Centro de Atención Primaria de la Salud N°27 – Programa TEA

Informante: Fecha:

 Fecha de nacimiento del paciente:

 Edad actual del paciente:

 Sexo del paciente:

 Edad del paciente al momento del diagnóstico:

 Tratamientos realizados por el paciente:

- Psicología: NO/SI
- Psicopedagogía: NO/SI
- Fonoaudiología: NO/SI
- Terapia Ocupacional: NO/SI
- Psiquiatría: NO/SI
- Neurología: NO/SI
- Otros: NO/SI

 Escolarización del paciente:

- Nivel:

- Tipo de Escuela:

 Antecedentes familiares médicos y/o psiquiátricos: de la madre y el

padre
 - No
- Sí ¿Cuáles?:

 Edad de los progenitores al momento del embarazo:

- Madre:
- Padre:

 Nivel de estudios de los progenitores:

- Madre:
- Padre:

 Localidad de residencia durante el embarazo hasta el primer año de

vida:

 Localidad de residencia actual:

Accesibilidad a cuidados de salud durante el embarazo

 Controles prenatales:

- Nutrición:

- Ginecología:

- Obstetricia:

- Ecografías:

- Otros:

 Frecuencia de controles prenatales:

- Semanales:
- Quincenales:
- Mensuales:
- Otra frecuencia:
  Red familiar y vincular al momento del embarazo y parto:

- Pareja
- Familia de origen
- Otros:

 Edad de los progenitores al momento del embarazo:

- Madre:
- Padre:

 Localidad de residencia durante el embarazo hasta el primer año de

vida:

Accesibilidad a cuidados de salud durante el embarazo: Si No

 Complicaciones prenatales:
- No
- Sí

 Semanas de gestación:
- Menos de 36 semanas Prematuro
- Entre 37 y 42 semanas Normal
- Más de 42 semanas Post termino

 Parto: Eutósico / Distócico

-Eutosico: normal.

-Distósico: patológico Ej: Forceps, circular de cordón, de cola, etc.

- Cesárea Motivo: Programada o patología. Ejemplo: gestosis

hipertensiva, Sufrimiento fetal agudo, etc.

 APGAR:
Vigoroso De 7 a 10,
Deprimido Menor de 5
 Peso al nacer:
- Menos de 2500gr: Bajo peso
- 2500 a 4000gr: Peso adecuado
- Más de 4000: Alto peso

 Cantidad de Gestas: Puede embarazarse y perderlo

Paridad: Hijos que tiene vivos
Ej: Gesta 5, Para 3 (perdió 2 embarazos)

 Intervalos intergenésicos entre embarazos: Nacidos o perdidos

 Complicaciones neonatales

- No
- Sí ¿Cuáles?

 Otros hijos con TEA:

- No
- Sí ¿Cuántos?