ANAMNESIS

N° de historia :
Fecha de elaboración : 15/10/2022

I. DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres : M. A. G. G.
Fecha y Lugar de nacimiento : 03/12/2020
Edad (años y meses) : 1 año, 10 meses y 19 días
Grado de instrucción : Guarderia
Informante(s) : Fatima del Pilar Uceda Saba

Nombre y Apellidos Edad Grado de instrucción Ocupación

Padre : David Gonzáles saba 27 años Universitario comerciante
Madre : Katherine Gonzales Mechan 25 años Universitario Ama de casa
Hermanos : NO

II. MOTIVO DE CONSULTA

1. ¿Cómo se presento esta dificultad? ¿Desde cuándo? ¿Quién lo detectó?

Dificultad para caminar al año, se da al momento de una fiesta familiar cuando todos observan que
caminaba y tropezaba

2. ¿Cuándo, dónde y con quién se presenta el problema?

Cuando hubo una reunión familiar, en casa, con sus familiares

3. ¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Ha notado alguna mejoría?
Si, mejoró de manera considerable con los debidos tratamientos

4. ¿Qué es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnóstico (si lo tuviera)
Fue llevado a especialistas en el tema recomendado por una amiga de la madre del niño
diagnostico: pie plano

5. Según usted, ¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es la actitud frente al problema?
Es un problema desde que el pequeño nació, se dieron cuenta cuando debía empezar a caminar pero se caia, la actitud de la
madre fue llevarlo a especialistas para tratarlo
6. Tratamiento recibidos ¿Cuánto tiempo? ¿En qué instituciones? Evolución del tratamiento
Por 5 meses recibió un tratamiento en una clínica especializada en este tema

Enfermedad actual

• Tiempo de síndrome : ( ) años ( ) meses ( ) días

• Forma de inicio : ( ) brusco ( ) insidioso (si) nacimiento
• Signos y síntomas principales : ninguna
• Estresores importantes (que guardan relación con el problema del paciente, con las
causas que desencadenan conductas inapropiadas o que agraven el problema)
no presenta
• Tratamientos farmacológicos (utiliza medicamentos necesarios u obligatorios, especificar
cuáles, las dosis, horarios y método administración del o los medicamentos que utiliza)
no presenta

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III. HISTORIA EVOLUTIVA:

1. PRE - NATAL
• ¿Cuál el número de embarazo con su hijo? 3
• ¿Cómo fue su embarazo o gestación (condiciones)? Síntomas, problemas, duración.
A los tres primeros meses tenía sintomas de cansancio y fatiga de ahí por lo siguiente todo normal
Cesárea por motivo que el bebé estaba en una posicion diferente para nacer. duración de 9 meses

• ¿Fue planificado o deseado? si

• Tipo de control (médico x , partera, empírico )
• Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes. Ingesta de
medicamentos. Rayos X. ninguna
• Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos no
• ¿Pérdidas? Causas si aborto espontaneo

2. PERI - NATAL 9
• ¿A qué tiempo nació? meses ¿Quién atendió el parto? ginecóloga
• Parto: normal , cesárea x , con desgarramiento o inducido . ¿Por qué?
el bebé estaba en una posicion diferente para nacer.
• ¿Se utilizó anestesia? SI / NO ¿Local , general x ? Uso de instrumentos: Fórceps,
Vacum , etc . ¿Por qué? no recuerda esta informacion
• Presentación del recién nacido (Peso y altura). 3.100 y 43 cm
• Llanto al nacer x , coloración . ¿necesitó reanimación con oxigeno o incubadora
? ¿Por cuánto tiempo? no necesitó
• Edades de los padres, al momento de nacer el/la niño/a. PAPÁ 27 MAMÁ 25

3. POST - NATAL
• Malformaciones SI / NO. ¿Cuáles? ninguna
• Lactancia materna SIx / NO. Dificultades en la succión SI / NO
x
• Dificultades después del parto SI / NO ninguna

IV. HISTORIA MÉDICA

• Estado de salud actual sano
• Principales enfermedades. Medicamentos consumidos ninguno

• Accidentes, golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento , convulsiones ,

mareos . ¿Qué edad tenía el niño? ¿Cómo fue atendido? no presentó
• Operaciones SI / NO ¿Cuáles? ¿Por qué? ninguna
• Exámenes realizados (neurológico, audio-lógico, psiquiátrico, psicológico u
otros). Resultados ninguno se realizó

V. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR

• Edades para:
Levantar la cabeza 3meses, sentarse (sin ayuda)4meses , gatear5meses, pararse (sin ayuda)9meses
y caminar 1año
• Dificultades, tendencia a caerse o golpearse SI / NO, si, pie plano
• Presencia de movimientos automáticos: balancearse x . ¿Otros? ninguna ,
movimientos agitados: sacude los brazos si , estruja las manos x ¿En qué momento?
¿Con qué frecuencia? usualmente
• Habilidades para correr si , saltar , pararse sobre un pie , desplazarse saltando
sobre un pie .
• Dominancia lateral manual. IZQUIERDA / DERxECHA

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VI. HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR

1. HABLA
6 meses
¿L as primeras palabras? si ¿Cuáles? popo
• ¿A qué edad su hijo balbuceó?
• ¿De qué manera se hace entender Ud., por su hijo? (gestos si gritos hablando –si
llevando de la mano si balbuceando otros ). ¿Con que frecuencia
utiliza el habla? siempre
• Dificultades para pronunciar (omisión , sustitución distorsión de fonemas si )
¿Cómo es su pronunciación, se entiende, articulación trabada? Describir.
sus primos no llegan a entenderlo
• ¿Cuántas palabras decía al año? 5 ¿Cuántas palabras decía al año y seis meses? 7
¿Cuántas palabras decía a los dos años? 12
• ¿Cuándo empezó a utilizar frases de 2 palabras? 2años ¿De tres? 2años
• Reacción cuando se le llama por su nombre. obedece
• ¿Se le entiende bien cuando habla en casa? SI / NO x ¿Con otros niños? SI x / NO ¿Con los
x
familiares? SI / NO no entienden
• ¿La sonrisa tiene valor comunicativo? SIx / NO ¿La expresión facial? SI x / NO ¿Responde
cuando se le habla? SIx / NO.
• Habla demasiado, rápido , lento , normal x
• ¿Su voz es normal x , alterada ? ¿De qué tipo? ¿Grita al hablar?
voz fina, grita al hablar cuando es necesario

2. MOVIMIENTOS DE LA ZONA ORAL

• Uso del biberón, consumo de alimentos líquidos, pastosos y sólidos ¿Come bien? ¿Qué
come con más frecuencia?
desayuno, almuerzo, cena e intermediario, uso del biberón, todo tipo de alimentos
• Masticación. (hábitos de masticación: morder objetos, onicofagia, bruxismo)¿Come con
los labios cerrados o abiertos? no presenta hábitos deformes a la masticación
come con labios cerrados
• Oclusión (buena si mala ) ¿Recibe tratamiento ortodóncico no u odontológico si
• Babea: ¿Al dormir, comer, en todo momento? SI / NO babea
• Dificultades para respirar (enfermedades a la vía respiratoria, alergias, resfriados
frecuentes, asma, etc.). no presenta
• Dificultades en los movimientos de la boca, SI / NO ninguno

VII. FORMACIÓN DE HABITOS

1. ALIMENTACIÓN
• Lactancia recibió su hijo ¿materno si artificial ? ¿Durante cuánto tiempo la recibió?hasta ahora
• ¿A qué edad aparecieron los primeros dientes a su hijo 5meses , empezó a darle alimentos
sólidos? 1 año
• Habilidades para comer. ¿Requiere ayuda? SI / NOx ¿Usa cubiertos? SI x / NO
• ¿Su hijo tiene apetito? SI x / NO ¿Cuántas comidas recibe al día? 5 ¿Cómo son? ¿Por
qué? desayuno, almuerzo y cena; ademas del medio día y a la media tarde

2. HIGIENE
• ¿A qué edad su hijo comenzó a controlar la orina? (diurna – nocturna) 1 año y 4 meses
• ¿Su hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI / NO si
• ¿Su hijo se asea solo? SI / NO. Si, requiere ayuda. ¿cómo? no, requiere ayuda para su higiene

3. SUEÑO
• Sueño. Duración 12horas,uso de medicamentos (edad, frecuencia) x no presenta
• Temores nocturnos. x
• ¿Cuando su hijo está dormido: habla grita se mueve si transpira camina si
• si
¿Se resiste a acostarse a un horario determinado? SI NO x

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 4. INDEPENDENCIA PERSONAL
• ¿Su hijo hace mandados? si ¿Dentro del hogar? si ¿Fuera del hogar? (barrio)
Obedece a su madre, padre y abuela materna

• ¿Su hijo ayuda en casa? si ¿Qué hace? ¿Tiene responsabilidades?

Ayuda a su abuela en la cocina con cosas faciles de hacer po ejemplo alcanzar objetos
leves
• Disciplina en el hogar: existencia de normas, castigos y premios, quienes lo ejecutan. ¿Es
constante?
Obedece las normas

• Independencia para vestirse, atarse los zapatos, otros

Aun requiere ayuda para vestirse y obedecer

VIII. CONDUCTA
• Conductas Inadaptativas:
¿Se come las uñas? SI NO x
¿Se succiona los dedos? SI NO x
¿Se muerde el labio? SI NO x
¿Le sudan las manos? SI NO x
¿Le tiemblan las manos y piernas? SI NO x
¿Agrede a las personas sin motivo? SI NO x
¿Se le caen las cosas con facilidad? SI NO x
• Problemas de alimentación , sueño , concentración . Indisciplina (irritabilidad,
hiperactividad) . Otros. NINGUNA
• Carácter del niño
pacifico

IX. JUEGO
• ¿Su hijo juega solo? x ¿Por qué? ¿dirige o es dirigido?
se aburre estando solo. Juega con sus primos que lo visitan
• ¿Qué juegos prefiere su hijo? ¿Cuáles son sus juguetes preferidos?
sus carritos

• ¿Prefiere jugar con niños de su edad, con mayores o niños menores a su edad?
con todas las anteriores
• ¿Cuáles son las distracciones principales de su hijo? Uso del tiempo libre. Deportes.
uso de la tv, y mayormente se distrae con sus carros de juguete
• Conductas en el juego con otros niños: agresividad, ausencia del deseo del contacto.
abraza a sus amigos

X. HISTORIA EDUCATIVA
• Inicial: Edad 1 , adaptación, dificultades ninguna
• Primaria, secundaria: edad, rendimiento, dificultades (especificar), nivel de adaptación.
su nivel de adaptacion es adecuado con sus compañeros de su edad

• Cambios en el colegio. x ¿Por qué?

no presenta
• ¿Observó dificultades en el aprendizaje? ¿desde cuándo? ¿Qué hizo? Rendimiento
en la escritura, lectura y matemáticas

no tiene edad para estas materias sin embargo en el aspecto cognitivo esta normal

• Repitencias. x ¿Cuántas veces?

• Conducta en clases. Asignatura que más domina, asignaturas que menos domina. es
hiperactivo, tiene mucha energía

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 • Opinión de parte del niño, hacia el colegio, hacia el profesor, de sus compañeros, de las
tareas. le gusta asistir al ambiente porque se distrae con niños de su edad mientras
sus padres trabajan

• Opinión del profesor. niño con mucha energia y amante de los animales

¿Ha recibido algún servicio especial?: logopedia , refuerzos ¿Desde cuándo?

Frecuencia ninguno

XI. PSICOSEXUALIDAD
• ¿A qué edad hizo preguntas su hijo, sobre sexo y procreación? Información que se le
brindo ¿Cómo?
es pequeño para hablar de ese tema

• ¿Tiene amigos(as) del sexo opuesto?

si tiene amigas en la guarderia

• ¿Su hijo presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales? SI NO x

Frecuencia y en qué circunstancias:
no presenta

XII. OPINION Y ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIÓN AL HIJO

• Reacción de los padres: rechazo , vergüenza , indiferencia , aceptación,

preocupación. por parte de lambos solo se preocupan por su bienestar
• Creencias sobre el problema, sentimientos de culpa, etc.
esta pequeño para esas creencias

• Cambios: aislarlo o dejarlo con el grupo, exigirle un comportamiento similar, mayor

atención, sobreprotección.
le ponen atención

• Uso del castigo: ¿Cómo, con qué frecuencia? Reacción del niño
no usan el castigo

• Comportamiento del niño con los padres, hermanos, amigos, otros. Apego del niño,
¿hacia quien?
es cariñoso con los suyos

XIII. ANTECEDENTES FAMILIARES

• Si /No. (Especificar enfermedades psiquiátricas, problemas del habla, dificultades en el

aprendizaje, epilepsias, convulsiones, retardo mental, otros).
ninguna

• Carácter de los padres. Relación de pareja. padre empeñoso y trabajador

madre afectiva y preocupada por el bien del bebé

OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA

milan a la edad que tiene, necesita jugar sin embargo solo tiene a sus padres en su hogar
cuando no lo entienden usa señas y gestos y algunas vocalizaciones. es muy cariñoso

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