HISTORIA CLINICA

1. DATOS PERSONALES:

Nombre: Edad:
Sexo: Fecha de nacimiento:
Escolaridad: Grado: Remitida por:
Dirección: Teléfono:
Nombre del acompañante: Fecha de la sesión:
Dx:

NOMBRE DEL PADRE: EDAD:

ESCOLARIDAD: OCUPACION:
TELEFONO: VIVE CON EL NIÑ@ Si: ____ No: ____
Si respondió no, indique quien asume la figura paterna del niñ@__________________________

NOMBRE DE LA MADRE: EDAD:

ESCOLARIDAD: OCUPACION:
TELEFONO: VIVE CON EL NIÑ@ Si: ___ No: ____
Si respondió no, indique quien asume la figura materna del niñ@__________________________

Antecedentes Heredo familiares y personales:

 Padecimiento de enf. Graves, psiquiátricas o muertes. (Antec. Patológicos, quirúrgicos,
hospitalizaciones, farmacológico, terapias, tratamientos, etc.)

Familia Materna:
Familia Paterna:

2. MOTIVO DE LA CONSULTA:

3. RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA:

Genograma:
N° de Hermanos: ___________________ Lugar que ocupa entre los hermanos______________

NOMBRE DE HERMANOS EDAD ESCOLARIDAD

DESCRIPOCION DEL NIÑ@ (Describa como es el niñ@ en los aspectos académico, emocionales, de
relaciones sociales y comportamiento)

Descripción de Docente

Descripción del padre/ madre

PROCESOS DE DESARROLLO
Desarrollo prenatal y nacimiento (perinatal):
 Embarazo:
Deseado________ No deseado: ___________
Realización de controles: ___
Estado de la madre durante la gestación
Sana: ______ No sana: __________Problemática presentada: __________________
Otros sucesos importantes durante el embarazo (Accidentes, enfermedad y\o amenaza de
aborto, duelos, nutrición, etc.): _________
___________________________________________________________________________
Medicamentos:

 Parto y nacimiento:
Embarazo a término: ___ Prematuro_____ Pos maduro: _____ N° de meses: _______
Tiempo de gestación y trabajo de parto: Natural ___ cesárea _____
Medicamentos:
Donde fue asistido:
Complicaciones: Si__ No __ Por qué
Hospitalización/incubación:
Peso bebé al nacer Talla bebé al nacer:
Estado general del niñ@ al nacer Normal__________ No Normal__________
Dificultades o problemáticas presentadas en el parto
ANTECEDENTES POSTNATALES Y DE DESARROLLO
 Alimentación, sueño y vigilia, control de esfínteres:
Periodo de lactancia:
Enf. Tracto digestivo:
Conciliación del sueño:
Cuantas Horas duerme:
Insomnio (pesadillas, temores, gritos, sonambulismo):
Edad de control de esfínteres:

 Desarrollo Psicomotor:
Sostén cefálico: Edad gateó: Edad en que se sentó: Edad en que se
Paró: Edad en que Camino: Edad en que Salto: Edad en que Corrió:
Preferencia Diestra Preferencia Zurda
Motricidad Gruesa Motricidad Fina Complicaciones

Alimentación
Succión Adecuada Si: ___ No: ____ Tiempo: ____________
Lactancia Materna Si: ___ No: ____ Tiempo: ____________
Biberón Si: ___ No: ____ Tiempo: ____________
Alimentación Adecuada Si: ___ No: ____ Tiempo: ____________
Describa el tipo de dificultad: _________N/A___________________

 Desarrollo del Lenguaje:

Sonrisa Edad____________ Vocalizaciones Edad___________
Balbuceo Edad____3 meses___________
Onomatopeyas (representación de un sonido natural – Perro “Guau” ) ______________
Comprensión del No Edad:
Primeras palabras Edad_______________
Frases de más de dos palabras Edad_______________

 Desarrollo escolar:
Edad inicio del colegio Repetición de años: ¿Si________ Por qué?: _____
Descripción del periodo de adaptación:
Jardines infantiles o colegios en los que ha estado
Nombre del colegio Motivo del Cambio

Grado Escolar que cursa actualmente:

Colegio:
Teléfono del Colegio:
Nombre del profesor:
Repitencia Si____ No____ Grado__________
 Causa de la Repitencia ______________N/A_______________________________
Deserción Si____ No____ Grado__________
Causa de la Deserción __________________N/A__________________________________
Dificultades de aprendizaje:
Motivación por el estudio:
Organización de actividades en las tardes, métodos de estudio y actividades de
esparcimiento:
Aptitudes e intereses:
Conducta académica (profesores ant., normas, compañeros, etc.):

 Antecedentes de Salud
Identifique si el niñ@ ha presentado algunas de las siguientes dificultades:
Trastorno del sueño Si: _________ No: __________ Cual: _________
Edad de control de esfínteres: ___________
Trastorno en el control de esfínteres Si: _________ No: __________ Cual: _________
Dificultad de visión Si: _________ No: __________ Cual: _________
Dificultad de audición Si: _________ No: _________ Cual: _________

Trastornos Neurológicos: _____________________________________

Dificultad del comportamiento Si: _________ No: __________ Cual:
Accidentes o Cirugías Si: _________ No: _________ Cual: _________
Otras enfermedades Si: _________ No: __________ Cual: _________
Describa el estado actual de salud del niñ@:
Desarrollo emocional:
Como define al niñ@:
¿Acepta normas?
Relaciones afectivas/interpersonales (padres, familia, pares, otros)
Ratos libres (Hobbies)/ actividades extracurriculares (deportes, arte, etc.)
Reacción frente a los problemas:

 Historia Familiar:
Tiempo de permanencia del niñ@ con los padres y cuidado del niñ@: fuera del colegio:

Tipo de relación con los padres y calidad de la misma:

Calidad de relación entre los padres:
Tipo de relación con los hermanos y calidad de la misma:
Convivencia con otros miembros de la familia
Tipo de actividades que se comparten en familia:
Antecedentes de trastornos neurológicos en la familia (deficiencia cognitiva, epilepsia,
convulsiones, etc): Si _________ No____________ Cual:
Antecedentes de trastornos del lenguaje en la familia: Si __No__ Cual: ___________
Antecedentes de trastornos del aprendizaje en la familia: Si _____No_____
Cual: _________________________
Antecedentes de consumo de sustancias psicoactivas en la familia: Si _____No____
Cual: _________________________
Otras dificultades del comportamiento o de la conducta en la familia: Si _____
No_______ Cual: _________________________
Conducta Adaptativa y de auto - cuidado:

- 3 a 4 años: Si No Observaciones
Indica la necesidad de ir al baño o
va solo
Obtiene agua del grifo
Controla esfínteres
Lava y seca sus manos solo
se pone zapatos
Intenta comer solo

- 4 a 5 años: Si No Observaciones
Se viste y desnuda solo
Sigue instrucciones de dos
acciones
Se relaciona con pares

- 5 a 7 años: Si No Observaciones

Utiliza cuchillo
Continua tareas sin supervisión
Cruza la calle (no peligrosas)
Organiza actividades propias
Se acuesta a dormir solo
Va de un lugar a otro solo (casa)
Se ubica espacialmente (donde
queda su casa/salón de clases)
Iniciativa de ayuda en el hogar
Hace favores
Maneja pequeñas cantidades de
dinero
Utiliza el teléfono
Se baña y se viste solo
Escoge su ropa solo
Come solo cepilla sus dientes sin
indicación
Establece un método de estudio
Se adapta fácilmente a la vida
académica
Reconoce sigla o convenciones
sociales

-7 años en adelante: Si No Observaciones

Elige ropa sin ser supervisado
(adecua su gusto personal)
Realiza tares domesticas y
promueve cambios en la casa
(habitación)
Utiliza herramientas o realiza
alguna actividad funcional
Se adapta con facilidad a nuevas
tareas, instrucciones o personas
Soluciona problemas por si mismo
Presenta habilidad para administrar
dinero o conseguirlo
Sabe a quien acudir en caso de
enfermedad, incendio, robo, etc.
Cumple con las normas