ANAMNESIS DE LENGUAJE Y HABLA INFANTIL

 Datos de Identificación:
Nombre del niño/a : _____________________________________________________________________________
F. de Nacimiento : ________________________________________ Edad : ___________________________
Dirección : _____________________________________________________________________________
Teléfonos : _____________________________________________________________________________
Fecha de Entrevista : ________________________________________ Curso:______________________________

 Motivo de Consulta:
Derivación : __________________________________________________________________________
Tratamiento Anterior : __________________________________________________________________________
Otros : __________________________________________________________________________

 Antecedentes Familiares
Nombre mamá:__________________________________________________________________________________
Edad: _____________________________________________ Escolaridad: _______________________________
Ocupación: _______________________________________ Estado Civil: _______________________________

Nombre papá:___________________________________________________________________________________
Edad: _____________________________________________ Escolaridad: _______________________________
Ocupación: _______________________________________ Estado Civil: _______________________________

Número de Hermanos: ________________________ Lugar que ocupa:____________________________

Es cuidado por: _____________________________

 Grupo Familiar Constituido por:

Nombre Edad Escolaridad Ocupación Parentesco

 Antecedentes Mórbidos Familiares:

Sensoriales O Visuales O Auditivos O Otros _____________________________
Neurológicas O Epilepsia O Alt. Motrices O Def. Mental
O Alt. Lenguaje O Aprendizaje O Otros _____________________________
Metabólicas O Diabetes
Crónicas O HTA
Psiquiátricas O Depresión O Esquizofrenia O Otros _____________________________

 Antecedentes del Embarazo:

Edad de la madre ____________ Duración ___________________ Control médico ______________
Dificultades O Síntomas de O Necesidad de O Desnutrición O HTA O Diabetes
Aborto Reposo Materna Gestacional
Ingesta O Tabaco O Alcohol O Drogas O Fármacos ________________

 Antecedentes Peri y Neonatales:

Parto O Normal O Cesárea O Urgencia O Fórceps
Posición O Cefálica O Podálica O Transverso
Dificultades perinatales O Circular al cuello O Sufrimiento fetal O Asfixia O Ictericia
APGAR____________ Peso___________ Talla______________
Características de Alimentación al nacer:________________________________________________________
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 Antecedentes Mórbidos Relevantes:

ORL ____________________________________
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Traumatológicos_________________________
_________________________________________
Hospitalizaciones ________________________
Neurológicos______________________________________
___________________________________________________
Pediátricos________________________________________
___________________________________________________
Tratamientos/ Intervenciones _______________________
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 Antecedentes del Desarrollo:

o Psicomotor
Sostén Cefálico ______________ Gateo _________________ Marcha _________________________
Control Esfínter Diurno ___________________ Control Esfínter Nocturno _______________________
Lactancia Materna ___________ Mamadera ______________ Chupete ________________________

o Lingüístico:
Comprensivo
O Palabras O Frases O Órdenes Simples O Órdenes Complejas
O Instrucciones O Preguntas O Relatos O Absurdos
Expresivo
Edad Primeras Palabras_________ Edad Primeras Frases __________ Inteligibilidad _______________

O Vocalización O Balbuceo O Jerga O Ecolalia

O Palabras aisladas O Holofrases O Frases de dos palabras O Oraciones simples
O Oraciones complejas

o Aspecto Social
Personalidad O Sociable O Tímido O Extrovertido O Agresivo
AVD O Dependiente O Independiente O Sobreprotegido
Conducta O Tranquilo O Inquieto O Hiperactivo
Juego O Solitario O Grupal O Silencioso O Destructivo

 Escolaridad
Escolaridad Previa ________ Establecimiento Educacional ______________________________________
Motivo de Retiro __________________________________________________________________________________

 Observaciones: _____________________________________________________________________________
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Fonoaudiólogo(a)