen tres tipos de movimientos de fijación. Todos ellos
colaboran en mantener la posición del ojo y previenen una saturación de los fotorreceptores retinianos,
lo que provocaría el desvanecimiento de la imagen retiniana. Estos tres tipos de movimientos de
fijación son: microsacádicos, fluctuaciones y tremores; todos ellos de gran velocidad y muy baja
amplitud.

Movimientos sacádicos del ojo normal: Son movimientos muy rápidos en su ejecución (20-45 ms), y
pueden llegar a alcanzar grandes velocidades de hasta 1.000º/s. Son los movimientos utilizados para
fijar un objeto de interés que entra dentro del campo visual durante la lectura y el barrido visual de
escenas.

Movimientos de seguimiento del ojo normal: Estos movimientos permiten mantener la fijación sobre
un objeto que se mueve, siempre a velocidades inferiores a 30º/s - 45º/s, aunque en atletas olímpicos
se han registrado movimientos de seguimiento de hasta 100º/s. Cunado la velocidad del objeto

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


154 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

sobrepasa este límite, la persecución visual del objeto se realiza mediante una combinación de
seguimientos y sacádicos.

Movimientos de fijación del ojo amblíope

Cuando el ojo amblíope mantiene la fijación monocular, existe un aumento de la amplitud y la


velocidad de las fluctuaciones. Ésta es una anomalía específica de la ambliopía.

Fig. 5.6 Movimientos de fijación de un ojo normal (A) y uno amblíope (B) (de
Hayasi, 1961)

Aparecen intrusiones sacádicas: movimientos sacádicos que desplazan el eje visual fuera del objeto
fijado, seguido unos 200 ms más tarde por un movimiento sacádico de retorno. Suelen tener una
frecuencia de uno a cuatro por segundo. Estas alteraciones de los microsacádicos también se han
detectado en problemas neurológicos, dificultad de lectura, ansia, etc.

Puede verse la comparación entre los movimimientos de fijación de un ojo visualmente normal y otro
amblíope en la figura 5.6.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Ambliopía 155

Parece ser que con terapia visual mejoran estas habilidades incluso en amblíopes adultos, pero faltan
estudios para determinar la eficacia de estos tratamientos a largo plazo.

Movimientos sacádicos del ojo amblíope

En los ojos amblíopes podemos encontrar un aumento en el tiempo de latencia (aproximadamente en


100 ms), es decir, el tiempo que pasa entre el cambio de estímulo y la iniciación del movimiento
sacádico. Se ha sugerido que esta anomalía es más de naturaleza sensorial que motora, entre otras
cosas porque está relacionada con la presencia de ambliopía, pero no de estrabismo y, además, está
correlacionada con la agudeza visual6. Cada vez que el ojo amblíope quiere fijar un objeto de interés,
utiliza una serie de sacádicos grandes y pequeños para afinar. Esta alteración también parece estar más
relacionada con una anomalía sensorial que con factores motores, ya que amplitud, duración y
velocidad punta de los movimientos sacádicos son normales.

Estudios realizados al respecto confirman que con terapia visual pueden mejorar las habilidades
sacádicas, aunque no se consigue disminuir el tiempo de latencia.

Movimientos de seguimiento del ojo amblíope

En el ojo amblíope se ha encontrado una reducción de la velocidad crítica para la que el movimiento
de seguimiento se ayuda de un sacádico o se sustituye por él. Puede existir una asimetría del
movimiento en direcciones opuestas nasal-temporal. Esta anomalía se encuentra principalmente en
casos de estrabismo con fijación excéntrica 7. Cuando el ojo amblíope desea efectuar un movimiento
"fino" de seguimiento, para movimiento de amplitud inferior a 2º, la primera respuesta es la
realización de movimientos sacádicos de amplitud entre dos y cuatro veces mayor que el movimiento
del objeto. Se ha encontrado que esta anomalía es característica del amblíope, pero no del estrábico. Al
ser un movimiento muy pequeño, se cree que es consecuencia de la anomalía sensorial más que de la
motora.

Existe poca documentación con respecto al efecto de la terapia visual, pero parece ser que la última
anomalía descrita no consigue mejorarse.

5.2.4 Anomalías de acomodación

Las habilidades de acomodación también pueden encontrarse reducidas, en mayor o menor grado, en
el ojo amblíope. Para su mejor comprensión, recuérdense las características de la función acomodativa
en el ojo visualmente normal (Tabla 5.2). La acomodación en un paciente visualmente normal se
caracteriza por:

1. La amplitud de acomodación, que se mide monocularmente, es igual en ambos ojos salvo


diferencias de 0,25 D.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


156 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

2. La respuesta acomodativa suele ser ligeramente inferior al estímulo de acomodación (Fig. 5.7), para
valores entre 1,5 y 5 D. Esta diferencia entre el valor dióptrico del estímulo que se presenta y el de la
respuesta acomodativa que se provoca se denomina retraso acomodativo, que frecuentemente toma un
valor de 0,50 D.

Fig. 5.7 Relación estímulo-respuesta acomodativa (de Ciuffreda, 1991)

3. El ojo visualmente normal es preciso en su respuesta acomodativa, ya que cuando adicionamos


lentes positivas o negativas, variando el estímulo acomodativo, se produce una respuesta casi idéntica
en la acomodación del paciente.

Tabla 5.2 : Características generales de las habilidades de acomodación

Habilidad Característica
Amplitud Igual en AO
Retraso Respuesta ligeramente inferior
al estímulo (0,50 D aprox.)
Lente +/- Cambio acomodativo preciso

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Ambliopía 157

En el ojo amblíope existen unas disfunciones acomodativas características:

1. La amplitud de acomodación es desigual en ambos ojos ya que con frecuencia se encuentra


reducida en el ojo amblíope8; esta diferencia será tanto más significativa cuanto antes se haya iniciado
la experiencia visual anómala.

2. La relación estímulo-respuesta es anormal. A niveles de estímulos habituales de visión próxima,


entre 1,5 y 5 D, la respuesta acomodativa es significativamente menor9, es decir, existe un mayor
retraso acomodativo.

3. La acomodación es imprecisa, ya que si se adicionan lentes positivas o negativas variando el valor


del estímulo, la acomodación no responde en la misma medida. Resultados similares se han
encontrado en pacientes con patología de mácula o de nervio óptico. Esta similitud puede ser por la
falta de información de los conos de la retina central para iniciar el control de la acomodación.

La terapia visual de acomodación es altamente positiva y con ella se obtienen resultados


espectaculares en las anomalías de acomodación del ojo amblíope, logra aumentar su amplitud de
acomodación hasta los valores fisiológicamente normales que corresponden a la edad del paciente, y
también normaliza el valor del retraso de la acomodación. Además, los exámenes de acomodación son
útiles para controlar las mejoras y regresiones del ojo amblíope durante o tras el tratamiento. Se ha
comprobado que mejoras en las habilidades de acomodación pueden preceder a mejoras en la agudeza
visual y, lo que puede aún ser más importante, que las regresiones en la amplitud de acomodación
suelen preceder a regresiones en la agudeza visual.

5.3 Examen clínico

Tomando como basea lo expuesto hasta el momento sobre ambliopía, puede concluirse que el examen
clínico del paciente amblíope es mucho más que una determinacion de la agudeza visual y del estado
refractivo. En general, dos son los objetivos que se persiguen en el exámen clínico del paciente
amblíope:

1. Realizar un diagnóstico correcto, determinando la causa etiológica de la condición. Ello permitirá


detectar cuándo se trata de un paciente con ambliopía funcional susceptible de un tratamiento
optométrico, y cuándo es necesario referir al paciente a otro especialista por sospecha de causa
orgánica o patológica de la pérdida de agudeza visual.

2. Realizar un pronóstico correcto, que oriente sobre la conveniencia o no de inciar un tratamiento


optométrico y del tipo de tratamiento más adecuado para cada caso.

Un exámen clínico completo que permita llegar a un diagnóstico correcto debe incidir en una serie de
puntos (Tabla 5.3).

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


158 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento
Tabla 5.3 Exámen clínico del paciente amblíope

Examen Observaciones
Edad de comienzo
Anamnesis Tratamiento previo
Posible etiología
Agudeza visual Con las limitaciones por el
fenómeno de
amontonamiento
Cover test Etiología estrábica
Refracción Etiología refractiva
Estudio de la fijación Fijación central
Fijación excéntrica
Salud ocular Descartar patología
Binocularidad Ayuda a determinar la
pauta de oclusión
Motilidad ocular Determinar disfunciones
Acomodación Determinar disfunciones

5.3.1 Anamnesis

La información que se obtiene de la entrevista incial con el paciente y con sus padres cuando se trata
de niños puede ser muy importante. Básicamente debe ser una anamnesis tradicional (Cap. 1), pero
con incidencia especial en algunos puntos:

- ¿Cuándo comenzó o se detectó por primera vez la anomalía visual?


Desgraciadamente esta pregunta puede ser muy difícil de responder, pero es más
fácil en casos de estrabismos que de anisometropías. La información que puedan
aportar los padres al respecto es muy importante, puesto que la edad de aparición de
la condición puede orientar sobre las anomalías sensoriales que pueden encontrarse
asociadas y el pronóstico de la recuperación visual.

- ¿Ha existido con anterioridad algún tratamiento previo? ¿Cuándo? ¿En qué
consistió? ¿Por qué se abandonó? Debe indagarse sobre tratamientos previos

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Ambliopía 159

recibidos por el paciente, sean gafas, oclusión o terapia; así, por ejemplo, en un niño
al que hace un par de años se le detectó una ambliopía y se le prescribieron unas
gafas que nunca ha llegado ha utilizar, ¿hay nuevos factores que hagan suponer que
ahora el cumplimiento va a ser mayor? También es necesario preguntar sobre el
cumplimiento en caso de existir una acción terapéutica previa, y por qué se
abandonó: por falta de éxito, porque tras el éxito del tratamiento hubo una regresión
en las mejoras alcanzadas, o por falta de cumplimiento del tratamiento.

- ¿Hay problemas emocionales, familiares o estrés que justifiquen una ambliopía


histérica?

5.3.2 Agudeza visual

El exámen de agudeza visual debe ser tan minucioso como sea posible, recordando las limitaciones
que el fenómeno de amontonamiento puede provocar y que han sido mencionadas en este mismo
capítulo. Cuando el paciente es un niño, su determinación requiere de optotipos adecuados para la
edad del mismo(Cap. 9).

Filtro de densidad neutra: En 1921 Ammann determinó, en un grupo de pacientes visualmente


normales, la agudeza visual en condiciones habituales y a través de un filtro oscuro de densidad
suficiente como para disminuir la agudeza en algunas líneas. El resultado mostró que de forma
característica la agudeza visual se veía reducida en una proporción constante de 1:0,4. Es decir:

Visión sin filtro ' 1


Visión con filtro 0,4

Pero también encontró que otro grupo de pacientes con ambliopía funcional no mostraba reducción en
la agudeza visual al mirar a través del filtro. Además, un tercer grupo de pacientes con disminución de
la visión por causas orgánicas (lesiones en la retina central y glaucoma) mostró una dramática
disminución de la agudeza con el mismo filtro. En la tabla 5.4 pueden verse los resultados del estudio.

Clínicamente puede utilizarse esta prueba del filtro de densidad neutra cuando se trata de un paciente
con agudeza visual disminuida, patología no observable y ausencia de factores ambliogénicos. Si la
visión a través del filtro disminuye espectacularmente, puede sospecharse de una patología no
observable y se recomiendan pruebas de electrodiagnóstico. No obstante, hay que ser prudente al
extraer conclusiones precipitadas basadas tan sólo en esta prueba; hay evidencias 10 de que amblíopes
anisométropes también pueden manifestar disminuciones de agudeza con el filtro.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


160 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Tabla 5.4 Efecto de un filtro de densidad neutra sobre la agudeza visual

Problema visual Variación en AV


(sin filtro:con filtro)
Ninguno 1:0,4
Ambliopía funcional 1:0,95
Problema orgánico 1:0,24

5.3.3 Cover test

El examen del cover test es insustituible y debe realizarse tanto en visión lejana como en próxima y en
las distintas posiciones de mirada. Su resultado ayudará a determinar si existe un estrabismo que
pueda considerarse origen de la ambliopía del paciente. Hay que tener muy en cuenta las limitaciones
de esta prueba, ya que la existencia de fijación excéntrica, por ejemplo, pueden llevar a una
interpretación errónea del exámen (Cap. 1).

La prueba del cover test se realiza a través de la corrección habitual del paciente y también a través del
resultado del examen de la refracción, con objeto de determinar cómo podría afectar un cambio de la
prescripción a la posición de los ejes visuales del paciente.

5.3.4 Examen de la refracción

Un paciente amblíope siempre precisa de la determinación objetiva de la refracción y, cuando sea


posible, de la subjetiva. El examen refractivo no tiene unas características diferenciadoras en pacientes
adultos. En caso de niños, suele ser precisa la refracción bajo cicloplegia para eliminar totalmente la
acomodación.

5.3.5 Estudio de la fijación

Dado que el tipo de fijación tiene una gran importancia, tanto para decidir el pronóstico como el plan
de tratamiento y el éxito del mismo, es importante su valoración detallada. En lo posible hay que
determinar:

1. Tipo de fijación: central o excéntrica.


2. Magnitud de la fijación excéntrica: grados de excentricidad.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Ambliopía 161

3. Calidad de la fijación: estable o inestable.


4. Dirección de la fijación excéntrica: nasal, temporal, inferior o superior.
5. Localización subjetiva de la dirección visual primaria.

Teniendo en cuenta que la fijación excéntrica es un fenómeno asociado a un gran número de


ambliopías, es necesario conocer cómo varía la agudeza visual en función de la excentricidad
retiniana. En la tabla 5.5 se resumen los resultados de Schapero (1971) al respecto 11.

Tabla 5.5 Excentricidad de la fijación y agudeza visual correspondiente

Excentricidad en grados Agudeza visual


1 20/30
2 20/40 a 20/50
3 20/50 a 20/60
4 20/60 a 20/70
5 20/70 a 20/100
10 20/100 a 20/160
20 20/180 a 20/300

En general, existen tres factores que pueden limitar la agudeza visual del ojo amblíope: (1)
Excentricidad retiniana de la fijación; (2) pérdida sensorial; e (3) inestabilidad de la fijación. Si se
conoce la máxima agudeza visual potencial que le corresponde al punto de fijación excéntrica,
automaticamente se conoce el porcentaje de ambliopía que existe como consecuencia de los otros dos
factores.

Las características de la fijación del paciente servirán de orientación sobre el tratamiento más
adecuado del caso.

5.3.6 Salud ocular

Con objeto de no realizar un diagnóstico erróneo de ambliopía funcional, con el grave perjuicio que
ello podría suponer para el paciente, es necesario realizar un estudio completo de la salud ocular.
Existen un sinfín de anomalías o patologías que se caracterizan por una pérdida, brusca o progresiva,

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


162 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

de la agudeza visual, y en muchos casos son monoculares. Va más allá de los objetivos de este libro
extenderse en un estudio de dichas causas patológicas, pero basta recordar que son muy variadas y que
su localización puede ser diversa:

1. Córnea: distrofias corneales, queratocono, córnea gutata, cambios inducidos por las lentes
de contacto, etc.

2. Iris.

3. Cristalino: la catarata es la más frecuente.

4. Vítreo.

5. Retina y coroides: miopía degenerativa, degeneraciones maculares, retinosis pigmentaria,


albinismo ocular, edema de mácula, maculopatías tóxicas, etc.

6. Nervio óptico: isquemia anterior, neuritis retrobulbar, papilitis, etc.

Por ello que es imprescindible un examen exhaustivo de la salud ocular del paciente y remitirlo al
oftalmólogo ante la menor sospecha de patología.

5.3.7 Binocularidad

La presencia de una ambliopía no supone la total ausencia de binocularidad del paciente. Así, puede
existir una ambliopía anisometrópica sin estrabismo asociado y con binocularidad. Esta binocularidad
tal vez no sea excelente, pues la constante percepción de una imagen borrosa no permitirá buenos
niveles de estereoagudeza, pero es necesario determinar su existencia para orientarnos sobre la
estrategia de tratamiento más adecuada y la pauta de oclusión más conveniente. Cuando existe un
estrabismo, no puede suponerse tampoco la ausencia total de binocularidad, pues en algunos casos
pueden existir ciertos grados de fusión periférica o una correspondencia sensorial anómala.

El exámen de binocularidad puede incluir desde una determinación de estereoagudeza a una medida
de forias y reservas. Una explicación más detallada sobre el examen visual en pacientes estrábicos se
encuentra en el capítulo 7.

5.3.8 Habilidades de motilidad ocular y acomodación

Ya se ha comentado en este mismo capítulo que el ojo amblíope puede tener afectadas ciertas
habilidades de motilidad ocular y acomodación. Su valoración es pertinente, cuando sea posible, con
objeto de proponer un tratamiento optométrico personalizado para cada paciente. Algunas de estas

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Ambliopía 163

habilidades son susceptibles de mejora mediante terapia específica, y con frecuencia su normalización
previene regresiones de la condición ambliópica del paciente.

5.4 Tratamiento optométrico

El tratamiento convencional de la ambliopía incluye: (1) Compensación adecuada de la ametropía


existente; (2) oclusión; y (3) terapia visual activa. El régimen de oclusión específico se determina
basándose en la edad del paciente, la binocularidad, el nivel de agudeza visual y las necesidades
visuales. El éxito del tratamiento depende de varios factores, pero entre ellos el más importante es que
el paciente lo cumpla.

El objetivo final del tratamiento de la ambliopía es conseguir la máxima agudeza visual con fijación
central e involucrar al ojo amblíope en la binocularidad, siempre que esto sea posible.

5.4.1 Refracción y prescripción

Ya ha sido comentada la importancia de la refracción objetiva en pacientes amblíopes. Como regla


general, se debe proporcionar la mejor corrección óptica posible al amblíope antes de iniciar cualquier
otro tratamiento. Normalmente esto incluye la total corrección del astigmatismo y de la anisometropía.
Si esta compensación total es impracticable en una primera vez, la prescripción inicial puede
modificarse de forma análoga en ambos ojos.

Con la prescripción de la refracción se persigue una imagen lo más nítida posible en el ojo amblíope,
pero en los casos de anisometropía, provocará un tamaño de imágenes retinianas muy diferentes en
ambos ojos, lo que dificultará la fusión. En estos pacientes se recomienda el uso de lentes de contacto
siempre que sea posible.

5.4.2 Oclusión

La oclusión como técnica de tratamiento de la ambliopía fue sugerida por vez primera por Buffon en
1743. Actualmente está aceptada como la principal opción de tratamiento, pero se plantean diversas
cuestiones al respecto:

1. ¿Qué ojo debe taparse?


2. ¿Cuál es la mejor forma de oclusión a utilizar?
3. ¿Cuánto tiempo se ha de llevar el ojo ocluido?

Oclusión directa e inversa

Se entiende por oclusión directa la oclusión del ojo dominante, de forma que se estimule la visión del
ojo amblíope. Es una forma de "obligar a ver" al ojo amblíope. Es la forma tradicional de oclusión

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164 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

y la más ampliamente utilizada, pero surge una cuestión importante: si este tipo de oclusión se aplica a
un paciente con fijación excéntrica, cabe pensar que la oclusión del ojo dominante puede afianzar aún
más la fijación excéntrica. Basándose en esta posibilidad, aparece el concepto de la oclusión inversa,
que consiste en la oclusión del ojo amblíope con fijación excéntrica durante un período variable de
tiempo, 1 ó 2 meses, y después, una vez conseguida la fijación central o en todo caso una gran
inestabilidad en la fijación excéntrica previamente existente, se pasa a una oclusión directa.

Sobre la necesidad o no de la oclusión inversa se han realizado diversos estudios. Von Norden acaba
concluyendo que la oclusión inversa no suele ser necesaria en niños de menos de 6 ó 7 años, a pese a
existir fijación excéntrica, ya que con la oclusión directa suelen recuperarse totalmente las ambliopías
que se tratan hasta esas edades. En todo caso, se recomienda utilizar la oclusión inversa sólo para
casos rebeldes donde haya fallado todo intento con la oclusión directa.

Penalización, oclusión y obturación

La penalización persigue estimular la visión del ojo amblíope mediante diversas técnicas que
dificultan o penalizan la visión del ojo dominante. Esta penalización puede ser óptica, farmacológica o
por deterioro de la imagen. En la tabla 5.6 puede observarse diferentes formas de penalización.

Tabla 5.6 Formas de penalización

Penalización Ojo dominante Ojo amblíope


Adición de -4 a -12 D Rx exacta
TOTAL más atropina
Laca, barniz, filtros, Rx exacta
esmeril
DE CERCA Rx exacta más atropina Rx exacta o
hipercorrección de +3 D
DE LEJOS Hipercorrección de +3 D Rx exacta
más atropina

Hoy en día se considera la penalización como una herramienta más que se ha de utilizar de forma
adecuada y para los casos en que puede ser recomendable. El simple hecho de empeorar la imagen del
ojo dominante no garantiza el uso del ojo amblíope, ya que todo el proceso de inhibición permanece
activo.

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Ambliopía 165

Por lo general, puede utilizarse la penalización dentro de una terapia global de ambliopía. Una vez
superada una primera fase de oclusión, y cuando ya se ha conseguido alcanzar una agudeza visual del
orden de 0,6 ó 0,7, puede iniciarse la penalización del ojo dominante; se entraría en una etapa biocular
que exigiría el uso del ojo amblíope en condiciones de ambos ojos abiertos.

Sobre la localización del oclusor se reconocen dos opciones: la oclusión propiamente dicha, en la que
el paciente lleva un oclusor adhesivo sobre el ojo, conocido por parche, y la obturación, en la que el
paciente lleva el oclusor sobre la cara interna de la gafa. En la actualidad está ampliamente aceptada la
necesidad de una oclusión sobre el ojo del paciente, ya que es más fácil de controlar. Cuando se
procede a una obturación, el niño puede no ponerse las gafas o, cuando la lleva, mirar por puntos
externos al oclusor.

Régimen de oclusión

Puede decirse que desde el punto de vista teórico el método más eficaz para eliminar una ambliopía es
la oclusión constante del ojo dominante 12. Este tipo de oclusión tendría los mejores resultados en el
menor plazo de tiempo, pero no siempre es posible ni adecuado. El régimen de oclusión no puede
generalizarse y se diseña específicamente para cada paciente atendiendo a su edad, binocularidad,
nivel de agudeza visual y necesidades visuales. De forma orientativa, a continuación se dan unas
líneas generales que deben ser adaptadas para cada caso.

Edad: en los niños pequeños, cuando se está en la época de máxima plasticidad del sistema visual, la
oclusión constante de un ojo puede tener efectos dramáticos sobre su agudeza visual. No puede
realizarse una oclusión constante del ojo dominante, ya que se corre el riesgo de provocar una
"ambliopía por oclusión" del ojo que con anterioridad no tenía ningún problema. El régimen de
oclusión que se instaure en un niño de hasta seis años debe ser prudente y evitar en todo caso esa
ambliopía secundaria. El régimen de oclusión es en estos casos alternante o incluso, cuando el niño es
muy pequeño, intermitente.

Un programa de oclusión para niños podría consistir en un día de oclusión directa total por cada año
del niño, alternado con un día de oclusión inversa y repitiendo nuevamente este proceso 13 (Tabla 5.7).

Binocularidad: la oclusión puede ser constante, todo el día, o intermitente, unas cuantas horas al día.
Por lo general, se recomienda la oclusión constante en casos de ausencia total de binocularidad, es
decir, para casos de estrabismo. Cuando existe cierto grado de binocularidad, es más adecuada la
oclusión intermitente, ya que no es recomendable mejorar la agudeza visual a expensas de la
binocularidad del paciente. Así, se ha de evitar la oclusión constante en pacientes con ambliopía
anisometrópica, en casos de estrabismo intermitente o si el estrabismo es de ángulo pequeño con
fusión periférica que disminuye, pero no elimina, toda la desviación12.

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166 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Una oclusión intermitente, o también denominada parcial, no ha de ser inferior a 2 ó 3 horas diarias; lo
más recomendable son entre 4 y 6 horas diarias y ha de ir acompañada de terapia visual activa.

Tabla 5.7 Régimen de máxima oclusión en niños en función de la edad

Edad Ojo dominante Ojo amblíope


1 año 1 día 1 día
2 años 2 días 1 día
3 años 3 días 1 día
4 años 4 días 1día
5 años 5 días 1día
6 años 6 días 1 día

Nivel de agudeza visual y necesidades del paciente: un factor a tener en cuenta cuando se considera el
régimen de oclusión es la agudeza visual del paciente y las tareas que debe desarrollar. Por ejemplo,
un niño en edad preescolar con una agudeza de 0,2 puede manejarse con la visión del ojo amblíope.
Por el contrario, un escolar con el mismo nivel de agudeza tiene dificultades para realizar los trabajos
escolares, y la oclusión puede interferir en el proceso normal de aprendizaje e incluso en la práctica de
ciertos deportes.

5.4.3 Terapia visual activa

La tendencia en el tratamiento optométrico de la ambliopía es combinar la prescripción de gafas y la


oclusión, que se considera terapia pasiva, con terapia activa. En general, la terapia para la ambliopía se
diseña para remediar las deficiencias en cuatro áreas:

1. Control oculomotor y fijación.


2. Percepción del espacio.
3. Eficacia acomodativa.
4. Función binocular.

El objetivo de la terapia visual es la normalización o mejoría considerable de las deficiencias que


puedan existir en las áreas enumeradas, con la subsiguiente igualación de las habilidades monoculares
de ambos ojos, para conseguir la integración final del ojo amblíope en la función binocular. Según
Cotter12, se puede orientar la terapia visual activa de la forma que se describe a continuación.

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Ambliopía 167

Habilidades oculomotoras

En los ojos amblíopes se encuentra con frecuencia una fijación inestable y/o excéntrica y las
habilidades de seguimientos y sacádicos se hallan disminuidas. Las técnicas que utilizan el fenómeno
entóptico, tales como el haz de Haidinger o la mancha de Maxwell, están diseñadas para normalizar la
fijación del paciente (Cap. 7). Con el fin de mejorar las habilidades de seguimientos y sacádicos, se
recomiendan actividades de terapia visual como las descritas en el capítulo 4.

Percepción espacial

De forma rutinaria se prescriben actividades de coordinación ojo-mano. Son actividades motoras


manuales que exigen un control visual (Tabla 5.8) y que se utilizan para mejorar la fijación y la
agudeza visual del ojo amblíope, realizándose en condiciones monoculares.

Tabla 5.8 Ejercicios recomendados para entrenar la percepción espacial del ojo amblíope (de Cotter, 1991)

- Colorear, recortar, moldear, dibujar,


puzzles,...
- Ensartar cuentas, cereales o botines
- Juegos de ordenador y videojuegos
- Rellenar letras "O" del periódico
- Pintar o colorear por números
- Tareas de lectura y discriminación visual
- Etc.

Habilidades de acomodación

Una herramienta efectiva en la terapia de ambliopía son las técnicas tradicionales diseñadas para
aumentar la amplitud y flexibilidad de acomodación. No obstante, suelen ser más efectivos los
ejercicios que utilizan cambios en la potencia de las lentes que los que utilizan cambios en la distancia
de fijación.

Al igual que las técnicas de terapia de motilidad ocular y de coordinación ojo-mano, estos
procedimientos acomodativos se realizan en condiciones de fijación monocular del ojo amblíope.

Función binocular

En pacientes con ambliopía anisometrópica y en ciertos casos de ambliopía estrábica, se recomienda la


realización de procedimientos antisupresivos. Estas técnicas requieren que el ojo amblíope se active

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168 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

bajo condiciones de binocularidad, luchando contra la inhibición provocada por el ojo dominante.

Una vez eliminada la supresión, se entra en una etapa de terapia binocular, aumentando las habilidades
de convergencia-divergencia y acomodativas en condiciones de ambos ojos abiertos, mediante
técnicas como las descritas en el capítulo 4.

Es importante señalar que, en casos de estrabismo de ángulo medio, puede existir el riesgo de que no
se alcance la alineación de los ejes visuales y se provoque diplopia al paciente. Por ello se recomienda
ser prudente con la terapia de antisupresión, reservándola para ambliopías anisometrópicas o para los
casos de ambliopía estrábica en que, tras la recuperación de la agudeza visual, se va a someter al
paciente a una operación quirúrgica de alineamiento de los ejes visuales.

En conclusión, el tratamiento de la ambliopía pasa por la corrección óptica del error refractivo,
oclusión del ojo dominante y terapia visual. Mientras que la oclusión constante y total puede ser la
forma más efectiva de oclusión, también debe considerarse la edad del paciente, el nivel de agudeza
inicial y las necesidades visuales. En muchos casos puede que un régimen de oclusión parcial sea no
sólo el más apropiado, sino también el más conveniente para el paciente. La edad no es un factor
restrictivo del tratamiento de la ambliopía; no obstante, se recomienda un tratamiento lo más temprano
posible12.

Referencias

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Boston, Butterworth-Heinemann, 1991, 1-42.

2. TANLAMAI, T.; GOSS, DA. "Prevalence of Monocular Amblyopia Among Anisometropes".


Am J Optom Physol Opt. 1979; 56:704-715.

3. SACHSENWEGER, R (1966) en The Epidemiology og Amblyopia en Problems in


Optometry. 1991; 3:195-207.

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428-50.

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interaction". J Opt Soc Am 1963; 53:1024-1029.

6. LEIGH, Z. The neurology of eye movements. Philadelphia, Davis, 1983.

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Ambliopía 169

7. TSUTSIU, J.; FUKAI, A.; KIMURA, H. "Pursuit movement disorders and the prognosis of
strabismus treatment". En Reinecke R Strabismus II. Grune & Stratton, 1984; 459-465.

8. HOKODA, SC.; CIUFFREDA, KJ. "Measurement of accommodative amplitude in


amblyopia". Ophthal Physiol Opt. 1982; 2:205-212.

9. CIUFFREDA, KJ.; HOKODA, SC.; HUNG, GK.; SEMMLOV, JL. "Accommodative


stimulus/response function in human amblyopia". Docu Ophth. 1994; 56:303-326.

10. HESS, RF.; CAMPBELL, FW.; ZIMMERN, R. "Differences in the neuronal basis of human
amblyopes: the effect of mean luminance". Vision Res. 20:295-305.

11. NEWELL, FW. Strabismus and Amblyopia. Massachussetts, Publishing Sciences Group,
1975, 1-34.

12. COTTER, SA. "Conventional Therapy for Amblyopy" en Problems in Optometry. 1991;
3:312-330.

13. WICK, B. Vision therapy for preschool children. En Rosenbloom AA: Principles and
Practice of Pediatric Optometry. Philadelphia, Lippincott, 1990: 279-280.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Estrabismos. Aspectos teóricos 171

6. Estrabismos. Aspectos teóricos

El estrabismo, cuyo signo más evidente es la desviación ocular, puede tener su causa en diferentes
factores, sean hereditarios, anatómicos, inervacionales o sensoriales. Para entender mejor este tema, se
iniciará el capítulo con un repaso de la anatomía de la fisiología oculomotora, así como de los
aspectos sensoriales de la visión monocular y binocular.

6.1 Anatomía oculomotora

El ojo puede hacer diferentes movimientos gracias a la acción de 3 pares de músculos extraoculares:
un par de rectos horizontales, un par de músculos rectos verticales y un par de músculos oblicuos que
constituyen la parte activa del sistema oculomotor, tanto para los movimientos como para la fijación
adecuada.

Rectos horizontales: - Recto lateral, externo o temporal


- Recto medio, interno o nasal

Rectos verticales: - Recto superior


- Recto inferior

Músculos oblicuos: - Oblicuo superior o mayor


- Oblicuo inferior o menor

Todos estos músculos, a excepción del oblicuo inferior, tienen su origen en el vértice de la órbita
alrededor del canal por donde sale el nervio óptico de la misma, formando un anillo tendinoso
alrededor del agujero óptico llamado anillo de Zinn. El oblicuo inferior es el único músculo
extraocular que nace en la parte anterior e inferior de la órbita.

a) Músculo recto superior

Cursa todo su recorrido por debajo del elevador del párpado, o sea, el elevador lo separa del techo de
la órbita y a nivel del globo pasa por encima del tendón reflejo del oblicuo superior. Está inervado por
una rama del III par craneal y se insertar a 7,7 mm del limbo esclerocorneal.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998. Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del "copyright", bajo las sanciones
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distribución y venta fuera del ámbito de la Unión Europea.
172 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

b) Músculo recto inferior

Nace en el vértice de la órbita, dirigiéndose hacia adelante arriba y afuera para ir a insertarse a 7mm
del limbo esclerocorneal. Este músculo, cursa en su parte posterior directamente sobre el piso de la
órbita. Hacia adelante está separado de este por grasa orbitaria y por el músculo oblicuo inferior, que
lo cruza transversalmente. Se halla inervado por una rama del III par craneal.

c) Músculo recto lateral

Se extiende paralelamente a la pared externa de la órbita y se inserta a 7 mm del limbo esclerocorneal;


está inervado por el VI par craneal o motor ocular externo. Debido a su localización, es uno de los
músculos oculomotores más asequible a los insultos externos.

d) Músculo recto medio

Bordea la pared interna de la órbita. El oblicuo superior se halla exactamente por encima de éste, al
que se considera el más potente de los músculos; se inserta a 5,5 mm del limbo y se halla inervado por
una rama del III par o motor ocular común. Es el músculo más corto de los rectos. Está separado de la
pared interna de la órbita por lóbulos de grasa (dato anatómico que no ocurre con el recto lateral).

e) Oblicuo superior

Es el más largo de los músculos extraoculares. Nace por un tendón en el ala menor del esfenoides y
avanza superomedialmente al globo ocular hacia la fosa troclear situada en el hueso frontal. En este
punto se encuentra una lámina cartilaginosa que forma una polea en forma de U (la tróclea), a través
de la cual pasa el tendón del músculo. De aquí el tendón gira bruscamente hacia atrás y afuera por
encima del globo ocular para insertarse en la esclerótica, exactamente detrás del ecuador y posterior al
centro de rotación del globo, mediante un tendón muy ancho. Así, al oblicuo superior se le reconoce
una porción directa y una porción refleja. La porción directa se extiende desde el vértice de la órbita y
al salir de la tróclea comienza la porción refleja.
Este músculo se halla inervado por el cuarto par craneal o patético.

f) Oblicuo inferior

Es el único músculo que se origina en la parte anterior de la órbita. Nace por un corto tendón en el
ángulo inferointerno, a pocos mm por detrás del reborde orbitario e inmediatamente por fuera del
orificio del conducto lagrimal. Desde su origen se dirige hacia afuera, atrás y arriba situándose entre el
recto inferior y el piso de la órbita, del cual está separado por grasa orbitaria. Tras cruzar casi
perpendicularmente al recto inferior, va a insertarse en la parte posterolateral del globo ocular. Está
inervado por una rama del III par. Es importante recalcar que la mácula se halla entre 1 ó 2 mm por
encima de la extremidad posterior de su inserción.

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Estrabismos. Aspectos teóricos 173

Los movimientos del ojo producidos por las contracciones de los músculos extraoculares se efectúan
alrededor de un punto teórico denominado centro de rotación, que se encuentra a una distancia de 13,5
mm por detrás del vértice de la córnea en el eje anteroposterior del globo.

Los movimientos del globo ocular se describen por medio de un sistema de coordenadas, llamadas de
Fick, con tres ejes de giro perpendiculares entre sí que se interceptan en el eje de rotación; estos ejes
son: uno vertical Y, uno horizontal X (frontal) y uno anteroposterior Z (sagital) (Fig.6.1).

Fig. 6.1 Sistema de coordenadas de Fick (Estrabismo. Prieto Díaz)

De acuerdo con lo anterior, se pueden clasificar los movimientos oculares según el eje en torno al cual
se realiza el movimiento y sí se hace respecto a un solo ojo o los dos.

6.2 Fisiología oculomotora

6.2.1 Clasificación de los movimientos oculares

Las rotaciones de cualquier ojo sin atención a los movimientos de su compañero se denominan
ducciones, las cuales toman los nombres siguientes de acuerdo con el eje en torno al cual se realiza el
movimiento:

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174 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Movimientos en torno al eje vertical Y (movimientos horizontales): se denomina aducción si el polo


anterior del ojo está rotado nasalmente (internamente), o abducción si el polo anterior del ojo está
rotado temporalmente (externamente).

Movimientos en torno al eje frontal X u horizontal (movimientos verticales): se denomina elevación


(sursunducción, supraducción) si el polo anterior se mueve hacia arriba, o depresión (deorsunducción,
infraducción) si el polo anterior se mueve hacia abajo.

Movimientos en torno al eje anteroposterior Z o sagital (movimientos torsionales): se denomina


incicloducción (intorsión) cuando la extremidad superior del meridiano vertical de la córnea se dirige
medialmente o hacia la nariz, y excicloducción (extorsión) cuando la extremidad superior del
meridiano vertical de la córnea se dirige temporalmente.

Cuando, con la cabeza erguida, los ojos fijan un punto situado en el infinito y en la línea de
intersección del plano sagital del cráneo, con el plano horizontal que pasa por el centro de rotación, y
los meridianos verticales de la córnea paralelos entre sí, se dice que los ojos están en posición primaria
de mirada. Desde esta posición se inician todos los demás movimientos oculares y es el punto de
partida para estudiar el equilibrio oculomotor.

Cuando los ojos giran en torno al eje Y o al eje X a partir de la posicióm primaria, se dirigen a
posiciones llamadas secundarias. Para lograr posiciones secundarias de la mirada, no hay rotación del
globo ocular alrededor del eje Z. Por ende, la posición secundaria no se asocia con rotación.

Si los ojos giran en torno a cualquier eje oblicuo, se dirigen a posiciones llamadas posiciones
terciarias. O sea, las posiciones terciarias se logran por medio de una rotación simultánea alrededor de
los ejes horizontal y vertical.

Cuando hablamos de las ducciones, estudiamos los movimientos de cada ojo de forma separada sin
ocuparnos de lo que pasa en el otro ojo. Ahora bien, cuando los ojos se desplazan en la misma
dirección y en el mismo sentido, es decir, con mantenimiento del paralelismo ocular, estamos
hablando de las versiones. Estos movimientos toman las siguientes denominaciones:

Dextroversión: si los ojos se dirigen hacia el lado derecho.


Levoversión: si los ojos se dirigen hacia el lado izquierdo.
Supraversión: si los ojos se dirigen hacia arriba.
Infraversión: si los ojos se dirigen hacia abajo.
Dextrocicloversión: si las extremidades superiores de los meridianos verticales de las córneas se
dirigen hacia la derecha.
Levocicloversión: si las extremidades superiores de los meridianos verticales de las córneas se dirigen
hacia la izquierda.

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Estrabismos. Aspectos teóricos 175

Cuando los ojos se dirigen hacia posiciones terciarias, están realizando combinaciones de versiones
horizontales y verticales. De este modo, por ejemplo, si los ojos se dirigen hacia la derecha y arriba,
decimos que están realizando una dextrosupraversión, y así sucesivamente.

6.2.2 Mecanismo muscular de los movimientos oculares

Realmente el mecanismo muscular de los movimientos oculares es la base imprescindible de todo


examen y todo tratamiento. Por ello, es preciso estudiar cómo actúa un músculo aislado sea el que sea.
Diremos que la contracción de un músculo depende de su línea y de su plano de acción, de su arco de
contacto, de la posición del eje visual en relación con este último y de la situación de la inserción
ocular en relación con el centro de rotación, hacia adelante o hacia atrás del mismo. Veamos que
significa cada uno de estos conceptos.

La línea de acción une el punto medio del origen orbitario y el punto medio de la inserción muscular.
Es la que define la dirección en que se ejerce la fuerza del músculo.

El plano de acción está determinado por la línea de acción y por el centro de rotación del globo.

El arco de contacto es la distancia comprendida entre el punto en que por primera vez el músculo toca
la esclera (denominado inserción escleral fisiológica) y la inserción escleral anatómica.
Esta distancia no es constante, ya que depende de la posición del ojo. Cuando el globo rota, los
músculos se acortan o alargan, y por lo tanto el arco de contacto varía. Cuando el músculo está
relajado, el arco de contacto será mayor.

La capacidad de rotación de un músculo está en relación con su longitud y con la de su arco de


contacto. Cuanto más largo sea el músculo o más extenso su arco de contacto, mayor será su
capacidad de rotar el globo.
Además, conviene retener el dato de que mientras exista arco de contacto, la acción rotadora de un
músculo será máxima, o dicho de otra manera, casi toda la fuerza que se genera en su contracción se
emplea en girar el ojo. Por el contrario, cuando desaparece el arco de contacto, la fuerza de
contracción muscular es nula.

La acción de un músculo depende, también, de la relación del eje visual con el plano muscular, ya que
si estos dos coinciden el movimiento será simple.

La situación de la inserción ocular en relación con el centro de rotación es importante porque de ella
depende que el globo ocular efectúe uno u otro movimiento; el músculo OA tiende a llevar hacia atrás
la inserción A, y por lo tanto se elevará el polo anterior (Fig. 6.2) (éste es el caso de los rectos
verticales). Por el contrario, si se trata de un oblicuo, la inserción está por detrás del centro de
rotación. La contracción tiende a llevar el polo anterior de la córnea hacia abajo.

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176 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Fig. 6.2 Centro de rotación (Estrabismo. Hugonnier R., Hugonnier S., Estrabismos)

Aclarados estos conceptos, definiremos la función de cada músculo, teniendo en cuenta que en
cualquier movimiento ocular entran en acción todos los músculos extraoculares, unos contrayéndose y
otros relajándose.

6.2.3 Modo de acción de los músculos

La acción de un músculo depende de la dirección en que se ejerza la fuerza del músculo en relación
con la línea visual principal, y de la situación de su inserción ocular en relación con el centro de
rotación.
Así, por ejemplo, tenemos:

a) Recto externo

Estando un ojo en posición primaria, el eje visual está en su plano de acción. Esta acción, es por tanto,
única. El movimiento es simple y actúa como abductor. Como la inserción está en un cuadrante
temporal del globo y por delante del centro de rotación, este músculo lleva la parte anterior del globo
hacia afuera o temporalmente.

b) Recto medio

Tiene también una única acción ya que el eje visual está contenido en su plano de acción. Es adductor.
Como la inserción está en un cuadrante nasal del globo y por delante del centro de rotación, este
músculo lleva la parte anterior del globo hacia adentro o nasalmente.

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Estrabismos. Aspectos teóricos 177

c) Recto superior

En este músculo, el eje visual no está en su plano de acción estando el ojo en posición primaria de
mirada, por tanto, su acción es compleja.
Cuando el ojo está en posición primaria, el plano muscular del recto superior forma un ángulo de 23º
con el eje visual. En esta posición, el recto superior eleva el globo. Las acciones secundarias incluyen
la incicloducción y la aducción.

Si el ojo deja la posición primaria para moverse en aducción, el recto superior pierde fuerza en la
elevación y acaba siendo más adductor e incicloductor. Se dice que en 67º de aducción sería
exclusivamente incicloductor y aductor; esto es teórico, ya que el ojo nunca aduce tanto.

En 23º de abducción, el recto superior es puramente elevador. En esta posición el plano muscular
coincide con el eje visual.

d) Recto inferior

Con el ojo en posición primaria, el recto inferior forma un ángulo de 23º con el eje visual. Así esta
relación es idéntica a la del recto superior. En posición primaria, el recto inferior deprime el ojo. Sus
acciones secundarias incluyen la excicloducción y la aducción.
En 67º de aducción, es exclusivamente aductor y excicloductor, pero al igual que en el recto superior,
esto es un concepto teórico. En 23º de abducción, el recto inferior es puramente depresor, al coincidir
su plano de acción con el eje visual.

e) Oblicuo superior

Cuando el ojo está en posición primaria, el plano de este músculo forma un ángulo de 54º con el eje
visual, en esta posición la incicloducción es su principal acción, y las acciones secundarias son la
abducción y la depresión.
Cuando el globo aduce 54º, el eje visual coincide con el plano muscular; en esta posición, su acción
depresora es muy significante. Cuando el globo es abducido, el oblicuo superior es primariamente
incicloductor y secundariamente abductor.

f) Oblicuo inferior

Cuando el ojo está en posición primaria, el plano del músculo oblicuo inferior forma un ángulo de 51º
con el eje visual. En esta posición la excicloducción es su principal acción y las acciones secundarias
incluyen la abducción y la elevación.
Cuando el ojo es aducido 51º, el eje óptico coincide con su plano muscular, y por tanto su acción es
muy significante como elevador. En abducción, el oblicuo inferior actúa primariamente como
excicloductor y secundariamente como abductor.

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178 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

En conclusión, las acciones principal y secundaria de los músculos oculomotores son las siguientes:

Tabla 6.1 Acciones de los músculos extraoculares

MÚSCULO ACCIÓN PRINCIPAL ACCIÓN SECUNDARIA

Recto medio Aducción


Recto externo Abducción
Recto superior Elevación Aducción e
intorsión
Recto inferior Depresión Adución y
extorsión
Oblicuo superior Intorsión Depresión y
Abducción
Oblicuo inferior Extorsión Elevación y
Abducción

Fig. 6.3 Acción principal de los músculos extraoculares

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Estrabismos. Aspectos teóricos 179

6.2.4 Acción conjunta de los musculos extraoculares

Todos los músculos extraoculares participan en los diferentes movimientos oculares; así tenemos que:
Según la acción de cada músculo con respecto a otro u otros, se dice que son agonistas, sinergistas,
antagonistas o yunta.

Agonistas son los músculos que se contraen.

Sinergistas son aquellos músculos pertenecientes a un mismo ojo que tienen una acción
común, por ejemplo, en la elevación son sinergistas el recto superior y el oblicuo inferior.

Antagonistas son los músculos que tienen la acción opuesta a los agonistas; por lo tanto si los
agonistas son los músculos que se contraen, los antagonistas son los que se relajan. Así, en la
abducción-adducción son antagonistas el recto lateral y el recto medio.

Yunta son todo par de músculos, pertenecientes uno a cada ojo, que colaboran en un
movimiento simultáneo de ambos ojos. En la mirada supra-dextro, son yuntas el recto
superior derecho y el oblicuo inferior izquierdo.

6.2.5 Leyes de la motilidad ocular

Para entender la fisiopatología de los músculos extraoculares debemos tener muy claras las leyes de la
motilidad ocular. Son dos fundamentalmente:

Ley de Sherrington: Cuando un músculo se contrae para realizar un determinado movimiento,


el antagonista se relaja, y viceversa. Es decir, un aumento de inervación de un músculo
extraocular se acompaña de un descenso recíproco en la inervación de su antagonista. Esta es
una ley monocular.

Ley de Hering: Los diferentes grupos musculares de uno y otro ojo que participan en un
determinado movimiento ocular, reciben simultáneamente la misma cuantía de impulsos
inervacionales, tanto para la contracción de los yunta como para la relajación de los
antagonistas contralaterales. Es una ley binocular.

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180 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

6.3 Aspectos sensoriales

La base de la visión binocular son los puntos correspondientes, su fin es la estereopsis y el medio para
lograrlo es la fusión.

La fusión se inicia con un adecuado y preciso movimiento de los ojos, destinado a hacer que las
imágenes del objeto estímulo impresionen áreas retinianas que integren los circuitos sensoriales
correspondientes a nivel cortical (Fig. 6.4).

Fig. 6.4 Fusión. Correspondencia sensorial normal

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Estrabismos. Aspectos teóricos 181

Cuando se produce la pérdida de relación de los ejes visuales por alteración de la motilidad ocular
extrínseca, se altera de inmediato la visión binocular normal y la imagen del objeto observado cae
sobre puntos retinianos no correspondientes, pudiéndose manifestar entonces dos fenómenos
sensoriales: la diplopia y la confusión (Fig. 6.5).

Fig.6.5 Fenómeno de diplopia y de confusión

La diplopia es la visión doble que se produce cuando un objeto estimula dos puntos retinianos no
correspondientes. Debido a la desviación de los ejes visuales, el objeto fijado es percibido por la
mácula del ojo fijador y por un punto periférico del ojo desviado. La diplopia puede ser homolateral
(homónima) o cruzada (heterónima), en función del tipo de desviación, convergente o divergente
respectivamente.
La visión doble es persistente en adultos, mientras que en el niño se neutraliza facilmente.

La confusión se produce cuando dos objetos distintos estimulan simultáneamente ambas máculas;
estos dos estímulos distintos se localizan en un mismo punto del espacio.
La confusión como síntoma no es frecuente debido a que la diferencia entre los estímulos provoca una
rivalidad retiniana, que conduce a la neutralización de una de las imágenes.

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182 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Frente a estas alteraciones surgen mecanismos de compensación que varían de acuerdo con el tiempo
o duración de la desviación, y sobre todo con la edad en que se presenta trastorno motor.

Si la visión binocular se halla desarrollada surgen como mecanismos de defensa la tortícolis (el
paciente adopta una actitud viciosa de la cabeza, destinada a colocar los ojos en una posición en que la
binocularidad sea posible); el cierre de un ojo (el paciente consigue con ello eliminar una de las
imágenes); el desarrollo de amplitudes de fusión ( a pesar de lo cual puede presentar diplopia
intermitente).

Si la desviación ocular se presenta en edades tempranas, antes del desarrollo visual, surgen
adaptaciones sensoriales como son supresión, ambliopía, correspondencia sensorial anómala o
fijación excéntrica.

La supresión es un fenómeno sensorial que se adapta a las circunstancias requeridas, de tal forma que
en una endotropía se originan dos escotomas en el ojo desviado, uno en la fóvea y otro en el área
retiniana estimulada por la imagen que es fijada por la fóvea del ojo fijador, y en las exotropías, el
escotoma engloba prácticamente toda la retina temporal del ojo desviado.

Fig. 6.6 Supresión

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Estrabismos. Aspectos teóricos 183

Inicialmente es un fenómeno binocular de inhibición de las imágenes captadas por el ojo desviado,
desapareciendo dicha supresión al ocluir el ojo fijador e iniciando el ojo estrábico la fijación (Fig.
6.6).

La ambliopía estrábica aparece como resultado de la supresión monocular continuada del ojo
desviado (Cap. 5).

La correspondencia sensorial anómala es un proceso que puede considerarse positivo, porque tiende a
crear una binocularidad basada en la desviación.
Es un fenómeno de adaptación binocular en el que se establece un cambio de localización espacial de
la retina. Los elementos de la retina del ojo desviado asumen una relación anómala con la fóvea del
ojo estrábico (Fig. 6.7).

Fig. 6.7 Correspondencia sensorial anómala

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


184 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

La correspondencia sensorial anómala puede presentarse con fijación central o puede suceder que la
fóvea del ojo desviado pierda monocularmente esta propiedad de localización, siendo otro punto
extrafoveal el que tome la dirección principal, en cuyo caso decimos que estamos ante una fijación
excéntrica (Fig. 6.8). La fijación excéntrica es quizás la perturbación sensorial más profunda.

Fig. 6.8 Fijación excéntrica

La fisiología sensorial de los estrabismos presenta gran importancia, ya que como consecuencia de la
diplopia y la confusión se desencadenan adaptaciones como supresión, ambliopía, fijaciones
excéntricas, etc., que influyen de forma directa en el tratamiento y pronóstico de la desviación.

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Estrabismos. Aspectos teóricos 185

6.4 Clasificación del estrabismo

Cuando se produce la pérdida de relación de los ejes visuales aparece el estrabismo.


Existen varias clasificaciones posibles dentro de los estrabismos; entre todas ellas optamos por la
expuesta en el libro de estrabismos de Julio Prieto.

6.4.1 Estrabismos concomitantes

Cuando el ángulo de desviación es igual en todas las posiciones diagnósticas de mirada, también se
denominan estrabismos esenciales. Dentro de los estrabismos esenciales tenemos las endotropias, las
exotropías y las inconcomitancias de los estrabismos horizontales (Tabla 6.2).

Endotropias

Las endotropias son causadas por factores inervacionales o mecánicos o por una combinación de
ambos. A las endotropias no sólo las identifica el sentido de la desviación en aducción, sino que
presentan una serie de fenómenos sensoriales y motores que, en diverso grado, se pueden hallar en la
mayoría de las formas clínicas: tendencia a desarrollar ambliopías en el ojo no fijador,
correspondencia sensorial anómala y, aun en casos extremos, ausencia absoluta de correspondencia
sensorial.

Un factor íntimamente ligado a la endotropia es la hipermetropía y su influencia sobre la desviación es


variable, ya que depende del grado de la hipermetropía, de la relación ACA y de la amplitud de fusión
que presente el sujeto.

La endotropia se puede clasificar en:

a) Endotropia del lactante

Son las endodesviaciones que se detectan en los primeros meses de vida. Dentro de las endotropias del
lactante tenemos:

1. Endotropias congénitas

Son las que se detectan en cuanto el recién nacido abre los ojos. Estas endotropias suelen ser
de gran ángulo y con notorias limitaciones de la motilidad ocular. Pueden ser debidas a
restricciones mecánicas o a causas inervacionales.

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186 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Tabla 6.2 Clasificación de los estrabismos concomitantes

EndotropiaS

Endotropia del lactante

Endotropia congénita

Endotropia adquirida
- Con síndrome de limitación de la abducción
- Concomitante del lactante
- En lactantes hipermétropes
- En niños con daño cerebral

Endotropia del infante

Endotropia concomitante no acomodativa


Endotropia acomodativa
Endotropia parcialmente acomodativa
Microtropía

Endotropia del adulto


Tipo Franceschetti
Tipo Bielschoswky

EXOTROPIAS

Exotropia intermitente

Exceso de divergencia
Insuficiencia de convergencia
Exotropia básica

Exotropia permanente

INCONCOMITANCIA VERTICAL DE LOS ESTRABISMOS ESENCIALES

Síndrome en A

Síndrome en V

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Estrabismos. Aspectos teóricos 187

2. Endotropias del lactante adquiridas.

Éstas a su vez se clasifican en:

Endotropias con síndrome de limitación de la abducción: es la forma clínica de endotropia


del lactante más frecuente. Lo habitual es que comience entre el 2º y el 3er mes de vida.
Normalmente muestran gran ángulo de desviación, fijación en aducción, tortícolis
característica, limitación de la abducción, con nistagmo en resorte cuando se la intenta y
frecuente combinación con la divergencia vertical disociada y el nistagmo latente. Suele ser
bilateral.

Endotropia concomitante del lactante: suele aparecer antes de los seis meses de vida, de
forma intermitente, con variación del ángulo de desviación que luego se transforma en
permanente aunque a veces es permanente desde su inicio.
El ángulo de desviación no suele pasar de los 40 ó 45?. Habitualmente son monoculares
desarrollan ambliopías del ojo no fijador profundas e irecuperables si no se tratan a tiempo.
La hipermetropía es poco significativa y sin influencia sobre el ángulo de desviación. Si bien
no suelen observarse alteraciones graves en las ducciones, de ahí la denominación de
concomitantes, no es infrecuente hallar cierta limitación en los movimientos extremos.

Endotropia en lactantes hipermétropes: se presenta cuando la hipermetropía tiene influencia


sobre el ángulo de desviación.
Lo que distingue a estas desviaciones es la variabilidad del ángulo de desviación el cual se
incrementa en la visión próxima. En esta forma clínica no se observa una estricta ortotropia
con la corrección óptica.
Con respecto a su evolución, las endotropias en lactantes hipermétropes tienden a una
disminución progresiva del ángulo de desviación a través de los años mediante la corrección
óptica.
Endotropia en niños con daño cerebral: los niños disminuidos por un daño cerebral grave
presentan alteraciones de la motilidad ocular con mayor frecuencia que los normales. Cuando
estos pacientes presentan endotropia, suelen cursar con síndrome de limitación en abducción
o como endotropias concomitantes del lactante, pero con variabilidad del ángulo de
desviación, que nunca es muy manifiesto, y va disminuyendo con el paso de los años hasta
llegar en ocasiones hasta la exotropía.

b) Endotropias del infante

Son aquellas endodesviaciones que se presentan entre los últimos meses del primer año de vida y los 6
ó 7 años. La mayoría aparecen entre el 1º y el 3er año de vida.
Existen varias formas clínicas de las endotropias del infante.

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188 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

1. Endotropia concomitante no acomodativa

Llamada también endotropia esencial. Es la forma más frecuente de endotropia. Por lo general aparece
después del primer año de vida . El comienzo suele ser brusco siguiendo un estrés físico o emocional.
Suele ser monocular con un grado variable de ambliopía del ojo desviado y una correspondencia
sensorial anómala. Cuando existe hipermetropía, no es muy marcada y su influencia sobre el ángulo
de desviación no es muy significativa. La herencia juega un papel muy importante en esta forma
clínica.

2. Endotropia acomodativa

La acomodación provoca el estrabismo; si no actúa no se presenta la desviación. Suele aparecer


después de los dos años de edad y con caracter intermitente, lo cual es lógico, ya que la acomodación
no entra en juego constantemente. Al principio el estrabismo no existe más que en visión próxima, ya
que es cuando la acomodación ejerce su mayor influencia. Puede ser alternante o monocular, la
correspondencia sensorial suele ser normal y la visión binocular puede ser más o menos normal de
lejos, mientras que de cerca puede existir supresión.
Esta forma de estrabismo puede estar determinada por la presencia de hipermetropía, un cociente ACA
anormalmente alto o por la combinación de los dos (Fig 6.9).
El diagnóstico radica en el hecho de que el estrabismo depende de la acomodación.

3. Endotropia parcialmente acomodativa

Es más frecuente que la endotropia acomodativa pura. En este tipo de estrabismo, la hipermetropía no
es la única causa. Puede que la hipermetropía no sea más que la causa desencadenante. La
atropinización prolongada o la corrección óptica disminuyen más o menos la desviación, pero no la
hacen desaparecer completamente.
Por lo general, la hipermetropía que presentan estos pacientes es mayor que la que muestran las
endotropias acomodativas. Suele tratarse de hipermetropías significativas, habitualmente con diversos
grados de anisometropía, y es debido a esta hipermetropía alta, estas endotropias suelen plantear
problemas terapeúticos de dificil solución una vez corregidas con las gafas.

4. Microtropía

Es una endotropia de ángulo de desviación muy pequeño, menos de 8?. Suelen ser monoculares y con
tendencia a desarrollar ambliopía generalmente moderada del ojo no fijador. Tienen un marcado
carácter hereditario. Pueden cursar con fijación central o excéntrica.
En la microtropía prácticamente se considera la ambliopía como parte integrante del cuadro clínico.
La agudeza visual del ojo desviado oscila por lo general entre 0,3 y 0,5 para optotipos aislados. Una
de las características que más distinguen a la microtropía es la de poseer una visión binocular que se
asemeja mucho a la de un individuo normal. En algunos casos se puede llegar a tener estereopsis
próxima a a los 100´7 .

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Estrabismos. Aspectos teóricos 189

Fig. 6.9 Estrabismo acomodativo

Paciente con una hipermetropía de +3,5 y relación AC/A de 7. Al observar un objeto a 40 centímetros para verlo
simple y nítido tendrá que realizar una acomodación de 6 dioptrías y una convergencia de 42 ?. Esto implica una
endodesviación de 27?. Al desocluir para ver el test simple y nítido deberá realizar una convergencia fusional
negativa de 27?; en caso contrario presentará una endotropia por hipermetropía y AC/A elevadas.

c) Endotropia del adulto

Se presenta bajo dos formas clínicas:

1. Tipo Franceschetti

Aparece en adultos jóvenes, tras una oclusión o una conmoción. Cursa con diplopia y la
perfecta concomitancia, la diferencia de las de origen paralítico.
No tiene relación con defectos de refracción, pero sí suele existir una heteroforia de base
previa. En muchos casos, no responde a tratamientos conservadores, pero sí lo hace y muy
bien, al tratamiento quirúrgico.

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190 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

2. Tipo Bielschowsky

Aparece en sujetos miopes y neurópatas junto con diplopia. La concomitancia no es tan


manifiesta, iniciándose generalmente sólo en visión lejana. Se puede diagnosticar en la edad
adulta, en ocasiones relacionado con el inicio de la presbicie.

Exotropias

Se caracterizan por la desviación hacia afuera de los ejes visuales. Suelen tener un inicio más tardío
que las endotropias. Aunque la exotropía puede relacionarse con la miopía, no suele ser de forma tan
directa como la endotropia con la hipermetropía.
Se pueden clasificar en:

a) Exotropia intermitente

Es la forma más frecuente y característica de la exotropía. El cierre de un ojo ante la luz intensa es una
característica casi constante de la exotropía intermitente. En ocasiones, es el unico signo referido por
los padres.
En cuanto a la refracción, no se acompaña de grandes defectos, aunque suelen ser miopes ligeros. La
poca frecuencia de la ambliopía en exotrópicos intermitentes se debe a que generalmente se inicia,
aunque precozmente, durante breves períodos de desviación. Por eso, en el período de mayor labilidad
de la función visual, ambas fóveas están estimuladas casi permanentemente.
La dominancia ocular suele ser muy marcada en estos pacientes. Aunque la agudeza visual sea igual
en ambos ojos, generalmente el que desvía es siempre el mismo.

El mecanismo de defensa del paciente con exotropía intermitente es la supresión, y cuando los ojos
están en ortotropía, debe poseer correspondencia sensorial normal. En situación de desviación se
puede hallar correspondencia sensorial normal o anómala, existiendo en este caso doble
correspondencia. Dentro de los estrabismos divergentes intermitentes podemos encontrar tres grupos:

1. Exceso de divergencia: mayor desviación al fijar el paciente un objeto


situado en visión lejana.

2. Insuficiencia de convergencia: desviación mayor al fijar un objeto próximo

3. Exotropií básica: ángulo de desviación similar en visión lejana y próxima

b) Exotropia permanente

Es más frecuente en los adultos, ya que puede aparecer como consecuencia de desviaciones
intermitentes mal tratadas, así como de ambliopías o endotropias antiguas.

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Estrabismos. Aspectos teóricos 191

1. Primarias

La exotropía constante es congénita y presenta grandes anomalías sensoriales con ausencia


de visión binocular por disociación ocular.

2. Secundarias

Como consecuencia de ambliopías profundas de tipo orgánico o funcional. También pueden


tener su origen en estrabismos divergentes intermitentes en la edad infantil, o como
consecuencia de un exceso de cirugía.

Inconcomitancia vertical de los estrabismos esenciales

Se presentan cuando la cuantía de la desviación varíadependiendo de que el paciente mire hacia arriba
o abajo.

a) Síndrome en A

Un patrón A está presente cuando hay una convergencia relativa de los ejes visuales en la mirada hacia
arriba y una divergencia relativa en la mirada hacia abajo.
Si se trata de una endotropia, el ángulo de desviación horizontal será mayor en la mirada extrema
hacia arriba que en la mirada extrema hacia abajo.
La causa común de un síndrome en A en una endodesviación es una hipofunción de uno o, con mayor
frecuencia, ambos oblicuos inferiores. La causa común de un patrón A en exodesviaciones (Fig 6.10)
es una hipoacción de uno o ambos rectos inferiores.

Fig. 6.10 Exotropia en A

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192 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

b) Síndrome en V

Un patrón V está presente cuando hay una divergencia relativa de los ejes visuales en la mirada hacia
arriba y una convergencia relativa en la mirada hacia abajo.

Cuando se halla en endotropias la desviación disminuye en la mirada hacia arriba, y será mayor en la
mirada hacia abajo.
La causa más frecuente de un síndrome V en endodesviación es una hipoacción de uno o, más
comunmente, ambos oblicuos superiores.
Si se trata de una exotropia, el ángulo de desviación será mayor en la mirada extrema hacia arriba que
en la mirada extrema hacia abajo.
Un patrón V asociado con exodesviación (Fig 6.11) puede ser debido a hipoacción de uno o, más
comúnmente, ambos rectos superiores.

Fig. 6.11 Exotropia en V

6.4.2 Estrabismos inconcomitantes

Son aquéllos en los que el ángulo de desviación varía según las diferentes posiciones diagnósticas de
la mirada.

Pueden ser causados por factores inervacionales (estrabismo paralítico) o mecánicos, y por factores
restrictivos.

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Estrabismos. Aspectos teóricos 193

Parálisis oculomotoras

En los estrabismos paralíticos, el ángulo de desviación es mayor cuando el sujeto fija con el ojo que
tiene el músculo afecto y en la posición diagnóstica de dicho músculo.
Los estrabismos inconcomitantes pueden ser debidos a defectos congénitos, traumáticos, inflamatorios
(esclerosis múltiple), vasculares (hipertensión), lesiones intracraneales (neoplasmas), o desórdenes
metabólicos (diabetes).
Los síntomas principales que manifiesta un paciente afecto de un déficit muscular adquirido son la
diplopia, el vértigo y la proyección falsa.
En este capítulo indicaremos las características visuales principales que se derivan de las parálisis del
III, IV y VI nervio.

a) Paralisis del IV nervio

Debido a su gran longitud al bordear el pedúnculo cerebral, el IV par craneal o patético, que inerva el
músculo oblicuo superior, frecuentemente resulta lesionado en traumatismos craneanos. Un
movimiento brusco del encéfalo puede causar su estiramiento con la consiguiente parálisis del
músculo, y puede producirse una afectación homolateral o bilateral.

Sintomatología: Relacionada con episodios de visión doble al leer o bajar escaleras (forma típica pura,
previa a la instauración de secundarismos).

Versiones: Presenta limitación en la mirada hacia abajo y hacia dentro. Hipertropía mínima en
posición primaria de mirada, que aumenta en la posición correspondiente al campo de acción del
músculo oblicuo superior afecto/s (Fig. 6.12).

Tortícolis: Hipertropía mayor con la inclinación de la cabeza hacia el lado del ojo hipertrópico,
cursando consecuentemente con una tortícolis compensadora sobre el hombro opuesto. (El test de
inclinación de cabeza de Bielschosky con resultado positivo es un elemento de gran valor semiológico
en las parálisis del oblicuo superiores) (Fig. 7.14).

Secundarismos: En problemas antiguos es frecuente hallar cierto grado de contractura, dependiendo de


cuál sea el ojo fijador. Si éste fuese el afectado, el recto inferior contralateral será el comprometido,
mientras que si el fijador no fuese el afecto, los elevadores del afecto (recto superior y oblícuo
inferior) serán los comprometidos.

Tratamiento: Considerando cuadros clínicos establecidos sin posibilidad de recuperación de la paresia


o parálisis, el tratamiento no quirúrgico (mediante la utilización de la tortícolis, de prismas verticales,
o la oclusión de uno de los ojos), está se dirigido a la eliminación de la diplopía, pero en general
resulta poco satisfactorio, por lo que se orienta a este tipo de pacientes hacia la cirugía.

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194 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Fig. 6.12 Parálisis del músculo oblicuo superior derecho (ojo fijador: el izquierdo).

b) Parálisis del VI nervio

Debido a su largo trayecto desde su emergencia en la protuberancia hasta la hendidura esfenoidal, el


VI par o motor ocular externo es bastante vulnerable a gran número de lesiones, ya sean traumáticas,
inflamatorias, vasculares o tumorales. Las lesiones del VI par pueden originar distintos grados de
limitación en la abducción, al ser responsable de la inervación de los músculos rectos externos. Puede
ser una afección homolateral o bilateral.

Sintomatología: Relacionada con episodios de visión doble al dirigir la mirada en posiciones laterales
extremas correspondiente al campo de acción del músculo parético.

Versiones: En función del grado de afectación se puede dar, desde una ligera limitación a la
abducción (apareciendo sacudidas nistágmicas al realizar dicha ducción), hasta su completa
eliminación. (Fig. 6.13) La desviación secundaria puede llegar a mostrar una esotropía de entre 30 a
35 prismas por hiperacción del recto interno homolateral.

Tortícolis: Posición viciosa de cabeza lateralizada, dirigiendo la mirada en dirección opuesta al campo
de acción limitado.

Secundarismos: Cuando se utiliza como ojo fijador el afecto, se produce la hiperfunción del sinergista
contralateral (en nuestro ejemplo, el recto medio del ojo izquierdo) y una hipofunción del antagonísta
homolateral de este último (recto externo del ojo izquierdo). Si el ojo fijador no es el afecto, el
secundarismo que se produce es la hiperfunción del antagonísta homolateral (en nuestro ejemplo, el
recto medio derecho).

Tratamiento: Si no se produce una regresión espontánea de la parálisis, el tratamiento quirúrgico


parece el más adecuado. El uso de los prismas está encaminado a la disminución de la incomodidad
provocada por la diplopia en aquellos pacientes con un ángulo de desviación no superior a 10 prismas
y no susceptibles de cirugía.

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Estrabismos. Aspectos teóricos 195

Fig. 6.13 Parálisis del músculo recto lateral derecho.

c) Parálisis del III nervio

El III par o motor ocular común es responsable de la inervación de cinco músculos extrínsecos (recto
inferior, recto superior, oblicuo inferior, recto medio y elevador del párpado superior) y de la
musculatura intrínseca (músculo esfínter de la pupila y músculo ciliar).

El III nervio puede verse afectado por traumatismos craneanos; no obstante, ocurre con menos
frecuencia que en el caso del IV nervio o el VI nervio. Esta afectación puede ser total (parálisis total
del III) o parcial (parálisis asociada, de varios de estos músculos, o aislada, de un solo músculo).

1. Parálisis total del motor ocular común

Puede ser afectación homolateral o bilateral.

En el ojo afecto se observa (1) ptosis, (2) a veces ligera hipotropía, (3) exotropia (de
aproximadamente 35 - 40 prismas, encontrándose en abducción máxima por acción del recto externo),
(4) midríasis (parálisis del esfínter del iris), y (5) incapacidad de acomodación (parálisis del músculo
ciliar) (Fig. 6.14).

Sintomatología: Al elevar pasivamente el párpado, éste acusaría una diplopia cruzada, siendo borrosa
la visión próxima a menos que ese ojo fuese miope. Debido a la ptosis, esta sintomatología no suele
producirse.

Versiones: Imposibilidad de aducir (parálisis del recto interno), descender (parálisis del recto inferior),
y de elevar el ojo (parálisis de recto superior y oblicuo inferior). Al no ser verdaderamente depresor
más que en la aducción (posición imposible de realizar), el oblicuo superior provocará una intorsión
cuando intente la depresión del ojo afecto.

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196 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Secundarismos: Tendencia a la contractura del recto externo y del oblicuo superior de ojo afecto.

Tratamiento: Quirúrgico.

Fig. 6.14 Parálisis total derecha del III nervio

2. Parálisis parcial del III par.

Se puede producir parálisis aisladas de los músculos inervados por el motor ocular común, aunque es
más frecuente la parálisis asociada de varios de estos músculos.
Las características principales de las parálisis aisladas del III par son:

Parálisis del recto superior: Limitación de la mirada oblicua hacia arriba y hacia fuera.
Diplopia verical caracterizada por una hipotropía del ojo afecto, que tiende a aumentar en la elevación
en abducción.
Como secundarismos, se produce la hiperacción del recto inferior homolateral y del oblicuo inferior
contralateral y la hipofunción del oblicuo superior contralateral.
Se hace necesario diferenciar el diagnóstico del de la parálisis del oblicuo superior, la cual se basaría
en un resultado negativo de la maniobra de Bielschowsky.

Parálisis del recto inferior: Limitación de la mirada oblicua hacia abajo y hacia fuera.
Diplopia vertical caracterizada por una hipertropía del ojo afecto, que tiende a aumentar en la
elevación en abducción.
Como secundarismos, se produce la hiperacción del oblicuo superior contralateral con mayor
frecuencia que la del recto superior homolateral (Fig. 6.15).

Parálisis del oblicuo inferior: Limitación de la mirada oblícua hacia arriba y hacia dentro. Diplopia
vertical caracterizada por una hipotropía de ojo afecto, que tiende a aumentar en la elevación en
aducción, y es mínima en depresión y abducción.
Como secundarismos, se produce la hiperacción del oblicuo superior homolateral y del recto superior
contralateral.
Se hace preciso diferenciar el diagnóstico de el diagnóstico del síndrome de la vaina del oblicuo
mayor de Brown, basado en el test de ducción pasiva.

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Estrabismos. Aspectos teóricos 197

Parálisis del recto medio: Limitación de la mirada en aducción.


Diplopia cruzada caracterizada por una exotropia del ojo afecto, que tiende a aumentar en la aducción
y es mínima en la abducción.
Como secundarismos se produce la hiperacción del recto externo homolateral y contralateral.
Es preciso tener en cuenta que la limitación en aducción hace imposible valorar de forma correcta la
acción de los oblicuos.

Fig. 6.15 Parálisis del recto inferior izquierdo

Síndromes de la motilidad ocular

(Tabla 6.3)

a) Síndrome de Parinaud

Las lesiones se hallan en los centros supranucleares y vías de la mirada vertical. Puede haber una falta
de convergencia y la reacción pupilar a la luz puede estar alterada.
El síndrome de Parinaud se asocia frecuentemente a tumores de la glándula pineal que envuelven el
colículo superior directa o indirectamente por presión.

b) Síndrome de retracción de Duane

1. Síndrome de retracción de Duane tipo I

Se caracteriza por limitación en abducción, retracción del globo en aducción, agrandamiento


de la hendidura palpebral y proptosis al intentar la abducción. Frecuentemente el ojo aducido
se va en elevación; con menor frecuencia el ojo se va hacia abajo.

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198 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

2. Síndrome de retracción de Duane tipo II

Hay limitación o ausencia de aducción con endotropia del ojo afectado. La abducción es
normal o ligeramente limitada. Al intentar la aducción, hay un estrechamiento de la
hendidura palpebral y retracción ocular.

3. Síndrome de retracción tipo III

La aducción y la abducción se hallan limitadas y la retracción del globo ocular ocurre en


aducción.

Tabla 6.3. Clasificación de los síndromes de motilidad ocular

Síndrome de Parinaud

Síndrome de retracción de Duane

Tipo I
Tipo II
Tipo III

Síndrome de Brown

Síndrome de Moebius

Síndrome de Graves-Basedow

c) Síndrome de Brown

Este síndrome puede ser congénito o adquirido y consiste en una limitación de la elevación en
aducción. Esta limitación se debe a anomalías en el oblicuo superior, bridas adherentes al globo
ocular, anomalías en el tendón o en la tróclea, y adherencias entre el recto superior y el oblicuo
superior que impiden de manera más o menos importante la elevación del globo.

d) Síndrome de Moebius

Esta afección de caracter congénito se caracteriza por parálisis facial de tipo periférico, que la mayoría
de las veces es bilateral, parálisis del VI par, atrofia de la musculatura lingual y otras anomalías
musculares y óseas, localizadas con más frecuencia en las extremidades superiores e inferiores en sus
partes distales.

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Estrabismos. Aspectos teóricos 199

e) Síndrome de Graves-Basedow

Las características de este síndrome son: aumento del tamaño de la glándula tiroides, temblor,
nerviosismo, taquicardia y fatiga con pérdida de peso, trastornos digestivos, matabolismo basal
aumentado y un cuadro humoral en donde se destaca el exceso de hormonas tiroideas (tiroxina y
triyodotironina).
A nivel ocular, la enfermedad de Graves se manifiesta con exoftalmía, retracción del párpado superior
y alteraciones de la motilidad es grado variable.

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© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Estrabismos. Examen y tratamiento 201

7 Estrabismo. Examen y tratamiento

Cuando nos hallemos frente a un estrabismo, debemos realizar un exámen exhaustivo para llegar al
diagnóstico correcto y, en consecuencia, elaborar un plan terapeútico.
El examen clínico comienza realmente en el mismo momento en que el paciente entra en la consulta,
ya que observándole simplemente podemos descubrir tortícolis, epicanto, asimetrías faciales,
nistagmo, etc.
Para el estudio del estrabismo existen infinidad de pruebas. En este capítulo, se han seleccionado
algunas que se describirán a continuación.

7.1. Determinación de la fijación

Para el estudio de la fijación se puede recurrir al visuscopio, al haz de Haidinger, a postimágenes o a


la observación del ángulo kappa; aquí nos referiremos a los tres primeros métodos.

7.1.1 Visuscopio

Este instrumento similar al oftalmoscopio permite proyectar una estrella sobre la retina del paciente.
Dependiendo de su posición con respecto a la fóvea, determinaremos el tipo de fijación que tiene el
paciente (Fig. 7.1).

Estudiar la fijación debe ser uno de las primeros pruebas a realizar en un paciente estrábico, porque de
lo contrario podemos vernos sujetos a errores capaces de falsear los resultados.

Para realizar el test se ocluye el ojo no examinado, se proyecta la estrella y se invita al paciente a
mirarla. Una agudeza visual de 20/20 o mejor en ambos ojos excluye la posibilidad de fijación
excéntrica.

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202 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Fig. 7.1 Determinación de la fijación. Visuscopio

7.1.2 Haz de Haidinger

Haidinger descubrió que, si se hacían a girar dos filtros polarizados en direcciones opuestas, se
obtenía una imagen parecida al aleteo de una mosca. Esto es percibido como un fenómeno entóptico,
que no existe en la realidad física y que sólo es percibido por la fóvea.

Para el estudio de la fijación con este instrumento se ocluye el ojo no examinado y se antepone un
filtro azul cobalto delante del ojo a explorar. Se indica al paciente que diga si ve una especie de aleteo
de mosca (Fig. 7.2). A continuación, se coloca una placa de múltiples puntos y se pide al paciente que
mire el punto central. Si el paciente ve el haz sobre el punto central, tiene fijación central y si lo
observa a un lado, tiene fijación excéntrica.
El haz de Haidinger es un examen subjetivo que permite corroborar datos obtenidos con el visuscopio.

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Estrabismos. Examen y tratamiento 203

Fig. 7.2 Determinación de la fijación. Haz de Haidinger

7.1.3 Postimágenes eutiscópicas

Las postimágenes eutiscópicas son otro método para determinar la fijación. El eutiscopio es un
instrumento similar al oftalmoscopio, que proyecta una pequeña placa negra central de diámetro
variable en su campo luminoso. Esta pequeña placa o spot se proyecta sobre la fóvea y se provoca una
postimagen que dejará temporalmente deslumbrada la retina periférica. Seguidamente se pide al
paciente que fije un objeto concreto (por ejemplo, un botón de la camisa del observador) y que indique
si la postimagen que se ha formado está centrada o desplazada hacia algún lado del objeto que se está
fijando. Si está centrada, se considera que el paciente tiene fijación central.

La prueba de las postimágenes con el eutiscopio es la técnica con la que se aleja más a la fóvea de las
condiciones de visión normal al intentar apreciar su proyección en el espacio subjetivo. La fijación
espontánea de la estrella del visuscopio es, por el contrario, la forma más semejante a las condiciones
habituales.

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204 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

7.2 Test para la determinación de la desviación ocular

7.2.1 Método de Hirschberg

Es un test extremadamente sencillo y práctico de realizar que permite determinar la posible existencia
de una desviación y, en caso de que ésta sea evidente, determinar de forma aproximada el grado de
desalineación ocular. Con este examen se valora la desviación ocular mediante la localización y
simetría del reflejo corneal.

Fig. 7.3 Test de Hirschberg

El método consiste en iluminar los ojos del paciente y observar los reflejos luminosos en las córneas.
Se considera que un milímetro de desplazamiento corresponde a 22?7 de desviación.

Por lo tanto si el reflejo cae sobre el borde pupilar, la desviación es de 15º, si se localiza entre el borde
pupilar y el limbo esclerocorneal la desviación es de 30º, y si éste cae sobre el limbo se trata de una
desviación de 45º aproximadamente (Fig. 7.3).
En caso de niños muy pequeños o pacientes poco colaboradores es el test motor elegido por
excelencia.

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Estrabismos. Examen y tratamiento 205

7.2.2 Método de Krimsky

Este método permite determinar de forma aproximada la cantidad de desviación existente. Es muy útil
cuando nos hallamos ante un paciente con fijación excéntrica al cual no se debe realizar el cover test,
en pacientes poco colaboradores, como es el caso de niños de corta edad, o en presencia de ambliopías
profundas.

Este test consiste en colocar prismas delante del ojo fijador hasta que el reflejo se halle centrado en el
ojo desviado (o con el mismo ángulo kappa que el ojo fijador). El prisma con el que se logra que el
reflejo quede centrado sobre la pupila nos indica la magnitud de la desviación (Fig.7.4).

Fig. 7.4 Test de Krimsky

7.2.3 Cover test

Es la prueba diagnóstica fundamental en estrabología. Con ella detectamos la presencia de


desviaciones, ya sea latentes o manifiestas, basándonos en los movimientos de fijación que efectúan
los ojos.
Para realizar este examen es requisito fundamental que el paciente tenga fijación central, que esté
dispuesto a colaborar, y que no existan ambliopías profundas.

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206 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

El test debe ser realizado con corrección y sin corrección de ametropía para determinar los cambios
del ángulo de desviación. Es preferible utilizar letras o figuras como fijación para un mejor control de
la acomodación, y realizarlo en visión lejana y en visión próxima y, en muchos casos, en todas las
posiciones diagnósticas de la mirada, para saber si se trata de una concomitancia o de una
inconcomitancia.

Este examen puede realizarse de las formas siguientes:

a) Cover test unilateral

Su objetivo es diagnosticar la existencia de forias o tropías. Se realiza de la siguiente manera:

Ocluir el ojo derecho y observar el ojo izquierdo:

- Si no se mueve este ojo, existirá una ortotropía del ojo izquierdo, o una tropia
alternante con el ojo izquierdo como fijador en el momento del examen.

- Si se mueve existirá una tropía constante del ojo izquierdo (Fig. 7.4, o una tropía alternante
con el ojo derecho como fijador en el momento del examen.

Fig. 7.5 Cover test unilateral. Endotropia izquierda

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Estrabismos. Examen y tratamiento 207

Desocluir el ojo derecho y observarlo:

- Si no se mueve y fija sobre el objeto, se trata de una ortoforia.


- Si se mueve para fusionar, existirá una foria (Fig. 7.6)
- Si queda desviado, se tratará de una tropía constante del ojo derecho, o de una tropía
alternante.

Fig. 7.6 Cover test unilateral. Exoforia

Se repite el examen ocluyendo el ojo izquierdo.

b) Cover test alternante

Su objetivo es indicar la dirección de la desviación, poniendo de manifiesto la desviación total (sin


distinguir entre foria y tropía). Consiste en ocluir uno y otro ojo alternativamente sin permitir la
fusión, y observar lo que ocurre con el ojo que queda desocluido en cada ocasión.

c) Prisma cover test

El cover test junto, con la utilización de prismas, nos permite cuantificar la desviación. Para ello se
deben colocar prismas hasta que no exista movimiento ocular alguno al realizar el cover test
alternante.

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208 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

- Si el ojo que se desocluye se mueve de dentro hacia fuera, existirá una endodesviación que
se neutraliza con prismas de base temporal.

- Si el ojo que se desocluye se mueve de fuera a dentro, existirá una exodesviación que se
neutraliza con prisma de base nasal.

- Si el ojo que se desocluye se mueve de arriba a bajo, existirá una hiperdesviación de ese
ojo, que se neutraliza con prisma de base inferior.

- Si el ojo que se desocluye se mueve de abajo a arriba, existirá una hipodesviación de ese
ojo, que se neutraliza con prismas de base superior.

En caso de existir una desviación horizontal y vertical a la vez, se debe neutralizar en primer lugar la
desviación de mayor amplitud y luego la otra. El cover test se realizará en las distintas posiciones de
mirada para determinar la existencia de posibles inconcomitancias.

7.2.4 Test de las varillas de Maddox

Este test nos ayuda a evaluar el tipo de desviación existente (endodesviación, exodesviación,
hiperdesviación) sin especificar si es tropia o foria. Se basa en la determinación del tipo de diplopia
originada por la distorsión producida al anteponer la varilla de Maddox ante un ojo, cuando se observa
un punto luminoso con ambos ojos.
Si la varilla se sitúa con las líneas horizontales, el sujeto percibirá una línea vertical y una luz.
Dependiendo de si la diplopia observada es homónima o heterónima, alinearemos ambas imágenes
con ?BT (endodesviación) o con ?BN (exodesviación), respectivamente (Fig. 7.7).

Fig. 7.7 Determinación de la desviación horizontal. Varillas de Maddox

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Estrabismos. Examen y tratamiento 209

Si la varilla se sitúa con las líneas verticales, el sujeto percibirá una línea horizontal y una luz.
Dependiendo de si la luz se observa superpuesta, por encima o por debajo de la imagen de la varilla,
nos encontramos frente a ortodesviación, hiperdesviación o hipodesviación (Fig. 7.8).

Fig. 7.8 Determinación de la desviación vertical. Varillas de Maddox

En las ciclodesviaciones, los ojos están desalineados alrededor del eje anteroposterior con un
problema de la motilidad ocular aislado o asociado a alguna otra forma de estrabismo.
En la mayoría de los casos están causadas por un desequilibrio entre los músculos responsables de la
intorsión (oblicuos superiores y rectos superiores) y entre los músculos que producen la extorsión del
globo (oblicuos inferiores y rectos inferiores). Consecuentemente, tales desviaciones están asociadas
casi invariablemente con problemas paréticos o paralíticos de músculos cicloverticales,
particularmente aquéllos causados por disfunciones de los músculos oblicuos.

Las ciclodesviaciones que no están relacionadas a un desequilibrio de los músculos cicloverticales


pueden estar causadas por un astigmatismo sin corregir con un eje oblicuo, o a un astigmatismo
corregido con el eje incorrecto.

El examen de las ciclodesviaciones se puede realizar con la ayuda de la varilla de Maddox.


Se hace fijar al sujeto un punto luminoso en visión lejana. En una montura de prueba se coloca la
varilla de Maddox en sentido horizontal, por ejemplo, delante del ojo derecho; con el ojo izquierdo el
paciente fija el punto luminoso. Se pide al sujeto que haga dar vueltas a la varilla de Maddox sobre la
gafa de prueba hasta que la barra roja vista con el ojo derecho aparezca totalmente vertical. La lectura
se efectúa sobre la montura de prueba.

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210 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Así, si la varilla ha sido inclinada sobre el meridiano de 10º delante del ojo derecho, existirá una
excicloforia de 10º (Fig. 7.9). Si ha sido inclinada sobre el meridiano de 170º, será una incicloforia de
10º.
Se puede volver a realizar el examen colocando la varilla de Maddox sobre el ojo izquierdo, ya que los
resultados pueden ser diferentes según el ojo fijador. Además, el examen puede realizarse en las nueve
posiciones de mirada para detectar la existencia de inconcomitancias.

Fig. 7.9 Determinación de la ciclodesviación. Varillas de Maddox

7.3 Estudio de la motilidad ocular

7.3.1 Versiones

Las versiones son movimientos binoculares en la misma dirección y en el mismo sentido.


El estudio de las versiones tiene como fin conocer la situación funcional de cada uno de los músculos
por comparación con su yunta, y determinar así las hipofunciones e hiperfunciones musculares. El
examen de las versiones es el método principal de diagnóstico de los trastornos musculares junto con
la medida de las desviaciónes primaria y secundaria con el prisma cover test.
Este examen se realiza haciendo que uno de los ojos se mantenga como fijador en las diferentes
posiciones de la mirada mientras se observa lo que ocurre con el otro.

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Estrabismos. Examen y tratamiento 211

Normalmente, los déficits musculares se clasifican en 4 grados representados por el signo (+), si hay
hiperfunciones, y por el signo (-), si hay hipofunciones. Así, por ejemplo, si el ojo no logra sobrepasar
la línea de posición primaria en la dirección del movimiento en cuestión, se dice que hay una
hipofunción de 4-. Si logra sobrepasar esta posición, pero sin llegar a la posición diagnóstica, la
hipofunción podrá ser de 3- , 2- , ó 1-. Lo mismo se aplica a las hiperfunciones; una hiperfunción muy
acentuada se representa mediante 4+.

Los datos que nos proporcionan las versiones no son suficientes para el diagnóstico de un déficit
muscular; por ejemplo, supongamos un déficit del oblicuo inferior del ojo derecho (Fig. 7.10). En el
estudio de la infralevoversión fijando el ojo izquierdo, el oblicuo superior derecho reaccionará más
enérgicamente que el recto inferior izquierdo debido a su hiperfunción, y por eso el ojo derecho bajará
más que el ojo izquierdo cuando éste fije.
Al fijar el ojo derecho, el izquierdo estará más alto, lo que podría llevarnos al falso diagnóstico de un
déficit del recto inferior del ojo izquierdo.

Fig. 7.10 Evaluación de las versiones.

a)Posible hipofunción del oblicuo inferior o hiperfunción del oblíiuo


superior del ojo derecho.
b)Posible hipofunción del recto inferior o hiperfunción del recto
superior del ojo izquierdo

Concluido el examen de las versiones, se pasa a estudiar las ducciones.

7.3.2 Ducciones

Una vez constatada alguna anomalía en la motilidad ocular mediante el examen de las versiones se
pasa al estudio de las ducciones, que son movimientos monoculares que permiten el diagnóstico de
paresias o parálisis musculares.

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212 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Las ducciones pueden ser activas o pasivas.

a) Activas: se hace mirar al paciente voluntariamente hacia el lado en que la versión ha mostrado
alguna limitación de la motilidad. Si el ojo puede realizar correctamente la excursión, se puede afirmar
que se trata de una paresia; pero si el ojo no puede realizar correctamente la ducción, se trata de una
parálisis o de una restricción mecánica. Para aclararlo recurrimos a las ducciones pasivas.

b) Pasivas: consisten en la movilización del ojo por medio de una pinza bajo anestesia tópica de la
conjuntiva. Para ello se coge la conjuntiva a nivel del limbo con las pinzas y se dirige el globo hacia
las diferentes posiciones diagnósticas. Si el ojo afectado puede ser llevado pasivamente en la dirección
en que había limitación a la ducción activa, deducimos que se trata de una parálisis. Si se encuentra
limitación al movimiento, estará demostrado que existe una restricción mecánica.

7.4 Pruebas para el diagnóstico del músculo afecto

Ante la presencia de un déficit muscular, hay que investigar cuál es el músculo afecto. Para ello
recurrimos a exámenes basados en la diplopia producida por la estimulación de puntos retinianos no
correspondientes.

Cuando existe una parálisis total de un músculo, no hacen falta muchos exámenes para llegar al
diagnóstico, ya que con las ducciones únicamente descubriremos el musculo afecto, pero ante la
existencia de un déficit muscular moderado o leve tenemos que recurrir a exámenes como el test del
filtro rojo, la pantalla de Hess Lancaster o el test de Bielschowsky.

7.4.1 Pantalla de Hess-Lancaster

Mediante unas gráficas este test de fácil realización permite el diagnóstico del músculo afecto, el
análisis de las hipofunciones o hiperfunciones musculares, y también, apreciar de forma clara las
desviaciones primaria y secundaria.
Este examen está basado en la proyección retiniana, las leyes de inervación de Hering y Sherrington y
la disociación ocular por medio de filtros.

La pantalla consiste en unos trazos curvilíneos, donde se representan las posiciones diagnósticas de
los músculos extraoculares mediante un punteado.
Cuando la desviación producida por el déficit muscular es pequeña, el examen se realiza sobre los
puntos más excéntricos, y si la desviación es grande, en el punteado más interno.
El paciente debe llevar unas gafas rojo-verdes, el examinador está provisto de una linterna que
proyecta una imagen de hendidura roja y el paciente de otra que proyecta una hendidura verde.

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Estrabismos. Examen y tratamiento 213

Para realizar el examen, se sitúa al sujeto a 1 metro de la pantalla a la altura del punto central y con la
cabeza completamente vertical e inmóvil; el sujeto lleva las gafas anaglíficas, con el filtro rojo delante
del ojo derecho y el filtro verde delante del ojo izquierdo. Se pide al paciente que coloque la imagen
de la linterna verde sobre la roja que proyecta el examinador en cada uno de los puntos que
representan las posiciones diagnósticas de los músculos extraoculares. Los resutlados obtenidos se
anotan en la gráfica de la izquierda, y luego se repite el mismo procedimiento invirtiendo las linternas
y se anotan los resultados en la gráfica de la derecha.

La gráfica de la izquierda muestra la desviación del ojo izquierdo y la derecha la desviación del ojo
derecho. El ojo que tiene el músculo afecto es aquél cuyo cuadro es más pequeño y el músculo
responsable corresponde al trazado de mayor limitación. (Fig. 7.11)

Fig. 7.11 Pantalla de Hess Lancaster. Parálisis del oblicuo superior derecho.

7.4.2 Test del filtro rojo

El examen consiste en colocar delante del ojo derecho un filtro rojo y ver qué tipo de diplopia presenta el
paciente en posición primaria de mirada; si la diplopia es totalmente horizontal, los responsables son los
músculos de acción horizontal, pero si la diplopia es vertical, los principales responsables son los músculos
de accion vertical. En ciertas ocasiones existe una acción conjunta de rectos y oblicuos.

Suponiendo una diplopia horizontal en posición primaria, se gira la cabeza del paciente en dextro y
levo y se le pregunta en qué posición es mayor la separación de las luces. La separación de las luces y
el tipo de diplopia (homónima o heterónima) nos mostrarán el músculo afecto.
Si la diplopia es vertical, además de girar la cabeza del paciente a derecha e izquierda, se le hace mirar
arriba y abajo para descubrir dónde es mayor la diplopia.

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214 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Déficit de un músculo de acción horizontal: Un paciente dice ver doble principalmente cuando mira
hacia la izquierda. Con el filtro rojo delante del ojo derecho, descubrimos una diplopia homónima que,
efectivamente, aumenta en levo. En levo, los músculos horizontales que tienen su acción son el recto
lateral del ojo izquierdo y el recto medio del ojo derecho; como la diplopia es homónima, el
responsable será el recto lateral izquierdo, ya que el déficit de este músculo provoca una
endodesviación.

Fig. 7.12 Test del filtro rojo. Afectación del recto lateral izquierdo.

Déficit de un músculo de acción vertical: Cuando existe un déficit de un músculo de acción vertical
recurrimos a la maniobra de Parks, que consiste en tres pasos:

1. Si un paciente manifiesta diplopia y en el examen en posición primaria con el filtro rojo


decubrimos una diplopia vertical, determinamos primero qué ojo tiene hiperdesviación y cuál
tiene hipodesviación. Si la luz roja que es vista con el ojo derecho se halla arriba, podemos
decir que el ojo derecho está en hipodesviación y el izquierdo en hiperdesviación. Según
esto, estarán 4 músculos hipoactuando: en ojo derecho, el recto superior y el oblicuo inferior
y en ojo izquierdo, el recto inferior y el oblicuo superior.

2. El segundo paso consiste en hacer mirar al paciente a derecha e izquierda para descubrir
dónde es mayor la diplopia. Si manifiesta ver las luces más separadas hacia la derecha, los
músculos de este cuarteto que tienen su posición diagnóstica hacia la derecha serán el recto
superior de ojo derecho y el oblicuo superior de ojo izquierdo.

3. Para descubrir cuál de estos músculos es el responsable, se hace inclinar la cabeza del
paciente sobre hombro derecho y luego sobre hombro izquierdo. Si el paciente manifiesta
mayor diplopia cuando inclina la cabeza sobre hombro izquierdo, el responsable es el oblicuo
superior de ojo izquierdo encargado de la intorsión.

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Estrabismos. Examen y tratamiento 215

Fig. 7.13 Test del filtro rojo. Afectación del oblicuo superior del ojo izquierdo.

7.4.3 Test de Bielschowsky

Este examen se realiza para confirmar un déficit del oblicuo superior.

Se hace inclinando la cabeza del paciente sobre el hombro derecho, y luego sobre el hombro
izquierdo, observando la posible aparición de una desviación ocular.

Cuando se inclina la cabeza sobre el hombro derecho se produce un movimiento vertibuloocular


conjugado compesador, consistente en una intorsión del ojo derecho y una extorsión del ojo izquierdo.
La intorsión producida en el ojo derecho es realizada por el recto superior y oblicuo superior derechos,
que son sinergistas en esta acción. Estos dos músculos son antagonistas en la acción vertical (uno es
elevador y el otro es depresor). Cuando se contraen simultáneamente, ambas acciones verticales se
anulan y el ojo sólo realiza la intorsión.

Si existiera un déficit del oblicuo superior derecho, el recto superior se contraería relativamente más y
la acción vertical no estaría compensada por el oblicuo superior, lo que resultaría en una elevación
anormal del ojo (Bielschowsky positivo) (Fig. 7.14).

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216 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Fig. 7.14 Test de Bielschowsky. Afectación del oblicuo superior derecho.

7.5 Estudio de la supresión

La supresión es un fenómeno activo de inhibición cortical cuyo propósito es evitar la diplopia y la


confusión. Se desarrolla rápidamente en niños antes de que los procesos neurofisiológicos
involucrados sean definitivos.
Este fenómeno puede ser constante, intermitente o alternante según el tipo de desviación presente y el
tamaño del ángulo de desviación.
La supresión se puede detectar con innumerables test como el de los 4?, la varilla de Maddox, el filtro
rojo, el estereoscopio y, en general, cualquier test que requiera visión binocular.
Aquí nos vamos a referir al test de los 4? para diagnosticar la supresión, a los filtros rojos de Bagolini
para determinar la profundidad del escotoma, y también describiremos la medida del escotoma de
supresión.

7.5.1 Test de los 4? de base temporal

Este examen permite detectar la existencia de pequeños escotomas centrales o paracentrales. Está
indicado principalmente cuando los ojos están en una aparente ortotropía, y especialmente cuando hay
una pequeña diferencia de agudeza visual entre los dos ojos y los resultados del cover test son
dudosos. Para realizar el examen, el paciente debe fijar una luz puntual o preferiblemente una pequeña
letra de Snellen. Se antepone delante del ojo no dominante un prisma de 4? de base temporal. Si este
ojo no hace ningún movimiento es porque la imagen ha caído en el escotoma de supresión (Fig. 7.15).
A continuación se coloca el prisma delante del ojo dominante. Este ojo realiza un movimiento hacia
dentro y el ojo no dominante realiza la abducción, pero no la convergencia compensatoria, pues el
desplazamiento de la imagen se realiza enteramente sobre el escotoma de supresión.

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Estrabismos. Examen y tratamiento 217

Fig. 7.15 Detección del escotoma de supresión. Test de los cuatro prismas.

7.5.2 Test con la barra de filtros rojos de Bagolini

Los filtros nos permiten determinar con precisión la intensidad del escotoma de supresión del ojo
desviado, midiéndola por el valor del filtro que es necesario colocar frente al ojo director para
producir diplopia.

Esta barra consiste en una serie de filtros rojos laminares que absorben desde un 5 hasta un 95 por
ciento de la luz que reciben. Son en total 17 filtros de densidad creciente, de los que el nº 1 es el más
claro y el nº 17 el más oscuro.

El test consiste en indicar al paciente que con ambos ojos abiertos mantenga la atención sobre una luz
puntual. Se coloca la barra de filtros rojos de Bagolini delante del ojo dominante y se aumenta
progresivamente la densidad del filtro hasta que el sujeto manifieste diplopia. Si ésta aparece cuando
se antepone un filtro rojo muy oscuro, indica que la supresión es profunda (Fig. 7.16). Este examen se
realiza tanto en visión lejana como en visión próxima.

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218 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Fig. 7.16 Detección de la profundidad del escotoma de supresión.


Barra de filtros rojos de Bagolini.

7.5.3 Medidad del escotoma de supresión

Jampolsky describió el estudio de la extensión de los escotomas de supresión con el prisma rotatorio
de Rysley. En una habitación iluminada se pide al paciente que fije un punto luminoso y se coloca el
prisma rotatorio a 0 frente al ojo desviado. Si existe supresión, el paciente verá sólo una luz. Luego se
transmiten movimientos al prisma, los cuales determinarán la desviación de la imagen de la luz, que
cae sobre puntos diferentes de la retina. Cuando aparece diplopia, se interpreta que la imagen ha
estimulado puntos situados fuera del escotoma de supresión en ese ojo. Repitiendo la operación en
distintos sentidos se puede dibujar un mapa que delimite el área de supresión.

7.6 Correspondencia sensorial

El estudio de la correspondencia sensorial se basa en la evaluación de la relación existente entre la


fóvea del ojo fijador y el área retiniana del ojo desviado que recibe la misma imagen.

Antes de seleccionar un test para estudiar la correspondencia sensorial es necesario conocer:

- La agudeza visual.
- La fijación del ojo desviado.
- El ángulo de desviación.

Existen varios exámenes para su estudio, como las postimágenes, 6? de base superior, sinoptóforo,
vidrios estriados de Bagolini, etc., siendo unos más disociantes que otros. El test menos disociante es
el de los vidrios estriados de Bagolini, y el más disociante el de las postimagenes.

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Estrabismos. Examen y tratamiento 219

7.6.1 Postimagenes

Bielschowsky preconizó su conocido aparato de postimagenes constituido por una lámpara tubular
cuyo filamento rectilíneo de 16 a 20 cms de longitud provoca, al ser fijado por un ojo, una postimagen
lineal. Esta lámpara se halla adaptada a una pantalla hemitubular de color negro mate. En su parte
central el filamento se halla interrumpido por una banda de 2 a 3 cms, en cuyo centro se ha marcado el
punto de fijación. Actualmente se emplea un flash de fotografía recubierto por una pantalla negra
provista de una hendidura.

Para interpretar correctamente este examen se impone la existencia de fijación central.

Para realizar el examen se sitúa el flash a 75 cms del paciente y se provoca una postimagen horizontal
en un ojo y una vertical en el otro. Preferiblemente la postimagen vertical se da en el ojo no
dominante. En cámara oscura, con los ojos cerrados, el sujeto ve las postimagenes sobre fondo oscuro;
son las postimagenes positivas. Cuando se ilumina la sala, con los ojos abiertos mirando un fondo
claro, las postimagenes son vistas gris oscuro o coloreadas sobre fondo claro, son las postimagenes
negativas. Se pide al sujeto que diga o dibuje lo que ve.

Si la correspondencia retiniana es normal, las dos fóveas forman un par de puntos correspondientes y,
por consecuencia, los centros de las postimagenes se localizan en el mismo punto del espacio. Así, el
paciente percibirá estas postimágenes en forma de una cruz sea cual sea la desviación que presente el
sujeto (Fig. 7.17).

7.6.2 Vidrios estriados de Bagolini

Los vidrios de Bagolini son unos cristales adaptados a una montura, los cuales presentan unas estrías
muy finas orientadas a 45 y 135º respectivamente. Su principio es similar al de las varillas de Maddox,
por lo tanto, la imagen de una luz puntual se aprecia en forma de línea perpendicular al sentido de las
estrias.

El examen consiste en hacer fijar al paciente una luz puntual a través de los cristales. Si el paciente
indica ver una cruz en forma de aspa en ausencia de desviación, estamos ante una correspondencia
sensorial normal. Si dice ver el aspa ante la presencia de estrabismo, tiene correspondencia sensorial
anómala (Fig. 7.18).

7.6.3 Test de los 6? de base superior + Filtro rojo

Para realizar el test, lo primero que se debe averiguar es el ángulo objetivo de la desviación con el
prisma cover test. A continuación se coloca un filtro rojo y 6? de base superior delante del ojo
dominante para provocar una disociación vertical.

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220 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Si el paciente indica ver dos luces, una debajo de la otra, existe correspondencia sensorial normal. Si
se hallan en diagonal, se añaden o se quitan prismas hasta que el paciente diga ver las luces alineadas
en sentido vertical. Si la diferencia entre ángulo objetivo y subjetivo es mayor de 7 ? existe
correspondencia sensorial anómala.

Fig. 7.17 Correspondencia sensorial. Postimagenes de Hering Bielschowsky.

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Estrabismos. Examen y tratamiento 221

Fig. 7.18 Correspondencia sensorial. Vidrios estriados de Bagolini.

7.7 Tratamiento del estrabismo

El tratamiento del estrabismo está en función de las características de la desviación, de la edad de


aparición, de tratamientos anteriores, etc.

Las opciones de tratamiento que en general se manejan van desde el tratamiento óptico, ambliogénico
u ortóptico, hasta el farmacológico o quirúrgico.
En este apartado se intentará comentar los aspectos más importantes.

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222 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

7.7.1 Tratamiento óptico

Como norma general, es preciso prescribir la corrección que proporcione la mayor agudeza visual y lo
más pronto posible.

Este tratamiento tiene como objetivo:

1. Neutralizar las ametropías en lo posible para conseguir imágenes nítidas que eviten la instauración
de ambliopías.

2. Reducir la influencia que el componente acomodativo ejerce sobre las desviaciones.

3. Eliminar la astenopia originada por la falta de corrección óptica.

A grandes rasgos, el tratamiento óptico de los estrabismos se resume en aplicar el máximo positivo
aceptable en estrabismos convergentes y el máximo negativo en estrabismos divergentes.
La anisometropía y el astigmatismo deben corregirse por completo para evitar la aparición de
alteraciones sensoriales.

La refracción puede sufrir modificaciones en el valor de la esfera con objeto de implicar a la


acomodación por relajación o estimulación, consiguiendo con ello una modificación del ángulo de
desviación, que tendrá mayor o menor importancia en función de la relación AC/A existente. De esta
forma, un estrabismo convergente acomodativo puede verse beneficiado por una adición positiva en
visión próxima. En los casos de exotropia, y mientras el estado acomodativo lo permita, una
prescripción de negativos ayudará a controlar la desviación, como es el caso de los excesos de
divergencia.

7.7.2 Tratamiento de la ambliopía

Es importante tener presente la etiología de la ambliopía, ya que en la mayoría de los casos el primer
paso del tratamiento es proporcionar la mejor corrección refractiva, a la que se le adiciona un
tratamiento pasivo acompañado o no de un tratamiento activo.

a) Tratamiento pasivo

No se dispone de métodos adecuados para el tratamiento profiláctico del estrabismo, pero una vez
diagnosticado, es posible evitar la instalación de la ambliopía mediante la oclusión.

Respecto al tipo de oclusión, siempre ha habido controversia, pero en general no se debe ocluir antes
de los 4 meses de edad por temor a desarrollar una ambliopía exanopsia en el ojo ocluido7.
La pauta de oclusión depende de la edad del paciente, del tipo de fijación y de la desviación ocular.

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Estrabismos. Examen y tratamiento 223

En niños menores de 3 años e independientemente del tipo de fijación, debe emplearse la oclusión del
ojo fijador (oclusión directa)14 bajo controles periódicos que valoren el mantenimiento de visión del
ojo ocluido, así como la mejora de la agudeza visual y la fijación del ojo amblíope.

Una vez constatado que la fijación es central y que la agudeza visual ha mejorado sustancialmente, se
sustituye la oclusión permanente por una oclusión alternante que puede ser de 4 o 5 días en el ojo
fijador y de un día en el ojo ambliope14.
Cuando las condiciones sensoriales de ambos ojos son similares se ordena una oclusión alternante, es
decir, dos días de oclusión del ojo dominante y los siguientes dos días del ojo no dominante.

Algunos autores2,14 sugieren que a partir de los tres años la oclusión debe ser realizada de acuerdo
con el tipo de fijación. En presencia de fijación central, se ocluye el ojo director, y en presencia de
fijación excéntrica, se ocluye el ojo no dominante (oclusión inversa); de esta manera se desvalorizan
los reflejos sensoriales anómalos instaurados hasta ese momento.
Un control periódico permite apreciar cuándo se torna inestable la fijación alrededor de la zona
macular, momento en que debe comenzarse la oclusión del ojo dominate (Cap. 5).

b) Tratamiento activo

El objetivo del tratamiento activo es ejercitar el ojo no dominante mediante diversas técnicas e
instrumentos, al tiempo que el ojo dominante permanece ocluido.
Hay que tener en cuenta la necesidad de colaboración del paciente, hecho por el que, en general, se
descartan los niños menores de cinco años.

En presencia de fijación central, el objetivo es estimular y potenciar la fóvea, para lo que podemos
utilizar diversos instrumentos entre los que se cuentan el estimulador visual CAM, el haz de
Haidinger, etc.

Estimulador visual CAM

El CAM está basado en estudios realizados por Campell y colaboradores (1974), que observaron que
las células del córtex visual responden de una forma sensible al movimiento de líneas de una cierta
anchura y orientación. Apoyándose en este descubrimento, crearon el estimulador visual para el
tratamiento de la ambliopía.

Este aparato consta de un motor que impulsa una placa giratoria, donde se adaptan unos discos que
contienen unas rayas de alto contraste y de diferentes frecuencias espaciales (Fig. 7.19). Sobre los
discos se pueden colocar láminas de metacrilato sobre las que el niño dibuja. En total son 7 discos que
giran a una revolución por minuto.

El paciente con el ojo dominante ocluido inicia el tratamiento utilizando un rayado fino que pueda

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


224 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

percibir. Se coloca un disco en el eje central del aparato y encima se coloca una lámina transparente
para invitar al niño a dibujar sobre ella mientras el disco va girando. El disco debe girar durante 1 o 2
minutos y luego se cambia por otro más fino.

Fig. 7.19 Estimulador visual CAM

Haz de Haidinger

Como ya se ha comentado en el apartado de examen (Fig. 7.2), el hecho especial de que la imagen que
genera el haz de Haidinger sea vista solamente por la fóvea, nos servirá para que su observación ayude
a estimular la mácula. Para que el haz sea percibido, la excentricidad no debe de ser muy grande, y la
agudeza visual no ha de ser inferior a 0.1.

El paciente se sitúa frente al coordinador observando el haz con el ojo dominante ocluido. Luego se
pide al sujeto que centre la hélice sobre un objeto real.

En presencia de fijación excéntrica

Las fijaciones excéntricas pueden ser tratadas, dependiendo de su arraigo, de la edad del paciente, etc.
Ante esta condición, lo primero que se ha de intentar conseguir es establecer la fijación central; una
vez se ha conseguido dicha fijación y una buena agudeza visual, se pasa al tratamiento antisupresivo.

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Estrabismos. Examen y tratamiento 225

Existen diversas técnicas para conseguir establecer la fijación central, entre ellas la oclusión inversa,
el prisma inverso, las post imágenes, etc.

Técnica del prisma inverso

Consiste en colocar un prisma con la base en el sentido de la fijación excéntrica o, dicho de otra
forma, con la base opuesta al prisma de medida. La cantidad del prisma debe ser dos veces la cantidad
de excentricidad; así una fijación excéntrica nasal de 6? podría ser tratada con una oclusión sobre el
ojo dominante y 12? de base nasal en el ojo ambliope. Su finalidad es colocar el ojo en posición
primaria para que la fóvea fije hacia la derecha.

Técnica de las postimágenes

Si el paciente tiene fijación excéntrica, se inicia el tratamiento mediante postimágenes. Este


tratamiento está basado en la técnica de Cüppers.

Con el eutiscopio se proyecta un haz lumninoso con el círculo central de sombra sobre la retina del ojo
amblíope, colocándolo de tal manera que la fóvea quede en el centro de ese círculo, y se da una
postimagen. Se pide al paciente que con los ojos cerrados y a oscuras espere la aparición de la
postimagen constituida por un círculo grande claro con otro central oscuro (postimagen positiva).
Cuando éste percibe con los ojos cerrados esta postimagen positiva correspondiente a la mácula, se le
pide que abra los ojos y mire una pantalla blanca situada a 3 ó 4 mts. La pantalla se iluminará de
forma intermitente, con los períodos de luz más breves que los de sombra. En el momento en que la
pantalla está iluminada, el paciente debe ver un círculo claro central que caracteriza la proyección de
su mácula rodeado de un círculo mayor oscuro (postimagen negativa).

Una vez que el paciente percibe y proyecta las postimágenes (positiva y negativa) se comienza con el
tratamiento por medio del haz de Haidinger. Este fenómeno entóptico, como hemos dicho antes,
solamente es percibido por la fóvea, de ahí su gran valor para recuperar la localización normal de la
misma.

Al paciente se le complica el ejercicio poco a poco, y una vez con la postimagen negativa y
observando el haz de Haidinger, se le pide que lo localice sobre un punto y luego sobre varios puntos.

Siempre debe mantener ocluido el ojo dominante mientras exista desviación.

7.7.4 Tratamiento antisupresivo

Este tratamiento consiste en intentar el funcionamiento simultáneo de las dos fóveas, tratando con ello
de vencer los reflejos procedentes del ojo sano. Esto se logra disminuyendo la intensidad de los

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226 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

estímulos que llegan al ojo dominante, ya sea disminuyendo la iluminación de las pruebas de fijación
por medio de un reostato, o anteponiendo cristales de absorción variable, utilizando filtros de colores
complementarios o polarizados, etc.

Las formas más comunes de tratamiento antisupresivo se logran con: sinoptóforo, cheiroscopio (espejo
oblicuo), estereoscopios, anáglifos, barra de prismas, barra de filtros rojos de Bagolini, etc. (Cap. 4). A
continuación describiremos alguna de las técnicas antisupresivas más utilizadas en los estrabismos.

Barra de prismas

Con una barra de prismas se puede producir diplopia, haciendo caer la imagen fuera de los escotomas
y deslizando luego la barra hasta el punto en que la imagen desaparece. Se vuelve un paso atrás y se
solicita al paciente que mire alternadamente una y otra imagen, prestando especial atención a la que ve
con el ojo desviado. Se da un nuevo paso hasta el punto donde había supresión y se insiste al paciente
que vea las dos imágenes. Después se sigue avanzando hasta lograr la diplopia en toda la zona del
escotoma inicial.
Es necesario enseñar al paciente a ver las dos imágenes sin mover los ojos después del primer
momento de fijación alternada. Finalmente el paciente tiene diplopia sin prismas.

Barra de filtros rojos de Bagolini

Encontrado el filtro mínimo que, colocado frente al ojo director provoca diplopia, se enseña al
paciente a alternar la fijación y se va pasando gradualmente a filtros más débiles hasta obtener
diplopia espontánea (Fig.7.16).

Filtro rojo común

Se coloca el filtro rojo delante del ojo dominante y se enseña al paciente a ver dos luces, una roja y
una blanca, y luego a ver dos luces blancas cuando se retira el filtro.

7.7.5 Tratamiento de la visión binocular

En las líneas del tratamiento de un estrabismo hay que tener en cuenta la eliminación de la supresión y
la potencialización de la visión binocular.
Cuando se ha conseguido una fijación central estable y una eliminación de la supresión, es preciso
potenciar la visión binocular, aumentando la cantidad y calidad de los rangos fusionales. Esto se
consigue, en general, utilizando las mismas técnicas que en las heteroforias descompensadas (Cap.4).

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Estrabismos. Examen y tratamiento 227

7.7.6 Tratamiento quirúrgico

A grandes rasgos, el tratamiento quirúrgico presenta dos objetivos claros, los cuales dependerán del
cuadro preoperatorio:

1. Objetivo funcional; lograr la mejor cooperación binocular posible. Si preoperatoriamente existen


posibilidades de lograr sensorialidad normal, o existe una correspondencia anómala de muy pequeño
ángulo, el éxito quirúrgico radica en obtener la ortoforia en todas las posiciones de mirada, o sea, en
lograr un buen equilibrio motor.

2. Objetivo estético; lograr el paralelismo de los ejes visuales. Si no existen posibilidades


preoperatorias de conseguir visión binocular normal, como en el caso de un ojo amaurótico, el éxito
quirúrgico es lograr la ortotropía estética, o sea, un ángulo residual de menos de 10?, y mantener esta
situación con el transcurso del tiempo.

7.7.7 Tratamiento farmacológico

En las desviaciones manifiestas, se tiende a utilizar fármacos para disminuir el ángulo de desviación,
bien actuando sobre la acomodación, bien sobre los músculos extraoculares.

En los estrabismos acomodativos, el objetivo es evitar un requerimiento excesivo de la acomodación.


En este sentido, con la atropina se paraliza la acomodación de tal forma que el sujeto desiste de
cualquier esfuerzo acomodativo. Por el contrario, con la pilocarpina y la eserina, fármacos de
utilización más reciente, se provoca un menor impulso de acomodación, porque ésta ha sido ya
provocada, y se origina un menor impulso de convergencia acomodativa.

En el intento de paralizar el músculo antagonista para evitar su contractura, en parálisis oculomotoras


recientes, o para eliminar pequeñas desviaciones concomitantes después de que la acción del músculo
afectado vuelva a su normalidad, o en desviaciones residuales tras múltiples operaciones, se han
venido utilizando determinados fármacos, como pueden ser la toxina botulínica, el DFP (diisopropil-
fluoro-fosfato) o el alcohol.

El tratamiento farmacológico de los estrabismos tiende a realizarse en casos puntuales, debido a las
complicaciones y reacciones adversas no poco frecuentes.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


228 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

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© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Desarrollo de la visión binocular 229

8 Desarrollo de la visión binocular

La visión empieza a desarrollarse poco a poco después del nacimiento, pero algunas funciones
visuales binoculares ya se encuentran muy adelantadas a los pocos meses de vida y precisarán de una
buena experiencia visual para estabilizarse posteriormente.

Veamos a continuación cuáles son las bases fisiológicas y neurológicas de la vía visual que permiten
el desarrollo de la función visual después del nacimiento.

8.1 Maduración de la vía visual

8.1.1 Medios ópticos

En el momento de nacer, los medios ópticos son transparentes, ya que todos los cambios importantes
se producen en la etapa de desarrollo embriológico, y aunque no se tienen datos cuantitativos sobre la
calidad de la imagen óptica en bebés humanos, según experimentos con monos recién nacidos parece
ser que es muy buena1.

En el desarrollo postnatal se destacan los cambios refractivos y de la longitud axial que se producen en
el globo ocular durante los 2 primeros años de vida. El globo ocular crece unos 3,8 mm y pasa de unos
16 a 20 mm a los 2 años de edad2. En cuanto a los cambios refractivos, los bebés son hipermétropes de
unas +2 D, y presentan cantidades significativas de astigmastismo que tienden a disminuir y a
estabilizarse alrededor de los 2 años3.

De todos modos, no parece que al nacer la función visual esté limitada por la calidad óptica, sino más
bien por un proceso neural que trataremos a continuación.

8.1.2 Retina

La retina, y particularmente la fóvea, continúan desarrollándose hasta los 4 ó 5 años. Es precisamente


esta inmadurez de la retina y especialmente de la fóvea, la responsable de una baja agudeza visual y

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998. Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del "copyright", bajo las sanciones
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distribución y venta fuera del ámbito de la Unión Europea.
230 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

de la ausencia o falta de precisión de la fijación central; por tanto, la visión del recién nacido depende
del área extrafoveal.

En el momento de nacer, la retina, aunque no desarrollada por completo, posee todos los elementos
neurales -retinoblastos no diferenciados-, que se convertirán en las células componentes de la retina
(fotorreceptores, células gliales, amacrinas, ganglionares, bipolares, horizontales). El desarrollo
postnatal consistirá en la diferenciación y distribución en capas de todas estas células.

Fig 8.1 Microfotografías obtenidas con microscopio óptico a pocos aumentos de los estadios de desarrollo
postnatal de la fóvea humana: al nacer (superior), a los 45 meses (centro), y a los 72 años (inferior). Se trata de
secciones del centro de la foveola. Las flechas marcan el área de la foveola libre de bastones (al nacer es tan
amplia que sólo se ve la mitad)4. En CIUFFREDA, KJ., LEVI, DM., SELENOW, A. Amblyopia.
Basic and clinical aspects. Boston, Butterworth, 1991.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Desarrollo de la visión binocular 231

La mácula se va diferenciando del resto de la retina a medida que va aumentando la densidad de conos
en este área. Este aumento de la densidad se consigue por una migración de conos hacia la fóvea y una
disminución de su grosor. A su vez, también se produce una migración de
las células ganglionares y demás células de soporte en sentido contrario, alejándose de la mácula, lo
que permite el desarrollo de la fosa foveal. Finalmente, también contribuye a la diferenciación
macular el crecimiento del segmento externo de los conos (Fig 8.1).

Es probable que todas estas alteraciones de la región foveal permitan recoger mejor la luz y
contribuyan a las mejorías de agudeza visual y de sensibilidad al contraste.

8.1.3 Vía óptica y córtex

Las fibras del nervio óptico organizan su distribución y se segregan en capas en el cuerpo geniculado
lateral ya durante la gestación. El mecanismo por el que las fibras ópticas dibujan u organizan su
distribución del campo visual y luego se segregan en capas, de acuerdo con su tamaño y función en el
cuerpo geniculado lateral, continúa siendo un misterio. Esto es de gran interés desde el punto de vista
clínico, ya que muchas disfunciones visuales son de la misma familia y probablemente resultan de un
defecto en la organización o en la distribución de "cables" neurales. Por ejemplo, el estrabismo
congénito en gatos se ha asociado a una proyección o distribución aberrante de las fibras ópticas en el
cuerpo geniculado lateral5,6.

Al nacer, las células del cuerpo geniculado lateral empezarán a desarrollar una arborización dendrítica
para conseguir conexiones sinápticas de los axones geniculocorticales.

Ya durante el período embrionario, las fibras geniculocorticales llegan a las capas 4A y 4C (área visual
17 de Brodmann) del córtex y se produce una superposición axonal extensa. Poco a poco, después del
nacimiento, empieza a existir una tendencia a que las células corticales que son más propensas a entrar
en contacto con terminaciones nerviosas de un ojo que del otro se localicen en áreas verticales, es
decir, hay una predeterminación para que unas células corticales se distribuyan en columnas verticales
de segregación. Finalmente, esta segregación columnar queda totalmente establecida por la retracción
de los axones que no han conseguido hacer contacto (Fig 8.2).

Esta segregación supone una forma de competición de los axones del cuerpo geniculado lateral por
conseguir sinapsis con células corticales, que en principio no tienen preferencia alguna. Se considera
que la segregación columnar termina a los 6 meses.

8.1.4 Período crítico

Evidentemente la privación de una experiencia visual normal en esta etapa inicial provocará
consecuencias en el desarrollo neural. Por ejemplo, una privación dramática de estímulo visual en un

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


232 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

ojo durante el desarrollo provocará un desequilibrio competitivo entre poblaciones de fibras


geniculocorticales rivales, de uno y otro ojo, lo que potenciará la sinapsis con células corticales de
axones procedentes del ojo no afectado (Fig. 8.3). Este período, susceptible al daño, se conoce como

Fig. 8.2 Desarrollo normal de las columnas de dominancia ocular en el córtex visual (de BEAUCHAMP, R.
Normal development of the neural pathways. En: ROSENBLOM, AA.; MORGAN, MW. Principles and practice of
Pediatric Optometry. Philadelphia, Lippincott, 1990.)

período crítico o plástico, ya que cualquier impedimento o dificultad del desarrollo neural adecuado
puede provocar lesiones irreparables.

Entre estos casos tenemos la ambliopía exanopsia por oclusión monocular (por lesión, catarata, etc.),
la anisometropía, el estrabismo, etc. En los dos primeros casos el ojo afectado será amblíope en la
edad adulta y, por tanto, menos células corticales le responderán. En el caso del estrabismo existen
algunas diferencias respecto al mecanismo anterior. Lo característico es que no exista estereopsis
independientemente de que además se produzca ambliopía del ojo desviado, que aunque poco
frecuente, puede ocurrir en casos de exotropías alternantes o intermitentes.

Se considera que existen diferentes períodos críticos para cada función visual específica, como si cada
una tuviera su propia organización temporal de desarrollo característica. Por ejemplo el período
sensible de un ojo desviado para que se produzca una ambliopía estrábica va más o menos de los 4

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Desarrollo de la visión binocular 233

meses a los 6 - 7 años de edad (a los 4 meses es justo cuando empieza a establecerse la fusión motora
y sensorial y aparece la estereopsis), mientras que el período sensible para la ambliopía refractiva es
de los 6 meses a los 6 años. Así, se considera en términos generales que el período plástico en el
humano empieza a los 4 meses y continua hasta los 7- 10 años 7, pero no hay evidencias firmes.
Probablemente la máxima susceptibilidad de daño se da en los primeros años.

Fig. 8.3 Cambios en la anchura de las columnas verticales de segregación por privación monocular (de
BEAUCHAMP, R. Normal development of the neural pathways. En: ROSENBLOM, AA.; MORGAN, MW.
Principles and practice of Pediatric Optometry. Philadelphia, Lippincott, 1990).

Las causas que ponen término a este período plástico y sensible al daño no se comprenden todavía,
pero parece que tienen que ver con:

a) final de la mielinización de las fibras geniculocorticales,


b) final de la formación de sinapsis con las células corticales,
c) disminución de la sustancia neural que estimula la plasticidad, como la norepinefrina.

Finalmente, hay que indicar que, aunque en muchos casos el período crítico es un límite para
recuperar condiciones ambliópicas, se ha visto en clínica que algunas personas consiguen mejorar
mediante tratamiento incluso después de terminado este período.

8.2. Desarrollo oculomotor

El desarrollo oculomotor depende del desarrollo sensorial del sistema visual, ya que la formación de
imágenes lo suficientemente claras permite guiar los mecanismos oculomotores. Es decir, la

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


234 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

inmadurez foveal y cortical inicial de la que ya se ha hablado proporciona, en las primeras semanas,
una reducida capacidad visual (baja agudeza visual y sensibilidad al contraste), que se traduce en:

a) ausencia de movimientos de seguimiento,


b) mala precisión en la fijación monocular y en la binocular,
c) mal control de las vergencias.

8.2.1. Movimientos de fijación

No parece que exista un punto preferido de fijación en el recién nacido sino que muy probablemente
utiliza puntos extrafoveales. Tiende a fijar en un objeto y con poca frecuencia cambia la fijación a
otro. La fijación se estabilizará y desarrollará a medida que maduren la fóvea y el córtex visual.

8.2.2 Movimientos de versión: sacádicos y seguimientos

Los movimientos sacádicos pueden observarse tanto durante el sueño como en la vigilia en los recién
nacidos. Aunque son imprecisos, de pequeña amplitud y elevado tiempo de latencia, se puede decir
que son relativamente maduros comparados con otros movimientos oculares del bebé. Esta precocidad
en los sacádicos es la base de la utilización clínica de las pruebas de preferencia de mirada (Cap. 9),
que pueden aplicarse en niños muy pequeños y consiste en movimientos sacádicos de cabeza y ojos
hacia la fijación más visible o más interesante.

Los seguimientos, en cambio, son más susceptibles al desarrollo postnatal de la fóvea y su


correspondiente desarrollo de la sensibilidad al contraste. Los seguimientos que se observan son
breves, intermitentes, e interrumpidos por lo que parecen más movimientos sacádicos que persiguieran
el objeto de fijación. No se demuestran componentes de suavidad en los seguimientos hasta las 8 - 12
semanas.

8.2.3. Movimientos de vergencias

El primero de los componentes de vergencia que se estabiliza al nacer es la vergencia tónica. En las
siguientes semanas y de forma progresiva se van produciendo movimientos de convergencia groseros
y esporádicos que irán paralelos a un progresivo desarrollo de otras funciones visuales como
acomodación o la agudeza visual. Así, obtendremos movimientos de convergencia acomodativa a
medida que el niño desarrolle la acomodación a objetos próximos.

Entre los 4 y los 6 meses aparecerán verdaderas respuestas fusionales coincidiendo con la madurez
binocular cortical8. Se ha demostrado, usando técnicas de comportamiento de preferencia de mirada
para evaluar la estereoagudeza, que la estereopsis emerge en este período de los 4 a los 6 meses de
edad9,10. Así pues, la vergencia fusional es la última función oculomotora en desarrollarse y la

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Desarrollo de la visión binocular 235

consecuente aparición de la estereopsis es la máxima demostración de un desarrollo sensorial y motor


óptimo.

8.3. Desarrollo de la función visual

8.3.1. Acomodación

Los recién nacidos no utilizan la acomodación de forma precisa y apenas producen cambios
acomodativos durante las primeras semanas de vida. Esto es debido a que poseen una gran
profundidad de foco y por tanto, los cambios en la distancia de fijación no provocan aumento de la
borrosidad y la respuesta acomodativa es innecesaria.

Los factores que permiten al recién nacido poseer dicha profundidad de foco son:

1. diámetro pupilar pequeño (de 1 a 2 mm menor que en el adulto),


2. inmadurez macular (baja densidad de conos) responsable de la baja agudeza visual y baja
sensibilidad al contraste,
3. corta longitud axial (alrededor de 16 mm al nacer).

A medida que, con la edad, estos factores se normalicen y disminuya la profundidad de foco, la
respuesta acomodativa será más precisa.

Puede observarse en las gráficas de la figura 8.4 que relacionan la respuesta acomodativa en función
del estímulo, según un estudio de Banks11, que las pendientes que se obtienen en bebés de 1 mes
presentan valores de 0,5; 0,75 a los 2 meses y 0,8 a los 3 meses (comparadas con la del adulto, de casi
0,95), lo que demuestra la notable mejora en la precisión de la respuesta acomodativa alrededor de los
4 meses de edad.

Desde el punto de vista clínico, es interesante destacar que grandes cantidades de hipermetropía o
miopía pueden retrasar la aparición de una respuesta acomodativa normal hasta una edad mucho más
tardía, ya que los pequeños esfuerzos acomodativos iniciales no conseguirán ninguna mejoría en la
calidad de la imagen.

8.3.2. Agudeza visual y sensibilidad al contraste

La agudeza visual se desarrolla desde el nacimiento de acuerdo con el progresivo desarrollo neural y
fisiológico de la retina y de la vía óptica. En ausencia de errores refractivos o patologías que impidan
una estimulación normal del sistema visual, se espera conseguir el nivel de agudeza visual adecuado
para la edad.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


236 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Fig. 8.4 Relación de la respuesta acomodativa en función del estímulo, según un estudio de Banks, MS (1980), en
bebés de 1 mes, 2 meses y 3 meses de edad, respectivamente. La pendiente que se obtendría si la respuesta
acomodativa fuese exactamente igual al estímulo se indica mediante una línea de puntos.

La tabla 8.1 muestra los valores normativos de agudeza visual dados por diferentes autores 12,13, según
la edad y el método de examen de AV empleado.

La mejoría en el desarrollo de la AV en el bebé humano depende de cómo se defina y cómo se evalúe.


Si se usan técnicas objetivas de investigación de la AV como los potenciales visuales

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Desarrollo de la visión binocular 237

Tabla 8.1 Valores normativos de agudeza visual

edad NO(1) PM(2) PVE(3)


recién nacido 20/400 20/700 20/800
1 mes 20/400 20/580 20/400
2 meses 20/400 20/250 20/200
3 meses 20/350 20/200 20/150
4 meses 20/225 20/160 20/70
5 meses 20/150 20/140 20/50
6 meses 20/100 20/120 20/40-20/30
9 meses 20/90 20/20
11 meses 20/50 20/20
12 meses 20/40 20/20

Recopilación de valores normativos de AV durante el primer año de vida, según diferentes autores.(1) Nistagmus
optocinético (Dobson & Teller, 1978)12. (2) Preferencia de mirada (Dobson & Teller, 1978 y Gwiazda et al,
1980)12,13.(3) Potenciales visuales evocados (Dobson & Teller, 1978)12.

evocados (PVE), los valores que se obtienen siempre han ofrecido los niveles de AV más altos: 20/150
(0,15), alrededor de los 3 meses, y valores cercanos a los de los adultos entre los 6 - 9 meses: 20/30-
20/20 (0,6 - 1).

Los métodos de preferencia de mirada se basan en observar si el niño gira la cabeza y los ojos para
mirar una estructura de miras de Foucault, en lugar de mirar una presentación gris del mismo tamaño
y luminancia. Si no se demuestra preferencia por la estructura de franjas, se supone que no puede
resolverlas, no las ve. Con este método, a diferencia de PVE, se obtienen valores que van de 20/200
(0,1) a los 3 meses a 20/90 (0,22) a los 9 meses.

Con el nistagmus optocinético (NO), método fisiológico de respuesta involuntaria, mediante


movimientos sacádicos a una estructura de miras de Foucault en movimiento, se obtienen valores
similares al método de preferencia de mirada (PM) en el desarrollo de la AV. Esto es debido a que las
pruebas electrofisiológicas, como PVE, no requieren de ningún tipo de colaboración por parte del
paciente, mientras que los métodos de comportamiento como los tests de preferencia de mirada (PM)
dependen de la atención del niño a las miras de Foucault presentadas (Cap. 9).

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


238 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Obviamente, un método formal de medida de AV donde se requiera reconocimiento de formas no


puede utilizarse hasta que el niño tenga 2 ó 3 años, aun cuando se usen diseños especiales para niños,
ya que todos ellos usan un elemento de percepción de forma, y por tanto dependen de alguna manera
de la respuesta subjetiva a su reconocimiento. La percepción de la forma se desarrolla más tarde que la
habilidad de resolución, por tanto, la medida de AV mediante este tipo de test es una forma de visión
más avanzada.

Hay que recordar al observar los valores de la tabla 8.1 que la edad del niño debe ajustarse si éste ha
sido prematuro descontándose por tanto el número de semanas de prematuridad para ser comparado
con los valores normativos. Naturalmente estos valores son una guía y la varianza alrededor del valor
esperado es del orden de 0,5 octavos (un octavo es la mitad o el doble de la frecuencia espacial o la
agudeza Snellen).

Respecto al desarrollo de la sensibilidad al contraste, ésta aumenta y se desplaza hacia frecuencias


espaciales más altas a medida que mejora la agudeza visual.

Referencias:

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Nemestrina) eye, Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1981; 21: 728-36.

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Técnicas de examen en población pediátrica 241

9 Técnicas de examen en población pediátrica

Para el examen visual en el niño se usan básicamente las mismas técnicas y habilidades clínicas que
para el examen del paciente adulto, aunque con estrategias de examen y tratamiento adaptadas a las
características de comportamiento de esta población.

Principalmente, al examinar a estos pequeños pacientes las dificultades se centran en:

1. La incapacidad que tienen los niños pequeños para comunicarse de forma completa y específica,
que hace que se utilicen, sobre todo, técnicas de examen objetivas.

2. El elevado nivel de actividad que demuestran, nos obliga a llevar a cabo los diferentes exámenes de
forma dinámica.

3. La poca capacidad de atención que les caracteriza, determina que se realicen los exámenes en un
período de tiempo corto para mantener su interés.

En consecuencia, el examen visual a esta población debe ser flexible, dinámico y adaptado al grado de
colaboración que se pueda obtener del paciente. Deben utilizarse instrucciones, optotipos u objetos de
fijación adecuados a sus características cognitivas y de comportamiento.

Aunque la forma de llevar a cabo las pruebas no nos parezca tan científica o precisa como en los
adultos, la información final obtenida será muy valiosa.

Ya se ha hablado en el capítulo anterior de la existencia de un período crítico para el desarrollo y la


consolidación de la visión en el que el cerebro dispone de una plasticidad para modificar conexiones
neurales. Por tanto, ante la existencia de una ambliopía o estrabismo, el tratamiento debe realizarse
durante este período y cuanto antes si queremos tener éxito en nuestra actuación.

Por todo lo dicho anteriormente, es conveniente examinar a los niños desde corta edad para evitar las
consecuencias negativas o secuelas que un problema visual no detectado a tiempo dejaría para el
futuro.

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242 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

9.1. Anamnesis

Al igual que en los adultos la historia del caso es una de las herramientas más importantes de que
dispone el optometrista para establecer contacto con el paciente, descubrir el motivo de la visita,
planificar el examen y conseguir una idea del diagnóstico y de su pronóstico.

Sin embargo, en el caso de los niños, son los padres los que transmiten toda esta información, sus
inquietudes y observaciones. Generalmente los niños no se quejan, no acostumbran a presentar
síntomas.

9.1.1 Motivo principal de consulta

Entre los motivos de consulta más frecuentes se encuentran:

1. "Parece que el niño gira un ojo": Los padres o un adulto que cuida al niño han observado una
posición de los ojos que les parece anómala. Deberá averiguarse si se produce especialmente durante
una actividad determinada (al comer, mirar de cerca, etc.), o en momentos del día determinados
(cuando está cansado, tiene sueño, etc.).

2."Se frota los ojos, le pican, los entrecierra, etc.": A veces los padres indican tendencias a guiñar o
cerrar un ojo que pueden ser signo de una diplopia incipiente por un estrabismo intermitente o recién
establecido. Otras veces guiñar, o entrecerrar los ojos puede ser signo de déficit visual.

3."Historia familiar de defecto refractivo elevado, ambliopía o estrabismo": Los padres o familiares
pueden estar sensibilizados ante la importancia de detectar problemas visuales por haber tenido otro
hijo o pariente que haya pasado por cirugías o tratamientos.

4."No pasa la revisión visual escolar": El niño ha sido sometido a una revisión visual en su escuela o
guardería y el informe le remite a un examen visual más exhaustivo, que corrobore el déficit o
anomalía detectada e instaure el tratamiento necesario. En algunas ocasiones es el pediatra quien lleva
a cabo dicha revisión y puede remitir al niño al optometrista si existen dudas sobre la calidad de su
visión.

5. "Revisión rutinaria antes de empezar en el colegio": Alrededor de los 5-6 años, los padres piensan
que es el momento adecuado de llevar a su hijo para una exploración visual, ya que pronto entrará en
un mundo escolar que basa gran parte del aprendizaje en la información visual.

6. "Segunda opinión": Los padres pueden estar intranquilos o desorientados ante un diagnóstico y plan
de tratamiento que haya planteado otro profesional y buscan nuestra opinión y diagnóstico.

9.1.2 Historia ocular del paciente

Interesa averiguar todo lo posible sobre la historia ocular previa del paciente, si ha llevado gafas, para

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Técnicas de examen en población pediátrica 243

qué le fueron prescritas, si ha sido sometido a tratamientos de oclusión, por cuánto tiempo, en qué
condiciones, si lo cumplió estrictamente; si ha sido sometido a operaciones; si ha sufrido fracturas o
heridas en la cabeza o en los ojos, etc.

9.1.3 Historia médica del paciente

Este apartado se diferenciará en tres etapas:

1. Historia prenatal: El objetivo es saber si el embarazo de la madre fue normal o si padeció alguna
enfermedad infecciosa (especialmente en el primer trimestre) o estuvo expuesta a efectos tóxicos por
fármacos, drogas, alcohol, etc. En la tabla 9.1 se presentan algunas condiciones que pueden asociarse
a embarazos con complicaciones.

2. Historia perinatal: La información de este apartado se centra en saber si la gestación fue a término,
o si fue un niño prematuro (<37 semanas), o de bajo peso (< 1.700 gr), y si hubo complicaciones
durante el parto, tales como presentación anómala del feto o anomalías de posición del cordón
umbilical. En definitiva, se intenta averiguar si fue un parto prolongado y, por tanto, si hubo anoxia o
sufrimiento fetal que pudieran dejar lesiones para el futuro.

Tabla 9.1 Posibles razones de embarazos con complicaciones:

Mala nutrición: Anemia


Placenta previa
Desprendimiento prematuro de la placenta
Toxemia gravídica: Preclamsia y eclamsia
Diabetes
Alcoholismo
Tabaquismo
Factor Rh
Ruptura prematura de membranas
Infecciones

3. Historia postnatal: Se indagará en la salud del niño desde el nacimiento, si ha seguido un desarrollo
físico, psicomotor, y social normal, si ha sufrido alguna enfermedad aguda o crónica, etc.

9.1.4 Historia familiar

Finalmente se investigará en la posible herencia de anomalías, tanto oculares (estrabismos, ambliopías,

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


244 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

u otras enfermedades) como sistémicas (diabetes, etc.), que pudieran ocasionar pérdidas de visión
tempranas.

9.2. Medida de la agudeza visual

Para la evaluación de la agudeza visual es necesario clasificar esta población en grupos de edad, en
función de la colaboración y madurez que demuestren. Con ello conseguiremos aplicar el método de
examen más adecuado en cada caso, y aumentará el número de niños que respondan y la fiabilidad del
test empleado. Tengamos en cuenta que en la mayoría de casos no obtendremos una respuesta verbal y
por tanto deberemos observar otro tipo de comportamiento para valorar la función visual.

9.2.1. Métodos de examen de la agudeza visual en bebés (< 14 meses)

a. Técnicas basadas en el nistagmus optocinético (NO)

Para este examen se emplea un tambor optocinético (Fig. 9.1) que presenta un patrón de miras de
Foucault verticales que, al rotar frente al niño, provocarán un movimiento conjugado reflejo de los
ojos. La AV viene determinada por el ángulo que subtiende la franja del tambor -que provoca ese
movimiento sacádico reflejo en el niño y que, por tanto, indica que es capaz de resolverla-, en función
de la distancia a la que se presente.

Fig. 9.1 Tambor optocinético

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Técnicas de examen en población pediátrica 245

Las limitaciones de esta prueba aparecen al aumentar la distancia de presentación, ya que los niños
dejan de atender.

Clínicamente esta prueba se usa, en general, para determinar la existencia o no de visión, aunque no es
totalmente fiable. Cualquier optometrista que sospeche seriamente de reducción de visión importante
debe referir al niño de estas edades a una prueba electrodiagnóstica.

b. Técnicas de preferencia de mirada (PM)

Una de las más conocidas son las cartas de Teller (Fig. 9.2), que consisten en un soporte sólidode
cartón gris que en un solo lado lleva impreso un patrón de miras de Foucault verticales, que atraerán la
fijación del niño. En el centro de la lámina existe un pequeño agujero que permite observar si la
fijación de mirada del pequeño es a derecha o a izquierda de la lámina.

En esta prueba, la distancia de presentación es muy próxima (38, 55 u 84 cm), y es muy importante
controlar exactamente la iluminación a ambos lados de la carta, ya que el contraste desempeña un
papel esencial en la observación de la retícula.

Es conveniente repetir el procedimiento varias veces para asegurar el resultado de la medida obtenida.

La agudeza visual viene anotada en cada carta en valores de º/ciclo y traducidos a la correspondiente
AV en la escala de Snellen.

Fig. 9.2 Cartas de Teller (técnica de preferencia de mirada).

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246 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Dada la dificultad para obtener respuestas fiables con esta técnica al aplicarla a niños de corta edad, el
objetivo principal cuando se utilice será, por una parte, averiguar si la AV de cada ojo está dentro de
un rango "normal" para la edad y compararla a la del otro ojo, por otra. Diferencias superiores a 0,125
de AV de un ojo a otro se consideran significativas.

Es curioso destacar que esta prueba resulta más fácil de llevar a cabo con un bebé menor de 6 meses,
que con uno mayor de esa edad, ya que el primero tiende a mirar atentamente mientras que el segundo
es mucho más activo y se distraerá con mayor facilidad.

c. Técnica de los potenciales visuales evocados

Con este método electrofisiológico se mide la respuesta cortical que provoca un estímulo visual
mediante electrodos aplicados al cuero cabelludo (Fig. 9.3). La medida de PVE requiere de un equipo
sofisticado que no suele estar al alcance del profesional y que normalmente se dispone sólo en centros
hospitalarios. Se usa cuando no se obtienen resultados claros con otros métodos objetivos, o se
sospecha de la existencia de alguna condición ocular o visual que pueda estar afectando la función
visual.

Fig. 9.3 Medida de los potenciales visuales evocados (PVE).

d. Técnica del prisma vertical

Se trata de una técnica que no nos dará un valor cuantificable de AV, pero en cambio nos será muy útil
para determinar si la AV de un ojo y otro son parecidas.

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Técnicas de examen en población pediátrica 247

Se trata de un método de preferencia de fijación en el que se coloca un prisma vertical de 10? frente a
un ojo, lo que provocará una diplopia vertical si no existe supresión. Si existe alternancia de la fijación
entre las dos imágenes, las AV son parecidas. Si la fijación no alterna, entonces se ocluye el ojo que
fija y se obliga al otro a retomar la fijación. Si al destapar es capaz de mantener la fijación durante más
de 5 segundos o alterna de nuevo libremente, también consideraremos que la AV es similar en ambos
ojos. En cambio, si de nuevo la fijación vuelve al ojo preferido, sospecharemos de ambliopía.

e. Técnica de la resistencia a la oclusión

Se trata de observar el comportamiento del bebé al tapar un ojo y compararlo con el comportamiento
que se presenta cuando se ocluye el otro (Fig. 9.4).

Si sólo presentara resistencia a la oclusión al tapar uno de los ojos indicaría que el ojo que queda
destapado presenta peor AV que el otro, lo que provoca su resistencia a ser ocluido.

Hemos de tener en cuenta que en muchas ocasiones se resistirán a la oclusión sólo por temperamento
y en estas situaciones lo harán igual con un ojo que con el otro.

Si no se resistiera con ninguno de los dos ojos indicaría niveles de AV similares para ambos ojos.

Fig. 9.4 Técnica de resistencia a la oclusión

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248 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

9.2.2. Métodos de examen de la agudeza visual desde los 15 meses hasta la edad preescolar o 30
meses (2,5 años)

Este grupo de edad se caracteriza por ser uno de los más difíciles de examinar, porque son muy
activos (ya caminan), son difíciles de controlar y su nivel de atención y colaboración es muy limitado.

Además de todos los métodos ya mencionados, a medida que mejoren la colaboración y la madurez
podrá utilizarse algún test subjetivo de AV basado en el reconocimiento de formas. Los más adecuados
son los de elección forzada que no requieren de respuesta verbal.

a. Test de AV de Lighthouse

Consta de 12 tarjetas que llevan impresas 3 figuras muy simples: casa, manzana y paraguas (Fig. 9.5).
Se trata de un test de elección forzada que puede utilizarse verbalmente o simplemente señalando la
figura requerida por el examinador. La ejecución del test empieza por la familiarización con las
figuras a una distancia corta, y una vez el niño ha comprendido el concepto del juego, el examinador
puede alejarse a una distancia de 3 m. desde donde se llevará a cabo la medición.

Se sugiere un mínimo de 4 aciertos en 4 presentaciones para garantizar que se supera el nivel de AV


que se evalúa y se elimina la posibilidad de acierto por suerte. Los rangos de AV que se consigue
medir con esta prueba van de 20/10 a 20/200 en el equivalente de Snellen.

Fig. 9.5 Test de AV de Lighthouse.

b. Test de las ruedas rotas de Richman

Este test es una adaptación de los anillos de Landolt. Consiste en presentar dos tarjetas con un coche
en cada una. Uno de ellos presenta las ruedas redondas y completas, mientras que en el otro las ruedas

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Técnicas de examen en población pediátrica 249

tienen una abertura (C de Landolt). El niño debe indicar en qué mano se le presenta la tarjeta que tiene
el "coche con las ruedas rotas" (Fig. 9.6).

Esta prueba se realiza a 3 m. y se determina por elección forzada, dada la presentación de dos posibles
respuestas. La agudeza visual se calcula en función del ángulo que subtiende la abertura de la rueda
rota (C de Landolt), midiéndose la AV desde 20/20 hasta 20/100, mediante 7 pares de tarjetas.

Fig. 9.6 Test de las ruedas rotas de Richman

Antes de realizar esta prueba debe familiarizarse al niño con las figuras que se presentan e indicarle
como esperamos que responda. Esto se hace a corta distancia del niño con la tarjeta 20/100. Después
se inicia el procedimiento de medida a 3 metros. Deben realizarse varias presentaciones cambiando de
mano las tarjetas a nuestra espalda. Se dará por válida la prueba si se aciertan 4 respuestas de 4
presentaciones.

La ventaja de este test es que el niño únicamente tiene que localizar la tarjeta con las ruedas rotas y no
tiene que identificar la dirección de la abertura.

9.2.3. Métodos de examen de la agudeza visual en preescolares (de 2,5 a 5 años)

Este grupo de edad se caracteriza por demostrar mayor colaboración, así como una mayor madurez
cognitiva y más capacidad de atención, lo que permite obtener respuestas subjetivas más valorables.
Se puede empezar a utilizar métodos que determinan una agudeza visual formal más fiable. Por otro
lado, estos niños empiezan a tener mayor independencia, tanto motriz como cognitiva, lo que no
siempre favorece la realización de las pruebas.

Para estas edades hay un gran número de métodos, por ello sólo vamos a ver los más significativos.

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250 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

a. Test HOTV

Este test consiste de una pantalla de agudeza visual Snellen que utiliza de forma aleatoria las letras H,
O, T y V (Fig 9.7). Estas letras no son direccionales, y de trazos muy simples y difíciles de confundir.
Además, se dispone de una carta independiente con los 4 símbolos de gran tamaño, que sirve de
patrón. Esto permite al niño señalar en su carta la letra que se le pregunta sin necesidad de verbalizar
la respuesta, y por tanto no es necesario que el niño conozca dichas letras.

Fig: 9.7 Test HOTV para la medida de la AV

Esta prueba se realiza a 3 m, y los valores de AV obtenidos se dan en su equivalente Snellen a 6 m.


desde 20/16 (1,2) hasta 20/100 (0,2). Es necesario familiarizar al paciente con las figuras, por lo que
se realiza un ensayo cerca del niño, previo al examen.

A diferencia de los tests anteriores permite una medida formal de la AV con cuatro posibilidades de
elección, y no presenta ningún componente direccional, que dificultaría la prueba. El hecho de llevar a
cabo la prueba a 3 metros sirve para controlar la atención del niño. Si aún así resulta difícil para el
niño, se pueden aislar las letras del optotipo para reducir la dificultad del examen.

b. Test de la E direccional

Se trata de un test formal de la AV Snellen, en el que el elemento de medida es una E en diferentes


posiciones, cuyo tamaño determina la agudeza visual a 6 metros (Fig 9.8). Se ideó tanto para personas
analfabetas como para preescolares, quienes tienen que indicar la dirección de las patas de la E con su
mano o con una tarjeta de control.

Para una mayor fiabilidad de la prueba es conveniente una familiarización previa de su mecánica.

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Técnicas de examen en población pediátrica 251

Fig. 9.8 Test de AV de la E direccional

c. Test de Pigassou

Este test consiste de un panel con diversas figuras familiares al niño (Fig 9.9), que se presenta a una

Fig. 9.9 Test de AV de Pigassou

distancia de 5-6 metros. El niño puede identificar las figuras de forma verbal, o de forma no verbal
simplemente señalando sobre las láminas de demostración que están a su alcance.

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252 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Como en los métodos anteriores, primero se familiarizará al niño con las figuras a corta distancia y
posteriormente se realizará la prueba a 5m.

La medida viene dada en escala decimal y en Snellen desde 20/200 hasta 20/15.

9.3. Interpretación y análisis de los resultados de la medición de la agudeza visual

Desde el punto de vista clínico es interesante tener en cuenta los siguientes puntos:

1. Es más importante detectar diferencias de AV entre los dos ojos que detectar agudezas visuales por
debajo de lo esperado en ambos ojos, lo que podría ser debido a la poca capacidad de atención del
niño.

2. Siempre se debe utilizar el test de AV que constituya un reto para el niño sin que esto suponga
frustración para él; con ello siempre conseguiremos una AV más precisa.

3. Siempre se valorará la existencia de problema visual, no sólo a partir de la AV sino teniendo en


cuenta también defecto refractivo, binocularidad y salud ocular. Es interesante evaluar de nuevo la AV
a través de la refracción objetiva encontrada.

4. Es muy importante anotar siempre el test empleado al medir la AV, ya que esto nos permitirá
comparar en futuras ocasiones. No es conveniente comparar AV tomadas con diferentes métodos.

Tabla 9.2 Método sugerido de AV a emplear en función de la edad cronológica del niño

Test < 14 meses 15-25 meses 30-60 meses


Nistagmus optocinético ++ ++ +
Preferencia de mirada ++ ++ +
Prisma vertical ++ + +
Resistencia a oclusión ++ + +
Lighthouse + +++
Ruedas rotas + +++
HOTV + +++
E direccional ++
Pigassou ++

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Técnicas de examen en población pediátrica 253

5. A la hora de escoger el método de AV a emplear en un niño tendremos en cuenta, por una parte, el
nivel cognitivo y la capacidad de comunicación y, por otra, la destreza y comodidad del optometrista
con el test escogido.

En la tabla 9.2 se presenta un resumen donde se sugiere el método de AV a emplear en función de la


edad cronológica del niño.

9.4 Evaluación de la visión binocular

En la existencia de una correcta binocularidad participan diversos aspectos y es imprescindible su


correcta coordinación:

1. La agudeza visual debe ser buena (en función de la edad) 1 y similar en ambos ojos. La evaluación
de este atributo visual pondrá de manifiesto cualquier tipo de ambliopía (orgánica o funcional), con el
fin de evitar retrasos en la evolución de los mecanismos de la binocularidad.

Las ambliopías funcionales que afectan a esta población, principalmente tienen causas refractivas
(tanto anisometrópicas como isometrópicas elevadas) y estrábicas que pueden ser inducidas por un
problema motor o un error refractivo no compensado.

2. Debe existir una alineación exacta de los ejes visuales en todas las posiciones de la mirada para
todas las distancias de fijación.

3. Debe producirse una recuperación inmediata de la alineación después de haber interrumpido los
mecanismos de fusión.

4. Debe existir un desarrollo normal de la estereoagudeza en función de la edad.

Al igual que en la medida de la AV, también en este caso el método de evaluación debe ser adecuado a
la edad y al desarrollo cognitivo del niño, ya que en estos 6 u 8 primeros años de vida, las habilidades
perceptuales y cognitivas varían con mucha rapidez.

En bebés y niños pequeños, el examen se centrará en descubrir anomalías binoculares groseras que
impidan el desarrollo del proceso sensorial y de la AV, mientras que en niños en edad escolar se
evaluará la visión binocular para defectos más sutiles como, por ejemplo, una insuficiencia de
convergencia que pudiera interferir en el proceso de aprendizaje.

En general, el optometrista intentará llevar a cabo las pruebas de forma tan rápida y eficiente como sea
posible, aprovechando los momentos de colaboración del niño.

Es conveniente que la evaluación de la visión binocular empiece con una observación general del niño:

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


254 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

cara, ojos, asimetrías faciales, craneales y corporales, distancia interpupilar, asimetrías palpebrales,
posiciones de las órbitas, pliegues nasales o epicanto, inclinaciones de la cabeza, etc. En los casos de
niños pequeños con pliegues nasales y puente de la nariz muy ancho, muy a menudo la sospecha de
endotropía se diagnostica en realidad como pseudoestrabismo por epicanto (Fig 9.10), y debe
demostrarse a los padres que al tirar de la piel del puente de la nariz desaparece ese aspecto de
pseudoestrabismo. Esta diferenciación es importante tanto para tranquilizar a los padres como por el
hecho de que bajo ese aspecto de epicanto podría oacultarse un verdadero estrabismo que
estéticamente no fuera aparente.

9.4.1. Evaluación de la alineación ocular.

Lo primero que nos planteamos cuando evaluamos la binocularidad a un niño pequeño es la existencia
de estrabismo. Las pruebas que nos ayudarán a determinar la presencia o ausencia de estrabismo se
valen del reflejo de fijación que es innato en el niño (alrededor de los 3 meses las respuestas de
fijación y refijación ya son muy exactas).

Fig. 9.10 Paciente que presenta epicanto (superior); dos años más tarde (inferior) ya no presenta ese aspecto de
pseudoestrabismo de "Ocular Motility and Binocular Vision" en: Sights and sounds in Ophthalmology, Vol. III.
Ed. Miller, 1989.

a. Test de Hirschberg

Este test se basa en la simetría de la posición de los reflejos corneales, que permite una medida

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Técnicas de examen en población pediátrica 255

objetiva del alineamiento binocular en condiciones naturales con una mínima cooperación del niño.

Se sitúa una luz puntual frente a la cara del paciente, a unos 33 cm, y se comprueba la simetría de los
reflejos corneales que deben estar razonablemente centrados y simétricos respecto a la pupila. Un
desplazamiento asimétrico indicaría la presencia de estrabismo (Fig. 9.11). Así un desplazamiento
temporal indicará una endotropia y si por el contrario estuviera descentrado nasalmente indicaría una
exotropia.

Fig. 9.11 Test de Hirschberg. Nótese la posición temporal del reflejo corneal del ojo derecho que evidencia su
endotropia de "Ocular Motility and Binocular Vision" en: Sights and sounds in Ophthalmology, Vol. III. Ed.
Miller, 1989.

Debemos tener en cuenta que un desplazamiento simétrico nasal de 0,5 mm se considera


fisiológicamente normal y es debido al angulo kappa (el ángulo formado por el eje pupilar y el eje
visual). Para estimar la cantidad de desviación existente se usa el factor de conversión 1mm= 22?2,9.

La sensibilidad de este test tiene sus limitaciones, debido a que se basa en la apreciación subjetiva de
la desviación por parte del optometrista.

Una extensión del test de Hirschberg es el test de Bruckner 3, que consiste en utilizar el oftalmoscopio
como fuente de iluminación, lo que permite observar la situación de los reflejos corneales en una
pupila iluminada. Este método es muy práctico en casos de niños con iris muy oscuro en los que se

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


256 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

hace muy difícil distinguir el borde pupilar del iris.

El paciente fija la luz del oftalmoscopio a 1 m de distancia, mientras el optometrista observa, no sólo
la posición relativa de los reflejos corneales, sino también el brillo de cada reflejo pupilar. Si existiera
estrabismo, la pupila del ojo desviado aparecería más blanca y brillante que la del ojo fijador.

b. Test de Krimsky

Este test se basa en el mismo principio que el test de Hirschberg y permite una medida cuantitativa de
la desviación, mediante la utilización de prismas, hasta conseguir la simetría de los reflejos corneales.

El prisma de medida se coloca frente al ojo fijador y se va aumentando la potencia hasta centrar el
reflejo en el ojo desviado y obtener la simetría entre ambos reflejos.

Éste también es un test poco exacto por la falta de control sobre la acomodación y el hecho de que el
ángulo kappa puede influir en el resultado. Por esta razón sólo se usa cuando el niño es pequeño o no
coopera para la evaluación binocular con otro método.

c. Cover test

El único método realmente fiable para valorar el estado oculomotor es el cover test. En algunos niños
pequeños será difícil obtener suficiente colaboración y atención con esta técnica, de ahí la utilidad de
los tests de Hirschberg y de Krimsky.

El cover test debe llevarse a cabo en visión de cerca y en visión de lejos con y sin la prescripción
habitual, lo que nos dará una idea del efecto de la acomodación sobre la binocularidad.

Es muy importante utilizar un test de fijación con detalles y colores que requiera un estímulo de
acomodación adecuado para la distancia a la que se examina. De todas maneras, en los más pequeños
deberá usarse cualquier muñeco o juguete que consiga mantener su atención. Para visión lejana puede
ser útil usar muñecos de colores que se enciendan, hagan ruidos o se muevan. Este esfuerzo por
mantener la acomodación estimulada durante el examen evitará que pasen desapercibidas endoforias o
endotropías intermitentes.

Puede que el uso de un oclusor no sea posible con los más pequeños, ya que a menudo se interesan
más por él que por el propio objeto de fijación. En estos casos es muy práctico utilizar el pulgar como
oclusor, interponiéndolo entre el ojo y el objeto de fijación mientras se sujeta la cabeza suavemente
con la palma de la mano.

Primero se llevará a cabo el cover test unilateral en uno y otro ojo. Es conveniente cubrir primero el
ojo que se supone fijador o dominante para poner de manifiesto de inmediato el posible estrabismo,

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Técnicas de examen en población pediátrica 257

ya que puede ser la única oportunidad que tengamos de valorar la desviación; recordemos que rapidez
y eficacia son la clave cuando examinamos a niños pequeños.

A continuación y una vez estimada la desviación, se llevará a cabo el cover test alternante con
prismas, que permitirá una medida cuantitativa de la posible tropia o heteroforia existente. En el caso
de heteroforia, la velocidad de recuperación es una característica importante a observar. Una
recuperación rápida y suave indica un buen grado de compensación de esa foria.

Además de determinar la magnitud de la desviación en posición primaria de mirada, también debe


hacerse, al menos, en mirada superior, en mirada inferior, a derecha e izquierda para detectar cualquier
incomitancia. Si existiera un componente vertical en la desviación, puede llevarse a cabo el método de
los 3 pasos de Parks para determinar el músculo afectado (Cap. 7).

Naturalmente, la existencia de estrabismo hará que el examinador se centre en determinar, no sólo la


dirección y magnitud de la desviación, sino también la frecuencia (intermitente o constante), la
lateralidad (unilateral o alternante, con % de tiempo estimado de fijación con cada ojo), la relación
AC/A y la comitancia (diferencias en la desviación según la posición de mirada y el ojo fijador) (Cap
7).

d. Test de 4?BT

En el caso de que se sospeche de un estrabismo convergente de pequeño ángulo asociado con un


pequeño escotoma de supresión central, puede utilizarse un prisma de base temporal de baja potencia
(4?) para confirmar dicha sospecha. Esta prueba requiere cierta colaboración por parte del niño, así
que sólo puede ser llevada a cabo con cierta fiabilidad a partir de los 3-4 años.

El procedimiento consiste en colocar un prisma de 4? de BT delante del ojo fijador y observar los
movimientos que se producen en el ojo del que se sospecha de endotropia. En condiciones normales
se produciría un pequeño movimiento de versión (hacia afuera), seguido de un movimiento de
convergencia (hacia adentro), para retomar la fijación. Si realmente existiera endotropia, sólo se
observaría ese ligero movimiento de versión y ninguna convergencia. Para confirmar este resultado,
puede colocarse el prisma frente al ojo desviado y se observará que no se produce ningún movimiento
en el otro ojo. Evidentemente este test requiere de unas habilidades de observación muy finas y de
cierta experiencia por parte del examinador, así como de gran atención por parte del paciente para
poder observar estos sutiles movimientos, lo que limita su eficacia cuando se trabaja con esta
población.

Dependiendo de la edad y madurez del niño pueden utilizarse otras pruebas subjetivas como varillas
de Maddox, pantalla de Hess-Lancaster, etc. (Cap. 7), que confirmarán el diagnóstico de la desviación,
pero que en el caso de los más pequeños no pueden utilizarse.

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258 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

9.4.2. Evaluación de la fusión sensorial y motora

La evaluación de la fusión sensorial y motora en esta población se llevará a cabo teniendo en cuenta la
edad del paciente y las características motoras del caso en cuestión.

El principal problema estriba en la necesidad de respuestas subjetivas fiables a pruebas que incluso a
veces pueden resultar difíciles de comprender a los adultos.

La existencia de estrabismo en los niños implica que se ha producido algún tipo de adaptación
sensorial para evitar la confusión y la diplopia. Puede ser que el niño suprima el ojo que desvía o bien
que exista una correspondencia sensorial anómala (CSA) que, a diferencia de la supresión, permite
cierto grado de binocularidad anómala.

En presencia de heteroforias o de estrabismos intermitentes (aquellos que se presentan menos del 50%
del tiempo) es razonable suponer que existirá correspondencia sensorial normal (CSN), y podrá
pasarse a la evaluación de la fusión sensorial sin más preámbulos, mientras que en presencia de
estrabismos constantes de aparición temprana, debemos tener presente la posible existencia de CSA.
El típico caso que se asocia con CSA son aquellos estrabismos convergentes, constantes, de pequeño
ángulo y de aparición temprana que van asociados a AV relativamente buenas.

Una forma sencilla de evaluación de la correspondencia sensorial son los vidrios estriados de
Bagolini. Se trata de unas lentes transparentes con unas estrías muy finas que proporcionan una
imagen en forma de línea de luz a partir de una luz puntual; es un diseño similar al de las varillas de
Maddox, pero apenas disociante (Cap.7).

Al colocar las lentes de Bagolini, en casos de estrabismo, si existe supresión la respuesta será que sólo
se ve una línea, mientras que si existe CSA se verán dos líneas que se cruzan.

De nuevo el problema con los más pequeños es la necesidad de obtener respuestas subjetivas fiables
en tareas que pueden superar el nivel de desarrollo cognitivo del niño, por tanto, en la mayoría de
ocasiones el optometrista tendrá que confiar en otras informaciones para valorar el estado de la
sensorialidad del niño a estas edades. Naturalmente, si el niño presenta alineamiento ocular, con
agudezas visuales adecuadas y similares y con defecto refractivo bajo se puede suponer que el sistema
sensorial está intacto.

Evaluación de la fusión motora

Una vez determinada la existencia de una adecuada alineación ocular, se evalúan la capacidad y la
habilidad motora para mantener dicha fusión.

La demostración de existencia de fusión motora puede ayudarnos a decidir si la sensorialidad está

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Técnicas de examen en población pediátrica 259

intacta en aquellos casos en que nos quede duda. Para ello puede utilizarse un prisma de potencia 15
-20 ? BT frente a un ojo, si existe binocularidad; la disparidad así introducida provocará un
movimiento fusional rápido de convergencia para recobrar la visión simple. Esto indicará que, a
grosso modo, el sistema sensorial está intacto y la respuesta motora es adecuada.

a. Reservas fusionales

Esta prueba requiere de una mayor madurez y colaboración por parte del paciente, que debe
comprender y ser capaz de identificar situaciones como borrosidad, diplopia, nitidez y visión
haplópica. El objetivo de esta prueba es determinar la capacidad para mantener de forma eficaz y
cómoda la alineación ocular (fusión) sobre el objeto de interés con una acomodación constante, para
diferentes demandas de vergencia a distintas distancias.

En los pacientescon cuya colaboración podemos contar, llevaremos a cabo el siguiente procedimiento:

Para determinar los rangos de divergencia utilizaremos prismas de base nasal (prismas sueltos o barra
de prismas), con un optotipo que atraiga la atención del paciente o un test de letras o dibujos de
AV:20/30. Partiendo de la alineación ocular, incrementaremos la potencia prismática hasta que el
paciente indique ver borroso -límite de la convergencia fusional negativa. Seguiremos aumentando la
potencia prismática, en el caso de que se pueda inhibir la convergencia acomodativa (en visión
próxima), viendo borroso hasta que indique diplopia -límite de la convergencia acomodativa. Por
último, determinamos la recuperación de la fusión disminuyendo ? BN hasta que el paciente indique
ver una sola imagen nítida.

Realizamos el mismo procedimiento para la convergencia con prismas de base temporal,


determinando borrosidad (límite de la convergencia fusional positiva), ruptura (límite de la
convergencia acomodativa estimulada) y recuperación de la alimeación ocular mediante fusión.

Debido a la poca fiabilidad de las respuestas subjetivas en estos pacientes, esta prueba se hace
habitualmente sin tener en cuenta la borrosidad, es decir, sólo se valora la capacidad total de mantener
la fusión (vergencia) siendo constante la acomodación. También es frecuente que sólo se realice en
visión próxima, ya que suele ser la distancia más utilizada por esta población (juguetes, pintar, etc.) y
es donde las demandas visuales son más importantes.

Según un estudio normativo de Scheiman 4, los valores mínimos en visión próxima para niños de 6
años son: ? BN: 7/2 y ? BT: 12/5, y para niños de entre 7 y 12 años: ? BN:7/3 y ?BT: 15/10 (ruptura y
recuperación).

Pruebas alternativas a este examen son la flexibilidad de vergencia y la observación de la recuperación


en el cover test, en la que el optometrista estima la importancia relativa de la foria respecto al
movimiento fusional (velocidad, amplitud) para recuperar la visión haplópica.

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260 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

b. Flexibilidad de vergencia.

Con este examen se evalúa la habilidad del sistema visual para realizar saltos de vergencia a una
determinada distancia. En la población que estamos tratando también indicará la capacidad fusional
que es capaz de desarrollar para seguir viendo simple y nítido10.

Como en la población adulta, se utilizan prismas sueltos (6 ?BN y 12 ?BT para visión lejana, y 12 ?
BN y 14 ?BT en visión próxima) delante de uno de los ojos del paciente y se intenta que indique
cuándo recupera la visión simple y nítida del test que estaáobservando, para realizar un nuevo salto
prismático.

En niños que colaboran, valoraremos los ciclos por minuto que son capaces de llevar a cabo. Esta
prueba es sencilla de interpretar de forma objetiva, ya que los saltos prismáticos son lo
suficientemente grandes como para poder apreciar los movimientos fusionales 3.

c. Punto próximo de convergencia.

Con esta prueba se determina la capacidad de mantener la máxima convergencia con fijación bifoveal.
Esta habilidad empieza a desarrollarse a partir de las 8 semanas de vida.

Este examen se realiza con la ayuda de un test de fijación que sea apropiado para la edad del paciente
y permita mantener la atención del niño. Se aproxima el objeto a la altura de los ojos del paciente en la
dirección medial de su cara, hasta que rompa la fusión. Este momento lo podemos determinar de dos
formas: como PPC objetivo, donde el examinador aprecia que uno de los dos ojos se desplaza en
sentido contrario a la convergencia (es decir no puede mantener la fusión), o como PPC subjetivo,
donde el paciente indica ver doble. Este último caso requiere de mayor madurez por parte del
paciente, ya que debe comprender el concepto de diplopia.

Una vez determinada la ruptura, se mide dicha distancia y de nuevo se aleja el objeto de interés hasta
que el paciente vuelva a fusionar ambas imágenes (objetivamente vemos que el ojo antes desviado
recobra la convergencia o, subjetivamente, lo indica el paciente), determinando así la recuperación.
Ruptura y recuperación determinan la calidad de visión del paciente en la distancia próxima.

En niños de estas edades se consideran valores normales entre 2-10 cm, y es muy habitual que no se
llegue a encontrar ruptura (es decir, llegar hasta la nariz sin romper la fusión).

Evaluación de la fusión sensorial

a. Fusión

1. Puntos de Worth

Éste es un test que puede llevarse a cabo en niños a partir de 4 ó 5 años cuando son capaces de contar

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Técnicas de examen en población pediátrica 261

al menos hasta cinco. Nos dará idea de si existe fusión o supresiones a diferentes distancias.

Una vez nos hemos cerciorado de que el niño sabe contar hasta cinco y entiende el juego, puede
realizarse la prueba. A veces podemos encontrarnos con respuestas imposibles como "veo una luz". En
esas ocasiones, para mejorar la fiabilidad de las respuestas, podemos hacer que las toque (si es visión
próxima) o señale.

b. Estereopsis

Para la evaluación de la estereopsis se dispone de varios tests especialmente pensados para esta
población. La mayoría de ellos pueden ser aplicados con eficacia a partir de los 30 meses de edad,
aunque algunos pueden obtener respuestas incluso en niños menores de 1 año.

1. Random Dot E

RDE consiste en dos pequeños estereogramas vectográficos, un par de gafas polarizadas y un


demostrador de cartón que lleva grabada una E en relieve imitando la figura que debe apreciarse en el
estereograma5 (Fig 9.12). De los dos estereogramas que se presentan al niño, uno no contiene nada
más que una disposición aleatoria de puntos similar a la que se ve monocularmente, y el otro, muestra
una E flotante, grande, en el centro,al usar las gafas polarizadas.

Al alejar la presentación se obtendrán umbrales de estereoagudeza menores. Así, una presentación a


50 cm corresponde a 504 seg arc, a 1m corresponde a 252 seg arc y a 1,5 m corresponde a 168 seg arc,
etc.

Una vez ha comprendido el "juego", el niño tiene que señalar cuál de las dos tarjetas contiene la E.
Se repetirá varias veces la prueba para eliminar la posibilidad de acierto por suerte.

Se trata de una prueba que no requiere respuesta verbal, lo que la hace adecuada para niños a partir de
18-24 meses de edad. Si bien la colaboración del niño dependerá de su madurez, en la mayoría de
casos alrededor de los 3 años de edad se pueden obtener respuestas de estereopsis tan buenas como de
126 seg arc.

La necesidad de usar las gafas polarizadas ha sido criticada por algunos autores como elemento que
puede hacer rehusar al pequeño a participar en el juego. En nuestra experiencia esto no es frecuente,
sino que en general se trata de una prueba que gusta al pequeño, sobre todo si se le presenta como
"unas gafas mágicas". El único inconveniente es la necesidad de alejarse del niño para tomar medidas
más finas, ya que disminuye la posibilidad de controlar su atención, y al mismo tiempo disminuye el
tamaño relativo de la E, lo que la hace más difícil de discriminar por razones de ángulo visual.

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262 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Fig. 9.12 Test de Random Dot E (RDE) para determinar la estereoagudeza

2. Frisby

El estereotest Frisby6 consta de 3 láminas transparentes de plástico de diferente grosor: 6 mm, 3mm,
1,5mm (Fig. 9.13). En una cara están impresos 4 cuadrados que contienen pequeñas formas
geométricas dispuestas aleatoriamente. A uno de los cuadrados le falta un círculo central, que está
impreso en la cara posterior de la lámina. Cuando se presenta sobre un fondo uniforme blanco, sólo
aquellos que puedan detectar la disparidad creada por el grosor de la lámina percibirán el círculo que
sobresale o que está hundido según se presente por una u otra cara. Las disparidades obtenidas a 40
cm para los 3 diferentes grosores son: lámina de 6mm, 340 seg arc; de 3mm, 170 seg arc; y de 1,5
mm, 55 seg arc. Ello permite una variada posibilidad de medidas, ya que también pueden tomarse
medidas a 30 y 50 cm.

Como en el caso anterior, una vez comprendido el juego, el niño tiene que señalar dónde está el
"agujero" o "botón". La medida se toma varias veces, variando la posición de la lámina para eliminar
la posibilidad de que el acierto sea cuestión de suerte.

Como en el caso anterior, se trata de un test que no requiere respuesta verbal, y por tanto es indicado a
partir de 18-24 meses, como el RDE. Las ventajas son la no utilización de gafa disociadora alguna y la
presentación de un estereograma de profundidad real a distancias cercanas donde puede controlarse la
atención del preescolar.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Técnicas de examen en población pediátrica 263

Fig. 9.13 Representación del test de Frisby para determinar la estereoagudeza

3. Lang

El estereotest de Lang fue ideado por J. Lang 7 en 1983 al unir la técnica de los puntos aleatorios con
una técnica panográfica, donde innumerables pequeños cilindros proporcionan una imagen separada
para cada ojo. El desplazamiento lateral de los puntos que forman la imagen de cada ojo permite la
apreciación de tres figuras en relieve: gato, estrella y coche (Fig. 9.14).

El test se presenta a 40 cm frente al niño, pero en este caso la distancia no puede modificarse debido a
que puede interferir en el aislamiento de la figura, por tanto proporcionará una medida estándard de
estereopsis para cada figura: gato, 1200 seg arc; estrella, 600 seg arc, coche, 550 seg arc. En los
estereogramas anteriores era posible obtener umbrales máximos de estereoagudeza, cosa que no se
consigue en el test de Lang.

Sus ventajas son que no precisa utilizar gafas anáglifas o polarizadas y que son dibujos fáciles de
reconocer por niños muy pequeños (desde los 10-12 meses). Su inconveniente es que no permite
detectar el umbral máximo de estereoagudeza.

Naturalmente existen otros tests de estereopsis que pueden tambien ser utilizados a medida que la
madurez intelectual y las habilidades cognitivas crecen en el niño: TNO, Randot, etc. Aquí se ha
querido únicamente entrar en detalle en aquellos que pueden ser aplicados en edades más tempranas.

Aunque la demostración de estereopsis es una prueba de fijación bifoveal y de la inexistencia de


grandes defectos binoculares (por ejem., grandes anisometropías), no es conveniente usarla como la
única prueba para determinar la existencia de problemas visuales, ya que es una prueba subjetiva y,
como hemos dicho, depende de la cooperación y comprensión del niño.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


264 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Fig. 9.14 Test de Lang para determinar la estereoagudeza

9.4.3. Evaluación de la acomodación.

Para realizar un examen completo de la binocularidad no debemos olvidar la influencia e importancia


que la acomodación tiene en determinadas anomalías de la visión binocular.

Interesa conocer su estado y la interacción sobre la binocularidad en cada paciente, ya que puede
representar un freno a la correcta evolución de la alineación y la sensorialidad del sistema visual. En
estos exámenes también se presentan las mismas dificultades de valoración y fiabilidad que aparecen
en las respuestas de los exámenes de fusión.

a. Amplitud de acomodación.

Este examen valora la capacidad de acomodación máxima que tiene el paciente para mantener la
imagen nítida de un objeto (Cap. 1).

En niños que puedan entender el concepto de borrosidad se determinará la amplitud de acomodación


con la técnica de aproximación de Donders, que consiste en acercar un optotipo de interés (dibujo o
letras de AV 20/30) hasta que el paciente indique ver borrosa de forma mantenida la imagen de dicho

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Técnicas de examen en población pediátrica 265

objeto. La inversa de la distancia entre el objeto y el ojo (o gafa) del paciente determina la amplitud de
acomodación. Algunos autores prefieren invertir el procedimiento, de modo que acercan el optotipo
hasta el paciente y después lo alejan hasta que el niño es capaz de identificarlo. Esta medida se
determina monocularmente y binocularmente.

En niños cuya colaboración sea insuficiente para interpretar la borrosidad, es necesario buscar técnicas
objetivas, como la observación de reflejo del retinoscopio 8. Esta técnica, válida especialmente para los
más pequeños, se basa en observar la variación del retardo acomodativo, que se determina
objetivamente mediante la retinoscopia dinámica, mientras nos acercamos el paciente. En el momento
en que el paciente no sea capaz de enfocar el optotipo de interés (situado en el plano del retinoscopio),
dejaremos de observar el retardo por un reflejo retinoscópico más oscuro, difuso y estrecho, debido a
la relajación de la acomodación.

b. Retardo acomodativo.

Para su evaluación pueden usarse diferentes métodos de retinoscopía (MEM, Nott, Cross) 10. La
determinación del retardo es quizás el método más utilizado en esta población para evaluar el estado
acomodativo, ya que informa del comportamiento acomodativo en visión próxima, indicando excesos,
deficiencias o comportamientos anómalos durante la acción dinámica.

La técnica del MEM (Cap.1) es la más frecuente por ser la menos distorsionante y más rápida de
todas. Debe usarse un objeto de fijación con detalles suficientemente pequeños e interesantes y
adecuado a la edad del niño. Los valores esperados para este examen oscilan entre +0,50 y +0,75 D.

c. Flexibilidad de acomodación.

Con este examen se valora la capacidad del sistema visual para realizar saltos de acomodación a una
determinada distancia, de forma eficaz, progresiva y cómoda 10. Si se realiza binocularmente, también
se valora indirectamente la capacidad fusional que es capaz de desarrollar para seguir viendo simple y
nítido, de forma que rápidamente se puede intuir cómo es la binocularidad de este paciente. En el
Cap.1 se explica la metodología a emplear en este examen. Una vez más, al aplicar este examen en
población pediátrica, debe tenerse en cuenta la utilización de un optotipo adecuado a la edad del niño
y las dificultades que una técnica subjetiva como eéta puede implicar. Rosner 11 considera un mínimo
de 3 ciclos en 30 seg en población pediátrica sin especificar edad, tanto para la visión de lejos como
para la visión de cerca, mientras que otros autores afirman que estos valores son correctos a partir de
los 7 años de edad3.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


266 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

9.5. Evaluación del estado refractivo

9.5.1. Estado refractivo en el recién nacido

El defecto refractivo que presentan la mayoría de recién nacidos es la hipermetropía, cuya distribución
máxima oscila entre 1 y 2 D, aunque es característica la existencia de una gran variedad de
refracciones.

En la gráfica de la Fig 9.15 se observa la distribución del equivalente esférico refractivo en neonatos
según diferentes estudios. En la curva 1, según un estudio de Steiger (1913) descrito por Wibaut 12en
1926, apenas se detecta la existencia de miopía en recién nacidos, pero cabe señalar que la mayoría de
datos se obtuvieron de evaluaciones oftalmoscópicas bajo cicloplegia. En cambio, los datos
procedentes de retinoscopía, bajo cicloplegia, muestran una distribución más amplia con miopías e
hipermetropías moderadas13 (curva 2) o de mayor cuantía 14,15,16 (curva 3). En este último caso es
probable que se sobreestimara el extremo miópico de la distribución al incluir 10 niños prematuros en
la muestra.

Fig 9.15 Distribución refractiva esférica. Curva 1: Steiger, 1913 (según Wibaut, 1926); curva 2: Zonis y Miller,
1974; curva 3 datos combinados de Cook y Glasscock, 1951; Goldschmidt, 1969 y Thompson, 1989.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Técnicas de examen en población pediátrica 267

Si bien la presencia de miopía es poco frecuente entre los niños sanos, nacidos a término, los
prematuros (< 37 semanas de gestación) o de bajo peso al nacer (< 2.500 gr.) la presentan con una
frecuencia considerable de hasta un 40%17.

Los estudios sobre la incidencia de astigmatismo al nacer son más ambiguos y poco concluyentes. Los
valores en la literatura varían desde el 4% al 86% de incidencia (aunque valores entre 15-30% son los
más frecuentes).

Raramente se refiere la presencia de anisometropías en los recién nacidos. Según el estudio de


Thompson (1989)16, alrededor de un 20% tenían $1 D de anisometropía (ver Fig. 9.16), pero ninguno
presentó más de 3,25 D.

Fig 9.16 Distribución de anisometropía en recién nacidos sanos nacidos a término (de Thompson,
1989)

9.5.2. Estado refractivo en el preescolar

El equivalente esférico refractivo tiene tendencia a reducirse en los primeros años de vida, siguiendo
un proceso de "emetropización" lo que conduce a un estrechamiento de la franja de distribución del
defecto refractivo (Fig. 9.17), que sobre todo se da en el primer año de vida. Aquellos defectos
esféricos grandes que se mantienen después del primer año tienden a permanecer.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


268 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

En los prematuros, la refracción tiende a pasar de miopía hacia pequeñas hipermetropías en los
primeros meses de vida, al revés de lo que ocurre en los nacidos a término, en los que la magnitud de
la hipermetropía disminuye.

Alrededor de los 3 - 7 años parece que existe acuerdo en que el estado refractivo se estabiliza.

El componente astigmático presenta su máxima incidencia y magnitud durante los 2 primeros años de
vida, con un máximo a los 6 meses. Alrededor de la mitad de infantes presentan astigmatismos de más
de 1 D durante el primer año. En la gráfica de la Fig 9.18 puede verse que existe una tendencia a la
regresión de dicho astigmatismo ya a los 18 meses19. La mayor parte de astigmatismos son directos o
inversos y debidos a la curvatura corneal, y es rara la existencia de astigmatismos oblicuos. En la edad
escolar sólo se da una incidencia del 5% de astigmatismos de $1 D.

Fig. 9. 17 Cambio en la distribución de la refracción equivalente esférica con la edad. Datos obtenidos usando
un método de retinoscopía de cerca sin cicloplegia, por tanto, presentan mayor proporción de miopía que los
estudios realizados con cicloplegia (datos de Mohindra y Held, 1981)18.

La prevalencia de anisometropía continua siendo baja durante la edad preescolar y escolar, a menos
que se trate de niños estrábicos, particularmente aquéllos con endotropia unilateral en los que se llega
a una incidencia de hasta el 16%20.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Técnicas de examen en población pediátrica 269

Fig. 9.18 Cambios en el astigmatismo de 20 niños, medido durante los 2 primeros años de vida. La línea de
puntos indica el astigmatismo medio del adulto (de Atkinson J, Braddick O, French J, 1980) .

9.5.3. Examen refractivo

El examen del error refractivo en población pediátrica se lleva a cabo mediante pruebas objetivas, ya
que la refracción subjetiva requiere de habilidades cognitivas y atencionales que no son posibles hasta
los 5 - 6 años. Habitualmente se usa la retinoscopía estática con o sin cicloplegia, o algún método de
retinoscopía de cerca, como la de Mohindra. También pueden utilizarse otras técnicas
complementarias como: queratometría, refractometría automática o fotorrefracción.

a. Retinoscopía estática

Esta es la prueba reina para evaluar el estado refractivo del niño. Los principales problemas con los
que se enfrenta el examinador cuando la realiza son el control de la fijación y de la acomodación. Para
conseguir un control eficaz de la acomodación y estimular la atención del niño, puede usarse la
proyección de dibujos de lejos que mantengan su interés. Si es necesario puede pedirse la
colaboración de los padres hablando sobre las imágenes que se proyectan.

Se recomienda el uso de regla esquiascópica o lentes sueltas antes que foróptero cuando se examinen
niños de estas edades. Una vez estimada la refracción, podemos intentar colocarla en gafa de prueba
para controlar la acomodación y conseguir un punto de neutralización estable. En algunos casos, es
conveniente colocar el valor retinoscópico hallado en gafa de prueba, y volver a determinar la AV a

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


270 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

través de él para comprobar si la AV mejora inmediatamente.

b. Retinoscopía con cicloplegia

En los casos en que se sospeche de un uso exagerado de la acomodación (endodesviaciones o


hipermetropías elevadas), es conveniente el uso de fármacos cicloplégicos que la paralizan. Las
principales desventajas de la cicloplegia son el aumento de aberraciones, la disminución de la
profundidad de foco, una posible cicloplegia desigual en los dos ojos, una relación acomodación/
convergencia alterada, efectos tóxicos o alérgicos, etc. Debido a estos problemas, la cicloplegia debe
llevarse a cabo después de realizar una evaluación preliminar de la AV, del estado refractivo y de la
visión binocular del niño. Actualmente se tiende a usar el ciclopentolato como agente cicloplégico
frente a la atropina, fármaco que se usaba anteriormente, debido sobre todo a su menor riesgo de
efectos secundarios sistémicos y a que su efecto de acción es más rápido y menos duradero que en el
caso de la atropina. Si se compara su efectividad, son parecidas, y en pocos casos se encuentran
cantidades de hipermetropía significativamente mayores con atropina3.

Fig. 9.19 Examen refractivo a un niño con retinoscopía estática

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Técnicas de examen en población pediátrica 271

c. Retinoscopía de Mohindra

En el caso de los más pequeños, éstos suelen sentirse muy atraídos por la luz del retinoscopio, por lo
que es imposible conseguir una fijación a lo lejos. La retinoscopía de Mohindra se lleva a cabo en una
sala oscura, haciendo fijar la luz del retinoscopio a 50 cm de distancia monocularmente. Para ello,
podemos pedir al padre que ocluya con su mano el ojo no examinado y atraer la atención del niño
mediante ruidos o sonidos hacia el plano del retinoscopio. Una vez determinada la neutralización, se
descuenta un factor de corrección de 1,25 D del valor de la esfera. Este factor de corrección fue
determinado empíricamente por Indra Mohindra 21 y después fue corroborado en laboratorio 22. Esta
técnica se ha sugerido como alternativa a la cicloplegia, aunque diferentes estudios han encontrado
diferencias de 0,50 a 0,75 D menos positivo que con la retinoscopía por cicloplegia. Se trata de una
técnica alternativa suplementaria para casos en los que la cicloplegia esté contraindicada o no sea
imprescindible.

d. Queratometría

La queratometría puede sernos útil para confirmar los resultados retinoscópicos de astigmatismo
(potencia y eje), y por tanto ayudará a decidir la prescripción final. Para llevarla a cabo es preciso
cierta colaboración por parte del paciente lo que indica que sólo la podremos realizar en pacientes a
partir de 4 ó 5 años. Para los más pequeños puede ser útil el uso de un disco de Plácido que nos dará
idea del astigmatismo corneal.

e. Autorrefractometría

Algunos estudios han demostrado que el uso del autorrefractómetro con niños, sin el uso de
cicloplegia, es poco fiable23. Así mismo, es necesario un cierto grado de colaboración por parte del
niño, lo que los hace aplicables a partir de los 3-4 años de edad, precisamente en aquellos niños a los
que se les puede hacer la retinoscopía con facilidad. Por todo ello sólo resultará útil como valor
estimado de la refracción previa al examen, pero nunca como sustituto de la retinoscopía.

f. Fotorrefracción

Se trata de un procedimiento fotográfico que utiliza el principio de la retinoscopía y que permite


observar el reflejo de la luz procedente de la retina a su salida por la pupila. Fue desarrollado y
fomentado como método de revisión rápida para detectar anomalías refractivas importantes de la
infancia que puedan resultar en ambliopía o estrabismo.

9.5.4 Prescripción y tratamiento de errores refractivos

En términos generales, deberán ser corregidos para prevenir ambliopías todos aquellos defectos
isometrópicos mayores de 2 D esféricas y 1 D cilíndrica, y todos aquellos defectos refractivos

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


272 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

anisometrópicos con diferencias entre un ojo y otro superiores a 1 D. Si el optometrista está indeciso
al prescribir un defecto refractivo relativamente bajo, puede optar por controlar de nuevo al paciente a
los 3 meses, y volver a comprobar si la AV se ve afectada.

Algunos factores a tener en cuenta frente a la prescripción del defecto refractivo:

1. La magnitud de los errores refractivos puede cambiar sustancialmente en los primeros años,
especialmente durante el primer año de vida.

2. Siempre podemos actúar de dos formas: compensar o controlar; dependerá del caso que tengamos
delante y del resto de información que nos proporcionen los exámenes de AV, binocularidad,
anamnesis, etc.

3. Un defecto bilateral no compensado puede afectar al comportamiento y desarrollo psicomotor del


niño. Ejem. si el defecto afecta a la AV en VP,2 no desarrollará la habilidad motora fina (manipulación
de cerca); si afecta a la AV en VL, influirá en el desarrollo motor grosero (saltar, correr), o en el área
social.

4. Generalmente los niños no presentan problemas de adaptación a la Rx.

5. La elección de lentes de contacto o de gafas dependerá de la magnitud de la ametropía, de la


presencia y el grado de la anisometropía, del desarrollo visual y de los padres.

6. Como a estas edades se producen cambios refractivos en poco tiempo, los controles deben ser
frecuentes para detectar cualquier cambio.

9.6. Evaluación de la salud ocular

El examen de la salud ocular en niños no difiere de la estrategia y objetivos que se persiguen en el


examen del adulto. Se evaluarán el segmento anterior y posterior del globo ocular para asegurarse de
un desarrollo normal de estructuras sanas. Lógicamente, aunque el examen sea esencialmente el
mismo que para el adulto, en el caso de los niños representa un reto para el optometrista, ya que su
falta de cooperación, sus elevados niveles de actividad y desconfianza no permiten exámenes
prolongados.

En algunos casos, el descubrimiento de una patología ocular o de una anomalía de desarrollo ayudará
a comprender la existencia de otros problemas visuales (estrabismo, AV reducida, etc.), así como a
encontrar una condición que amenace la visión o incluso la propia vida del paciente.

La mayoría de las veces esta parte del examen se deja para el final, cuando se ha establecido una
buena relación con el niño, con la esperanza de obtener algo más de colaboración. El objetivo se

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Técnicas de examen en población pediátrica 273

centra en la exploración del segmento anterior y posterior, cualesquiera que sean las herramientas que
se puedan utilizar, dependiendo de la edad del paciente.

El examen del polo anterior se inicia con la observación grosera del niño en el momento mismo en
que entra en la consulta. Se observan posición, tamaño y forma de las órbitas, aspecto de los párpados,
pestañas, color y vascularización de la conjuntiva y esclera, tamaño y transparencia de la córnea y
color y aspecto del iris.

Normalmente podrá examinarse al preescolar (3-5 años) con el biomicroscopio, bien sentándolo en el
regazo de los padres, de rodillas en el sillón o de pie frente al instrumento. Los más pequeños deben
ser examinados con una linterna o el propio oftalmoscopio y, si hace falta, una lupa manual. Desde
luego existen lámparas de hendidura portátiles de pequeño tamaño, que serían el instrumento ideal en
estos casos y para toda clase de pacientes incapacitados para sentarse a la lámpara convencional.

El examen del polo posterior se inicia ya durante los procedimientos de la retinoscopía, o durante la
observación de los reflejos corneales mediante el test de Bruckner, en los que se pueden apreciar
opacidades del vítreo o del cristalino, e incluso algunas patologías graves en la retina producirían un
reflejo distorsionado (retinoblastoma). La oftalmoscopía, la técnica más adecuada para la observación
del polo posterior, requiere de cierta experiencia, ya que los niños no disponen de mucha atención para
mantener la fijación.

En el caso de los preescolares, puede utilizarse la oftalmoscopía directa si se les estimula para que
fijen, con la colaboración de los padres, presentándoles muñecos o pidiéndoles que nos avisen si "el
pajarito empieza a volar". Los más pequeños son reacios a colaborar con esta técnica y es todavía más
difícil conseguir fijación estable. Puede ayudarnos colocar al niño en posición supina, con la cabeza
hacia nosotros, en el regazo de la madre. Si no puede conseguirse una exploración adecuada, se indica
el uso de oftalmoscopía indirecta (monocular o binocuaar) con dilatación, ya que permite trabajar a
cierta distancia y da mayor campo de visión, por tanto, importa menos la falta de fijación. Si fuera
necesario, se remitirá al paciente a un oftalmólogo pediátrico para exploración con sedantes.

9.6.1. Patologías típicas que afectan a esta población.

a. Patología de la vía excretora lagrimal

La patología más frecuente del aparato lagrimal es la dacrioestenosis u obstrucción congénita del
conducto nasolagrimal, que se manifiesta en recién nacidos con epífora y descarga. Generalmente es
unilateral y debida a un fallo en la abertura espontánea del conducto en su comunicación con el meato
nasal inferior. A consecuencia de su obstrución puede producirse una infección, conocida como
dacriocistitis, que debe ser tratada. Se observa por una inflamación dolorosa al tacto de la piel por
encima del saco lagrimal y del párpado inferior. La presión sobre esta zona provocará un reflujo de

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


274 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

pus en el punto lagrimal. Esta obstrucción congénita,generalmente rse esuelve espontáneamente a los
6 - 8 meses.

b. Glaucoma congénito

Es debido a una malformación del ángulo iridocorneal, en especial de la trabécula


(trabeculodisgénesis), que impide la salida normal de flujo del humor acuoso. Sus principales
síntomas son una fotofobia exagerada, epífora y blefarospasmo. La presión intraocular se eleva, lo que
produce edema y congestión en la conjuntiva y en la córnea, que se descompensa y presenta un
aspecto turbio. La excavación fisiológica aumenta de tamaño y se produce atrofia del nervio óptico.

Debido a que los tejidos del bebé se distienden fácilmente, se produce un agrandamiento del globo
ocular y de la córnea que se conoce como buftalmos.

El tratamiento consiste en la abertura quirúrgica del ángulo a nivel de trabécula para permitir de nuevo
el drenaje del humor acuoso fuera del ojo.

c. Retinopatía del prematuro (fibroplasia retrolental)

Se da sobre todo en los prematuros con peso inferior a 1.700 gr. y es producida por los efectos tóxicos
del uso de altas concentraciones de O2 en la incubadora. El O2 produce vasoconstricción y, por tanto,
isquemia celular, que conduce a una neovascularización en el límite de la zona vascular/avascular de
la retina que no ha completado su desarrollo -normalmente afecta sólo al sector temporal. Estos
neovasos débiles acabarán provocando hemorragias, exudados, tejido fibroso y desprendimiento de
retina.

d. Catarata congénita

Aunque normalmente están presentes al nacer, no se descubren hasta un tiempo después, durante el
primer año. El grado de opacidad varía desde un pequeño punto de opacidad hasta una catarata total.
Es común que dejen una cierta ambliopía dependiendo del grado de opacidad y de su situación. De un
50 a un 60% de cataratas son idiopáticas, mientras que el resto tienen una causa diagnosticable, y por
tanto debe investigarse si existe una enfermedad sistémica que pudiera tratarse.

Una causa frecuente es la infección intrauterina por el virus de la rubéola. Así mismo, también la
varicela, el herpes simple, la sífilis, la toxoplasmosis y el citomegalovirus pueden causar cataratas.

La clave para su tratamiento radica en una detección y extracción quirúrgica temprana y en una
corrección apropiada de la afaquia, que permita una estimulación adecuada de la visión.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Técnicas de examen en población pediátrica 275

e. Leucocoria

Leucocoria significa pupila blanca y puede presentarse como resultado de diferentes patologías:

- Causas precristalineanas: leucoma


- Causas cristalineanas: cataratas
- Causas retrocristalineanas:
Endoftalmitis
Vítreo primitivo persistente
Fibroplasia retrolental
Anomalías del desarrollo de la retina
Desprendimiento de retina
Retinoblastoma

Esta última es la más grave. Se trata del tumor intraocular maligno más frecuente en el niño (aunque
su frecuencia es pequeña); el signo más típico es la presencia de un reflejo blanco (pupila blanca),
pero también acostumbra a presentarse estrabismo y reacciones inflamatorias del segmento anterior
como rubeosis de iris, glaucoma, pupila dilatada y arreactiva. Es importante el diagnóstico y
tratamiento tempranos para conservar si es posible la visión, o al menos la vida del niño.

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Indice 279

Indice alfabético

Abducción, 174,178
AC / A, 38, 52
cálculo, 38
gradiente, 39
Acomodación, 33
anomalías en ambliopía, 155
desarrollo, 234
tónica, 49
proximal, 50
refleja, 50
voluntaria, 50
mecanismo de la, 50
positiva, 50
negativa, 50
relativa positiva, 38, 52
relativa negativa, 38, 52
técnicas de examen, 33, 51
terapia de, 126
Aducción, 174,178
Agonistas, 179
Agudeza visual, 24
desarrollo, 234
excentricidad y, 161
medida, 237-251
valores normativos en bebés, 237
Ambliopía, 145
anisometrópica, 146
epidemiología, 148
estrábica, 146

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


280 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

isoametrópica, 147
por degradación de la imagen, 148
Amplitud de acomodación, 35
medida, 35, 265
diagnóstico, 51
Anaglíficos fijos, 137
variables, 134
Anamnesis, 18
en ambliopía, 158
en población pediátrica, 242
fármacos, 22
síntomas, 19-21
Anillo de Zinn, 171
Antagonistas, 179
Arco de contacto, 175
Autorrefractometría, 272

Bagolini
filtros rojos, 217
vidrios estriados, 219
Barras de lectura, 119
Bielschowsky
maniobra de, 215
Postimágenes, 219
Biomicroscopia, 46
Brown, síndrome (ver síndromes de la motilidad ocular)
Brückner test de, 255

CAM, 223
Catarata congénita, 275
Campimetría, 44
confrontación, 44
perimetría computerizada, 44
rejilla de Amsler, 44
Centro de rotación, 173
Cicloplegia (ver retinoscopia)

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Indice 281

Cicloversiones, 174
Círculos excéntricos, 140
Comitancia, 28
Confusión de imágenes, 181
Correspondencia sensorial
anómala, 183
estudio de, 218
normal, 180
Córtex visual, 231
Cover test, 27, 160, 205, 256
alternante, 28
cover - uncover, 28
unilateral, 27
Cuerda de Brock, 118

Desviación, estudio, 204


Dextroversión, 174
Diplopia, 181
fisiológica, 118
Disfunciones de la acomodación
clasificación, 52
etiología, 51
incidencia, 50
Disparidad de fijación, 31
curvas, 33
Duane, síndrome (ver síndromes de la motilidad ocular)
Ducciones, 211

E direccional, 251
Endoforia básica, 68, 96
Endotropia, 185
acomodativa, 188
del adulto, 189
del infante, 187
del lactante, 187
Epicanto, 254

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


282 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Espasmo acomodativo, 59
Espasmo de convergencia, 87
Espejo variable, 135
Estereogramas, 141
Estereopsis, 34
desarrollo, 234
medida, 259- 263
Estereoscopio, 137
Estrabismo
clasificación, 185
concomitante, 185
exámen, 201-220
inconcomitante, 192
tratamiento, 221-227
Examen subjetivo, 26
Exceso de acomodación, 59, 70, 82, 87
Exceso de convergencia, 68, 85
Exceso de divergencia, 68, 75
Exoforia básica, 68, 80
Exotropia, 190
intermitente, 190
permanente, 190
Extorsión, 174
Evaluación pupilar, 45
reflejo alternante, 45
reflejo consensual, 45
reflejo directo, 45

Farnsworth D-15, 45
Farnsworth - Munsell, 45
Fatiga acomodativa, 56
Fenómeno de amontonamiento, 150
de interacción de contornos, 150
Fijación, 39
desarrollo, 234
determinación, 201
en ambliopía, 160
excéntrica, 184
movimientos de, 112, 153, 154

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Indice 283

Filtro
de densidad neutra, 159
rojo oscuro, 213
Flexibilidad
acomodativa, 37, 266
de vergencias, 33, 259
Foria, 29
asociada, 32
examen, 29
Fotorrefracción, 272
Frisby, tets de, 262
Fusión, 180

Glaucoma congénito, 274


Graves Basedow, síndrome (ver síndromes de la motilidad ocular)

Haidinger, haz, 202, 224


Hering, ley, 179
Hess-Lancaster, test, 212
Hipofunción de la acomodación, 52
Hiperfunción de la acomodación, 52
Hirschberg, método, 204
HOTV, 250

Incomitancia, 28, 192


Inflexibilidad de acomodación, 62
Insuficiencia de acomodación, 53, 71, 87
Insuficiencia de convergencia, 67, 68
Insuficiencia de divergencia, 68, 91
Intorsión, 174

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


284 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Krimsky, test, 205, 256

Lang, test , 263


Leucocoria, 275
Leyes de la motilidad ocular, 179
Lighthouse, test, 248
Limitación de la abducción, 187

Maddox, varillas, 29, 208


Microtropia, 188
Mobius, síndrome (ver síndromes de la motilidad ocular)
Motilidad ocular, 39
anomalías en ambliopía, 154
estudio, 39, 210
transtornos funcionales, 109
terapia de, 119
Músculos extraoculares
anatomía, 171-173
fisiología, 173-179
Mohindra (ver retinoscopía)

Nistagmus optocinético, 237, 244

Obturación, 164
Oclusión, 163
directa, 163
inversa, 163
régimen de, 165

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Indice 285

resistencia a, 247
Oftalmopatía de Graves Basedow,199
Oftalmoscopia, 41
directa, 42
indirecta, 42

Parálisis
bilateral del VI par, 93
de acomodación, 58
de divergencia, 92
oculomotoras, 193
del III nervio, 195
del IV nervio, 193
del VI nervio, 194
Parinaud, síndrome (ver síndromes de la motilidad ocular)
Penalización, 164
Pelota de Marsden, 125
Pigassou, test de, 251
Polarizados
fijos, 137
variables, 134
Postimágenes eutiscópicas, 203
Potenciales visuales evocados, 237, 246
Pseudoexceso de divergencia, 82
Punto próximo de convergencia, 28, 259

Queratometría, 271

Random dot E, 259


Regla de apertura, 138
Retardo acomodativo, 36, 51, 265
Cross, 36
MEM, 36

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286 Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

Nott, 36
Subjetivo en visión próxima, 36
Retina, desarrollo, 229
Retinoscopía, 25, 270
cicloplegia, 25, 270
Mohindra, 26, 271
Retinopatía del prematuro, 275
Richman, test de, 249

Sacádicos, 40, 112, 153, 155, 234


DEM, 40
examen, 40
técnicas de terapia, 123
Seguimientos, 41, 112, 153, 234
examen, 41
técnicas de terapia, 124
Sensibilidad al contraste, 152
Sensorialidad, aspectos, 180-183
Sherrington, ley, 179
Síndromes de la motilidad ocular, 197
de Brown, 198
de Duane, 197
de Graves Basedow, 199
de Mobius, 198
de Parinaud, 197
Sinoptóforo, 142
Supresión, 108
desarrollo,182
estudio, 216-218
terapia antisupresión, 117-119

Tonometria, 43
aire, 44
digital, 43
Goldmann, 43
Schiotz, 43

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


Indice 287

Vergencias, 30, 234, 259


convergencia, 30
divergencia, 30
fusionales reducidas, 100
síndrome, 100
Versiones, 210
Visión del color, 45
láminas pseudocromàticas, 45
Visuscopio, 201

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.