Los campos visuales

Texto y atlas de perimetría clínica

David O. Harrington, M.D.

Professor Emeritus of Ophthalmology,
Clinlcal
University of California, San Francisco School of
Medicine. San Francis., California

Michael V. Draice, M.D., A.B.

Asgaciafe Profes,or of OphThal,ology and Chief,
University Eye Cinta.
University of California, San Francisco School of Medicine,
San Francisco. California

Con 318 ilustraciones y 3 láminas, 2 de ellas en color

Ediciones Científicas y Técnicas, S.A.

MASS°N
SALVATakdiam

,
R.,rdona Madrid Peri, - Miane- - Annid. - Bouecú - frene, Aire,- Ullf? - Ln-,e
Lisboa Mon, ovideto - Rin tle Janeiro-San icen de Pved01.11.- 9~000 CBChiie
Traduce
ill.
Dr. Carlos Pasma Santa Victoria, oftalmólogo

Dr. Bernardo Francisco Sanara Dalin., oftalmólogo

Reservados todos los derechos,

No pueda reproduce.., ahnocenorse en un
materna de recuperación o transmitirse
en forma alguno for ceadia de cualquier
prceeth.tento, sas éste mecanice,
electrónico, de Fotocopia, grabación o
cualquier otro, sin el previo Perfil irio
orcenw del editor.

C 1999. Ediciones Cientillees y Técnicas, S. A.

Arda. Príncipe de Asturias, 26 • Barcelona (Rapaba.
ISBN 94-4.58-0940-X
Versión española do la sexta edición de la obro original
en lengua ingle.]
The Vi.of Text and Atún, o f Clinicra
Perimelry de David O. Harrington
y Micha.' V. Dnake, publicado por C_ V_ llosby
Company de San Luis
la C. V. Mosby Company
ISBN 0-9016-2071-2 Sarta edición original
Depooi. Legal; B. 2.172-1990
Diseño de la portada: HIV Di sseny
Composición y compaginación: Grenc-5, al. - Riera
Blanca, 115 bit - Barcelona 119931 bnpreeión:
Gralling, S. A. - Arquirnedee, 18 L'Hospitalet de
Liebre:gay (19931 Printed in Spain
 Índice de capítulos

Intralucción
E/ arte y la ciencia de la perimetría.... ................................ 2

L EllAisitEAI DE LOS CAMPOS VISUALES

Perimetria sin instrumentos especiales

Prueba de confrontación ...

2. Perímetros manuales: instrumentos y uso 13

Perimetría automatizada o computadorizada frente a manual 13
Perimetros 15
El perímetro de Goklmann 20
Pantallas tangentes 22
Examen con la pantalla tangente 25
Gráficas . 28

2.Perímetros computadorizados ,.......................................................35

Fundamento básico 35
Parámetros de prueba . . ... , 44
Programas personalizados. 47
Indices de campo visual 98

53
Fenómeno de extinción 63
Rejilla de Ansiar 54
Anginerommetría
---------------------------------------------------------------------------------------------
Método del patrón múltiple para el examen del campo visual 55
Técnica de Armaly-Drance 59
59
Penmetrts pedbátrica 60
Peronstrie cuantitativa rapa a capa 64

65

5. Vasculariyación dela vio visual 77

77
Defectos de campo visual por lesiones vasculares 81

Campo visual normal 86

Factores fisiológicas que afectan el examen de campo visual 52
Factores que influyen en el umbral o el tamaña de la isOptera
en el (lampo visual normal, 92
Factores psicológicos que afectan el examen do campo visual . 93
>IN IncIta gle upituips
II. INTERPRETACIÓN DE LOS DEFECTOS DE CAMPO VISUAL

B. Campos visuales anormal. 97

Contracciones 97
Depresiones 99
Eocidomas .. 120

9. Opacidad.; de I. medias (córnea, cristalino y vilreo) y su efec-

to sobre los campos visual. . 183

10.
Comodito diseminada 140
Coroiditis yustapapilar. 141
Considitis macular 142
Oftalmía simpática .. .. 142
Degeneración macular senil . 142
Rotura eeroidea 142
Turnares coroidems 142
Ddiopia . 145

IL Enfermedad de le retina .. . ... 147

Lesionas vasculares .. 148
Lesiones inflama mas que afectan la retina 156
Tumores conoideos 161
Enfermedades diveraas gue afectan la función reboten;............. 163

IE Glaucoma 165
Tipos de glaucoma primario 167
Fases del desarrollo .. 170
Importancia de la cerimenda en el glaucoma 189
Glaucoma sin presión intraoeular elevada iglaucoma de boja LensukG. 199
Patogonesis del campo en el glaucoma 197

II. Ambliopies tózzlewa 201

Ezootoma central bilateral 201
Depresión o contracción del campo periférico 213

14. Nervio
- ópticode loe lesiones dei nervio óptico
ClasifIcaciem
Papilla óptica. cabeza del nervio y disco óptico . ''' ' 22232101
Nervio óptico retrobulbar . .. . . ...... . .. 234
Parle intracrimeal del nervio óptico . 244

16. guiasen/. 249

Técnicas perimétricas para las lesiones guiarannticas 250
Defectos dei campo nimia] producidos por issionas quiamiéticas.......... 254
Interpretación de loa defectos del campo visual asociados con cesiones
quiaarnáticas. 263

16. Vía visual posoulasmatIca 285

Tiposeleherninnopbiahonvinime,_______,_________________________._.__________.289
DIVISiOtIER anatómicas de la vía visual posguinamática 300
Patrones de conducta en animales con cerebro seccionado . 330
 Indio. d. capítulos XV

17. Alteraciones psicógermas................................................................. 333

Bibliografía............................................................................................ 343

Índice alfabético de materias............................................................. 355

 PecreccOnecteie

Orxmbucron de lee
heves

Orstribucien de
Ie=tuneº

e
Cape del-tiras Proyección dei campo

é
Diehrbución
neryloaea ce edenewc9PfiG
rn ,
/ Distribución
0..101me ende
ei res
<1.1i•VPII
 Hernranoesia titareporai Quesera 1.4M.
,eri ...Drama Lerite hereiariopara ititentimeall

Crioneotaringionra que presiona Premiere da la cinella óptica:

el £.1.e.titend Med* &Mb& iternianopaia tromerniat•

1tneurbri4 de la arteria cartrilda

Lámina 3. Pedrnetrla de la, lesiones quiesmátices.

Introducción

El campe visual es aquella porción de capado en la que loe objetos con visible.
simultáneamente por un ojo con fijación estable. Ea algo más que la mitad de una
esfera cóncava Minada delante y alrededor de cada ojo del observador, dentro de
la cual se perciben loo objetos mientras el ojo está fijado en un punto estacionario
de eu superficie interna. Los aiejebes visibles en la superficie interna de esta
esfera estimulan porciones de retina y a través de la capa de fibras net-
s

conductoras de la vía visual estimulan la corteza visual en las áreas calca-

dna° de los lóbulos occipitales. La intensidad de estos estimulas depende de: 11
Su proximidad al eje visual; 2) su temario fel número do elementos retinianas re -
cubiertos par su imagen); 3) su luminosidad ibas luinen de luz emitidos de su su -
perficie}, y 4l le integridad del receptor.

La comparación dv Truqueir del campo visual como da colina de una isla de

visión rodeada por un mar de ceguera. ha establecido con firmeza en la práctica
clínica el método cuantitativo de perumetrfa abogado por Bjerrum, Ranne, Sin-
elair y Walker. Se ha centrado nuestra atención en medir el campo de visión en
términos de agudeza visual y constituye la bese para trazar el perfil de loe defectos
del campa visual en le pe -rimen-la estática.
Cuando uno considere que la sensibilidad retimana es mayor en el área fo-
sal y disminuye en proporción directa a le distancia de las conos y bastones
desde la foves, resulta evidente que la agudeza visual hace lo mismo dentro del
campo visual. Se deduce, por tanto, que los pequeños objetos se ven bien defini -
dos dentro del campo visual sólo cuando están cerca del Me visual, y que son
ne-Cesados un tamaño y estímulo luminoso mayores para que puedan ser
percibidos por el campo periférico.
La agudeza visual medida con las optotipos de Snellen también varia según la
distancia de fijación. En una visión de 20)20 en la fijación, la agudeza des dende
rápidamente en el campa periférico de modo que a 2' de la fijación, se re duce a
20130- A 3" de la fijación, la agudeza visual as aproximadamente de 20/40; e 5.,
es de 20f70; e 10°,207100; a 20", 20/200, y e 40", cerca de 20/400.
En tenninos de agudezavisual, la esfera cóncava del campo visual se con -
vierte en «la colina de u. isla de visión rodeada por el mar de cegueras. Loa ob jetos
más cercanos al eje visual se ven con mayor claridad, como si estuvieran si tuados
sobre una cima frente al ojo del observador. Conforme el contorno de la colina se
desplaza hacia ahajo y a fuera de la rima hasta la base, los objetos más pequeños
no se verán; rine .510 los estimulas de intensidad o tamaño gradual-
ente creciente.. Por la relativa constancia de agudeza visual en porciones diferentes
del campo visual en los Mos normales, le isla de visión presenta une forme y tamaño
notablemente constantes.
La jala es oval, con uno linea reatara regular que asciende abruptamente
desde el mar en acanallados. Estos acantilados están coronados por una meseta
pendiente que aaderde hacia une cima excéntricamente situada, que se eleva de
forma empinada hacia arriba como en punta de aguja. Al lado de la cima hay un
precipicio a foso que . extiende abajo beata al nivel del mar. Es la mancha ciega.
 .11iModue.so

El ojo normal, mirando esta isla como desde un helicóptero posado directa-
mente sobre le rime, ve el panorama completo de su superficie, pero, corno en
cualquier vista panorámica. los objetos aedo coreanos al observador son Inc que se
ven más definidos. Por ello, los objetos pequeños situados sobre o cerca de la cima
se ven con la mayor claridad. mientras que loo situados sobre la meseta deben ser
mayores para ser visibles. En la linea costera justo por debajo de los acantila dos,
sólo son visibles grandes zonas de blanco.
Los limites dentro de los que un observador normal puede ver un objeto de
cierto tamaño pueden examinarse sobre la cobra como una linea de contorno y
plasmarse en una carta o mapa: son las isápteros del campo normal. Las isópte-
rae normales o lineas de contorno sol, relativamente constantes en tamaño e'
forma, pero muestran ciertasanormalidades y variaciones earameriaticas cuando
une enfermedad afecta la vfa visual, La correcta interpretación de sotas variacio -
nes en agudeza visual dentro del campo visual, y por tanto de las isómeras.
puede hacer posible la localización anatómica del lugar de la lesión que ha produ -
cido la variación en In vis visual.
Si conocemos In agudeza visual normal para cualquier porción del campo
visual, esto ea, si conocernos la imantara o linea de contorno dentro de la que
un estímulo es visible para un ojo normal en un ángulo visual dado, podamos
Interpretar correctamente lao variaciones de lo normal en términos de darlo de
In vía visual.
La superficie de la retina recibe una imagen de objetos en al campo visual,
de lo misma manera que una película fotográfica registra un paisaje_ La capa de
fibras nerviosas de la retina se dispone en un patrón que se repite en la vía vi sual
desde el nervio óptico a travds dela decusacidn qiaissmritico hasta el centro
visual cortical en los lóbulos occipitales_ El campo visual corresponde a una seo-
don cruzada inversa do le vía visual en cualquier punto desde el órgano receptor
en le retina a los centros terminales en la corteza occipital. Luego, cualquier de -
fecto uanormalidad del campo visual puede, mediante 111111 interpretación co
erecta, reflejar la enfermedad o daña de una porción especifica de la vía visual.
El objetivo de la perimetria es detectar estas defectos relevantes en el campo
visual. medirlos cuantitativamente en términos de agudeza visual y trararloz como
isopteras o lineas de contorno normales o anorrnalee.
Lo perimetria, por tanto, ce un modelo especial de examen psionffsico. Re -
quiere un examinador enfrenado con un conocimiento de las técnicas e instru -
mentos diaponibles, y sus especiales propiedades físicas y ópticas.
Lee aplicaciones elinicae de la perimetria mqmemn también el ismocimiento de
la anatomía y fisiología de la vía visual y sus estructuras contiguas. y de loa
factores psicológicos que pueden tener influencia en las respuestas del sujeto que
se somete a la pruebo.

EL ARTE Y LA CIENCIA DE LA PERIMETRÍA

El fin de lo perainetn'a co examinar cuantitativamente le agudeza visual en

Indas las partes del campo visual. Esto implica un cuidadoso estudio de lo colina
de In isla de visión y el sunaiguiente trazado de contornos, o, en el fimo de lo
ped• motriz esiritica, su perfil en cualquier meridiano dado o su altura en
cualquier punto dado.
Toda clase de variaciones en la superficie yen la linea cestera de la colina
deberían ser detestables y posteriormente sujetas a un análisis e interpretación. A
causa de la complejidad del terreno, ningún aparato o método de examen senci•
 Introducció
llo bastará para estudiar adecuadamente la colina par completo, y el
perirnetrista debe ser consciente de las limitaciones de un método y un
momento de examen dados, cuando un instrumento o método debe ser
sustituido por otro,
Existe un arte para el examen adecuado del campo visual que se está
abandonando cada vez más en los últimos años.
Con el aumento de la complejidad y sofisticación de los instrumentos de
pe-rimetría, se produce una tendencia a ver el examen del campo visual como
un procedimiento completamente científico, del que resulta una medida
objetiva de la función visual, inmutable, exacta y repetible. La falacia de esta
idea se comprueba con facilidad cuando se objetiva que el examen del campo
visual ea una evaluación psicofísica del nratas mental y visual de un
individuo en un momento dado. Cualquiera que sea el modo de elaboración de
los instrumentos, la prueba es subjetiva, no puede ser considerada totalmente
científica y, en muchos casas, se trato más de un arte que de una ciencia.
La mayor demanda de tiempo al oftalmólogo para abarcar un número cre -
ciente de técnicas complicadas en el examen ocular rutinario deja menos
tiempo para el examen del campo visual. Enfrentado con la necesidad de
realizar tono-metria, torrografia, gonioscopia, angiografla fluoresceínica,
oftalinoscopia, fotograba, exámenes biomicroseopicas y todas las pruebas
objetivas, el fatigado clínico delega comprensiblemente los exámenes
subjetivas como la historia clínica, la prueba de visión, la refracción y la
perirnetría al personal paramédico.
Estos exámenes subjetivos requieren un grado de evaluación psíquica que
a menudo determinará la validez de los resultados. El examen del campo
visual no puede aislares de la evaluación total del paciente. El médico deberá
evaluar estas resultados, y cuanto más importantes aman los estudios del
campo visual para establecer un diagnóstico, mayar seré la necesidad de que
el clínica preste su atención personal.
Numerosos casos referidos en este libro ilustran la necesidad de una
gran flexibilidad en el exn del campo visual. En algunos casos sólo mínimos
estímulos en el umbral ser ameán suficientes para detectar déficit subyacentes
precoces quizás imprescindibles para establecer un diagnóstico. En otros
casos serán necesarias estímulos mayores, como agitar una toalla blanca,
para demostrar un defecto de campo característico de una enfermedad
específica que afecte la vía visual. A veces la pérdida de campo visual es el
único hallazgo diagnóstico y puede perderse o malinterpretar.) por les
límites impuestas por una técnica de examen rígida.
El tiempo consumido en la rutina del estudio del campo visual valdrá
le pena cuando el perimetrista ee enfrente a cada paciente como al reto de
un problema psicobialógico del que puede extraerse toda la información
posible. Es realmente raro que no pueda obtenerse alguna información
sobre la agudeza visual periférica de un paciente. Campos de tanta
información corno el dado cerebral pueden obtenerse de pacientes
semienmatosos, paireticos, niños pequeños e incluso animales. Obviamente
deben realizarse técnicas diferentes a las habituales,
1 EXAMEN DE LOS CAMPOS
VISUALES

El examen del campo visual debe ser enfocado hacia el paciente. El modelo y
número de pruebas que hay que realizar, su forma e inclinen la interpretación de
los resultados variarán en función de factores tales como la edad del paciente, su
estado general de salud y el diagnóstico de presunción. La prueba del campo vi sual
suele ser una parte importante y critica de la evaluación, peno como con cualquier
prueba médica. sólo es una parte del cuadro.
Antes de que el examinador se disponga a realizar la tarea de -tomar el
campo-, ea importante obtener una historia médica completa. Antes de enhestar
pruebas sofisticadas, costosas y largas, como una perimetria computadorizada
completa de umbral bilateral, debería realizarse un examen físico cuidadoso, in.
cluyendo al menos una perimetría de confrontación.
Muchas indicaciones o indicios pueden alertar al examinador informado sobre
un defecto visual significativo del paciente. He aquí alpinos:

1. Cuando, preguntado el paciente directamente, relata una Materia de ea.

entorna positivo o incluso puede trazar loa límites del defecto.
2. Las estrategias que el paciente emplea para evitar loe obstáculos de la
habitación del examen indican en ocasiones un importante defecto de campo, como
una hernianopaia homónima o un defecto altitudinal inferior.
3. La manera en g.., paciente lee los °l'inflaos de Snellen puede revelar la
naturaleza de una pérdida de campo visual. Por ejemplo, el paciente puede de cir
que lee mejor la primera letra cuando se fija en la segunda. Los pacientes con
lesiones quiasrnáticas y hemianopsia biternporal pueden leer las líneas de texto
hacia atrás. El paciente con un diminuto escotoma central o paracentral puede
dejarse parte de lea letras, leyendo F por E, C por O o P por R.
9. La instauración reciente de una deficiente visión de colores puede indi car un
saootoma de color relativo.
5. Los pacientes que sufren pérdida de campo visual asociada a migraña
suelen dar descripciones detalladas del cuadro típico de aecotoma centelleante,
seguido de una depresión que se generaliza.

Todas éstas y muchas otras quejes visuales subjetivas pueden dirigir el ca-
mino hacia un defecto de campo especifico y ahorrar mucho tiempo cuando se mita
realizando la prueba.
Diversos estudios han demostrado que la mayoría de defectos del campo vi-
sual pueden predecirse mediante la anamnesis o el examen halan. En un sentido
más general, el médico puede preguntar simplemente si el paciente tiene diabe -
tes, si ha sufrido un traumatismo craneal grave o un accidente cerebrovascular o
si tiene una historia de glaucoma. cataratas o enfermedad retiniana. Una cefalea
persistente o signos y sentíanaa de une alteración endocrina pueden constituir la
señal inicial de problemas intracraneales importantes.
6 Ex•rnen de les campe. yltueles

El examen físico debe concentrarse en el estudio oftalmológico y neurológico.

Muchos pacientes con defecto de campo visual tendrán agudeza visual deficiente,
presión intraocu/ar alta, problemas de nervio óptico o retina visibles oftahnoseó-
picernente, opacidad de medios, anomalías papilar, o parálisis de la mirada o
nervios craneales.
Las técnicas e instrumentos diaponiblea jou, medir el campo visual varían
desde los muy simples hasta loe extremadamente complejos. Ningún método es el
mejor para todos los pacientes en todas las circunstancias. El perimetrista mo derno
debe conocer diversos métodos de trabajo pera elegir el inda apropiado e cada tipo
de paciente. Aunque muchos tipos de perimetria manual loa realiza mejor el
médico, éste no puede reabzar detalladamente la perimetria automática
computadorizada. Habitualmente estas pruebas exigen 1 hora por paciente, y las
realidades de la practica diaria raramente permiten tal grado de contacto me dica-
paciente, Por esta razón, la inmensa mayoría de campos automatizados los realizan
los técnicos. La interacción técnico-paciente es extremadamente importante para la
obtención de resultados campimetric, de calidad. Debe subrayarle la importancia de
los programas educacionales para técnicos: involucrar a /os té, nicoe activamente
en ci Maneje] del ea:vicio de campo visual lee permite contri buir mas
efectivamente como miembros del equipo de cuidado del paciente.
Muchas banca de la práctica habitual siguen el trabajo pionero del profesor
Hans Goldmann. Alguno de los principios básicos de una perimetria exacta de
Goldinanin non loa siguientes:

1. Para ejecutar una perimetria relativa exacta con señales blancas, debe
establecerse una adaptación del equilibrio, permaneciendo constante e/ contraste
entre la sedal y el perímetro situado detrás, y sin que la iluminación balee expe-
rimente cambios apreciable.
2. En tal, condiciones puede encontrarse una relación cuantitativa entre
señales de distinto tamaño. Entona es posible una comparación cuantitativa de le
sensibilidad de puntos individuales cobre /a base de datos perimétrie, obtenidos
con señales de diferente temario.
3. La función de cualquier punto retiniano se caracteriza no sólo por su
sensibilidad diferente, sino también per en poder de sumación para señales de di -
ferente tamaña El poder de sumación de le retina normal es constante en cual quier
área del campo visual. La percepción precian disminuye la aumación, mien tras quo
la adaptación ala oscuridad parece aumentarla.
4, El campo visual realizado con estimulo blanco está influido por la forma del
borde de la señal. Los errores refractivos y loe medios turbios disminuyen
considerablemente el campo relativo. En particular hui isópteras internas deben
examinarse sólo con lentes correctoras, y les campos visuales de pacientes con
opacidad de medios deben evaluarse con mucho cuidado.

Siempre deben ir juntos el examen de la función visual central o fatua] y el

de la visión periférica. Por lo general es inexacto decir que la agudeza visual se
reduce a 20/50 y el campo visual es normal. En esas circunstancias debe existir
una depresión generalizada de Led, les ieópteras, tal como sucede en la opaci -
dad de medios, un escoriara central que podría detectarse con las ta.nicaa peri-
métricas adecuad,.
El examen dei campo visual es una medición de umbral. No resulta practico
examinar rada punto en ci campo completo de visión, per lo que para la prueba se
selecciona un número limitado de áreas. Estas áreas pueden seleccionarees ales-
toriamente o a propósito. Cuando se prueban estos puntos, el objetivo ea estable-
 Emanes de Pos comeos ...lames 7

ceo el minina, estímulo de lux detestable. El examen repetido del umbral en un

mismo punto generará no un solo valor, eine una distribución de valores que fluc-
tuara sobre uno central. En pera as jóvenes entrenadas, las mediciones de um bral
repetidas variarán de 0,1 a 0,3 unidades logarítmicas. Loa valores umbral
obtenidos por los aparatos de rampa visual disponibles representan una aproxi-
mación a una media del valor umbral.
Los aparatos habitualmente disponibles miden el mínimo contrasto entre el
estimulo y el fonda El umbral de estimulación puede tornarse en total oscuridad
o contra un fondo de luminosidad conocida. En este último caso Be está
midiendo el mínimo contente entre el estimulo y el fondo. Este umbral es la más
pequeña diferencia -de inminencia medida que el paciente detecta
habitualmente. Para la perimetrin estática, el umbral representa el punto del 50
LL- de probabilidad de la curva de visión. Esta definición predice que, si una luz
de intensidad -umbral- se muestra a un paciente 100 veces, éste será capea de
detestarle en 50 canas y no podrá detectada otras 50 veces. Conformo aumenta
la intensidad de este estimulo de luz. o la diferencia entre la intensidad del
estimulo y la iluminación de fondo, el paciente tendrá una probabilidad mayor
del 50 E de poder ver el estimulo. La centrado sería también cierto. Diversos
factores determinan esta diferencia en la medición del umbral; caracteristicas
laicas del estimulo; factores prerretinianos coma el tamaño de la pupila, la
opacidad de los medios y el error de refracción; factores nerviosos y receptivos;
factores psicológicos, y el estado general de salud del paciente. Todos estos
factores se considerarán detalladamente en el examen y análisis de defectos
específicos del campo visual en las páginas que signen.
 1 Perimetría sin instrumentos
especiales

Na siempre es posible realizar un examen de campo visual en condiciones

ideales. Examinando n pacientes encamados o en lugares en loe que no ce dispone
de instrumentos perimétricos, puede Ser necesario un considerable ingenio para
utilizar los medios existentes remo sustitutos eficaces le 1112a consulta totalmente
equipada. Como clínicos, podemos encontrarnos a menudo situaciones que exigen
una prueba de campo visual sin instrumentos especiales. Afortunada mente, Oen
un poco de esfuem y experiencia, se suele poder llegar a examinar el campo visual
rápida y efectivamente incluso en tales condiciones.

PRU EBA D E CO NF RO NTACI Ó N

La prueba de confrontación es probablemente el método perimétrico más ex -

tendido. He llegado a convertirse en parte del examen rutinario licito realizado por
muchas médicos y por la mayoria de neurólogos y neurocirujanos. Los opto-
rnetristas y oftalmólogos la usan con frecuencia como método rápido para detec tar
defectos del campo visual. La prueba de confrontación es un método relativamente
tosco y puramente cualitativo. Sirve para identificar defectos importantes del
campo periferia) pero menos para una prueba más fina o una escotometria. Sin
embargo, en muchas situaciones, es la única forma práctica y realizable de
perimetria. Se trata ciertamente del método más rápido para conocer global mente
la integridad del campo visual. A pesar de sus limitaciones: la prueba ele
confrontación correctamente ejecutada puede ser de gran valor.
Como regla, le prueba de confrontación se realiza con el examinador y el pa -
ciente frente a frente, a medio metro de distancia. El examinador mueve su dedo
índice en cada uno de los cuatro cuadrantes del campo y pregunta al paciente si
puede verlo o no. Cuando se utiliza de esta manera, el método sólo puede detectar
los defectos mayores, los pequeños o sutiles suelen perderse. Si el examinador
retiene en la mente algunos puntos simples, la sensibilidad y reproductibilidad de
los campos de confrontación pueden mejora significativamente.
Al comenzar la prueba de confrontación rae indica al paciente que mire di -
rectamente a los ojos del examinador. Cuando se examina el ojo derecho. el exa -
minad, debe indiciar el paciente que cierre u ocluya el ojo izquierdo, y entonoan el
examinador cerrará su propio ojo derecha. Por lo tanto, el ojo derecho del pa ciente
mira directamente hacia el ojo izquierdo del examinador. El campo visual del ojo
derecho del paciente se alineará pera corresponderse can el campo visual del ojo
izquierdo del examinador. Utilizando el método de contar dedos. eI exami nador
extenderá sus brazos y moverá uno manos hacia delante hasta que están
aproximadamente a la mitad de la distancia que hay entre el paciente y el exami-
nador ffig. 1-17. Habitualmente las manos se colocan aproximadamente equidis-
tantes a una linea vertical que separará los herniearnpos izquierdo y derecho. Se
10 Examen Mi loa campos visuale•

Pedante

Examinador

Fig. 1-1. Examen del campo visual mediante la prueba de dant rontación. Las manas
del examinador se colocan ala mitad de distancia que hay entre él y el paciente.

corniensa con el guita cerrado, se extienden uno a dos dedos de una o de

ambas manos, y se pregunta al paciente al loa ve. Las dos manos pueden
alarme en áreas horizontales correspandientes al campo (p. ej.. las cuadrantes
temporal superior y nasal auperiorl, a en áreas no correspondientes Ip. ej.,
cuadrantes teman-ral superior y anual inferior). Les reepuesiaz del paciente se
anotan en la historia clínica.
asumiendo que el campo visual del examinador ea normal. el paciente
debería ser cap. de identificar y cantar los dedos en los diversos cuadrantes casi
con la misma facilidad que el examinador. Ademen, dado que eI examinador
mantiene la fijación clavando la mirada directamente en el ajo del paciente. y
vise. nema, podrá detectar cembios incluso mínimos en le fijación.
El moda especifico de producirse une pérdida de fijación puede ofrecer una
valiosa información sobre el rampa viene], particularmente en pacientes con mu las
respuestas o poco fiables. Inadvenidamente muchos pacientes miran hacia la mana
del examinador tan pronto como éste extiende sus dedos_ No ee problema qua la
respuesta del paciente no sea verbal, lo anterior ya 06 una buena evidencia objetiva
de que existe función visual en la zuna que está siendo estimulada.
Pueden tomarse varias medidas importantes para asegurar una eatandari-
zación de la prueba de campo visual por canfromacián. En primer lugar, la pruebe
debería llevarse e cabo con buena iluminación, idealmente procediendo de debita
del paciente, pero en todas las circunstancias uniforme en todo el campo visual del
paciente. En segundo lugar. debería haber una pared de fondo relativa mente lisa
que permitiera al paciente detectar los estimulas con mayor seguridad. Tercero, es
mas fiable pedir al paciente que cuente los ¿odas del examinador a que
simplemente identifique qué mano del examinador se está moviendo. Con-
 Perimatrie sin ln.trumentas npeci•krs 11

Lar dedos en la periferia visual es un trabajo más dificil. Requiere una mejor con -
centración del paciente y ea una prueba de función visual más sensible.
Para incrementar más aún la sensibilidad, utilizamos a menudo la presen -
tación simultánea doble. Usando este método, el examinador tiene ambos puños a
la vista en todo momento, pero selectivamente saca uno o dos dedos en una mano
o en ambas. Pacientes que pueden contar dedos por separado en los hemi-campos
izquierdo y derecho en determinadas circunstancias, pueden ser sólo ca paces de
cantar los dedos con seguridad en un hemicampo cuando se utiliza la presentación
simultánea doble y existe un defecto de campo relativo en el hemi-campo
opuesto_ Cuando se utiliza la proyección simultánea doble, es esencial que todas
las áreas del campo visual estén igualmente iluminadas.
La sensibilidad de la presentación simultánea doble está ilustrada por una
experiencia reciente que yo (M, V. D,) viví cuando examinaba e un paciente
encamado. El paciente no podía responder a mis preguntas, perocuando
colocaba ambos puños en el campo visual y extendía los dedos de una u otra
mano, invariablemente el paciente miraba durante unos segundos hacia los
dedos extendidos antes de volver a fijar en mí la mirada. Cuando yo utilizaba el
método de presentación simultánea doble, el paciente miraba insistentemente
hacia los dedos extendidos en el hemicampo derecho, indicando un defecto de
campo hemianópsico relativo izquierdo. El estudio radiográfico confirmó la
existencia de una lesión tu-moral derecha.
El método campimétrico de confrontación ya descrita puede hacerse incluso
más sensible si se utilizan objetos de prueba especializados más pequeños_ Pue den
ser relativamente sofisticados, como un disco o esfera de plástico de 5 o 10 mm
montado sobre una vara negra de 60 cm de longitud, n menos sofisticados, como
una etiqueta, el tapón de un colirio ola capucha de un bolígrafo. Utilizando catee
objetos de prueba pequeños, se puede trazar la mancha ciega con bastante fiabilidad
y con escasa práctica buscar los escotomas de tamaño e intensidad va riables. No es
necesaria mucha práctica para estimar con bastante seguridad a cuántos grados de
la fijación comienza a aparecer el objeto en el campo. Luego el objeto se desplaza
lentamente hacia la fijación para descubrir cualquier mutante importante.
Escotemos centrales y pericentrales, hemianopsias y defectos de cua drante pueden
descubrirse e menudo con exactitud considerable. Si un paciente presenta una
buena agudeza visual, un objeto de prueba de 6 non es probable. mente el estímulo
de elección; sin embargo, no existe límite para el tamaño del objeto que ha de
utilizarse satisfactoriamente, desde una perla blanca de 2 mm a una gran lámina de
papel o la luz de un oftalmoscopio.
Si se toman las precauciones adecuadas, se puede obtener una información
bastante sensible y fiable realizando los campos de confrontación con objetos de
pequeño tamaño. Como indicábamos antes, estos métodos pueden ser los más
apropiados para paciente. encamados, particularmente en las clínicas, donde son
poco prácticas o imposibles pruebas más elaboradas de campo visual. En tales
circunstancias, el campo visual de confrontación puede ser la única manera de
seguir a un paciente con una enfermedad ocular importante. Por tanto, la capaci -
dad para realizar una prueba de campo visual de confrontación puede ser de ca -
pital importancia.
2 Perímetros manuales:
instrumentos y uso

Las especificaciones básicas para un buen perímetro o pantalla tangente son

prácticamente siempre las mismas. Los principia básicos de la perimetrla se aplican
independientemente del instrumento utilizado. Cada uno de los muchos métodos
perimétricos disponibles tiene sus ventajas e inconvenientes. A través del
conocimiento de catos principios y especificaciones básicas, así cama de les
ventajas e inconvenientes de los diversos métodos, el examinador puede llegar a
escoger la prueba de campo visual más apropiada para cada paciente.
Can el pago de los años se han desarrollado un gran número de perímetros
manuales y técnicas perimétricas. Durante las últimas décadas han dominado la
pantalla tangente y el perímetro de Coldmann para el empleo clínico, y el perímetro
de Tübinger para el trabajo experimental. Se han desarrollado muchos otros
instrumentes (p. ej., Harrington-Flocks, Lurniwand), pero se han quedado el borde
del camine con el desarrollo de los perímetros computadorizadas.

PERIMETRLA AUTOMATIZADA O COMPUTADORIZADA FRENTE A MANUAL

La coexistencia de la perimetria manual sofisticada con la perimetría com -

putadorizada ha llevado a cierta polarización entre los usuarios. Existen partidarios
de la perimetría manual, partidarias de la perimetría computedorizada, partidarios
de ambas a la vez y, suponemos, partidarios de ninguna de ellas.
Entre nuestros clínica la discusión sobre la realización de la perimetría ma -
nual ola computadorizada suele enfocarse desde la preferencia por la perimetría
estática o le cinética. Cuando se realiza una perimetría cinética, el estímulo se
elige y se moviliza (cinética) a través del campo visual para determinar la
región en la que es visible. El área dentro de le que se percibe la señal dada se
conoce como isómera de la señal, Cuando se realiza una perimetría estática, se
elige el lugar de la prueba, y el tamaño o intensidad del estímulo se cambia
hasta que sea lo bastante grande y brillante para que el paciente pueda verlo.
(También se puede comenzar con una señal grande y brillante hasta hacerla
más pequeña y oscura y que el paciente deje de verla; entonces se mide
esencialmente el mismo resultado final, aro se llega a él desde otra dirección.)
En este caso el estímulo es estacionmio o estático.
Aunque tanto la perimetría cinética como la estática pueden ejecutarse uti -
lizando métodos manual., la mayoría de las prueban de campo visual que emplean
el perímetro de Goldmann ola pantalla tangente se basan en principio en técnicas
cinéticas. Al contrario, aunque algunos perímetros computadorizados permiten la
prueba cinética, la inmensa mayoría de pruebas de los perímetros
computadorizados son estáticas.
Existen diversa razones para explicar por qué sucede esto. Una de las prin -
cipales ventsjas de le perimetría cinética es que en un tiempo bastante carta pue-

1
14 Examen da los compea amuelas

den reconocerse áreas relativamente grandes de campo. Dependiendo de las

respuestas del paciente y del diagnóstico de presunción, uno se puede mover
con rapidez sobre áreas de poco interés y emplear relativamente más tiempo en
el examen de las áreas críticas.
Un ejemplo seria realizar un exornen de campo con pantalla tangente en MI
paciente en el que se sospeche una masa hipofisaria, y, en consecuencia, una per-
dida de función en cada uno de los hemicampos temporales. Si se producen res-
puestas anormales en las hemicampos temporal., el examinador puede moverse
rápidamente hacia la línea vertical que divide los campes nasales y temporales, y
probar a un lado y otro, varias veces atrás y adelante, hasta delimitar si el defecto
en cuestión respeta verdaderamente la línea media. El examinador puede ajustar no
sólo el tamaño e intensidad de la imagen de prueba. sino también el área que se
está estudiando y la velocidad de prueba de las diversas áreas. Nosotros
encontramos que la perimetria manual es más útil en los pacientes que pueden
tener defectos de campo geográficamente grandes, tal como sucede en las lesiones
intracraneales ocupantes de espacio, los desprendimientos de retina localizados o los
tumores.
Mas aun, algunos pacientes tienen defectos de campo que aparecen fácil-
mente con la perimetría cinética y desaparecen con la perimetría estática. Esta
disociación estatocinética se aprecia sobre todo en pacientes con alteraciones
patológicas intraeraneales. Se relaciona con la diferencia en el modo de
percibir, el sistema visual, en estimule estacionario en /off comparándolo con
una señal móvil.
La capacidad para ajustar la localización, dirección y velocidad de presenta-
ción de la señal es también el principal inconveniente de la perimetría cinética.
Cuando se realizan exámenes de campo seriadas, separados por intervalos de
muchos meses o años, resulta de importancia crítica reproducir con precisión los
mismos métodos anteriores de prueba. Como loe perímetros cinéticos manuales
permiten gran variabilidad en la presentación del estímulo, es mayor la dificultad
para reproducir de forma exacta cada paso. Si se nota un cambio sutil en las
últimas series de examen., puede resultar casi imposible saber si el cambio se
debe a una alteración real en el estado del earnpo visual del paciente o simple -
mente a una mínima alteración en la metodo/ogla de la prueba.
Otro inconveniente notable de la perimetrla cinética manual ae refiere a la
posibilidad de adaptarse a la prueba cuando se está realizando. Adaptarse a la
prueba de forma efectiva exige interpretar las respuestas; del paciente durante la
prueba y tener una idea razonable de lo que significan. Esto permite al exa-
minador predecir de manera más probable cuál es el tipo de defecto de campe
que presenta el paciente y dirigir especificamente la prueba hacia ese defecto. El
hecha de que el examinador deba tomar decisiones y, en consecuencia, cambiar
la estrategia del examen, introduce tendencias en él. Si le tendencia es correcta,
el examen es Mas eficiente; pero si la tendencia ea incorrecta, el examen puede
pasar por alto los defectos que el examinador piensa que no existen, o puede
encontrar defectos inexistentes cuando el examinador piensa que existen. Son
incontables las anéedotas que se refieren a técnicos que han confundido el ojo
derecho con el izquierdo durante una prueba, y trazado meticulosamente la
mancha ciega en el lado erróneo de la fijación. En alguno de estos casos, la
verdadera mancha ciega se había mostrado como un escotoma; en otras casas,
se había perdido por completo.
Por las dificultades de acertar la tendencia y por la falta de reproducibilidad,
nosotros preferimos una perimetrla estática cuidadosa para detectar y seguir los
defectos no geográficos sutiles, La finalidad más extendida de esta meto-
 Perlmatroa manuales: instrumentas e uso 55

dología es la detección y el seguimiento de las pacientes con glaucoma. Como

se mencionó antes, se puede realizar una perimetría estática efectiva con la
pantalla tangente o con eI perímetro de Goldmarin. El perímetro de Tübingen
se construyo principalmente como un perímetro estático de perfil.
Desgraciadamente a algunos la perimetría estática les resulta un proceso
tedioso, embarazoso y, a veces, fastidioso. Es difícil para el paciente
concentrarse totalmente durante los 30 a 90 mili que puede durar la prueba.
Quizás es incluso más difícil para el técnico o examinador concentrarse
durante un día completo, o durante varios días, en exámenes de campo visual.
Por esto en muchos sentidos los ordenadores han constituido la salvación de la
perimetría estática. 31 ordenador puede presentar lea señales de acuerda con
una secuencia aleatorizada que resulta indescifrable para el paciente. El
ordenador puede examinar al paciente exactamente con la misma senaI de
presentación y metodología durante años y años y nunca se cansa Sin embargo,
la prueba sigue siendo difícil para el paciente; la interacción humana entre el
examinador y al paciente ea de extrema importancia, porque ayuda a éste a
concentrarse durante el examen del campe visual.
Loe perímetros computadorizados y la perienetría estética tienen algo
más que los enlaza. Simplemente es mucho más fácil programar un
ordenador para que ejecute una prueba estática que programarlo para que
realice una prueba cinética. Las mismas decisiones sobre la velocidad y
dirección de presentación que hacen dificil para el examinador humano
reproducir efectivamente el examen del campo visual cinético hacen difícil
escribir un programa que gula al ordenador para que realice la prueba ron
facilidad. Por otra parte, un examen estático es relativamente más invariable.
Como la señal no se mueve, la máquina sólo tiene que elegir un lugar y una
Intensidad de señal, y después registrar si el paciente responde sí o no.
Por tanto, tendemos a elegir entre el campo visual computadorizado y el
manual de acuerdo ron la enfermedad que, según pensamos, tiene el paciente.
Otro punto diferencial es que los pacientes que tienen dificultad para
concentrarse pueden necesitar el apoyo humano continuo que permite la
perimetria 'manual. Algunas pacientes no pueden ser estudiados adecuadamente
con los perímetros computadorizadas; los pacientes que no pueden ser bien
estudiados con la peri-metría computadorizada a meando no suelen tampoco
responder bien a la prueba con el perímetro de Goldmann o la pantalla tangente.
Sin embargo, mi pequeño subgrupo lo hace bastante bien con la perimetria
manual, de la que pueden obtenerse resultados útiles. Con referencia e nuestra
práctica, menos del 5 % de los pacientes son malos candidatos para la perimetría
computadorizada y huimos candidatos para la perimetrfa de Goldmann o con
pantalla tangente. Si el número de pacientes que fallan con la perirnetria
computadorimda y lo hacen bien con la manual fuera grande, probablemente
debería revisarse el uso del perímetro computadorizado con la persona que lo
maneja y el fabricante.

PERÍMETROS

Teóricamente, el perímetro manual ideal sería una semiesfera hueca de 1m

de radie como mínimo, con el ojo del paciente en el centro y el examinador
fuere, pero con posibilidad de observar la atención, fijación y reacciones del
paciente. Cuanto mayor sea la esfera, mayor seré la exactitud de determinación
de los defectos de campo visual y su trazado; pero las esferas grandes son
también más embarazosas y pueden resultar poco prácticas en el equipamiento
clínico Este instrumento debería también incluir 1) libertad completa de
movimiento del es-
16 bamen /de los campes visuales

Fig. 2-1. Perímetro ole Galdmen n.

Emulo en todas direcciones; 2) intercambio rápido del color, brillo y tamaño del
objeta de prueba, y 91. un pantógrafo para el registro automático de la posición del
estimula en un momento dado.
Con pocas variaciones, lo anterior es Una descripción concisa del notable Ins -
trumento diseñado por el profesor Hans Coldmann durante los afino 40 Ofig. 2.11.
En el manual de instrucciones escrito por el propio profesor Coldmann, se en -
cuentra una descriposinn mar detallada de este perímetro:
ló un pernocten esférico de proyección con un dispositivo de regirán , Uno lámpom Nitre
ilumina un área periférica circunscrita por arriba y dentro de la concavidad, cuyo radio es de
100 mei y está pintada de blanco meto_ Le lampare se encuentra protegida por una cubierta.
Uno parte de le luz es enviarle loor un condensador e través de un brazo de palomos hueco
man contiene el sistema de proyección del estimulo perimétrioa Par esta medie, les ligeras
variaciones en le lurrunceidad de le lámpara afectan igualmente la lu minosidad del fonda y
del estimulo. El movimiento del brazo de proyección en producido por un pantógrafo,
contratado por una pequero palanca que te desliza, sobre IIn platillo vertical de vidrio opalino.
iluminado por detrás. en In parte posterior del perímetro. Este platillo lleva el registro gráfico.
Cada pasieión de la pequeña palanca corresponde exacta mente o la posición del círculo do luz
proyectado sobre el hemisferio. Por medio de un lento muntirniento de In palanca a lo largo
de la superficie del gráfico pueden examinarse Ion rompan visuales hasta 90' a ceda lado del
punto de fiJacilon. Una lente telescópica que atravieso la parte posterior del hemisferio
permite la observación constante y el -control del ojo del paciente. En ella hay un punto de
fijación iluminado y de tamaño variable. Una palanca permite que el estimulo desaparezca y
vuelva e aparecer silenciosamente. Los estimulas proyectados non atiples de distintos tamaños
que varían de 1111 e 64 com e, y so cambian con facilidad por medio de teclas. Una serie de
filtros neutros permiten lo mime-
 Páriminres marmakew inausimeotrie y u» 17

don geométrica de la luminosidad de Inc estímulos deuda 100 u 3.18 miliiamberts. La lu-
osidad básica del estimulo se ha Iba& en 95 ve.s la del fonda, y se ha inourpohelo an
dispositivo rounehtrico en el instrumento que asegure la constancia de esta proporción. Si
1M perímetro no mantiene constante. este contraste entre la luminosidad del fondo y la
del ¢91imulo no sirve paca efectuar una perimetria relativa exacta; rabo no lo lograron loe
perímetros do proyeneión anteriorea., homo ahora, sólo los perimetros que empleaban
callen. loe de papel mantuvieron esta mnol.cia.
Debido a la importancia de asta proporción manante entre la luminosidad del
fondo y la del estimulo, debe ~maree al ajuste fotornenico del perímetro antes de
cada eza. men. pero una veo que el paciunth se haya cantado frente al Instrumento,
ya que el cutis o la ropa más clara e más escara punteo alterar en cierto porcentaje la
luininesided del fonda
El perímetro mili hien puede equiparse-con un filmó de color para rojo, verde y azul.

La combinación de flexibilidad y reproducibilidad que permite este ingenioso

instrumento ha establecido au posición con firmeza como referencia adán. dar
desde la posguerra. El perímetro de Goldmánn representó un importante paso
adelante en nuestra capacidad para registrar y analizar los datas de los campos
visuales. Loa estudios más corrientes perimétricos se central, en desarrollar nuevos
y rodares programas para los perímetros computado-rizados babituiv lee. De todos
modos, gin embargo, la parte importante de los perímetros computadorizados —los
actuales perímetros en ni— non básicamente adaptaciones del perímetro de
Goldmann. Incluso en esta quinta década de producción y utilizándolos de forma
óptima, no se ha sobrepasado le capacidad del perimetro de Gold-mann para
detectar y describir los defectos del campo visual.
Otro perímetro manual de diseño exquisito apareció durante la década de los
50. Se trata del perímetro de Tilbinger diseñado por loe profesores Harma y
Auloom (fig. 2-2). El perímetro de Goldmann permite tanto La perimetría estática
corno cinética, aunque la perimetría cinética predomina en el usa habitual_ P11
aparato de Tlibinger subraya la perimetría estática. De muchas manar., el
desarrollo y difusión de la perimetrfa estática con el perímetro de Tabingor con-
dujeron directamente ala incorporación de los métodos estáticos a los perímetros
computadorizados dos décadas mas tarde.
El aparato de Tübinger se utilizó originariamente para la perimetría estática
en tareas de investigación. La perirnetria estática permite gran reproducibilidad
y sensibilidad por dos razones básicas. Su gran reproducibilidad deriva del
hecho de que las variables de preamatación del estimulo son adío le Incaliweión
del lugar de la prueba y el tamaño y brillo del estímulo. Compárese esto con la
perimetría cinética, en la que el examinador debe escoger no sólo el área que va
la estudiar y el Cameleo y brillo de la señal, sino también e] área que
atravesara, la velocidad non que se desplazará le señal, y dónde comenzará y
finalizará la sanar, Per ejemplo, puede comenzarse radial-mente, Iniciando la
señal en la periferia y moviéndoee hacía el centro del campo, o comenzando en
el centro del campa y moviéndose hacia la periferia. También podría presentarse
la henal de forma circunferencia' o espiral, comenzando en la fijación y saliendo
hacia fuero o versa. Puede Puede elegime un modelo en forma de ocho o ea
forma de S, o cualquier otro patrón para estudiar un área dada del campo.
Además, la señal puede moverse lenta o rápidamente; puede comenzar
rápidamente y luego anlentecerae, o comenzar lentamente y luego hacerse mos
rápida. Podríamos seguir y seguir_ La variable adicional del movimiento de la
inshal añade una flexibilidad tremenda a las técnicas de examen dei campo
visual, pero esta flexibilidad se paga con el alto grade de complejidad y el riesgo
de una reproducibilidad notablemente disminuida.
1S Exornen de los campos visuales

Phi. 2-2. berlrnetro de Tabinger. Al Vista frontal que muestra el sistema de proyec. nido.
131 Viete posterior que muestra los controle., pantógrafo y tarjetas pare parimetrie tanto
cinética cono estática. (Carmela de ()cuba Optikgerele. Dutenhofen, Alemania.)

Fig. 2-3. Duendo se realiza une perimetrie estética, primero se encoge el lugar de
prueba y luego se varia la intensidad de le señal pare determinar el umbral. En este
ejemplo. el paciente no coie el estimulo inicial, de modo que se fue aumentando la in.
tensided del estimulo (fleches grandes), haata que el paciente detectó la luz. Luego se
fue disminuyendo la intensidad del estímulo hasta que le luz desapareció. El umbral
viene dado por el punto intermedio entre el más oscuro estimulo supreurnbrei detec-
tado (Al y al más brillante estimulo infraornbral no detectado 151.
 PerIrrattos manuales: Instr./mentos y uso 19

La gran sensibilidad de la perimetría m'Unra se relaciona con el hecho de

que el reducido número de componentes variables en la técnica de la prueba
permite al examinadit la libertad de variar cada una de ellos de forma más
precisa. Cuando se realiza la perimetria catad., ee eligen el tamaño del estimulo
y el lugar de la prueba; la única variable manante, por tanto, ea la intensidad
del esti-mnio. Comenzando con una renal en el. supreumbral (brillante) a en el
mírenme bral (oscura), el examinador ajusta el brillo de le serial hasta
establecer el umbral de detección. En la práctica este umbral se atraviesa varias
veces durante cada examen. Si comenzarnos con una señal supraumbral que
sea bastante brillante pera que se vea en el lugar elegido para la prueba, la
hacemos más me-cure hasta que el paciente no pueda verla. Anotamos la
intensidad a la que desaparece la señal. Luego disminuimos la lurninancia de la
señal y comenzaraaa e aumentarla de nuevo hasta que el paciente vuelva a
verla. Con un pariente normal, estos dos puntos se encontrarían a niveles de
'Inminencia similar.; en nuestro ejemplo, la luminancia a la que la señal
desaparece deberla ser un poco más baja que la inminencia a la que vuelve a
aparecer (fig. 2..91. Como existe una variación de umbral fisiológica normal,
para aumentar le exactitud se puede probar el umbral en un punto dado varias
orces y promediarse el resultado; con olla se consigue una estimación más
exacta de In sensibilidad en al punto que se está en-tudiando.
El principal inconveniente y la razón por le que la penmetria estática manual
se haya malizado casi exclusivamente en centros de investigación es el tiempo
necesario para determinar el umbral un cada punto individual. Se ter, drian cine
ejecutar 15.000 determinaciones del umbral para trazar el campo visual completo
en intervalo de r, lo que hace este método poco práctico para trazar áreas
grandes de campo canal en le práctica clínica. Por ello sólo se prueban

270

Flg. Si. Localización bagual del lugar de pruebe en el meridiano de 0 a 180` para le
parimetria estad. manual. Los pentos de prueba están separados a intervalos de 1 .
dentro de los 15° centrales y e Intervalos de 5° entre los 15y las 60° periféricos.
xs Eadirnen deka ...pes visases
áreas seleccionadas del campo. Esto permite al examinador determinar con gran
seguridad el umbral de sensibilidad en los puntas estudiados, pero también signi-
fica que una parte importante del campe visual debe ignorante.
Cuando se utiliza el perimotro de Tiibinger, el umbral de sensibilidad se
consigue probando en algunos meridianos elegidos. Si se están probando los
meridianos horizontales y verticales (O a 150° y 90 e 270.1, le práctica general
sería probar e intervalos de 15 desde la fijación hasta 15° por fuera, y a
intervalos de 5' desde ese punto excéntricamente hasta la periferia (lig. 2-4).
Esto requiere 55 puntas de prueba por meridiano. Melase can un
examinador .trenado y un paciente colaborador, este examen puede tardar 1
hora o más, especialmente can defectos que precisen pruebas repetidas pare
aumentar la exactitud. Además, una vez que se ha completado la prueba.
permanecerán inexploradas amplias regiones del campo visual, Le alternativa a
esta prueba de les meridianos os un modelo en rejilla simétrica; esta alternativa
se ha empleado comúnmente en los perramus. eiltediCS. computadorixados.
Como eate libro trata sobre loscampos visuales y no sobre le perirnetria per
se, esta descripción sobre perimetros y os
es relativamente breve. El tra-
tamiento más profundo de loa procesos y peculiaridades del examen del campo vi-
así come las instrucciones para el 1.160 apropiado de diversos instrumentos,
se encuentra en las manuales de los fabricantes y en una serie de excelentes li -
bros citados en le bibliografia. linee vez que uno se ha familiarliado con le
litera. tura apropiada. no existe sustituto para las horas de trabaja bajo le gula
de un perimetrista experimentado.

O_ ~METRO DE GOLDMANN
Al acercarse por primera vez al perímetro de Galdmann y leer las correspon-
dientes tarjetas perimetneas, es importante comprender I. símbolos usados para
designar Ms señales de brillo y tamaño variables. En la nomenclatura do
Goldmann estándar, la intensidad y tamaño de la señal se expresan en cifras ro-
manas (do O e VI, en cifras arábigas Ida 1 a 41Y en letras minúsculas basta
-e'). De esta manera, una tarjeta de Gokimana estará expresada COMO 12e o
V4e, etc. Estas letras representan el tamaño e intensidad de la luz tal corno se
maestra: el número romano inicial representa el tamaño de la señal en
iniiiinctros cuadrados. Comenzando desde 0, que representa sea señal de 0,062
mm', el enea se multiplica par 4 con cada número roma. adicional. Luego. I =
0,25 rnmf. II 1 minf, Ill .4 nun5. IV a 16 tem' y V 64 mrrf.
Le cifra arábiga que sigue a la rumana indica le intensidad relativa de IR
luz proyectada. Comenzando con el número 1, cada número adicional indica
una lea que es 3,15 veces Inas brillante que su predecesora, esto es, una
señal de Gold-mann 2 C9 3,15 veces más brillante que una de Guama. 1, o
una 2 es 2,1.1 veces más oscura que una señal de Goldmenn 3. La cifra 3,15
viene de la raíz cuadrada de 10, o 0,5 unidad. log. Dicho de otro mode, cada
número arábigo de lo-minencia mediara cambias en el brillo de la señal par
un factor de 0,6 unidades kg.
finalmente, la letra minúscula que sigue a las cifras romanaas y arábigas in-
dica un filtro menor. Cada filtra menor ajusta la luminando a 0,1 unidades lag.
El filtro sae ea el inée oscuro, y, por tanto, le intensidad de los estimules
aumenta 0,1 unidades log por cada latro hasta ars.
Para resumir, las cifras, roen.as indican tamaño, las arábigas, el mayar filtro
de intensidad de luz y las letras minúsculas, el fdtro menor.
 Perimetres enx-eml.L bmtrunume y qme tr

Los cambios de aumento en el tamaño de la sedal y el cambio relativo en lo-

s utilizado parta estos estímnloa fueron elegidos cuidadosamente. Se de-
duce que la Inminencia de una señal de un est ...n.0,3 rasuro relativamente
grande es la misma que la de una apropiadamente más pequeña pero rutin
brillante. Goldrnann encontró que, aumentando el área de la señal por un factor
de 4 y dis-núnuyendo la señal de luminancia por 0,6 unidades lag, mantenía
aproximadamente el mismo valor de estimulo. Del mismo moda, reduciendo el
tamaño de la señal por un factor de 4 y aumentando le señal de inminencia par
0.5 unidades loa, mantenernos le misma señal de linninancia. Volviendo a las
letras y números designad. p. Goldrnann, vemos que en el sistema muchas
señales son equivalentes a otras. Por ejemplo, can 1.1.111,1 sedal de Goldmarm
II3e también podemos proyectar un estímulo de aproximadamente igual valer
utilizando un 14e ion cuarto del área. pero 015 unidades lag más brillante) o un
ILI2e (cuatro cecea mayor, pera 0,5 unidades log más oscura).
Ahora que hemos conocido- las interrolacumos entre las diversas SCflaieS de
Goldrnann, debemos comenzar por calibrar la máquina «t. las instrucciones dadas
con ni instrumento) y sentar al pariente para un examen. Re importante en este
punto que el pariente esté cómodo y relajado. El examinador debe emplear MIDO
momentos para explicarle la naturaleza dei examen, lo que vera y la información
que HP utilizará_ Es importante al comienzo de la prueba tranquilizar al paciente
explicándole que lea seriales no se ven en todo momento. Más ano, nos
esforzaremos con señales muy oscuras que se emplearán e propósito; do hacho,
tan pronto Como determinemos que un paciente puede ver una Henal dada, pon-
dremos una más oscura hasta que encontremos le que ye no percibe.
Debería añadirse un sistema de señales, corno golpear encima de le mesa,
cuando aparezcan las señales de prueba. Las señas manuales son mejores que
lea respuestas verbales. En algunas camal con pacientes porticularmente
cooperad, res, podremos indicarles que golpeen le mesa más rápidamente o con
más fuerza cuando ven la señal muy hien, y más lentamente o suavemente
cuando ven la señal con mayor dificultad. Esto es particularmente útil cuando se
intentan detectar emotomas muy precoces. En saos circuntancias, la natal
luminosa suele pasar de un área donde se percibe con claridad, a través de una
zona incierta, hasta una zona donde ya no se percibe y, finalmente, e través de
una ama incierto, hasta donde se vuelve a percibir con claridad otra vez. Resulta
fácil para el examinador registrar las respuestas del paciente si ésta golpea la
mesa con fuerza y velocidad con el dedo o un bolígrafo. La luz de la habitación
debe estar atenuada, de modo que sea menor que le Inminencia de lo esfera
perimétrica. Cuando el examinador contemple al pariente a través del telescopio,
la Inminencia de la ea. fere le permitirá luz suficiente para comprobar la fijación,
así como transcribir las anotaciones en el gráfico perirnétrico.
El tamaño de las señales de pruebo elegidas pera el primer mamen depende
de varios fautores, lila nudosa visual central del paciente) 2) el estado de los
medios, y 3) características indiv iduales del pariente, como estado mental, veloci-
dad de reacción y capacidad de concentración. Para un paciente relativamente
normal, solamos comenzar con una señal lila o I4e. Escogemos ceta señal porque
su isóptera, la repón en le que puedo verse, suelo incluir la mayor parte del área
dentro de los SO° de la fijación. Una serial de este tamaño e intensidad nos permi.
tirá trazar la mancha ciega de forma efectiva en pacientes can buena concentra.
dúo. Nos gusta comentar par trazar la mancha ciega, porque es una buena prueba
de la fiabilidad del paciente y también nos muestra si el paciente está miranda la
señal cuando ésta es oscura, como en el lado temparal, corlado es más brillante,
corno cuando está en la región nada cercana ala fijación y cuando desa-
ss examen de los ea.apae vnuaw

parece por completo, como en el enotuum absoluto, de la propia mancha

ciega. Par ello, a los pocos minaras de cemensar la prueba. el paciente está
bastante bien orientado sobre el tipo de respuestas que ce le piden.
31 la isóptera para la señal Ida está disminuido y, por tanto, entra dentro de
los 25° de excentricidad habitualmente necesarios para trazar la mancha ciega,
elexaminador aumentará la lurninaricia y/o el tamaño de la señal hasta que la
mancha ciega pueda trazar. correctamente. Ifislicaude cata coplero de 25 a 3.0°
come punto de referencia, el valor de estímulo de la señal se aumenta para esa-
minar el campo periférico y se disminuye para examinar el campo central_ Es po-
sible escoger entre examinar isopterns únicas u múltiples, dependiendo de la
cuestión cliniea que se plantee y otros factores que rodean el examen.
Hero os enmntrado de utilidad emplear diferentes colares de tinta para indi-
car las diferentes isópteras. Mientras examinamos al paciente. marcamos el lugar
donde apareceo desaparece le señal utilizando una marca individual o una X. Une.
vez completado el examen, empleamos el color apropiado para unir las marcas y
dibujamos entonoes las patrones ovoidea familiares que representan las
diferentes irapteras. Los escotonms dentro de las isópteras suelen colorearse por
completo pera indicar que la señal correspondiente no se ha visto en cualquiera de
loa lugams dentro de este «apotema particular. Loe gráficos del campo Gold-
rnann se acompañan de un pautado en el que se puede indicar qué color repre-
senta cada tamaño y cada valor de Inminencia.
La velocidad apropiada pare mover la señal de prueba a través de la esfera
perimétriea varia algo con el tamaño de la sedal y el tiempo de respuesta del pa-
ciente. Por lo general, ur movimiento de 2 a 39aeg parece apropiad. Nitramos
solemos comenzar en el extremo de la periferia y luego macemos la señal hacia la
fijación central hasta que d. vista_ Esto indica el borde periférico de la isóptera en
cuestión. Podemos movemos aun área diferente del campo y buscar el borde
periférico de le ioóptera junto a otro meridiano, o Mensos continuar junta al me -
ridiano original hasta encontrar la fijación, anotando cualquier disminución en la
respuesta del paciente, fin la literatura pueden encontrarse numerosos deserip-
oionee detalladas de estrategia para la prueba, como In de Armaly-Drance utili-
zable para trazar les campos glaucomatosos con una combinación de perimetria
estática y cinética. Resulta óptimo 1.1.64sr un método inteligente y cuidadoso de
CM.eo de cada campo: en imperativo que este método ce eatandarice para el ee-
guimiento de los pacientes en el tiempo.

PANTALLAS TANGENTES

fil examen del campo tisual con una pantalla tangente es la técnica a..trica
más Cesible. A pesar de sus limitaciones, cuando se realisa correctamente, In
&Melca de la pantalla tangente puede detectar y Masar los defectos del campo
visual de forma efectiva_
La pantalla tangente encuentra su mayor utilidad dentro de los 30° de la fi-
jación. Esto re debe a que el paciente se ha de sentar demasiado cerca e bien a que
la pantalla tiene que ser inusualmente grande para poder captar e/ campo
periférico. Debe recordar., sin embargo, que el área efectiva de le pantalla tangente
puede duplicarse a 60° temporal y nasalmente, moviendo el punto de fijación desde
el centro basta la periferia de la pantalla y utilizando toda su ampli tud para trazar le
-
mitad del campo- visual_ Aunque esta técnica es de utilidad ocasional, la mayoría
de defectos periféricos que van hacia dentro, penetrando en el radio de loe SO°,
pacaen detectarse colocando la señal en una fijación estándar.
 aar,mnnoa mm: in...mm.60,656 21

Lea pantanos tangentes han resultado efectivas durante décadas. Durante

este tiempo se han sugerido y probado numerosas modificaciones, pero, en gene-
ral, los diseños más simples mis los que han permanecido como mejores a través
del tiempo. Le práctica con la pantalla tangente aumenta su elasticidad y hace
posible realizar estudios amplios del campo visual de forma rápida. Suele sernos
útil dirigir los exámenes con la pantalla tangente e pacientes, aun cuando pis-
neerans examinarlas posteriormente can el perímetro de Goldmann o con porirno.
tres computadorizados.
Debido al número ilimitado de distancias a las que se puede utilizar la pan.
talla, la cantidad de ángulos visuales aubtendidos par señales de prueba de
diversa tamaños sobre su superficie es casi ilimitada. Utilizada a mina distancia
con señales de hasta 76 mm de diámetro, la pantalla tangente puede examinar
le prafundidad y densidad de casi todo el defecto, mientras que con una señal
de 0.3 non a una distancia de 2 o aun 4 ni da una medida exacta de la agudeza
visual dentro del área central del campo. Por la misma rasan, un defecto en el
campo cuyo diranctra es de 1 cm cuando se examina a 300 mm tendrá 6 cm de
diámetro cuando se examina e 2 ro A 2 se nate defecto mayar será de más
valor Magna-reían porque su forma, Larvado, uniformidad y densidad podrán
estudiarse de forma más exacta.
En general, las pantallas tangentes deberían diamiarse de ferina individual y
construir.. de acuerdo con lea necesidades, espacio de la consulta y almena del
perimetrista. Con esto en la mente, ofrecernos la siguiente lista de especificaren.
1.6 generales de una bolean. pantalla tangente, algunas variaciones permisibles y
algunos detalles de nuestra propia preferencia]

1. Si el capado lo permite, la pantalla debería ser un cuadrado de 2 rn

de lada.
2. Puede estar fijada sobre una pared e extendida Wire un mamo de ma-
dera a ser enrollable y recoger cuando no se use. Si se utiliza este última tipa, le
parte inferior será pesada y estará sujeta al suelo mientras se utiliza para impe dir
que se balancee mientras se está mamando con alfileras o tiza.
9. El mejor material es un paño mucre, como el fieltro o el terciopelo negro.
4 Si la pantalla está mancada con un bardado para indicar las meridianos
desde la fijación visual, el bordado debe estar confeccionado con hilo negra mate.
Los meridianos radiales deben señalarse con insensatas de OO° y lee circulas con-
Céntricos a 5, 10, 15 y 20° para la distancia de 2 ni, y a 10, 20, 30 y 40° para I. es
lfig. 2-6).
6. Debe ser posible examinar siempre el campo en le pantalla tangente a
distintas distancias, siendo doe de ellas múltiplos de 2 1500 mes y 1 un, 1 y 2
rn, eta)_ Si la pantalla debe permanecer fija y el paciente mover.. o viceversa
de- pende en gran medida de la disponibilidad de espacio y del mobiliario de la
conmina o sala aerimétrica. Por lo genera!, es más fácil mover al pacinete que
el aparato.
6. Se precisan diversas señales de fdación. Deben variar entre I mal y 10 cm
(fig. 2-15), Pueden fijarse cintas blancas en los dos ángulos superiores de la
pantalla, de modo que se crucen en el centro cuando se examina en busca de esco-
tarass centrales densos y grandes_ El paciente se tija dende él cree gua se van a
mozas las cintas, aunque no pueda ver realmente el punto en el que se cruzan.
Todas las señales de fijación deben ser fácilmente alcanzables e intercambiables_
Cuando la agudeza visual está notabier..te reducida, puede realizarse la fijación por
media del sentado propinceptiva. Se indica al paciente que coloque su dedo indice
ea el centm y que luego lo mire fijamente. Esto, por repuesto, acorta
29 harten de les can,. visuales

Flg. 2-6. Dimensiones de /es seriales en le pantalla tangente. Se promedien las dla-
tancres radteles a milimatros de le fijación, para el uso da la pantalla tanto a 1 como e
2 rn Per ejemplo, tangente de 15 ° e 2 rn 0.26/85 x 2,000 535,9 mm: tangente de 30 ,
e 1 m = 577.$ mm, te media de entes d'u es = 556,6.

Fig. 24- Señales de prueba y S,A ttan5go/tedare5_ Se Trata de discos do

 ecómetros maimeiss, instilaremos e ore
zs,
la distancia a la pantalla y reduce por tanto el tamaño del defecto, pero asegura
una Ideción exacta que do atm modo no 14.1.12 posible.
7. La iluminación ademada y suficiente de la pantalla tangente es de vital
importancia. Debe llegar igual entidad de luz desde bis cuatro lados; lamenta -
blemente esto exige una instalación cara y aparatosa. Puede conseguirse una
iluminación adecuada por medio de simples focos dirigidos desde arriba y
colocados discretamente a cada lado. Puerde ser necesario utilizar dos foros,
según le dis. lonja de le luz a le pantalla. Suele resultar adecuada la lámpara
habitual de aviso eme se coloca en el lado externo de la puerta y que proyecta
una luz de aproximadamente 2 m de diámetro a una distancia aproximada de 2
la Si la 1uz es demasiado brillante, puede atenuarse colocando dieres de
plástico o de papel de diferente grosor. Un reostato permite al examinador varar
la intensidad de la luz y, por tanto, realzar le sensibilidad de la prueba_
Nosotros preferimos utilizar una pantalla negra de 2 ni' can una montura de
madera para la luz montada en le pared de la consulta. La mentonera no es
necesaria; la experiencia ha demostrado que el paciente suele estar niea cómodo
y relajado cuando se sienta naturalmente en ano afila recta. La altura para la fi -
jación se aj.ta moviendo la seña/ de fijación arriba o abajo, o bien subiendo o h.
jando la silla del paciente_ Las señales de fijación, en papel impreso blanco
sobro una cartulina negra mate, pueden colocaras En cualquier lugar sobre la
pantalla.

EXAMEN CON LA PANTALLA TANGENTE

Como con cualquier otro método, el paciente debe estar anotado cómoda-
mente_ Se lo debe explicar la naturaleza del .0111.ee. Generalmente es
aconsejable comenzar rutinariamente el exornen a una distancia de 1 ea. Esta
distancia de 1 m pasee la magmficación suficiente de Ion escotomas pera
posibilitar su detección con relativa facilidad y el feb.o tiempo abarca
aproximadamente los 30 a 36° de campo, que son suficientes para abarcar la
mayor parte de defectos peri-félicos. Si se hace necesario explorar escrito.as
centrales pequeños para dibujarlos con mayor detalle, puede emplearse una
distancia de 2 e inclino 4 in.
El tamaño de la señal de fijación utilizada depende de le agudeza visual.
central. La necesidad de utilizar gafas correctorns depende del tipo de error re -
fractivo del paciente y del !Vea de campo que se esté explorando. U. refracción
exacta es esencial, porque una visión borrosa inducida por una refracción incas
necia puede distorsionar gravemente la respuesta del paciente. Cuando existan
dudes, deben utilizarse las gafas, especialmente si el paciente tiene una correc -
ción extrema o un aatignisitiomo alto. En algunos casos, el paciente debe
utilizar una lente de pruebe con el equivalente eaférire de le corrección, que
debe colocarse cerca del eje durante el examen del campa.
Suele ser útil comenzar dibujando la mancha Ginga con una señal do prueba
bastante grande para que se vea con facilidad a 90 n 40° de excentricidad. Por
ejemplo, una señal de prueba de 21 men aparecerá inmediatamente en el campo
periférico del paciente y desaparecerá completamente en la mancha ciega, esta
desaparición es una demostración espectacular, para el pariente, de lo que signi -
fica la pérdida o ausencia del estimulo_ Una vez localizada la mancha ciega,
debe dibujarse cuidadosamente con une renal de prueba peque. (entre 1 y 3 ring
El tamaña de arte señal de prueba depende de diversos factores como la agudeza
visual del paciente y la agilidad mental. Con un eatfmulis pequeño es posible
detectar pérdidas precoces ea la cepa de libras ameresas yre aumentos de la
mancha ciega. Cuando se era.na con señales de prueba pequeñas_ es
particularmente
2.6 Examen de los campeo VIS.,06

Sonal de estimulo montada en el lado de una varilla mejor que en la punta,

Flg. 2-7.
de modo que el examinador pueda rotar la varilla lee. haciendo que el estimulo epa-
rema o desaparezca

importante recordar que hay que mover el estimulo e una velocidad estándar 12 a
rbeg) y can la mana firmo,
El estimulo puede montarse sobre una varilla de aproximadamente 1 ni de
largo y 1 CM de diámetro, cubierta con fieltro negro. Teniendo la señal del estí-
mulo montada en uno de los lados de le varilla, mejor que en extremo de la
misma, elexaminador puede rotor la varillo 181` y hacer que la señal aparezca o
desaparezca (fig. 2-7). Con una rotación rápida de le varilla la señal d.apare-
dere, despertando la alerta del paciente que detectará inmediatamente la
pérdida del estímulo y la anunciare el examinador. Si el paciente no advierte la
de.pari-cidn de lo señal, se le llamará la atención. Esto puede realizarse can
señales [luyeres si aun blancas en un lado y negras en el otro.
Al continuar el examen, la sedal de prueba puede volverse a mostrar
lentamente mientras permanece en le misma área de la pantalla tangente, y el
paciente debería detectar otea vez su presencia. Esta maniobra es
particularmente importante mando se analizan defectos difíciles por su
tamaño, forma y densidad,
Cada lugar de aparición o desaparición . masca con un punta negro de tal
modo que, conforme avanza la prueba, pueden verse aumentos del defecto de
campo visual, Es conveniente rerneuzar e explorar loe meridianos oblicona y, al son
normales, continuar can loe meridianos horieontides y verticales. Si se encuentre un
defecto en cualquier área de prueba, debe estudiarse inmediatamente su tamaño,
forma y densidad. Esto miele hacerse mejor moviendo la señal de prueba desde las
areas ciegas a las áreas con visión, en ángulos rectos al borde del defecto. U. vez
establecido el tamaña y la forran del área de pérdida visual para una seña] de
prueba dada, se establece su densidad y uniformidad, y el relieve de 50b bordes
examinando el defecto con estímulos cada vez mayores; al re-
 ~M.O. 111~.114, Insuumemos y u. 27

ves, al el defecto se detectó primero con un estímulo grande, no forma y tamaño

y forma deberían detectarse can señalen y/o colores rada vez más pequeños. Un
defecto que aparente primero ser un escotoma aislado en el cuadrante nasal
sope-rior, cuando se examina con una señal de prueba de 6 mm, puede quo se
trate :solamente del área más densa de un defecto del haz de fibras nervio.as
totalmente desarrollado cuando se examina can una señal de I o 2 mm.
Cuando las respuestas san confusa. y difíciles, le señal de prueba parece ir y
venir, y el paciente está abviamente confuso como si no supiera si está viendo la
señal o la mano que la transporto, probablemente el examinador está muy .rea del
umbral visual del paciente. Esto puede resollar muy dificil para el paciente y
fatigarle. Una señal de prueba mayor ayudará a arientas al paciente en el examen y
de hecho debe proporcionar al examinador una información diagnostica ra-
amable.e. Si el paciente ee fatiga rápidamente, es mejor concederle un periodo de
des.nso antes de continuar. Si el paciente es peresosa o senil, u está demasiada
enfermo para responder al examen normal, el ritmo debe disminuirse para canee-
guir un tiempo de reacción. Por lo general suele verse en pocos minutos si el pa-
ciente es un buen candidato para la pantalla tangente o no lo e.. Si el paciente no es
un buen candidato, son necesarias tácticas especiales.
La conducta del examinador depende de las necesidades del paciente y de la
situación actual. A algunos parientas hay que animarles constantemente a que
mantengan la posición y le fijación; otras se ponen nerviosos o . distraen cuando
se concentran en la obediencia a los requerimientos de le prueba de campo. Con
la pantalla tangente, así coma con otros instrumentos, no debemos fiamos dema-
siado en la exactitud del primer examen. Muchos pacientes realizan alga mejor la
prueba cuando se les examina por segunda ato.
En todos loe cae., el examen con la pantalla tangente daba dirigirla el mé -
dico o realizarse bajo tu estrecha supervisión La interpretación de las pérdidas de
campo sólo puede realizarse de forma óptima cuando el examinador tiene la
oportunidad de evaluar la actitud y las respuestas del paciente, y la repniductibi-
lidad de los resultados. El carácter de los defectos del campo visual (p. M., el ta-
maño. la forma y la densidad] debe analizarlos el examinador durante el examen
mejor que una vez concluido éste, y dibujarlos gráficamente. Aunque es posible
que un técnico detecte un defecto de campo, analizarlo e interpretarlo es respon-
sabilidad del médico. Con esta supervisión estrecha del médico puede utilizans la
información obtenida por la calidad de las respuestas del paciente y controlar le
prueba para técnicas exactas y de reproductibilidad.
Los requisitos de las señales de prueba y sus transportadores varíen según
los usos de la pantalla tangente. Paro la construcción a adquisición de las geniales
de prueba deben tenerse en cuenta algunos principias generales,

I. Deben poderse cambiar de tamaño de forma rápida y fácil.

2. Deben ser reernplázablee o hinpiables, de modo que, cuando las señales
de prueba se ensucien o deterioren, puedan retirarse o descartare. La sedal de
prueba debe estar unida al tra.portador, de tal moda que no fuera visible ni el borde
metálico ni la punta brillante. Una vez montada, deberia ser p.ible invertirla o darle
la vuelta fácilmente durante el examen para hacerle desaparecer

3. Las señales de prueba coloreadas son mejores cuando extsin saturadas

e incluso son más segures al guardarlas en el cajón.

Las consideraciones para loa transportadores de las «eñe!ea de

prueba son relativamente rigida.:
21 Examen. los campos ummieit

1. Deben ser bastante rígidos para que se produzca una vibración minima
cuando la señal de prueba se mueva a través de In superficie de la pantalla tan -
gente.
2. Deben tener aproximadamente 1 rn de largo.
2. El transportador debe pintarse de rolar negra mate y estar construido con
bordes acabados en negro mate o 011tliOTGOR con fieltro negro_ Probablemente el
transportador más simple y práctico es una varilla o un basliin de madera o
plástico, forrados de fieltro. Pueden prepararse fácilmente mmendo ua moro de
fieltro alrededor de lit

GRÁFICAS

Las- gráficas para registrar el a.men del campo visual constituyen un método
de prnyemión plana de una superficie hemisférica en lo que Pe registra el es tudio
de la colina de visión por media de contarnos o lineas isnaterste. De este moño, el
campo se representa gráfirarnente romo series de circulas irregulares con zonas
donde 1139 lineas de rentar. He acercan, indicando una empinada pan. diente hacia
la colina, y otras donde las lineas de contorno se separan macho_ Puede haber
depresiones y _segmentos grandes en los que el mous indica que la calina de
visión está erosionada. Pueden mostrarse Cfrma erosiones en la linea costero,
defectos en anchor o depresiones similares a hondonadas que se extienden desde el
centro, hada fuera, registradas como muentrimos.
Todas estas variaciones en el rampa visual deben indicarse do forma gráfica
y con este propósito se han creado gráficas impresas que muestran los meridia.
nos examinados las distancias a la fijación en gradas, y la parición relativa y el
tamaña de la manche ciega normal Ifiga. 2-8 a 2-111. Lea perienetristan suelen
introducir pequeñas variaciones en sus gráficas de acuerdo con sus objetivas, y lar
fabricantes de instrumentos perimearieos imprimen gráficas apropiadas para cada
instrumento en particular.
La perirnetría estática mide el perfil o sección de la sensibilidad de la colina de
visión y los resultados del examen se representan dime perfil de la mana (fi-

01 aro

Fig. 22. Gráfica pera registrara' campo visual examinado con una pantalla tangente.
 Perneen. manuales. Lnurienenels y u. 29

DD

Figs 2.9, Gráfica airnple para registrar el campo visual de un exornan con arco peri-
menino.

Flg. 2-10. Gráfica para el perimotra de Geldrnann.

 30 Usen° de los canees asueles

Fig. 241. Gráfica de registro pare una perimetria cinética OS nemal. de Tu bmger.

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Fig. 2-12. Grá tea de une perimetra estática oda perfil con el parimstro de Tubingor
mostrando une sección normal del perfil de le seneibilidad para le porción central del
campo.
 Pwrrtnitros onanuibles. Instrunlanlos y uso 01

vaO~a mai 16011 .0%1. d. 00

14.
"

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Fig. 2-12.. Gralices queestren IE s resultados de un execren COn pantalla larigOnla de

un paciente con glaucoma.mu

gura 2-121 y COMO lb.as de contorno o nrepteras. Los perímetros de Tabinger ern.
plaan gráficas monoculares especiales apropiadas para su pantógrefe.
Por lo general, las grefirea suministradas con los perímetros de Goidrnann y
Tainger e InekrtImentos similares son adecuadas para registrar los resultados de
les exámenes de campo realizados can esos instrumentos. Algunos fabricantes
imprimen grificds para el uso de la perimetrla con pante]. tangente_ Las que
encontramon mes útiles son hojas relativamente pequen. (aproximadamente del
tamaño do una octavilla; engomadas por uno de los lados. El papel es bastante
grande para registrar los campos derecho e izquierdo, uno el lado del otro. Una
vez completada el examen, se transfieren a la gráfica engomada de campo y ésta
se pega directamente a la histeria chaira del paciente (lig. 2-131. Hemos enano.
trade útil esta forma tanto para seguir a nuestros pacientes en la consulta como
pare enviar informes a otros MédiC06.
Prácticamente tedies las gráficas comercialmente disponibles siguen la prác tica
de indicar loa ojos derecho o izquierdo, tal como el paciente ve el campo visual y no
de acuerdo COEI anatomía de la vía visual. Debe existir espacio para irmlicar el
nombre del paciente, el día, el nombre examinador, dr/glera. examina das y agudeza
visual corregida. Resulta útil tener la refracción utilizada durante el examen para la
reproductibilidad en seguimientos seriados. Nosotros anota. mos, edemas, datos
como la fiabilidad del paciente y el tamaño de le pupila_ Las pupilas pequeñas
pueden deprimir notablemente las irepteras tanto central como periférieameate. Esto
puede resultar particularmente interesante en pacientes tratados con mióticos para el
glaucoma; talen pacientes pueden tener defectos vi. sueles moderados antes del
tratamiento y cuando ne vuelven a examinar, ya tia. Lados con mióticos, las defectos
de campo pueden aparecer empeorados. Si es pa-
iY Examen de lo* ampo* visuales

sible que la iluminación varia en la habitación del examen, este dato

también debería anotarse.
La anotación de las isópteras examinadas puede hacerse directamente en la
gráfica o bien a un lado, indicando con flechas la línea de la iaóptera. Las isópte-
ras de la pantalla tangente deben indicarse como fracción: el numerador indica el
tamaño de la señal de prueba en milímetros, y el denominador. la distancia del
paciente a la fijación en milímetros. Por tanto, la fracción 3/2.000 indica que una
señal de 3 mm se ha utilizado a una distancia de 2.000 mm. Si se emplean seña-
les coloreadas, debe indicarse en el numerador de la fracción, por ejemplo, 1
blanco/1.000. Las isópteras de la perimetríe Goldrnann se designan con un
código estándar que indica el tamaño y brillo de la señal.
Con la información aquí reseñada, es posible duplicar las condiciones de fia-
bilidad de la prueba con la que se habían obtenido unos resultados dados. El se-
guimiento seriado puede llevarse a cabo con un grado razonable de seguridad.
 3 Perímetros
computadorizados

Los ordenadores han revolucionado la perunetria. En numbas casos el enlace

entre el ordenador y el perimetro . natural. Examinar el campo visual requiere
una repetición precisa y una meticulosa atención al detalle. En circunstancias
óptimas, la respuesta del paciente al estimulo es la troica variable. Examinar el
mismo paciente repetidamente o realizar una secuencia de vanos pacientes
puede ser tedioso, si no absolutamente aburrida. En /a mayoría de circunstan-
cius, oapemalmente cuando se o. la perimetría estática todo lo que so requiere
del paciente es una respuesta binaria afino (visto/no vistos Todos estos aspados
parecer hechos a medida para la computadorización.
Comenzando con un aparato construido can /as líneas básicas dei perímetro
de Clama. o Tubinger, ha sido posible desarrollar an sofisticado softionit que
dirige el aparato al -ejecutar el examen del campo visual. Lee señales pueden
presentarse en cualquier punto o serie de puntos deseados dentro de la esfera
peri-tnétrica hemisférica. Prácticamente pueden can de cualquier minarlo o
intensidad. Cesando se elige un programa dada, el aparato sigue exactamente la
misma secuencia seadonleaterizada de localización de la señal de presentad.. El
arde-nadar ea «feliz- de repetir lo mismo en el mismo pacientes o en cualquier
número de parientes de una serie. El paciente responde pulsando un boten
cuando percibe la señal, la máquina lo registra como respuesta positiva. La
máquina registra la respuesta del paciente para coda estimulo y sigue adelante
con el -examen. Más adr, los microordenadores integrados pueden almacenar
datos durante mu-chasarme e incluso procesar los datos estadísticamente, lo que
ayudará al mtér-prete en la realización del juicio clínico. Estas facetas y otras de
la pañalesela computadorizada condujeren a ea desarrolla a mediados los opon 70
y a su tremenda popularidad actual. Como ha sucedido can los demás productos
informáticos en todas lea fases de nuestra vida, la investigación activa y el
deserrollo han hecho que estos productos se muestren más prácticos y de usa
más «amigable, En el rasa de los perímetros computadorizados, cada generación
nueva ha tendido a ser más sofisticada y menos costosa que su predecesora.
Nuestro sistema de perimetria Octopus original filg. 7-1.1, por ejempk, costó mas
de 100.000 dólares en 1979. Su instalación necesitó 2 días y para subirlo hasta la
consulta se necesitaron das retas de prueba en nuestra clínica. El actual modelo
de consulto cuesta la sexta pede como mucho, no requiere una i.talacion eaencial
para conectarlo, as una remera parte del tamaño del =adulo original, ea portátil e
incluso tiene más capacidad que el primero_ Algunos otros aparatos son incluso
menos raros y nide flexibles.
Quizá la mayor contribución de loa perímetros computadonsadas sea el efecto
que han tenido sobre la perimetrie en general. La introducción de estos aparatos en
la práctica clínica he originado una explosión de interés por campos visa/ales y la
perinsetria. La razón llave de esto aumento de interés ha sido la estandarización que
permite la perimetria automatizada. Cada uno de los grandes avances

3
es. El{ BRM. d.les usadas sisases

fig. 3-1. Sistema do perimetela acopas. Flechan manitonzeda en la pantalla

de el-deo. 1Cortoria dé Hire. Corp., East Provider., 11.1.1

en técnica parimátrica durante este siglo ha tenido la estandarización en su centra

Los primeras trabajos con la pantalla tangente y loe ele-Monea ten loe perímetros de
Goldmann y Tabalees permitieron s loa investigadores y alances mejorar BU
capacidad para calibrar sus aparatos y registrar los datos de una manera
reproductible. De cualquier moda par muy cuidadosas que fueran la técnica y la
calibración, cada prueba era realizada por un examinador humano y, como tal, el
examen estaba sujeto a la variabilidad del tánico. En has Mejores eireonstannaS,
esta variabilidad era mínima, con un mismo examinador en unas mironas sir.
cunstanciae dudas en el tiempo. Comparando campos realizadas por diferentes
examinadores en diferentes centros. y quizás incluso en diferentes paises, existía, en
el mejor de los caeos, u. incertidumbre Con loa perímetros computadorizados sucede
lo contrario. Las unidades comerciales están dotadas de un orden estándar de
programes que dirigen el perímetro para repetir exactamente la misma prueba arlo
tras arta. Más aún, pueden compararse lea datos provenientes de cenixio separados
.0 mayor facilidad, porque, en la mayoría de los casca. un programa Humphrey 30-
2 (por ejemplo ejecutado en San Francisco es el mismo que otro ejecutado en
Landres o Tokio. Los decae de centras maltipies pueden equipararse pum su
análisis; I. investigadores y anima de todo el mundo pueden hablar esencialmente el
mismo lenguaje sobre campos visuales.
La intrnducción de estos nuevos ordenadores ha promovido también el auge
del número de exámenes de campo visual que se realizan y el de loa entldiett de
c,mpu visual que se han publicado en la literatura_ A mediados de los años SO los
BiütpuSiod cobro campo visual aran habituales y la literatura estoba repleta de
articulas sobre perunctria y campos visuales.
La calidad media de las exámenes de campo visual realizados en la práctica
clínica ha mejorado indudablemente. Muchos defensores de la perimetria manual
argumentaran, probablemente can razón, que el majar trazada posible de un campo
visual ea el que todavía puede realizar el médico examinanda a su propio paciente.
Las datos obtenidos de un examen de campo visual perfectamente reali-
 Parimatrosuarnputaclorkvados 35

aedo con la pantalla tangente o con el perímetro de Goldmeun, que incluyen le

información de cómo ha respondida el paciente, es dificil que se mejoren. Sin ere-
burgo, en al mundo actual es raro el médico que dispone de tiempo para trazar
cuidadosamente los campos visuales de cada paciente. Habitualmente esta labor se
deja e los técnicos y. a pesar de le habilidad del técnico, se introduce otra variable
en el proceso, y el médico se aleja del paciente durante la prueba. Signan sutiles de
dudes y dificultades que pueden proporcionar información dtil al médico sobre le
calidad de percepción del paciente se pierden. Aunque pueden conseguirse
resultado« notables con le perimetría manual pera un caso particular, ron los
pedmetres oomputadorizadoe pueden esperase cotas más altas de sensibilidad,
especificidad y reproductibilidad para la población global de pacientes.

FUNDAMENTO BASICO

Disponemos de una vasta y cambiante cantidad de perfinetros computadori•

godos loan aparatos y su software evolucionan tan rápidamente mei resulta inútil
intentar una descripción especifica de los aparatos habituales. Especificadas..
modelos, etc. cambian con rapidez. Sin embargo. hay algunos fundamentos bási-
cos que merecen una dem:dation pasterice.
Con raras excepciones, los perímetros computadmiúsdos examinan loe cam-
pos visuales utilizando tkniCall estáticas. Se escoge el lugar de prueba y se varíe
luego le intensidad del estimulo para determinar el umbral visual del paciente en el
lugar en cuestión. Esta sude realizarse por un procedimiento de .rnuestra
repetitiva, El aparato comienza la secuencia do muestra proyectando una lux de tal
intensidad que un paciente normal la verla ion facilidad en el punto de pruebe
elegido. Si el paciente ve la luz y responde pulsando el botón (lo que in-
dica visto, el aparato prueba otras áreas del campo visual para regresar
luego al punto original y proyectar una luz más tenue. Este proceso continúa
hasta que le luz ea tan tenue que el paciente no puede distinguirla. So ha cru-
zado el umbral. Come la prueba continúa, el aparato aumenta el nivel de
intensidad del estímulo en el punto en cuestión. Después de une«
aumentos ...enrieles, el umbral se cruzara de nuevo y el paciente, viendo de
nuevo la luz, pulsará el botón -síe. El aparato tiene ahora en su memoria lee
datos sobre la lue más tenue que el paciente puede ver (mínimo supraumbral)
y lo luz más brillante que el paciente no puede detectar (máximo infreurnb.D. El
umbral, par lo tanto, . sitúa entre esos dos puntos (fig. 3-2/.
En la práctica, el valor umbral ea estimativo. Existen dos motivos para ello.
Primero, por razonen de hampa el aparato debe mover.. pasos relativamente
largos, generalmente oscureciendo e haciendo nula brillante la luz en 0,2 a 0,4
unidades logaritmicas. Utilizando este sistema, la determinadción del umbral sólo
es exacta en x 0,1 unidades logarítmicas. Segunda, la determinación repe tida del
umbral en el mismo punto no da un valor uniforme, sino una distribu ción de
valores, Incluso en pacientes normal., estos valores pueden variar tanto cama 2
•113 en un período de s610 uno. momentos. Esta variación e corto plazo, o
fluctuación. hace queno sea práctico intentar la medición del umbral con apurada
exactitud en Una sola determinación. Para co.eguir una estimación más fiable del
umbral, se debe pasar por le muestra secuencial repetitiva varias veces y expresar
luego el umbral en términos de media y desviación eshindan Como en el caso de la
perimotria enanca manual, la mayor sensibilidad y reproductibili• dad de la
perirnetria eatábea se ganan a expensas de emplear un tiempo mayor. Los
resultados dele prueba de umbral estátice se expresen generalmente en una
36 Lumen de tos carleo: yiumase

2 Intraumbral

umbral

Supuso/mi

Flg. 9.2. Proceso repetitivo como el aire debe realizar un perímetro computadort urdo
típico. En este ejemplo la presentación inicial 111 de la stand es supraurribral. La es.
pueda señal de presentación 121, más oscura, es intraumbral. Le tercera señal de
presentación 13/ es algo más brillante que la segunda, paro todavía infraurnbral. La
cuarta señal Mes todavía más brillante y ye as supraumbrel. El aparato estima que el
umbral se sitúa a mitad de camino entre los estimules de intensidad 3 y 4.

escala de decibelios que deriva del inverso del logaritmo de la intensidad de buz
proyectada: 1 dB = 0,1 unidades logarítmicas. Como estampe utilizando un :sis -
tema recíproco, les luces más tenues —luces detectadas en las áreas rada son.-
bles.— están indicadas por números altas. Las áreas relativamente insensibles
están indicadas por números bajos. La mayor parte de loa upar.ar habituales
operan en unoa valores dinámicos de 3,5 a 4 unidades logarítmicas 131-40 dB).
Por tanto, lee erese más sensiblea del campo visual están representadas por nú.
menea del tercio medio al superior. Le. escotomaa profundos crecientes se repre-
sentan por mimaras bajos decrecientes hasta el cern. Aplicando a estos números
la metáfora de Traquair de le calina de le isla de visión en el mar de oscuridad, loe
decibelios en números corresponderían a la altura por encima del nivel del mar
que alcanza la isla en un punto determinado.
Además de ejecutar el umbral por completo, moches perímetros computado-
rizados realizan exámenes de detección aupraurabral o umbral relacionados.

Flg. 3.3Supreurnbral de parimerria asiática_ En este ejemplo se p electa al pa-

cieren un estimulo ligeramente tenue 125El estímulo es bastante bri kme, sin em-
bargo. cara detectarse prácticernente en lados lee puntas dentro de los 30
a ST de la fijación.
 ~metros eureuutemoadaz 91

Cuando se mesh. una prueba de 1.1p-cumbo:II, el aparato proyecte mitimities de la misma

intensidad a cado uno de los puntos de prueba eecagidoe e lo largo del
caropo 3.31, Esta lux suele ser bastante brillante para que un paciente nor-
mal la detecte en todos loe pu.ea en cuestión (de ahí el nombre de supraumbrall. Si
ve la loe, el paciente pulse el botón asile; si na le ve, pulen el botán -ni,. Los únicos
daten que se obtienen de este examen son un 135 o un no; no se treta de un intente
de cuantificar la profundidad del defecto. Este prueba es mucho más rá pida que la
del umbral completo, pero también ofrece menor información, Lin de fecto
relativamente pequeño puede ser indicado con la mienta respuesta que uno
extremadamente profundo. Mas atm, la lensibiLidad del modelo de estudio del
supraumbral ea relativamente pobre. Esto se refiere al hecho de que existe uno
pendiente notable en el perfil de la colina de la isla de visión. Utdisar el mismo
nivel de eatímula para comprobar todo el campo visual significa que se está pro -
bando con nn estimula demasiado brillante para dar información de le sensibili dad
del campo central o demasiada tenue para que se detecte en todo el campo
periférica.
Paro ayudar a resolver este problema se desarrollaron las metiodaloglaa del
umbral-dependiente, En la estrategia de detección undentudependiente. le loteo-
tedilkel del estimulo supraumbral inicial varia megdn la excentricidad del lugar de
la ru b
p e e'IP Por lo general, untos programan prueban con un estimulo
aproximadamente 0,5 unidades logarítmicas (5 dB) mea brillante que el que de -
bería ver el paciente en el punto en cuestión. Par tanta, una luz de prueba más
tenue se utilizará más el centro que periféricamente. Sin embargo, la respuesta del
pee ente y el método dependiente son esencialmente los mismos que en la prueba
supraumbral. En caso de respuesta positiva, la maquina imprime un símbolo para
mostrar que la sensibilidad del paciente en el punta en cuestión cato cerca de la
normalidad. Si el paciente fallo al responder al estimulo, se imprime una marca
negativa o compartimiento negra, pero no se intenta medir la profun didad del
defecto del campo visual_ No obstante, la mayor sensibilidad del t.-tulio
umbral.dependiente la hace preferible al método del supraumbral simple en
prácticamente todas las cireunetantial.
Existen diveraas técnicas de presentación del estimulo, pero básicamente son de
dos tipos. La prometa es la presentación del estlenidn par proyección, que ea
similar ala que se emplea en la paiirnetria de Goldmann. La segunda es el sin-tema
diodo de emisión de hm (LED), en el pon loe puntos de estimulo individual

e
a

O 9 e a

Fig. 3-4. En la estrategia de reglen umbral-dependiente, e varia la í tonoldad del eatimulo

sepún la locallzación del lugar de prueba. Las estimulas mas brill raes se Mili-zan
per.ricernenre. La linea gruao momearnta lo nerrealided y le linea punteado, la Ice
lenidad del estimula de prueba supreurob 91, quo varia con la excentricidad.
38 Emmen do lascamos, ssusies

ac determinan colocando un gres nürnero de diodos emisores de las en la misma

esfera perimetrica. El sistema de proyección eh mucho nula flexible, permitiendo
la resolución variable del lugar de prueba, asi como la perimetris a calor o cine.
tira, e sí se desea. Los inainvenientes del sistema de proyección se refieren
principalmente a los aspectos mecánicos, de presentar y mover la serial de
prueba. El sistema LED tiene la ventaja de ser totalmente silencioso y requerir un
mantenimiento esencialmente libre. Tiene la desventaja de no permitir la pe.
rintetria cinética o la localización variable de la pruebe, y no ser adaptable fácil-
mente a la perimetrie en miar. Ea la práctica, gin embargo, cuelen colocarse va -
rios centenares de LED en la esfera, que pueden utilizarse para un examen dado.
La resolución que alcanzan estos apáratoc, en algunas arene del orden de 1 a 2.".
es adecuada para cosi la mayor parte de los problemas poco habituales.
Los microordenadores que forman parte de l06 perieletroe automatizados
han alcanzado un considerable grado de sofisticación, relacionando con la parte
hardware del aparato el paciente y médico.
La interetsión mas básica es el programa que dirige la prueba. Una ves que
el operador ha elegido qué ¿roa del campo visual del paciente se va a examinar
Icomo el rompo central o al periférico) y la estrategia del examen lumbral com-
plete, umbrahdependiente. etc.]. el programa apropiado del ordenador se
encarga de le prueba. Basado en los supuestos de la memoria del ordenador
sobre pacien. tea de una determinada edad a ejemplos especificas de cierras
áreas del campo, el programa elegirá el nivel de estimulo adecuado para
comenzar la prueba. La se. cuencia de puntos de prueba y la intensidad del
estimulo están determinadas por las respuestas del pariente. Cada ...puesta del
paciente añade algo más de información ala memoria del ordenador y, per
tamo, permito a este —y al médico—realizar una predicción cada vez más
exacta del perfil y extensión del encepo si. state
En algunas aparal. rad solsticados, le internación entre el pariente y el
ordenador durante la prueba es bastante compleja. En celos aparatos la máquina
eomienzn la prueba con un muestreo del umbral en anon puntos
cuidadosamente elegidos. Una vez obtenidos catos datan. la maquina predice
esencialmente qué isla de visión obtendria a partir de estos puntas. Se asigna un
valor estimado a cada uno de los puntos que se no a probar para fado el resto
del examen. Con. forme la máquina continua le prueba, usa asta valor estimado
para ayudar o determinar un punta de comienzo apropiado para el umbral
actual que esta procesando, Por ejemplo, si la muestra inicial indica que iodo el
campo está deprimido, la máquina comenzará el umbral de cada punto con
estimulas más brillantes que si la Indicación iniciad mostrara un campo normal.
En algunos programas cata ira formación de actualiza continuamente durante el
examen; por tardo, conforme se va realizando el proceso dr determinación del
umbral en cada punto de prueba adicional, la nuevo información actuaban y
modifica lo predicción del ordenador sobre los perfiles actuales del campo visual.
Esta actualisación continde durante toda el examen. 'Como re/la/lado del examen.
la máquina mejora la predicción de les perfiles del campo ',libad' basándole en
todos loo puntos examinados durante el periodo de /a prueba.
Muellos aparatos tienen además le capacidad de almacenar loa datos del pa-
riente en discos para usas posterior.. Esto permite que el ordenador utilice los
dalos da exámenes previos para ayudarse en elegir estimulan apropiados y
lamer predicciones estadísticas sobre si el campo permanece igual, he
empeorada. o ho mejorado. Las clama almacenados también pueden
transferirse a un ordenador persone/, o aun ordenador case para aa
almacenamiento, análisis. u otros oirjeti, vea.
 Peilmetni.uomuurmorlalas 39

9 0 , 0

270/60

Fig. 3-15. Escala de grises, o fotograbado, obtenida por el sistema perimetociu Deto-
nes. Este campo muestra una depresión gravo en el cuadrante temporal superior_ Los
nürnerne arriba, abajo, a le in:pierda y a la derecha del improsb Heiken el eje
cirounfe. ',social en grados Inumeradorl y la distancie de le -fijación al margen de la
impresión Idenorninadbf}.

gn/nt

270/X

Fig. 3-5. Impreso de -un slstenna Detones del campo yiSkial del ojo izquierdo de un
paciente con un detecto de campe visual maucentral, superior, grande y denso. El
campo temblen muestra una depresión perahOta peneralitada y un detecte en el
eses. Idn nogal. 189 /10 0/30
40 Eteantor do tos campos asumas

Una vea que . han recogido los datos, éstos pueden mostrarse en una
gran variedad de formatos. Existen proa y contras para cada una de estas
formatos; ilustraremos algunos de los más conocidos.
La escala de grises, o fotograbada, es quizá le muestra más familiar y cómoda
Cligs_ 3-5 y 3-6). Recuerda mucho los meaas geológicos de investigación en blanco
y negro, bidimensionales, coreo -si le colina de la isla de visión se fotografiara
directamente desde arriba. l_gs áreas oscuras en el fotograbado corresponden e las
zonas de sensibilidad disminuida; lae áreas brillantes corresponden a loa campos de
mayor sensibilidad_ Mirando de tejos o algo desalo-cado, podemos imaginar con
bastante exactitud dónde se situarían en esta formato las Familiares líneas de perfil
de lea isópteres apremiadas en la perimetria cinética.
La principal desventaja de la escala de grises es en relativa falta de precisión
para indicar el umbral actual en un punta de prueba dado; Existen dos razones
para ello. La primera ea que la escala de grises usa símbolos representativos para
indicar el rango de valores. Típicamente un modelo en rejilla dado que representa
valores da umbral por encima de 6 dB 10,5 unidades logarítmicas, fig. 3.71. Esto
saetilla bastante exude para dar una impresión razonable del aspecto del campo
en un momento dado, pero no es suficiente para ver la evolución de bit campos en
el tiempo. Este sistema puede utilisar una densidad de la rejilla de puntos para
representar umbrales de sensibilidad entre 16 y 20 dB, y otra densidad algo más
oscura paro representar sensibilidades entre 11 y lb dB. Si se examina un campo
de forma seriada, un cambie bastante notable de 20 16 dB no se representaría en
la escala de grises. Sin embargo, un cambio insignificante de 16 a t5 dB afilaría
representada, porque estas dos números no han escogido arbitrariamente para
-
representar diferentes modelas de rejilla. A nivel de símbolos, un cambio
insignificante de 16 a 16 dB estaría representado de la misma forma que un
notable cambio de 20 a 11 dB_ Por tanto, la impresión de la escala de pi-ove tiene
una utilidad algo limitada para determinar si se han producido, e no, cambies
sutiles en el tiempo.
Además, es importante recordar que de loa puntos representados en
la es-
na)a de gris es sao alano. son puntos que se están probando en el momento del
examen Típicamente lita 70 e 75 puntos se prueban cuando en elige una
estrategia de umbral completo para los 30° centrales. Le impresión de la escala
de grises de esta regían, sin embargo, utiliza aproximadamente unas 2.000
representaciones simbólicas individuales. Loa símbolos restantes repr.antan al
intento del ordenador para rellenar los espacios entre los puntas de prueba
actuales_ Esto da una mayar facilidad y comodidad para leer la representación,
pero 1as predicciones del ordenador, particularmente en defectos abruptas
profundos, pueden ser erróneas,

1: il 1 EH 11 NI NUE
Ld 51..b°1
13 iii'lli
. 51.-3t 35-310-2625-2121-105-11.18-6 5-t o

en 0.0110B- I- 3, I- te- 118- 315- in00

11.31-e 31- osa con --
1 SSD e 8.318 odias

Fig. 3-7. Gráfica con cimbeles an rejilla de un m'imana, Oasopaa. Cada grupo de
símbolos representa el grada da eansIbillerid indicado por una escala relativa ida} e
ah. culata loostilb, abreviado asa).
 Porirnelios eurnpuladorizaelos

9 0 ( 3 0

O 2 e O 3 6 1

0 0 O 11 LO

O O 9 I I 9 O 1 7 /

1 o e 1 0 1 3 1 1 3 / 4 9 1 1 1 3 X

B 1 l b 2 1 1 3 / 1 3 2 1 2 1 1 3

11 11 11 21 20
le 12 ta
te d 19

1 17 11 I

Y
necreertea <1.e.e.1, 1.7 hl 1,13, 1

Fig. 2-8. Al Registre, en escala de grises de un campo visual Dotopue, de loe defec tos
de campa de un paciente con glaucoma avanzado con defecto del haz de libres npr. viesen
S) Impresión numérica del perímetro nanoua de los defectos vistes en A. Los números
representen el inverso del logaritmo de le intensidad de luz detectada en ceda omito en
0059.1ión. Por tanto, cifras altas en el Impresa representen estimulas más te. nues, lo
que Indice más sensibilidad dentro de ese área del sistema visual.
 Examen da los campas vlwalN

Quizá la representación más exacta le de la impresión numérica de loa

velo-es actuales de umbral determinados ;fig. 3-81. Como mencionábamos,
estos mí. merca representan el inverso del logaritmo de la intensidad del
estimulo mínimo detectable en el punto en cuestión. Dicho de forma más
aencilla, valores más ellos de decibelios indican mayor sensibilidad; valores de
decibelios mes bajos indican menor sensibilidad. Obviamente, los valores de
umbral completo sólo pueden obtenerle si se ha elegido una estrategia de
prueba de umbral completo. La ea-tríncala de prueba de umbral completa es la
que precisa más tiempo, pero también la que nos de loe datos más exactos y
reproductiblea La mayoría de les ventajas en sensibilidad, especificidad y
reproductibilidad que nosotros atribuimoa a le perimetrie automatizada
derivan de ablizar estrategia, de umbral completo. Encontramos que las
estrategias de detección san Utiles en circunstancias limitada,
La principal desventaja del formato numérico, se que estos it101,508 900 ex.
treraadamente complicados y desconcertantes n primera vista. Es necesaria une
experiencia considerable para que estos impresos puedan interpretarso crin fiabi-
lidad. Sin embargo, animamos can insistencia a cualquiera que uas regularmente

011seenela Normal

_______1-1
140
·
..... • • •
· •••
.......................... 1
•
· • • • • • • •
• •

—
60 440 -60 440 -65
0
63 13 F
09 00 23 23 20 11 14 10 U • ++•• 10 U 17 17 17 14
CO OI 00 2/ ?8 96 26 23 15 1 14 »I 11 • · + • • • 10
03 01 26 33 9 39 26 15 00 JO Y) 22 • • · +•• 17 11 19 II 22 21 22 20
05 16 32 ea mes 36 E. 14 21 07 • • 19 + • • 06 17 13 7321 26 27 24 O
12333035 3025 29 26 011 L2 75 2321 17 11 5 29
20 13 27 29 29 26 16 25 19 34 29 27 23 32 20 16
10 1325 Z16 sl 23 17 23 V 29 13 16 4 II 10
19 23 14 73 Al 19 1

1
.60 490 -60 0 140 -40 1

Fig. 3-9. Tabla de sustracción Octopue. Los resultado. de le prueba actual del paciente
se resten de los estimados normales y le diferencie se exprese en decibelios. En le
rabia de austracción, lea cifra. más altas indican depresiones más profunda.. En este
ejemplo, los formatos de le parte superior muestran representaciones simbelicaº de
los valores impresos en la inferior.
 Numairalcornia•clon.clo. sa

la perimetría automatizada a invertir el tiempo que sea necesario para aprender a

interpretar me comodidad los resultados numérico.. Sólo haciendo cato, es posible
beneficiarse de todas lea ventajas que ofrece el tremendo potencial de la
pe-'inmerja computadorizada.
Para ayudar e los principiantes en la interpretación de loe campos, hay mi
torcer tipo de formato: la tabla de sustracción /fig. 3-9). De alguna manera este
formato ea una combinación de loe otros dos. En le mayoría de lag tablas de
sustracción, el campo real del paciente se compara a campos normales
eetimadm o relacionados con la edad. Si los valores de umbral del propio
paciente entran dentro de un cierto margen aceptable de normalidad —
tipicamente 4 a 5 dB—, en-lances un sirnholo indica la normalidad ola
proximidad ala normalidad. Sin embargo, si los va/ores de sensibilidad del
paciente son 0,5 unidades logaritinicaa, o m4a, inferiores e loa preestimados,
entonces se imprime un valor numérico que representa la profundidad del
defecto en decibelio.. Por ejemplo, si la sensibilidad normal preestimada en un
punto dado es 30 dB y el umbral real del paciente es 26 dB o rads. se imprime
un símbolo único, que indica una respuesta normal; sin embargo, si el umbral
del paciente es 20 dB, se imprime el número 10, indicando que la respuesta del
paciente ea 10 dB inferior a la prerntimeda normal. Algunos fabricantes llaman
o le escala de sustracción mamila de profundidad del defecto-.
La tabla de zustracción ni es tan fácil de leer coma la escala de grises ni da le
precisión de la impresión numérica completa. Sin embargo, es máa exacta que lo
escala de grites y más fácil de leer que la impresión numérica, por lo que suele
constituir una aolución intermedia satisfactoria.
Como loa exámenes de detección de campo no determinan el umbral real, se
basan exclusivamente en representacionea simbólicas de sensibilidad. Lee prue.
bas de detección se dividen básicamente en exámenes de dos y tres zonas. En el
de das .01148 se presenta al Paciente un eotfrnulo de intensidad dada y éste res-
ponde sin no (Mato o no nieto). Si la respuesta ea afirmativa, se imprime un signa
positivo te), un Metilo o un símbolo similar, y si m negativa, se imprime en cua -
drado negro (fig. 3-101. No se realiza ningún intento para determinar si el defecto
indicado ea poco profundo o bien es absoluto. La prueba en tres zona, realiza en parte
un intento de cuantificación volviendo a probar el lugar de todas las reo-pueetae
inicialmente negativas, con una señal algo más brillante. En función de le función
visual, el paciente puede ver la señal normal o puede perderla pero ver una señal
más brillante, o bien puede perder ambas señales. Si el paciente pierde le sena]
normal pero ve une ilegal Máa brillante, se indica un nivel de sensibili dad
intermedia y se imprime un símbolo intermedie) apropiada.
La gran ventaja de las pruebas de detección ea que son mucho Mate rápidas
mas las de umbral completa. Lo desventaja es que propon-aman una información
bastante menor. Nosotros las 1.8111011 en casas seleccionados, como mando se
trata de buscar un defecto hemianópeica o altitudinal, en las que le information
cualitativa dada por lee pruebas de detección puede ser suficiente para los objeti-
vos diagnósticos lag. 3-1I). Casi siempre que encontramos una prueba de detección
positiva, la continuamos con una prueba cuantitativa cuidadosa utilizando
perimetria manual o cumputadarizada.
Algunos perímetros computadorizados ofrecen impresos de los perfiles simi-
lares a los que hicieron popular la perimetría estática de Tübingen Éstes hablan
tenido una utilidad limitada. Cuando se ha realizado una perimetría estática ma-
nual, los puntos de prueba y el campo central suelen estar separados, como mu-
cho, C. En le perimetria estática computadorizada, los puntee habituales de pruebe
mielen estar separados unos 9, en los meridianos oblicuo.. Loe perfiles
49 Eaeme4 de 'otea,. visuales

3.10. Pruebe de detección a dos nivelas de un analizador de campo Humphrey, Los

circulas ovoides representan rimas en lea que lea respuestas del paciente oran normales
o casi normales. Los cuadrados negros pequeños representan zonas en las que las
respirenas del paciente eran anormal..

que se generan con esta amplitud de espacio pueden ser insuficientes o

incluso erróneos
Por lo tanto, lo credo canario respecta a la ciernan de las formatos es que
aquellos que contienen menor cantidad de datas son más fáciles de interpretar y
viceversa. Por desgracia, corno dije Ileltner, vox hay comida gratis..

PARAINETROS DE PRUEBA

Una de las foralas más importantes mediante lea cuales loa perímetros cora-
putadonzades aumentan la reproductibilidad es el archivo de parámetros de
prueba antes de comenzar el examen. Estos parámetros pueden variar algo de un
aparato a otro, pero habitualmente lo que el ordenador pedirá será le edad del
pariente, el tamaño de la pupila y el error de refracción. Loa resultados impresos
de le prueba incluirán estos datos, como mínimo, y el intérprete podrá conocerlos
cuando lea la gráfica del campo.
También, suelen incluirse factores de labilidad. En esencia se trata de va -
riables como la atención y La cooperación del paciente durante la prueba. Lao
cuatro medidas de fiabilidad utilizadas con mayor frecuencia mon la calidad de la
fijación, las respuestas falsas pounces, lee respuestas falsas negativas y la fluc-
tuación a corta plazo.
 Iherneuescomputedoemelos
45

_ 60;

Fig. 3-11. Pruebe de detección a das ni eles del ojo derecho de un paciente con sin.
arome de «impresión ouissrearica. Los puntos alterados están concentradas en el
campo temporal, mientras que el campo na al es prácticamente ...Pat.

nación
Le fijación adecuada es un requisito imprescindible para que una perimetrfa
sea raproductibie Todas las frases del examen perimétrico, desde le recogida de
dates iniciales hasta la interpretación final, se basan en lee supuestos de que el
paciente mantiene una fijación central estable durante todo el examen. Los perí-
metros computadorizados evalánn le fijación fundamentalmente de dna
En algunos aparatos le fijación se evalúa por medio de aensores de los movi-
mientos del ojo o mediante un circuito cerrado de video que enana, le posición de la
pupila. Tallo ello es ampliado en una imagen en video del ojo monitorizada por
elexaminador En mitos s.s.., una desviación de la fijación induce al ordena dor a
despreciar le respuesta anterior del paciente. El ordenador modifica entera ces su
secuencia de prueba para volver al lugar anterior de examen y volver a probar
mientras Be mantiene la fijación. El beneficio rie este sistema ea que se trata de
-.tiempo real- y muy exacto. Sobre todo as monitoriza la fijación durante todas y
cada una de las presentaciones& de estímulo nue se realizan a lo largo de la prueba.
Si se pierde la fijación, el aparato vuelve si probar en el lugar de la pérdida hasta
que completa «do el examen.
La desventaja de este sistema es que el equipo de moniterieación suele ser
muy cara —a veces albariza del 25 al 50 5, o más, del mate total del perímetro-- y
está expuesto a fallos mecánicas. bias ann, loa sistemas más aenaiblea miden
46 (numen ala. campeo vises.

hasta desviacionea de fijación inadvertibles e inevitables, corno las que se produ-

cen con la afarole y las respiraciones. Para ser clínicamente apropiadoe, estos sis-
temas deben proceder de tal modo que ignoren denviacionee de menas de 2 .. Si
el sistema funciona eon un nivel demasiado sensible, ee registrarán un gran nú-
mero de desviaciones de le fijación, y la pruebe puede prolongarse hasta tal punto
que el paciente no pueda mantener la concentración.
Otra forma básica de menitorizaeión de la fijación ea la llamada monitoriza-
don de le manene ciega desarrollada por loe profmoren Herjl y Kralraii En estos
sistemas se determina al principie del examen la posición de le mancha ciega.
Luego, a lo largo del examen, se proyectan estímulos e intervalos eapecíficos so -
bre la mancha ciega. Si la fijación en mantiene, caten estímulos no se detectarán.
Le reapuesta negativa se interpreta como que la fijación ae mantiene y la prueba
continúa. Si la fijación ha cambiado y el paciente puede ver el estímulo donde de-
bería estar la mancha ciega, se registra une desviación de la fijación. Con algunos
aparatos esta deleitación sólo se indica al examinador y se imprime en la gra-Dee
final del campo. En otras máquinas todos los datos recogidoe desde la último
determinación satisfactoria de la fijación se desechan, y se vuelve a probar cada
uno de estos punteo Lae principales desventajas del método de fijación de la
mancha ciega son que sólo se monitorio° le fijación e intervalos y que necesaria-
mente se prolonga el tiempo de examen (porque la fijación se evalúa por riera.
separadas de proyecciones de estreñidos y respuestas del paciente). Es poeible
que te produzcan deeviacionce notables de la fijación sin que se registren si se
producen entre don puntee de comprobación_ Mayores dificulladee en la
monitorioación se producen cuando enhilen defectos grandes y denme que
incluyen la mancha ciega. Loa pacientes con defectos hernienópainee temporales
denme no verán loa estfrmils proyectados en ningún ponto del barnicen].
temporal. Desviaciones notables de le fijación permanecerán indetectables. En
estas circunstancias el sistema de monitorización de la fijación de le mancha riega
es inútil, y al examinador debe evaluar la fijación mirando al paciente a trae. de un
telescopio simi. lar el del perímetro de Coldmann o mediante imágenes de vídeo
disponiblea en algunos aparatos.
Lee principales ventajs del sistema de fijación de la mancha ciega son
que no requiere un equipo adicional cano y que clínica y ~mentalmente
parece que la moniterización de la fijación es tan efectiva como en los
métodos mío cora-plejas.

Fideos positivos
Le generación actual de perímetros de proyección comunes non bastante rui-
dosos. Suele existir una aneen. de zumbido cuando el proyector mueve au lente de
dirección de una posición a otra del campo. Esto puede ser aeguirle por un elle
audible cuando el diafragma se mueve para permitir la proyección del estímulo. Un
paciente anearen o que no este cooperando bien puede usar esta señal auditiva
como indicación para apretar el botón de resane.ta del estimulo. Paro prevenirle, la
mayoría de aparatea producen sonidos de proyección del eatimulo en mementos en
los que no se está proyectando. y cato varias veme durante el examen. Si el
paciente responde sólo con el sonido, el aparato lo registra corno una res-puente
falsa positiva. Ea una reepumta este aun estímulo que no existe. Esta respuesta se
suele indicar inmediatamente el examinador para que pueda volver a instruir el
paciente todo le que sea necesario. Además, le gráfica final indica el número de
reirpuesMa feleea positivas registradas en relación can el número de oportunidades
que ha tenida el paciente de responder junto al sonido.
 Permute. cornputederieados 47
Falsee negativos

Las respuestas falsas negativas suelen producirse en pacientes que fallan el

responderUn Wein-lulo supraumbral conocido. Pera probar los falsos negativas, el
ordenador determina primero la sensibilidad en un punto dado para volver a este
punto mas adelante y presentar une luz que puede ter de 10 a 100 veces mas
brillante que aquella e la que el paciente respondió antes, en ese soleare punto, en
el mismo examen. Si el paciente falla el responder a este estímulo su-penumbra]
notable, se produce una respuesta falsa negativa. Los falsos negativos suelen
indicar poca atención. Así COMO en un paciente fiable, pero ansioso. pueden ocurrir
una o dos respuestas falsas positivas, las respuestas falsas negativas son raras si
no se trata de pacientes con defectos denaos enormes o que experimentan una
verdadera dificultad para colaborar en el examen.

Fluctuaciones
Como hemos descrito antes, el valor numérico general por estrategias de
umbral completa es sólo una aproximación ala sensibilidad actual del punto de
prueba. Esto es así porque incluse en eirennatancae normales existe una varia-
ción de sensibilidad medible cuando se está probando el mismo punto una y otra
vez. Sie embargo, esta desviación medible suele ser de o 3 dB de valor umbral
medre en el punto en cuestión. Para un paciente dado, el valor de esta fuga, o
fluctizacitin o corla pira., puede medirse, y el intérprete puede mesillasr ni es
norme', cuestionable u excesivo. Las fluctuaciones se determinan cuando el
perímetro mido el umbral completo en el mismo número de puntos dos vares
durante una parte del examen y luego compara estos dos valores_ La
fluctuación se suele expresar come la raíz cuadrada del valor medio que indicaba
fluctuación preesti-muda por punto.
En nuestra experiencia, pacientesjóvense normales generan valores de fluc-
tuación de 1 a 1,5 dB, En pacientes de edad avanzada estos valores pueden ser
tan altos corno 2,5 dB anausencia de cualquier enfermedad demostrable, Los va-
lores de fluctuación superiora. a3 dB son raros en la población normal.
Valores de fluctuación altea pueden indicar algo más que un simple paciente no
fiable. Nosotros solemos ver la fluctuación alta localizada como un signo precoz de
disfunción visual en pacientes con pérdida seginentaria del campo visual. Más aún,
pérdidas de campa visual moderadas o graves de cualquier causa se asocian con
valores de fluctuación relativamente altos. Ee importante recordar estos puntos
cuando se interpretan los resultados de mi campo visual.

PROGRAMAS PERSONALIZADOS

Uno de los hechas más atractivos de loa perímetros computadorizados es que

permiten al examinador escoger entre una gran variedad de programase incluso
personalizar programas para adaptarlos a las necesidades individuales del pa-
ciente. Con todo lo atractiva que ello parece, esta flexibilidad está cargada de pe-
ligro. Siempre que uno personaliza unexamen para un paciente, se condena
prácticamente o usar exactamente el mismo programa personalizado para el se-
guiiniento de ese paciente. Quizás el mayor beneficio de loa perímetros computa-
dorizados es que pueden ejecutar la misma prueba MIEL y otra vez. Sin embargo, si
el examinador cambia las Instrucciones con frecuencia, se pierde el gran recurso
de la comparación a largo plazo.
141 Examen de In, campee visuales

Raramente usamos programas personalizados, qui,. el 1 de las vate. yicmyrc

que realizamos pruebas pensonalizadaa, también ejecutamos una de muestran
pruebas habituales -estándar. De este triado podemos comparar las pruebas
estándar en el tiempo, independientemente de que le prueba personalizada
odiada algo a nuestra base de datos.
Entre las mocitas opciones disponibles asamos sólo cuatro o cinco progra mad
para examinar a mas del 99 51.. de nuestras parientva. Horneo encontrado que
un programa bebido en examinar los 10 grados centrales, con una estrategia de
umbral complete, resulta satisfactorio romo prueba estándar.

INDICES DE CAMPO VISUAL

Al describir la perimetria computador-izada hemos evitado describir el blo- que

de :calmare especifico porque cambia continuamente. Nuestra renuncia a
describir el entlo., específica nn quita que le manipulación de los datos estadia
ticos computadorizadoe esté entre las ventajas potenciales más excitantes de la
perirnetria automatizada_ Las oindires de campe visual- constituyen una de lea
formes más útiles, en clínica, de la reducción de datos computadorizados.
Nuestro discurso sobre las Indices de campo visual es bastante conceptual, en
parte porque el conocimiento en este terna está evolucionado rápidamente y en
parte porque pequeñas, pero notables, diferencia. entre las productos de di. versno
fabricantes hacen inapropiado para nosotras describir cualquiera de ellos con
demasiado detalle. Es de le incumbencia del usuario de cualquiera do estos
productos llegar e familiarizaras con los manuales de operación facilitados por el
fahriminte en el momento de la compra_
El concepto Oxiden de un indice de campo visual nace de la necesidad de re.
coger gran raraidad de datos y reducirlos luego aun número o a una serie de nú.
raer. más manejable que reflejen con exactitud la situación del campo visual. Un
indice de campo vieual es muy similar a un grade de puntuación media: un
estudiante que lleva varios curaos a lo largo de anos en diferente. condiciones. y.
a través de una complicada, pmio correcta, fórmula, se reducen todos les datos e
un número sencillo. Aunque este numero simple excluye necesariamente maticen
o informaciones especificas, puede dar una indicación bastante exacta de su ren-
dimiento media. Para seguir con nuestra analogía, al se fuera a comparar la pun-
tuación media anual de un estudiante a lo largo de su carrera, de un vistazo se
pudría evaluar si lo puntuación había mejorado. empeorado o permanecía igual.
Clínicamente, los indices de campo visual pueden utilizarse de la misma manera.
Un vistazo a un indice de un examen puedo determinar aproximadamente, matices
aparte, le la función media era aproximadamente normal, o moderadamente o
gravemente desviada de le que se esperaba corno normal- Cuando se comparan
campos viauales a lo largo del tiempo, puede examinarse la misma función para
determinar si es estable. si ne deteriora o mejora_ De hecho. el software disponible
de algunos fabricantes puede examinar automaticamente sanad do datos y calcular
si tse deprime la lineo de medida de In sensibilidad o través de seri. de exámenes,
indicando un cambie estadísticamente significativo.
Usaremos algunos ejemplos de los perimetrus automatizados con los que te-mayor
experiencia para describir de dónde vienen estos- indicas y calma deben tarase. Un
concepto -central en la aplicación de las Indices de campa visual es que la pérdida
de campo visual so produce en dos modeles básicos, difuso e liman-ende, y que
segregar y medir por separado los companentna difuso y localizado de la pérdida
pueden ser Miles en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes
 P•rírnetraoCanpvtademadas

apropiadas. Las índices de campo visual nos ayudan a examinar y cuantificar la

distribución de la pérdida dentro del campo visual.
Cuando se mira la parte uniforme o difusa de la pérdida de un campo visual
dado, re empieza per determinar la sensibilidad media de lee puntas probados. Para
hacerlo re requiere una cuidadora y exacta determinación del umbral, en la forma
habitual, realizada en la mayoría de los perímetros mas sofisticados. Por motiva de
nuestro ejemplo asumiremos que la calina de la isla de viajó» normal ea navalmente
una superficie plana y que la sensibilidad normal en rada punto a través del campo
debería ser la misma. Si se han medido 50 puntos dentro del campo visual central, y
cada punto ha generado un valor de 30 dB, la -sensibilidad total. del campo visual
seria 1.500. Este número, dividido por el número de puntos examMados (501, nos
daría una sensibilidad inedia de 30 dB por punto probado. Aceptemos que esto
representa un resaltada normal. Si retamos examinando a un paciente con una
depreaión generalizada moderada y la sensibilidad normal para taloa los puntos de
prueba sumados es igual a 1.000 dB, le sensibilidad media 11.000 dividido par 50)
anida de 20 dB por punto de prueba. Si recta-mos reta sensibilidad media de 20 dB,
de la sensibilidad media normal de 30 c113, hemos conseguido mi defecto medio
(DM) de 10 dB.. Un defecto medio de 10 dB por punto se puede dar por muchas
retasas. Los ejemplos extremos con que rada panto en el campo visual pueda estar
simétricamente deprimido exactamente 10 dB o, al rentando, un tercio de los
puntos probadas esté deprimido a cero y los dos tercios restantes sean normales. En
ambas casos, el número total de decibelios deriva de la medida de cada punto de
sensibilidad individual y, sumados todos juntos, mofa igual a 1.090. Dividiendo este
número por el manero total de puntos probados (50) nes daría una sensibilidad
media de 20 dB.
En la práctica, un DM de 10 dB ea relativamente grande. Cuando miramos loa
valores de DM que más so aproximan a lo normal (aproximadamente 12 dB), la
influencia de una depresión generalizada moderada ea proporcionalmente mayar
que la influencia de una depresión localizada importante, pero pequeña. Por
ejemplo, en un paciente con una moderada opacidad de medios el campo ramal
puede estar deprimido de forma difusa a un nivel medio de 26 dB, ron un DM de 4
dB. Aunque a primera vista la escala numérica o le escala de grises de este campo
no aparente diferencial. con la de un campo normal, un DM de 4 dB se coneidera
significativo en casi todas las circunstancias. Si, por otra parte, un paciente tiene
una cicatriz muy densa que efecto una pequeña área de tres puntos de prueba, en
la que la sensibilidad es cero, pero conservo los 47 puntos acatan- ten, el DM seria
mucho nada pequeño: 47 puntos de prueba x 30 dB por punto = una sensibilidad
total de 1.410 dB 50 puntos de prueba totales = una sensibilidad media de 28,2
dBfpunto, aun DM de (30 dB - 25,21 e 1,8 dB. Por tanto, una depresión
generalizada relativamente moderada afecta el DM de forma significativa,
mientras que una depresión importante, pero localizada, afecta el DM sao de
forma discreta. El valor del DM es, por tanto, un indicador del componente
uniforme o difuso de la pérdida de campo visual.
Para medir el componente no uniforme o localizado de la pérdida, se calcula
un segundo indice de campo visual. El sistema Octopue se refiere e este indice
50 Emmen de be eempeaviwalae

Mimo pérdida de varianza. y el sistema liumphrey lo refiere corno patrón de des-

viación estandar. Nomenclaturas apane, este indiee determina oi la pérdida me-
dida en nn campa visual dado varia geográficamente fp, M., pérdida de varia zar
a el simétrica a lo largo del campe visual. El cálculo empleado en ente determina-
cien es extremadamente complicado y será explicado aqui.
Un método alternativo utilizado paro cuantificar el componente no uniforme
de la pérdida es medir la des estándar de la desviación de lo normal. En
términos sencillos, si la distribución
ón de la pérdida en todos los segmentos del
campo visual es igual, entonces le pérdida de la cariarga será aproximadamente
cero. Si la deo ación de lo normal se pro-duce de forma relativamente simétrica a
lo largo del campo visual, la desviación estándar de esta dextriacien será muy pe-
quena. Sin embargo, si un área del campo visual es extremadamente anormal,
comparada Con Otatts áreas del campo, El indice sensible a la distribución de la
pérdida del carnea visual lo reflejará apropiadamente.
En los ejemplos que usábamos para describir el DM, demostrábamos que
un grado relativamente moderado de pérdida que se presentaba de ferina
uniforme producía un DM significatIvamente anormal. Sin embargo, dado
que esta pérdida ve producía de forma igual y simétrica a través del
campo, la pérdida de varianza ny le deuviacien estándar de la pérdida)
seria esencialmente cero. Per otra parte, cuando toda la pérdida se
concentra en unos pocos puntos muy afectadnn en un campo por lo demi.
normal, el DM no se afecta mucho, pero eeneraMos asa elevación significativa
del odien sensible ala pérdida no uniforme.
En la 'práctica, solemos encontrar que algran componente de ambos indicado-
seta alterado. Cuando se mira el resultado de un dniro examen, se debe
evaluar el campo en el que el indicador, difuso o localizado, esté narra afectada.
Cuando . evaldan exámenes seriados, podernos considerar si el componente di-
fuso. el localizado o ambos pean an.en estables, han mejorad., n han
empeorado. Por poner un ejemplo simplificado, en un paciente con un defecto
arqueado debido a Una pérdida de campo por glaucoma, . podría esperar que
produjere una anomalía relativamente moderada del indicador de perdida
uniforme o difusa. y una anomalía más importante del indicador de pérdida
localizada. En un paciente ron opacidad de medimr debida a catarata se podría
esperar que tuviera inda pérdidaen el indicador uniforme que en el localiondo. Si
un paciente padece nn estado patológico en el que pudiera esperarse una
pérdida más generalizada átomo en la opacidad de medies. y sor estado añadido
del que pudiera esperarse una pérdida más localizada teme Una Sesión retinians
inflamatoria localizada), si se evidencia un deterioro durante loa examenes de
semnruenten, los inch.* de campo visual pueden ser Miles al clininu para
determinar cuál ea el problema mai ha empeorado
Al considerar la construcción conceptual básica de loe don indices aquí descritos,
ea de interés que la Euctuedión a corte' plazo o la medida del error inherente. en la
determinación del umbral estético tienda a afectar al indice que representa el
componente localizado de la pérdida. Parte de eme indice puede deberse al errar o
fluctuación de la medición. Para ayudar a descartar ente factor, el a.flwore disponible
determina la fluctuación a corto plaza durante cada uno de los exámenes de umbral
completo en Ion que se van a calendar loo indices del campo visual. Utilizando una
ecuación estadurtica compleja, la parte del indice que indica la pérdida localizada
atribuible al error de medida se desecha. Se ha creado un indice nula refinado. que
intenta indicar la pérdida de la anciana o la desviación estándar de la desviación. sin
tener en cuente el -error de medición. Como los datos están efectivamente
corregidos por el error de medición, este indice se conoce como pérdida de la
variante cnrregirla en el aparato Miope. o
 Perlenoln. cornaetadneliacloa

como forma corregida de lo desviación estándar en el aparato Humphrey. En la

prédica, estos valores corregidos han encontrado una utilidad clínica mayar que los
valores no corregidos.
Ademas de estos Indices básicos —el componente uni forme de la pérdida, el
componente no uniforme, lo fluctuación a corto plazo, y la parte no uniforme de la
pérdida corregida por la medida del error—, también existen airee cálculos,
modalidades de presentación y funciones de reducción de datan. Entender estos
hechos requiere algo de estudio —loa manuales de instrucción suelen contener al-
gunas docenas de páginas—, pero los hemos encontrado útiles en nuestro cuidado
diario de los pacientes. La tarea de obtener e través de los anos datos seriados de los
campos visuales en un paciente se ha hecho más dinámica y objetiva. Aunque
siempre hay lugar para los avances, la disponibilidad del software calculando los
índicea do campo visual ha sido un paso positivo definitivo.
4 Técnicas perimétricas
especiales

Se han sugerido muchas técnicas en la blsquedc constante de un método más

rápido y objetivo de examen del campo visual, La perimetie ron luz ate. nada Be
ha vuelto tan habitual que algunas de los perlmetros de proyección que
describíamos optes paseen en su equipamiento estándar filtros pera disminuir la
luminosidad de le señal de pruebe.
Es conocido por todos que la opacidad de medies puede materia/mente
alterar el campo visual, exagerando le apariencia de algunos defectos/ Les
variecio-nes de le luminosidad, tanto en lo señal do prueba romo en le de fonda,
han can tribuido o aumentar nuestro cnroimiento y, a veces, permitido descubrir
defectos precoces en el campo peo no se hubieran descubierto ron una ilumina-
atén estándar/

FENÓMENO DE EXTINCIÓN

La aplicación de le estimulacián simultánea doble de Hender, con el objetivo de

producir el fenómeno de extincián, ha resultado una contribución importante en el
campo de la perirnetria. Lo explica Bender;

Clínicamente hablando, la estinc5da de le censecien se define como un proceso por el

cual una sendmmen desaparece e un estimulo se tara imperceptible cuando, por medio de la
estimulación simultánea, se provoca otra sensucidn en cualquier lugar del campo &dna.-nal.
Pero In defini,lán debe modificarse ya que existe una gran mnd dad de variaciones en le
manifestación y en ILIBroncliciodee en Ido ladee 00.11,¢ el fenómeno.

Bandee eligió el término sextinción- porque el primer paciente ron el que ro-
tedió el fenómeno con detalle tenia une bufe en le región padetarocipital iz -
quierda del cerebro y describió el fenómeno -corno si la luz' del rompo derecho
se extinguiera por el estimulo presentado en el campo izquierdo-. Tan pronto
corno cesó el estimulo del campe izquierdo, el paciente volvió a ver el estimulo
del dere. cho. Le extinción no se produce en todos MB pacientes con
hemienopzia bono. niroa. No siempre se manifiesta en cada examen del paciente;
puede manifestarse en 7 u S de cada 10 pruebas. No siempre implica una pérdida
completa de la sensación, sino rine puede significas solamente una disminución u
oscurecimiento visual, en forma de dolor.
Cuando se utiliza como parte de la prueba de confrontación, le estimulación
simultánea doble añade refinamiento y valor a le pruebe. liemos tenido varias
experiencias en las que un examen de confrontación utilizando la esti rnulación si -
multánea doble reveló una heiniaimpaila homónima que no se habla detectado con los
métodos estiladas con estimulo
En la doble estipulación el examinador muestra simultáneamente dos señales de
prueba del mismo tamaño en mitades opuestas del campo visual, y los hace

5
54 Examen Po Ins campos visuales

avanzar a le misma velocidad desde la periferia hasta la fijación, Los

dos .timu-los se muestran en cuadrantes opueat., a 1110' uno del otro. Se pide
al paciente que indique si ve una o des señales y dónde están situadas. Debe
mantenerse una fijación central entable. El examinador puede presentar una
señal en el campo derecho, luego en el campo izquierdo, y luego en ambos
campos a la vez. En ceda caso se pide al paciente que indique si ve uno o
dos .timuloa, y que los localice. Esta estimulación alterna, simple y doble,
debe repetirse rápidamente ocho o diez veces. En loe casen de verdadera
extinción, el paciente deja de percibir uno de los dos objetos expuestos ala
vez, Mete u ocho vetes de cada diez; le señal extinguida estará siempre en el
mismo cuadrante o mitad hemianópsica del campo.
No existe por el momento una explicación convincente del motivo de la
extinción. Clínicamente, sin embargo, es útil apuntar que el fenómeno de la
extinción miele verse con frecuencia en pacientes con enfermedades del
lóbulo parle-tal.

REJILLA DE AMSLER

La rejilla de Anueler se he utilizado mucho pera detectar ...mas centra-lea

pequeños y la metamorropsia en enfermedades munieres (fig. 4-11. Se trata de
una prueba subjetiva en la que el paciente fija su atención en el punto central de
une cuadricule negra sobre fondo blanco, o viceversa. y describe la forma de

WARE-ADE REGISTRO os smsisR

Fié urcas la tejano Impide, en negro
sida Sanco pará un rn or °pilero
 TInulcas parin~caz iispeckales 55

las líneas cercanas a la fijación. Si I. linea, de lo rejilla alrededor de la fijación

están distorsionadas, esto indica la presencia de metamorfopsia tal como puede
ocurrir en el edema macular_ La ausencia de partes de la rejilla central indica un
escotorna. Esta prueba es útil para explicar la afectación de la agudeza visual de -
bida a pequeñas lesiones 1-amillares.
La rejilla de Anales se ha utilizado para pruebas dinámicas de campo visual en la
silla de examen o junta a la cama del paciente. Tintando las rejillas y utili zando señales
de prueba esféricas de 1 o 2 1111:13 a u. distancia de 95 cm, pueden trazarse los
defectos del campo visual de todos los meridianos en unos 45°.
Al igual que en el examen asa la pantalla tangente, es necesaria una dell.-ladón
preliminar de la mancha ciega que asegure una fijación estable,
La prueba es económica y no precisa Muela tiempo, y puede detectar can
bastante exactitud pérdidas da campo visuales en enfermedad. neurológicas y en
el glaucoma.

AINGIOSCOTOMETRIA

Lo medición de las sombras de loa vasos retinianos en les palos superior e

inferior de la mancha ciega laagioscotometriai se ha estudiado con mucho inte rés.
Algunos consideran que la amplitud de los angioscotomas se corresponde
bastante con ias fluctuaciones de la presión intraocular en los caeos precoces de
glaucoma. En la práctica, el examen especifico de los angioscotornas es tedioso y
largo, y no se ha generalizado. Pruebas clínicas experimentales C011 el petimetre
Octopus, utilizando una rejilla especial de té, detectaban CCM facilidad ungieses:-
temas a una distancia de 15 a 20°

MÉTODO DEL PATRÓN MÚLTIPLE PARA EL EXAMEN DEL CAMPO VISUAL

A mediados de los años 50 Harrington y Plocks diseñaron un métalo de pa trón

Imlitiple de examen del campo visual que daba una presentación taquistos-copita
aupraumbral católica de eslínállos múltiples. Este aparato es un precursor de los
perímetros computadorizados descritos en el capitulo 3. El examinador do
Harrington-Flocks se diseñó para conseguir un método de examen rápido y
ra-
zonablemente exacto, que detectara defectos del campo visual en un alto porcentaje
de personas en las que se desconociera la existencia de defectos (fig_ 4-21-
Este principio la han aplicado más recientemente Keltner y Johnson, que han
realizado decenas de miles de pruebas utilizando uno metodología de derec-clon
estática .praumbral con la ayuda de un perímetro computadorizado Con la
cooperación del Departamento de Vehículos a Motor del talado de California, es tás
pruebas se llevaron a cabo en voluntarios que estaban tramitando el per.so de
conducir. El examinador de HarringtomPlocks C011211011¢ esencialmente los
mismos datos. Es portátil y más barato que loa perímetros computadorizados. Sin
embargo. no permite realizar una para:net. cuantitativa.
El método utiliza el principio dela taquisto.opia, o en destello, presentando
modelos. abstractos santifica de puntos y cruces al ojo fijado (fig. 4-3). Estos pun -
tos sanan como estimulo en las distintas zonas del campo visual. Las figuras es tán
impresas en tinta fluorescente blanca sobre papel blanco, de tal modo que con una
iluminación normal sólo ee visible el punto negro de fijación central. Cuando la
tarjeta se ilumina con un destello de radiación ultravioleta (luz negra) de unos 210
mseg de duración, eI dibujo resalta claramente contra e] fondo de la
56 Examen de Ipa campos simafas

Fp. 4-3. Examinador de Harrington-FI... (Corta. de Richrnonds Products,

Boca Ratón,

tarjeta y actúa como un estimulo para la visión extrafoveal en esa área. La dura.
don del destello de luz ultravioleta ea suficiente para permitir al paciente ver el
dibujo, pero demasiado corte para permitirle desviar la fijación. Si una parte del
campo visual es defectuosa, el estimulo dibujado en esa área no se verá, y el pa.
ciente describirá el dibujo de forma errónea.
Una combinación de 99 estimulas cubre la mayar parte del campo visual
dentro de un radio de los 25° centrales. Los errores en la descripción de las
dibujos pueden anotarse en una gráfica de combinación de patrones como
medio de registrar la prueba (figs. 44 y 4.5t
Las tad.as con los pairo»es se reúnen en un libro de 20 tarjet., con una
rejilla de Arnaler en la cubierta posterior para controlar la función macular. Lea
tarjetas se muestran de una en una en una cercana que contiene el tubo de luz
negra y esta equipada con una mentonera de modo que el ojo del paciente se
fije a una distancia de 330 mm de la tarjeta.
En e l ce n tró de cada tarjeta ex iete un punto negro de 5 mm
para la f ijació n . En u n a habitación relativ amente bien iluminada,
e l dibu jo e s to talme nte inv isi ble haeta que lo activ a la I.
u ltrav io le ta. En h abitaciones más iluminadas ex iste menos
contraste entre el patrón de estímulo y el fondo. Esta aumenta la
sensibilidad de la prueba. Si in dispone de un fotómetro, la iluminación de la
habitación deberla ser aproximadamente de S cd por 90 cm.
Con el aparato de Harrington-Flocks, las 10 primeras tarjetas se presentan
al ojo derecho. Las 10 segundas pre.ntan el mismo estimulo en diferente ...chi
al ojo izquierdo. Todos los patrones presentan tres o más estímalos en el campo
visual, algunos a cada laón del meridiano vertical.
 Técnicas pe...ticas espaciales 57

4-3. Ejemplos del método de patrón rrigitiole de examen del campo

0 0

Fig. 4-4. rembinación de diez patrones pera nada ojo del examen da campo visual con
el método de patrón múltiple, demostrando le localización del estimulo en al área
central del campo visual. Puede utilizarse corno gráfica de registro para descarta, res-
puestas erróneas durante el examen.
55 Examen lie los rompes veedor

01 Ce

Flg. 4-5. Al flespuestaa el método

de patrón melliple pare el examen
de campo vi-lual. Si Estudia
OoMparralre del campo A con
pantalla tangente de una
benianopola homónima
incongruente. resultado da una
enfermedad cerstrovascular del
lohulo lempo-reí imutorda

Lar 10 tarjetas de cada ojo

están formadas por puntos
redondos que varían de diámetro,
de 1 a 8 mm. Los puntos-
mayores están en los imites
periféricos del campo, y los más
pequeños ear. Inda prosapias o la
fijación
Cuando se usa el esa Elia adOr
de Harringtoullocks, o programas
de detección en perímetros
enmputadorlzadon, es importante
recordar aun ]imitaciones
metodológiess. Estas pruebas
están pensadas sólo para detector
defectos del campo visual y no
para cuantsfirartoe. Si He
descubren con un método de
explora-
está indicada una cuidadosa
perinnetria manual o
cornpuLadorisada cuantitativa
para verificar Is existencia del
defecto y describirlo con más
detalle.
La incidencia de defectos del
campo visual desconocidos o
inderettables en la población
genera: es muy lima. En los
estudios de Entinen y Johnson, así
corno en otras series, esta
incidencia es inferior al 5 %. En la
práctica, so se excluyen los
ponentes con una lustrina de
accidente cerebrovasculer que
probablemente suelen producir
defectos hemianópsicas de campo
y los pacientes con cataratas
 Tionies pedmielcoo aepwlgw e5

obvias, enfermedad rettniana o glaucoma, le incidencia de defectos visuales in -

sospechados es probablemente inferior al 1 'S La sensibilidad y especificidad de
cualquier prueba usada para detección en una población se hacen críticas. En
este case, la sensibilidad de la prueba se refiere e su capacidad para detectar una
anomalía cuando existe un defecto del campo visual. Un porcentaje alto de prue -
bas falsas negativas, pruebas en las que no se encuentran defectos, aunque el pa -
ciente presente une pérdida del campo visual, indicarla tina sensibilidad baja.
Por el contrario, nn porcentaje alto de pruebas falsas positivas, que indicarían le
presencia do un defecto en un paciente con un campo visual normal, indicaría
una mala especificidad.
En las mejores circunstancias, las Pruebas de campo visual pueden ater rarse
a195 Ve de sensibilidad y al 95 91 de especificidad; valores superiores no son
fiables. Para la detección de grandes poblaciones, un valor del 05 % de sensibili -
dad seria adecuado, pues indicaría que se están detectando 95 de cada 100 cam pos
visuales anormales, clasificándolos correctamente como anormales.
Sin embargo, en el caso de la detección masiva, una especificidad del 9..1 %
presente algunos inconvenientes. Si estimamos que los defectos insospechados de
campe visual ea producen en sólo el l % de le población general, una vez exclui dos
los pacientes que probablemente , tienen defectos del campo visual debidos a una
historia significativa da accidente serebrovaseular, catarata, glaucoma o en -
fermedades retinisnee, pedriamoe esperar que sólo una persona de cada 100 tu viera
un defecto de campo visual oculto durante la detección masiva. Una especificidad
del 95 % indicaría que 5 de cada 100 pacientes tendrían respuestas falsas positivas,
es decir, mostrarían def.tos del campo visual que ulteriores examenu establecerían
come artefactos. En estas circunstancias ea cinco veces mas probable que un
resultado anormal sea debido e una respuesta falsa positiva que a un defecto real. Se
debo tener esto bien presente cuando se examinan detecciones de un gran número de
pacientes en la consulta. En la mayoría de los cases una his toria razonable y el
examen fisiso, combinados con una simple perimetrie de con frontación, detectarán
cuándo se necesita un examen cuantitativo posterior.
Le detección masiva sólo es apropiada en estudios de salud pública o cuando el
paciente no puede ser examinado de otro modo por un médico individual.

TÉCNICA DE ARMALY-DRANCE

Arrnaly he desarrollado un método de perimetría selectiva como instru -

mento de detéceidn del glena:me; en él se examinen muchas posiciones del
campo visual central con estímulos tardo cinéticos corno carcajeas. Se examinan
72 posiciones mediante perunetría estática en los paralelos de 5, 10 y 15°, y me -
diante perimetría cinética, una selección de 9 posiciones en le periferia nasal y 2
en la petitoria temporal.
Drance he modificado la técnica de Armaly e ideado un método propio para los
defectos del campo temporal. Planea que estos métodos son bastante exactos, pero
todavía cree que cualquier defecto que se encuentre non un método de detec ción debe
someterse a un miglisis más exacto del campo visual.

PERIMEIREA DE COLOR

El eso de señales de muebla coloreadas en Sas pruebas perimétricas es con -

6o Emanan dé los campos visuales

cuidado de hacer hincapié en las complejidades del método y en lo dificil de la im

terpretación de los resultados. Es improbable que se consiga una diferencia clini.
«mecate significativa en sensibilidad o especificidad al realizar pruebas de rutina
ron perímetros computadorizados o manuales utilizando seriales de prueba cok.
readas. Debido e la falta de estandarización y la complejidad de la Interpretación,
no usamos la perimetria de color como rutina, sino en una sola iireaustaa cia. La
única excepción ea Ida prueba de &saturación del rojo para pacientes con
sospecha de defectos sutiles altitudinales, con cuadrantanopsia a hernianepsia. Lo
señal de prueba que preferirlos es el tapón rojo de cualquier colirio midnásico
estándar disponible. Para realizar la prueba, se coloca al pariente como si se fuera
a realizar una perimetria de confrontación_ El paciente fija la mirada en el ojo del
examinador, y éste mueve el objeto rojo hacia la mirada del paciente Co. una
posición 5 a 10° por fuera de la fijación, en el cuadrante temporal inferior.
Manteniendo aproximadamente el mismo grado de excentricidad, el objeto se va
moviendo lentamente desde al campo temporal inferior al campo nasal inferior y
al revés. Se pide al paciente que identifique cualquier cambio en el objeto rajen.
tras se mueve Si existe un defecto hennanápsice sutil, la señal roja suele apare-
más pálida o desatorada en la parte afectada del campa. Si la pruebe
funciona bien. el paciente responderá apresuradamente tan pronto como la
señal cruce la lima media. Una vez probada la línea media vertical inferior,
se pruebe la línea media vertical superior, así COMO los meridianos
horizontales nasal y temporal.
Esto prueba es relativamente sensible y muy sencilla. Es
particularmente uta' cuando aparece un defecto muy sutil con otros métodos
y . desea una confirmación diagnóstica adicional.

PERIMETRIA PEDIATRICA

Resulta raro realizar estudias de campo visual en mitos, especialmente antes

de los 10 años de edad, porque se suele suponer que ratos exámenes son poco
fiables, e incluso que es imposible llevarlos a cabo. Esta suposición parece basarse
en la creencia de que losexámenes en loa niños deben .nduciree de la misma
forma y con las mismas técnicas que se emplean con los pacientes adultos.
Afortunadamente esta suposición ea falso.
Las modernas técnicas de diagnóstico por la imagen han disminuido la im -
portancia de loe prueban de campo visual en la detección y localización de
mimas lesione]. intrameneáles. Estas técnicas de imagen son muy sensibles y
peco in-nocivas. Sin embargo. el equipamiento necesario no suele estar
convenientemente disponible en muchas zonas, y el examen del campo visual
puede proporcionar una informacidn importante en los estadios precoces de la
evaluación de Un paciente en el que se sospecha un problema patológico. Esto
puede ser particularmente importante en loe pacientes peMátmens. Ademán de
ser cama y atemorizadoras, aquellas pruebas ano invaginas , pueden requerir la
anestesia gene- ral en los niñas. Aunque. una prueba de campo visual normal
no descarta un problema patológico en un caso cuestionable, una prueba de
campo visual positiva puede tener un papel importante para demostrar la
necesidad de otros exámenes diagnósticos.
CUMA., se aplican variaciones en la técnica ron flexibilidad e imaginación,
pueden obtenerse respuestas motoras de algunos pacientes me defectos de campo
visual que hacen innecesaria la comunicación verbal entre ponente y examina. dor.
Utilizando estas técnicas, eta posible la evaluación perimetrica en pacientes
 Técnicas ~mea ices espaciales 81

con sordera grave, en niños que aún no hablan, en pacientes can una barrera de
lenguaje insalvable, en pacientes psicaiees, en pacientes semicomatosos yen cir-
cunstancias experimentales, romo en perros con hernianopsias homónimas indu-
cidas por cirugía intrueraneol.
Estas respuestaa motoras a estimulas visuales pueden vetas como: 1) un
cambio en la fijación que ocurre de forme repentina y repetida cuando se lleva el
estímulo desde un área niega hasta un área de visión del campo; 21 un movimiento
do la cabeza noria el estímulo; 3) movimientos de señalización, a veces C81111
involuntari., y 41 cambios en la expresión facial provocados por estímulos en el área
de visión que contrastan WITI la parte ano-paica del campo.
Per ejemplo, una bennanopsia homónima izquierda en un niño de 1 año de
edad se detectó observando su expresión facial de felicidad ante estimulan placen-
teros presentados en el lado derecho en contraste con la total falta de atención al
mismo estímulo presentado en e/ lado izquierdo; en este último raso, Las manos o
luces en movimiento provocaban una respuesta variable y na concordante que era
inconcluyente en la repetición de la prueba. El niño había nido declarado ciego
congénito_ Mb tarde se Obaervd que el niño reaccionaba con una amplia sonrisa
mientras jugaba el escondite nao su hermano mayor. Usando al hermano come
estimulo visual y jugando el escondite sin emitir sonido alguno primero por la
izquierda y luego por la derecha, el niño respondía invariablemente con una
respuesta placentera cuando ae le presentaba el estímulo por la derecha y con
falta de atención por la izquierda. El defecto de campa y la existencia de una
aplasia cerebral congénita derecha se confirmaron varios años Inés tarde can téc-
nicas más sofisticadas.
El método rade útil de examen visan! para niñee menores de 6 años es la
técnica de confrontación. El corto período de atención de los nana de cota edad
obliga aun examen rápido y simple, in/entras se mantiene au fijación central por
medio de la conversación del médico o de los padreo, Suele ser aconsejable sentar
el niño en el regazo de alguno de los padreo, de moda que, ti es necesario, dote
pueda controlar los movirnientoa de le cabeza del niño. El otro padre, un amigo o
un hermano pueden ser un buen punto de fijación situada detrás de le cabeza o el
hombro del examinador.
El campo periférica ea 10B cuatro cuadrantes puede comprobarse en cuestión
de segundos con un pequeño juguete como estímulo. Si el niño ha venido el exa -
men con su juguete favorito, puede utilizarse come entinado inicial, pasando des.
pués a una colección de juguetes de tamaño decreciente en función de la res.
puesta. Estos juguetes pueden encontraren en una variedad casi infinito. Los más
grandes, una muñeca, un animal o un automóvil, pueden sostenerse con la en.o y
moverlos desde el campo periférico basta que el niño se aperciba y gire 809 ajan 9
su cabeza para buscar el objeto. Esta pruebo de confrontación puede hacerse algo
cuantitativa disminuyendo el tamaño del estimulo. Los juguetes pequeñas pueden
colocarse en el extreme de un lápiz o de sena aguja de tejer de plástico negro. Las
respuestas deficientes en un Ocre del campo pueden exploraras con estos
asúmalos pequeños y, al la cooperación es buena, ron pequeñas cuentas brillantes
pegadas ala punta de le aguja da tejer,
Otro método efectivo de cuantificación consiste en reducir la iluminación de la
habitación durante la prueba hasta el punto en que puedan observarse todavía Inc
respuestas del niño. Si el niño ye camina e gatea, otra variante util es arrojar el
suelo tres o cuatro juguetee ',uniones o cuentas brillantes, y observar el modo y In
velocidad con que el niño recoge los objetes-
Los niños mayores (de 6 a 10 años de edad) pueden responder con exactitud
ele prueba estándar de la pantalla tangente. Haciendo el juego de ,cazar
61 esimea de los remoos vireelese

nage.- o algo similar, en que los estímulos brillen intermitentemente en áreas di.
ferentes de la pantalla tangente oscurecida, 1113 pueden conseguir respuestas co-
herente. y exactas de loa niños pequeños. Con este método se detectó una hernia,
napa. bitemporal en una niña de 4 años con un cruneofaringioma.
Debe recordarle también que las respuestas de los niños pega.os pueden variar
en la medida de su grado de inteligencia. Se pueden utilizar métodos peri. métricos
sofisticados con multados excelentea. Las estudios de campo visual cuantitativos
exactos suelen necesitar una gran paciencia y afabilidad. En algunos niños puede
utilizarse con éxito el examinador de Harrington.Plocks. Hemos encontrado bueno
sate método y. en una ocasión, reveló el diagnóstica de una pérdida de campo que
no se había sospechado o bahía pasado inadvertida al examen con métodos
perimétricoa estándar.
En teoría, un niño es capaz de contar loe puntos que aparecen ea loa patro-
nes de lao tarjetas. El examinador de Hanington.Flocks es, por tante, de mayor
valor con niños de 6 años o mayores_ Se lea utilizado con éxito, sin embargo, con
un niño de menos de 4 años de edad que señalaba las tarjetas blancas, aunque no
podre contar loe puntos. La figura 4-8 ma.tra la gráfica combinada de campo visual
de patrón múltiple de un niño de 6 años con un corieepiteliome supraitelar con
compresión gines:nades superior. El estudio de campo subsiguiente con pantalla
tangente, que as llevó a cabo sin dificultad, reveló un defecto de cuadrante temporal
inferior con limite vertical neto, indicando la afectación quittemática. La lesión
localizada perimétricamente . confirmó más tarde.
Si el niño ea mayor de 6 años, es posible llevar a cabo estudios perimétricus
cuantitativos y definitivoa tanto con la pantalla tangente corno con el perímetro de
Creldmann Un eacotoma central de 0,5° ea demostró con éxito en un niño de 7
afma con una quemadura fmeal por contemplación de un eclipse. En otra ocasión,
en un niño de S años, que bebía sido diagnosticado de histérico, se pudo demos-
trar con exactitud un defecto típico en el haz de fibras nerviosas arciforrnes, re-
sultado de una pequeña coroiditis ya/depender ya ci.trizada. La lesión del fondo se
diagnosticó retrospectivamente una vez que el defecto del rompo indicó su
presencia y posición.
Hemos miliredo satisfactoriamente la perimetrie computadorizada en niñas
cooperadores mayores de 6 anos. El niño se sienta enfrente del petimetra y
aprieta el botón de respuesta. Se le explica el campo visual como si fuera un
videojuego con un botón que tiene que apretar cuando aparezcan pequeñas luces
COMO destellos. Algunos niños responden bien al preponer este juego como si ee
tratara de disparar contra invasores del espacio luna idea que asustad Cuando se
realiza este examen. suele ser aconsejable comenzar con una eetrategia de
detección que utilice relativamente peces puntos. Una prueba de 40 puntos
centrales puede requerir sólo un par de minutos de cooperación, pero puede
revelar alteraciones patológicas notables. Pruebes más prolongadas o más
complicadas suelen ir seguida. de respuestas disminuidas.
Hay que prestar especial atención en ayudar al niño a mantener la ftjación.
Son esenciales la constante morntorización y le retroalimentación positiva.
En pacientes de 10 a 15 años de edad es relativamente alta le incidencia de
la ambliopta histérica de diversos grados e inteneidad. En la mayoría de esti. pa-
Mentes el déficit visual es reversible; con frecuencia retos niños son tan euscepti-
bles de sugestión que la elaborada rutina de un examen oftalmológico completo
es suficiente para curar'es la ambliopía. Ninguna otra parte del estudio es tan
importante para e] diagnóstico como el campo visual con la pantalla tangente.
En el caso típico existirá una contracción concéntrica importante, a veoee de
hasta 15 o 20 cm desde la fijación, con .timulos de 5 y 10 mm, e incluso mayo-
 1,11.613erimétricas especial. ea

___•-----__, .

io . - ,'.' + A

DI 00

01 OD

Fig. 4-6. Al Registros de patrón n'O' hiele que muestran un detecto en cuadrante
tem-odre' inferior derecho en un niño de 6 años con epitelioma corldnico sal:resala.
0) Estudio dei campo con pantalla tangente del mismo niño.

re., Si se examina el campo almy otra veza 2 ni, la contracción será del mismo
toman en centímetros nutre la pantalla para ambas distancias_ Esto es un veo
dudare campo tubular. No puede ser el resultado de un proceso patológico orgá-
nico que produjera un cono de visión con el campo contraída, cuyo tamaño a 2 ni
seria el doble que a 1 rn. La contracción tubular verdadera en errónea y ha de
ger funcional en origen.
Durante exámenes repetidos suele ser posible, a través de la sugestión, ir
ampliando gradualmente el campo, de tal modo que al final e] campo previa -
mente contraído legue u ser normal. Es mejor reabran este examen sin testigos_
Si se rearma en presencia de loe padres, el niño so avergüenza, y- la inversión
del defecto se puede hacer mucho más dificil. Este tipo de exámenes
terapéuticos pueden ser fuente de gran satisfacción Mato para el examinador
come para el paciente.
 Examen de les campes visuales

En resumen, la, nratificaciones del examen perimétrico en niños son consi-

derables. Las lecturas requieren cierto ingenio, flexibilidad y paciencia, y consti -
tuyen un desafío para el examinador. La detección de defectos diagnósticos en los
campes visuales infantiles es posible. La natural inteligencia, vivacidad y curiosi dad
de los niños pequeños suelen hacer que trabajar con ellas sea un placer. Existe
mucho material diagnóstico si se hace un esfuerzo para descubrirlo. Las técnicas de
perimetria pediátrica varían desde las formas mas simples de la peri-metría de
confrontación hasta las más sofisticadas y los análisis cuantitativos de defectos
complejos.

PERIMETRIA CUANTITATIVA CAPA A CAPA

En 1981 Enoch y cola. publicaron un resumen monográfico sobre un intere -

sante proceso que por medio de técnicas perimétricas especiales pretendía locali -
zar alteraciones patológicas en las diversas capas del sistema visual. En síntesis.
se utiliza un estímulo mitifico rotatorio, a no rotatorio, para determinar el um bral.
El estímulo difiere del normal círculo uniforme de luz proyectada por los pe -
rímetros convencionales, en que parece la hélice de un molino de viento con
aspas alternas blancas y negras. Generalmente sus pruebas se llevaron a cabe
con tarjetas que contenían de una a cuatro vetas negras par disco. La tarjeta se
proyectaba de tal modo que estimulaba una área dada del campo visual. Si el
estimulo votaba como las aspas del molino, loa fotorreceptores correspondienbes
detectaban series de transiciones off Ion relacionadas con la velocidad a la que se
movía el estímulo. Enoch y cols. encontraron que los mejores resultados se
obtenían cuando las tarjetas retaban a una velocidad de 6 a 8 transiciones off/on
por segundo.
Midiendo la detección del umbral de un patrón en aspa no rotatorio, esta
técnica intenta cuantificar la función -permanente- del sistema visual. Midiendo la
detección del umbral de un patrón en aspa rotatorio, esta técnica intenta medir la
función -temporalis del sistema visual. Trae una serie de complicados experimentos
Enoch concluía;

Parare que lee anomalías o enfermedades que afectan las capas plexiformee
externa o interna pueden alterar la función permanente, y la función temporal sólo
parece alterarse por anomalías de la capa plexifonue interna_

La naturaleza compleja y discutible de estos métodos los ha relegado princi-

palmente al área del laboratorio a a centros de investigación clínica. N. parece
lejano predecir si estos métodos pueden llegar a alcanzar una utilidad clínica ru-
tinaria. Por supuesto, enunciadas similares podían haberse realizado hace una
generación para los perímetros computadorizados o para el perímetro de Gold.
mann en la generación anterior a aquélla.
5 Anatomía de la vía visual

Le nauroenatomin y le fisiología del sistema visual son terna de estudio ac tivo

y sofisticado. A pelar de que resella esencial para entender los detectas de los
campos visuales el estudio pertinente de le anatomía y le histología, no resol-tanta
apropiada en este texto una descripción anatómica exhaustiva del sistema visual. En
lugar de ello, presentamos una revisión con orientación clínica.
Le bibliografie destinada e le anatomía de le vfa visual en extensa. Históri-
Lamente, entre los nombres toas sobresalientes se incluyen Brouwer,
Italyak, Putnern, Holmes, Clerk, Iloyt, Hube! y Weisel, Más recientemente
Minc-'dar, Rhoton y otros también han contribuido en gran medida. Algunos de loe
tra. batan de estas autores listan resumidos en el segundo voiumen de Smern of
OphMalmology. de Duke-Elder y en Walsh y Hoyt's Clieieni Net,o9pOthoimo. bao,
A.° adición, de Miller. Le mayor par -te de nuestro conocimiento de la vis visual,
desde la capa de célulaa ganglionaree de le retina hasta el cuerpo genial-lado let.ral,
es el resaltado de los estudios sobre la degeneración de Erramos y Zeenian y, más
recientemente, Hoyt. Estos autores provocaron lesiones locellea-das en le retina y
estudiaran deapuás le degeneración en le capa de fibras nervio-sne de le retina, el
nervio óptico, la decusación quiaarnática, la cintilla óptica y el cuerpo gonioulodo
lateral. Al comienzo de los años 30, Folyak, publicó experimentos similares en loa
que produje pequeñas lesiones en el dr. estriada del lóbulo occipital de monos e
investigo le degeneración resultante en las fibras nerviosas de las radiaciones ópticas.
Su trabajo se publico después de su muerte, en 1957. Se hen realizado numerosos
estudios del sistema visual tanto en humanos corno en animales, y posee-nao ahora
una idee, bastante completa de le vio visual desde les fotorreceptores de la retina
hasta le cisura caloarine del lóbulo occipital.
Le actividad nerviosa en los enmelar primitivos so expresaba en reflejo.
simples e inmediatas, de madi, que loe impulsos sensoriales aferentes se transfor -
maban simplemente en respuest. rápidas. Con loe vertebrados el sentido del ol-fere
contened e gobernar el comportamiento, y el cerebro se convirtió en tto centro
olfatorio, Un factor importante en la evolución de los humanos Pee lp sustitución del
olfato por le visión como sentido dominante. Estos ceiribios dependieran dg 11 el
desarrollo de una mácula, que hin posible le visión exacta; Pila desuseción de I.
floras en el qu'asma, que permitió que las áreas fisiológicamente corren.-dientes de
las dos rebeco se asociaren para establecer le visión binocular y la es-toreopsis, y 3)
la mejora del control de lea movimientos «olores. haciendo posible la convergencia y
loa movimientos conjugados, que permitieron e los humanos llover les dos imágenes
con precisión sobre puntos retinian. correspondientes.
LA Vitt NOS.] OS 1111 tracto sensorial y corresponde al Upo general de tractos
oferentes que llevan loa impulses al cerebro (fig. 5-1). La steurtitea de primer or den es
el 1...receptor Icono o bastón)'. Loa fotorrecoptores hacen sinapsia con

tdee etette.Mststet uds. dr,. tete cela. geodiene, tu eme eme le 'Macaneen. . ama,
del tediad, Irán eme ag.. NoM preFmixem miwrimea relonereplures romo primera
oeues, a le célula Epaler -como segun. ti1M1lin
ónice ottes mode emetom. ese, tom mol...raes la met luda to la Moramos yettimootioi

e
66 Examen da loa campos vitualea

Cartas midas Cánse occiplf

51. Comparación de las neuronas de le vía visual con las del recto
sensorial somesfesica. (Según Ouks-eiden)

las células bipolares, le neurona de segundo orden. Estas neuronas hacen sinap-
sis con la neurona de tercer orden, la célula ganglionar. Los monee de las células
ganglionares atraviesan la ouperficie de la retina en la capa de fibras nerviaeas y
pasan e través de la escirro en el nervio óptico (fig. 6-21. El modelo de la capa de
fibree TIOrVilmafta de la retina es constante y característico (fig. 5-31. Cenefa de
cinco partes principales, 11 el haz pepilormonlar, dividido en porción superior y
pnrenin inferior, donde se concentre aproximadamente el 65 01 de las fibras ner-
viosaa de le retina; 21 lee libran arciforrnes superiores, que se arquean solare el
haz papilomacular desde el rafe boricantal hasta el nervio óptico; 9) las fibras ar•
ciformes inferiores, que se arquean bajo el haz pepilornarnlar desde el rafe hori•
rental basta el merino aplico; 4) el han radiado superior, que atraviesa la parte
superior de le retina hasta el nervio óptico, y S) el hes radiado inferior, que pene.
tia en el nervio óptico desde el cuadrante nasal inferior de la retina.
Esta disposición constante y específica de la cepa de fibras nervinaas de la
retina constituye la base del análisis de los defectos del campa visual coma resul-
tado de lesiones de la retina o de la cabeza del nervio óptica. El análisie de le capa
de fibras nervioaas tiene su mayor uso práctica en le correlación entre los defectos
del campo visual, la morfología de la cabeza del nervio óptico y la fotografía de la
capa de fibras nerviosas de la retina en pacientes ron glaucoma,
 E.or

oa. Célula

glnpliorm,

Glula

arnecr.na

Fig. 11-2. Anatomía microscópica da la retina. (De 8. J.: What's nao, Abbon Laboratorios, Abbon Park, 111.1

z
83 Examen do los campas sismos

Fig. 5.3. Disposición de las fibras nerviosas de la mine en relación al árbol

vascular renniano.

Al introducirse en el nervio óptico, las fibras que proceden de la periferia re

tiniana permanecen en la parte externa más profunda de le capa de fibras ver.
doses y penetran por la periferia del nervio. Las fibras que proceden del área pe-
ripepiler ae elidan en la parte interna de la capa de fibras nerviosas <más cerca
del vareo) y entran por le parte central del nervio. Hoyt y Tudor demostraron que
loe axones de le capa de fibras nerviosas de la retina que nacen en el área pa-
pilomacular entre la fóvea y el disco óptico as introducen directamente en el ner-
vio Óptico por ou lado temporal adyacente e loa vasos centrales. En el nervio óp-
tico intrearbitarin se agrupan lee fibras según el mismo patrón quo en el disco
óptico, con el bac macular ocupando un sector en la parte temporal del nervio.
Conforme se acercan al qui a, las fibras rnacul ares ce Moceen centralmente
dentro del nervio y pierden ex condición arciforme para extenderse de forma am-
plia y difusa dentro del nervio.
El quimma está formado por la unión y &mención parcial de los nervios óp -
tico,. Lao fibras temporales superiores que vienen de la retina periférica mantie -
nen su posición en el cuadrante superior externo del nervio óptico y se convierten
en las fibras visuales superiores directas del guiarme. Del miamo modo, lea fibras
temporales inferiores directas mantienen su posición en el cuadrante inferior
externa, dentro del nervio, No eoiete rotación de estos hamo de fibras dentro del
nervio y entran e la parte anterior del quiasma en la misma positrón relativa que
ocupaban dentro del nervio óptico.
 ...tonga de I. vi. visual
La enseñorees tradicional he indicado que se mantiene una organización re•
tinotópice a lo largo del sinceren visual. Un trabajo más reciente, corno el de Hor.
ion, Greenwood y Hube', ha demostrado que las fibras nervinoas que emanan de
células retinianoe adyacentes llegan e estar bastante dispersas en el nervio óp.
tico. Ene indica que la organización retinotópica uo es uniforme en todo el SP-
tema vial:al.
A mitad de camino del gulas -me, las fibras directas. del cuadrante superior
comienzan a extenderse más medialmente, mientras que el haz del cuadrante in.
feriar ocupa toda le parte lateral inferior del quiasina.
Al pasar retes fitseleulas directos del don:reina a la cintillo óptica, al haz del
cuedranta inferior rota hacia fuera para ocupar la parta lateral inferier de le do-Ulla,
mientras que las fibras del cuadrante superior se desplazan de le parte dor. sal a une
localización medial ifg. 5-4 A).
Las fibras cruzadse de la retina misal, destinadas a destuerce en el <retumba,
también siguen un patrón característica y constante. Las fibras del cua drienio
inferior mantienen su paSiCIÓn en el nervio y ea el %Mesana. sin que se
produzca rotación. Las fibras superiores permanecen superiores en la parte
me-dial del quiasme.

FtF IS-4. Al Proyección de las fibras be los cuadrantes rennianos no cruzados en el

moro. La retina se representa abrilo a la derecha. Las barras blancas verticales san le-
siones provocadas por retocorigolacion. Le mácula M en ha sido destruida. No se pro-
duce rotación de las cuedrentes hasta que se ha alcanzada la cintillo óptico Los
hipare. ticos defectos visuales correspondientes so representan en el diagrama
interior izquierdo. Corlaba de W. F. Hoya MI), y O. Lois, San Francisco, Galli)
rO prense dolo« campo« vismains

· 5-4
. ItonfinnaddrcAl gl Proyección de las libran visual« de Ion cUadrunles ron-
& ano« cruzado« superior e inferior en el MOCO- Los hipotético« defectos de compo
id-sial calmados por lesiones de fotacoagullsoidn se muestran en al margen
superior derecho,

En el quiosma, lar Obras del cuadrante inferior se cruzan inmediatamente

en la parto entereinferier. Algunas fibras se enlazan con el nervio eontralateral,
donde éste ae une al quiasma. A medida que lee fibras se aproximan a la cintilla
óptico en In parte posterior del quiasma, al haz de fibras del cuadrante inferior
cruzadas se desplaza hacia fuera y penetra en la parte lateral de las cintillos óp -
ticas.
Los haces de fibras del cuadrante nasal superior se cruzar en el galactita
dorsal. y posterior, y penetran en la mitad inferior e interna de la cintilla óptica
contralateral {fig. 5-4 El. Las fibras que representan la serailima temporal del
campe visual 1p. ej., las fibras dela retina nasal periférica) ocupan las Creas
der. .1 y ventral en el quiasma.
Corno mencionarnos antes, las fibras maculares están difuanmen te dispersas en
el nervio optiin, qu'asma y cintilla Óptica mezclándose libremente con los ho ces
periféricos del cuadrante, excepto en un sector muy corto del nervio óptico anterior,
dende forman un haz pequeño y compacta Comparadas con loa aseaos ex.
tramaculares, las fibras articulares son de pequeño calibro. Ocupan gran parte
 Anden...dele vla vieuel
del nervio óptico y del quiasina, y cerca de dos terceras partes de las
cintillas ópticas.
Cenia los mitones retinianos pasan desde un nervio óptico, a través del
quiamna, a les cintilla% ópticas ipsolatornles y contralatemlea se producen
des formas de segregación de I. libras. LO primera ea lo que se produce en
exores retinianos cruzados y directos. y la segunda es el reordenartiento de
les axones retinianos en el quiasma. según . el tamaña de la fibra. Las fibras
de calibre pequeño, principalmente de la región macular, suelen ascender
desde la porte central del nervio óptico hasta las Oreas superiores del
quiasma y cintillos ópticas: las fibras de calibre mayor, de las áreas retinianas
periférica., descienden du-rente su paso a través del quiamna hacia Inc partes
inferior. de Inc cintillaa opacas.
Las doo áreas del quia.ma que no contienen fibras maridareis son la
anterior y la posterainferior Las otras parten del quia.snim contienen gran
manero de ...acede pequeño calibre.
En un examen macroacópico. el qui.ma óptico es un cuerpo transversal -
mente ovalado que mide aproximadamente 14 u 8 % 4 num. Mate cubierto por
la promedie en la cisterna banal del espacio subararnoideo, apoyado detrás del
tubérculo hipafi.ria y el surco quiasmatica. Varía algo en su relación con la parte
posterior de la hipófisis; pus-de estar situado detrás de la lámina cuadrilátera o,
raramente, en la porte mita anterior del out. quitas:notica En un 80 % de 1m
casos aproximadamente, el centro del quiasma se apoya sobre los des tercios
posteriores de le silla turca: salo el 12 0 de los [miasmas asienten directamente en
el centro de ella; el 4 % está rd.do anteriormente con nervios ópticos muy cor-
tas y el iil % está fijada mas atrae con nervios ópticas muy hirma, y el contra del
yuiesma Se -extiende por detrás de la silla Lorca.
Las relacionen del qui asma óptica se explican a continuación lila, vil 1. Por
encima Be encuentra la cavidad del tercer ventrículo. A cada lado y en estrecha
relación está la arteria carnuda interna, que inmediatamente densaúa se divide
en be arterias cerebral media y anterior. Delante, y también en extrechn relación.
están las dos arterias cerebrales anteriores, unidas por la arteria comunicante
anterior_ En la parte posterior se halla el área interpeduncular, con el tu-

Fig. 5-5. Semden t'agitan e Veva* del <miasma, <me muestre relectón con el
 rº Esarneo d. Fa, smossa vasndas

bercula cinéreo y el infundibulo. Debajo del quiaome se hallo la bipótiois que don-
cansa sobre la fosa de la silla turco del eafenoideo, cubierta por el diafragma hielan
Ocasionalmente un Immo esfenoidal puede llegar a socavar todo el quinsmu. Entre
el quiasma y el diafragma Helar se encuentra la cisterna quiasmatica.
Las cintitas ópticas- comienzan en el ángulo posterolateral del quiasma y m
dirigen lateralmente y hacia atrás. Cada cinaila consta de: 11 fibras tempera]es
directas del miento lado: 2) fibras nasales cruzadas del lado opuesto; 31 fibras
roa-cultores directas del mismo lado; 47 fibras macular.s cruzadas del lada
opuesto, y 51 fibras maca/dares dinpersas de forma difusa. En conjunto, le
tintina recuerda una banda redondeada que corre entre el tubérculo cinético y la
oustancio perro-rada anterior. y continúa posteriormente corno una banda
aplanada de libras que redro los pedúneules cerebrales en estrecha relación MI
la arteria cerubral pos-beldar.
El cuerpo gonitulado lateral ICLIL1 es un pequeño cuerpo ovalado que aparece
en lo parte lateral posterior del tálamo_ Recibe el 110 % de los fibras de la cintillo
óptica. Lea fibras geniculostriades Ivisuales) terminan en el CGL, mientras que les
extragemculogtriadas pasan sobre él o lo atraviesan hacia /a euperfi-cio del
pololear y luego hacia el cotícelo superior. El CGL es la estas-ion terminal de las
fibras de las células ganglianaera retinian as de la cintillo óptica. Cuneta de mis
láminas. Lao proyecciones retinisnas cruzadas terminan en las láminas 1,4 y 6.
mientras que lag libras directas lo hacen en 2,3 y 5, las puntos correspondientes
en ambas retinas están reme/lento:loe , el cuerpo geniculado lateral por columnas
de pélalas de las EMIR láminas. El dato a varias láminas puede dar lugar a defectns
dr -simetría en los campos visuales homónimos ifig. 5-61.
Les fibras do las células gonglionares de la retina terminan a nivel del
geni-o/alado lateral y hacen sinapais con células que ae proyeetan hacia el cortmo
Lo lesión de los axones de las células ganglionares de /a retina a la altura del
nervio óptico, quiasma u eintilla puede originar degeneración axonal y una atrofio
óptica. Le lesien de las libras geniouladas que se dirigen el céntex puede conducir
igualmente a la atrofia de esa neurona. Sin embargo. en un sistema visual ha-

5-5
sedal Corroo
gnoS

Fig. 15-41. Representación esquemática de las tomines del cuerpo ger/mur/1, lateral derecho. Leo
proyecciones ,inianes cruzadas terminan en 1. 4 y n. Lea terminaciones no cruzad. en 2. 3 y 5. La afectación
parcial selectiva de una o roes do estas láminas producirá defectos do mlinstria en bes campos visuales
homónimos, dependiendo de la extensión del doro laminar
 lasessie de Ibais ahilad
mano desarrollado no se da la degeneración tranainaptica; por ello, un defecto de
campo hernianepsice homónimo que no vaya acompasada de atrofia aporre, des-
pees de algunas semanas, indicarla /a existencia de la lesión de la vía visual pos-
terior del CGL.
Hoy ha puntualizado que la generatización según la cual bis fibras retinin-
vea superiores permanecen en la parte superior y las fibras inferiores se mantie-
nen en le parte inferior no puede sostenerse en lo que Se refiere al cuerpo genicu-
lado lateral. Durante la evolución de la vía visual de los mamíferos, el cuerpo
geniculado rota en un ángulo de unos 90° aproximadamente. Como resultado, las
fibras rerinianas superiores o dorsal. &O desplazaron lateralmente. Esta rotación
en la disposición de las fibras visuales de IR retina Malee o endere7arse en los
radiaciones ópticas. Por tanto, las fibras ratinianes superiores permanecen
superiores y las inferiores permanecen tales a lo largo do le cío visual, ron la ex-
cepción del cuerpo geniculado en sí.
Deepuas de abandonar el geniculado lateral, irás libres visuales viajan a la
corteza (estriada) visual. Corren en una banda amplia y muy dispersa conocida
carne radiación óptica (genieulecelcurina o geniculcacripi.I) (fig. 5-71. Las fibras
dorsales de la radiación se. dirigen hacia atrás en una ruta bastante directa desde el
CGL a la certeza visual. Las fibras centrales viajan inicialmente hacia delante y algo
hacia abajo. Luego enlazan hacia atrás alrededor del asta inferior del veo- trienio
lateral (asa de Mayer) y continúan hasta la corteza visual. Las fibras vi.

Fig. el-7. Flapeesentacien esquemática de le vis visual desde la retina a la cisura oel-
earina del lóbulo ocapitai. El cone do los disecciones mueca«, la distribución de les li-
bres 010005 en la radiación Matice
74 Emornen de los carne. vrwalls

Fig. 8-13. Ares visual o corteza asurad. un el lóbulo occipital, Las vistas medial y lateral
muestren el eres tt de grodroann restriedel. ama 18 Iparaastriadar y Oree 19 Ipetes-
Piador. El Brea 17 delimita le terminación Gorncal de la ala visual.

cuales, ya no en una banda compacta como en las partes roas anteriores de

la vía, seo vulnerables frente a una gran variedad de daños.
La relación de le vía visual atórenle con la corteza está bastante definida, con
una organización retinotópica de la corteza estriada bien de finida tfigrs- 8-11 y 5-
9 L Hechos anatómicos, experimentos fisiológicos y ob.rvaciones divinas conducen
a la conclusión de que la mácula está representada en la parte posterior de la
corteza estriada. Dotelle y cals, han estimulada la corteza visual humana y di -
bujado la posición mi el campo visual de sensacianes puntuales de los, conocidas
como fosflaws. El análisis del mapa de fado.. indica que la .timulacinn sucesiva de
puntos mas allá del vértice del polo occipital produce fosfenos progresivamente
más lejana. del punto de fijación. Estos resultados confirman la idea general de la
organización vertical derivada de loe estudias de defectos de campo en humanos
y de los estudies electrofisiológious y anatómicas en monos.
El segmento macular del cuerpo geniculedo lateral, descrito por Friinee y
por Borronee y Zeentan, representa orla gran parte de arte mítico. Al igual que
lee Fibra n maculera s en alaervio óptico, lee libras geniculadars que sirven la
fuma a, macular d'Instituyen una parle significativa de la radiación
geniculacalearina. Una región proporcionalmente extensa de la corteza estriada
está reservada e la función macular.
La evidencia histórica, anatómica, fisiológica y clínica da la representación
macular on le corteza era algo conflictiva El pese de la evidencia más extendida
apoya la representación bilateral. La evidencia para la representación bilateral
incluye los estudias de campo visual cuantitativa., en pacientes que han sufrido
resecciones quirármeas de un lóbulo occipital y estudias anatómicoa iconte los es.
indios de la peroxidaaa del rábano de Mineklor y uds.) y estudios fisiológicos en
animales_ Más aún, parece que tanto las conexione. directas como las titileaba--
misféricas. callosas contribuyen al menos en parte a la fruición cortica! macular.
Implicita en larevisión anatómica precedente se recuenten la idea de que
partes extensas de la vía visual estén en íntima relación ene otras partes del eio.
tema nervioso central- Con raras excepciones, los pacientes con kaiones patológicas
que afectan la via visual tienen ne seln ninyomus visuales, almo también otras
alteraciones neurológicas. La combinación de eíntzanas y signos de estas otras
áreas del sistema nervioso, junto e las alteraciones visuales, as de extrema im-
portancia para localizar lar lesionea denten del sistema nervio. central. Por ello
 n'imantó, ole levita idturel

Fig. 5-9. Representación eSqUernatica de la erquitectura de la yla Cleniculoealearina con

proyección da la codera estriada y los heces de libras nerviosas de la radiación óp-
tica en el campo visual. Hemicarnpo homónimo derecho dividido en sectores y zonas
concéntricas, que representen le proyeecion de varios heces de radiación óptico en fió.
bulos parietal y temporal y cisura calcen,. de la corteza estriada del lóbulo occipital. e a
DI Corta. coi-anales. vistos de frente, a ',revés da tos lóbulos temporal, parietal y pa-
netocceipital del hemisferio cerebral izquierdo, que muestran los planos de sección, ra-
ladón de le radiación óptica con el ventriculo lalerel y división de los haces de fibras vi -
suales dentro de la radiación en sectores y sornas concéntricas correspondientes a su
proyección en el campo visual. Nótese el plano de suelo a breves del asa temporal de
Meyer 161, en qua sólo está representada le mitad inferior de la radiación, y los planos
13 y C. que Seecionan la radiación anterior; les fibras manuleme fil a 6} están laminadas
en la superficie lateral de la radiación Immo postuló Spelding en 19521; en el pleno O,
en que les secciones de te parte posterior de la radiación, les libras maculeres están
interpuestas y separan completamente las Cbres periféricas suponer e inferiores (cómo
postuló Polyak en 19571, El Visión medial del hemisferio cerebral ismfierdo que muestra
la corteza estriada de la cisura calcarins dividida de acuerdo con su proyección en el
herni-Cenee homónimo derecha. FI Visión posterior de la corteza estriada en el extrema
posterior del ',aló OCcipital izouierdo, qua muestre la proyección de le parte macular del
ha. micampo homónimo derecho.
76 turnen de tos uroP“ sisados

los parimetristas deberían estar familiarizados con la neurasnatomía general,

así como con la neuroanatomía específica de la via visual. Este conocurnento
forma la base de la capacidad personal para interpretar de forma efectiva los
defectos de campo visual.
6 Vascularización
de la vía visual

Los trastornos circulatorios pueden afectar directa o indirectamente la vio

visual. Por ejemplo, dependiendo de su tamaho y localización, una hemorragia un
infarto legatariaso en el lóbulo occipital pueden producir una hernianepsta ho.
mínima total o un pequeño ...toma herniar:Opa/0o. Un tucoor en la misma zona
puede producir una extensa pérdida de .ropo visual por una combinación de la
presión directa sobro los haces de fibras nerviosas y la interferencia con la apob
ladón sanguínea local. Una causa importartº de loa defectos de culpo visual Cm
amerados en pacientes con tumores cerebrales es le interrupción vascular más aún
que la presión directa producida por el propio tumor ifig. 6-11.
El riego sanguíneo (fig. 8.11 puede en.ntrarse comprometido de diversas
forme, Loa yesos pueden estar destruidos o dañados por un brema:latierais: en el
caso de aneurismas del circulo de Willis. los vasos pueden comprimir los haces de
fibras nerviosas, la presida sobre arterias aterucleretioas o normales por fibras
visuales despdazades contra los vasos por un tumor lejano puede impedir el flojo
sangulneo a la vía visual: la insuficiencia arterial estenótica o ater.derntica puede
comprometer el flitio sanguíneo a los centros visuales. En general es posi ble
localizar con exactitud lea lesiones vasculares a causa de los defectos que oca sionan
en e1 campo visual.

VASCULARIZACION TIPICA (NORMAL)

Le vascularización de La retina tiene dos componentes: 1) la circulación cs-

roidea que proviene de ids arterias ciliares y nutre et epitelio pigmentario, conos y
bastones, y las capas nucleares externas. y 2) la arteria central da la retina, que ataire
la parte interna de la retina restante.
El área focal, la retina periférica y le cabeza del nervio óptico tienen una
rica red de anastomosis; además existen algunas anagrernosia entre pequeñas
ramas de la arteria central de la retina y la circulación ooroidea urea del disco
óptico.
Las metro ramas principales de la arteria central de la retina siguen el CP-
quema general de le capa de fibras . as de la retina, con ramas temporales
mperior e inferior que se arquean sobre la Fóvea y finalizan en el rafe vascular
herisontal. La evidencia clínica y anatómica sugiere que la delimitación vascular del
rafe ce más exacta que la de los haces de fibras nerviosa. Las arterias se si túan en h
capa de fibras nerviosas y célales ganglionares de la retina {fig. 0-21.
Henkind y LeviesIcy estudiaron le .gioarquitoctura de la papila y la lamina
Misma. Concluyeren que le definida red de vas. dispuestos paligunahuertte en la !
apila provenían en gran parte de la comides, con posibles conexiones capila res
retinian. ocasional.. La lámina cribosa posee u. rica red capilar nutrida en ea
mayor parte por el circulo de 2inn-Haller y las arteriolas coroide..

77
es Estimas de un casco. acunes

Fig. l!nt. Vasoularireción de le vía 'asnal desde [a retina baste le canees occipital.

Enana estudioa anatómicos fueron confirmados posteriormente por toa esta.

Mos angiográficos de Heyreh sobre la cabeza del Benne óptico normal y atrófi..
Cuando la atrofia del nervio óptico es secundaria a lesiones retinianas, los vasos
comidene en el nervio so rellenan con normalidad, aunque, la fluoreeoencia del disco
es inferior e la normal. En otras formas de atrofia del nervio óptico, la film. resecada
del disco suele encontrarse reducida.
Elevando artificialmente la presión introorular y realizando simultáneamente
.3 EalgiOgráfin con fluoresocina en ojos humanos, Blumenthal y cola dna
dribieron estudios controlado. sobre los efectos de le presión intraorulor sobre el
lecho vaacuier del ojo. Demostraron que, a penar de que los sistemas vasculares
retinianos y caroideos derivan de la arteria oftálmica, reaccionan en forma bas -
tante diferente ante el aumento de la presión intraocular. El flujo sanguíneo cesa
en la circulación comidea a presiones significativamente inferiores a las necesa rias
para detener el flujo e la red vascular retiniana.
Lo arteria oftálmica irriga la vaina del nervio óptico con una fina y nutrida red de
vasos que se anastoroosan entre si y con ramas de las arterias lagrimal, meninges
media y ciliares posteriores cortan en le órbita posterior. Faltas ramal
 Yess.oinisién de le vio viedai re

Col. Ic

Fig. 5-2. Vasoularización arterial del nervio óptico sag. tiayralt La erraría central da la
retina emite ramas hada la dursmadra. No hay una artería central del nervio opten. A,
aratnoides; C, torcidas; CAR, arteria central de la retina; Col. Sr- ramas :platera-les; CC
circulo de Dan-Rallar; O, duramadre; ON, nervio óptico; PCA, arteria ciliar posterior; R.
retina; S. emulas VDe Haweb. 5.5.; Dr. J. Ophrha I roe I.. 47, 651. 1963.1

inne provienen de la vaina entran en el nervio e irrigan su periferia lateral y

superior.
Las visa de la arteria oftálmica en la órbita y el nervio óptico varían consi -
derablemente. Del :Mama :nodo han bastante variables el origen y curso de las
arterias ciliares posteriores. La arteria central de la retina ae origina en la arteria
oftálmica en sólo la mitad aproximada de los casos Ea otros procede de iza tronco
común con las arterias ciliares y penetra por le parte inferior del nervio. La su-
perficie del nervio está vaseularizada por ramas piales, y la parte profunda, por
raro. intraneurales.
La vasculatisadón del centro del nervio óptico está garantizada por
ramas colaterales que vienen del tronco de la arteria centrad de la retina
en la mayoría de los caeos; es rara una arteria central de la retina
individual y separada del servia óptico.
Dortfinmente, la arteria central de la retina tiene un pape! fundamental en la
irrigación amigan,nn de la parle anterior del nervio óptico. Contribuye tanto al
sistema axial corno al periférico. Las ramas piales de la arteria central de la re-
tina suelen establecer anastornosie con las ramas piales recurrentes del tinrule
de Zinn-Haller y arterias coroide., y con las ramas pieles colaterales que proce -
den de la arteria oftálmico y otras arterias orbit.riair La rama principal de la ar -
teria central de la retina casa el centro del nervio y continúa hacia delante hada
la pupila óptica y basta la superficie retirriana
La marcada división de la irrigación sanguínea del servio óptico en tren áreas
—periférica superior, inferior y central— ayuda a entender algunos de loe
defectos de campo visual que son tan característicos de algunas lesionen del
nervio- óptico (p, ej_ la pérdida altitudinal de campal. Los defectos del has de
fibras nerviosas Mitas en pacientes con atrofia óptica arterioscierólica, que
simulan bastante los defectos del has de fibras nerviosas vistos en el glaucoma,
se explican también sobre la base de le irrigación sanguínea.
aa Examen de 109 Ce n1p05 viStinlieS

Merla comunican! anterior

 Mien, tenor

R . tb9, Relxcinnes del quia n el .islam. arterial vinilo, del Cerebro, hipófisis

llenan dedeo •-

- Arnris ofUllnAlc.

[Sun . Ort.co.
,

To
·
Merla carencia interna
',hernien
Adenianiernuracente
CIOAa Oro. • Cuerpeomamila.?

ytalie hippfirario, 0VbótouIo Cirlóre0 y Cuerpo mamila,, 01.10. por antojo.

El quincena está irrigado por una complicada red de arterielas mastomOrt

nes. Por tanta, loe defecto. funcionales no pueden atribuirse a la oclusión de
una salo arteria, sina a una mits amplia alteración capilar intrahístirs causada
por degeneración o mmpresion externa. Dawaen he estudiado extensamente
la cimu.-loción quioareldica. La inspección somera de las redes vasculares en
el guiara:tia óptica sugiere que no existe un modelo constante, pero un
examen más detallado muestra una disposición bien definida. En /a región
quiasmatica hay dna grupos de sistemas ansotomoticos y arteriales, el
prequiasinatico y el circurnilfundibu-lar.
En una. series extensas de observaciones, en autopaiaB, de le irrigación oso-
guinea arterial de las porciones extracereorales de la vio visual, Borgland y Ray
estudiaron eso detalle la circulación qui matice, Puntualizaron que el nervio óptico,
el quiasma y Ion nirtillan ópticas atravicaan el círculo de Willis (fig. 6-31, corriendo
por debajo do las arterias cerebral anterior y comunicante anterior, y por encinta
de Ir arteria cerebral y comunicante posterior y la arteria basilar. Este trayecto
oblicuo desde al quiasina a través del círculo de Willis permite uno división natural
de su irrigación Banguinea en un nutrido grupo inferior de vasos que provienen de
la conoidea y vasos posteriores del circulo y ro uo grupo supe. dor escaso que
proviene de la parte anterior del circulo.
La cintilla optica y el cuerpo geniculado lateral asido irrigados por una cene
de vasos que penetran en retas estructuras a diversos niveles durante eu ten.
yerta hacia la región posterior. En su parla anterior la cintillo recibe la irrigación
sanguínea de las mismas arterias que irrigan la parto posterior del quiastna, es
decir, las arterias carótida interna, cerebral media y comunicante posterior.
Las dos terceras partes posteriores de la cintillo óptica están irrigadas por la
arteria coroidea anterior. itera arteria nace de la carótida interim y se dirige
hacia atrás en estrecha relación con la cintillo. Emite ramas para el lóbulo terro
poral y el ventrículo lateral, asi como para la cintilla, el gel:ti-una. lateral y el co -
mienzo de las radiaciones ópticas.
 Varcolucluddr O. Ir vol cmucl al

El cuerpo geniculado lateral también recibe ramas de la arteria

comiden posterior y de la arteria cerebral posterior.
Las radiaciones ópticas están irrigadas por las suculentas arterias:

1. La arteria coroidea anterior irriga la parte anterior, principalmente

el pedúnculo óptica, después de haber pagado a través de la cintilla óptica
y el cuerpo geniculado lateral, o por debajo.
2. Las arterias comideas posteriores emiten también una fina red de
rama hacia el pedúnculo óptico.
S. La arteria cerebral medía, e través de su rama óptica profunda, irriga
la parte anterior y media de le radiación y allí se extiende lateralmente al
ventrículo.
4. La arteria cerebral posterior, a través de sus ramas perferantes,
irriga la parte posterior de le radiación óptica antes de penetrar en el área
de la corteza calcaar,
5. La arteria caloarina, que nace de la arteria cerebral posterior, irriga
la parte posterior de la radiación cuando pace por detrás del ventrículo
lateral y penetra en el lóbulo occipital.

Smith y Richardson trazaron, en 32 cerebros humanos, el curso y origen de

las arterias que irrigan la cortara visual de un hemisferio. Encontraron que la ar-
teria calcarina irriga generalmente la mayor parta del área vierta), pero en las
tres cuartas partes de las pieza, no era el único vaso que irrigaba el área, ni ea
distribución se restringía a esta área Ramas de la arteria temporal portador
ayudaban a irrigar la corteza visual en la mitad de las piezas. Estas ramas irri-
gansiempre una parte del área macular de la cortesa y pueden constituir un feo-
tor de coneervación de la agudeza visual en los caeos en que la arteria calcarine
está ocluida.
En almunia de las piezas existían una irrigación suplementaria del área vi. anal
que provenga de la arteria parieroartipital y una contribución directa de la arteria
cerebral media. Esta auperporición de la irrigación vascular con las ramas calcarinas
de la arteria cerebral posterior, rama óptica cortical posterior de la arteria cerebral
media y ramas de la arteria temporal posterior, todas elles pu. Mando irrigar una
parte del área macular de la corteza occipital, es une explicación razonable del
fenómeno de la conservación macular en algunos defectos de campe visual que se
producen como resultado de lesiones groera de le corteza vi.

DEFECTOS DE CAMPO VISUAL POR LESIONES VASCULARES

Las lesiones vasculares de la vía visual que producen defectos del campo vi-
mal son por lo general destructivas y poseen cierta. características que las dife-
rencian de otras enfermedades que afectan la vía vilote Pueden incidir en cual-
quier parte de la vía desde la retina huta la corteza occipital. Lo normal alele ser
un comienza repentino, aunque pueden estar precedidas por aun constelación de
°retomas que lee anuncian. Loa defectos de campo visual resultantes mielen ger
densos, con márgenes abruptas y permanentes.
Lag lesiones vasculares pueden agruparse tal como sigue:

1. Las que producen compresión cobre loe haces de fibras nerviosas

de la vía óptica, como un aneurisma o un hematoma eubdural.
82 Elannm de los corno. vindalea

2. Las quo destruyen loa ¡Un)ea de librea nerviosas con hemorragia, entre
ello., como las lesiones vasculares reeinianas y la hemorragia intracerebral.
3. Las que ocasionan infarto del haz de labras nerviosas par insuficiencia y
oclusión arterial, corno la oclusión de arteria relinianu estenosis y oclusión de la
arteria oftálmica y cernida primitiva, y oclusión de la arteria cerebral media y
posterior con infarto cerebral secundario.
Lesionoe inllartratorias, como la arteritie temporal o de células gigantes.

Estas lesiones vasculares pueden subdividirse aún mas rasgón su localiza-

ad ón dentro de le vía óptica, y considerarse por separada bajo

títulos anatómicos ecuados. Los aneurismas que comprimen
directamente tos haces de fibras nerviosas se localizan con mayor
frecuencia ea los cosas del circulo de Willis y afectan en consecuencia la
parte intracraneal del nervio Óptico, el quieren., y la rintilla óp tica
anterior. Los aneurismas dan lugar a escolomas unilaterales. defectos de
campo visual bitemporales asimétricos, pérdidas de campa nasal
unilateral o bilateral, y hernianopsia homónima muy Incongruente.
El hematoma subdural puede comprimir la ola visual directamente o com primir
y «luir la arteria cerebral posterior por herniación de le circunvolución del hipocampo
es través de La abertura tentorial.
Con la compresión indirecta de la vía visual anterior. es probable que lo he-
mianopsia homónima contralateral resultaste sea incongruente y de bordes obli-
ratos. Cuando la compresión de la arteria cerebral poaterior causada por una her nia
del lóbulo temporal da por resultado un infarto en la corteza visual. la pérdida de
campo es congruente, densa y de bordes netos, y se asocia probable-
mente con una paralisie ipsolateral del par de grado variable.
La hemorragia en los haces de fibras nerviosas de la ola visual puede produ-
cirse cualquier nivel. Las hemorragias retinianas, arteria/ea .o venos., produ cen
escritora. y pérdida visual según su tamaño y localización. Son raras las he -
morragias dentro del nervio óptica, del quintar/la y de la cintillo Óptica El ejemplo
clásico de una pérdida notable de campo visual debida e hemorragia es comida se
produce en la arteria estriada lenticular afectando el brazo posterior de la cáp sula
interna, con hemianopaia homónima contralateral y hemiplejia.
La hemorragia intracembral puede originarse en pequellas arterialas de los
lóbulos temporal, parietal y occipital, originando pérdidas de campo bernianópsi-cas
homónimas características del lugar de la leaión. Loa defectos del campo sue len ser
repentinos y bastante densos. Cuando la hemorragia se produce en el
temporal, la Immianopsia homónima resultante, si es incompleta, es
incongruente; sin embargo, una lesión hemorrágica muy aequeha de la corteza
calcarina producirá eseotranas hemianópaleris homónimos perfectamente annétri-
L'OS
La oclusión e irlauliCieaCia arterial dan lugar a una amplia variedad de defectos
de campo visual que pueden ser muy valiosos en el diagnóstico y Incedisa-cidn de la
lesión responsable. Estos oclusiones a menudo van precedidas por estenosis e
insuficiencia relativas en la arteria afectada yen seo ramos menores. la» episodios de
insuficiencia arterial dan lugar a pérdidas de campo pasajeras que pueden ser
monoculares u homónimas y hernianópaicas, y con frecuencia se aso-clan con déficit
neurológicos pasajeros.
Probablemente estos trastornos pasajeros son el resultado de pequeños Em-
bolas que paran a través de la circulación cerebral y ocular. Los embolas se origi nan
en placas aterosclorriticas de Iae arterias carótida, vertebral y bacilar; le han
oonseguran fotografias de ellos en la circulación cerebral y retiniana. Flan sido
 Valcalsriseción ea te ...a v144.1 43

iinplicado dos tipos de emboles oculares y cerebrales, micreérnholos plaqueteries de

fibrina y emboles de restos
Leo microemboloe plaquelarios de fibrina que se forman sobre una placa
aternsclerótica en le arteria carótida pueden alcanzar iris pequenne vasos de la
retina y el cerebro. Eate tipo de embolas son sensibles a la lisia plasmanea y, per
tonto, nc pcodueen pérdida visual permanente.
Los inicroérnbolos de restos lipidinan desprendidos de una placa etérea:cloró-
tica pueden alojarse en una arteriola cerebral o reunirme, produciendo infarto y
pa,rdida funcional permanente_ 1,-los Imbolds ne pueden ser lindos par la fibrina y
no responden a la terapia anticoagulante.
Les emboles producen defectos del campo permanentes o pasajeros, que son
earacteriatios del lugar del infarto. tal como sigue,

1. La oclusión de la arteria oftálmica u sus ramas, la arteria central del nervio

óptico y la arteria central de la retina .1.easiona una pérdida visual monocular
notable, permanente y de Mico repentino.

ul Si el émbolo se alojo en el nervio óptico anterior cerca de la lámina cri boso,

produce con frecuencia un escotoma del haz de libras nerviosas indistinguible del
causado per un glaucoma de ángulo abierto enancada
ti Cuando se ocluye la artería central de la retina. suele producirse la pér dida
total dr la visión en ese eje; pero si el émbolo ocluye solamente una arteriola
retiniana, el resultado es un detecta de campo de cuadrante o de tipa sector, que
correoponde a ISA áre4111 retiniurtaa irrigadas por el osan en cuestión_

2. La edusión o estenosis de la arteria cerebral media se producen como ex -

tensión de 1.141 proceso atemederótico de la raultida interna o bien por un
émbolo_ Estas lesiones producen infarto cerebral y típicamente causan una
heinianopsia homónima contraloteral, que habitualmente es de cuadrante y puedo
ser incongruente. Si la arteria oftálmica también está afectada, puede existir un
escotorna bonsalate.1 del haz de fibras nerviosas. e etwoloina de Iterrom,
combinado con una llené anapsia hemónima mintralateral.
3. Leo enfermedad de las arterias vertebral y badil« afecta con frecuencia las
arterias calcarina y cerebral/ posterior, produciendo infarto en la certeza vi sual y
defectos de campo hemisnópsicos homónimos de comienzo stibite. Estos defectos
pueden ser totales en un ledo o tomar la forma de pequeños escotaraao
hermandpsicos homónimas centrales o periféricos, dependiendo del tamaño del
vaso ocluido y del área de corteza que irrigaba. Estos defectos son congruentes e
invariablemente simétricos en ambos ojos_
4. El infarto cortica] occipital es una rara complicación de la cirugía cardio-
pulmonar mediante by-pass. Se manifiesta en si por el sintorna postoperatorio de
visión defectuosa qua varia desde moderada hasta visión borrosa pasajera a ce -
guera total. Con mayor frecuencia suelen encontrarse defectos bernianópsices ho-
mónimas congruentes, profundos y de bordes abruptos, tipiros de la afección de la
certeza occipital.

Junio a las alteraciones visuales mencionadas con frecuencia se encuentran

deficiencias neurológicas permanentes a pasajeras. cuya naturalexa depende de la
arteria afectada. fas pruebas no inyasivaa leflalmodinamonsetria, medición de la
presión sanguínea, Croupier, etc.) deben utilizarse cuando son apropiadas. Los
exámenea neurorradiológicos sofisticados. que incluyen le tomograria computado-
rizada y la resonancia magnética, con frecuencia resultan diagnósticos. La arto.
R4 Eoarnon de les campes ,dsoolos

riograffa se convierte en la última prueba, que se reserva habitualmente para loe

reses en que las otras pruebas son in-concluyentes o insuficientes. Aunque la .-
teriografia tiene riesgos y limitaciones, resulta de valor inestimable en muchas
circunstancias. Una relación de trabajo estrecha con el servicio de neurorradioln-gis
es de gran utilidad para augurar que se realizan las pruebas correctos y que av
interpretación es apropiada.
Laa lesiones vasculares se encuentran entre las causas más frecuentes de
defectos de campo visual. En los capítulos siguientes se exponen diversos ejem plos
de defectos de campo visual causados por lesiones vasculares.
7 Campo visual normal

Si nos referiráos una ves más al concepto de Traquair Ebro la colina de le

isla de visión {lámina 21, el campe visual puede representarse de tres formas.
Con le perimetria cinética. loe márgenes de loa diversos contornos de In colina
pueden proyectaran sobre un mapa como lineas contorneadas que, en la
nomenclatura de la perienetria, se denominan isómera. El punto contra/ deudo
el que se miden estas hui-mema corresponde al eje visual y se conoce como
peato dr (tla-rido. Cuando representamos los resultados de una prueba con la
pantalla tangente, las iedptreoe ae designen por el remado del estimulo de
prueba y la distancia a la que puede verlo el observador, expresada COMO
fracción. Per tanto, la isdptera para una señal de prueba de 1 mai observada por
el paciente a una distancia de 2 re vendría expresada por la fracción 112.000, El
área que incluye Eta linea de contorne designa la región de campo visual en la
que el pariente es capaz de ver el estimulo. Cuando representamos los
resaltadas de una prueba realizada con el perímetro de Goldreann, les isopteras
se designan por la intensided y el la mana del estímulo de prueba. Esto se
describe en la nomenclatura estándar por la designación dr un número romano,
uno arábigo y una letra minúscula ip, ej., 14-m, tal como re explicó en el
capitulo 21 fig. 7-1L No es preciso designar la die-rancia al describir las isópteras
de Goldmana, porque la posición de la calima del paciente eatá fijada a 33 cm
de la esfera periroétrica durante los exámenes con este instrumento.
En la perimetria de perfil estática manual, el umbral re-Limarlo se determine a
le largo de un meridiano del campo visual. El trazado gráfico de estos valores de
umbral produce la sección del perfil ele sensibilidad a través de la colina da visión
(fig. 7-21. Con El método de seccionar la colina de visión y dibujar su perfil, la, ásese
de sensibilidad disminuida están representados como depresiones moderadas a
profundas, dependiendo del grado de pérdida de campo visual. Los escobamos
absolutos, detectados con loa estimules más brillantes y grandes disponi-blea, ce
representan come fimos profundos que se endeuden hacia abajo hasta el nivel del
mar de la reguera Ip. ej.. la mancha ciega normal).
La impreaión numérica del umbral disponible con Ice perimetme computa-
dorizados representa la colina de la isla do visión como si se observara desde
arriba. Los valores de sensibilidad en decibelios ldB) representan la altura do la
colina de visión en un punta dado. Le mayoría de les aparatos disponibles
operan en un rango dinámico de valores de aproximadamente 4 unidades
logarítmicas. Sobre esta escala, le medida de la sensibilidad lavad generará un
valor que a, aproxima e 90 dB. La medida de un esroteirna absoluto o muy
profunda generará un valor da 0 dB. La sensibilidad a SOL de la fijación tiene
urda media aproximada de 25 dP.
Por cenvención, las gráficas de compd visual cuelen estar divididas en cuatro
cuadrantes_ Une linea horizontal que pasa a través de la fijación divide el
"temo en dos mitades, superior e inferior, quea vea, están divididas en cua-
drará. por una línea vertical que también atraviesa el punto de fijación. En la
practica, las mitades superior e inferior del campo visual son red iguales en ta-

m
69 Examen ae test p visuales

00 60 3C 0 60

vi

180° d 9 270°
P Rill
e
M =
II
Ma I
0
llI IM
9C 60 O
r • , • ·
1 I de I

Lárn ne 2. Campo
visual nannal.
Representación
esquemática de «la
colina de la isla de
visión«. El pico de
sensibilidad está
entra 30 y 40 dB. y
el campo temporal
es mayor que el
nese!. El declive en
la sensibilidad es
abrupto desde el
punto da fijación
hasta el área
pan/central, y
luego bastante
gradual hasta la
periferia media,
donde de nuevo se
hace rápido, Los
esootornas se
representarian
como pérdidas de
volumen, análogas
e un
crátera quizás e
une pendiente
erosionada. Las
isópteras I/2e e Ida
Wel perímetro de
Goldrnann} se
muestran en 10s
posiciones respectivas.
En este ejemplo, ists
isopteres se
representen como una
linea que rodea !a isla
delimitando las partes
de visión !dentro de los
limitas!. de las partes
de 11.0 visión. Las
representaciones
gráficas interiores
muestran los perfiles
de le isla tomados en
dos meridianos.
 Campo visual norma.

Fig. 7.1. Ie./IV-eras normales de adultos jóvenes medidas con el per-enano do G0Id-
10111111.

144.0 Temporal
40

25 052

30 1
kerma
25
32
IP

20
31
15

in 100
De
0$ 32

0
lo. 10 ° 00 . 30 °

Flg. 7-2. Perfil de permetris estática de un campo visual deprimido.

as aamandalcs campo. asaetee

maáo, pero lee mitades nasal y temporal del campo son bastante diferentes de-
bido a la posición excéntrica del punta de fijación, la mitad temporal se vencida.
rablemente mayor que le mitad nasal (fig. 7-11 La excentricidad del campo se
debe, en gran parte, a la configuración de la órbita y a le limitación del campo
nasal por lo nariz y la ceja.
El campo binocular se constituye por la superposición de loa campos
uniocu. lame. La parle central ee cormln para ambos ojos con un diámetro
medio algo mayor de 120'. Le llamada semiluna temporal se extiende
aproximadamente 312, cada lacio de la parto conjunta del campo binocular.
Ocasionalmente le semi. luna temporal interesará el perimetrista chuico para
interpretar un defecto he. mianópsico homónimo, pero para lee demde lo
importante será el campo enluce. lar.
Como mencionábamos antes los campos visuales con pantalla tangente suelen
trazarse con señales de prueba de determinados tamaños e. diversas distan. eias.
Se examinan itsópteras múltiples con estímulos de ángulo visual variable. Con estos
medios puede estimarse cuantitativamente le agudeza visual relativa durante el
examen de zampo visual. Las isópteras de la pantalla tangente están designadas por
la fracción objeto sobre distancia, y numéricamente por 11100, 212600, etc. Esto
puede convertirse fácilmente e ángulo visual en grados o minutos, multiplicando la
fracción por la constante 180 dividida por pi (z), lo que equivale a 57,3. Por ejemplo,
para convertir le fracción 2/1.660, debe multiplicarse ésta por 57:3. El resultado es
0.114°, a 6.84 mixt. éste es el ángulo visual subten-dido por une señal de prueba de
2 nom a una distancia de 1 ni.
Muchos factores influyen en e1 toma ño global del campo visual y en la
sensibilidad precisa dentro de las áreas del campo. El nivel de la iluminación de
fondo, la edad del paciente, el tamaño de le señal y otros factores diversos pueden
tener efectos significativos. Inch,so ea campo de un paciente normal puede ser
diferente del siguiente si no permanecen co.tantee factores como el error de refrac-
ción o el tamaño de la
Sin embargo, le mancha ciega normal es razonablemente constante en posi-
ción y temerlo Es oval vertical con bordea profundo.. El centro está localizado
aproximadamente a 15° temporales e le fijación, y cerca de 1,5° por debajo del
meridiano horizontal. Su tamaño medio es de 5,5° de anchura y 7,5° de altura.
Rodeando el área de ceguera absoluta existe una rana careaba de sensibilidad
disminuida de aproximadamente 1" de anchura. Esta cena suele conducir e una
notable confusión entre los usuarios principiantea de los perímetros estático.
computadorizados. Comúnmente se utilizaba un patrón en rejilla para localizar el
punto de fijación y &apela se continuaba cada 6° siguiendo los meridianas ho-
rizontal y vertical. Este sistema tiene puntos de prueba e 0, ±6 ±12, y ±18" bort
zontalmerte, Aedo que la mancha ciega está aproximadamente e 15° de la fijación
y tiene poco vacuos de 6° de anchura, en algunos pacientes se adopta otro punto
de prueba entre ±12 y 118°. Si esto se realiza, se obtiene uno de los dos puntos
que originaban confusión. En una muceta, le mancha ciega se adapta limpiamente
entre estos pumas de prueba y existe poca o ninguna indicación de depresión en
esa región (fig. 7-3). En otea muestra, los puntee de prueba entran en le zona de
ambliopia relativa que rodea la mancha ciega. En esas circunetero cies, el valor
puede estar muy deprimido í por debajo de 1 o 2 dB), casi normal (25 a 26 dB) o
entre estos valores ífig. 7-41 Obviamente, ladea estos aparatos tienen programas
que permiten colocar el punta de prueba exactamente sobre la mancha ciega y
luego generar un valor de seguridad de cero.
Como ya se ha mencionado, son muchos loa factores que intervienen en le
determinación del campo visual de un individuo. Por esto un campo visual snor-
 Cern, visual nomal

24

22 23 25 23 15

15 24 15 25 25 25 25

13 25 26 V 27 26 26 15 25

24 25 46 la 22 21 27 26 23

14 25 27 29 20 33 29 26 27 26 26 X

25 27 111 29 19 21 24 27 24

24 26 27 27 21 24 27 /7 27

24 zs n 27 21 27 24

24 25 23 26 25

24

Ro. 7-2. linpielo namerlon Octepus del eje izquierdo, en el gua la mancha riega Ii-sielágica
se ende entre los puntos de prueba e 12 y lEr de excentrTcidad. Cada punto te
Preeh esta imere5i6n este a B. do su vecino horitentel o vertloel,

no representa un valor absoluta, sino mas bien un grupo de respuestas

distribuidas sobre una media_ En un individuo dado, el campo visual varía do
acuerdo con le edad, el número de veces que se ha examinado previamente el
rampa visual, el estado de salud, el grado de fatiga en el momento del examen,
el temerla de la pupila, el grado de luz incidente en la sala, le relación entre la
iluminación do fondo y la del erelmulo, la capacidad del sujeto para concentrarse
durante el examen, las variarionea en el tiempo de respuesta. ere, En la
practica. votas variables son de gran importancia y debe contarse con ellas,
especialmente cuando as trata de examenea de campo visual seriados de un
mimo individuo a lo largo del tiempo_

FACTORES FISIOLÓGICOS QUE AFECTAN EL EXAMEN DE CAMPO VISUAL

Aunque reiterarles aun frecuencia que UFo fijación estable ea un requisito

para una perimetría reproductible, debe record..e que, al la fijación fuera non,
pletamente estable, todos los objetos del campo visual desaparecerían gradual -
mente, de Forma más rápida lois del campo periférico que los del miope central_
 E/HIFI-le-ni:lelos visuales
9 campos
2
30

24 26 21 29 27
31 24

27 26 28 27 30 27 25

22 28 29 22 28 29 27 30 31
10 30 22

29 26 31 30 33 29 31 29 26

19 29 32 33 32 2a26

29 2e 2alik 30 29 32 28 30 27
31
-10
25 22 27 30 29 22 30 29 25
30

27 29 30 28 29 29 20
-20
28 22 31 30 27
30

-30 to 20 30

Fig. 7-4. Impreso 04100115 an al qua el punto de prueba, que asió 12 ° a la Izquierda
de la fijación, toca el borde externo de la mancha riega V genera un soto valor, de de-
presión moderada Itlechal.

Como una fijación estable perfecta es imposible, siempre existe un leve y constante
movimiento del ojo durante el examen perimétrico. Las imágenes periféri. cas de la
retina ae desplazan ligeramente cada vez que se desvía la fijación, y, por tanto, el
problema de In fatiga rotiniena es más teórico que práctica
El grado de adaptación del ojo a la luz o a la oscuridad durante el examen de
campo visual ea importante. Cuando el ojo ae adapta a la luz, le visión ae denomina
fotÓpica, y cuando la hace a la oscuridad, la visión es secalópica Durante la visión
fotopice, el ojo as adapta a iluminaciones comúnmente encnntradas en luz natural o
en buena luz artificial_ La visión rotopice es une función de los conos, y la
eseotópice lo ea de los bastonee. La adaptación a la lux es 1171 procesa rápido, que
suele realizarse en I o 2 mi°, La adaptación completa ala oscuridad, ein em bargo, es
un proceso más lento y necesita casi 1 hora. En los niveles de ilumina-tido que se
encuentran entre las adaptaciones completaa a la lux y a la oscuridad, le retina
realiza un esfuerzo para alcanzar el equilibrio dentro de eano valores, y entonces se
activan tanto eones como bastones. Esta zona de ilumina ción intermedia se conoce
como rreemipica. Persiste un debate activo sobre si es preferible reabra« la prueba
en condiciones fotópicas, escotópicas o mesópicaa. Aunque se discuten las ventajas
relativas de los diferentes nivelen de iluminación durante el examen de campo
visual. existe un acuerdo generalizado sobre la con-
 camrn viene. normalal
-
truncada da una iluminación de fondo similar cuando se realizan pruebas
aeria-das.
La mayor parte de los aparatos de campo visual comercialmente disponible.
seo permiten que el examinador varíe la iluminación de fonda Sin embarga el nivel
medie de iluminación de fondo utilizado por diferentes fabricantes puede variar. En
nuestra clínica, estamos utilizando perímetros con un grado de iluminación de fondo
de 4 a 315 apostilbs. Aunque resulta dificil determinar si un método es
notablemente superiora los otros, reaulta evidente que el campo visual de un
paciente varia extraordinariamente can diferentes niveles de ilumina-rion de fándo.
A Su do conseguir un seguimiento seriado cuidadoso, corlo el que se requiere paro
le investigación, probablemente serie razonable permitir a los pacientes un período
conaiatente de adaptación ala oscuridad antes de comenzar el enrolen del campo
visual Esto resulta especialmente importante cuando SO trabaja con aparatos quo
utilizan niveles muy bajos de iluminarían de fondo.
En loa el/ámenos de campo con pantalla tangente hay que intentar contratar
los niveles de luz ambiental; esto puede ser alga más dificil que cuando los exá-
menes de campa visual se realizan con un perimetre, porque con frecuencia se
carece de un equipo de calibración. Nuestra práctica ha sido reealizar el examen
en una habitación con luz normal intensa Por las razonen antas mencionadas, es
posible que ésta no sea la iluminación ideal para un examen de campo visual,
pero el es la mas fácil para repetir loa exámenes seriados. Una vez completado el
examen con pantalla tangente con lee lacea de la habitación a su mayor intensi.
dad, se podría repetir el examen reduciendo la iluminación. nl mitigar las luces
hace lo prueba más sensible porque es más dificil detectar mut determinada tie.
cal de pruebe. Las isdpieras se harán necesariamente más pequeñas, y cualquier
escoban-1a aumentará su tamaao. Si fuera punible, no debería utilizar un método
retablo para reducir la iluminad.. Con frecuencia ea sumamente útil apagar la luz
superior e iluminar al mismo tiempo le habitación con una pequeña luz puntual
por detrás del paciente; de este modo fa luz indirecta cae uniformemente so bre le
pantalla tangente.
Le sugerencia de permitir a los pacientes un tiempo medio de adaptación
a la oscuridad es particularmente importante si loa exámenes ron pantalla tan.
gente se realizan de forma seriada utilizando diferentes niveles da iluminad.. Y
aún resulta más importante ni primero se ha examinado al paciente coa una
luz brillante y luego con una tenue. El umbral de detección del estímulo,
especialmente para señalen de prueba relativamente periféricas, puede
cambiar notablemente en MB primeras mementos de adaptación a la
oscuridad. Siempre que ae narre cualquier parámetro de prueba —iluminación
de la habitación, tiempo de adaptación a la oscuridad, etc.—, debe incluirse en
le gráfica del paciente una nota aclaratoria pare facilitar una comparación
válida con exámenes parados o futuros.
Adiarais da alterar le iluminación de fondo o de estímulo modificando la ilu-
minación ele la habitación a loa parámetros del aparato, se encuentra una Senna
Esiolágira de reducción de la intensidad del estímulo si cambia le transparencia de
los medios ocular.. Noen encontrarán los mismas def.tes de campo visual
en un glaucomaLoso con un Cristalino perfectamente transparente que si ese
mismo ojo tuviera anos medios opacos.
Movimientos tan relativamente simplea como el est.chamiento voluntaria o
involuntario de la apertura palpebral durante el examen pueden alterar el campo
visual. Fato puede ser importante en pacientes miopes a con alta grado de astig-
matismo, que tienen le costumbre de estrechar la hendidura palpebral. Estos
efectos probablemente boa más pronunciados periféricainente.
92 Examen les mininos ~len

El contraste entre el objeto y el fondo es un factor importante en la detesrni.

nación de la agudeza visual. tarta en el área fosen! como en la parte periférica del
campo. Los procesos fisiológicos que fundamentan la discriminación de la forma
dependen en gran porte del contrasta de la imagen. La agudeza visual disminuye
con la reducción dei contraste. Dentro de ciertos limites. una disminución en la
lurninoaidad del estimulo (o un aumento en la luminosidad del fondol en un
examen de campo visual aumentará la sensibilidad de la prueba. Estas conside-
raciones afectan de formo mula directa el examen con la pantalla tangente. En
este examen el contraste entre el estimulo y el fondo depende del calor y tamaño
del estímulo, le naturaleza de la luz del fondo y e] nivel de iluminación. En estos
exámenes, dentro de unos amplios limites, le iluminación de la habitación y el
contraste resultante varían directamente de uno a otro. Con mayor iluminación en
la habitación, existe más contrasta y el paciente puede detectar el estimulo de
prueba con más facilidad; la prueba ea menos sensible.
Si la prueba se realiza con aparatos causo el perímetro de Cioldmann o los
pera-netos automatizadas comerciales que utilizan una calera débilmente ilumi-
nada como fondo, entran en juego otras consideraciones, En estas circunstancies,
la iluminación ambiental o de fondo se mantiene constante, y la intensidad del
estímulo puede variarse independientemente. El umbral de sensibilidad se dele.
mina aumentando la intensidad de la señal de prueba tiesta qua el contraste en•
tre Esta y el fondo sea suficiente para que el pariente pueda detectarla.

FACTORES OUE INFLUYEN EN EL UMBRAL O EL TAMAÑO DE LA ISOPTERA

EN EL CAMPO VISUAL NORMAL

Edad
La edad deprime graduaba-Imite las iscipteras central y periférica. La medida
de esta depresión gradual en algo dificil porque muchos pacientes ancianos tienen un
pequen, grado de opacidad de medios u otees cambios que afectan de forma global
el campo visual /ACTOs encontradn que esto ea particularmente importante cuando 80
Icen las gráficas de campos visuales automatizados en pacientes que están entre los
80 y 90 años. Las medidas normales relacionadas con la edad, publicadas por la
mayoría de los fabricantes, dejan algo que desear en cuanta las limitas de la curva.
intentas determinar si no significativa una pequeña depresión en este tipo de
paciente puede haceran extremadamente dificil

Mináis
Es bien conocido que la "ohmio pupilas deprime las isópteras contra) y peri-
férica de un campo normal, y puede exagerar el tamaño y profundidad de los de-
fectos establecidas. Este efecto tiene particular influencia en los pacientes trata-dna
con mitificas para el glaucoma Es importante anotar el tamaño de la pupila en lea
gráficas de campo visual de pacientes con glaucoma y tener presente el tamaño
de la pupila cuando se leen exansenes seriad.. En los Ultimes años, hamos alistado
las pupilas unos 2,5 roan batel del examen de campo visual.

Claridad da los medios

La disminución en la claridad de los medios tiene un efecto sorprendente en
el campo visual. La presencia de una catarata o una opacidad vítrea actúa del
 Campo visual normal
invierno usado que un filtro, de tal modo que, de hecho, el campa visan) se
examina con iluminación redunda (contraste reducido), con la consecuente
depresión de las isóptenai y exageración de los defectos.

Errares de refracción
Los errores de refracción no corregidas afectan diversamente el rampa ve
anal. Las áreas de miopía Realizada (como en el estafiloma posterior) o de
hipe, metropia ;como en la elevación macular) producen los llamadas
esnob:anea refmr-toas, que desaparecen cuando el área deprimid» o elevad. se
lleva al foco con lentes. Hemos visto varios de estas escobones refractivaa
ampliando notablemente manchas ciegas u otros defectos; estala ampliaciones
desaparecen cuando se coloca la corrección local adecuada.
tic forma más común, se encuentran depresiones generalizadas en un
campo rimad cuando el paciente en examinado con une refracción desfasada o
im correcta Esto se ha medido cuantitativamente tanto en el perímetro de Gold.
mann eanno en el estático computadorizado. Este artefacto so evita simplemente
can la realizacien de una refracción corriente para tenlos los pacientes de campa

Magma
Los pacientes enquicias siempre constituyen un reto para el perla:marista.
El notable escoto,ma anular causado por el aumento inducida por la lente en el
campo central dificulto el examen de la región entre los 25 y 40 . de la fijación.
Se puede realizar todo el examen sin utilizar liso gafas enquicas can señale& de
prueba muy grandes, pero esto comprometo necesariamente la sensibilidad. Al -
gunos lean propuesto adaptar temporalmente lentes de contacta Hundas en las
pacientes afáquicas y corregir luego cualquier astigmatismo residual con cilin-
dros en la montura de pruebas o en el soporte para lentes. Aparte la exactitud del
método empleado, la medición e interpretación de las ounpos visuales afáqui
con han de hacerse con sumo nadado.
Los pacientes p.udrifáquicos y loa engaiten que asan normalmente troten de
contacto se examinan básicamente de la misma manera que los pacientes te.
rencos. Sin embargo, el El a 10 % de aumento inducido por la lente de contacte
re. percute en e] campo, que será de 10 a 15° mas pequeño que un campo
flinuico para el mismo tamaño de señal de prueba.

FACTORES PSICOLÓGICOS QUE AFECTAN EL EXAMEN DE CAMPO VISUAL

Loa procesos psicologicos de la visión non sumamente importantes al

considerar las técnicas perimétricos o al interpretar las gráficas de campo
vial.] resultantes de enea Repetidamente se ha destacado la naturaleza
subjetiva del examen de campo visual. Estos exámenes están limitadas por
la capacidad del paciente para la respuesta; el perimetrista o el médico que
dirigen la prueba deben estar en guardia constante para no realizar
demandas que se sitien fuera de las posibilidades del paciente. Las
respuestas de un individuo aun examen pue den .r completamente diferentes
de las de otro. El Hampa necesario para un examen penmétrica de
diferentes pacientes con la minina enfermedad puede variar
sustancialmente
de loaumpos r isaa ln

Con experiencia, el perimetrista sera capaz de evaluar loa tiempos de reac ción
del paciente, su capacidad de concentración y so grado de sugestibilidad.
Cualquiera de anos factores puede alterar el campo visual y debe ser cuidadosa-
mente considerado al tomar decisiones clinicas.
La gráfica perimétrica no debe tomarse como una expresión precisa y mate -
máticamente exacta del estado de visión periférica. Sólo constituye una indica -
ción del tipo y grado de un defecto presente en el momento del examen. Debe
interpretarse coa el conocimiento de la técnica perimétrica y la condición y
psicología del paciente.
Las variaciones en el campo visual de origen fisiológico y psicológico son
complejas y exageradas en relación directa con la complejidad de la técnica de
examen. La fatiga excesiva o el malestar causados por el astado físico del paciente
o la demanda excesiva del examen de campo visual pueden disminuir la utilidad de
los resultados. Siempre que sea posible, debe emplearse el método
El directo y simple para obtener la cantidad de información necesaria.
El perimetrista debe conocer la anatomía, patología y psicología humanas.
Esto es importante en la perimetría manual, en la que los métodos de examen de -
ben variarae de acuerdo con I. conocimientos, y también en la perimetria auto-
matizada o computadorizada, en las que puede ser fundamental explicar la prueba
y ayudar al paciente.
En muchas situaciones cornplej., especialmente con la perimetria manual,
puede suceder que el examinador reciba une impresión del defecto de campo vi -
sual definida, pero no pueda representarla con exactitud. Ea estas circunstan cias,
el conocimiento de esa impresión es más valioso que su impresión en una gráfica,
que puede ser muy inexacta y dar una falsa localización precisa.
De hecho, para interpretar correctamente un defecto de campo visual, el
examinador debe analizar el defecto en términos de temario, forma y densidad.
Para que sea válido, este análisis debe tener en cuenta los parámetros fisiológicos
y psicológicos en los que se ha realizado el examen. Todos estos factores deben
ser sopesados con inteligencia antes de tomar la decisión clínica apropiada.
II INTERPRETACIÓN
DE LOS DEFECTOS
DE CAMPO VISUAL
8 Campos visuales anormales

Las defectos de campo visual Ifig 8-1) se clasifican corno. 1> contracciones, 2)
depresiones y S) mcmoreas.

CONTRACCIONES

Ene contracción verdadera es relativamente rara. En una definición estricta de

contracción, e) área derechas. de campo tima/ debe ser totalmente ciega a todo
estimulo sin tener se cuenta brillo y tamaños El borde del defecto no debe variar,
cualquiera que sea la intensidad del estímulo.
Las contracciones suelen ser detectes periféricos {fig. 13-2 A), pero un esco.
torna puede satisfacer la definición de contracción si sus límites son perpendieu.
lames Inc decir, iguales para cualquier estímulo>, y an ama en totalmente 1-lege
para cualquier estímulo, a pesar de su intensidad. La mancha ciega normal (en su
porción absoluta) puede clasificarse come una verdadera contracción porque es
totalmente ciega a cualquier estimulo cene área.
Una característica de la contracción verdadera es que, si se pasan lentamente a
través dr Bu límite estiamlOS muy grandes, moviéndolas desde le parte ciega del
campo hasta la zona de visión, el individuo ve que una parte del esti mulo va
aumentando conforme se va haciendo visible. Se ha descrita al estímulo como .la luna
elevándose sobre el horizontes.
Lea contracciones pueden tener formas divenem 1) periférica general; 2)
periférica parcial, 8) en lector; 41 henuanópaica parcial; 51 hemianepsica total,
y 6) escoternatosa. Cada una de estas forense de pérdida de campe se examina-
rán en detalle rale adelante.
Una verdadera contracción silo puede diagnosticarse con certeza cuando se han
utilizado ladee los estimules posibles para examinarla. desde mover una loa hasta
agitar una toalla de baño, so filma necesario. No puede afirmarse que existe una
contracción verdadera sólo porque una señal de prueba de 100 mos no Se detecte en
el campa defectuoso, Si al mismo tiempo- puede verse una señal de 1,25 m de
diámetro. Per tanto, una gráfica de carneo visual que presentara una pruebe paro
una sola ieóptera, no podre definiese como mi campo contenido, de
h echo, puede tratarse da un campo contraído, pero deberían trazarse otras
ifióte-
t ersa para afirmarlo. Como los perímetros automatizadas están necesariamente
limitados en su capacidad para presentar en grado 111)5X11110 señales grandes y
brillantes, los defectos más intensos trazados en un perímetro automatizado pm.
bablemente so definirlas mejor to1110.cleperziortez profundas que corno verdaderas
contracciones. La impresión numérica de muchos aparatos asignará un valor de dE a
aquellas regiones del -campo visual en las que no pueda percibiese la señal de prueba
más grande y brillante que el aparato puede ofrecer. La escala de grísea
correspondiente, o fotograbado, imprimirá esta área del campo como total mente
negra. En ese formato, estera defectos parecerán absolutos y, por tanto,

9
98 Irderpretacion de los defectos de campo visual

I143. 8-1. Campo visual anormal. Representación esquemática de le lee visual con los
lugares de inter.upción total de las libras nerviosas y diversos campos visuales anorrne
les producidos por dicha interrupción. 11 Nervio óptico: ceguera del lado de la lesión, con
carneo contralateral normal. 21 Ociearne , hemlanopsia biteraporal. 31 Cinlilla óptica:
hernianopsia homónima IncongrueMe contralateral. 41 Nervio óptico: confluencia quise-
matica; ceguera del lado de la lesión con hemianopsie temporal contralateral o es. cotorra
hernienópeco. 51 Cintillo óptica posterior, cuerpo geniculado externo. braca posterior de
la cápsula interna: hemienopsia homónima cc ntralateral completa o hemie ropsila
homónima contralateral incongruente incompleta. 6) Radiación óptica, arra anterior en el
lóbulo temporal: hemianopsia homónima contralateral incongruente o cuadrantanopsia
superior. 71 Fibras internas de le radiación óptica: cuadramanopsie ho mónima inferior
incongruente contralateral. IP Radiación óptica en el lóbulo parietal: ha-mianopsia
homónima contralateral, a vacas ligaran ante incongruente. con minino res pelo macular.
91 Radiación óptica en el lóbulo parietal posterior y en el lóbulo occipital: hernianopsia
homónins congruente contraleteral, con respeto macular. 10) Región me dia da le coroza
calcarine hernianopsia homónima congruente contralaterel con amplio respeto macular y
de la serniluna temporal contra/atara'. 111 Extremo del lóbulo occipl-tal: escotamos
hernianclpsicos homónimos congruentes cont.laterates. 121 E81801910 en. larior de la
cisura calcarina,, perdida contralateral de le serniluna temporal con campos visuales
normales.
 Campos zis.. ...mece os

01 CID

ny. 8-2. Al Depresión generalizada del campe visual. Todas las manteses son más
pequeñas de lo normal y godo isómera es de diferente tamaño. BY Campo visual contraí -
do. ta párdide de campo es absoluta pera cualquier estimulo. cualquiera que sea tlu ta -
maño, e todas las isómeros son del mismo tamaño.

aparentemente satisfarán la definición de contracción. Es importante recordar que estos

defectos pueden no ser absolutas en el sentido estricto de la palabra.
Cuando se encuentra, la contracción verdadera reduce bastante las pombili.
dados de diagnóstica diferencia/. Los contracciones verdaderas se embalan habi -
tualmente con lesiones que tienen un efecto profundo sobre la vía visual, son es.
tablee o no progresivas y presentan un mal pronóstico de recuperación.

DEPRESIONES

La gran mayoría de defectos de campo visual, tanto periféricos cromo centra -

les, satán causados por la depresión de la sensibilidad visual en un Sous dada de
campo. Esta depresión puede net muy marcada o muy leve. Puede afectar sola -
mente le periferia extrema o sólo la parte mas pequeña de la MOMO. Puede to mar
una yaiiedad de formas casi infinita. Cuando se examina el campo cinética-mente,
deben estudiarse al menos das Mutaras pera determinar al existe una depresión del
campo visual. Cuantos más estimulas se utilicen, más ángulos vi suales se empleen
y más illóprera, se tracen, más Clara aporreen la depresión del campo visual y
mayor será su valor diagnóstico. Para medir una depresión ron la perimetria
estática debe utilizanes una estrategia de umbral completo. o al menos una
estrategia de exploración de nuiltiplea eones. La representación más clara y de
mayor utilidad se obtendrá empleando un patrón en rejilla muy agru pada y una
estrategia de umbral completo. El análisis de la depresión del campo visual es la
verdadera razón de jeer de le paritrustrie cuantitativa.
Con frecuencia se dice que los escoten -las y defectos periféricos del campo vi-
sual son relativos. De hecho, cualquier depresión del campo visual es relativa, en
tanto que puede presentarse con un estímulo y no con otro mayor. De este modo, el
campo puede ser completamente normal en la isóptera 20/1.000, presentar un área de
oscurecimiento en el área de Bjerrum para el estimulo 5i2.000 y desarro llar un
escotama amplio y absoluto para Ulla señal de prueba 1/2.000. Las depre• sienes del
campo visual se clasifican corno generales o locales.
leo intero,elile.on de 1.1 detectes de campo visual

Depresiones general*.
Con las técnkeu eméticas, una depresión generalizada de campo es
aquella en la que todas los iadpleres son más pequenas de lo normal yen In
que puede faltar alguna isóptera interna. La sensibilidad virtual en todas las
Orean del campo vilque' está disminuida, incluyendo la parte central, de
hecho, las isopte-ras central. suelen ser las primeras y mos severamente
afectadas Oil 8-2 Al. En las depresiones generalizadas, utilizando eatimulas
nets pequeños y men. intensos los defectos se revelarán antes que con
estímulos mayores y más brillan tes lag. 8-31.
Utilizando le analogía de In colina de la irle de viiiián rodeada por el mar de
ceguera, Traquair comparó la depresión del zompo visual con un hundimiento ge-
neral de le isla en el mar. Señaló que lo depresión es menos evidente donde la ro.
lipa es empinada y las lineas de conterno satán más juntas, pero se hace más evi-
dente en las áreas de colina Can pendiente más suave, como loa, que se
encuentran entre los 5 y 2T de la fijación. Por tanto, las depresiones suaves pue-
den detectarse une más facilidad examinando la parte más plana de la colina de
visión. Ésta es una razón por le que tentees defectos del campo visual se detecten
dentro del circulo de 30° de la fijación, en estos yesos el campo central reflejo los
cambios que se producen en la periferia.
La perimetria estática que traza el perfil de le colina de visión muestre
oreas de depresión del campo visual incluso con mayor claridad lfig. 8-41.

OI 00

Flg. 5-3. Al Ejemplo de depresión de un campo visual debida a un edenoma hipo%

srio. Las isópteras periférica. eón normales con estimulo« grandes. El defecto
aumenta se lea l'opte,. centrales con estimul. débiles. 01 Ejemplo de contracción en
un campo visual por una lesión del nervio óptico par urna de fuego. El defecto en nem
ejercer es absoluto y del mismo tornaba para cualquier estimulo.
 Campos vi91.1.5 anormales 101

180
dié 50 •

no •

3 0

z o

10 .

30 20 10 30

90 270.
di 5D•
00 •

B
20

19
Oy
40 20 15 10 20' 311

Flg 13-4. Curtes de perfil a través de Al un useutuync central denso y manche ciega
imeridiene horizontal/ Y 13) un nocturna central Solo 1.5fid,459, venicali que muestra
claramente las correspondianms depresiones.

El campo visual de una persona normal puede deprimirse de forma generali-

zada disminuyendo la intensidad del eatImulo. Esto puede consegnirse disminu-
yendo la luminanma de la señal de prueba o aumentando la iluminación de
fondo, o utilizando señales pises o sucias, o interponiendo filtros entre el de y el
estímulo. La depresión generalizada del campo visual también puede estar oca-
sionada por opacidad de medios, miosis e corrección próxima o refracción inco-
rrecta. En muchas circunstancias como las mencionadas, las verdaderas depre-
siones del campo visual están exageradas.
En el caro ilustrado en la figura 8-5 hubiera sido imposible asegurar que la
leal/tara 1/2.000 con iluminación eaténelar hubiera detectado una pérdida en el
campo visual, mientras que la misma Montera estudiada con lux disminuida re-
veló una herniannplia bitemporal característica.

Depresiones ler-eles
En el pasado, las depresiones locales estaban consideradas como la forme más
coman de defecto del campo visual, Los datos actuales indican que la aparente
frecuencia relativa de los defectos locales comparada con loe defectas gene-ralos se
he debida en parte aun errar de medida. Un campo moderadamente deprimido de
forma generalizada con bastante frecuencia puede aparentar un campo normal,
mientras que un defecto moderado localizado, casi par definición,
lee Inteuár•titión de les menos da can1.0

bW4 4 111,1,4111 ]/2000. PLP, 00

;t4
Ilmrionyv wg,
411•••
Flu. 8-5. Efecto de le v riaclón en le leminencie del estimulo sobre un defecto del
Gemir, ,Asuel producido por un edenoma cnarnOtoloo de le hipófisis. Obsérvese que el
tamaño del estimulo filn9 Lo visual) permanece constante, pero le lurninancia dlerni• nuyó
de 9 a 1 lamben:de 11121. con aumento del defecto en el campo visual,

suele reconocerse como tal. La perimetria computadorizada, que tiene unos mem.
d as de reelegida de datas más acosible y técnicas más sofisticadas de análisis de
datos, a menudo indico depresiones generalidadas en campea que se han inter-
pretado como totalmente normales mediante técnica. manual.. A pesar de en
verdadera incidencia relativa, la mayoría de depresiones 'realizadas se reconocen
con mayor facilidad que las depresiones maderada, generalizada,
Las depreaiones localizadas pueden tomar diversas forman pero en cada
caso deben estudiarse ciertas características. Cada defecto de campo viene] he de
.tudianie y analizarse de acuerdo con col 1) posición, 21 tonna, 31 tamaño, 4) in-
tensidad, 5) uniformidad, 61 /imites y 71 comienzo y curso.

Posición
Le posición de una depresión localizada puede variar ampliamente. Puede
Ser periférica', central, que afecte sólo el área de fijacmin. con un campo normal
alrededor losa:noma central), o una combinación de defectos periférico y central
lo. calizados en cualquier cuadrante o parle de un cuadrante, El ¿efecto puede
ser bilateral o unilateral.

Formo
La ferina de una depresión local del campo visual suele tener can frecuencia
mayor velar diagnóstico que eu tamaño o posición. Aparte Inc escotamos, /a forms
más corrido de defecto local es el defecto en sector, Puede ser monocular o hincos.
lar. Puede ser en forma de cuña, regular, absoluto o relativo, unido o separadade la
mancha ciega, y limitado por un meridiano vertical, horizontal u oblicuo. Le forma
más frecuente de defecto en sector monocular ea aquel que se encuentra en
pacientes con glaucoma, en el que la forma del defecto está determinada por la
interrepción fisiológica de las fibras o bares de libras nerviosas de la retina.
El típico defecto binocular en sector es la herniandpsia, que puede dividirse y
clasificarse de acuerda con las olguientes características, 1) homónima total, 21
 nampoevivogn loornivin tm

homónimo perded (emoliente o incongruenteX 3) cuadranlanopeia homónima, 4)

1:atempera); O) binasal; 6) coadrantanopaia cruzada: 1) altitudioni. el Sign&
nima doble; 9) con mácula respetada, y 10) con afectación macular.

Hemisnopiels homónima retal. La hemianopsia homónima total (fig. 9-6) se

considera actualmente /nao una contralación del campo visual que una depre-
sión. Es bilateral y puede implicar el lado derecho o izquierdo, lo que significa
que existe una ceguera total en el rompo temporal de un ajo y en el campo
nasal del otro. La linea que divide las partes videntes y do videntes del campo es
vertical y atravieso éste directamente por encima y debajo del piante de fijación.
Esta linea divisoria puede afectar el ponte de fijación a puedo eludirlo
separándose del mismo algunos grados de distancia. C01116 no existe visión en
ninguna parte de la mitad defectuosa de los campos, no- hay problema da
congruencia o incongruencia de lo heminnopsie, cualquiera que sea le
localización de la leaión ola intensidad del estimulo.
La hemianopsia }homónima total implica la destrucción canaleta de un lado de
la vía visual por detrás del quiositui. La lesión puede situarse a cualquier ni vel
entre la cintillo óptica y el lóbulo occipital. En ausencia de una identificación
radiográfica de una lesión especifica , upe Leminuopsia homónimo total ve ofrece
por ti mismo información cobre le localización. Es más conveniente fiaran de otros
signos neurolágicoo o neurooftalrnológiale. Como la hermanapsd homónima total
suele deberse e d.trucciones graves y extensas del tejido eerebigl. suele estar
asociada arco otros signos y sintennas Probablemente se observa con más fre-
cuencia en parientes aun lesiones vasculares que en pacientes cm tumores, y no
es raro encontrarla en pacientes con gran destrucción cerebral debida a un tren-

Oi 00

Fig. 84. hismienopsia homónima total con una pequeña área de respeto macular.
ini irierpreterión da lea defolies de campo 01.111

materno. En comparación con otros defectos de campo visual, la heminaopida ho-

mónima total es bastante rara,

Hinnianoinala homónima parcial. La hemianopria homónima parcial PD el

defecto de campo visual 1:131§.9 frecuente producido por la lesión de la vea visual
potsquilienuitiva. Tal como sugiere su nombre, la destrucción parcial o interrup ción
fisiológica de los haces de fibras nerviosas puede ocurrir a cualquier nivel desde la
cintillo óptica hasta el polo occipital. El defecto puede estar amaromado por
cualquier tipo de lesión en esa área, pero se encuentra con mayor frecuencia en
pacientes con tumor, hemorragia o infarto cerebrales. En una hemianopsia he.
modula parcial. re afecta algo manos de la mitad del campo visual de cada ojo. Es
bilateral y afecta el lado derecho o izquierdo. La linea que divide len partes vi -
dentes y ciegas del campo suele ser vertical en la mitad superior o inferior, y ho -
rizontal, inclinada o irregular en la otra mitad (fig. 8-7).
Los defectos de campa visual hernianopeicos homónimos parciales penden
tornar una variedad casi infinita de formas. El defecto puede afectar inflo un pe -
queña segmento de un cuadrante, un cuadrante completo, un área dentro de un
cuadrante en forma de escotoma a algo más que un cuadrante. Como los bordes
suelen ser inclinados, la forme diferirá sepia el nivel de estimulo utilizado para
examinarlo. Con estímulos relativamente intensos, un defecto hemianapsico puede
parecer onadrantico; cuando se examina el 0j0 C011 un estimulo menos in tenso,
puede descubrirse un defecto hemianoprico total.
Las técnicas cuantitativas seri muy valiosas cuando se examinan e interpretan
estos defectos. Se deben utilizar siempre isópieras múltiples cuando se exa mina
cinética:acate mi campo y programas de umbral completo o de detección de

Pl en

r10

F19. Hernianopsie homónima parcial congruente. Loe márgenes del detecto sue-
 Campos visuales anorman las

múltiples niveles cuando «e examina un campo con los aparatos computadoriza-

dos. Una isóptera única o una estrategia de detección puede detectar la
presencia o aueencia de un defecto básico, pero se requieren técnicas
cuantitativas para asegurar el verdadero carácter de una pérdida de campo. Por
ejemplo, una he-mianopaia homónima parcial coa forma y lantano
marcadamente diferentes en dots o tres de sus isópteraa centrales indica un
borde oblicuo que puede apuntar hacia une lesión progresiva. Si, además, los
des hemi.mpoa son asimétricas o incongruentes, el examinador puede localizar
el lugar de la interrupción en le vía visual e incluso deducir la natural,za
patológica de la lesión que ocasiona la irte. rrupción.
La hemianopsia homónima parcial puede ser congruente o incongruente. Un
defecto congruente es aquel en el que ambas mitades de campo son simétricas e
idéntica a en tamaño, forma, posición, densidad, roárgerme y demos canacteristi-
cae. Si Beexaminan lea ieópterae suficientes, co raro, si no impoeible, encontrar
una dingruencia absoluta para cado eatimulo, excepto en los pacientee con lesión
de le corteza eal.rina.
Para mostrar una congruencia absoluta, cada campo debe reproducir sima-
tritamente el otro campo en todos mis aspectos; cada isdptera o región
examinada en el ojo derecho debe ser una copia exacta de la ieóptera o región
examinada del Me izquierdo, aunque teniendo en cuenta le diferencia de tamaño
de ambos campos originada por lee semilunas temporal.. En le hemianopsia
homónima total no puede determinarse la congruencia porque la línea que
divide la parte vidente y ciega de ambos campos es vertical. En le hemianopsia
homónima parcial, ai una parto de le línea divisoria esté inclinada con respecto a
la vertical, esta parte del borde del defecto de campo ea la que puede
determinar le simetria o congruencia del def.to.
La congruencia de un defecto puede determinarse ni, examinando una hiel,
tara, ésta muestra un defecto menor que le mitad del campo visual. También
puede demostrarse si los bordes del defecto están más inclinados en un campo
que en el otro. Pero, a menos que se utilicen las técnicaa cuantitativas anis cuida-
dome para estudiar estos defectos, no puede estsblecerse una presunción de con-
anuencia ene un campo visual.
Une hemianopsia homónimo parcial incongruente es aquella en le que am-
bos campee visuales son asimétricos en forma, himno u atrae características
8411. Por supuesto, ente definición no se aplica e la incongruencia natural y
constante de los dos campos visuales causada por la semiluna temporal. Le in -
congruencia en la hemianopain homónima puede vedar desde una diente. Mi•
metría en ambos campos, apenen detestable por le mayoría de técnicire perimétri.
cae cuantitativas, hasta un defecto de campo visual que muestre sólo la mire
tenue depresión de una parte del cuadrante en un ojo y la pérdida total del campo
homónimo en el otro. Los grados inhumas de incongruencia pueden tener algún
valor de localización si están asociados con otros signos neurológicos, pero no
deben pesar mucho en un diagnóstico, excepto cuando indican que la lesión está
en el lado derecho o en el izquierdo. La incongruencia importante, o asimetría, en
una hemianopsia homónima puede tener un valor considerable en la localización
y, de hecho, ser el único hallazgo neurológico que indique la localiza-don cerebral
anterior de la loción.
Por lo general, a mayor in.ngruencia e asimetría en ambn.a campee de una
hemianopsia homónima, mas anterior, en la parte poaquiesinática de la vía visual,
será la lesión que la produzca. Lo inverso también es cierto. Loa defectos he-
mianópsices homónimos perfectamente congruentea suelen estar causados por
lesiones que non mire posterioree en le vía visual pasquiasmeti..
706 Interpretación de los chilenos de carneo visual

Filo. 88. Hernia...la homónima parcial inri:ingrimo.. Las márgenes del

detecto suelen ser Sada.. de modo Que- !a inortiluom del defecto variará con la
mor.. examinada. Aqui solo . inliantra ene is-óptara.

Por tanto, las lesiones del lóbulo temporal o de la cintillo óptica pueden dife-
renciarse de las de la corteza occipital, por el carácter de la hemianopsia homó-
nima que producen. Los defectos que muestran incongruencia localizan la lesión
más anteriormente, mientras que los defectos simétricos señalan una lecolizarion
en la mrteza occipital. En las lesiones del lóbulo parietal el carácter del campo vi.
sus.' ea menos fiable, pero si una cuadrantanopsia homónima inferior se Randa
con un instaura:, optocinético asimétrico o positivo, la leal se localizará casi con
tartana en la parte mas profunda del lóbulo pariese/.

Cuadreentartopsia homónimo. Aunque anteriormente las cuadrant”op-sias

homónimas (fig. 8-91. consideraban por separada, actualmente se consideran una
forma de hernianopria homónima parcial. Pueden ser congruentes o in-
congnsentes. Los bordes pueden ser empinados o abruptas. Dependiendo de si el
defecto afecta cuadrantes superio a inferior., puede señalar la progresión in-
ferior o superior de la lesión en el hemisferio
hemisferio cerebral opuesta, e implicar los ha-
ces de libras superiores o inferiores de la radiación óptica. Se considere que le
cuadrantanopsia homónima superior es diagnostico de las lesiones de lóbulo tem-
poral, pero también puede presentarse, por supuesto, en las lesiones del labio in-
ferior de le cisura colcarina. Como norma, sin embargo, una lesión del lóbulo
temporal o de la cintillo óptica produce una cuadrantanopsia homónima superior
incongruente, mientras que una lesión de la cisura calcados origina atm ella-
drantarupsia homónima superior congruente.
La cuadrantanopria homónima inferior cuele asociarse con mayor frecron.
cha con lesión de loe haces de libras superiores de la radiación en el lóbulo parle.
 Campos visuales anormales107

Oi OD

Fig. 8,9. Cusdrantenoosla homónima.

tal o del labio superior de le cisura calcarina en el lóbulo occipital. Otra vez, le si -
metría o asimetría del defecto cuadrántico puede ayudar e localizar le lesión en-
teroposteriormente, aunque el grado de incongruencia en un paciente con une le-
sión en el lóbulo parietal ee probablemente leve y difícil de examinar.

Hendanopaia bitemporaL Le hemianopsia bitemporal (fig. 0-101 es un

defecto del campo visual en el que parte o la totalidad de cada campo
temporal ea insensible el estímulo visual. El defecto puede variar d.de una
depresión discreta del campo temporal superior e le ceguera absoluta del
hernies:upo temporal. Este defecto del campa implica una interrupción en le
decusación de las fibras nerviossa en el quia«. óptico. Le gran variedad de
formas que le hernianopsia hitemporal puede presentar ce ain.miencia, en
gran parte, de le disposición de lee libras nerviosas y de la irrigación vascular
del quiaoma, así como de le íntima relación anatómica del quiasma con otras
muchas estructuras de la región de la silla tures
La hemianopsia bitemporal clásica se produce como consecuencia de un ade-
noma hipofismio que se extiende hacia arriba desde le silla turca y comprime por
debajo las fibras centrales que se decusan en el quiasnia. Las técnicas radiográficos
han demostrado que le gran expansión, CM el qui roa literalmente tapizado por la
masa inmoral, els posible que sólo ..e cambios mínimos o insignificantes en el
examen de campo visual (v. fig 14.21. Le afectación del campo visual suele
comenzar por los cuadrantes temporales superiores, con una extensión gradual
basta abarcar el campo temporal completo de cada ojo_ En sus fases más avanza-
das el defecto del campo visual afecta el área central y loe cuadrantes nasales in-
108 Interpelo,óe de los diefooms do campo visual

Ni. 8-10. Hamoonopola bOOMpOrel.

fel-jeme y, finalmente, la parte nasal superior de cada campo visual. El defecto

progreea en el sentido de las agujas del reloj en el campo derecho, y al contrario
en el campo izquierda Una encimado en In parto supreaelar del quisama. o cual-
quier asimetría en el tumor o en su dirección de crecimiento, suele producir
una .imetria en los defectue del rampa visual. Del mismo modo. las variad.es en
la velocidad de crecimiento del tumor, la irrigación sanguínea, le presien secunda-
ria efectuada por estructuras contiguas e incluso la estructura celular del tumor
por si misma 3C reflejarán en el tamaño, forma, posición, bordea y demás
características de los defectos de campo visual. Lee lesiones extraselares que
originan presión sobre el quiasrna desde otras direcciones producirán un tipo de
hen.: nopsie biteniporal que es bastante diferente del defecto clásico producida
por las lesionen intrneelares.

Headanopeie binada]. Une bernianopsia binaeal 110 es un defecto

hernia-Mipsico verdadero_ Gancrahaeata o, produce por más de una lesión y es
irregular y asimétrica en los campas de ambas ajes. Sin embargo, puede ofrecer
algún interés diagnóstico. El defecto del campo visual implica una interrupción
en loa fi. brea directas de ambos bordes laterales del quiasma. ambos nervios
ópticos o aro, beis retinas. Por tanto, presupone lesiones bilaterales par más que
pueda tener una sola etiología
La henclanopsia binasal puede estar producida prir lesiones simétricas en las
mitades temporales de ambas retinas, corno ea la afectación retiniana avan , nada
de la retinapatia diabética. Puede formar parte de un defecto de campo ve cual
asociado con neuropatia óptica posneurítiea y con lo neuritis retinbulbar bi lateral
ocasional de la eselerasie múltipla. En este último caso, el defecto suele ser el
resultado de un escoto.; paracontral muy grande que afecta más el campo
 Gansos viudales enenneles les

nasal que el temporal. Las lesiones localizadas más o menos simétricamente late -
rales al quinina, corno lee adherendas reía:Rantes de una aracaoiditio option-
quiasmatica, pueden producir hemianopsia hmnaet
La mayor*. de les hemianopsias binasales están ocasionadas por una enfer -
medad intraosular en ambos ojeo. La depresión periférica del cuadrante nasal del
glaucoma, cuando es bilateral y razonablemente simétrica en ambos ojos, puede
confundirse con le herniurropsia binaratil de origen central. La hemianopsia bina-
nal puede estar ocasionada por un tumor del tercer ventriculo can gran dilatadse de
Sate y que ocasione una presión hacia abajo entre ambos nervios ópticos, des -
plazándolos lateralmente contra las arterias carótidas. De la Minera forma, un
aneurisma de la arteria carótida interna derecha puede comprimir lateralmente el
quiamna, destruyendo las libras directas de un lado y produciendo un defecto nasal
derecho. Esto se ha asociado cota un desplazamiento de todo el quiasma ha cia la
izquierdo, de modo que la arteria carótida interna normal opuesta he
ora-onado una muesca en el lado izquierdo del quiasma,
provocando un defecto Orinal en ese lado_ Éste es un ejemplo
de hemianopsia binaria] ocasionada por lesiones bilaterales
de una sola etrologia

Cuadrantanopsia cruzada. La cuadrantenopsia cruzado es nn deiécw raro del

campovisual; en ello se pierde un cuadrante superior de uno de los cam pes. junta
con el cuadrante inferior del campo opuesto. Puede formar parte de un síndrome do
compresión quiesmatica, con el quia roa desplazado hacia abajo con tra una
estructura arterial contigua y produciendo de este modo una presión simultánea por
arriba y abajo_ Puede ser el resultado de defectos en sector amplias y
coincidentemente cruzados en ambos ...alpes y, de este mode, presentares aso ciada
con glaucoma o lesiones inflamatorias come la corolditis yustapapilan Tarolvén
puede ser el resultado de una homianopsia boro/muna doble o bilateral asimétrica,
y ocurrir Corno una helnianopsia bilateral incompleta o su fase Snal. Ea un
fenómeno raro que puede explicarse por una lesión del labio superior del área
calcarina de un lado y del labio inferior de la corteza calcad. opuesta.

Hernianopsia altitudinal. La hemianopsia altitudinal (fig . S-11) puede ser

unilateral o bilateral. Une hernianopsia altitudinal unilateral está originada ne -
cesariamente por una lesión prequiasmállea. El doña e la vascularizarion del
nervio óptico producirá una hemianopsie altitudinal, generalmente inferior-
vascular ación del nervio óptico anterior es tal que fuerzas torsionales, edema u
otras lesioneº pueden originar una alteración y un defecto de campo visitel
altitu-
dinal unilateral.
Un defecto nemianópsico altitudinal inferior unilateral o bilateral puede
producirme por lesiones que presionan el quimona hada arriba en su parte ante . lo
que comprimen el narrado óptim contra el borde superior del agujero óptico o
contra un par esclerosado de arterias cerebrales anteriores. Los menin-piernas del
canal olfatorio pueden extenderse hacia atrás y abajo, comprimiendo los nervios
ópticos en su corta y vulnerable porción irá...craneal.
Las lesiones intrínsecas del nervio óptico, como le atrofia en le neuropatla
óptica irsquémica, tabes dorsal y, por supuesto, las que acompañan el glaucoma
avanzado, producirán defectos de campo altitudinales unilaterales o bilaterales de
tipo irregular. Se han observado estas lesionan en pacientes abigarres o pea:-
dofáqui PDS sin otras complicaciones después de 1 meo e más de la cirugía do la
catarata.
La hipaxia grave resultante de una pérdida de sangre causada por una le -
sión o una hemorragia gastrointestinal manea puede producir un defecto de
110 Inle,relation o• loa 0.ex-1006e ea,w visual

el Cc
90 90

Fig. 8-11. Narnianocusia

campo visual similar al del glaucoma, que toma la forma de una hernianopaia al.
titudinid. Esto tipo de defecto se ha obtiervndo en pacientes sometidos e cirugía
mayor abdominal oca pérdida notable de mangle. También 8C ha observado en
pacientes que han sufrido periodos prolongados de hipoxia después de un paro
cap disco con maniobras de reeucrtación cardiopulmonar satisfactorias.
Raramente la cuadrantanopsia superior o inferior homónima doble es el re-
sultado de una lesión o hemorragia en loo labios superior inferior de ambas ci-
suras calcarinas, rapes de provocar un tipo de bemianopsia eltitudinaL

Heenlartopsio homónima doble. La hemianopsia homónima doble (figura ES

121 ea un defecto de campo visual relativamente raro, siempre resultado de
lesiones del área occipital; y presupone la afectación de la cortena estriada de am-
bos lóbulos occipitales. La destrucción total de éstos provoca una ceguera total. Lo
deatrucción parcial de la corteza occipital en ambos ladeo por un traumatismo grave
non afectación cerebral masiva Momo en la fractura con hundimiento del occipital; o
por lesiones vasculares bilaterales que afectan la cisura cal Carina producirá una
beinianopsia homónima doble o bilateral empatando más o menee la mácula. Este
defecto del campo simula una contracción concéntrica importante del campo visual
con pérdida de la visión periférica para cualquier estímulo. En estor casa«, arribos
defectos hernian:Mai:mi inuestran una gran densidad y marga-nes muy abruptos, y
la pequeña área de visión central restante representa la parta de mácula respetada
de ambos hamicampos. El aumente de presión inri.-craneal puede causar un
desplaxamiento de In parte del gancho del lóbulo temporal hacia abajo sobre el
borde de la tienda, con el resultado do una compreshie de loe arterias cerebrales
posteriores y el infarto en la corteza estearina.
 Campos visueles anormales 111

01 O)

Mg. a-lo. liemianopis homónima doble.

Si el área macular respetada es mayor on una hemianopaia homónima que en

la otra, la parte central respetada del campo puede tener pequeños escalones, por
encima y debajo do /a fijación, en loa mielas dos áreas de respeto macular no
coincidan e.otamonte. Estos escalones pueden compararse 000 el doble escalón
nasal Visto sobre el meridiano horizontal en casos de eiteotorna artiforrne doble,
en pacientes con glaucoma, aunque en este Cate ce producen en el meridiana ver-
lie& y ne en el horizontal_
La mayoría de defectos de campo headanópsicos homónimos dobles son de
origen vascular primario o bien secundarios a traumatismo grave sobre la irriga.
rióm vamular de la corlean estriada. In.ariablemonto son ,engreentes, densos y
con margen. profundos. La hetnianopeia homónima doble o bilateral puede pro-
vocarla un accidente vascular o un infarto del lóbulo occipital acompañado por una
hemianopaia homónima completa con respeto macular, seguida más tarde por el
infarto del lóbulo occipital opuesto también con amanece macular. La forme y el
temario del campo visual restante dependen del grado de respeto macular.
Recíprocamente, una lesión del lóbulo occipital bilateral masiva y de comienzo
brusco se presente con ceguera cortical a cansa de MI traumatismo, anoxia, iota-
ideación por monóxido de carbono, angiografía cerebral, paro cardiaco, hemorra-
gia masiva y otras alteraciones similares. La recuperación parcial puede dejar una
hernianopsis homónima bilateral permanente.

Partición macular. La partición macular en la hemianopaia homónima es

relativamente rara. La partición macular verdadera con bisección absoluta de la
fijación para cualquier esto-nulo es extremadamente difícil de observar, si no im-
pasible, debido al pequeño, pero constante. doma° de la fijación durante el exo-
rnen_ Esta pequeña desviación de la fijación es fisiológica y se produce incluao en
las pacientes mas inteligentes y eale.haradaron
La partición macular es más probable que ea presente coa la hemianopaia
homónima originada por lesiones en la parto anterior de la vta posmiimmatica,
aunque puede presentarse en lesiones de la corteza estriada.

Respeto macular. El respeto macular en la hernian...a humanizan es la norma

en lea casca de lesión de lo corlean occipital. Per lo general es de menor in-
515 1n5.,-.1...ión ae loa aedoctos de ...p. rísual

01 OD

Fig. 8-13. Hernianopsia bitemporal total con partición macular y camón dual:Mazado
en una pedante que en su niñez habla sufrido una herida en la parte frontal de la ca-
beza, con ratera quiasmatica Ambos campos temporal. aran completamente ciegos,
pero la (leed.a viso& central ere de 20129 en cada ojo, y la paciente no so enteró del
defecto hasta los 17 años.

tenuidad cuando ias lesiones son más anteriores. Sin embargo, esto no significa
que el respeto mandar sea patognomónico de una lesión de la parte posterior de
la vio visual. El grado de respeto de la fijación puede variar desde una pequeña
arca menor de 0,5° hasta una parte importante de is mitad del hemicampo afec -
tado Clínicamente es probable que las lesiones de la parte anterior de le cisura
calamina que producen hendenopsia homónima dejen un área más amplia de
respeto macular que les que afectan el opérculo, que muestran un área más es-
trecha de campo central conservado. Incluso con un área central pequeña respe-
tada, la agudeza visual central puede permanecer noratal (fig. 8-17). Más ruin, la
visión normal puede consumirse con sólo la mitad de la mácula funcionando.
Puede haber respeto macular al interrumpirse cualquier parte de la vio vi. sual
posquiasindtica. Con lesiones situadas por delante es más probable que el respeto
macular re presente sólo con estimulen grandes o intensos; cuando se utilicen
estímulos pequeñas ti oscuros, la mácula aparecerá dividida. El área de respeto
macular en una hemianopsia homónima causada por una lesión de la cinti llo
óptica tendrá bardes suaves, mientras que la producida por una lesión en el lóbulo
occipital presentará márgenes abruptos y tendrá el mismo tamaña, inde-
pendientemente del estimulo que se utilice para examinarla. En sentido amplia, el
respeto macular representa simplemente el límite entre las áreas videntes y
ciegas del campo visual. Como con cualquier defecto de campo visual, estos már-
genes pueden ser lisos o irregulares, y congruentes o incongruentee, cuando se
presentan defectos berniancipsicos. Una irregularidad congruente manifiesta.
además, la localización cortical de la lesión responsable.
El respeto macular puede constituir un hallazgo inicial en la pérdida de
campo visual que incluye progresivamente el campa central y finalmente la
partición de la mácula. La afectación tardía de las fibras macular.; puede
deberse al hecho de que existen muchas más fibras seculares que periféricas.
Como hemos señalado antes, cada fibra nerviosa precedente de la mitad de-
recha de cada Tetina ea a la corteza occipital derecha, y las retinas homónimas
 Campas idwineasuormaimi113
izquierdas envían sus Ebraa hacia le corteza occipital izquierda. Estas fibras
atraviesan loa hemisferios cerebrales en un orden notablemente constante. Pese a
este hecho anatómico, no ea raro encontrar lesiones que destruyen totalmente una
vía visual con la hemiueopsie homónima resultante, que es también total, excepto
para un área de respeto macular.
Mucho se ha escrito y numerosas han sido las teorías que ae han propuesto
para explicar este fenómeno. Cada una de esti. Modas deja algunos interrogantes
y, probablemente, no existe una reanimaba sencilla. A continuación describire-
mos algunas de las teorías propuestas.
En afganas cases de destrucción total del lóbulo occipital ron respeto macu lar,
puede que tad destrucción no haya solo total. Pueden permanecer pequeñas partes
de la corteza estriada incluso después de cirugías extensa o traumatis mos.
Incluso le interrupción completa de la irrigación sanguínea que llega a trové, de
la arteria cerebral posterior puede dejar alguna función cortical. Es proba ble
que la corteza occipita/ no este irrigada sólo por ramas de la arteria calamina
procedente de In arteria cerebral posterior, sino también por ramas corhcales
poateriores u aplicas profundas de la arteria cerebral media y, en int razonable-
mente alto porcentaje de casos, por ramas de le arteria temporal posterior.
Todas estas arterias pueden irrigar una parte del área inmutar de la corteza
calearina. Probablemente ésta ea una razón importante de la alta incidencia de
respeta toa-calar en les lesionan do libelo occipital.
Se ha argumentado que el respeto macular es sólo aparente y no real y que se
debe ala desviación de la fijación hacia el campo ciego. El desvío de la fijación es
más llamativo en el aran central y más raramente puede detectarse en 1.18
partes periféricas del campo visual. El hacho de que le mácula pueda estar
verdaderamente partida, permaneciendo una visión normal y con el campo
verdaderamente desplazado, ae ilustra mejor gráficamente. En la figura 8-1.8,
la rotura traumática del guiarme durante la infancia produjo una hemienopsia
bitemporal total. La paciente llegó e la edad de 17 elles sin claree cuenta de su
defecto de campa visual, hasta que éste se descubrió en un examen
oftalmológico de rutina. Habla compensado la partición de su mácula
utilizando In mitad de su Járea por medio del desvío rápido e inconsciente de la
fijación para desarrollar el denplaza-ridente característico del limite vertical del
campo visual.
Hughes ha demostrarlo una forma sencilla de diferenciar el campo despla-
zado del verdadera respeto inocular Ifig. 8-14), Si te avanzan tres estírnuloa
grandes simultáneamente desde el campo ciego al campo de visión, y el disco
central se debata antes que los periféricos, entonces el respeto macular es real.
Si el respeto macular es resultado de una desviación de la fijación, los tres
estímulos se detectarán de forras simultánea. Más aún, en el mismo momento
aparecerá también un estimulo colocado en la mancha ciega sobre le pantalla
tangente, demostrando que todo el campo se he desplazado hacia el ledo riega
Le teoría del respeto macular está basada en el hecho clínico de que cuanto
mayor es la lesión occipital, más probable es que se producen respeto maridar
he ha encontrado que en casi el 70 % de los casos que muestran respeta macular
la lesión está en el hemisferio dominante. El respeto macular aparente debido al
desvío del campo puede estar saneado por un daño concomitante de hm áreas
de asociación
con un resultado de trastornas de la orientación_
Dinersos autores han sugerido que la representación bilateral de la mácula es la
causa del respeto macular. Los estudios con peroxidesa del rábano han demostrada
nna zona macular de 1 a al de amplitud me fibras que terminan en arabas mitades
cerebrales. Una lesión intrantaneal unilateral afectará un porcentaje determinado
de fibras &metales y, por tanto, cHniramente respetará la fijación.
 116 Inreveretacián de los defectos de corneo visual
01 011

Fig. 844. Al Respete macular febo demos-ira& por la proehe de los eres discos. Si se
desplazan hacia delante tres discos blanros, desde la parte dega a le de visión, se
verán todos da forma simultánea y se producirá una desviación de la mancha ciega
nos. mal hacia el lado ciega 01 Respeta macular ~adoro demostrado por le prueba
de los tres discos. Si so avanzan tres discos blancos desde las partes ciegas e las
partes da visión del campo, aparece primero el dreno centre! y no se produce
devolución da la mancha ciega (Adaptado de Pupilas, B.: The vi.. halda. Charles C.
Thema, Springfield. 111,1

Aparto la explicacidn teórica del respeto macular, éste sigue siendo un tema
de gran interés pare el perirneMista clínico; su presencia o ausencia y regulari dad
o irregularidad pueden ser de un valor considerable. Al examinar a pacientes con
una mamila potencialmente respetada, co debe observar le lijad& cuidado-
samente o utilizar estimulas múltiples sobre la pantalla tangente, cama nigeria
Elughes. En tales circunstancie., la mayor flexibilidad y la mies pnecisa monitori-
sartén de la Elación permitida por la perimetria cinética manual en la pantalla
tangente permiten diferenciar los cambios reales de los artefactos.

Tamañ
Por lo general, el tamaño de no defecto de campo visual tiene menor
importancia diagnóstica quese forma o poaición. El tamaño ea de valor
diagnóstico en los emotorn., pero en los defectos en sector, corno la
herrianopsia, eI tamaño esta bastante determinado por la forma del defecto. El
tamaña de un defecto en sector planean:natoeo as importante para evaluar la
extensión del dedo en el momento del diagnóstico, y la presencia o ausencia de
progresión del prom., durante el periodo de seguimiento.
Cuando examinamos el campo visual cuantitativamente, con frecuencia el
tamaño del defecto lo determinará la isópteria examinada. Si los márgenes del
defecto son suaves, entonces el defecto será mayor cuando se utilicen estímulos
pequeños u oscuros, y tanto menor cuanto mayores lean los estímulos utilizados
(fig. 8-15). Por esta razón no puede determinarse con certeza el tamaño del de-
fecto si se ha examinadouna sola isóptera n si se ha utilizado un programa está-
tico de defección de un nivel.
El tamaño de un detecto de campo visual no indica el de la lesión que le pro -
duce, dado que defectos de campo muy grandes pueden estar producidos por pe-
 campos visuales snonnslea
01 00

Fig. 8.16. Ejemplo de diferencia aparente de farreen y forma da los escotortico cen -
trares bilaterales cuando se examinan can estimen, de diferente tamaño. La isómero
2/1.000 presenta sólo un pequeño escotarme central, mientras que el examen de le
irritable 1/1.000 demuestra un defecto centro...del bastante grande. Los delectos
forman Parte de la ambliople nutricional arate asociada a pelagra subclinica. en un
paciente alcohólico crónico

queñae lesiones en áreas de la tela visual donde los heces de fibras nerviosas están
muy juntos. A la inventa, una Vian lesión en las radiaciones ópticas puede producir un
defecto de campo -visual relativamente pequeño o moderada_

Intensidad
La intensidad de un defecto de campo visual se determina por la agudeza visual
dentro de So área {fig. 8-161 A menudo se le llama profundidad del defecto.

0 1

Flg. 8-16. Ejemplo de variación de intensidad dentro de un úrea de pérdida visual de

campo. En le rad/dura 6/7.000 se detecta un asa:neme cuadrar -dem:ramo, mientras que la
isóptere 2/1,600 llega harto la periferia y muestra le pérdida completa del cuadrante.
sic leterpretación debaclatxma Ele campo

El déficit puede variar deudo :a ceguera total pera cualquier estimuln, incluida le
luz, hasta la pérdida de campo cuestionable a mínimamente detectable.
La pérdida visual absoluta dentro del área del defecto ea rara. Si se presentan
los estimules suficientes, encontraremos que la mayoría de defectos tienen algún
nivel de agudeza visual, por bajo que sea. Es especialmente importante recordar
esta cuando analizarnos las gráficas de campo visual que ofrecen los perí metros
automatizados. Un impreso numérica que indaco un valor de 0 e un impreso en la
escala de grisea que demuestra un área negra confluente indica sólo que el
paciente no ve el tamaño e no percibe la intensidad del estímulo proyee-lado en
el área en cuestión. En le mayoría de los casos, si Be utiliza el estímulo
suficientemente grande y luminoso, se detectará alguna sensibilidad visual. Par
supuesto, existen canoa en loa que se produce un escoroma absoluto. La elestrin-
cien traumática a quirúrgica de una parto de la vía visual, destrucción retirnana
inflamatoria o degenerativa, y le lomeaba ciega normal ron ejemplos de causas fi-
siológicas o patológicas de un eso-doma absoluto.
Un defecto de campo visual muy denso e menudo indica una interferencia
relativamente completa de la conducción en. al 6115t11/1113. 'idean" Si el comienzo de
le pérdida visual es rápido e repentino, indica una lesión muy destructiva, viru-
lenta o masiva. Por lo general, cuanta mayor sea la intensidad del defecto, peor
será el pronóstico respecto ala recuperación funcional completa
En el otro extreme de la escala, el detecte puede ser de ron baja intensidad
que apean. sea detestable con los medios meen sensibles disponibles. Gran parte
del avance de la perirnetria automatizada ee dirige a mejorar nuestra capacidad y
fiabilidad para detectar los defectos de campo visual mes precoces_ Nuestra ca.
paridad cata limitada principalmente por la dificil que resulta separar los defectos
mínimamente significativos do las fluctuaciones fisiológicas o depresiones pa.
sajeras. Un amplio estudio ha demostrada que la ,lineas que separa un hallazgo
noratal de uno patológica en realmente bastante vaga. La experlencia acumulada
can las perfmetros automatizados para las pruebas de campa de umbral estático
muestran que la sensibilidad visual en un punto dado de la retina puede variar
tanto entre un 10 y un 15 Pa en un peinado de sólo unos momentos. El cambio
puede ser tanto en dirección positiva como negativa, de tal modo que en un mo-
mento dado parezca un defecto y poco después completen -lente normal, y vice-
versa. Afortunadamente, el progreso notable que repreBenie la utilización de da-
bis estadisiticos asistidos por ordeaador ayuda al examinador e determinar
cuando el eampn visual manifiesta un estado patológica y cuándo representa una
variación fisiológica pasajera.

Uniformidad

La uniformidad de uua pérdida visual dentro de un defecto de campa visual

puede variar considerablemente a mantenerse regular a lo largo del defecto. Las
Melarais perimétrieas cuantitativas son esenciales para analizar correctamente el
defecto, no salo en cuanto a su tamaño e intensidad, sino también en cuanto a su
uniformidad. Les resultados de la perimetría cuantitativa suelen Bar notables
cuando examinamos a pacientes con glaucoma en quienes un examen de campo
visual de nivel sencilla puede indicar un defecto cuadran -Lica a altitudinal, pero en
quienes, examinándolos con iropteras múltiples a pruebas de umbral. aparecen
patrones motee compleroa, romo un escotems arciforme con reducción periférica.
La praninetría estática automatizada también revela una forma extremada-
mente no uniforme de depreirian generalizaeda en la neuritis óptica aguda, coma la
asociada con la esclerosis múltiple. Ea estos roles, la colina de la isla de vistan
 Campos visuales anormales 117

Onces

1 9 0 , 3 0
0 . 3 0

V0,30

Fig. 8-17. Depresión generalizada rue

escotamos irregulares y aumento do la man.
cha ciega en una mujer de 37 años con
neuritis óptica.

aparece moteada al azar a través de SU

extensión (lig De igual forma
depresión general de un campo visual de un
paciente con neuropetía Óptica compresiva,
asociada con oftalmopatla tiroides. puede
mostrar una espectacular falta de uniformidad
cuando se examina apropiadamente (fig. 8-
181.

96/3U
Z70/311

1E10/30

Flg. 8-13. Depreaión irregular dense en un paciente con compresión del nervio
118 interpretación dela. &dude: de uáruno visual

Fig. 8-19. rternianopsia homónima

izquierdo en una mujer can
eneureme carolídeo derecho. El
defecto de campo en el ojo izquierdo
es uniformemente denso. con margen 3C
profundo. El dialecto del campo del
ojo derecho ea menos denso y
muestre márgenes

270/30

Fig. 840. Campo computedori.do

del ojo izquierdo de una mujer de
57 anos con glaucoma de ángulo

18-0/30 0/30.
abierto. El esidzilome erekirrno
superior irregular y el escalón nasal
superior tienen márgenes suaves. El
defecto del °Sedán nasal respeta el
meridiano hoi rizo ntal.
 Memos .961.1. en.o., lis

htélgetriee
Los margenea de un defecto de campo visnal son muy importantes no
sólo para la evaluación del progreso de le enfermedad gue los produce, sino
también paro el diagnóstico de lesiones especificas_ En general, los márgenes
de un defecto de campo visual pueden ser regularen o irregulares, suavoli o
abruptos, y pueden respetar el meridiana vertical te 1101i,M1011, o no
hacerlo (figuras 8-19 y 8.20/
La regularidad o irregularidad de los márgenes de un defecto de campo
vi-niel son importantes al determinar el tamaño y la forma del defecto y mi
grado de congruencia.
La profundidad del margen se mfierre al modo de cambiar abraptarnente la
sensibilidad del paciente de lo normal a lo anormal, yen segundo lugar e le uni-
formidad e intensidad de la depresión. Los defectos precoces del glaucoma tienden
a tener márgenes relativamente suaves, wignificando que, cuando . prueban con
estímulos pequeños y oscuros, los defectos pueden aparecer ende grandes. pero
cuando se examinan con estímulos grandes y brillantes pueden aparecer bastante
pequeñas o desaparecer por completo. El final opuesto del espectro se ilustra bien
con las cicatrices coriorretinianas curadas. En estos casos la sensibilidad visual
puede ser perfectamente normal en la retina que rodea la cicatris, pero el paciente
puede no tener percepción de lux unos pocos grados ¿copudo, en el área donde le
retina se ha destruido totalmente (fig. 8-21).

120
dB 50

10.

30.

20

00« e
0e4 ..........
30 20 10 A 30

225 93
dB 30 e

90 e

30.

200

10e

·
30 20 t0 0 1+0" 20 30

9-01. Fuman» cendal denso en un pacienta con una ricatrit 0mi/triado...a

inactiva.
120 interpretacion d.los d tones de campo visual

El bocho de que los márgenes de un defecto respeten lea meridianos vertical

u horizontal puede ter de una importancia diagnóstica fundamental. El ...torna de
Bjerrurn del glaucoma, por ejemplo, atraviesa le linea media vertical, indicando
que lo lesión se presenta anterior al quiasma, pero la lesión no cruza el meridiano
horizontal por las restricciones anatómicas de la capa de fibras nerviosas de le
retina. Al contrario, una hemianopsia homónima derecha, romo le producida por
una lesión retroquiaanuitica, respetará la linea media vertical, dado que cada
mitad del cerebro sólo recibe información visual de la mitad de ala campo visual.
Un defecto de campo homónimo no respetará le línea media horizontal, parque nc
está relacionado con la vascularización retiniana o la capa de fibras nerviosas. Le
medida de los márgenes de un defecto de rompo visual puede ser importante
para evaluar 0I nivel de actividad de la enfermedad que lo produce. Los márgenes
suaves del campo suelen indicar una lesión activamente progresiva o regresivo.
mientras que Ion márgenes perpendiculares n profundos indicen que la lesión que
produce el defecto está relativamente inactiva.

Comienzo y curso

El comienzo y el curso do una pérdida de olimpo visual pueden ser conside-

rablemente importantes para el diagndatico de los procesos patológicos que le
producen. Generalmente un comienzo brusco se asocia ron lesione. vasculares,
corno la hemorragia, embolismo o trombosis, o con infección a traumatismo. Las
lesiones que se extienden lentamente COMO los tumores ea mas probable que ten-
gan un comienzo gradual y un lento progreso en los defectos del campo, Una he-
morragia repentina dentro de un tumor puede confundir el diagnóstico cuando silo
se considera esta característica del defecto de campo.
La dalo manero cierta de trazar el curso y comportamiento de un defecto del
campo visual es una observación repetida. A veces, sin embargo, es posible
determinar en un examen lo dirección en la que progresa el defecto del campo
utilizando los métodos de examen cuantitativo y el análisis de los márgenes dei
defecto_ Por ejemplo, el examen con estímulos relativamente cianuros puede mos-
trae una hemianopsia bitemporal completa en un paciente dada, mientras que con
un estimule grande y brillante se puede mostrar gola una pérdida del cua drante
temporal inferior. Con la perimetría cuantitativa computador nada este defecto se
mostraría romo una perdida moderada a intensa en los cuadrantes temporales
superiores y una pérdida profunda en los c.drantes temporales infe-liorna Esto
indicaría que en elle comienzos el defecto era una cnadrantimopsio bitemporal
inferior que ha progresado elevandose hacia cada campo temporal. con márgenes
relativamente profundoa, y que le lesión que produce el defecto no está creciendo
de forma muy activa. Le lesión patológica que mejor se adapte a .ta combinación
de circunstancias es el aletlingiolne. Por tanto, el análisis cuidadoso de las
características de un defecto de campo no sólo sirve pera localizar la lesión en le vía
visual, sino también para indicar au proceso patológico.

ESCOTOMAS

Un escotema es un área de ceguera parcial o completa dentro de los limites

de un .mpa visual normal o relativamente normal. En término cuantitativo un
ocetoma es un área de sensibilidad o agudeza visual. disminuidea dentro de un
Oree de sensibilidad normal o relativamente normal. Dentro de un escotoma le
visión está más deprimida filmen lea áreas de campo que lo rodean.
 Careaos aneares eseeneine 121

Refiriéntionoid ala calina de la isla de visión cuya cima está en el punto de fi -

jación, re puede describir el empiema como una depresión en lo superficie de la
colina rodeada por un contorno normal. Se podrir& describir el escotena como un
lago, o una fosa, o bien según factores tales romo la forma, la preflindidad o la
enguiseidn de sus márgenes. Cuando lo trazamos cinétienniente, las líneas de
contorno del escatima, o isopteras, lo rodean sin interrupción y normalmente no se -
extienden hacia la costo de la colina. Cuando lo ireeramos con la perimetria de perfil
estática, les escotornas aparecen como pendientes poco inclinadas o empi nada. en la
representación seccionada de la colina do visión (lig. 9-221.

D1 00
20/20 20/W0

negus. 1/301111
40

SS 0,32

30

23 3,0

20 lo

32

10

03
„i uw.

Fig. E-22. Pantalla tangente y pa Tad le de perli esto ica de un muchacho de 12 años
con quemadura foveel al observar n eclipse. En el pinimetro de Goldrnann el campo
apareció normal. En la pante la tangente. co un estimulo electrolurninoso de 1 mm da 1
la inhenple a 3 m de distancia presentó n pequeño escoloma central. La prueba de
sensibilidad da umbral en el perimatro de Túdinger reveló une depresión aguda en el
perfil de la fijación. ID. Harrington, D. O. Trena. Diorthelmol. Soci LiK.. 92, 15. 1922.
Churchili Livingstone, Londres.)
V] interpretarle,. de lee defectos de campo1111141111

Le ..profundidad. del escetoma se ilustra claramente con este me indo de tra-

zado. Una depresión poco profundas es aquella que no. se extiende mucho más
abajo de lo que la rodea; una depresión profunda es aquella que se extiende muy
abajo, hasta las entrarlas de la colina de la ida de viailk, y guinde harta el nivel del
mar de la ceguera. Si el escotoina PC extiende hacia la periferia del rampa, se dice
que 'se ha abierta paso•. Puede compararse a un lago situado tierra adentro cuyas
paredes se han erosionado y lo sitúan contiguo al mar.
A l i g u a l q u o l a r d e f e c t o s e n s e c t o r d e l
c a m p o v i s u a l . l o e e s c o t o m a s p u e d e n s e r
unilateralesa bilaterales y deben analizaras C011 todas sus características. Es-
tas características son generalmente las mismas que las de loa defectos en sector:
11 posición; 21 forma; 21 tamaño; 91 inteosiducL E) uniformidad; el márgenes, 71
condenso y curso, y SI unilateralidad o bileteralidad,

Poalción
La posición de un escotaren es de considerable idporlaneia diagnostica
y se clasifica en central yme periférica.

Eseeternas periféricos
La mayoría de escobainas periféricas son el resultado de áreas de destrac.
den hística en le retina periférica. Habitualmente estas lesiones están originadas
por coroiditis o diversas formas de retinopatia. Los escotomas periféricos he-
mianopsicas o bilaterales pueden estar causados por lesiones de la parte
anterior de los labios da le cisme calce/Mut Les defectos Fariferions, como los
detectes en coila temporal o en escalón nasal periféricos, poden ser la forma
inicial de pór• olida de campo visual en el glaucoma.
La incidencia de pérdida periférica de campo en el glaucoma incipiente parece
depender en parte de le metodología. El campo periférico, más allá de Inc so° de la
fljaci6r, no suele examinarse con le pantalla tangente; por tanto. las estu dios con
campo tangente por definición no detectarían el daño periférico de campo corno signo
inicial de le pérdida glancomalosa de campo. La perimetria manual cuidadosa con el
perímetro de Guldmann ha demostrado lesiones periféricas que son la forma inicial de
pérdida de campo en el glaucoma en aproximadamente el 10 % de loe casos, Las
combinaciones de perimetria computadoriaada de detección y umbral estático
raramente muestran pérdida periférica de campo en ausencia de pérdida central.
Diversos estudios computadorizados de campo han denlo, trade pérdida de campo
periférico en el glaucoma incipiente. pero se han asociado comacomente con pérdida
notable de campo dentro de los 30° de la fijacidn y revelen una alta incidencia de
falsos positivos en sujetos de control normales.
La discrepancia entre la perimetria estática manual y computadorizada, y
la perimetría cinética y estática do Goldmann, el considerar la incidencia de dr-
fectoe periféricos como signo de presentación en el glaucoma, probablemente
tiene como causa una de estas dos circunstancias: le perimetria cinética manual
es más sensible para hallar lesiones perifericaa que la perimetria estática
rompu-tadoriande o bien la perimetria estática computadorizada, para hallar
defectos centrales sutiles. es más sensible que la perimetrla manual con el
aparato de Goldmann. Esta Ultimo parece más probable.

Escoradas centrales
Los escotornae centrales pueden clasificarse corno centrales, paracentrales,
pericentrales y corales. Dentro de estas posiciones, los escotomas centrales y el
 Campee viudez elerrnaln 123

defecto del haz de fibras nerviosas, o ~me perscentral, son los mas habitua -
les y lea que disminuyen la visión más profundamente. Un escotosna central
puede estar originado por une gran variedad de lesiones. Sus
características, distintas de le posición, son diagnosticar...e útiles para
local.ar la lesión y embalar el prodesa patológico rosponeable.

Central. Afecta solamente el eres de fijación y el campo inmediato que

la mil.. (fig. 8-23 Al.

Paracentral. El área de agudeza visual disminuida se discretamente es-

céntrica respecto de la fijación, que en está afectada. Los escalemos parecen -
ira-les pueden ClaBifiCar3C ademes COMO superiora, inferiores, nasales o
temporales respecto ala fijación o según el cuadrante en el que se encuentran.
La mancha riega normal puede considerarse corno una formo de escalonia
paracentral gura 8-23 S).

Pericentral. El área de fijación está relativamente limpia, y el campo in-

mediato que la rodea muestra una especie de anillo de sensibilidad
disminuida (fig. 8.24 Al.

Cocal. Está afectada el área de le mancha ciega normal Estos escoto.a

pueden ser simples aumentos de la ...cha ciegaser pericecales o par...ales.
En este último caes se describen como superiores o inferiores. nasales a
temporales respecto e le mancha ciega.
Eidsten tres formas de essotomas eecales 11 el defecto eentrececal, que se
extiende desde la mancha ciega hacia el área de fijación o dentro de ésta, cuyo

01 en
9 C .

em 110

a yys , o-J:4
Fig. 8-23. Al Dem/acune centre', ola izquierdo. Dl Eueotorne pum:cutral. ele

4 11 lint.""
124 141erpreletlón de los Machos de campo visual

s9 O

Fig. 8-24. Al Escenorna

paricentral, eje ingilardo. IV
Escotorric centromical.Oi0 dem.
cho.

A lo ejemplo seria e/ bastante frecuente

defecto del haz papilornacular que
se observa en .1 neuritis
notronulbar y el escotomu de In
ambliopia tabóquica.nutricional
(fig. 2.24 B(; 2) el engioscotoma,
con su mai infinita variedad de
formas, y 31 el defecto arcifome o
del haz de fibras nervios...o
glcureunatoso.

Forma
La forma del escatima,
aparte su posición, es muy
importante. Siempre que se
detecte un área deprimida,
deben utilizarse medica
cuantitativos cuidadosos para
determinar su forma precisa. Lo
que aparenta ser mol aislada
deprosión del cuadrante
superior irregular con un
examen más profundo puede
revelar un escoten. arciforme a
Ulla parte de una cuadraniumpsia
superior. Ull escomma irregular
 puede ser más indicativo de una
alteración retiniana localizada
que una lesión intracreneena o
retrobulbar.
Un esectoma anular puede
encontrarse en alteraciones
degoneretivos, como la retinitis
pigmentada, como un hallazgo
tardío en les pacientes con
glaucoma e asociarse con agentes
tóxicos a farmacológico.

Escorara del haz de fibras nervmggg

A este tipo de defecto ce
llama también oscotoma
arciferme, en cimitarra, en
cometa, de Bjemirn o de Seidel.
Característicamente sigue el
modelo de lee fibras nerviosas de
la retina y, en consecuencia, toma
una forma arqueada alrededor de
la fijación desde le mancha ciega
hasta el rafe horizontal en el
campo nasal, donde termina en
un cucalón nasal horizontal
nítidamente delimitado (fig.
8.25).
 trepas. visuales anormales 125

Ol 00

seo ira
Fig. 8,25. Defecto dable del hez de les %res nerviosas Marte., ercifonne clob/e1
con escalones nasales en el ojo izquierdo y defecto del haz de fibras nerviosas 'esco-
tar. anaronne Inferior/ en el ojo derecho.

Loa defectos del haz de fibras conexionas pueden aer incompletee, especial-
mente cuando se examinan ron eatimules grandes o brillantes. El defecto puede
parecer que nace en la mancha ciega y sigue el curso de las fibras nerviosas en un
corto trayecto antes de desaparecer en loa áreas de visión normal. Puede comenzar
en el meridiano horizontal del campo nasal, a distancia variable de la fijación, y
arquearse temporalmente hacia la mancha ciega, pero sin llegar nunca a alcanzarla.
Puede aparecer como un defecto en forma de salchicha, curvado,
si-
tundo directamente por encima o debajo de la fijación a mitad de camino entre la
mancha ciega y el rafe horizontal. Cuando esta curva se proyecta en alguna dirección,
sigue el trayecto de lee haces de fibras nerviosas de la retina e incluye in-
variablemente la mancha ciega. Una serie de pequeñas depresiones paracentra-les
aisladas pueden aparecer en un área que se ha denominado regida de Bjerriern, antes
de coalescer y formar el típico defecto de haz de fibras nervios.. Feta región se
encuentra aproximandamente unos 16° por encima o debajo de la fijación,
incurvándose hacia delante desde la manche ciega beata el rafe nasal horizontal. y
extendiéndose junto a éste e unos 25 o 30° de le fijacien, o inda.
Es raro que un defecto del haz de fibras nerviosas se extienda temporalmente
por encima o debajo de la mancha ciega. Estos essetemas también siguen el patrón
dei haz de fibras nerviosas de la retina, pero san rectos o cuneiformes, en vez de
curvos, y forman estrechas C1113,1S- de ceguera que se extienden hacia el campa
temporal.
En el glaucoma avanzada un eaciotoma mentora. doble puede nacer de la
mancha ciega y arquearse por encima y debajo de la fijación para encontrarse en el
campo nasal. Según el grado de extensión periférica, el campe se verá como un
escotenua anular o remo una sala isla de visión central remanente. En el caso ea-
101 Internatacian ralos defectos de camas Vi/114i

taran' es Caro tener loa defectos del haz de Obras nervios]as colocados simétrica-
mente y perfectamente igual.. Un examen cuidadoen practi.mente siempre
puede demostrar una diferencie en la anchura y posición de Ion defectos
superio-ene e inferiores, con el resultado de que su encuentro en el meridiano
nasal horizontal sea asimétrico, y se origine el característico eacalón nasal
doble, ancho o estrecho. Este modelo y el hecho de que le mancha ciega esta
siempre envuelta en la linea del anillo sirven para diferenciar el escoto-roa
arciforme doble del caro. toma anular.
Aunque los escotamos del haz de fibras nerviosas pueden tomar una amplia
variedad de formas y posiciones, ciertas caracteristites constantes ayuden a
identificar rotos defectos con facilidad. Se arquean .bre la fijación pero sin afec -
tarla. Como los eseotomas del haz de fibras nerviosas se producen por lesiones
anteriores al quiasma, tienden a ser asimétricos entre los dos ojos. Están relacio-
nados (ion la capa de fibras nerviosas de la retina, la vascularización retiniana o la
cabeza del nenio óptico, y, por tanto, siempre parecen originarse o terminar en
linea con la cabeza del nervio óptico. Los e.otomas del haz de fibras nerviosas no
respetan el meridiano vertical, pero sí el horizontal.
Los defectos de campo visual glaucomato.a constituyen la inmensa mayo-
ría de las pérdidas arciforrnes de campo vistas en la práctica clínica actual. Sin
embargo, cualquier lesión que interfiera con la irrigación vascular del nervio óp-
tico anterior en le región del circulo de Zinn-Hallen puede dar origen también a
e.otomas del haz de fibras nerviosas. Les deferías de campo visual que
producen egos lesiones penden ser indistinguibles de los ocasionados por el
glaucoma. Son muchas las leainnes que pueden causar esta confusión y se
tratarán más adelante.

OD

Fig. 5-26. Es.tornos herniando:ecos tonernporslas. El respeto macular

Escoroma hemienápsico
Los escotomas hetnianopsices están limitados por el meridiano vertical del
campo; en realidad son defectos hemianápsicas centrales. Como sucede con los
defectos hemianópsicos periféricos, loe defectos centrales pueden aer homónimos,
congruentes o incongruentea, rundránticos, temporales (fig. 8.261. cuadránticos
cruzadas o paracentrales. Pueden afectar la fijación o respetarla.
Si el escotoma henlianópsico estd limitado por un meridiano vertical y otro
horizontal, puede parecer triangular, con su vértice en la fijación o cerca de ella (fig.
8-271. Un montees hemianópsieo temporal puede CRUCiE11,10 e ceguera, he-
ouanopsia temporal o un corta roadrantenópsico perifaneo en el campo opuesto.
Ésta re una forma del clásico escalonia de confluenciaifig. 8-281.
E. necesario un análisis cuidados« de loe márgenes. intensidad y uniformidad
del escotoma hemianópaini para que se revele Ro verdadera forma. Asi esto.
diodos, estor. escotomas pueden ser muy útiles pera indicar la localización y to
proceso patológico de una colón etiológiro.

Tamaño
Aunque el tamaño del escotaron puede tener algiin valor para indicar la vi-
rulencia de la lesión que produce el defecto, desde el punto de vista diagnóstico es
menos importante que au forma o posición,
Cuando se considera el tamaño de un defecto de campo visual dedo. es im-
portante distinguir entre cambios aparentes y reales. Loa aparentes suelen estar

fig. 8-27. Escolomes henbanápsimis homónimos. Lesión vascular del lóbulo occipi. tal
izquierdo ron afectación del labio inferior lid extremo posterior de la cisura calcarlos
icquierda. Nótese la congruencia completa de los defectos.
12. Inierproi.lOn de los dof actos do comp.; visual

0 0

EPO .10

Flp. 8-28 E50010.111a de confluencia. Paciente con un encunaron de la arteria cerebral

anterior izquierda con compresión del nervio óptico izquierda y el clana r. anterior,

ocasionados con mayar frecuencia por variaciones en los parámetros de la prueba o

en la distancia que separa al paciente del lugar de presentación del estimulo.
Cuando se examina el campo visual con parámetros diferentes o en condicio.
nes diferentes, el tamaño de cualquier defecto puede parecer que se agranda o se
encoge siegan diversos factores. Con la perimetrla cinética manual, el más obvio de
estas factores es la isóptera examinada. Cualquier defecto con un margen inclinado
parecerá mayor cuando se examine con estímulos oscuros y pequeños que con
estímulos brillantes y grandes. Aparte el método de examen del campo, otros
factores como la iluminación de la habitación, el tamaña papilar, y la .actitud de la
refracción pueden cambiar el tamaño aparente del defecto de campo, si no se
controlan cuidadosamente de un examen al siguiente.
Además de solos factores, cuando el campo visual se traza con una pantalla
tangente u otro aparato similar, se debe anotar con exactitud le distancia del pa-
ente e le pantalla. Loe defectos de campo visual mantienen ángulos conatanters.
Conforme el pacientes esté más próxima a la pantalla tangente, el defecto del
campo visual aparecerá más pequeño, y conforme se aleje, el defecto parecerá
que se agranda. Por supuesto, cuando se traza con exactitud, este cambio
aparente en el tamaño del defecto se corresponde perfectamente con un
agrandamiento simétrico o contracción del campo visual global; el tamaño
relativo de la parte del.. tusan del campo permanece invariable. Ea importante
recordarlo cuando se exo. mina a pacientes con perdida de campo funcional. En
éstos, el tamaño abadiato del campo visual será con fremiencia el mismo, aun
cuando se doble o re reduzca ala mitad su distancia e le pantalla tangente. Este
tipo de incidente no puede tener una explicación fieiológica.
 Campos visuales anormales
Los cambios reales en el tamaño del detecta de campo visual generalmente
se390Liall ron un cambio patológico o fisiológica.
Un cambie pasajero reversible en el tamaño de un deferir> de campo visual
es un hallazgo habitual. Incluso alea han controlada óptimamente todos Ion para-
metros apropiados, le fluctuación normal de la sensibilidad fisiológica puede ha-
cer que cualquier defecto aparezca más grande o Talio pequeño en tan tolo unos
minutos. Mas aún, In evidencia de los estudios recientes indica que algunos pa.
dentes puedan experimentar una mejoría de la pérdida de campo por gleinerime
cuando descienden la premón Intraneular. Los angioscotemas pueden enson•
cher se e intensificarse cuando se eleva transitoriamente la presión intraoeutar
mediante una pensión digital sobre el globo.
La razón mas importante para d cambio de tamaño de un detecte de campo
visual es uno aprecian patológica progresiva. Por lo general, cuanto rads rápida y
profunda es la progresión, mos virulento es el proceso patológico.

Intensidad iuniforrnidedl
Le intensidad de los escoban. puede variar desde la ceguera absoluta a
pérdidas de agudeza visual mínimamente detectablee. También puede variar
de forma no uniforme a través del área. Los eseotamau uniformes y muy
intensar son relativamente rama; esta se demuestra con facilidad can casi
todos los mata. dos de per-Uncida. Los defectos que requieren métodos
cuantitativos cuidadosos para demostrar su verdadero tamaño, profundidad y
uniformidad son mucho más comunes. Le pernnetria estática de umbral es
particularmente cómoda para este tipo de análisis, porque 811 mayar omitida
es medir la sensibilidad visual lin in-verm de la intensidad del eacotornat en
múltiples puntos a In largo del campo vi-cual.
Es posible evaluar con exactitud la intensidad de uu madama utilizando
múltiplos isopteras en el perimetro de Celdmenn, pero sentón el tamaño del
escee toma y el grado de variación de intensidad este puede resultar muy
mroseto e bartante desafiador_
Examinar con variaciones los medianas intensos en la pantalla tangente es
bastante simple, pero requiere un poco de ingenio. Corno apreninimión
general, hay que variar los parámetros y condiciones del examen de tal manera
que el centraste entre el estimulo y el fondo sea menos notable. La pantalla
tangente puede tener un valor particular para evaluar el tarnano de depresiones
pequeñas centrales o pararentrales Cuando el paciente se desplaza a una
distancia considerable de la pantalla, el tamaño proyectado de pequeños
escotanes aumentará y estos serán IRÉs fáciles de evaluar.
Un método para demostrar un ecotorra central Thilli1110 lo constituye el
principio de discriminación de dos puntas. Si se elige cm estímulo apenes visible
para la fijación, 1.111 paciente con un escobaran central pequeño Strei. Capuz de
verlo por el constante demi° de la fijamón que se realiza fiara llevar el punto da
fija. don fuera del área escotomatosn. Si se lleva lentamente hada el punto de
fija. alón un estimulo del mismo tamaño, puede demostrarse un árela en la cual
se verá uno u otro de estos estímulos, pero ne ambos a la vez.. Esta técnica puede
ser necesaria para demostrar un defecto central mínimo, como el resultante de
una quemadura foveal par eclipse, o el edema foveel difuso asociado con una
cantar. sión del globo o con la mtinopatia central serosa.
Los escoto:1ms suelen ser Inas densos en su centro que en sus márgenes.
Está falta de uniformidad hace que parezcan tener uno o más núcleos centrales o
excéntricos mando se examinan cuidadosamente. Este hallazgo puede constituir
130 Interpreta.. de lo. dele-dos de campo 51.01

S
.
10

rn: ................................

27

viFig. 8-29. Cuedrentanaptim. La impresión en la escala do gris ee indice en parte un

argen suave, cuando en realidad los márgenes eran muy profundas. La aparente sua-
dad es un artefacto del algoritmo utilizado para generar la impresión.

algo sobremanera destacada en ln impresión con la nacela de griega de algon.

perirnetroa camputedorizad.. Muchos de estos perímetros están programad. para
.poner suaves progrexiones de un punto a otro de prueba dentro del campa la
impresión en la escala de grises se genera siguiendo las line. de (dna-jiu( ajuste»
que separen doa puntos de prueba adyacentes. Estas lineas pueden in dicar una
pendiente bastante omite aun cuando el defecto tenga una pared muy profunda
(fig. 8-291. El anal.» cuidadaso de la impresión numérica del ordenador puede
ser muy útil en una evaluación cuidadosa de estas hallazgos.

M á rg e n e s
Los márgenes de un escotaran suelen ser .aves, pero ocasionalmente pue-
den ser bastante abrupto. Por lo general, un borde abrupto indica una lesión más
estable. mientras que un margen suave indica un proceaa mea activo.

Comienzo y curso
El comienzo y auno de un escritormn puede ser de gran importancia. Existe
una variación notable entre diversas enfermedades. El comienzo de un escotaras
&apanado con un glaucoma crónico de ángulo abierto tiende a ser gradual y su
curso lenta mientras que el 0EMOLMIM central que masita de la esclerosis múlti•
ple puede aparecer en unas hoces y desaparecer el mismo día. Corno en el caso do
los defectme periféricos, las lesionen vascular. suelen ocasionar loa °acotamos de
comienzo más rápido; las I.ionba inflamatorias producen los defectos con el curso
MAS errático, y los defectos producidos por enfermedades crónicas o por le presión
de neoplasias intracnineales son los menos variablea.
 Campas visuales 8/1101 1111.1e, 131
-

E.00t0fnew unileter010a o bilaterale*

Los escotarasa pueden ser unilaterales o bilaterales. Los escobones/ bernia-
re/palcos de lesiones de la vía posquammática son siempre bilaterales, pero no se
debe interpretar que todos los escobe/me bilaterales son de origen posquisisma-
Eco No es rano que la enfermedad que afecta una retina o tul nervio óptico afecte
también otro. La esclerosis múltiple avanzada o el glaucoma pueden dar lugar a
pérdidas de campo bilaterales o incluso simétricas.
Un enotoma unilateral puede indicar el procesa patológico que In produce,
principalmente por BU roma, tamaño, densidad y otras características. Aunque
leo escoban.- unilaterales suelen estar causados por lesiones de la via visual
an-tenor al quiasma, el síndrome de Fontes Kennedy y también el oso:Soma de
sant fluencia encontmdo en ciertas lesiones quiasmateas anteriores pueden
constituir una exceptión. Más aún, con un examen cuidadoso, lo que pasme un
escalonia unilateral puede ser de hecho una pérdida de campo
espectacularmente asimétrica.

Angioseotomai
Muchos autores base descrito los angioscatornas de diversas maneras.
Como los angieseotnmaz son extensiones de la mancha ciega., pueden consi-
derarse como recales, perieccales o paraceceles. Estas entonelenes siguen las ar -
borizaciones de/ árbol rehnovescular (fig. 8-301. Pueden ser difíciles de dibujar.
eapecialmente moviónilose a cualquier distancia desde la cabeza del nervio óp tico.
Los anginscatomos se producen en las regiones donde los foterreceptores están
recubiertos por loa vasos sanguíneos retinian.. Los angioseounoaa son difíci-lea de
delectar par su 0,11149 pequeño y su curso impredecible, y porque reo un mínimo
desvío de la fijación a/ paciente puede detectar lo que sólo un momento antes
estaba cubierta por el oso/ Momo LEL reproducción de los defectos ~coto-manares
requiere unas condiciones óptimas de examen y un paciente buen colaborador,
difíciles de encontrar.

Fhj. 8-30. Angiosoosoma normal tratado con pantalla tangente con el minino
 132 Interpretación dm los defectos de campo visual

CONCLUSION

Queda implícito en el roxonamiento precedente que el examinador debe uti-

licor loa medios más sofisticados posibles para extraer y registrar los datos relati-
vos a cualquier defecto del campo visual. La calidad, exactitud y reproductibili-dad
de un defecto de campo visual se refieren directamente a la calidad, exac titud y
reproductibilidad de las circunstancias del examen. El perimetrists que examina
exhaustivamente un campo visual esta en la mejor posición para utili zar la
información obtenida y ayudar a realizar diagnósticos y tomar decisiones
terapéuticas.
9 Opacidades de los medios
(córnea, cristalino y vítreo)
y su efecto sobre
los campos visuales

La perimetría realizada con estímulos relativamente oscuros o de contraste

reducido con el fondo generalmente produce campos visuales deprimidos en les
pacientes normal.. Conforme se empleen estimulas más oscuros para examinar el
campo visual, la altura y extensión de la colina de la isla do visión se irá ha.
ciando más pequeña hasta llegar a un cierto nivel en el que el estímulo resulta
indeteetable. La mima de la isla de visión desaparece en el mar. En condiciones
de prueba constantes, un filtro colocado ante el ojo del paciente. con un petimetre
o una iluminación de ambiente reducida y con una pantalla tangente, producirá un
campó visual peopurcionalmente Inés pequeño que ci examinamos con el mismo
estimulo, pero sin filtres, o con una iluminación ambiente normad.
Cualquier opacidad de los medios oculares reduce la iluminación del estí-
mulo. Sin embargo, un fracaso en el intento de examen del campo visual no se
justifica simplemente ponnos Ion medias son tan opacos que impiden la prueba
con los panlmetros de rutina o los estimules de uso habitual. Cuando se interpre-
tan los defectos del campo visual en un ojo con opacidad de medios, se deben te.
net en cuenta les efectos de la opacidad sobre el gráfico del campo visual.
Si la córnea, el cristalino a el vítreo son tau opacos que loa estimules habi-
tualea son invisibles, el perimenasta debe utilizan- más luz, estímulos mayores o
ambos. En circunstancias extremas, cuando las estímulos mayores o más brillan.
rea no non visibles en loa petimetres de Golrenann o computadorizados, puede
ob-tener.se una información útil aun estímulos iren reas grandes en la pantalla
tangente o utilizando una toalla de baño blanca, o luces de destello para grandes
defectos hemianópoiron o madránticos.
La evaluación del campo visual puede constituir una parte importante del
estudio en pacientes con cataratas den... Sin embarga la interpretación puede
ser particularmente difícil, cuando se presentan dna enfermedades simultánea.
mente, La combinación más habitual que podemos encontrar es M de catarata y
glaucoma. Puede hacerse difícil determinar si la pérdida de agudeza visual pro -
cede de un aumento en le densidad de le catarata o de una invasión de la
fijación por los defectos del campo visitad glaucomatoan. A la inversa, cuando
se encuentra un defecto de campo visual extenso glaueomatoso en un patente
con una catarata notable, a veces es dificil determinar si el defecto del campo
está progresando por un glaucoma incontrolado a porque aumenta la densidad
de la catarata I. fig. 9-11.
El examen reo un medidos de la agudeza visual potencial a ron algún ins.
eminente similar puede ser útil en algunos casos. Encontramos que la fonos más
911)30

27[1/011

Fig. 9-1. Al
Escotan-
1a a-
redoma A 150/39
superior
denso con
extensión
emitenee
nasal un
una mujer
de 76
egos con
glaucoma
y catarata,
61 Campo B 160/70
del mismo
ojo y del
mismo
paciente 3
meses y
medio
después,
que
muestra el
aumento
de la
consolidac
ión del da-
tacto nasal
periférico
itlitiehs3
Examinan
do
únicament
e los datos
del campo
visual, re-
sulta
imposible
determinar
si el
increment
o en la
densidad
se debe a
la
progresión
del
glaucoma
o a la
opacidad
de
medios.
 [pseideeeetle los andas ny ss eltreto sobre les rampas vissaiss
útil de evaluar este tipo de pacientes es poeeer 111:1 registro con datos abundantes
y detallados sobre la epariencia y densidad de le opacidad de medios, el estado de la
cabeza del nervio óptico y le evaluación de los campos visuales_ Le revisién de estos
natas obtenidos de forma seriada puede ayudar e veces al examinador a de. terminar
cuál de las enfermedades esta progresando de forma ende notable,
Cuando se evalúa inicialmente a un pedante con glaucoma y catarata, re
particularmente importante realizar unos estudias de campa visual de alta calidad.
Es probable que la catarata progrese con el paso del tiempo y que la capacidad
del examinador para medir con exactitud el campo visual vaya disminuyendo. De
hecho. el examen inicial del campo visual puede constituir le ultima gran
oportunidad de evaluarlo adecuadamente. Esto será muy importante cuando
controlemos al paciente antes de la riragie y, si la cingla de la catarata se realiza
más adelante, cuándo camparemos loe campea visuales sucesivas para
determinar el el glaucoma ha progresado durante ase intervalo. Para un manejo
terapéutico óptimo del glaucoma es también importante un registro meticuloso de
los detalles morfológicos del nen. óptica antes de que éstos se oscurezcan por la
progresión de lo opacidad delmedios.
Una disminución en el tamaño papilar disminuirá de forma global el ta-
maño y nivel de sensibilidad del campo viene! (fig. 9-21. En pre.ncia de una cm
tanta, opacidad de vítreo o incluso una peq.ña opacidad central de la carnea, los
erectas de una pupila pequeña se incrementan. En estos casos es posible obre.
ner una estimación Más exacta del -campa visual con las pupilas dilatadas que
en su estado normal. Si el campo visual se mide con la pupila dilatada. ea
importante utilizar la misma medicación y el mismo Lama. pupilar en los
exámenes subsiguientes.
5i un paciente demuestra un campo deprimido generalizado en et caso de una
opacidad moderada de loa medios, deberían utilizarse estímulos más grandes y
brillantes. Can la perimetria manual teto es bastante sencillo; el campo se oxis.
mina simplemente con estimulas más intensos. Con la perimetría estática corn-
putadorizade se debe utilizar un parámetro no habitual como el estimula de 54
coco. (tamaño V de Goldmann) (fig. 9-9). Can este mayor estimulo, e/ aparato
computadorizado trasera e] campa visual Utilizando estfinuloe gradualmente
/11219 intensas, dentro de las limitaciones técnicas del aparato. Al igual quo en le
dila) 'ración, re ostremedamento importante que cualquier cambio en las
condicionee de la prueba (iluminación más intensa, esterados mayores, etc.) se
registre y se reproduzca en les exámenes posteriores.
La iluminación reducida parece afectar los campos visuales para los coloree
incluso más que para el blanco. Un defecto de campo visual verdadero en unja
can opacidad de medios se emprime cuando se utilicen estimuloa coloreados. Se
afecta primero el campo central para el azul y dee.áo para el verde, el amarillo y
el rajo en las partes 111.<18 periféricas del campo. Proyectando esUmulos lujos
anaranjad.. puede ser posible diagnosticar enfermedad. de la retina, coroidee
nervio óptico, incluido el glaucoma, cuando el examen oftálmico de estas estruc-
turas el impasible por el grado de oparificación de los medias.
En paeientaa d'aquieta (pero co en los peeudoafáquicos). incluso en loe que
tienen medios claros, el campo (diesel puede eetar contraído considerablemente.
Per desgracia. este fenómeno normal Be intensifica además por le aberración es-
férica que producen las lentes de corrección de la afafquia. Las lerdee de correa elan
de te anemia incrementan las anagenee centrales, de tal modo que el campo
central del paciente ea proyecta sobre un área mayor de le normal. Dependiendo da
le potencia de los cristales de la distancia al vértice, sate incremento puede oscilar
da un 25 a eses 30%. Muchos amares han abogado por examinar loe campos
136 Interteretaemn de los deleelos de campo visual

90

A 180 / ............0/30

270
.
/30

180 0

270

Fig. 0-2.. Al Este paciente can glaucoma de ángulo abierto se trató con terapia Friá -
tico para reducir la presión intraocular. El campo visual entes de comenrar el trata -
miento muestra un eacOlorre arciforrne superior denso y un escalé , nasal Inferior.
171 El campo, realizado 2 meses después de iniciar la terapia mirltica, muestra
intensificación del defecto nasal periférico por los efectos de la miosis pupilas Los
siguientes campos se realizaron con las pupilas dilatadas y mostraron sensibilidades
similares e las que se muestran en A.
 Opacidad. de las medias y su efecto sobre las campos 015.105

90/30
,crinErMel,

I~tüiiE3lii~

...
1 3 D / 3 0 0 / 3 9 A

tv

El:
273 . /30
90/30

............. ........... E ...

180/30 ,,,,,,,,,,,,,, 0130
............... . ......
. .................. '. ... ............

..........

770/30

919. 9-3. Al Este campo realizado con el estimulo estándar de Goldrnann de tamaño III
en el 'para«. Octopue muestre une depresión generalizada moderada. El Cuando se
repitió, 1 semana trae tarde, con un estimulo no estándar de Goldmann de tamaño V. la
sensibilidad diabla del campo completo aparecía mejor. Este claro aumento de la sensi -
bilidad se debe el uso de un estimulo mayor,
130 imerporacom do loa defectos de campo vistas

:d'agilices corrigiendo temporalmente la visión del paciente con una lente de con-
Luto blanda. si éste puede tolerarla y se dispone de las lentes apropiadas. El au -
mento de loe imágnes centrales y el correspondiente estrechamiento del campo
visual son considerablemente menores Mproximedarnente un 7 a un 10 T de au-
mento) con lentes de contacto que con las gafas del afáquico
Loa pacientes con implantes intraoculares cm-rectos (pecudofaquia) no sufren
la disparidad y la distorsión en el tamaño de la imagen que se producen en el
paciente afáquica con corrección en gafes y en menor grado en los corregidos con
lentes de contacto.
10 Enfermedad coroidea

Las estudios de campo visual en pacientes con enfermedad coroidea pueden

ser de utilidad diagnóstica y como medio para evaluar el curso y el pronostico de
la enfermedad. La mayoría de enfermedades coroideas que afectan la vía visual
son visibles oftalmoscópicamente. Le forma, localización, gravedad y curse de la
enfermedad tremidea pueden juzgarse non mayor efectividad mediante un exa-
en oftalmoscópico cuidadoso del fondo, angiografía fluoresceinica y
ultrasone-grafia.
En general lea lesiones mroideas afectan la visión por su extensión a la re-
tina, produciendo retinitis secundaria y privando a partes de la retina de su irri-
gación vascular, por producir edema retaban° secundario o promover alteracio-
nes anatómicas nocivas como el desprendirMeato de la ',sine regmetógeno.
Inicialmente lea defectos del campo visual pueden ser desproporcionados a
las lesiones observadas en el renda Sin embargo, le perimetrfa cuantitativa pee.
cine es dificil en muchas de estas lesione. Los defectos del campo visual pueden
ser variables, desde una afectación insignificante hasta una pérdida profunda del
campo. Pueden ser irregulares, particularmente con las lesiones inflamatorias y
vasculares. Registrar la información de un campo visual de un paciente con en.
fermedad coroidea puede constituir un desafio y producir una gráfica de campo
visual bastante original. La información obtenida por los campos visuales debe
eorrelacionarse cuidadosamente con la recibida por el examen físico y la consulta,
y por las pruebas diagnóstica. del laboratorio.
La coroiditis puede afectar cualquier parte del fondo. La roroiditia yextapa-
pilar puede afectar la capa de fibras nerviosas de la retina y extenderse, a través
de ella, hasta afectar también la capa de células ganglionaree. la cabeza del ner-
vio óptico puede afectarse, produciendo unos caracterfaticoe cambies en el campo
vieual. Cuando catos hallazgos se asocian con exudación hacia el vitreo y la consi -
guiente °pacificación de los medios oculares, el examen perimetrice puede ayudar
a localizar la lesión.
Coroiditis de varios tipos y localizeriones pueden producir diversos tipos de
defectos del campo visual) II depresión general; 21 escotamos múltiples,
correspondientes ala localización de la coroiditis y al área de las lesiones
rebajan. su-prayacentee; 31 aumento e extensión de la manche ciega normal;
4) un e.retama aritiforme, 31 un defecto en sector, y fi) un empiema central.
Estos defectos puedan coexiatir. Una depresión generalizada de 1es isópteras
más pequeñas puede asociarse tan escotomas periféricos múltiples detectados
con estímulos mayores. El defecto en /meter de la coroiditia yuxtupapilar puede
tomar una forma arquea. da o afectar el área de la fijación, al mismo tiempo
que aumenta la mancha ciega normar
La depresión general o incluso una marcada contracción del campo suelen
acompañar la comiditie aguda y grave, especialmente cuando existe una exudación
vítrea. Posteriormente, la coroiditis puede resolverse dejando pérdidas del campo
visual en mosaico. El campo visual puede presentar escotanea múltiples esparcidos
que se corresponden con las manchas pigmentadas de las cicatrices de

19
140 iniencrotaCen del. didentovuoccineó uisoel

la eariorretinitis, vistas al oftalinetxxipia. En ocasionen estos eccotomas siguen el

patrón del árbol vascular de la retina y pueden demostrarse mediante elogios.-
tometria_
Coondo una ...es afecta la cabeza del nervio óptico, suelen eineur un au mento
de la mancha ciega, un etgotonta central o embalo. Este aumenta de la mancha
ciega puede variar dentro de unce limites amplios; puede oporo.r como un simple
aumente global en todo, sus diámetro., come una extensión del polo superior o
inferior que simule un escotaron arciforme inicial de glaucoma, o canon un defecto
en sector de la eianaditia yinetapopilari si el proceso afecte las haces de fibras
nervoosas papdotnacularee, puede aparecer im e.otome sentr..al den..
El verdadero escotama incitarme vista en /os pacientes con glaucoma es raro
en la coreiditia. Cuando al presento, implica una afectación de la capa de fibras
nerviosas de la retina. Lo que primero puede parecer un defecto del haz de las n•
hree nardos., con un estudio mas cuidado., puede no revelar el patrón canicie-
ristico del haz de filmas nerviosas, elensanchamiento nasal a el escalan nasal. Con
mayar frecuencia. el defecto es irregular, denso y con márgenes profundos.
siguiendo sólo aproximadamente la forma areiforme.
Los en-zalemas centrales se encuentran comúnmente en les pacientea crin eo.
miditis. Varían desde Ion defectos más pequeñas, que circundan menas de 1. Al-
rededor de la Iljaeidn. a extensas pérdidas visuales controlo', con paco más que
percepción de luz. Si la afectación macular Ce discreta. la apariencia oftahnoscd-
pica puede .r normal en una primera mirada. La perimetria cuidadoso porde
demostrar un .cotorna pequefie que conforme les síntomas bastante vagos de vi.
siOn barrosa que sufre el paciente_ En tales canos, la repetición del examen con el
oftalmoreopia. la evaluación cuidadosa de la mácula con lámpara de hendidura y
lente de contacto Iliruloy o 00 dioptrlasl, n elexamen detallado con angiografia
fluoreocefnica pueden revelar un aren localizada de edema retiniane supra». cenit a
una pequeña zona de coroiditis subrnasular.
En ocauninec, los esootomas de la eoroiditis son punitivos y producen state
mas molestas que parecen d.proportinnadeo al tamaño de la loción o del defecto
del tempo rimad.
Una forma bastante común de e.otoina en loe pacientes can enroiditis es un
defecto peritoveal, en el que la porte central del escotoma ea menos densa que en In
periferia_ Estos escottomas se desarrollan carne múltiples defecto, pequeños pa.
racentraies. Pueden 11.1Ci£11,5Q enn traumatismos, rehnopatia central cerosa
cualquier entidad que produzca edema foveid. Otra variante de esontoma control que
se ve con la coroiditin es el rninima defecto par acular que existe Calcio e, cOlornu
positiva, pero sin llegar a afectar la revea, con el resultado de que se man. hule bien
la agudeza visual central, comprobada can loe optetipos de Snellen. En mas primeras
fases estas lesiones pueden producir edema reliniano con afectación do la fijación, le
que origina un ementoma central, irregular y situado excéntricamente y una visidn
central defectuosa. Loa márgenes del defecto suelen estar en pendiente. Conforme el
proce. Involueiona, puede aclararas el campo central. dejando un defecto para
macular pequeño permanente en el rompo cuntral_

COROIDITIS DISEMINADA

En lo coroiditie diseminada los defectos del campo varían mucho, depem

dmndo de la fase y la intensidad de la enfermedad. Suele existir una depreoión
neralizoda, ron desarrollo posterior de escatimas periféricos múltiples Ifig 10.11. La
mácula puede hallar. afectada produciendo un osrotoma central.
 Entarrnamoi ameak. lat

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Fig. 16-1. Sofisticada Impresión de un asamen de campe visual Computado Izado del ojo
izquierda de un paciente con ¡media y glaucoma. Los cuadrados negros epre-sentan
ausencia o pérdida absoluta de respuesta Los circules oscuro. en le periferia indican
pérdida moderada. Los grupos de números en loa 28' centrales del campo v'enen de la
tabla de sustracción y repreeentan la diferencia entre las respuestas del Paciente y la
normalidad. Se produce una pérdida absoluta arciforrne inferior, como resultado del
glaucoma secundario. Le pérdida difusa representada por ~Melones modmedes e int
tensas dentro del campo central restante son el resultado de la coriorretinitia

coRotoms YUXTAPAPILAR
La comidilla yinclapapilsr se asocie con defectos orciformes, en sector o en-
neiformes del haz de las Obras nerviosas que recuerdan loe defectos arriformes de
otras campas, corno al glaucoma. La coroiditis yuxtapapilar puede localizaras
exactamente en el margen del disco por el estrecho defecto en sector del has de las
fibras nerviosas que produce en el campo visual. Este defecto varía mucho en
tamaño, forma, posición y otras características, pero siempre se origina en la mancha
ciega y se extiende hacia el campo periférico siguiendo el patrón del haz de fibras
nerviosas. En la mayoría de casos se detiene, pena en algunos toma las
caracteristicaa exactas del escotaron de Bjeenrm que se encuentre en el glaucoma,
con el escalón nasal incluido. Un °motorma arciforme doble, que puede ser habitual
en el glaucoma avanzado, seria una rara coincidencia en la coroiditis yourtapapilar.
Las extensiones temporales de la mancha ciega, a la maneen de los
142 I nunpmxicon da los &Rectos de CCM.? riaoM

defectos en forma de abanico, son irás habituales en la cerradas yuatapepilar que

en los pacientes con glaucoma La localización de le lesión es tan importante que
1.1na pequeño área de u/rodara que afecte discretamente los haces de fibras ne,i
OSas puede producir un detecto del campa Vit..' k%tenr.n

COROIDNIS MACULAR

Cuando le coroidilis ce 'Unita e le mácula, se pueden emontrar detectes

en forma de caca.ma perecentral. per/central o central.

OFTALMÍA SIMPÁTICA

La pérdida del campo visual en le oftalmía simpática varia ¡segdn la intensidad

de le enfermedad. La comidilla periférica en muy común y ocasiona una mar cada
contracción del campo, especialmente en le periferia. El área foveal puede hallarse
también envuelta en el ojo simpatizado ddndose un escritor. central.

DEGENERACIÓN MACULAR SENIL

La degeneracion macular nenii afecta la cnroides y lo retina, dependiendo de la

subcategeria de degeneración maridar presente y de la duración y extensión de la
enfermedad. Se afecta el campo visual a través del dado retiniano. El defecto de
campo habitual en un escotarma central negativo de densidad variable. En oca-
siones la fóvea se afecta posteriormente, con lo que en lar Fases precoces el esco-
to-n.1m puede bel' prencentral.
En las Fases precoces de la enfermedad puede ser dificil demastror un esca-
tima central. Le evidencia indica que la sensibilidad al contraste ea baja en estos
pencar,. por lo que iina perimetriá estática cuidadosa puede proporcionar el mejor
método para detectar une discreta dleminueidn en la sensibilidad central (fig. 1 0-
2). A medida que progresa la enfermedad, el escotoma se va haciendo a& den.. Si
el proceso se decanta hacia la degeneración disciforrne, puede producirse una
perdida adema brasca, con hemorragia en el área macular y ea esco-larma central
irregular donan (fig. 10.31.

ROTURA CDROIDEA

La rotura comiden puede ser el resultado de una herida contusa del ojo. Al
dicen óptico, suele aparecer como una senraluna an le comides temporal. Puede
acompañar. de edema y hemorragia retiniana, que puede afectar ala mácula y
producir un eecotoma central 'fig. 10-41. Loa defectos en sector puedes
producirse por una interrupción del haz de las Fibras nerviosas. El defecto del
campo visual suele corresponderse con el tamaño, la tenue y la localización de la
lesión en el fondo del ojo.

TUMORES COROIDEOS

LOE, defectos del campo visual producidos par los tucoor. coroideos
 Enterntecled core/Idea
30'

. . •
30:____________________
· I I I
■
It .../ • •

3 9 '

Flan 10-2. Campo del ojo derecho de un paciente con degeneración macular Campo central
de detección realizado en un paciente can degeneración macular involu-Iva Los círculos
representan respuestas normales y los cuadrados negros, respuestas deprimidas. Aqui, las
respuestas deprimidas salen agrupadas en un anillo de puntos que representan los Ir
centralita del campo visual. En la región de la mancha niega a la Iz quierda y en la periferia
nasal a la derecho pueden verso algunos puntos deprimidos mas.

Fig. 10-3. ES/colona central grande e irregular con márgenes inclinados, en un ceso
faino de degeneración dieelforme de la mácula. El otro ojo morrales una degeneración
macular inicial involuilva, con un pequeño asentarme paranormal. iDe 'Harrington, D.
0.: En Streets," E. R. y colo, %lin" morphology, function and clininal cheracteristIcs.
UCLA Forum in Medical Relances, n.r1 R. University of California Free" Rerkeley, 1969.
01959 The Regente of the University of California./
144 Paerpreteclán datos defectos de rampa visual

SR. 104. Escotarma parecentral en forma de senallions y pequeña escanims central como
consecuencia de una roan traumática de la moldea Ele Harrington, 5. D., En ~tuna, 6. 9..
i 9.14.: R499., (nA(Phñlegiy, Limitan and olinical characteristios, UCLA Forum in Medical
Sciences, an 8, Rnrkeley, 1969. University of Caltiornia Press, tif 1969 The Regenta oí iba
University oí Ce Worm tal

dms anteriores producen depresiones periféricas o defectos ea sector, mientras

que los que Be sitúen en el polo posterior pueden producir emotomas Centrales o
partmentrales. Estos defectos ae caracterizan por su intensidad y profundidad de
margen., en eontr.te .n los hordes suaves y le densidad venable de les defectos
del campo visual en el d.prenditniento de retina ron fluido subretiniano.
Con una perimetria metiealo., el nevus de la .roides puede mostrar defee tos
de campo visual. Cuando el defecto del campo visual que acompaña el necia ea
claro, demostrable con facilidad, y progresivo, sería razonable cuestionar el
diagnóstico. Estos pacientes deben evaluarse y seguirse cuidadosamente_
Flindall y Drance estudiaron 21 nevus conoideos benignos. Utilizando el pe.
rimetre de Túbinger con técnicas cinéticas y estaba., encontraron U. incidencia de
defectos del campo visual del 65 %, localizados en función de la lesión. To das los
defectos eran depresiones tenea o moderadas, y se detectaban con mayor facilidad
con perimetría estática que me cinética. Los defectos del campo visual eran del
mismo tamaño o menores que la lesión real.
Tres ojos con amiantina maligno se estudiaron con las mismas técnicas. Los
tres presentaban cierto grado de desprendimiento de la retina y tonna escotaraas
absolutos que se exten diem Inicia la periferia roas allá de I. limites del tumor.
Como norma, la perimetria cinética ea MIS comerla para el estudio de los tu-
mores coroideos grandes que la perimetria estática (fig. 10-6). La perimetria ciné-
tica es valiosa para el médico que está tratando los tumores de estos pacientes,
particularmente cuando los turnoms son tan pequeños que el tratamiento de elec-
ción consiste en el seguimiento cuidadoso ola radiación. En estos casos el segui -
miento mediante un campo visual cuidadoso puede aumentar loe datos. obtenidos
por otros medios corno el examen oftelmoricópico o- los ultrazonidos, Lo evidencia
de crecimiento, involución o regresión dril tumor puede tener una importancia
crítica en las decisiones diagnósticas y terapéuticas. Sólo realizando el campo visual
personalmente, el médico podrá obtener todo el beneficio que les examenre ele
campo pueden ofrecer en estos pacientes.
Cuando loe tumorres comideos se acompañan de Un liquide 6G1.0.0 Cour 1.05
cu-
bre, el defecto del campo visual puedo tomar alguna de las características que
 Enternombe enfalde.

Fig. 10-6. Depresión supero...oral profunda en un paciente con inelanoma de

comides

aparecen en el desprendimiento de retina simple. Habitualmente, las partes mas

densas del escoto!. o el defecto en sector corresponden al área de la retina que
está en contacto con el tumor o sobre su punto más elevado. El área rada depen-
diente del desprendimiento de retina origina un defecto de bordes en declive que
ea indistinguible de un desprendimiento de retina simple.

MIOPÍA

A menea que existan cambios notables conoideos visiblea con el

oftaln106e0-pie, lee campas visuales en los pacientes ron mot.a suelen ser
normales. Resulta do extrema importancia corregir exactamente la mielga de
estos ponentes antes de someterlos al examen de campo visual. Un grado
moderado de sialón borrosa puede cola.. las /soplaras en le perimetria cinética o
deprimir las valores de sensibilidad en le per...trío estática de umbral. Aún así,
en algunos pacientes ron miopía moderada o alta pueden aparecer oca-coto-roas
refractivna• inexplica blee e raros, incluso eion una corrección razonablemente
exacta. En estos casos, le adición de alguna dieptrie de corrección negativa
puede hacer desaparecer el e£1-entorna.
En la atrofia enroidea miope los cambies en el campo visual suelen ser
paralelos e los vistos con el ogralmoscopio. Le degeneración periférica produce
depresión uontracctio general, y la perimetría con baja iluminación puede
revelar un defecto que afecte ei cuadrante temporal superior.
166 I nmpreukcion de los defectos de campo visual

Los defectos del campo visual control .octaclos con la miopía son: 1) aumento
de la mancha ciega por extensión del cono miope sobre el disco, por coloho-mas
asociados de la comides y el disco tescotoma de refracción:, y por la atrofie miope
adyacente al disco: 2) es.tomas central., perieentrales y paracentrales, como
resultado de la atrofia macular, degeneración y hemorragias maculares asociadas
win la mancha negra de Fucha, y 3) escommas de Bjerrum debidos al deterioro del
haz de fibras nerviosas en el disco.
11 Enfermedades de la retina

Clínicamente, la función retiniana se rinde por le rapacidad que tienen en. nos
y bastones para detectar los estímulos y loa grades de separación y lueninan-ele
entre estimulas dentro del campo visual. La visión foveal es la función de las

conosconcentradaeneláreamacularysemideparelreconocimientodelosesti.mulosestándar,comolosoptotimos

de Sindicaodistanciasfijeneiluminación
constante_ La visión rnaeularifoveal es mejor con luz de día porque la función de
los canoa es mucho más efectiva en condiciones fotápicas. La estrecha relación
existente entre fotorreceptorce y células bipolares en esta región produce una
muy atta resolución o le capacidad para distinguir detalles finos. La resolución
alcanza su grado máximo en la fijación y comience a descender de forma notable
tan sólo unas pocos grados de ella. Anatómicamente el punto de fijación normal
our.ponde ala & /
veda (el centre preciso es el ambo
La visión periférica es la función de len bastones. que se encuentran
distribuidos de forma difusa a lo largo de la retina, excepto en el área
macular_ Los bastonea- muestran mayor efectividad en condiciones
escotópicas o de baja iluminación. La discriminación visual en bes áreas de Ice
bastonea ea baja, especialmente porque muchos bastones pueden integrarse
en una sola célula bipolar, Esta integración lleva a una ganancia en la
sensibilidad cincel a espen.s de una menor discriminación visual.
Cualquier enfermedad que lesione los órganos receptores retinianos
puede producir una pérdida funcional en la parte del campo visual
correspondiente el área de retina afectada.
Le variedad de defectos del campo visual producidos por una enfermedad de la
retina en casi ilimitada; no existo un defecto completamente típico para una lesión
retiniana especifica_ Sin embargo, el análisis cuidadoso de estos defectos del campo
suele dar información suficiente para ayudar en el diagnóstico y pronostico de la
enfermedad rellana.. Cuando . combina con otras evaluaciones de la función y
anatomía resinianas, como le oftiolmoseopia indirecta, biouncroecopia con lente de
contacto en lámpara de hendidura, angiografía fiuor.ceinica y eles-trotisiologla
retiniana, Inc gráficas de campa visual pueden ayudara establecer le apariencia y
significado funcional de dia..as lesiones cettnianas.
Las lesiones dela retina que producen detectes visuales centrales y periféri-
cos es clasifican mejor de acuerdo con la naturaleza de la enfermedad, las capas
de la retina afectadas y. cuando es posible, loa agentes clic:lógicos. Prestar aten.
cien a las siguientes categorías puede ser útil para una aproximación al análisis de
los defectos de campo producidos por las lesiones retiniance:

t. Lesiones vasculares que afectan las arterias, venas y capilares de la re.

tina y comiden
2. Lesiones milematórian de la satina y coroidee.
3. Lesiones degeneratives de la retina, incluyendo las hereditarias,
isingéni. Las y adquiridas.
4, fletinopatiee tóxicas_
14
lee anarpieración de Ice dell... de campo visual

5. Traumatismo de la retina,
fi. Tumores de la .tina y corredea que afectan la
función 7. Enfermedad. diversas.

LESIONES VASCULARES

Las lesiones vasculares de la retina y comides son muy importantes por su

cún y devastador efecto sobre la función retiniana. Entre estas lesiones se en-
cnctran con fi-atienda la oclusión de arteria reno -Liana, tanto completa como
parcial, con el resultado de isquemie retinta. e infarto isquémico; insuficiencia,
oclusión y fuga capilares; las especialea manifestaciones vasculares de la diabe -
tes. di.rásias sanguinaas y los cambies arteriosclerdticos sin oclusión franca; las
enfermedades v.rularee de la cernidos que afectan secundariamente le retina
suprayecento; la lesión de la función rotinienu causada por le insuficiencia circu-
latoria latan..., y la oclusión vencen retinta., tanto parcial COM completa_

Oclusión arterial de la retina

La arteria central de la retina, nen sus arbensenionee, as una arteria terminal,
y sus oclusiones conducen a una isquernia completa de la retina y a la corres -
pondiente pérdida total de la visión. En les cates de alteración completa e irre -
versible, los efectos son rápidos y permanentes. Si el paciente es tan afortunado
que posee una arteria ciliorretiniana originada en la circulación comides, el área
central de la retina puede salvarse y se mantel -Kira une pequeña área de visite
central ifig. 11-17. Por otro lado, la oclusión de la arteria ciliorretiniana puede
producir un escritora eentroceeal total con can campo periférico normal.
Lar obstrucciones del sistema arterial de la retina pueden ser completas e
afectar cualquier parte del árbol arterial desde una mitad basta sólo una pe -
queña remite macular. Estas nbstrocnenes pueden ser eruthilicas, eternsclerát,
ces e isquérnicas, o bien deberse a una vasculitia.

01 OD

Fig. 11.1. Demacras del campo visual producidos par oclusión arterial retraen.. Al
Oclusión de le rama nasal superior de la arteria central de la retina. 61 Oclusión total de
la arteria central de le retina. El pequeño reste de campo visual sentrocceill se debe ala
existencia da una arteria elliorrearlianu.
 aulamorladue da la rae. 14.9

DI elg

Fig. 11-2. Embolo arterial de tipo lipiclico quo ocluya una pequeña rama de la arteria
temporal superior do la mine en forma de placa al-redel blanca cremosa y que produce
vn Infarto locada/ido de la retina. El defecto del campo es un defecto Mal haz de fibras
nerviosas o de Ilterrum atipico, co márgenes profundos y gran densided. El paciente
presentaba una oclusión de la arteria careada interna izquierda con presión sanguinas
reducida de le arteria onálnlica y un soplo.

La oclusión del:Mb. de la rama superior de la arte ria central notes de su

bifurcación en remalle nasal y temperad produce una pérdida repentina de la
mayor parte del campo visual inferior (fig. 11-1 Al. con taqueada y edema turbio
de /a retina superior afectada. Este edema turbio puede pasar chnicarnente
inadvertido y quizá& es mejor detectarlo con el cd1almoscupie indirecto
comparando la mitad afectada de la retina con la otra mitad sin afectar. El misma
grado de edema turbio puede afectar toda la retina si la arteria central de la
retina se encuentra ocluida cerca de la división en las ramas superior e inferior.
En algunos de estos casos, el Orno macular no ee afecta por el edema y se
observa una formo de anuncia rojo cereza. per la apariencia normal de la mácula
que contrasta con el resto de retina edematosa. Con trecumacia no so detecta
cate signo extremadamente sutil. Aqui suele hacerse verdadero el desafortunado
adagio: El paciente no ve nada y el doctor tampoco,
Cuando cl émbolo (que puede ser un fragmento de una placa uteromatusa o
tnicroemboie frbrinoplaquetario do la circulación camtidca) se aloja en una ar-
teriola sobre el Asco o en el nervio óptico anterior, puede producir un defecto del
haz de las Ebrios nervios., típica o aliaba en el campo visual (fig. 11-2).
Lar oclusiones de ramas periféricas suelen dar lugar a daba -toa en sector
irregulares a csentornes periféricos aleladas aegtin el área en que m produzca el
infarto jaqueando de la retina. Aunque la obstrucción de una arteria pequeña
próxima ala macula puede causar solamente un infarto pequeño quizás invisible, el
correspondiente defecto del Tempo visual puede ser tal que ocasione una consi-
derable pérdida visual. Aun cuando el cadatoraa es pequeño. suele ser positivo y
molesto.
len liderprertedeel de loe UF.00 de campe vituel

Obstrucción comide.
lin émbolo o obstrucción de los vasos saroidens que irrigan e] área foveal de
la retina causa una pérdida marcada y permanente de la visión central, con un.
maroma central denso e irregular. La insuficiencia -enbelek, coroiden en el área
peripapilar pueda ser un factor importante en !a atrofia y excavación de la ca beza
del nervio óptico gin el glaucoma. con el resollado de un defecto del bao de las
fibras nerviosas en el campo ViAtOoli
Le insuficiencia capilar caroidea ha sido sugerida como uno de los
factores causantes de la pérdida de función retiniana y el consecuente
oscotoma central que aparece en la degeneración macular senil. Si esto se
produce por los cambios en el sistema microvascaler o por lo deficiente
irrigación aanguinee originada per una herrindinsimica defectuosa, ea un
a.cio no resuelto todavía non exactitud. Ele forma e...Matice suele hallarse
LICI escoto.a lentamente progresivo, irregular, con márgenes inclinados y de
densidad variable Aunque fa presentación unilateral es frecuenta loa lesiones
suelen progresar hasta afectar a arnbas máculas.

Plattrueelán erterial de la retina

La .01r-unción Merme.na de las arterias retinlanas produce defectos en sector
en el campo cisne' correspondiente a la localización de loo arterias afecta. das del
árbol vascular retiniana. Lo muerte de la capa da células ganglionarea de la retina
secundaria a la oclusión atermnatom de arterias relativamente distantes de la
retina puede causar Mversco defectos del campo visual. La oclusión de arteriales
peque-as que irrigan el nervio óptico originauna atro fia segrneritaria del nervio y
loa correopondientas defectos del campo visual: Ins más notables son loe defectos
ripions o atípicos del has de fibras nerviosas /fig. 11-21. E ams carota-mas de
Bjerrunt secundarios ala disminución del flujo sanguino en el nervio pueden
confundir-ea con la pérdida de campo plaucornatosa típica. Raramente sus
bilaterales. Pueden dividir la fijación y extenderse hacia el campo periférico 501111.0
una verdadera hernianopaia altitadinal. En estos emol, excepto si el defecto es
unilateral, lo pérdida de campo puede recordar a la que se observa on la tagua-=la
retiniana grave debida a hemorragia masiva o asfixia.
La misma forma de escotoma arciforme, con frecuencia precedido de arrao ,
TOSiB fugas transitoria y parió:lira dr un ojo. puede originarse por la oclusión gradual
de lo arteria esrótíde interna. Loa brotes de amaurosis fugaz se producen con
duración y frecuencia creciente/ hasta quo ige produce 11100 obstrucción pire
tongada con higuerilla retintana y defectos del campo visual pasajeros o pernia-
nentes. En estos casos, el émbolo reaponsable suele ser de tipo fibrinoplaqueta
Frecuentemente se producen otros defectos neurológicas. romo hemiplejia contra-
lateral y nernianupsia homónima transitoria''. Pueden preeentorso otros signos de
oclusión de la costana crootida come un. 001010 en la arteria afectada o hipoten-si.
arterial hcanaloteral de la retina medida con oftalinndinamometria.
Los nngiogramna caretfdeos suelen mostrar la insuficiencia o estenosis. Con
frecuencia el sistema arterial asintomática opuesto también presenta cierto greda
de oclusión. La angiografía fluoresceínice puedo mostrar un llenado tardis del
arfa ,l arterial de la retina en el lado afectado.

Espasmo arterial de la relate

El estrechamiento localizado de las arterias retinianas puede causar istmn rala y
edema retiniano secundaria El estudio del campa visual puede revelar m-
 [nr.uurdnur. dr le nrUne
cotonas irregulares con márgenes pendientes y prolongaciones de la mancha ciega
en forma de angioscotemas. Si existe asomada una retinepatfa hmertenrova con
hemorragias y exudados. Be puede esperar encontrar loa defectos de campo visual
correspondientes.

SetInepatía central imano.

Esta alteración, que también se conoce como desprendimiento de retina se-
centra] o retinopatía angrospástice central, os casi con certeza de origen vascular.
Los angiogramaa fluoresceínicoa muestren que esta enfermedad esta asociada con
pequeñas fugas vasculares coroideas discretas.
El cuadro oftalmoacópico típico es un levantamiento de le retina central.
El área edemateaa eata rodeada por un reflejo anular brillante. La mácula
aparece más profunda y de una coloración roja oscura. Existe una pérdida del
reflejo fo-veal. La agudeza visual puede estar reducida discretarnente o ser
iaferier 20/200. La metamorfopsia suele sor un síntoma frecuente y puede
demostrarse mediante la rejilla de Acodar.
E] defecto de campa inás característico do la retinopatía serosa central es
un escoto= pequeño y relativamente estrecho central que probablemente se de -
muestra mejor sobre la pantalla tangente a una distancia de 2-4 ne A causa de la
naturaleza sutil de muchos de estas defectos], puede ser necesario examinar al
paciente con iluminación reducida. Cuando una de estas máculas re expone a
una - luz muy brillante, corno en la prueba da foto...tres, el período de tiempo
que se requiere para que la visión vuelva al nivel previa a la prueba es
bastante prolongada, y el tamaño y densidad del eacotoma acompañante
pueden aumentar bastante.
El cuadre oftálmico y la depmeida visual acompañante descritas pueden
producirse por diversas .usas, incluidas loa que se describirán en tos apartados
siguientes,

Área pequeña de euroidins macular

Un área pequeña de comiditas inocular puede Canear edema de la retina su-
prayacenle que enmaarmre le naturaleza inflamatoria de la enfermedad prima ria.
A medida que el edema va desapareciendo, se va haciendo roas evidente la
verdadera alteración patológica que lo oc.iona. En catos caeos, la cicatriz per -
manente puede causar una pérdida de vlsrin central cennderable, can un cue-te,ma
denso y de paredes muy profundas.

Edema macular de la contusión rennlana

En mis] fases precoces, el edema macular de la contusión retimana recuerda
bastante ala retinopatía serosa central El edema y la pérdida visual funcional
dependen di re ctamente de la gravedad de la c.t.ión y de la disrupcion previa de I.
capas retinianas más extern”..

Quemadura térmica do la retina

La quemadura de la retina, o rehnoparia solar, reme le que se observa des-
pués de la observación de an eclipse ron la mácula inadecuadamente protegida,
puedeasemejarse inicialmente ala rebnopatía sera. central Las rases mes ter-dias
revelen un pequeño agujero en la fávea o inmediatamente adyacente o ella,
 Iniangetagen ele bedatecbede campeevaal

y un diminuto .cotorna centra/ mellado en el carneo visual. Estos agujeros sueí !

en estar encima del punto de fijación y pueden ser bastante diminutos. En las
Ultimas fases, un examen con oftalmosoopia indirecta de rutina puede no desde
brin esta quemadura por el tamaño de la lesión y por le imagen minimizada que
produce esta técnica. Pin embargo, le biomicroecopia con la lámpara de hendi-
dura y una lente adecuada pueden revelar la lesión macular característica.
Inmediatamente después de le exposición oe produce u& pérdida notable de
visión con intensa ceguera postimagen, seguida par e/ típico escritor& ene
corresponde exactamente ala lesión visible de la retina_
Estois escoten.s puedan tener el tamaño de sólo fracciones de un grado, y
pueden 50r difíciles de detector, peroun examen minarlo. non la pantalla tangente
utilizando coquen. estímulos y el método de discriminación de dos puntas e Dna
distancia de 2 a 4 metros, hace rnetble trazarlos con exactitud. Las quema duras
térmicas también pueden trazarse satisfactoriamente mediante le porime-tría
estetice ea el perímetro de Tillaingen
Le retinopalia salen FM observa con más frecuencia después de eclipsen tota-
les o casi totales de sol. En tales circunstancias, la luminosidad del sol se reduce al
punto de que el observador d.protegido puede adormecerse en In fotos impresión
de que ea seguro mirar el eclipse sin protección durante un periodo prolongado de
tiempo. Además de ser estas lesionen en astriceomes aficionados despee' regidse,
hemos podido diagnosticar la retinopatia solar en antiguos prisioneros de guerra
yen personas que permanecieron mirando al sol mientras estaban bajo el efecto
de drogas alucinógenas.

Exposicidn prolongada a le luz

Numerosos estudios en primaba. aulihumanus han demostrado loe etect.

delirios de una expedid-6n prolongada a luces brillantes, corno len utilizadas por la
lámpara de hendidura, el o -Ital....mío indirecto o el nneroscopie operatorio. El
síndrome de le mai-alopatía fótica se ha descrito en pacientes que han estado
expuesto@ a la luz del microscopio operatorio durante una cirugía rutinaria. En
algunos de catos caeos, la cirugía había resaltado inusualmente prolongada o
complicada. Otros pacientes han desarrollado una maculopatfa cetina después de
una rutinaria y no complicada extracción de catarata e implante de lente intra.
ocular. Estos pacientes pueden sufrir una pérdida de agudeza visual leve e mode-
rada y un pequeño escotorna centra/ o paracentral. La pérdida de agudeza visual
puede ser dificil de demostrar porque casi todos estos pacientes tentar une pobre
agudeza visual antes de la operación.
LOS estudios 1-estola-goces en primates subhumanos muestran el daña
permanente de la retina.
Reducimos rutinariamente la exposición faseel ala luz durante la microcirugía
utilizando el nivel mínimo necesario de luz rice el microscopio utilizando un
sprocector carnea], opaco, por lo general un disco de gel de espuma de 1 crn,
mientras no es a una iluminación intraocular directa. Algunosmierosco-
píos operatorios poseen un filtre opaco que protege de la hm cuando no se
necesita el refleja cejo de fondo.

Retinopatía hipertenaivo

Leo retinapatia &pm-mesera altera la risión de divencas maneras, y ene defectos

visuales suelen reflejar el cuadro que se observa can el oftalinescopio. Pueden existir
escocer., centrales o periféricos aislados como resultado de hemorragias
 Enfienindieln do ta ron. »a
de Las capas rebajaron, externas e infartos isquémices de la retina. La °churoón ve-
secundaria a La compresión arterial ea un cruce arteriovenoao puede cerner una
destrucción reteniona grave y defectos de campo visual extensos.
El papiledema anoria& con la retinopatia hipertensrva pueda causar defec-
ton del haz de las fibras nerviosas en el campo visual, posiblemente par la obs -
trucción arterial en la cabeza del nervio, De forma más común, el edema del
disco produce aumento de la mancha ciega, que puede tornar la forma de
ervotoma een-irocerel si el edema de la retina se extiende lo suficiente hacia la
región macular. En ocasiones el aumento de la mancha omega puede Ser ton
intenso quo lleguen afectarte la mayor parte de lois campes temporales,
simulando una hunianopoia bitsmporal.

Vascul:fis retinlans
La vitsculitis o afectación inflamatoria de los vasos de la retina puede temar
diversas farreas La rná8 típica es la arteritis de células gigantes en la line suelen
afectarse con frecuencia loa campos visuales y la visión central. La pérdida de vi-
en puede ser repentina, total y permanente. Pueden afectarse ambos ejes, une
después del otro. En algunos caeos, el síntoma de presentación ha sido la ceguera
bilateral. Cuando la pérdida visual ea incompleta, las campes pueden mostrar
diremos defectos, incluyendo esa:domas centrales y arcifermes. Cuando están
afectados los vasos del nervio óptico, el procesa puede ser indistinguible de una
papilitin. La perdida visual puede ser mayar de le que cabría esperar por la epa.
riencia de la vascularización de la retina. En algunos casos la terapia con corti.
caides a aloa dosis ha sido favorable.

Realnopatla dlebétics
Se considera aqui la retinopatta diabética parque la cauta principal de pér dida
visual es de origen vascular. En Inc primeras !asea la alteración visual es rara.
Puede existir una retinopatia de fondo significativa, con poca o ninguna ain-
ternanslegfs. Si la rencilla está afectada, especialmente par edema retiniano, pue den
desarrollarse escotamos teatrales y unix disminución significativa de la agu deza
visual (fig. 11-3o Ea les rasos de falta notable de perfusión y retinopatia
preliferativa puede existir una extensa afectación del campo visual. Si se desa -
rrollan complicaciones como le hemorragia vítrea a el desprendimiento de retina
traccienal, puede perderse la visión funcional.

Oclusión venosa da la satine

La oclusión de la vena central de la retina, que se produce en la lámina cri bosa o
justa per detrás de ella, produce una retinopatfa hemorrágica severa con hemorragias
retinianas extensas superficialea y profundas y edema. La pérdida visual ea brusca y
severa. El defecto de campo visual es un recetaren central de densidad y tamaño
variab3es. Los escalonaas suelen ser centralmente densos pero tienen bordes
relativamente inclinadas_
La oclusión de una rama venosa esas habitual y manar destructiva Visualmente
(figs. 11-4 y 11-51. Sin embargo, una oclusión de rama venosa superior deja filtrar
sangre y liquido adematose hacia el área macular, produciendo gran des defectos en
sector irregulares en los campos periferia]s inferiores que se extienden hacia el área
macular para causar una pérdida visual central severa,
 Inierennatien da los alegas de campo vi. el

Fig. 11.3. Paciente con una

pérdida de campo visual
bananal grave debida 8 una
ro linopalla diabética.

185 /60 •

90/30

222222 MI
770/3±
:SU

279110
Fig. 11-4. El campo visual del ojo
Izquierdo muestra una pérdida casi
Mal de lb vi- j
sión de la rrittad superior
del campo tras una oclusión
da rama venosa 'aficiona.
El ojo derecho es
esencialmente normal.
 Enfeimauadet do le retina 156

60' ; 7
"••

Fig. 11-5. A) Campo visual a dos

niveles de un paciente con oclusión
de wne ve. nasa en el ojo derecho.
31 Fotografía del fondo del mismo
paciente, ce, muestra le reti-nopstis
hemorrágica tlpáa.

La afectación simultánea de la
vena y la arteria central de la retina
en su lugar de salida y entrada
desde el nervio óptico produce un
cuadro de hemorragia y edema de la
retina, y venas retunianas
ingurgitadas. La oclusión de la
arteria central de la retina sola, sin
embargo, produce un infarto blanco
de la retina con pérdida visual
permanente grave y el
correspondiente defecto del campo
visual.
165 Intnuirennlón allpendecmede campo ~el
Lo oclusión venoso produce un infarto hemorrágico con pérdida visual y
defecto de campo. Puede ser diEcil discernir el nivel relativo de afectación de
la edredón de arteria reriniana can respecto ala oclusión de vena retiniana,
especialmente en las fase. precozes de la enfermedad. En emires celes la
ateremlerasia arteral retiniana puede ser el agente causal. Si predomina silo la
oclusión venosa, puede producirse la resolución de una buena parte del defecto
del campo.
Además de le pérdida aguda y posiblemente reversible asociada con la
oclusión venosa robaren., puede presentarse cm grada considerable de no
perfusión capilar. La angiografía fluoresceinica lo ilustrará can claridad_ Las
áreas grandes e profundae de no perfusión capilar san significativas porque
pueden conducir e la rubenins del iris y al glaucoma neovasculeh Aunque la
ruheasis puede presentarse en cualquier momento durante les primeros Menee
después de la oclusión venosa retunana, es clásica que aparezca alrededor de
los 90 días. Frecuentemente examinarnos e pacientes después de uno ocimióci,
en los que la no perfusión capilar se demuestra angiografiminente. Además de
una meticulosa /nonti-croseopia con la lámpara de hendidura, es importante
llevar a cabo una cuida-dasa genioscopia pera buscar los finos vasos que
pueden aparecer primero 01 la región trabecular del ángulo de le cámara
anterior. También puede ser útil la an-giograffe del iris. Sepia numera
experiencia, el primer signo de rulmosis del iris es una indicación para una
fotoceugulación pall.tilliaLla urgente, si ésta no se ha realizado ye. En diversas
ocasiones hemos podido detener el proceso neovascular antes de que ae
prednjere un glaucoma irreversible.

LESIONES INFLAMATORIAS QUE AFECTAN LA RETINA

Le mayoría de lesiones inflamatorias que afectan la retina son probable-

mente Redundareis e alteraciones inflamatorias de la comides, con destrucción
aocundaria de la retina imprayacente. Como regia, estas lesiones producen un
procesa patológico visible. Para un examen meticuloso del ojo, le oftalmomopm
indirecta, la fotograno del fondo y la angiografía fluoreacelnica son Ion
modalidades de examen y seguimiento de elección. Por lo general los cambios en
el campe visual pueden ser útiles para determinar el nivel de incapacidad y
progresión.

Enfermedad de Herede
Le enfermedad de Hereda puede dar lugar e un desprendimiento de retina
exudativa peculiar, habitualmente bilateral, afectando la retina periférica infe-
rior y praduciende defectos de campo visual irreg -ularea del cuadrante superior
a hernianópsicos altitudinales.

Toxoplammoal*
La toimplasmores re una causa común de dostruncian coriorretininnu tante
tmilatoral COrn0 bilateral, con recobre.s centrales y paracentrales, con
márgenes profundos, irregulares, densos, que se corresponden ron las lesiones
vistas en el examen oftaimascópico ffig. 11-97.

EpItallopatia pigmentada plemaide multilocal aguda IEPPMAI y

síndrome de múltiple* punto* blanco* avamacentaa ISMPBE1
Estos dos cuadros se mencionan Juntos porque son característicos de una ea-
tegoría completa de alteraciones inflamatorias cariarrennianas raras que pueden
 Enfermedades de la felina 757

90.30

Flo. 11-e. ESCO[011111 central denso AlI en el ojo derecha de

un paciente con una cica-'Me coriorretiniana bien curada 1E1.

ser de origen vira' a pmmral. Carne nonata, natos cuadros ae

producen en personan sanas relativamente jóvenes; ae ha
nheervado que se presentan en muchos pactentea varias
semanas después de un prócer. viral y producen pérdidas
vieras, lisa y defecto de campo visual importantes, pero con
frecuencia transitóries. Los defectos del campo visual suelen
corresponderse con las Imanes observadas en el examen
oftalmosofipicd.
Curia ente, la se diagnosticaba con alguna frecuencia en
la mi-
tad in finales de los aloa 70, pero parecía haber desaparecido a
finales de la dé.
 158 Interpretecion de I. defectos da campo visual

Ag. 11-7. Aumento de mancha ciega en un paciente con el resto del examen
normal.

cada siguiente. El eindrome de múltiples puntos blancos evanescentes oponerla

al mismo tiempo que la EPPMA comenzaba a desaparecer. Es una sugerente se-
peculacióa el que estas alteraciones estén causadas por un agente o grupo de
agentea similares, cuya epidemiología y expresión han cambiada con el paso de
los allou.
Recientemente, Hoyt comunicaba una serie de pacientes con un aumento de
la mancha ciega. de etiología desconocida (lig. 11-71. Diverso. autores han enge-
rido que estos pacientes tenían una forma del síndrome de puntos blancas evo-
nescentes, con los puntúe relativamente h-ansparentee en la fase en que fueron
vistos.

Carolditie luética
Le coroiditia diseminada de la sífilis con destrucción de la retina supreyn-
rente es responsable de una pérdida visual profunda si el área macular está afeo-
toda. ba retinopatta moteada extensa produce cecinamos centrales y periféricos
en forma de idas. Esta alteración es poco frecuente en la actualidad.

Lesiones degEinerativas de la retina

La enfermedad degenerativa que afecta las capas externas de la retina
puede causar una pérdida visual marcada y progresiva, tanto central corno
peri-fénica. Excepto para la retinitis pigmentase, el defecto habitual del campa
visual es un escatima central que se agranda progresivamente. Estas
alteraciones son bilaterales.
Como la retinitis pigmentara afecta inicial y primariamente a los bastones, el
síntoma más precoz es la nictalopía (ceguera nocturna) asociada aun escotoma
anular característico que ocupa le medie periferia del campo visual (figs. 11.8
 Entennennites 159

C11 00

Ag. 113. Escotoma anular ecuatorial [Mico en un caso precoz de termino pigmen-
ta.. 1Da Harrington, O. 0., En anatema, R, y cola.: Refina: marpholegy, tuncaon
and chnical cheracteristies. UCLA Forum in Medical Science. n." 8, Sarkeley, 1909. Uni-
veisny of California Press, 01000 The Regenta ol tha University of Californie.1

90/30 90/30
ny. 119. Retinitis pigmentes. en una mujer da 32 enes. En lea lasas de desarrollo de
esta enfermedad, pueden verse pérdidas de campo visual relee vilmente mimétricas

0/3D
 1611 Interonnacion de los defectos de campo vlual

ano lo 92170

270130 270130

Fig. 11-10. Pérdida bilateral avanzada secundaria a retasas pigmentes. en un

hombre de 24 aloe

leo i70
II 11-101. Este defecto suele comenzar corno 11.11 grupo de eso:nomas aislados
en la región situada n 20 o 25° de la fijación. Estos escotamos van fundiéndose
gradualmente hasta formar finalmente un anillo carapleto. El borde externo del
anillo ge extiende periféricamente de Terma bastante rápida, mientras que el
bordo interno se contrae más lentamente hacia la fijación. Mucho tiempo después
de la desaparición de todo el campa periférica, se mantiene un pequeño óvalo de
campo central intacta, que se parece mucho al defecto terminal del glaucoma. Los
pacientes can estas campea tubulares pueden tener 11.11a agudeza visual
excelente can los optotipos de Snellen. pero sólo mielen ser capaces de ver una o
dos letras al mismo tiempo. Coma ejemplo, un paciente puede tener una visión de
20/20, pero estar funcionalmente incapacitado para la visión.
Le distrofia pigmentaría retiniana caracterfatica de la retinitis pigmentes.
reos en el estadio final de diversos cuadros.
El reenitado final visual, y la rapidez de la progreaión de le pérdida
visual de formas moderadas e graves, se relaciona con el suhtipo específico
de retinitis pigmentoes que se presente.

Degeneraciones Mgmentaries macular.. hereditaria. o familiar..

Las degeneraciones pigmentadas maeulares hereditarias o familiares son
un grupo bastante comtíu de alterad.os que pueden afectar a varios hermanos
o, mas raramente, o caviar generaciones de una familia. Le périda visual es
hal-feral con comienzo gradual, habitualmente en la segunda década de la
vida. La pérdida visual central y los escatomas centrales bilaterale. con
márgenes inclinados se presentan pronto y progresan lentamente.
Ocasionalmente, se respeta en la fijación una pequeña área de visión, lo que
da al secotoma el aspecto de una rosquilla.
 Enramad...dela retina
Doperisreción roessier dlanifornio

La degeneración macular dissiforine puede presentar. a cualquier edad

pero es mucho mis común después de le sexta década de le vida_ En non
estadios, le visten puede perinanecer sorprendentemente buena, y los defec-
tos escotomalusoa en los campos centrales pueden ser vagos y &Redes de ¿Mem
ter. Este cuadro ea siempre bilateral, aunque uno de los ojea puede afectarse de
forma más grave antes que el otro_
Cuando la hemorragia de laneovascularicación subretiniarta aparece por
debajo u alrededor de la mas« macular elevada, amarillenta y en forma de
disco, le pérdida visual central puede ser repentina y profunda. El escotoma
central resultante ea irregular y dense- Le pendida visual y el escalonas se
deben e la des-trueción de las capas externas de la retina roaulmates de las
roturas en le membrana de Brach seguidas de hemorragias asociadas zoo
necvescularisación stibretiniana.

Retinitis por eltornegelovirim

La retinitis por citomegaloviras {CMV) es una infección oportunista que se
produce sobre todo en permutas unnunedeprunidas L011 pacientes hospitalizados
y los que reciben terapia innuniadepresora, ;untos, sumaban una fracción impor-
tante de los casos registrados ea los primeros anos AA En la actualidad, te mayor
parte do los Meg/lástima se realizan en pacientes con el síndrome de hmunodefit
ciencia adquirida [SIDA/
La retinitis por citornegalovirds 'ha tenido un lugar importante ea el trate-
mionto médico de los pacientes ton SIDA-Como le aparición de la retinitis por
CMV se he asociado can un pronóstico espectacularmente aedo pare dna supervi-
vencia prolongada, el diagnóstico suele realizarse en el momento en que tanto el
médico como el pariente están dispuestos a llevar a cabo terapias experimentales
bastante agresivas
Como la retinitis por CMV as visible y la mitensión de le enfermedad puede
fotografiarse y trazarse con analizadores de imagen rotinianes computadorizados
o con estudios de campo visual, a vetea puede utilizarse el comportamiento de le
retinitis por CMV como un indicador con el que medir la efectividad de las medi-
camones sistemicai que se están titileando para tratar el síndrome de manera
global.

TUMORES COROIDEOS

Los tumores coroideoa con efectos secundarios entre la retina se han estu -
diada en el capítulo 10. El retinoblasloina es el tumor raes común en la infancia.
Los estudios de campo visual no suelen tener valor para la mayoría e musa de la
edad del panel-de típico.
La erigid:natos/9 rebelarte Isindrome de Eippel o de Elippel-Lindaul, con o
sin afectación cerebelosa, origina una pérdida visual intensa y una extensa
afectación del campó rimel, tanta periférica corno centralmente (lig. 11-111.
Pueden mitar afectados ambos ojos. Las lesiones suelen estar ea la retina
periférica, y los defectos correspondientes del campo visual también san
periféricos; sin embargo, el apea central de retina puede afectarse Con Un
escotena central molesto e incapacitaste. El crecimiento incontrolado del
tumor conduce ala pérdida visual total
 01 CD

Fig. 11-11. Defectos del carneo victiel en .un ceso de anylo mdi05i 9 ,Idniun de Hio-pal
bilateral. 1Da Harrington, D. 0, En Stramsma, B. R., y cola., Retina: morpholopy,
function and chica! chamelariMica. VELA Forum in Medical Sciancea, 8, ElarkeFey,
1969. University of California Proas, 1989 The Regente uf the U RiV1319 ity

3 3 0
Fig. 11-12. Retinasousis. Hemienaoisia binaste da etensión consIcterable_ cese
que les márgenes son profundos y el detecto del ' campo es del mismo tamaño para
~muta de 0y 20 roca

18
 Enlennedades de la retina
ENFERMEDADES DIVERSAS OUE AFECTAN LA FUNCIÓN RETINIANA

Entre I. enfermedades que pueden afectar la función retinta. están las es-
tafilomas. las retinopatias por proteínas anormales, las leucemia', los quiste., de la
retina, le retinoequisis y loa desprendimientos de la retina. Los roleo:mes can san
perdidas extensas del campo superior, que afectan le fijación. E] escotome re -
fractivo de un estafar:1m de la cabeza del nervio teptice se ha estudiado antes .

Miopía con atrofla y ~tomado de la entine

La alta miopía con atrofia y distensión de la retina puede causar diversos
defectos de campo visual. Se puede encontrar un escobana central asociado con
hemorragia localizada y mancha negra de Fucha, un notable aumento de la man cha
ciega agostado con un cono anormal de le cabeza del nervio óptico y quizás hasta
un defecto del haz de las libras nerviosas en el borde del dism.iCorno he-
mencionada antes, en estos pacientes hay nue diferenciar loa escotomas 1-c-
fr.:divos de otras causas de pérdida de campo visual.

Ratinoagalel.
Los defectos de campo visual de le mtinosquisis son densidad y márgenes
profundos, su bilsteralidad y los campos nasales están casi siempre afectados.

01 CP

Fig. 11-13. Dos ejes con defectos de campo visual tiples de un desprendimiento de
retina. Nótese que los defectos tienen los márgenes muy inclinados y que el déficit más
mareado se demuestre con estímulos azules. (De Harrington, D. C.: En Streemins. B.
R„ y cele.: Retina: rmorphology, funetion and elinimi eharecteristim. ULLA Forero M
Med:• cal Science', nfl 8, Berkeley, 1989. University of California Riese 1989 Tres
Roger. of the University of Celifornial
¶-5.6 imerereireen de ice martes de campa visual

90/g0

270
190

Fig. 11-14. Campo da 90`i del oto

derecho de un paciente tras
tratamiento de un des-prendimierno
da retina anterior.
180r OSSe va una
depresión superonared densa y
grande con márgenes inclinadla,
Nara. Una prueba estática
computadorizada de umbral de los
ger completos del campo visual
realizada por le mayoría de aparatos
es extremadamente tediosa y larga
Nosotras casi siempre examinamos
loe defectos geográficos grandes,
como el quo no representa ua, con
lo poiimetrie canalice manual en el
perímetro de Goldrnenn o en le
pantalla tangente

más a menudo los superiores que

los inferiores (fig. 11121 Es posible
que el pariente no seas consciente
del defecto. El examen del campo
visual periférico puede detectar
una retinosquisis que pasaría
inadvertida con otros medios de
examen

Deeprenditni........da le retina

El desprendimiento de la
retina, independientemente de la
causa que lo origine, destruye los
elementos enteras.] de la retina y
produce una pérdida visual en el
área desprendida. El examen del
campo visual tiene una
importancias considerable. Le
perdida de campo permitirá
apreciar la extensión real del
desprendimiento con mayor
exactitud que el eftelmoscopio,
especialmente cuando un acerca a
la mácula/ Si el defecto de campo
visual atraviesa la fijación, el
pronóstico suele ser generalmente
más pobre que cuando la fijarían
se encuentre respetada. Cuando un
gran desprendimiento ballueca de
la retina superior cuelga sobre la
11-ilación, es necesario un período
de reposo en cama del paciente
para permitir que se aplane el
desprendimiento_ Si al defecto del
campo visual se examina luego tu -
pidamente, se pondrá de
manifiesto el área verdadera de
separación de /a retina. Las
defectos del campo visual en el
desprendimiento de le retina
suelen tener márgenes inclinados
{liga 11-19 y 11-14). Estos
defectos suelen trazarse mejor por
medio do la perimetrie cinética
mutual, No existe un defecto de
campo visual típico en ea
desprendimiento ele retina. Los
exámenes de campo visual
postoperatorios edn necesarios
para 0Vall111r el progreso y el
pronóstico, y quizá para com-
pararlos con los preoperatorios
para UD evidencia rnerlicolegal.
12 Glaucoma

La historie de la perimetria y el desarrollo de lee técnicas modernas de exa-

men del campo visual esta íntimamente ligada al estudio del glaucoma. Aun con
la mejor comprensión de la enfermedad que proporcionan la goniosnopia, la talo-
grafía, la eetersofotograffe riel disco. la fotografía de la capa de fibras nerviosas y
el conocimiento creciente de la fieiologis y dinámica del flete acuoso, la perime-
tría sigue teniendo un papel primordial en el diagnóstico precoz de la•enfeinme-
dad. La porbinetria tenga quizás incluso mayor valor en la evaluación del pro-
greso y el pronostico de lee ojos glaucomatosos,
Para un conocimiento completo del ojo glaucornetoso, se deben investigar
ene =Stip]es facetas de forma concienzuda y repetida. Una simple estimadlo Lo-
nométrica de le presión intraocular . es suficiente para establecer el diagnóstico
de glaucoma; ni tampoco lo ea un simple examen gonioscópico o una medida
tono-gráfica de la facilidad de salida del ele.so, o un primer examen del campo
visual o de le cabeza del nervio óptico. Loe resultados de todos estos exámenes
deben 60-pesaráe y correlacionarse cuidadosamente antes de que comiera. a
formarse el cuadro completa de la enfermedad. Para una comprensión completa
del ojo gime-comatoso y una orientación inteligente de su tratamiento, primero
hay que confirmar estos hallazgos mediante exámenes repetidos, estimar su
grado de estabilidad u oscilación, notar en respuesta a provocaciones de diverso
tipo y evaluarlos en el contexto clínico de todo el paciente. Es importante añadir a
esta evaluación los datos históricas y demográficos pertinentes, canco la edad del
paciente, le raza y la historia familiar.
Dados dos pacientes con una igual elevación de la presión intraocular mode-
rada, la probabilidad de diagnosticar el glaucoma en un paciente anciano, con
ex-mentada e historia familiar positiva, es mucho mayor que la de diag-
nosticarlo en un paciente joven, non excavación normal e historia familiar
negativa. Ciertamente, loa cambios en el campo visual cuestionables o
mínimas tendrían implicaciones diferentes en estos dos pacientes.
El primer efecto del glaucoma ea la pérdida de visión, Al paciente can
glaucoma no lis afecta el aumento de le ponión íntraocular, sino /a posibilidad
inminente de una ceguera.
La pérdida funcional de los ajos gimicometosos se mide con un meticuloso
estudio cuantitativo del campo visual. En primer lugar se centra la atención en
aquellas áreas del campo donde ea probable que aparezcan loe primeros cambias
característicos del glaucoma, o, en en los casos de glaucoma establecido, en loa
propios defectos característicos. Como la agudeza visual central raramente se
afecta hasta las Ultimas etapas de le enfermedad, el paciente desconoce total-
mente la pérdida funcional. Solamente con la medición del campo visual es posible
establecer el grado de pérdida y eu ritmo de progresión.
El paciente con glaucoma debe conocer que la enfermedad puede cansarte la
ceguera. que es posible que tenga que utilizar gotas durante el resto de su vida,
que es posible que baya de someterse a una cirugía y que puede no ser consciente
de la realidad de su pérdida visual hasta que ésta sea irreversible.

11
nir.rnietaiiión de los del sotos de tempo

El interés por el fi/amaina fue en gran alado el responsable del desarrollo de los
métodos de examen cuantitativos de la parle central del canino visual. De forma
recíproca, estial métodos analíticos cuidadosos han revelado mucho acerca de la
propia enfermedad y han contribuido a nuestro conocimiento y tratamiento actual del
glaucoma.
El perimetinsta recién iniciado quizá no tiene mejor método para aprender la
precisión de las diversas técnicas de examen del campa visual que analizar
concienzudamente un ojo con defectos earapimétricos precoces, yero bien estable -
cidos, por glaucoma.
Gran parte del conocimiento del carácter de le pérdida de campo visual en el
glaucoma se obtuvo a través del estudio cuantitativo de le parte central del campo
visual utilizando le pantalla tangente. Era particularmente útil el estudio de las
pequeñas isepteras a una distancia de I y 2 metros. Esto era debido e la importancia
de la regido de Bjerrum lo &triforme), que podía examinarse fácil. mente con esta
técnica, y porque les depmsinnes en las isópteras periféricas por la general se
reflejan de un modo similar en depresiones de las ischateras centra les en loa
ealadios precoces del glaucoma Más tarde, la rápida extensión del ovo de los
perímetros de Goldruann y Tltbinger facilite loa estudies de la perimetría cinética,
estática y de perfil, y estimuló estudias más perfeccionados en el era. raen
perimatrico con estimules y fondos de 'eminencia variable. 'Frisios estés mé todos
se aplicaron de forma extensa al estudio del campe lineal glaucos-net-oso.
Histérica:liante, los dos yola -menea de Organd y Etienne, y un temprano volumen
de Dulinis-Poulsen hicieron avanzar notablemente el conocimiento de la natura leza
y la causa do la pérdida de visión central y periférica en el glaucoma. Enes
monograiTss fueron publicadas por la Sociedad Franeeaa de Oftalmología en
1961h y 1952, respectivamente.
Los primeros defectos del campo visual en el glaucoma son loe oscotornas
aislados en el área de Bjerrurn o los defectos aislados del escalón nasal. Estos de -
fectos se detectan de firma más consistente con estimules mínimos de eetatica de
umbral. La experiencia sugiere que las respuestas inconsistentes pueden prece der
e la aparición de un franco esmtoma en algunos pacientes. Por tanto, es im -
portante anotar un aumento de la fluctuación -o una variación más amplia en las
respuestas durante la prueba ea estas áreas.
Desde que e mediad. de /os anos 70 se incrementó el énfasis en loa exime. nes
de campo visual automatizados, se ha prnduoido una gran variedad do nue vos
perímetros y sistemas perimétric. computadoriza/1s. Esto ha surgido en gran parte
canso respuesta al deseo da una detección y análisis exactos y rápido. de les
defectos del campo visual que se encuentran comúnmente en el ojo glauco-motoso.
Estos instrumentos permiten examinar el carneo visual de un modo LOB-detente y
repmductilole. Loe datas se registran autrimatioimente y pueden inter-matizarse y
elmatimarse para compararlos con hallazgos posterior.. Obviamente, sin embargo,
ne todos los pacientes aso candidatas cómodos a la perimetria antematiradai sin
raeneepnaciar las excelencias de las instrumentos utilizados para registrar lea
defectos del campo visual, este examen debe estar todavía dirigido por un técnico,
y los defectos deben analizarse e interpretar. cuidadosa mente. Le demanda
crecieace de tiempo de los médicos apoya la tendencia a reir-ger el examen del
campo visual y su evaluación a une lasda puramente tolcuica, realizada por
personal auxiliar. Es esencial recordar que la utilidad de cualquier gráfica de campe
visual en limitada, independientemente de lo caro o excelente que pueda llegar a
ser el aparato que produce la gráfica_ Las resultados de este exenten, mino los de
cualquier otro examen en medicina, deben evaluarse en relación con el paciente
particular.
 Glaucoma 157
TIPOS DE GLAUCOMA PRIMARIO

Excluyendo la hipertensión ocular debida a uveihs, tumor u otras causal.

Identüleablea, deben considerarse des tipos de glaucoma premuero con referencia e les
cambies en el campo venial: 11 el glaucoma de ángulo estreche, que puede
asociarse con glaucoma por cierre angular e glaucoma agudo, y 2) el glaucoma de
ángulo abierto, también conocido como plumosas de angula amplio, glaucoma cró -
nico, glaucoma sencilla o glaucoma simple.

Glaucoma de angula estrecho

El glaucoma de ángulo estrecho muestra pocos defectos e ninguna del campo
visual antes del comienzo de un cierre angular franco. Si el ojo ha estado 130111e-
Lirio a episodios repetidos de presión intraocular alta con los einternas de un glau -
coma agudo, les resultados del campo visual pueden revelar lo aiguiente. E de -
presión general de les isópteres; 2/ mayor depresión de las isópterm periféricas que
de las centrales; 31 depresión particular de la isóptera nasal enrodar; 41 ampliación
de la mancha ciega, 5) ensanchamiento de los angioscolomas, y 6) defectos de haz
de las- fibras nerviosas.
El examen clínico de un ojo me ángulo estrecho puede revelar sinequias an -
teriores periféricas en el ángulo de la cámara anterior, glaucomtteken, áreas ale-
ludas de atrofia del iris u otros signas de episodios previos de cierre angular.
Suele decirse que los pacientes con ángulos gonioscópielmente estrechan. con
signes de episodios de cierre angular tienen glaucoma por cierre angular
subagudo o crónico. Se piense que en las fases iniciales de esta enfermedad el
paciente sufre episodios intermitentes de glaucoma por cierre angular, con
sintomas reconocibles o sin ellos.
En el glaucarna por cierre angular subagudo o crónico, estos episodios con
autelimitados y terminan de forma espontánea antes del comienzo del dolor in -
tenso, enrojecimiento y pérdida de visión asociada e un ataque de glaucoma agudo
cumples,. En algunos ojos, loe episodios subagudos repetidos durante años puede. ,
dañar el drenaje angular, clon io que la presión intreocular no vuelve a las valores
normales entre los episodios. Tales pacientes pueden tener un diag nóstico de
«glaucama de mecanismo mixto•. En estos ojos ol estudio del campo vi sual puede
revelar escamanas que se harán más pronunciados cuando la presión intraocular me
más alta y, por sante, menos mareados entre los episodios.
Con el cierre angular ag.o y le repentina elevación extrema de la presión
intraocular, el correspondiente dolar y la pérdida visual hacen extremadamente
dificil el examen perimétrico. Con frecuencia. el mínimo estímulo visible es una
luz brillante. Cuando sea posible algo parecido a un examen de campo rimel, le
periferia nasal superior BOCIO roe le más afectada y el cuadrante temporal inferior,
el último en retener la visión.
Una sez que se ha iniciada el tratamiento adecuada. puede reolimrso un
examen de campo visual más cuidadoso en los pacientes con medies relativa -
mente claros. ?articulen..te con ores/enes muy altas, se pueden encontrar
campes visuales totalmente deprimidos, con frecuentes pérdidas precoces del
campo central len contraposición e la retención persistente del campo central
del glaucoma crónico). Ertel hallazgos apoyan una patogénesis primariamente
vascular para la pérdida de campo. Harrington ha observado un edema maridar
y de le cabeza del nervio óptico que persistía durante un tiempo desudés de una
reducción rápida de la presión intraocular en un parlante con glaucoma por cie rro
angular.
lisa Interprasm en anda detectas ae campea sal

Si puede controlarse el ataque agudo, médica o quirúrgicamente, y se nor-

maliza la presión intraoeular, el campe puede volver a ser norined. Los episodios
repetidos de corla duración, ain embargo, araban inevitablemente paseada factura
a la visión central, a la periférica, e e ambas. Si se retrasa el tratamiento, puede
quedar una mala visión, con depresión extrema de indas las isápreras en el campo
visual, o la permanencia de una sola isla de visión temporal, aun en casos en que le
presión intrancidar vuelva a ser normal. Pan el glaucoma por cierre angular CITTICID
do larga duración, se pueden encontrar cambios en el campo visual del mismo tipo
que los que se ven en el glaucoma crónico de ángulo abierto. Estos cambies en el
campo visual suelen acompañarse de la correspondiente atrofia u excavación de la
cabeza del nervio óptico.
En un estudio de lee defectos del campo visual ea el glaucoma por cierre an -
gular agudo y crónico. Douglas, Drene y Schulzer demostraron que, después de
un ataque de glaucoma agudo por cierre angular, más de le mitad de los pacien -
tes mantenían un campe normal can discos ópticos normales. Los glaucomas por
cierre angular crónicos presentaban un cuadro diferente. El aumento de la presión
intmocular se había mantenida probablemente durante un periodo mes pro -
longado y existía una alta incidencia de defectos del campo visual del tipo del haz
de fibras nerviosas.

Glaucoma de ángulo abierto

Entre los cambios caracteristicas del campo en el glaucoma de cingtdo
abierto crónico se encuentran los siguientes:

1. Depresión generalizada de lea isópteras central y

periféricas_
2. Ensanchamiento e intensificación de les angiesectornas.
3. Formación de defectos del haz de libras nerviosas.
4. Formación de un detecto en oecaloíee nasal.
5, Contracción periférica rápida, especialmente 01101 enlpe nasal.
O. Retención persistente del campo central hasta una fase muy avanzada
de la enfermedad.
7. Pérdide del campo central y retención de un pequeño
islote temporal de visión.
8. Ceguera liámina 31.

Estos defectos pueden presentarse de forma única o combinados_ Tienden e

progresar de forma relativamente lenta al principio, transcurriendo meses o ames
entre el primer signe de daño glaucomatoso y las fases. avanzadas de la enferme-
dad. Sin embargo, sea vez que e, han alcanzado las fases avanzadas, las pérdi• des
del campo pueden progresar con una rapidez desesperante.
Loa cambios en el campa visual pueden ser nemoculares, particularmente en
lee casa de glaucoma secundarle unilateral, Sin embargo, con mucha mayor fro-
cuencia la pérdida del campo se produce en ambos ojos. Cuando se considera en
principio representar una pérdida de campo monocular, e6 frecuente encontrar una
pérdida simétrica. Por esta razón, el perimetrista debe ser escrupulosamente
cuidadosa en el examen de un ojo supuestamente no afectado y estar continua-
mente alerta para hallar defectos incipientes del campo visual.
En le sospecha de glaucoma o bien rimado se ha confirmada, ea importante
siempre examinar cuidadosamente los dieces ópticos y comparar su aspecto con
loa correspondientes campos visuales. La excavación del disco óptico y los defectos
del campo visual deben evaluarse de forma conjwita como confirmación dela
 Mimemos les
existencia de un glaucoma y también corno parte de la exaltación del progreso y del
tratamiento do la enfermedad. Los estudim patológicos en humanos y anima-
les han demostrado dan uno parte tanda] de la atrofia del nervio botica puede
preceder e la aparición de una excavación clínicamente significativa o de defectos del
campe. visual. Es importante evaluar estas tundelidneles cuidadosamente en
pacientes con riesgo de d nernoller glaucoma. particulamiente si el campo visual o el
narria óptico sugieren una encaballa. Hay que permanecer cuidadomiamte mentos a la
morfologla de una excavación sospechosa de la rebasa del nervio óp tico, buscando los
defectos del campo visual correspondientes. Por ejernp/n, st se encuentre una
macona temporal inferior del barde neurnrretimann, se debe buscar con mucho
cuidada un eso:noma arciforme superior. A la inversa, el aa pre-senteun defecto de
campe visual glaucoozatoso bien establecido, se deberla intentar identificar una
correlación anatómica cuando ee examina la cabeza del nervio óptico. En ausencia de
la excavación mrrespandiente del nervio óptica, un defecto arracime debe alertar para
buscar otras causan de perdida del haz de las nbx-0,9 nerviema. I p. ej., una limeta
papilar, drusas de la cabeza del nervio óptico/.
La parirnetria manual cuidadosa a un estudio intensivo con una rejilla uprle
piada en un perímetro automatizado pueden mr neceaarim para poner de mani.
Pesto los cambios iniciales en la región de lbjemnn lin programa de detección. bien
por una inedmuada amplitud de separación de los puntos de prueba a Men par
una sensibilidad inferior ala óptima, puedo perder alguno de estos defectos
inicialca y dar entonces- una falsa sensación de seguridad, Sólo a través de un
examen meticuloso y cuidadosa de las regiones apropiadas se puede descartar ron
seguridad un defecto de campo visual glaucomatom.
Cuando el diagnóstico de diamante se mnrinna o es de alto sospecha, es buena
idea añadir a la gráfica del paciente un dibujo esmerado del dicen óptico_ Este dibujo
debería realizarse después del exenten con una lente de contacta. lente de Hruby
ncua/ quien otro sistema de visión quo permita una evaluación Mi-dimeneional del
dato. En loe ojos glauctimatosas, el grado de excavación ea probablemente mas
importante que el grada den palidez, y lana visión monMvlar no permitirla
evaluar de forma óptima la excavación_ Si sa dispone de estero:dolo-grafi., del fondo,
las esiereedotograflas seriadas de la cabeza del nervio óptico pueden ser Utiles para el
seguimiento de los pacientes en el tiempo. Hemel utilizado este método
satisfactoriamente durante una década y encontramos que un analisis cuidadoso de un
par de esteresdlopoaiticm a el análisis de fotografías lunadas tomada& durante mema
o años muelen ser bastante valimos (fig. 15-1i,
También puede ser dril, para la predicción de Ion defectos glaucomatoms de
campo visual, la fotografte en blanco y negro de alta resolución de la cepa de fi bras
nervinms_ Aimksinen. Crance y Mem han investigado una larga serie de fo. tograflas
de la rapa de fibras nenliONal y has han encontrada correlacionad:te con el campo
Viena], Ae cara a loa objetivos del estudio da la investigación, ataos exámenes
frecuentemente se llevaban a rabo en fotograffes en las que la imagen del nervio
óptico m hahia amanecido a retirado: sin embargo, cuando so examinan estos
registros en la práctica clínica, so debe examinar el disco optimo, le capa de libreta
nerviosa/1 y el campo viesal de forma conjunta, intentando llevara cabo la
decisión diagnostica más apropiada
Es importante que estos parámetros de la función N'in.' se apoyen mei.,
Mente. Si se encuentra u campo visual completamente normal . en un ojo que nene
una excavación significativa
ficativa del riendo óptica, o una laguna notable de la
napa de fibras nerviosas, .e debela, proceder a reexaminar de forme definitiva el
campo, buscando con mayor inericolosidad km defectos apropiados. A la invema, si se
encuentra an defecto fiable del campo visual. hay que esperar que se erren-
17o i.erpretticion es los defecto, de turnio tases)

90/30 50130

279 130

FIg. 12.1. A) Folografia del

fondo en un peplo:le con atrofie
relexerai plaucomatosa del nervio
óptico que muestra claramente el
181irt aumento de le relación 3/31
excavación a disco, con la
excavación extendiéndose
bilateralmente hasta el borda
temporal. SI Los campos
visuales del mismo peelente
muestren las cotrespendientes
espectaculares pérdidas del
campo plaucornatoaas, con
mayor daño en la mitad nasal de
cada campo

triaré el sustrato anatómico

correspondiente. Si cualquiera
de estas pruebas no concuerda
con la otra, una o guiad toda la
 batería de pruebas deberla
repetirse beata que pueda
establecerse un cuadre claro de
le enfermedad.

FASES DEL DESARROLLO

En la aproximación al
estudio de los defectos
glaucomatoses del campo vi-
sual, resulto conveniente
subdividir al glaucoma en tres
fases de desarrollo. 11
glaucoma incipiente; 21
glaucoma establecido, y 3/
glaucoma terminal o de esta-
 Glaucoma 171
dio final, Cada una de estas fenece tiene sus cambios característicos del campo,
aunque los defectos típico. de una fase pueden superponerse en la siguiente. En
el glaucoma establecido pueden demontraree todos loe defectos Clásicos del
campo visual en un único examen realizado de forma cuidadosa ron métodos
cuantitati-VOS

Glaucoma Incipiente o precoz

Para el diagnóstico de glaucoma en muchas centras se requiere que retén

presentes estos tres componentes: 1) excavación a atrofie ópticas
glaucomatosan; 2) presión intraecular suficiente para causar o haber causado la
atrofia óptica típica, y 21 cambios tupiere del campo vinnal. Éstos son loa
criterios diagnósticos clásicos para el glaucoma crónico de ángulo abierto; en
la práctica, suelen acortarse algo_ Por ejemplo, star advierte una excavación
aaintétrica u tipica en pro-acacia ele una presión intraauler alta, aun cuando no
pueden demostrarse defec-rus en el campe visare_ el paciente debe
considerarse corno glaucomateno En algunos centres, una presión intrascular
extremadamente alta por reparado es suficiente para freid -1.r un diagnóstica de
glaucoma_ En otros centros re requiere alguna evidencia de dañó orgánico cola
cabeza del nervio óptico e bien en el campo visual para establecer el
diagnóstico.
Muchas de estas definiciones que establecen un diagnóstico inicial de
glaucoma suelen depender de la detección de pérdidas precoces
glaucomatoeas del campo visual. Ente resulta particularmente cierto cuando
se examina a un paciente de mediana edad, eje historia familiar, con una
presión intrastular por debed de 20 y una relación excavación-disco
discretamente aumentada. La decisión de prescribir e rechazar una
medicación suele sostenerse en los resultados del rampa visual.. Estos
pacientes son habituales y, en la prectice, a menudo hay que afrontar asta tipa
de decisionce. En consecuencia durante garrea décadas se han dedicado
muchos esfuerzos a determinar el signo fiable más precoz para diagnos ticar
un glaucoma.
Los defectos de campe visual glauccmatoriis desentables y reproductibles
más precoces difieren según el tipo de porimetria empleada y las condiciones y
ion parámetros riel examen. A penar del método de examen, alzarme
orientado-nes generalas anclen ser remueles para las pérdidas glaucomatusas
precoces del campo. El examen cm métodos diversce durante muchos años he
indicado que los cambios más precoces en el glaucoma incluyan depresión
moderada generalizada, depresiónes paracentrales poco profundas o quizá
fugarse, exclusiones de la mancha ciega, defectos dei escalón nasal periféricos
peto profundos y defectos en cuna temporal periféricos pece llamativos_ Entes
defectos pueden mostrarse diferentes según el método de prueba utilizado.
Consideraremos aquí la apariencia de los defectos precoces en el glaucoma de
los pacientes examinados can: 1) le pantalla tangente; 21 el perímetro de
Coldmann, y 31 le perimekria automática COMputedMixada.

Pantalla tangente
Lo característica más importante de los cambios precoces vistos en el
glaucoma es que son sutiles. Al examinar a rete tipo de pariente en la pantalla
tangente, hay que intentar potenciar la sensibilidad de la prueba. Los campos
centrales deben probarse con el estímulo razonablemente más pequeño. Pare
el paciente medio seria un estímulo de 1 aun situado a una dietaucia de 2 ni.
El tamaña del estímulo de prueba y la distancia de examen adecuadas deben
eva-
ir/ erommrix/ino de ms nalateri de ce.. viso il

01 00

Fig. 12-2. animalón da le mancha ciega. Al falsa exclusión de le mancha obliga. Este
Mecen no es corecteristico del glaucoma y se encuentra non besninte frecuencia con
cequoRes ángulos visuales en individuos normales. el Exclusión verdadera de la man-
cha cisne. El detecto precoz dei campo visual en el glaucoma es, en realidad, un esco.
torne incipiente da litiarrum.

luarse primera trazando te minimice elogia E.1 estímulo debe ser kan intenso que
puedeverle de forma consiatente en el área inmediatamente temporal a la mancho
ciega, pero debe ser bastante tenue pero que no se detecte con facilidad dentro de
unes 25-30°. Es posible que el examinador tengo que experimentar diversos
estimuloe hasta encontrar el que rumpla estos criterios para coda paciente. La
elección del estimulo aseguro asi que el paciente se está examinando con
un .11mulo mediana o moderadamente supraumb.1 en le región de 10 a 20° de la
fijación, que es donde se detecten la mayoria de los defertne gloncemet.. pre.-
ces.
Una voz que se ha determinado la intensidad adecuada del estimulo
el examinador continúa le rutina normal del examen un la pantalla tangente.
utilizando una combinación de técnicas cinética, y estati.a. Primero se debe de-
tectar y trazar con detalle coalouMr depresión del cainpio central, particular -
mente de la región erquenda que nace en la mancha ciega y continúa o un
radio constante de la fijación hasta alcanzar el rafe horizontal y luego dende
éste hesita la periferia media (fig. 12-21.
Loo defecto, precoces típicos encontrados en esta área incluyen depresiones
poco profundas ovoidea u ovales con un diámetro mínimo de quizá 2-3', que
pueden presentarse por mparadn o en pequelne grupos y pueden ser bastante
sutiles. Con fr.uencia el paciente sólo referirá un vago parpadeo o incertidumbre
sobre la presencia del estimulo. como si atravesáramos un ...Loma La presencia
del defecto se establece, sin embargo, por el hecho de que el estímulo se ve
mes fácilmente en la región periférica a la depresión. tanto como en la región
central a lo depresión.
La mayor diferencia entre laexclusión du lo mancha ciega. el eseotorna de
Seidel, un escoten ral«li periférico y Ion depreziorea para...retes este en la loca-
lización en la que aparece el escotoma. Si aparecen una o más de estas depresio.
nes adyacentes ala mancho ciega, el paciente presenta le exclusión de la mencha
ciega o, en una forma ende letones, el tipien e.nterna de Seidel. Si la depresión
 Glaucoma In
aparece primero junto al rafe horizontal a una distancia de unes 15•30° nasales a la
fijación, entonees presenta rai escalón nasal incipiente de Mons. Si la depresión aro
localiza en la rapa de librea nerviosas antes de alcanzar el rafe horizontal pero
después de dejar la mancha ciega, tenemos una depresión paracentraL Lo mismo
puede decirse del defecto on cuña temporal precoz que se ve onda raramente,
excepto en el anua de que las fibras nasales ce hayan donado primero.
La depresión moderada generalizada o colapso de las isópteras centrales
también puede veme en el glaucoma precoz. Coma so ha estudiado antes, ta
depresión moderada generalizada puede estar ocasionada por una gran vendad
de problemas o circunstancias y O0 bastante inespecífico, Más aún, en muchos
pacientes resulta difícil distinguir entre isopteras pequeñas, pero normal., e
iseip-teras centrales moderadamente deprimidas. Si controlamos a un paciente
durante un tiempo y observamos un colapso de lea isópteras en presencia de
factor. mimo la pupila dilatada, medios transparentes y agudeza normal, enton-
ces puede ser bastante fácil deducir que Re está produciendo un camino. En un
primer examen, sin embargo, una depresión generalizada moderada fácilmente
puede pasar inadvertida.
Para examinar el área del escalón nasal periférico, el paciente dehe moverse a
I m de la pantalla tangente. La sensibilidad visual en la periferia nasal es menor que
en la parte central del campo, pero disminuyendo la distancia de examen al
examinador puede seguir utilizando el mismo estimulo de 1 mm. Si el pariente no
puede detectar este estimulo en le región entre SO y SO° de la fijación dele utiliza
ree un estímulo mayor. Cuando se busca un defecto en canalón nasal, el exa -
minador debe determinar si las sensibilidades por encima y debajo del rafe hori-
zontal son similares. Habitualmente realizamos esto mediante una combinación de
pruebes cinétices y estáticas er la región de aproximadamente 10e por encima y
debajo del rafe horizontal. Ea importante recordar que lo, campos receptores se van
haciendo marines conforme uno se aleja de la fijación, y la línea fisiológica eme
separa el campe superior y el inferior puede no corresponder con precisión a la linea
horizontal dibujada en la pantalla tangente. Un defecto en escalón nasal fisiológico
verdadero puede saltar el meridiano horizontal geométrico.
hl el primer paso en un exuden de pantalla tangente es normal y se sospe-
cha seriamente glaucoma, la sensibilidad de la prueba puede mejorarse exami -
nando al paciente con algrninnriáll reducida. En este ceso todas las isópteras se -
rán más pequeñas que en una habitación con luz normal, y cualquier escoterna
será mayor.
El uso de estímalos de prueba coloreados se ha investigado como método
de detección de lesiones precoces del campo rgbauicomatose. Loa pacientes con
glaucoma han moctrado una incidencia aumentada de visión de los colores
defectuosa mediante una gran diversidad de pruebas. Adquiere sentido que este
defecto puede explotarse creando un examen de campo visual de máxima
aenaibilidad. Sin embargo, ha resultado algo 4113011 estandarizar los estímulos
perneen-idea coloreadas en lo que se refiere al color, saturación e intensidad del
eatánulo. así como demostrar que pruebas dirigida, en OOndloi011es clinicae
prácticas ofrecían mayores ventajas diagnosticas sobre los estímulos con luz
blanca de supraumbral mínimo.

Perímetro de Goldmann

Las defectos encontrados con el perímetro de Goldmann se parecen a los en•

centrados con la pantalla tangente. Se producen en las misma. repiensa y un
aproximadamente del mismo tamaño y ferina. En la práctica, los escobamos pee-
'ad interpretad., da los darecior de campo ornad

coces detectados con el perMieti o de Goldmann suelen ser más pequeños y más
superificiales que Ion obsecrados en Inc n'atinemos con la pantalla tangente, pero esto
probablemente refleja lob diferencias en las tecnitau de examen roes que la extrema
sensibilidad de ambos instrumentos
Igual que con la paniega tangente, es razonable orirnenzar un examen de
Goldnmnn trazando la mancha ciego. Un estimulo de Goldmann I2e es un punto
razonable desamenzo. Como con lo pantalla tangente, se procede luego a entro blecer
el tamaño e intensidad del estanulo que deserte una loc ./otero extendida a
aproximadamente 25° de la fijación. Se han sugerido muchas técnicas pare el

0 0

tecleas 50/2000
ül OD
20/00 20/00

Fig. 1F-3. Al Glaucoma crónico de ángulo abierto secundario a un uso prolongado de

esteroides tópicos en el tratamiento de una monda. El exornen de campo inicial en la
pantalla tangente mostraba un escógeme cantrocecal Irregular con extensión pi-enfática
nasal en el ojo derecho. El campo izquierdo era normal. Se Ideo un diagnostico de num.
tia rebobinare El campe eco petimetra de Goldrnenn fue normal en el ole izquierdo. SI
Un examen posterior con estimulo mayor mostró que el defecto en el zampe derecho
ara un dOnso detecto doble del hal de libres nerviosas El campo izquierdo mostraba un
exclame &mirarme dobla incompleto, loo Harrington, D. O.; Trans. Dprahalmot Soc.
1111, 92, 15, 1972. Chorchill Livingsione, Londres.)
 Gte.:eme t.

Fig. 12-3. fronfirirleción.! CI El campo con el perímetro de Goldmenn mostraba pe-

queños escoren,os parecentreles en les áreas de Bjerrum del ojo izquierdo. Los
defectos se confirmaron con le petimetra, estática.

examen de los parientes glaucomatores; la técnica introducida por Arrnely y ale-

dificada por Dra.ce es la recomendada por madre i.titución. Al examinar a pa-
cientes con glaucoma en lel perímetro de Goldmann, se debe proceder a probar
bailaoras múltiples (fig. 12-3). Esto es similar e lo que hemos sugerido con la
pantalla tangente, pera can el perímetro de Goldmann no re puede cambiar la
distancia del paciente al estimulo a ajustar el nivel de la Eliminación ambiente de
la habitación, dado que estos factores se encuentran estandarizados.
Aunque la perinietrie de colores más fácil de estandarizar con el perímetro
de Goldmann quo am le pantalla tangente, aún no se practica con amplitud.

Perimetria automática computadorizada

El éxito aplastante de los perímetros automáticos computadorizados en la

práctica clínica se debe al valor de estas máquinas en el examen y seguimiento de
los paciera,ee con glaucoma. Las posibilidades de la perimetría automatizada y Ion
requerimientos del estudio do campo visual glaucoma.e,o concuerdan bac-tante
bien- Le literatura está repleta de estudios sobre le sensibilidad y Ia especificidad de
la perimetria automática computadorizada en la detección y control en el tiempo de
loa pacientes con glaucoma. Aunque los resultados Carian algo de un estudio a
otro, le conclusión general es sincerar una proyección moderadamente sofisticada,
basica, libre de tecnicismos, como la petimetres automática compute-dorizada tipo
LED, en unas manos normelea y utilizada en circunstancias razonables, produce
anua resultados que compiten con los mejores resultad. ubteni-
176 InIcdpreterieln de les dethele• da campo alzad

láea por expertos entrenados on la ufiliéación de los instrumentas y técnicas

peri-métricas insinaialea Consideramos que ello seria equivalente a decir que,
con los palos adecuados y dios de practica, un golfista medio harta un par en
Pebble Beach.
Detectar loa signos Inés precoces del glaucoma con le per' menas automática
etimpuradonsada requiere realizar una prueba de umbral completo. Según nues tra
experiencia, estos earnbioa tienen con frecuencia un aumento de variabilidad loen!
alrededor de valores normales o levemente deprimidos en la regido arquea da. Este
momento del murmullo baleé Re ve antes de la aparición de defectos
consistentemente reproductiblas. Estos defectos parecen corresponder aproxima-
damente a las respuestas de ,parpadeo. n esorinffii que se ven en loa defectos ore.
roces detectados mediante técnicas manuales con la pantalla tangente o el peal-
metrn de Croldmann.
Le depresión generahcada moderada es más fácil de cuantifican Cml la peri-
metría estática computada:mirada de umbral que con la perametrle cinética manual_
De hecho, muchos per:metros compunadorisados pueden ofrecer una evaluación
numérica de la altura global de la colina de la isla de visión coma parte de en
impresión de datos I fig. 12-41. Esta vsensibilidad median lel valor inverso es

tt 59 +26
05 05 07 05 CC 06

06 06 09 09 09 05
Ele 09 be es 05

O 06 07 ee ü41101,919 an

06 09 »o¿Prl's 57
DO 0409 09 07
05 06 0 7 0 0 07 05

05 05 GO U7 07 t.

e 07 -2e

-45

-26 0 026 050

r-g. 12-4. Tabla de sustracción del ojo derecho de un varón de 57 eñeos con pen-carma
atónico de ángulo abierto_ Cada número representa la diferencia entre los v.,es
generados durante la prueba ó los valores obtenidos de la media do loe detos almace-
nados de los controles normales de la misma ...Adviértasa la pérdida difama simé trica
entre 5 y 11 dB por punto da prueba fie.ribirismos a Finé paciente corno ron una
depresión genereloads moderada.
 Glaucoma 177
el -defecto medio.] permite establecer de un vistazo si todo el campo está mode -
radamente deprimido. haciendo más fácil para los clínicos e investigadores el in -
tento de correlacionar factores como la pérdida de campo visual generalizada
LOA-dende y loa cambios en la relackin excavación-direo, o el área del borde
neurorretiniano, o loa cambios en el aspecto fotográfico u oflaltunscópico de la
cmpa de fibras nervio.° de la retina.
Además, como sucede en ceda fase del glaucoma, la capacidad para contro lar
a un paciente en el tiempo utilizando la misma prueba y parámetros de exa men ee
de extrema importancia Un área de lesión cuestionable o no concluyente puede
identificarse y seguirse durante meses 0 anos para observar si cambia. La
capacidad para USar le misma estrategia y parámetros de prueba de un examen al
siguiente, así como la reducción de la importancia de la variabilidad del exami -
nador, horero a la perimetria automatizada bastante carnada para los pacientes con
pérdidas glancornatosas del campo precoces a cuestionables.

Les campos periféricos en el glaucoma incipiente

Existe cierta controversia sobre la Incidencia de los defectos del campo peri -
férico como signo inicial del darlo glaucomatoso. Aunque parece que la iIIMEMSEI
mayoría de loe nuevos defectos del campo en el glaucoma aparecen primero den tro
de kis 30* de la fijación, diversas referencias mueetran que entre un 5 y un 15 % de
loe pacientes manifiestan el primer dañe de la región periférica / los 30é. Drance y
cola, estudiaron un amplia grupo de pacientes hipertensos oculares con campos
rismales normales. Durante varios atas de erguimiento. 22 de netos pa cientes
desarrollaron pérdidas glancomatosas de campo visual. En 20 pacientes, la pérdida
inicial estaba dentro de loe 90° centrales, y en 2 la pérdida inicial fue de la periferia
a los 30° centrales. Por tanto, en estas series un 10 ti. de las cam bios iniciales
glaucomatoacs del campo se produjeren en la periferia.
Utilizando una prueba perimétrica ~Lica de formato común, Caprioli y Spaeth
encontraron un 11 % de incidencia de campos periféricos anormales en pacientes
con campos centrales aormales. Su grupo control mostraba un 12 4 de falsos
positivos (p. ej., defectos periféricos en voluntarios sanas). También hemes
encontrado que le incidencia de defectos falsos positivos en personas normales es
similar a la incidencia de defectos periféricos aislados en pacientes diagnostica das
de glaucoma yen aquellos en los que se sospecha la enfermedad, Nuestros es-tedios
se realizaron utilizando Inc programan estándar comercializados de un pe rímetro
automático estético computadorizado. Encontramos una incidencia muy baja —
cerca dell 'I , en series combinadas que totalizaban 200 exámenes—de de tectas
periféricos confirmados en ausencia de defectos centrales en ojos de pacien tes con
glaucoma incipiente o su sospecha.
Ea estudios de LeBlanc, Lee y Bexter, y Milis y Dimane, la incidencia de de -
fectos periféricos inciales en paciente. examinados con perimetría automática
computado -rizarla fue también baja. LeBloee concluía que, cuando se utilizan mé -
todos muy sensibles como la perimetria cinética manual de Coldmann, normal -
mente se encuentra una parte pequeña, pera sustermiol, de pérdidas incialee de
campo en la periferia. Pero cuando se emplean métodos altamente sensibles, como
la perimetría automática computadorizada de umbral completo, la inciden cia de
nuevos defectos periféricos en presencia de un campo central normal te bastante
bala. Milis concluía que las pruebas rutinarias estáticas periféricas para pacientes
neurooftálmicin deben infravalorar., pero no ignorane.
Cuando estudiaraos a pacientes con glaucoma, examinamos el campo central y
periférica mediante la perimetria cinética manual. Cuando utilizamos la peri-
t78 Interpretación de los asimos de campa cruel

se
a

+1
6

A
1-±
-as 4
+26 ese
-
as
Fig. 12-8. Al Escoramos acalorarnos Inferiores moderadamente densos. La
escala de grises representa el carneo visual central hasta los H. de
eaceotricided. En el campo periférica, las asteriscos representan la
respuesta normal. el signo positivo en círculos indica una resistiera@
moderadamente deprimida y todos las cuadrados pelearnos negros
representan respuestas muy deprimidas.

metria automatice computadorizada, solemos hacerle can un programa de

umbral completa para el campo central y un programa de detección
umbral-relacionada para el campo periférico (fig. 12-51.
Loa programas no estandarizados que examinan
onantitatvarnente partes seleccionada@ del campo periférico pueden
tener su utilidad clínica. Seamone y role. encontraron que un
programa cuantitativo o medida. que examinaba el campo per i férica
nasal oproporcionaba información valiosa en la detección de La
distancien ;tonal glancomatosa, ademas de proporcionar información
sobre el campo visual central mediante examen cuantitativo. El
examen cuantitativo de la perifene temporal era menos valioso»

Glaucoma ea-Mb/acida

La aproximación perirnétrica al glaucoma incipiente es

significativemente diferente de la aproximación perimetrica al
glaucoma establecido. En el glaucoma incipiente, el interés se centra
en la detección de la pérdida de campo vi sual; en el glaucoma
establecido, el énfasis se centro en la progreeiCa de la pérr dida de
campo visual. Las estrategias de examen para el glaucoma incipiente
hon de abarcar un área bastante amplia de campo risual, porque el
examinador no sabe dónde puede aparecer el defecto inicial. Está
claro que ciertas regiones aon
 Gieacon. 171

· 07 +2.6

·
1
· •
A • t

· • 15 os 20 ou +
21 19

· •

• -

-55 -72 0 5

Fig. 12-5. (Coniinuacidn.) 51 Datos del mismo campo representado en A En lugar de la

representación en la escala de grises para expresar los 26` central., al signo positivo
indica respuestas normales o cercanas a la rlennalidad. Si la respuesta estaba notable-
mente deprimido, se imprime la profundidad de la depresión en decibelios en el lugar
de la prueba. tos grupos de valores en la región arcif orne inferior indican puntos que
°ateten deprimidos entre 8 y 27 dB por debaro da lo normal.

mes proclives a mostrar las primeros cambios asociados can el glaucoma, pero
nuestras nociones preconcebidas sobre el litio donde es más probable que se pro-
duzca el defecto del campo visual pueden no ser demasiado verdaderas para un
paciente en particular. El estudio de los defectos del campo es un proceso metó -
dico, organizado y algo tedioso, en el que can frecuencia hay que atravesar gran -
des Oreas de campo normal en el intento de detectar un escolapia poco profundo
de sólo unos grados de diámetro. En el glaucoma establecido, el examinador
puede apostillar los registres anteriores del paciente y estudiar la profundidad y
extensión de los defectos del campo_ Una cuestión esencial en la perimetria
realizada en astas pacientes es, ¿los defectos se han hecho más densos y/a se
han agrandado? o si los defectos se han agrandado, ¿amenazan ahora la fijación?
los cambies en la localización, profundidad y tamaho del defecto pueden tener
importancia critica en el tratamiento de los pacientes con glaucoma, porque a
menudo so realiza tratamiento médico, con láser o quirúrgico, a partir de estas
informaciones.
De hecho, el examinador debe recordar en todo momento que pueden apare -
cer nuevos defectos a medida que progresa el glaucoma establecido, y, por tanto,
muchos métodna que han sido utilizadme al examinar a pacientes en Ias fases in -
cipientes del glaucoma deben practicaras todavía en pacientes con pérdidas del
campe establecidas.
1110 inter-pret.. de I. delfines de campe visual

Pantalla tangente

Cuando examinamos a pacientes dan glaucoma establecido en le pantalla

tangente, habitualmente preferimos desconocer o conocer minimamente Ion de-
fectos de campo anteriores. En algunas centros, loe campos anteriores de los pa-
cientes se estudian con detalle antes de proseguir los exámenes de seguimiento.
Este permite que el examinador concentre su atención en las partes especificas
del arengo visual que se detectaron en el examen previo Sin embarga, solemos
preferir no hacer esto, porque nos parece que podemos obtener un examen mas
nbjetivo sin el ronneinuente profundo del campo anterior del paciente_ Un conoci-
miento superificial del campo del paciente probablemente no ea nocivo en tales
circunstancias, pero intentemos determiner los limites y profundidad exactas de
lex Cireas defectuosas en cada examen por separado Ifig. 12.6 I, y luego
comparamos las wries de examenes a
Resulta particularmente importante anotar loa condiciones del examen cuando
realiaarnos parimetrias repetidas en una persona que presentaba defectos del
campo en un examea anterior_ Lin paciente con pupilas midan-as por la medi-

caciónosinlocorrecciónadecuadaounanimenqueserealiceenunahabitaranmillarambientalmesoscura

hocenqueelcampoperece.haberempeoradoreir.
pesto a un examen más reciente. Además, si cpacidadas de loa medios, como las
cataratas. han progresado en el intervalo entro loe exámenes del campo, los mico-
tornas aparecerán más profundas y extensas que los anteriores, aun cuando no se
haya producido una progresión del glaucema. Especialmente con lo perimetria
manual, es esencial que se tome el tiempo necesario para anotar cuidadosamente
Lados estos factores en Te gráfica del paciente.
La perimetria con isepterri9 múltiples es de entrama importancia en los exá-
menes de seguimiento, Examinar sólo con los estimules mes pequen. y -oscuros
para detectar la pérdida inicial del campo puede no dar mayor información sobre

ti OD

12-111. Escotome amilorme bilateral [mico o defecto del haz de les fibras nervio-
non en un glaucoma eremita de angula abierto Le presión inlraocular variaba
entra 25 y 44 c., lig, y salarie atrofia y excavación plendomatosas del nervio Salivo bi-
lateral. La visión cemrel era de 2020. tras dialectos eran densos y de márgenes profun -
dos, indicando la estabilidad do la enfermedad Con mayor frecuencia, e escozora ce.
recado uniformidad s tiene márgenes inclinadas
 Glaucoma lel
le profundidad del escotoma n la oblicuidad de sus márge.e. Dado que la
progre, sión puede manifestarse por un aumento en la profundidad, así como en
el área del escotoma, es importante que se examinen cuantitativamente estos
¿efectos Corno can todos loe escatimase, intentamos definir la pérdida
glauconiatosa del campo visual utilizando tusa combinación de perimetría
estática y cinética.
Una vez que se ha establecida, el defecto del haz de fibras 111C,109£1.9
progresa tal corno sigue:
1. La lesión se va luciendo más densa y generalmente más uniforme, de
tal moda que se detecta non facilidad con estímulos relativamente grandes.
2. Va creciendo en anchura, expandiéndose lentamente hacia la fijación
y más rápidamente hacia la periferia, especialmente en el cuadrante nasal,
donde eventualmente puede abrirse hacia la periferia o cealeseer con una
depresión periférica coexistente.
3. El defecto se alarga hasta conectar al final con la mancha ciega y
termina en un escalón nasal característico y de márgenes producidos parlo otra
parte,

Hoyt, Frisio y Newman han demostrado un métala de visualización de

loa defectos del haz de las fibras nerviosas de la retina utilizando la
oftalmoscopia con lux aneritra. Estudiaron les cepas de fibras nerviosas
peripapilares en ojos con presión intraeouler clínicamente elevada, y
encontraron que con el M'Yelmos-copio y en fotagrallas del fondo puede
observarse una atrofia de las fibras nerviosas de le retina correspondiente a
defectos de/ campo visual de tipo glaucomatoso (fig. 12-71.
La atrofia del haz de las fibras nerviosas aparece corno múltiples estilas
superficiales finas o hendiduras en los haces ereiformes dela capa de fibras
nerviosas de la retina. Estas hendiduras repreaentan loe efectos de la
degeneración do los haces de fibras nerviosas. Conforme aumenta la atrofia
glaucomatasa, el defecto en la capa de fibras nerviosas puede asemejarse e
una cuña señalando hacia el margen del disco. En fases todavía más
avanzadas, atine defectos en cuña se extienden en forma de defectos en lector
en las que en pierden todos los detalles del has de fibras nerviosas. Par lo
general en estos pacientes existe una excelente correlación entre los hallazgos
ofialmoscópicem de la degeneración y las defectos del campa visual.
Más recientemente Airaksinen y muchos otros han descrito diversas técni-
cas de examen con fotografias en blanco y negro del fondo para detector loe
defectos de la copa de fibras nerviosas de la retina. Generalmente estos
defectos se producen de dos formas: segmentaria y difusa- Les defectos
@apuntarlos de la capa de fibras nerviosas de la retina se corresponden de
alguna ferina con los defectos localizadas del campo visual, mientras que las
pérdidas difusas de la capa de fibras nerviosas se asocian can depresión
generalizada del campo visual.
Estas técnicas complementan los dates obtenidos del campo visual y
perder tener una particular utilidad en las fases mas precoces del daño
glaucomateeo demostrable.

Depresión periférica
Coincidiendo con el desarrollo de defectos del haz de fibras nerviosas en
el glaucoma, se produce también una depresión de las istipteras periféricas,
especialmente en :os cuadrantes nasalea. Al examinarla cuidadosamente, esta
depresión nasal puede constituir uno de Inc signas más precoces de la pérdida
funcional en loe pacientes con glaucoma. Cuando se encuentra asociada ron un
defecto
1112 lalarpearacion da los defectos de campo visual

Flg. 12-7. endoscopio da los defectos de la capo de libres nerviosas. Defecto glau-
comatoso de la cape de fibras nacuicsaa; entre laa Sachas blancas y las flechas
pariferi• caea v b aparece una cuña an lorme de CiMitirre junto al margen del disco en o.
LOS limites de la c ña conforman al curso do los bases arollorrnee temporal., El
aspecto granular da roda le retina está originado por la atrición exonel difusa. El disco
óptico muestra una excavación marcada con indantación del borde en n. Los campos
con el perimetro de Ttibinger muestren un eacciroma relativo en el arce de Bjerruni
eón Beta-kin anual. Le peÑnotrla estática de perfil en al meridiano de 237° muestra
une depresión general y un denso escalonia a 15 de excentricidad. De Hoyi, W. f.,
Frisen. L., y Newman, N. M,: Invest Opthalrnol., 12, 014, 7973.1

del has de Abras nerviosas, la depresión :otea/ periférica es casi patognemóuica del
glaucoma, y su enaleseencia ceo el eseetorno puede acabar en la Irrupción ha cia e/
campo periférico, tan característica de las estadios terminales de la pérdida
ginwonatosa del rompo visual.
una vea estab/acida, la depresidn periférica progresa de turma relativa mente
rdmde en Comparación con los cambios en el campo central, y en algunas
 Glaucoma

Fig. 12-g. Ojo derecho {Al y ojo izquierdo 121, Destrucción del haz de fibras nerviosas
después de una grave hemorragia por sangrado rental. FI ayamen dediles con el
padrastro de TYbingef era similar al campo con la pantalla tangente para estímulos ma-
yor. a 10(00. Arribos discos ópticos estaban pálidos. La presión ingeocular era de 10
mm Hg. El demuelo de campo permaneció estable dorar. ayos. La ofralmascopre
aneritm mostraba una atrofia definida del haz de las libres nerviosas en les armes ro-
rresoondientes e la perdida de campo. El campo del ojo izordierdo 1131 simula un
defecto de cuadrante_ IDe Harrington, [IQ, Trans. Ophthalmet. Son-1.1K, 92, 15, 1972.
Ghurchill Livingstone, Londres.)

casos puede simular una cuadrantanopsia. especialmente cuando la depresión ha

malescido con un escotoma arciforme (fig. 12-8). Cuando estas af.tados los cam-
pas superior y nasal, y la depresión periférica es simétrica en ambos ojos, los
campos pueden aparentar una hemianopsia
Pare la mayor parto, los defectos específicos del glaucoma establecido repre -
sentan la coalescencia e intensificacidn de los defectos visiras en el glaucoma inci -
piente o presos. Por tanta, los defectos paracentrales superficiales que se deben
detectar precozmente acaban juntándose pera formar el característico escotoma
atriforme o de Bjerrum. El essotorna de Bjerrum (también llamado escotoma en
corneta, est:retorna en cimitarra o defecto del haz de fibras nervi.as) fue descrito
inicialmente por Von Graefe, en 1856, corno un monteara paracentral carecteris-tico
del glaucoma establecido. Pero fue estudiado con mucho más detalle y analizado
par Bjerrum, en 1889. Desde entonces el defecto ha sido objeto de una inves-
tigación intensiva a cargo de muchos mitotee, incluyendo a Landoberg, Peter,
Meraling, Sinclair, Frimienwald, Traguair, Reinos Dubois-Poulsen, Aulhorn, Ha-
rrington, Granee y otros. El escotoma de Bjerrum ee el clásico defecto del campo
visual del glaucoma, y su presencia y carasterisecas son básicas pare nuestra
mraprensión del proceso patológico de esta enfermedad.
A medida que el defecto de lijerrarn se arquea alrededor de la Ejación hasta
acercarse al rafe horizontal, cambia el curso y se fusiona hacia el centro y final-
mente le periferia, formando el defecto en escalón nasal. Y cuando la enfermedad
progresa más, el defecto arqueado se hace absoluto (fig. 12-5). Lo que empieza
como una serie de pequeñas fosas o cráteres inconexas en la superificie de la calina
de visión es ahora una profunda grieta. Es el momento en que se observe un
184 Interpretación de los asimos da campo venal

defecto de Bjerrum superior o inferior completo, a menudo suele existir al menos

una depresión paracentral en el hemicampo opuesto. Finalmente. los defectos
empezarán a irrumpir hacia la periferia para «cebar afectando también la fija -
ción.

Perimetrio de Golormann
La perimetrf a cinética y estática realizada en un perímetro de Goldmann en
un glaucoma establecido sigue esencialmente el mismo modelo que el descrito para
la perirnetria con pantalla tangente. Otra vez resulta importante realizar una
perimetría cuantitativa de múltiples iísipteras y asegurarse de que la má quina y las
condiciones de la prueba están estandarizadas. La perimetrfa de Gárlmann ofrece
ventajas en el sentido de que la periferia puede examinarse con mayor cuidado. Por
tanto, puede trazarse la extensión completa de la irrupción periférica y del escalón
nasal periférico, io que puede añadir una valiosa informe
-
cuan ala evaluación de la progresión de la enfermedad.

Perimetda automatizada
Al igual que los dos métodos mencionados antas, la perimetría estática auto -
matizada en el glaucoma establecido en más útil si se ha realizado de un modo
cuantitativo en umbral. En estas circunstancia« los perímetros automatizados ofrecen
diversas ventajas sobre la perimetria mmutal. Exactamente la misma ea-trategM y
secuencia de pruebas utilizadas para le detección de 10B defectos crece-"e pueden
repetirse cada vez que el paciente se presente para les visitas de se-

0,130

270[30

Hg. 12-9. Un»visual del ojo isguierdo de un paciente de 74 años con glaucoma de ángulo abierto.
Adviértase el aumento de le manche nage, el denso escalón nasal superior, el escoban,e arcIforme
superior incompleto moderado, el escotorna arel -forme interior incompleto superficial y la depresión
generalizada moderada.
 Del]

270 i22

fig. 12-10. Campo del ojo laourerdo del paciente de la fig. 12.9 aproximadamente 1
año después. La depresidn gleba! generen.da se ha mantenido igual. Sin embargo, el
defecto en escalón nasal superior y, más especificamente, aloe regiones en la regla ar -
adura. suponer Mechas) se han intensificada de forma especteculan

&miento Esto ofrece una ocasión excelente para comparar exámenes seriados
en el tiempo Olga 12-9 y 12-101, lo que ea importante cuando se intenta
determinar si el campo ha enrabiado. La mayoría de perímetros automatizados
requieren que se introduzcan en la memoria del ordenador los parámetros
significativos del examen antes de preceder con la prueba (frs. 12-11). Esto
obliga al examinador a controlar falten. como el tronado de la pupila y la
refracción, y ayuda o ga-mentirar unas condiciones de examen consistentes e lo
largo de los exámenes seriados.
Otro aspecto útil de le perimetrla computadorizada es que los aparatos por al
mismos pueden realizar análisis estadísticos de los datos. Utilizando el SO •
apopiado, puedan analizarse series de campos y el ordenador puede eva luar
estadísticamente ni cl campo parece estable, he empeorado o he mejorado.
Diversos aparatos ion:lunes también imprimen sultado e reducidos de los exii•
roenes previos del campo, de tal modo que pueden recompararme en una sola página
los datos de diversas exámenes realizados en e/ curso de muchos años. A medida
que estos programes estadísticas vayan refinándose y extendiendo., serán de más
utilidad en la toma de decisiones terapéuticas.

1111amearns afianzado
A medida que el glaucoma establecido avanza hacia fases más avanzad., el
esculpo. en-adarme o de Bjerrum se desarrolla a ambos lados del meridiano ho -
rizontal (fig. 12-121. Éste, también llamado escotoma armaron,e doble, puede en•
centrarle en el rafe nasa) horizontal, habitualmente loa mecalonea nasales en esta
región no se corresponden exactamente, de modo que aun cuando se observan de-
las 1.m.wrauckin d. los ~en. &campo visual

Apellide*. noma,:
Facha de neciprtlenrux
pacientWoja,
nem ro de examen de. hoce',
Cornecle.left..ci.... ojal:
D.Irrene pupilo a,
I.,
T.neho sok ,.anule* Anillo de
Nac.. Ni.nero da ppogreme.

NI 1241. El gran beneficio de la perimetria boimoutadori ada es gas ciertos datos del
paciente pueden introducirse antes de ordenar le gomas 6n, Junto al nombre del
paciente, lecha de nacimiento, etu, muchos aparatos solicitan el diámetro papilar, la re -
fracción, el tamaño del estimulo y otros factores que se registren. Estos datos facilitan
la duplicación enasta de la prueba y permiten una mejor interpretación de los
resabiados, de las pruebes previas.

O P

Fig. 12-12. Glaucoma crónica de ángulo abierto de ojo derecho. Defectos del haz de
fibras nerviosas doble rescotorna ariciforrnel con secaron nasal doble característico ir
es-rension hacia el campo periférico nasal. Son hallazgos poco habituales un campo
visual normal. nervio botica normal y presido intraocolar normal coca otro ojo.

rectos amplias por encima y debajo de la fijación, un escalón nasa/ central indica que
no estamos simplemente frente a 1m eacotoma anular_ Finalmente cotae 010n tomas
pueden invadir la fijación y continuar hacia la periferia.
El glarminna avanzado se caracteriza por una pérdida de campo periférica y
medisperiférice profunda, con solo una pequeña isla de visión restante alrededor de la
fijación o un pequeño islote de campo temporal conservado Ifig. 12.121. En el último
Cone, la historia natural del glaucoma es progresar basta que insirieses restantes son
destruidas y el paciente queda ciego.
 Mamen. 187
El 00

Fig. 12-13. Glaucoma «mico da ángulo obste. El paciente ignoraba la pérdida vi sual y
le visión central ere de 20/20 en cada ojo, Existle una atrofia glaucoramosa típica en
ambas papilas. El campo derecha presenta una extrema contracción con un pequeño
escalan nasal. El ojo izquierdo muestra un típico oecomma arcitorma que termina en el
meridiano horizontal.

La isla de visión central en el glaucoma avanzado puede tundir elle algunos

grades de borde a borde. Los pacientes con asta visión pueden ser capaces de leer a
niveles de 20/20 a 20/40 con los optotipoe de agudeza de bollen, pero al mismo
tiempo pueden ser incapaces de andar por no poder ver el espacio suficiente de
habitación para atravesaría con seguridad_ Estos parientas invartablemente tie nen
excavaciones espectaculares, con kmnervios casi completamente pálidas y
relaciones excavación.dison superiores a 0,9,1.
El resto de campo visual central puede mantener ciertos earacteristieas de
campo glaucos/tratara° hasta el final. Es oval, con su diámetro mayor horizontal y
en el área centrocecal. El campe suele mostrar un pequeño escalrin horizontal,
justo nasal a la fijación, por tanto, siguiendo el modelo del haz de libran nerVill-
non de la retina. Le intrusión final del defecto hacia la fijación se produce habi -
tualmente desde el lado nasal, cuando la fijación finalmente se afecta, le pérdida
visual que se produce suele ser rápida, grave y eapettecular.
Como ae mencionó antes, un área temporal pequeña de visión ancle mante -
nerse en el campo periférico. El paciente no suele tener conciencia de esta área
antes de que el defecto central afecte la fijación, y en ese momenla adquiere con -
ciencia de su valor como Ultima esperanza. La pequeila área de visión puede
mantenerse durante bastante tiempo, cuando ya todas las otras áreas han desa -
parecido.

e tangente
El examen con la pantalla tangente es de extrema utilidad en el glaucoma
avanzado, Como ello suele respetarse una pequeña área de visión central, sole mos
examinar a estos pacientes e una distancia de 2 m de le pantalla tangente Esto
amplia el área preservada en termalos ahaolutoa y Dos permite medir sus E rratas
con mayor precisión. Los perímetros de Goldsuann o las máquinas automa tizadas
tienen cámaras o lentes de Fijación en el área central, que, en ocasionas,
ele lisleseMeeen de los defectos.de corneo cuan

pueden hacer difícil observar como un defecto se ve acercando a la Fijación.

Puesto que preservar la fijación (visión central) es uno de nuestros objetivos pri.
meros en el cuidado de loa pacientes con glaucoma avanzado, es ae extreme irm
portancia controlar el grado de intrusión que se produzca en esta área vital.
Respecto al tratamiento de los pacientes con glaucoma avansado. le
mayoría de los autores piensan que cuanto más severamente están dañados los
nervios ópticos, se requieren inferiores presiones para mantener la visión. En la
exposición de R. N. Shaffer de 1981, en la reunión de Atlanta de la Academia
Norteamericana de Oftalmologia, Great revisó la cuestión de por qué las
personas van a quedar ciegas por el glaucoma. La conclusión de estos eetudics
fue que el pronóstico fina] del glaucoma está Íntimamente ligado al grado de
pérdida de campo visual del paciente en el examen inicial. 1,01 pacientes con
pérdidas de -campo en los cuatro cuadrantes presentan un pronóstico mucho
peor que los que tienen una pérdida de campo confinada aun solo cuadrante.

Penmarría de Galdmann
Las mismas razones que hacen tan valioso el examen con la pantalla tan -
gente en el glaucoma avanzado tiendan a devaluar el examen con el perímetro
de Goldriann Una de ellas es que a menudo observar un aren que tan sólo mide
2,5 cm o algo ani de diámetro puede ser muy difícil de medir con precisión.
Además, can frecuencia existe muy poca visión periférica, y la ventaja de
poder exa. minar cuantitativamente e; campo periférico es realmente de poco
valor.

Perimetria automatizada estática

La perimetria automatizada estática puede quedar limitada al glaucoma
avanzado, El método estático no permite un trazado eficiente de los límites
(figura 12-147. A causa del tiempo necesario para realizar el umbral, la
fijación puede variar y el cambio, afectar los límites del área preservada
proyectada en la gráfica del zampo minuto a minuto. En estas circunstancias
loa programas más railes son aquellos que concentran un gran número de
puntos de prueba en Ulla pequeña Orna alrededor de la mácula (fig. 12-15).
Con frecuencia ampliamos nuestro examen estático automatizado con
técnicas manuales usando la. pantalla tangente-

IMPORTANCIA DE LA PERIMETRIA EN EL GLAUCOMA

El examen del campo visual tiene un triple valor en el glaucoma. diagnée.

tico, pronostico y terapéutico.

biegnUtica
Loa cambios precoces del campo visual se acentúan en pacientes con glau-
coma. Ea una manera simple de detectar lee defectos establecidos del haz de las
fibras nerviosas o el escalón nasal periférico, dado que éstos son obvios aun utili-
zando metedse de examen relativamente groseros_ Resulta de importancia
mucho mayor estudiar y aplicar los métodos cuantitativos precisos para detectar
la pár. dida funcional precoz y anticiparse así al daño posterior.
Los cambios en el campo visual san indicación de glaucoma establecido. En
sentido estricto, mas que diagnósticos, constituyen evidencias de confirmación
de la enfermedad. Deben estar correlacionados con los demás signos y sintoma,
 Glaucoma 189
90.30

180,30

270.30

FM. 1214. Paciente de 80 retes con escotamos de Bjerrum dobles que irrumpan ha. eia la
periferia nasal. El campo periférico 'temporal está relativamente respetado.

90130

130 f30 0(30 A

Fig. 12-15. Glaucoma aventado en el ojo izquierda de vn varón de 75 Ocié. Sólo

110 in.p.tacion aa iaz defectos d veme. visual

4 9 O 2 9 4

u u
O 111.94 uus

u u la ▪ u u

0 0 9 0 u u 0 0

9 1 0 u 0 u 0 0

m Ci e 9

0 G 0 1

2.4.5 10.5 29.5 25.5 2.5 2.5

24.5 0.5 24.5 2.0 2.5 1.0
24.5 23.5 2.5

is.5 14,5 20.5 21.2 2.5 4,0

19.5 2.0 20.5 1.2 9.5 4.9
14.5 22.5 0.0
e

1.1 1.0 0.0 9.9 Lo 9.0

1.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0
4.0 0.0 9.0

PLUCTU0TION9 le.n.s.), 2.6 53 Loe. bersávéta 2

ni. 12.10. (Continuación.) 01 Impresión numérica estándar dal mismo campo del paciente,
que muestra que sólo cuatro puntos registran alguna sensibilidad. Cada punto de prueba
este a 6° tia su más próximo; por tamo as impasible decir a qué distancio de la botalón se
halla la pérdida del Campo visual. CO Un programa especial ha concentrado los puntos en el
área central separándolos sólo 3°. Cada punto se ha examinado varias veces. y los
resultados se han promediado para determinar la sensibilidad media y la desviación
esiandor. Este modelo en rejilla concentrado de una mayor información acerca del estado
del campo Central que le impresión numérica estándar.
 61auconlo 191
Junto e las otras pruebas de glaucoma, como la excavación del disco óptico,
le atrofia de la capa de fibras nerviosas, le presión intraorular aumentada, la fa-
cilidad de salida del flujo, los cambios gonioscópicn en el ángulo de la cámara
anterior y la historia familiar, el hallasgo de cambios precoces característicos del
campo glaucoma.on tiene un significada adicional y puede constituir une
de las bases principales para asentar el diagnóstico. Cuando el examinador tiene
dudas sobre un cano determinado, no debe abandonar ningún método que pueda
dar evidencia de pérdida funcional en un ojo; el examen del campo visual puede
ser de priman importancia cuando se han utilizado todas las técnicas de examen
disponible».

P99•6911co

La interpretación del campo visual tiene incluso más valor como pronóstico
que como ayuda diagnóstica. En la mayor parte de los casos, el defecto estable-
cido del campo visual está asociado con otros signos y síntomas que son de
mayor valor diagnóstico, pero la progresión del campo visual nos informa nide del
avance de la enfermedad que cualquier otro hallazgo.
COI., en cualquier defecto del campo visual, un margen inclinado y la falta
de uniformidad indican la actividad cambiante del procreo. En la pérdida de
campo visual glaucornatoso. se suele encontrar más e menudo márgenes inclina.
des asociados con defectos precoces y aumento de la densidad, uniformidad. pro-
fundidad e inclinación de los márgenes, asociado con los defectos del glaucoma
hien establecido o el glaucoma avanzado.
Una disminución brusca de la presión sangulnas en los vasos que irrigan la
cabeza del nervio óptico, aun ando galo oca pasajera, puede producir un ripian
deterioro del campo visual con laaparición brusca de defectos del has de las fibras
nerviosas o exageración de defectos previamente existentes (fig. 12-181. Le caída
de la presión sanguínea y la disminución resultante en el flujo sangufneo
puedeniniciarse yatrogénicamente con una actuación demasiado enérgica sobre la
presión sanguínea, coma con fármacos hipotensores sin un adecuado control de la
presión intraoeular. Cambios en el campo visual glaucan.toso han progresado de
forma rápida en pacientes que han sufrida una oclusión de arteria coronaria, un
accidente cenebrovaseular o una hemorragia masiva gastrointestinal o de otra
etiología.
La palidez y excavación del nervio óptico probablemente se forman de forma
bastante paralela con la pérdida de campo visual, pero le opinión del examinador
sobre el avance de una atrofia puede ser también relativamente inexacta si se
compara con los registros de loe cambios en el campo visual, a menos que »e em-
pleen fotografiaa para registrar los cambios en el disco.
Se debe evaluar con esmero el cambio de un campo visual si existen a la vez
glaucoma y catarata. Cualquier opacidad de medios disminuye efectivamente la
intensidad e iluminación del estímulo y, par tanto, exagera el defecto del campa
visual. Algunos de los más nuevas aparatos autornatisados intentan vencer esta
dificultad, inchiyeadn en su colección de datos un .álisis de le capacidad del
cristalina para transmitir la luz. Teóricamente, elexaminador puede ser capas de
medir objetivamente la disminución de la transmisión del cristalino (a el aumento
de la densidad de la catarata) y instar esta efecto del cambio global en los campos
visuales . un período dado. Como r.oltado, el poder diferenciar los cambios debidos
a la catarata de loe debidos al glaucoma representa una mejora en nuextra
capacidad de seguimiento del glaucoma, particularmente entre los pacientes de
edad avanzada, que sufren con frecuencia ambas enfermedades.
592 Interpretación de los defectos de carneo Vi6113i

01

Fig. 12-16. Detecto del haz de fibras nerviosas que se desarrolló rápidamente én un
ojo con glaucoma bien controlada. fi paciente sufrió un accidente cerehrovescuier
moderado con una marcada y brusca disminución de la presión sanguínea sisternica
y de la arteria oftálmica. Ambos discos estóo excavados. El disco Izquierdo está
parcialmente acodan

Pina/mente, haremos otra ver hincapié en la importancia de un control cui -

dadoso de todos los parámetros de la prueba para los exámenes de seguimiento

Tretemlenta
El tratamiento adecuado del glaucoma está obviamente sujeta a una rápida y
gran evolución. Podemos acercarnos a lea decisiones terapéuticas del glaucoma
desde el punto de vista del examen del campo visual.
En un margen bastante amplio, la perinnetría dicta la terapia del glaucoma_ Si
no existe pérdida funcional en un ojo dado, la mayoría de médicos se canfor. raen
con un periodo de observación o un tratamiento módico conservador. Con una
pérdida funcional maderada o .a progresión extremadamente Euta de los cambios
en el campo visual, el medico debe sopesar otros factores, adornéis del campo
visual, cuando lis de tomar la decisión de tratar mejor un ojo. Por ejemplo, una
pérdida que progresa lentamente en una persona relativamente mayor con una
presión intraocular relativamente controlada debe dictar una norma de actuación,
mientras que los mismos hallaigas en una persona joven pueden mundo-dr a un
tratamiento diferente. En todos los casos, la que realmente se mide son los riesgos
del tratamiento contra los beneficios de detener o endentecer la progresión de la
enfermedad; esto constituye una tarea extramsiinariamente dificil . el tratamiento
del glaucoma. Los riesgos de un tratamiento a largo M.o Se menuda para tala la
vida) san dificilee de predecir con certeza y pueden sube-ata-1111131.86. Menuda,
los beneficios del tratamiento en el casa de que descienda la pee-
toe tereisraisztón da las itatacros de campo visual

nudismo. Ea comparación can otros defectos de campo visual, la hemianopsia ho-

mónima total es bastante rara,

Heanianopsia homónima parcial. La hemianapsia homónima parcial ea el

defecto de campa visual infla frecuente producido por la lesión de la vio visual
pusquiasmatica. Tal como sugiere su nombre, la destrucción parcia] o interrup.
ción fisiológica do Ion haces de fibras nerviosas puede ocurrir a cualquier nivel desde
la cintillo óptica hasta el polo occipital. El defecto puede estar ocasionada por
cualquier tipo de lesión en esa área, pero se encuerden con mayor frecuencia en
pacientes con tumor, hemorragia o infarto cerebral.. En una hemianopsia he.
mondma parcial. se afecta algo manos de la mitad del campa visual de cada ojo.
Es bilateral y afecta al lado derecho o izquierdo. La linea que divide las partes vi-
dentes y ciegas del campo suele ser vertical en la mitad superiur a inferior, y ho-
rizontal, inclinada o irregular en le otra mitad (fig. 9.7).
Los defectos de campo visual heinianopoicon homónimos pexciales pueden
tomar una variedad casi infinita de formas. El defecto puede afectar aole un pe -
queña segmento de un cuadrante, un cuadrante completo, un &ea dentro de un
cuadrante en forma de escotoma o algo más que un cuadrante. Como los hordas
suelen .r inclinados, la forma diferirá según el nivel de estímulo utilizado para
examorarla Con estímulos relativamente intensos, un defecto heinianópaico
puede parecer cuadrantico; cuando se examina el ojo con un estímulo manos in-
tensa, puede doscubnrse un defecto hemianópsico total.
Las tisinicas cuantitativas san muy valiosas cuando se examinan e interpre.
tan catos defectos. Se deben utilizar siempre isógterps múltiples cuando se exa-
mina einéticam.te & campe y programas de umbral completo o de detección de

01 OD
SO

era

Flg. ii-7. Hamtanopsta homónima parcial congruente. Las márgenes del