HISTORIA CLINICA INFANTIL

Fecha: Reingreso: Nº de Ficha:

I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

Nombre
Edad
Fecha de nacimiento
Escolaridad
Estab.educacional
Con quien vive
Domicilio / Teléfono
Quién consulta
Derivado por

II. DATOS FILIATORIOS:

Nombre de la madre
Edad
Escolaridad
Domicilio / Teléfono
Nombre del padre
Edad
Escolaridad
Domicilio / Teléfono

Número de Hermanos: Número de Hermanastros: Número de medio hermanos: .

III. GENOGRAMA:

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IV. MOTIVO DE CONSULTA:

V. SINTOMATOLOGÍA PRESENTADA:
Características
conductuales

Características
emocionales

Evolución:
¿Desde hace cuánto ha estado presente el síntoma?

¿Hubo algún desencadenante?

¿Ha intentado tratarlo anteriormente?

¿A qué lo atribuye el niño?

¿A qué lo atribuyen los padres?

VI. HISTORIA PERSONAL:

Historia del niño (Antecedentes obstétricos, de recién nacido, sociales y familiares)

Embarazo:
¿Fue un hijo
deseado?
SI NO

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¿Fue un hijo
planeado?
SI NO
Reacción emocional
de los padres al
momento de saber del
embarazo y durante
el período de
gestación.

¿Se presentaron
complicaciones
durante el embarazo?
SI NO
Número de
embarazos:
Problemas de salud
de la madre.
SI NO
¿Hubo algún suceso
emocionalmente
fuerte durante el
período del
embarazo?

Datos perinatales:
Normal: .
Controlado: .
Hemorragias: .
Enfermedades: .
Accidentes: .
Observaciones adicionales: .

Parto:
Duración del Embarazo: Treinta y siete semanas y cinco días.
Espontáneo: .
Inducido: .
Fórceps: .
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Cesárea: .

Estado del niño al nacer:

Lloró al nacer: .
Anoxia: .
Reanimación: .
Incubadora: .
Peso y Talla al Nacer: .

Desarrollo psicomotor:
Control Cefálico: .
Sedestación: .
Gateo: .
Marcha: .
Primeros Dientes: .
Primeras palabras: .
Control de Esfínteres: Vesical: Anal: .
Observaciones Adicionales: .
Problemas de salud del recién nacido: .

Tipo de lactancia recibida (tiempo, destete):

VII. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

¿Hay presencia de
traumas?
SI NO

¿Hay antecedentes
de trastornos de
conducta en los
primeros años?
SI NO

¿Hay antecedentes
de enfermedades
importantes?
SI NO

¿Ha habido
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dificultades de la
salud graves o que
hayan requerido de
intervención
quirúrgica?
SI NO

Consultas o tratamiento previos:

Psicología
SI NO

Psicopedagogía
SI NO

Neurología
SI NO

Terapeuta de
algún tipo o
especialización
SI NO

VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES:

¿Hay presencia de trastornos o anomalías neurológicas de algún tipo en la familia?

IX. ANTECEDENTES ESCOLARES:

¿Cómo ha sido su relación con los profesores?

¿Ha habido repitencia?

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¿Cómo ha sido su relación con sus compañeros de clase?

¿Cómo ha sido la relación de los padres con los profesores?

¿Hay presencia de dificultades de aprendizaje de algún tipo?

Dificultad para
relacionarse con
pares

SI NO

X. DINÁMICA FAMILIAR Y SOCIAL:

¿Cómo es la relación con los padres?

¿Hasta dónde llega su independencia actualmente?

¿Hasta dónde llega su libertad actualmente?

¿Qué normas tiene?

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¿Hay precocidad o retraso en el desarrollo?

¿Cómo suele ser disciplinado o reprendido?

¿Cuál es su reacción ante el castigo?

¿Qué actividades disfruta hacer en su tiempo libre?

Socialización del niño:

¿Ha tenido ausencia
real o psicológica del
padre en la historia
evolutiva del niño?

SI NO

¿Con quién duerme?

¿Necesita de la presencia de alguien o algún objeto para poder conciliar el sueño?

¿Tiene más amistades en el colegio o fuera del mismo?

¿Cómo es la relación con compañeros de clase?

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¿Cómo es la relación con amistades fuera del ámbito escolar?

¿De qué edad son sus amistades?

¿Tiene más amigos masculinas o femeninas?

¿Cuáles suelen ser sus tópicos?

¿Cómo es su rendimiento académico?

¿Cómo se lleva con los familiares?

¿Qué tan frecuentemente conviven y qué hacen cuando esto se da?

XI. HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS:

Alimentación:

Sueño: