HISTORIA PSICOPEDAGÓGICA

I. DATOS GENERALES
Nombre y apellidos: Edad:
Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Procedencia:
Centro educativo: Aula: Turno:
Padre o apoderado:
Teléfono: Informante: Fecha:
Nombre de la profesora:
Nombre de la evaluadora:
II. MOTIVO DE CONSULTA:

III. PROBLEMA ACTUAL

IV. ANTECEDENTES
3.1. Historia Prenatal
- Embarazo:

• ¿Uso anticonceptivos en el embarazo?: Que tipo : ¿Qué tiempo?

• ¿Utilizo algún método para impedir su embarazo?: Que tipo

¿Qué tiempo?

• ¿Qué tipo de control tuvo la madre durante el embarazo médico ( ) ,partera ( ), empírico ( )

• Ha presentado legrados o hijos que hallan nacidos muertos antes del embarazo del paciente,
¿Qué tipo? ¿Por qué?

• Presento enfermedades y/ o accidentes durante el embarazo ¿Qué tipo?

• Durante el embarazo fue sometida a transfusiones de sangre, rayos X, ecografías,

operaciones cirugías. Consumo de drogas, etc.

• Su alimentación fue ¿Por qué?

• Su estado emocional fue ¿Por qué?

 3.2 Peri Natal
Parto:

• ¿A qué tiempo nació? ¿Dónde fue atendida? ¿Quién atendió el parto?

¿Qué tiempo duro los dolores?

• Parto: normal , cesárea , con desgarramiento o inducido ¿ Por qué?

• ¿Se utilizó anestesia? SI / NO ¿Local ( ) , general ( ) ? Uso de instrumentos: Fórceps ( ) ,

Vacum ( ) , etc . ¿Por qué?

• Presentación del recién nacido (Peso y altura).

• Llanto al nacer ( ) , coloración . ¿Necesitó reanimación con oxígeno o

incubadora? ¿Por cuánto tiempo?

APGAR

• Observaciones adicionales en la fase Natal

- Accidentes durante el Parto:

- Enfermedades:

• Malformaciones SI / NO. ¿Cuáles?

• Dificultades después del parto SI / NO

- APGAR:

3.3. Historia Post- natal

- Lactancia materna: hasta que edad:
- Uso Biberón: Hasta que edad:
- Control de esfínteres
- Vesicales: Diurnos: Nocturnos: / edad:

- Anales: Diurnos: Nocturnos: / edad:

- Uso pañal: Edad:

-
- Gateo: Edad:
 - Camino: Edad: Dificultades:

- ¿Ha observado si el paciente presenta o ha presentado dificultades Visión?

-
- ¿Tiene medida de la visión?
-
- Habló: Edad: Dificultades:

-
- Aprendió a vestirse solo(a): / edad: Dificultades:

- Aprendió a comer solo (a): / edad: Dificultades:

- Enfermedades:

V. Historia Escolar
Nivel Centro Educativo Proceso de adaptación

- Pre kínder o estimulación

- 3 años
Inicial

- 4 años

- 5 años

VI. Historia Familiar

Padre: Edad: Ocupación: Nivel de instrucción:

Relación con el evaluado

Madre: Edad: Ocupación: Nivel de instrucción:

Relación con el evaluado

Hermanos otros: Edad: Ocupación: Nivel de

instrucción:

Relación con el evaluado

- Uso del castigo : ¿Cómo, con qué frecuencia? Reacción del niño

- Rutinas

- Comportamiento del niño con los padres, hermanos, amigos, otros. Apego del niño,
¿hacia quién?
- (Especificar enfermedades psiquiátricas, problemas del habla, dificultades en el
aprendizaje, epilepsias, convulsiones, retardo mental, TEA , TDAH otros).