TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO

TUTORES PARES: SOFIA CALDERÓN - JORGE RODRÍGUEZ

Silvia Fajardo Rojas

RESPUESTAS:

1. Definición:

o ¿Qué son?: Trastornos que ocurren en gestantes en los cuales se encuentran cifras
tensionales sostenidas de PAS >140mmHg y/o PAD >90mmHg.
o ¿Por qué son importantes?: Son capaces de comprometer el curso normal del
embarazo, teniendo en cuenta que están presentes en 1 de cada 10 embarazos lo que
genera una morbimortalidad materna y fetal significativa; de hecho a nivel mundial se
producen 50.000-60.000 muertes al año por esta razón. Adicionalmente conllevan graves
repercusiones durante y después del embarazo como enfermedad renal crónica,
hipotiroidismo y mayor riesgo cardiovascular.

2. Epidemiología:

o La preeclam psia complica aproximadamente un 3% de los embarazos.

o Los trastornos hipertensivos afectan aproximadamente del 5 al 10% de los embarazos.
o La preeclampsia aumenta un 35% la probabilidad de mortalidad perinatal.
o Con respecto a mortalidad materna, según el boletín epidemiológico quincenal Nacional, el
primer lugar esta ocupado por hem orragia obstétrica seguido por trastornos
hipertensivos asociado al embarazo.

3. Factores de riesgo:

Factores de riesgo: Altos

Historia de preeclampsia Gestación múltiple Hipertensión crónica
Hipertensión crónica Enfermedad renal Diabetes mellitus (I-II)
Recom endación de ASA: Si tiene 1 o más factores de riesgo altos, se recomienda una dosis
baja.

Factores de riesgo: M oderados

Historia familiar de
Nuliparidad Obesidad IMC > 30 preeclampsia
(madre/hermana)
Estrato socioeconómico Edad materna >35 años o más Complicaciones en
bajo embarazos previos
Recom endación de ASA: Si tiene 1 o más factores de riesgo moderados se recomienda una
dosis baja.
 Factores de riesgo: Bajos
Gestante con embarazo previo a término sin alguna complicación asociada

4. Prevención:

o Dosis bajas de ASA bloquean a la COX de

manera irreversible permitiendo que el
endotelio recupere la producción de la
prostaglandina 12 (PG12) mediante
la síntesis de novio de la COX. Así,
en vez de generar vasoconstricción por
medio del tromboxano A2, va a producirse
un efecto vasodilatador.

o Formulación de ASA (3280): Se

recomienda administración de aspirina a
una dosis de 100 mg todos los días a
partir de la semana 12 y hasta el día del
parto a mujeres con riesgo alto y dos o
más factores de riesgo moderado para
preeclampsia.

5. Clasificación:
6. Hipertensión gestacional:

o Definición: Aparición de hipertensión en la segunda mitad del embarazo (> semana

20) sin aparición de proteinuria o daño de órgano blanco. Deben haber dos tomas
con 4 horas de diferencia en paciente norm otensa anteriormente.

7. Preeclampsia: Hipertensión de inicio reciente que ocurre en la segunda mitad del embarazo
(>20 semanas) y con frecuencia cerca al término. Se acompaña de proteinuria de nueva
aparición, hipertensión y otros signos o síntomas de preeclampsia pueden presentarse en
algunas mujeres en ausencia de proteinuria. Se clasifica según la semana en la que aparezca,
teniendo en cuenta que posterior a la semana 34, la morbilidad neonatal disminuye.

o Preeclampsia de inicio temprano: <34 semanas.

o Preeclampsia de inicio tardío: >34 semanas. Este tipo de preeclampsia tiene menos
complicaciones.

La presentación clínica de la preeclampsia se manifiesta con dolor epigástrico o dolor en

cuadrante superior derecho (por edema1 en los hepatocitos), cefalea pulsátil intensa (aunque no
es un hallazgo específico), astenia y adinamia y alteraciones visuales (visión borrosa, diplopía,
fotofobia y escotomas).

Los criterios diagnósticos para confirmar que una paciente está cursando con preeclampsia
son:

o Hipertensión arterial: TA >140/90mmHg después de la semana 20 de gestación.

o En compañía de proteinuria:

ACOG NICE 2019

Orina de 24 horas: > 300mg Radio proteína/creatinuria >30ng/mmol
Proteína/creatinina ≥ 0.3 mg/dL Relación albúmina/creatinina ≥ 8ng/mmol
Tira reactiva de 2+ Tira reactiva ≥ 1gr

o Ante ausencia de proteinuria, se define con hipertensión arterial y alguno de los

siguientes hallazgos:

• Trombocitopenia: Plaquetas <100.000

• Insuficiencia renal: Creatinina >1.01 mg/dL o doble de la creatinina sérica en
aumento ante enfermedad renal.
• Función hepática alterada: Enzimas elevadas dos veces el límite superior
normal.
• Edema pulmonar: Se puede confirmar por radiografía.
• Alteración neurológica: Cefealea de inicio súbito sin respuesta a medicación
(acetaminofem) y que no se atribuye a diagnósticos alternativos o síntomas
visuales.

1
El edema se divide en dependiente o independiente de la gravedad. El edema dependiente es de
predominio vespertino, usualmente es normal por la restricción hídrica por compresión de la vena cava; en
cambio, el edema independiente de la gravedad es sugestivo de trastornos hipertensivos del embarazo.
 • Alteraciones fetoplacentarias (guía distrital): RCIU.

Los criterios de severidad de la preeclampsia son:

o Tensión arterial sistólica ≥160mmHg.

o Tensión arterial diastólica ≥100mmHg
o Trombocitopenia (plaquetas <100.000)
o Alteraciones hepáticas como aumento del doble de ALT y AST o dolor en hipocondrio
derecho severo y persistente.
o Insuficiencia renal progresiva (creatinina sérica ≥1.1 mg/dL o el doble de
concentración de la creatinina sérica).
o Edema pulmonar.
o Cefalea de nueva aparición que no responde a medicación sin diagnóstico alternativo o
alteraciones visuales.

En cuanto al tratamiento se tienen dos objetivos principales: 1) optimizar los resultados para el
feto y 2) reducir los riesgos maternos de las complicaciones derivadas de los órganos blanco. El
manejo definitivo es desem barazar debido a que al retirar la placenta se da resolución de la
enfermedad. El abordaje inicial se resume en las siguientes órdenes:

o Perfil toxémico: Cuadro hemático, proteinuria (parcial de orina/uroanálisis),

transaminasas, creatinina, BUN y LDH que deben estar dos veces el valor normal.
o Indagar por síntomas de vasoespasmo.
o Estado fetal: Ecografía: PFE (biometría) y perfil biofísico (ILA).

Preeclampsia sin criterios de severidad:

1. M anejo ambulatorio
con seguimientos frecuentes
(bisemanales).

2. Paraclínicos semana-
les: Hemograma, perfil
hepático y creatinina sérica.

3. Llevar hasta semana 37.

4. Ultrasonido en 3-4
semanas para ver PFE e ILA.

5. Test anteparto
semanales + monitorización
de la presión arterial.

Preeclampsia con criterios de severidad: El problema con este tipo de preeclampsia es que
puede provocar complicaciones agudas y a la largo plazo para la mujer y su recién nacido.
Entre las complicaciones maternas se incluyen: edema pulmonar, infarto agudo de miocardio,
accidente cerebrovascular, síndrome de dificultad respiratoria aguda, coagulopatía, insuficiencia
renal y lesión retiniana.

Órdenes médicas: Ante la presencia de uno o más criterios de severidad: Realizar examen físico
completo, incluyendo evaluación de vitalidad fetal por auscultación o empleo de doppler fetal
además:

1. Hospitalizar (Nivel de baja complejidad: remisión)

2. Manejo de la vía aérea.
3. Oxígeno por cánula nasal o máscara facial.
4. Nada vía oral.
5. Asegurar 2 accesos venosos con catéter 16-18.
6. Cristaloides 1cc/kg/hora (volumen total administrado incluido con goteo de sulfato de
magnesio).
7. Colocar sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección (sonda Foley 14 o 16).
8. Reposo absoluto/evitar estímulos externos.
9. Monitorizar paciente y feto
10. Iniciar profilaxis de convulsiones y maduración fetal
11. Paraclínicos del perfil toxémico

Neuroprotección: Iniciar sulfato de magnesio ampolla al 20% x 10ml (2g). La neuroprotección no

se administra para parar las convulsiones sino para prevenir otros episodios. El esquema M AGPIE
es el recomendado por la guía distrital:

o Impregnación: 2 ampollas + 150ml SNN 0.5% en 10 a 15 minutos (4 gr).

o M antenimiento: 4 ampollas (8 gr) + 500ml SSN 0.9% por bomba de infusión a 67
mL(cc)/hora (1g/h) o 10 gotas/minuto por macrogotero 10 gotas = 1mL o a 20
gotas/minuto por macrogotero.
o Recomendación ACOG: 10mg IM (5mg en cada glúteo) cada cuatro horas + lidocaína 1
cc al 2% para evitar dolor. Esta vía de administración tiene mayores efectos en las pacientes
por lo cual se recomienda en aquellas con dificultad de tomar accesos venosos.
 o En caso de hipocalcemia, insuficiencia renal, isquemia miocárdica o miastenia gravis no se
administra sulfato de magnesio sino benzodiacepinas/fenitoína.
o Toxicidad: Teniengo en cuenta que el rango terapéutico varía entre 4-8 mEq/L,
concentraciones mayores a 9mg/dL el prim er hallazgo será la pérdida del reflejo
patelar. Posterior a esto, si se superan concentraciones >12mg/dL se va a producir una
parálisis respiratoria y las concentraciones >30mg/dL generan paro cardiorrespiratorio.
o En caso de toxicidad por sulfato de magnesio se debe aplicar 10 cc endovenoso de
gluconato de calcio (al 10% = 10mL) en 3-10 minutos y furosemida IV para aumentar la tasa
de excreción urinaria.

M aduración pulmonar fetal: Si el parto está indicado antes de las 34 0/7 semanas de
gestación se debe administrar corticoesteroides para m aduración pulm onar fetal.

o Edad gestacional: 26-34 semanas. Se utiliza betametasona 12mg IM cada 24 horas (2

dosis) o dexametasona 6mg IM cada 12 horas (4 dosis). Estos corticoides aumentan la
producción de surfactante pulmonar y la proelasticidad del músculo liso.

Tratamiento: Si la paciente está cursando con una crisis hipertensiva (TAS ≥160/110 mmHg)
se inicia manejo antihipertensivo de inmediato dentro de los prim eros 30-60 minutos.

o Hidralazina IV
o Labetalol IV
o Nifedipino VO
Com plicaciones de preeclam psia con criterios de severidad:

o M aternas: Edema pulmonar, infarto de miocardio, ACV, síndrome de dificultad

respiratoria aguda, coagulopatía, insuficiencia renal y lesión retiniana.
o Fetales: Abruptio de placenta, prematurez, restricción del crecimiento intrauterino y
oligohidramnios.

7. Hipertensión crónica: Hipertensión arterial antes de la semana 20 de gestación

(también hasta la semana 12 posparto) o si la mujer ya está tomando medicación
antihipertensiva al iniciar la atención de maternidad. Puede ser de etiología primaria o secundaria.

o 13-40% de las pacientes van a desarrollar preeclampsia sobreagregada.

o Metas de cifras tensionales: 135/85 mmHg.

M anejo no farmacológico: Alimentación balanceada, control de peso, ejercicio, disminuir

consumo de sal en dieta.

M anejo farmacológico:

o Nifedipino: Bloqueador de canales de calcio. 30-120mg VO, no sublingual.

o M etildopa: Agonista alfa2-adrenérgico. 0.5-3gr VO en dos/tres dosis divididas en el día.
o Labetalol: Betabloqueador. 200-2400mg/día VO en dos a tres dosis divididas (cada 8 o
cada 12 horas). Es bien tolerado aunque al producir efectos broncoconstrictores no debe
recomendarse en pacientes con asma.
o Diuréticos: Se considera de segunda línea ya que las tiazidas (hidroclorotiazida) pueden
provocar oligohidramnios y los IECA están contraindicados.

8. Síndrome HELLP: Es una de las formas más graves de preeclampsia, se ha asociado a mayores
tasas de morbilidad y mortalidad materna. Es una de las enfermedades más comunes durante el
tercer trimestre y 30% en mujeres posparto.

o Hemolysis: Hemólisis (LDH elevada >600UI/L).

 o Elevated
o Liver enzymes: Elevación de enzimas hepáticas (AST/ALT elevadas más del doble del
límite superior).
o Low
o Platelet count: Plaquetas <100.000 x 109/L.

Presentación clínica: Dolor en cuadrante superior derecho, náuseas y vómito y cefalea con o
sin alteraciones visuales.

Clasificación de Tennessee:

o Síndrom e com pleto: AST y/o ALT >40 IU/l, plaquetas <100.000 mm3, LDH >600 IU/l y
AST >70 IU/I.
o Síndrom e incom pleto: Una o dos de los hallazgos anteriores.

Tratamiento inicial:

o Diagnóstico temprano
o Examinar estado de madre y feto
o Estabilizador de indicadores y síntomas
o Desembarazar en tiempo óptimo
o Cuidados postparto para reducir morbimortalidad

Órdenes médicas:

1. Hospitalizar
2. Valoración y estabilidad materna
3. Oxígeno por cánula nasal (3 lt por min) o
máscara facial
4. Nada vía oral
5. Asegurar dos accesos venosos con
catéter 16 o 18
6. Cristaloides 1cc/kg/h
7. Expansión volumen plasmático
8. Tratamiento y control de tensión arterial
9. Neuroprotección (profilaxis para
convulsiones según el esquema
MAGPIE)
10. Maduración pulmonar fetal
11. Solicitar paraclínicos
12. Solicitar ECO o TAC si sospecha de
hematoma subcapsular hepático
13. Desembarazar una vez la paciente esté
estabilizada
14. Sospechar coagulopatía descompensada

El tratamiento con corticoides IM se debe a la similaridad entre el síndrome HELLP y SIRS, como si
fuera una forma inflamatoria de preeclampsia severa lo que conduce a la consideración de
antiinflamatorios/inmunosupresores para el tratamiento aunque no tienen impacto en
morbi/mortalidad.

Terminación del embarazo:

o Cesárea: Estado fetal no satisfactorio, presentación pélvica, cérvix no favorable,

embarazo de 30-32 semanas y/o signos de compromiso fetal (RCIU/oligohidramnios).
o Parto vaginal: No indicación para cesárea y/o cérvix favorable.

Cuidados posparto:

o Continuar sulfato de magnesio 24-48 horas posparto

o Continuar en UCI soporte y monitoreo permanente de la paciente. Se deben realizar
controles cada 12 horas hasta que los valores de los paraclínicos vuelvan a la normalidad.

9. Eclampsia: Embarazo de 20 semanas o más o en las primeras tres semanas del puerperio
con criterios de trastorno hipertensivo del embarazo que presenta convulsión o com a.

Presentación clínica:

o Signos de afectación cerebral

o Fotofobia
o Visión borrosa
o Cefalea occipital o frontal severa persistente
o Alteración del estado mental
o Hiperreflexia

Tratamiento inicial:

1. Pedir ayuda
2. Prevención de lesiones maternas
3. Colocación en decúbito lateral
4. Prevención de aspiración
5. Administración de oxígeno, tomar signos vitales y revisar pulsioximetria

Órdenes médicas:

1. Hospitalizar
2. Manejo de vía aérea
3. Oxígeno por cánula nasal (3 lt por min) o máscara facial
4. Nada vía oral
5. Asegurar dos accesos venosos con catéter 16 o 18
6. Colocar sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección (sonda Foley 14 o 16)
7. Cristaloides 1cc/kg/h (volumen total administrado incluido el goteo de sulfato de magnesio)
8. Reposo absoluto/evitar estímulos externos
9. Monitorización de la paciente y feto
10. Iniciar profilaxis de convulsiones y maduración fetal
Neuroprotección: Iniciar sulfato de magnesio ampolla al 20% x 10ml (2) con el esquema
ZUSPAN:

o Dosis inicial: 6 gr IV en 20 minutos.

o M antenimiento: 1-2 g/h hasta completar 24-48 horas sin compromiso neurológico.
o Si no hay control de la convulsión, asegurar vía aérea y administrar segundo bolo
de sulfato de m agnesio (2gr IV en 20 m inutos) y administrar dosis de
mantenimiento de 2 gr/h.
o Si se presenta tercera convulsión se sigue el esquema RYAN: Fenitoína 10-15mg/kg
bolo en solución salina sin sobrepasar 50mg/min. La dosis de mantenimiento es 125 mg IV
cada 8 horas y luego continuar por vía oral 300-400 mgr día durante 10 días.

Valoración materna: Cada hora.

o Se realiza una hoja neurológica con escala de Glasgow

o Toma de tensión arterial
o Frecuencia respiratoria
o Reflejos (patelar)
o Control estricto de líquidos administrador y eliminados
o TAC inicialmente y resonancia nuclear m agnética para descartar trombosis de
senos subdurales, accidentes cerebrovasculares (isquémicos o hemorrágicos) o la presencia
de edema cerebral en pacientes que no tienen una evolución neurológica
satisfactoria, presenten convulsiones de 48 horas del parto, casos de
eclampsia atípica o complicada.
o Las pacientes con preeclampsia-eclampsia ameritan reserva de por lo menos dos unidades
de sangre total o glóbulos rojos empaquetados y derivados sanguíneos.

Terminación del embarazo: El parto prematuro planificado se realiza (más no se limita) en

cualquiera de las siguientes características conocidas de preeclampsia severa:

o Incapacidad para controlar la presión arterial materna a pesar de usar tres o más clases de
antihipertensivos en dosis apropiadas.
o Oximetría de pulso materna <90%.
o Deterioro progresivo de la función hepática, función renal, hemólisis o recuento de
plaquetas: características neurológicas continuar como cefelea intratable severa,
escotomas visuales repetidos o eclampsia.
o Desprendimiento de la placenta.
o Flujo invertido diastólico final visto en la velocimetría Doppler de la arteria umbilical, una
cardiotocografía no tranquilizadora o muerte fetal.