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ALSO Complicaciones del Embarazo en el Primer Trimestre Mark Deutchman, M.D. Steve Eisinger, M.D. Mike Kelber, M.D.

Traduccin: Orlando Quintanilla, M.D !ee Dresang, M.D. Derechos de "ro"iedad: #merican #cadem$ o% &amil$ 'h$sicians (##&') Objetivos (Slide *) #l %inali+ar este curso, los "artici"antes tendr,n la ca"acidad de: -elacionar los niveles de "rogesterona $ .h/0 con la evolucin del embara+o normal $ anormal en el "rimer trimestre. Describir las limitaciones $ ca"acidades diagnsticas de ecogra%1a (ultrasonogra%ia) en el "rimer trimestre del embara+o. Describir el "roceso, diagnstico $ mane2o del aborto es"ont,neo. Describir el "roceso, diagnstico $ mane2o del embara+o ect"ico. Describir el "roceso, diagnstico $ mane2o de la en%ermedad tro%obl,stica grav1dica. Describir el m3todo de legrado uterino "or as"iracin (suction curettage) "ara el tratamiento del aborto es"ont,neo incom"leto. Describir el es"ectro de las reacciones "sicolgicas causadas "or la "3rdida del embara+o en sus "rimeros meses. Introduccin !as com"licaciones del embara+o en el "rimer trimestre son comunes. !a mitad de las conce"ciones terminan en aborto es"ont,neo antes de las 4* semanas, a5n m,s, la ma$or1a de ellos "resentan mani%estaciones cl1nicas en las "rimeras semanas. Quince a *6 "or ciento de los embara+os 7ue terminan en abortos es"ont,neos son documentados, el 86 "or ciento de 3stas "3rdidas ocurren en el "rimer trimestre.1 #dem,s del aborto es"ont,neo, el sangrado del "rimer trimestre "uede indicar embara+o ect"ico, en%ermedad tro%obl,stica $ trastornos no obst3tricos tales como sangrado cervical debido a "li"os, cuello uterino %riable (%riable cervi9), traumas o c,ncer de cuello uterino. Este ca"1tulo eval5a la evolucin normal del embara+o en el "rimer trimestre a como es conocido seg5n los signos cl1nicos, datos de laboratorio $ ecogra%1a, $ luego e9"lica el diagnstico $ mane2o del aborto es"ont,neo, del embara+o ect"ico $ de la en%ermedad tro%obl,stica. Parmetros de Laboratorio del Embarazo ormal en el Primer Trimestre (Slide :) !os niveles cuantitativos de .h/0 est,n relacionados al "eriodo del embara+o $ a datos ecogr,%icos es"ec1%icos al comien+o de la gestacin. #l menos dos cuanti%icaciones del .h/0 tomadas de dos a tres d1as de intervalos "ueden a$udar a determinar si el embara+o est, evolucionando normalmente. !os niveles cuantitativos de .h/0 deben du"licarse cada dos a tres d1as durante la cuarta a la octava semana del comien+o de la gestacin normal. !a disminucin o estabilidad de los niveles es una evidencia notable de inminente malos resultados, "ero no hace distincin entre aborto es"ont,neo $ embara+o ect"ico. ! (/ategor1a /) !a relacin de .h/0 con el e9amen ecogr,%ico "rovee la ma$or1a de la in%ormacin sobre el estado del embara+o. /uando el .h/0 alcan+a a"ro9imadamente 4866ml;<ml =-' ('re"aracin de -e%erencia =nternacional), la t3cnica de ecogra%ia transvaginal debe de mostrar el saco gestacional. En niveles de .h/0 de 4866 a >?66 =-', la ecogra%1a transabdominal debe revelar el saco gestacional, esto est, en de"endencia de la sensitividad de los e7ui"os $ de la habilidad del o"erador. " (/ategor1a @) (Slide ?) Tabla 1# Edad $estacional con relacin a %ndices Eco&r'icos ( iveles de )*C$ S+ricos Edad 0estacional "or &. ;.M. =ndices de -e%erencia EcoA Transabdominal Cinguno =ndices de -e%erencia EcoA Transvaginal 'osible saco gestacional bB/0 S3rico ml;<ml =-'

Menos de ? semanas

4866

? a D semanas

Saco gestacional

Saco gestacional, saco vitelino

4866 a >?66

ALSO

D semanas

Embrin ? a 46 mm

=gual a transabdominal con actividad cardiaca

E *6,666

!os niveles de "rogesterona tambi3n "ueden a$udar a "redecir el desenlace cl1nico del embara+o en las "rimeras ocho semanas de gestacin. En contraste con el incremento de los niveles de .h/0 en el embara+o normal, los niveles s3ricos de "rogesterona "ermanecen constantes durante las "rimeras F a 46 semanas de gestacin. ,-. # di%erencia del .h/0, un solo nivel de "rogesterona al inicio del embara+o a$uda a "redecir el desenlace cl1nico. !os niveles de "rogesterona de menos de ? nanogram<ml tienen m,s "robabilidades de ser asociados con un mal desenlace cl1nico del embara+o (aborto es"ont,neo o embara+o ect"ico) mientras 7ue un nivel de "rogesterona ma$or de *? nanogram<ml est, intensamente asociado con un embara+o intrauterino vivo. /-0 (/ategor1a @) En ,reas donde la ecogra%1a no est, dis"onible $ el tiem"o de env1o de un sitio a otro del .h/0 hacen im"r,ctico la reali+acin de la muestra seriada, el nivel de "rogesterona s3rico "uede "roveer la certe+a de 7ue el embara+o est, evolucionando normalmente. Eco&ra'1a al Comienzo del Embarazo !a ecogra%1a es un instrumento de diagnstico %ormidable en la investigacin de los "roblemas del "rimer semestre. !as indicaciones "rinci"ales "ara la ecogra%1a durante el embara+o %ueron %ormuladas en 4F8: "or un gru"o de consenso del =nstituto Cacional de Salud (C=B) $ hasta ho$ tienen valide+. 2 De las *8 indicaciones del C=B, casi la mitad "ueden ocurrir durante el "rimer trimestre $ est,n seGaladas en la tabla *. (Slide H) Tabla !# Indicaciones para la eco&ra'1a en el embarazo# Pueden ocurrir en el primer Trimestre# 3Adaptadas del I4 152,6 4. Sos"echa de aborto es"ont,neo *. Sangrado vaginal >. Ialoracin de la edad gestacional en caso de %echa dudosa :. 'artici"acin en "rocedimientos es"eciales tales como en el muestreo de vellosidad corinica ?. Sos"echa de embara+o m5lti"le H. Sos"echa de mola hidati%orme D. Sos"echa de embara+o ect"ico 8. !ocali+acin de dis"ositivo intrauterino F. Sos"echa de anormalidad uterina 46. Discre"ancia seg5n el tamaGo $ la edad gestacional Evaluacin de masas en la "elvis materna encontradas cl1nicamente

Es im"ortante entender las limitaciones $ ca"acidades diagnsticas de la ecogra%1a en el "rimer trimestre $ la t3cnica de e9"loracin 7ue a%ecta la "recisin del diagnstico. /uando se a"lica a"ro"iadamente, la ecogra%1a "uede usualmente hacer un diagnstico r,"ido $ de%initivo de esos trastornos, muchos de los cuales ser,n descritos e ilustrados en di%erentes "artes de este ca"1tulo. !a ecogra%1a de rutina al inicio del embara+o hace "osible 7ue se e%ectue una me2or valoracin de la edad gestacional, 7ue se detecte "reco+mente el embara+o m5lti"le $ la mal%ormacin %etal 7ue cl1nicamente no se sos"echa durante el "eriodo en 7ue todav1a la interru"cin del embara+o "uede ser recomendado. Sin embargo, los bene%icios "or otros resultados substantivos son menos evidentes. 5 (/ategor1a #) !a ma$or1a de los diagnsticos establecidos son obtenidos cuando la ecogra%1a es reali+ada en el "rimer trimestre en combinacin con los datos de la historia del "aciente, e9"loracin %1sica $ cual7uier "rueba de laboratorio de inter3s 7ue $a ha$a sido reali+ada, es"ecialmente .h/0 s3rico $ "rogesterona. !a ecogra%1a es tan e%ectiva 7ue, cuando se dis"one de ella, muchos m3dicos la utili+an como un instrumento "rimordial en la evaluacin de las com"licaciones del "rimer trimestre, de2ando las "ruebas de .h/0 s3rico $<o "rogesterona como mecanismos secundarios "ara ser utili+ados solamente si los resultados de la ecogra%1a son dudosos. /uando la ecogra%1a es reali+ada en el "rimer trimestre, deben de estar dis"onibles las dos t3cnicas de im,genes es decir la transabdominal $ transvaginal. 17 !a e9"loracin transabdominal "rovee una am"lia gama de "ro$ecciones $ una buena "enetracin del ,rea, 7ue a$uda a "revenir 7ue el e9aminador ignore los datos su"er%iciales o intensos en la "elvis. !a e9"loracin transabdominal es reali+ada con transductores en am"litud de >.6 a ?.6 mega hert+ (MB+). !a e9"loracin transvaginal con %recuencias m,s altas en am"litud de ?.6 a D.? MB+ "rovee resolucin m,s detallada, me2ora la es"eci%icidad del diagnstico "ero a costa de limitada "enetracin
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del ,rea. 11- 1! !a dis"onibilidad de ambas t3cnicas es adem,s necesaria "ara "roveer ma$or o"ortunidad de hacer un diagnstico de%initivo "ara el "aciente. !a e9"loracin transvaginal es una t3cnica diagnstica 7ue "uede ser ad7uirida "ara uso en la cl1nica, hos"ital o en el de"artamento de emergencia. !a t3cnica de e9"loracin transvaginal es descrita en la seccin O, Ecogra%1a Diagnstica. 8atos eco&r'icos del embarazo normal (Slide 8) Entre la 7uinta $ s3"tima semana menstrual del embara+o, la e9"loracin ecogr,%ica transvaginal con transductor de ?.6 a D.? MB+ revelar, el saco gestacional, saco vitelino, $ el embrin en ese orden. El saco gestacional no es visible ecogra%icamente hasta 7ue los niveles de .h/0 alcan+an a"ro9imadamente 4866 ml;<ml =-'. 1" /uando "or "rimera ve+ es visible durante la 7uinta semana, el saco gestacional "arece estar vac1o, $ "uede ser seme2ante al Jsaco "seudogestacionalK el cual "uede acom"aGar al embara+o ect"ico. #lgunas caracter1sticas "recoces del saco gestacional normal son: 4) %orma redonda *) locali+ados en el %ondo uterino >) un JanilloK ecog3nico rodea el saco Durante la se9ta semana de menstruacin, a"arece el saco vitelino. El "osee una estructura redonda, ecog3nica dentro del saco gestacional. Debido a la "ared delgada del saco vitelino, su "orcin lateral "aralela a los ra$os de la ecogra%1a "uede no ser bien visuali+ada $ el saco vitelino "uede a"arecer m,s como el signo JLK en ve+ de redondo. Si el saco gestacional est, "resente, una b5s7ueda cuidadosa de todos los cuadrantes debe ser reali+ada "ara el saco vitelino $a 7ue "uede ser no visible en todos los "lanos. Ma 7ue el saco vitelino es una estructura %etal, su "resencia con%irma un embara+o intrauterino $ e9clu$e el "seudosaco caracter1stico del embara+o ect"ico. El l17uido del saco gestacional es el celoma e9traembrionario, $ O es el l17uido amnitico. (Slide F) Durante la s3"tima semana menstrual, el embrin a"arece $ la actividad cardiaca se hace visible. !a ecogra%1a transvaginal identi%icar, al embrin a"ro9imadamente una semana m,s tem"rano 7ue la ecogra%1a transabdominal. El embrin es visto inicialmente como una "e7ueGa JmanchaK en un borde del saco vitelino $ crece r,"idamente en una "ro"orcin de un mil1metro (mm) "or d1a. !a actividad cardiaca del embrin casi siem"re es visible "ara el tiem"o en 7ue la longitud v3rticeAnalgas alcan+a los cinco mil1metros, "ero "uede ser vista a5n m,s tem"rano en de"endencia de la resolucin del e7ui"o 7ue se est, utili+ando $ de la habilidad del e9aminador. 1, /uando "or "rimera ve+ es visto, la %recuencia cardiaca del embrin es de 466<minuto ella aumenta r,"idamente hasta 486 antes de 7ue retroceda al l1mite reconocido de 4*6 a 4H6 cuando "uede ser auscultada "or medio del Do""ler manual. !a ecogra%1a MAMode "uede ser utili+ada "ara documentar la actividad cardiaca del embrin $ su %recuencia. ;na membrana a menudo es visible rodeando al embrin. Esta es la membrana amnitica 7ue gradualmente se e9tiende durante las "r9imas "ocas semanas "ara remover el celon e9traembrinico. Durante la 7uinta a se9ta semana menstrual, des"u3s 7ue el saco gestacional a"arece "ero antes 7ue el embrin sea visible, la edad gestacional "uede ser valorada a trav3s de medir el di,metro medio del saco gestacional (longitud N ancho N alto < >) $ de consultar las tablas est,ndares o utili+ar el "rograma in%orm,tico (so%tOare) de la m,7uina de ecogra%1a. /on la ecogra%1a moderna contem"or,nea a trav3s de la t3cnica transvaginal, el embrin es visible a la se9ta semana $ la edad gestacional "uede ser valorada a trav3s de la medicin directa de la longitud v3rticeAnalgas. !a dimensin de la longitud v3rticeAnalgas es convertida a edad menstrual utili+ando tablas tales como la 7ue estamos mostr,ndole aba2o, o utili+ando el "rograma in%orm,tico (so%tOare) de la m,7uina de ecogra%1a: Tabla "# Lon&itud v+rtice9nal&as ( edad menstrual Lon&itud v+rtice9nal&as 6.* cm 6.: cm 6.H cm 6.8 cm 4.6 cm 4.> cm 4.H cm *.6 cm *.? cm >.6 cm Edad menstrual ?.D semanas H.4 semanas H.: semanas H.D semanas D.* semanas D.? semanas 8.6 semanas 8.H semanas F.* semanas F.F semanas Lon&itud v+rtice9nal&as >.? cm :.6 cm :.? cm ?.6 cm ?.? cm H.6 cm H.? cm D.6 cm 8.6 cm Edad menstrual 46.: semanas 46.F semanas 44.> semanas 44.D semanas 4*.4 semanas 4*.? semanas 4*.8 semanas 4>.* semanas 4:.6 semanas

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Otra "osibilidad ser1a 7ue des"u3s 7ue el embrin sea visible $ entre la octava $ treceava semanas, la edad gestacional "uede ser calculada "or medio de la medicin de la longitud v3rticeAnalgas $ utili+ando esta sim"le %rmula: Edad menstrual (semanas) L longitud v3rticeAnalgas en cent1metros (cm.) m,s H.?. !os datos ecogr,%icos de los siguientes trastornos anormales son discutidos $ e2em"li%icados en la "r9ima seccin de este ca"1tulo: aborto es"ont,neo, embara+o ect"ico $ en%ermedad tro%obl,stica gestacional. Aborto espontneo (slide44 $ 4*) ;na variedad de t3rminos han sido utili+ados "ara describir $ de%inir la "3rdida del embara+o en su comien+o muchos de estos t3rminos son tradicionales $ tienen su origen antes del conocimiento moderno de la "atoA%isiolog1a 7ue ello im"lica. Sin embargo, estos t3rminos todav1a son com5nmente utili+ados $ deben ser "uestos en "ers"ectiva. 4. #borto Es"ont,neo: Es la "3rdida involuntaria del embara+o durante las "rimeras *6 semanas. Ma 7ue el t3rmino a menudo es con%undido con el t3rmino de aborto inducido (aborto "rovocado o interru"cin voluntaria del embara+o). En el idioma ingl3s, se "re%iere utili+ar el t3rmino "3rdida (miscarriage) cuando se esta hablando con el "aciente sobre el aborto es"ont,neo. *. #borto Es"ont,neo 'reco+: Es el aborto es"ont,neo 7ue ocurre a las 4* semanas o menos de la edad gestacional. >. #mena+a de #borto: Es el sangrado uterino en cual7uier momento de la "rimera mitad del embara+o. El cervi+ no est, dilatado $ no ha habido e9"ulsin de "roductos de la conce"cin. :. #borto =ncom"leto: Es la condicin en la cual "arte, "ero no todo, el contenido del 5tero ha sido e9"ulsado. ?. #borto =nevitable: El cervi+ est, dilatado, "ero los te2idos no han sido e9"ulsados. H. #borto -etenido (%rustro o retencin %etal): El %eto o el embrin ha estado muerto "or varias semanas "ero los te2idos no han sido e9"ulsados. El cervi+ est, cerrado. Estos "acientes a menudo "resentan ausencia del crecimiento uterino o el tono cardiaco %etal no ha sido auscultado a las doce semanas. D. #borto S3"tico: Es el aborto incom"leto en el cual una in%eccin ha ascendido dentro del 5tero causando endometritis, "arametritis, $ "eritonitis. 8. Saco #nembrionario: El embrin ha %racasado en desarrollarse, aun7ue se "uede identi%icar el saco gestacional $ los te2idos de la "lacenta. !a ecogra%1a de alta resolucin ha demostrado 7ue el embrin est, ausente. ;n t3rmino e7uivalente es reA absorcin embrionaria. Esta condicin usualmente es diagnosticada $a sea "or ecogra%1a o "or el reconocimiento de los te2idos e9"ulsados. F. Bemorragia Subcorinica: !a ecogra%1a encuentra una acumulacin de sangre entre el corion $ la "ared uterina. 46. /aduca: es el endometrio de la embara+ada 7ue %recuentemente es e9"ulsado como "arte del aborto es"ont,neo. /uando la caduca es e9"ulsada intacta a esto se le conoce con el nombre de cilindro decidual lo cual, a menudo signi%ica un embara+o ect"ico. Pato'isiolo&1a (Slide 4>) #l menos una mitad de todos los abortos es"ont,neos son el resultado de anormalidades gen3ticas im"ortantes, tales como trisom1a, tri"loid1a o monosom1a. El aborto es"ont,neo tambi3n ha sido relacionado a %actores ambientales internos tales como anomal1as uterina, e9"osicin al dietilestilbestrol materno (DES), %ibromioma, insu%iciencia cervicouterina, de%iciencia de "rogesterona debido al d3%icit de la %ase luteinica, $ %actores inmunolgicos. !os %actores ambientales e9ternos inclu$en el tabaco, uso de alcohol o coca1na, irradiacin, in%ecciones, $ e9"osicin a 7u1micos industriales. !a incidencia del aborto es"ont,neo aumenta con la edad materna. !a etiolog1a del aborto es"ont,neo "reco+ es raramente determinada en la "r,ctica cl1nica. Evolucin Cl1nica del Aborto Espontneo (Slide 4:) #l inicio, el embara+o se reconoce "or amenorrea, s1ntomas t1"icos del embara+o, $ "or la "rueba "ositiva del embara+o. /uando comien+a a %racasar, los niveles de h/0 se estabili+an o disminu$en $ los s1ntomas del embara+o disminu$en. !uego inicia el sangrado vaginal. El sangrado vaginal es el signo m,s com5n de un "osible aborto es"ont,neo, ocurre en un >6 "or ciento del total de las embara+adas. #"ro9imadamente la mitad de las embara+adas 7ue "resentan sangrado terminan en aborto es"ont,neo $ el resto son viables, "ero tienen un aumento en la incidencia de las com"licaciones $ malos resultados com"arados con a7uellas 7ue no su%rieron sangrados. /on el comien+o del sangrado, se establece un "ronstico reservado del embara+o, aun7ue el embara+o "uede de hecho haber %racasado muchas semanas antes. !uego, a menudo ocurren calambres en la "arte in%erior del abdomen $ en la es"alda $ el "ronstico del embara+o em"eora. &inalmente, los "roductos de la conce"cin son e9"ulsados, acom"aGados de contracciones $ sangrado los cuales "ueden ser intensos. 8ia&nosis (Slide 4?)
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El e9amen abdominal debe ser reali+ado "restando atencin es"ecial a la locali+acin del dolor, al signo de @lumberg (dolor de rebote) $ a la dilatacin, lo cual "uede indicar hemo"eritoneo con ru"tura del embara+o ect"ico. ;n e9amen con es"eculo debe ser reali+ado "ara e9cluir cual7uier causa de sangrado no uterina $ detectar la dilatacin cervical. ;na "in+a en anillo (ring %rce"s) debe ser utili+ada "ara e9aminar la dilatacin, $a 7ue una cervi+ normal, no dilatada no admitir, el ,"e9 de la "in+a en anillo. El e9amen bimanual debe tambi3n ser reali+ado, "ara valorar el tamaGo uterino $ la "resencia de masas ane9as. El e9aminador e9"erimentado "uede valorar la edad gestacional "or medio del tamaGo uterino dentro de las dos semanas, sin embargo, la obesidad, el dolor, la de%iciente coo"eracin del "aciente $ el 5tero retrovertido "ueden a%ectar la "recisin. ;n 5tero m,s "e7ueGo de lo 7ue uno se es"era sugiere un aborto es"ont,neo. (Slide 4H) Si el "aciente tiene de nueve a die+ semanas de embara+o $ el embrin est, vivo, las "ulsaciones cardiacas del %eto "ueden ser auscultadas con el uso del Do""ler. !a sensibilidad "ara auscultar las "ulsaciones cardiacas del %eto "ueden ser me2oradas "or medio de la elevacin del 5tero durante el e9amen bimanual. Sin embargo, la "ulsacin cardiaca %etal no "uede ser auscultada hasta la 44 a 4* semana des"u3s del 5ltimo "eriodo menstrual, "articularmente en "acientes obesos o cuando el 5tero est, retrovertido. /ual7uier te2ido 7ue ha$a sido e9"ulsado "or la vagina debe ser e9aminado. Ese e9amen es mu$ 5til $ "uede ser reali+ado en cual7uier cl1nica o en la sala del de"artamento de emergencia. # menudo revela im"ortante in%ormacin diagnstica. Si e9iste la "resencia de un saco gestacional intacto, un embrin, o la %rondosa caracter1stica de las vellosidades corinicas, el aborto es"ont,neo esta demostrado $ el embara+o ect"ico es virtualmente descartado e9ce"to en los casos raros de embara+o intrauterino $ ect"icos simult,neos (embara+o heterot"ico). 'ara observar las vellosidades corinicas, en2uague $ haga 7ue el te2ido %lote en solucin salina. ;tili+ar el es"e2o de la "arte in%erior del microsco"io con un "oco de aumento $ JdesenredarK el te2ido "uede a$udar. El te2ido e9"ulsado debe ser "resentado "ara una valoracin "atolgica %ormal la cual es de%initiva en casos dudosos. Si el te2ido es observado en el ori%icio del cuello uterino, el aborto es"ont,neo es inevitable. ;na "in+a en anillo (ring %rce"s) "uede ser utili+ada "ara a"artarlo cuidadosamente. =ntentos m,s decididos "ara e9traer los te2idos e9"ulsados "arcialmente deben ser "resididos "or una charla con el "aciente, autori+acin "or escrito $ administracin de analg3sicos $ sedantes. /uando el diagnostico no es evidente "or medio de los datos cl1nicos, la ecogra%1a transvaginal es esencial "ara el diagnostico correcto. En el Jaborto retenido o retencin %etalK el "aciente todav1a no ha e9"ulsado ning5n te2ido. El saco gestacional vac1o es observado $ no est, rodeado "or el anillo habitual ecogenico brillante del villi corinico normal. #h1 "uede ser 7ue no ha$a un embrin (Jsaco anembrionarioK o Jembara+o anembrionicoK o Jresorcin embrinicaK). El embrin muerto tambi3n "uede ser observado. El saco gestacional 7ue tiene a"ro9imadamente dos cm de di,metro medio debe contener un embrin. 1/ El embrin 7ue tiene cinco mm de longitud v3rticeAnalgas debe mani%estar "ulsaciones cardiacas. 1, Si e9iste alguna duda sobre los datos ecogr,%icos, un seguimiento minucioso $ ree9aminacin en unos "ocos d1as es ra+onable si el "aciente esta estable. En el aborto es"ont,neo incom"leto, la ecogra%1a "uede revelar una variedad de 7uistes o datos ecog3nicos. Si el grosor del contenido uterino e9cede a"ro9imadamente cinco mm, te2idos retenidos virtualmente est,n "resentes. Sin embargo, no todos los "acientes re7uieren legrado "or succin. 10 (slide 4F) El aborto es"ont,neo consumado resulta en un 5tero vac1o con una Jbanda o estr1a endometrialK brillante indicando 7ue las "aredes uterinas han cola"sado hacia atr,s en o"osicin de unas $ otras. /uando el "aciente tiene historia de e9"ulsin de te2idos o co,gulos, este dato "uede a$udar a determinar si el aborto es"ont,neo es consumado $ si la dilatacin $ legrado (DP/) es necesaria. El aborto s3"tico debe ser asumido cuando el "aciente esta %ebril o tiene e9cesivo dolor a la "al"acin uterina o en los ane2os uterinos, o si "resenta signos de "eritonitis. !a historia "revia de intento de aborto tera"3utico $<o aborto ilegal 7ue "udieran haber de2ado te2idos en el 5tero o "er%orado el 5tero deben ser evaluados. En la hemorragia subcorinica, el saco gestacional $ el embrin estar,n "resentes "ero la ecogra%1a mostrar, un hematoma entre la "ared uterina $ el corin. /uando la hemarragia subcorinica es vista a trav3s de la ecogra%1a, las "robabilidades de aborto es"ont,neo son alrededor del >6 "or ciento (aun7ue las "ulsaciones cardiacas sean detectadas). /omo resultado el o"timismo debe ser cauteloso $ el "aciente debe ser "revenido de 7ue una hemorragia "uede ocurrir. 8ia&nstico ( Tratamiento (Slide *6) !as "robabilidades generales de aborto es"ont,neo son alrededor del ?6 "or ciento cuando el sangrado es "resente, $ el acom"aGamiento de contracciones, aumentan estas "robabilidades. !os datos ecogr,%icos alteran el "ronstico. Entre m,s avan+ado este el embara+o durante el e9amen inicial, las "osibilidades de 7ue el %eto va$a a sobrevivir son ma$ores. 12 !a "resencia de las "ulsaciones cardiacas 7ue se "ueden detectar son un buen signo "ronstico. /uando las "ulsaciones cardiacas est,n "resentes a trav3s de la ecogra%1a en un "aciente 7ue tiene hemorragia, la "robabilidad de aborto es"ont,neo esta entre *.4 "or ciento ("ara las
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mu2eres menores de >? aGos) hasta un 4H.4 "or ciento (en las mu2eres ma$ores de >? aGos). 15 /omo resultado, los "acientes 7ue "resentan sangrado $ est,n en el "rimer trimestre del embara+o con "ulsacin cardiaca %etal deben ser observados con inter3s, $ con o"timismo reservado. El desenlace cl1nico individual no debe ser antici"ado, $ la es"eran+a del "aciente de continuar con el embara+o debe ser a"o$ada, mientras se le e9"lica 7ue no e9isten "rocedimientos conocidos 7ue "uedan "revenir el aborto es"ont,neo. !a ma$or1a de los abortos del "rimer trimestre ocurren de manera com"leta $ es"ont,nea sin necesidad de intervencin m3dica o 7uir5rgica. !7-!1 !a evaluacin %1sica est, en%ocada en identi%icar a a7uellos "acientes con aborto es"ont,neo incom"leto los cuales est,n en riesgo de su%rir hemorragia e in%eccin $ 7ue "odr1an bene%iciarse de una intervencin m3dica o 7uir5rgica. !7- !1 (/ategor1a @) !as indicaciones "ara una intervencin 7uir5rgica son sangrado o dolor e9cesivo $ s1ntomas "rolongados. !os "acientes a 7uienes se les conoce 7ue tienen un saco gestacional intacto con o sin el embrin (saco embrionario, resorcin embrionaria o muerte embrionaria) "ero 7ue no e9"ulsaron es"ont,neamente estos te2idos dentro un "eriodo ra+onable de tiem"o se le debe o%recer el legrado "or succin. El estado "sicolgico del "aciente es el determinante m,s im"ortante "ara seleccionar cuando intervenir. Muchas mu2eres no se sienten tran7uilas con la idea de es"erar semanas "ara e9"ulsar el %eto muerto. !as consideraciones log1sticas tambi3n deben ser tomadas en cuenta: "or e2em"lo, el "aciente "uede seleccionar 7ue se le haga una dilatacin $ legrado (DP/) electivo en ve+ de arriesgarse a un sangrado $ contracciones intensas en un momento $ lugar di%1cil de acceder. Si se reali+a una e9"loracin instrumental en la cavidad uterina, utili+ando la "in+a en anillo (ring %rce"s) o a trav3s de DP/, algunos m3dicos administran antibiticos como "ro%ila9is $ meth$lergonovine oral. Des"u3s del aborto es"ont,neo es usual recomendar un "eriodo corto de contrace"tivos antes de intentar de 7uedar embara+ada otra ve+. !a ta+a de aborto es"ont,neo es alta en conce"ciones ocurridas dentro los "rimeros tres meses des"u3s de la interru"cin del embara+o. !! 'ara los "acientes 7ue deseen contrace"cin "or largo t3rmino, el dis"ositivo intrauterino colocado inmediatamente des"u3s del aborto es"ont,neo o del aborto inducido en el "rimer trimestre es seguro $ e%ectivo. !" (/ategor1a #) Otra manera de abordar este "roblema 7ue "uede convertirse m,s com5n en el %uturo es la consumacin m3dica del aborto es"ont,neo. Muchos estudios han demostrado datos "rometedores en este m3todo de aborda2e, utili+ando miso"rostol administrado oralmente o v1a vaginal, el cual es un "oderoso uterotonico. M,s estudios "robablemente est,n ocurriendo sobre este t"ico. !,- !. Embarazo Ectpico (Slide *4) El embara+o ect"ico es el embara+o 7ue se desarrolla %uera del 5tero, usualmente en las trom"as de &alo"io. Esta seccin se en%ocar, "rinci"almente en el diagnstico del embara+o ect"ico en su instalacin cl1nica de un embara+o "reco+ con sangrado vaginal. En los Estados ;nidos el embara+o ect"ico ocurre en uno de cada 466 embara+os. # "esar de las t3cnicas m,s so%isticadas de tera"ia $ diagnostico, el embara+o ect"ico ocu"a la segunda causa m,s com5n de mortalidad materna. =nca"acidad o "3rdida de la %ertilidad tambi3n "uede resultar. El diagnstico "reco+ es e9tremadamente decisivo "ara "revenir morbilidad grave $ "ermitir el uso de modalidades de tratamiento m,s conservativo 7ue "uedan a$udar a "reservar la %ertilidad. Todos los "roveedores del cuidado de salud 7ue atienden a las mu2eres en edad de "rocrear deber1an tener un conocimiento de la din,mica %uncional del embara+o ect"ico, $ deber1an tener un alto indicador de esce"ticismo en cual7uier mu2er 7ue "resente sangrado $<o dolor al comien+o del embara+o. Etiolo&1a ( pato'isiolo&1a El embara+o ect"ico ocurre cuando el +igoto %ertili+ado %racasa en alcan+ar el 5tero, $ se im"lanta en cual7uier otro lugar, generalmente en alguna "orcin de las trom"as de &alo"io. !os %actores de riesgo del embara+o ect"ico inclu$en: !/ Bistoria de cirug1a tub,rica, inclu$endo ligaduras de trom"as $<o reAanastomosis de las trom"as de &alo"io des"u3s de las ligaduras tub,ricas. Bistoria de in%eccin tub,rica, inclu$endo en%ermedad "3lvica in%lamatoria. /ontrace"cin solamente con "1ldoras de "rogestin o dis"ositivos intrauterinos. Bistoria de e9"osicin intrauterina de dietilestilbestrol. Bistoria "revia de embara+o ect"ico. ;n "orcenta2e sustancial de embara+o ect"ico ocurre en las mu2eres 7ue no tienen %actores de riesgo. (Slide *>) T1"icamente, este embara+o en su inicio no se "uede distinguir del embara+o intrauterino. !a "aciente "uede "resentar amenorrea, ella "uede sentir el embara+o, $ la "rueba de embara+o ser, "ositiva. 'ero eventualmente el embara+o comen+ar, a deteriorarse "or medio de la dilatacin anormal de la trom"a $ la erosin dentro de los vasos sangu1neos. # este "unto, la "lacenta $ el cuer"o luteo comien+an a detener su %uncin $ los niveles hormonales disminu$en. El endometrio del embara+o conocido como caduca (decidua), (slide *:) "rove1do de "rogesterona "or el cuer"o luteo hasta ese momento, comien+a a es%acelarse $ el sangrado ocurre.
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Ocasionalmente, la caduca es%acela en una "ie+a larga, conocida como cilindro desidual. El .h/0, "roducido "or la "lacenta se estabili+ar, o disminuir, en ese momento. (slide *?) El embara+o "uede invadir a trav3s de la "ared de la trom"a a los vasos sangu1neos vecinos, $ una hemorragia intra"eritoneal "uede ocurrir. !a hemorragia "uede ser catastr%ica o gradual. E9isten muchas variaciones de este "atrn de com"ortamiento del embara+o ect"ico inclu$endo regresin es"ont,nea, aborto en la "arte terminal de la trom"a, %ormacin de hematoma crnicos, $ a5n m,s reA im"lantacin de la conce"cin en otro lugar %ormando un embara+o abdominal. Si&nos ( S1ntomas El dolor $ el sangrado vaginal son los s1ntomas caracter1sticos del embara+o ect"ico. El dolor a menudo es el signo m,s com5n generalmente est, locali+ado en la "arte in%erior del abdomen $ es unilateral. El sangrado tambi3n es mu$ com5n seguido de un "eriodo corto de amenorrea. El e9amen %1sico "uede revelar una masa de ane2os dolorosos con la "al"acin, a menudo mencionados en los te9tos, "ero reconocidos cl1nicamente solo en el *6 "or ciento de los casos. #dem,s, %,cilmente "uede ser con%undido con un cuer"o luteun sensible de un embara+o intrauterino normal. &inalmente signos $ s1ntomas de hemo"eritoneo $ shock "uede ocurrir, inclu$endo un abdomen distendido, silencio abdominal, Jem"astamientoK, dolor del hombro, %ondo del saco vaginal "osterior abombado, e hi"otensin. 8ia&nstico (slide *H) !as "ruebas de laboratorio son de mucha a$uda. El .h/0 s3rico aumenta normalmente "or un tiem"o corto, "ero luego se estabili+a o desciende. !uego el .h/0 s3rico usualmente muestra una disminucion del doble en :8 horas. Esto "redice un %racaso del embara+o "ero no distingue entre un aborto es"ont,neo intrauterino $ un embara+o ect"ico. !os niveles ba2os inusuales de "rogesterona s3rica es tambi3n "redictivo de %racaso del embara+o, "ero no "uede detectar el alo2amiento del embara+o. (slide *D) !a ecogra%1a es mu$ im"ortante "ara establecer el diagnstico. !a ecogra%1a transvaginal tiene mucho m,s "oder diagnstico 7ue la transabdominal. Dos datos ecogr,%icos son de%initivos: 4. la "resencia ine7u1voca de un embara+o intrauterino descarta el ect"ico (con la e9ce"cin de embara+o heterot"ico el cual "uede ocurrir uno en >6,666 casos). *. la visuali+acin del saco gestacional $ del embrin con la deteccin de la "ulsacin cardiaca %uera del 5tero es "rueba de un embara+o ect"ico. !a correlacin de los niveles s3ricos de .h/0 con los datos ecogr,%icos "rovee la signi%icancia m,s im"ortante "ara el diagnstico. Si el .h/0 est, "or encima de la J+ona discriminatoriaK, re"ortada en un a"ro9imado de 4866 ml;<ml =-', el saco gestacional deber, ser visible con la ecogra%1a transvaginal. 1" Si el saco gestacional intrauterino no es visible "ara el momento en 7ue el .h/0 est, en, o "or encima, de este umbral, el embara+o tiene una alta "osibilidad de ser ect"ico. (Slide *8) Tabla ,# 8atos E:trauterinos ( Posibilidades de Embarazo Ectpico !0 8atos Co masas o no l17uidos /ual7uier l17uido libre Masa ecog3nica /antidades abundantes o moderadas de l17uidos Masa ecog3nica con l17uido 466 "or ciento ;ies&o de ectpico 3<6 *6 "or ciento D4 "or ciento 8? "or ciento F? "or ciento

E9isten obst,culos im"ortantes en los datos de la ecogra%1a. El saco "seudogestacional "uede ser visto dentro del 5tero $ "uede ser tomado errneamente como un embara+o intrauterino. Este dato, es una "e7ueGa ,rea dentro del 5tero causada "or la caduca hi"erestimulada o el endometrio. /aracter1sticas distintivas son la "3rdida del anillo ecog3nico 7ue rodea la vellosidad corinica $ la "3rdida del saco vitelino o la "3rdida dentro del "olo %etal. ;n segundo dato de con%licto "uede ser causado "or el cor"us luteos. ;na masa 7u1stica, entera "uede ser vista en el ane2o $ "uede ser tomada errneamente como el saco gestacional. Si el cuer"o luteo
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tiene ru"tura, la ecogra%1a "uede revelar una brillante, ecog3nica, a veces estructura com"le2a en el ane2o $ l17uidos libres en la "elvis. Esta %orma "uede ser relacionada con un embara+o intrauterino, o esto "uede incluso ocurrir en "acientes no embara+adas. Si la hemorragia es intensa, la cirug1a es indicada sin consideracin del diagnstico. (Slide *F) Otra "rueba diagnstica, "o"ular en tiem"os "asados, "ero menos utili+ada ahora 7ue la ecogra%1a esta %,cilmente dis"onible, es culdocentesis. Esto consiste en "asar una agu2a de 48 a *6 gauge (4.* a 6.F mm de di,metro) a trav3s del %ondo de saco (%orni9) "osterior de la vagina $ as"irar "or l17uidos. Si l17uido sanguinolento es obtenido con hematocrito ma$or de 4? "or ciento, un sangrado activo intra"eritoneal es de sos"echar $ una intervencin inmediata es re7uerida. !2 !a culdocentesis "uede ser mu$ 5til en di%erenciar el l17uido rosado $ "oco denso de un 7uiste ov,rico roto 7ue "uede ser mane2ado en %orma e9"ectante de un l17uido %rancamente hemorr,gico debido a un embara+o ect"ico roto el cual re7uiere intervencin 7uir5rgica. !a la"arosco"ia a menudo es citada como el m3todo de re%erencia de diagnstico, $ este indudablemente es el caso cuando se sos"echa de un sangrado intra"eritoneal. En la ma$or1a de los casos el diagnstico "uede ser con%irmado $ el embara+o ect"ico tratado 7uir5rgicamente en el mismo "rocedimiento. Sin embargo, el tratamiento m3dico es a"ro"iado en "acientes seleccionados cuidadosamente con embara+o ect"ico integro, basados solamente en datos cl1nicos $ ecogr,%icos. Tratamiento /uatro "lanes de tratamiento actualmente son utili+ados "ara tratar el embara+o ect"ico, esto inclu$e m3todo e9"ectante, m3dico, la"arosc"ico, $ cirug1a abierta. !a cirug1a la"arosc"ica usualmente es el tratamiento m,s a"ro"iado en la ma$or1a de las mu2eres con embara+o en las trom"as de &alo"io. !5 (/ategor1a #) El tratamiento e9"ectante o m3dico son o"ciones en las mu2eres hemodinamicamente estables 7uienes son cuidadosamente seleccionadas e in%ormadas de acuerdo a los criterios elaborados en las siguientes secciones. (slide >6) El m3todo de tratamiento e9"ectante a veces es a"ro"iado en a7uellas mu2eres con h/0 menor de 4666 $ disminu$endo. ;n ensa$o randomi+ado de 4F?? demostr 7ue alrededor de la mitad de los "acientes tratados con el m3todo e9"ectante esca"aron de la necesidad de una cirug1a, $a 7ue algunos embara+os tub,ricos su%rieron abortos Es"ont,neos o resorcin. "7 /riterios "rudentes "ara el tratamiento con el m3todo e9"ectante inclu$en: "1- "! ""- ", (/ategor1a /) Dolor o sangrado m1nimo. 'aciente res"onsable "ara las visitas de seguimiento. Co evidencia de ru"tura tub,rica. /omien+a el nivel de .h/0 a menos de 4666 ml;<ml and decrece. Embara+o ect"ico o masas ane2as menores de tres cent1metros, o no son detectadas. Co se auscultan las "ulsaciones cardiacas. /on estos criterios, el diagnstico de embara+o ect"ico a menudo ser, "resuntivo. El tratamiento e9"ectante es utili+ado m,s com5nmente en estas situaciones donde la locali+acin e9acta del embara+o no "uede ser determinada. !os niveles de .h/0 son ba2os, $ decrecientes. El e9amen ecogr,%ico no seGala el diagnstico, $ el "aciente no muestra s1ntomas. El 5nico e9amen 7ue "odr1a hacer la distincin entre un aborto es"ont,neo $ un embara+o ect"ico determinado es la dilatacin $ el legrado (DP/), "ara buscar villi corinico en el es"3cimen del legrado. Esta t3cnica invasiva "uede ser reali+ada o "os"uesta seg5n lo re7uiera las circunstancias cl1nicas. (slide >4) El tratamiento m3dico con metotre9ate, un antagonista del ,cido %lico, es a"ro"iado "ara "acientes adecuadamente seleccionados. !5- ".- "/- "0 (/ategor1a @) Esta %orma de tratamiento ha sido demostrada en ensa$os randomi+ados 7ue es segura $ e%ectiva tambi3n "uede ser menos costosa $ resulta en igual o me2or %ertilidad subsecuente 7ue el tratamiento 7uir5rgico tradicional. !a seleccin de la "aciente es un elemento mu$ im"ortante en el 39ito de la tera"ia con metotre9ate. El "aciente debe ser ca"a+ de mantener una rigurosa asistencia al r3gimen de citas de seguimiento $ tener el deseo de controlar el dolor "3lvico 7ue %recuentemente acom"aGan a este tratamiento. ;na variedad de criterios han sido "ro"uestos $ e9isten controversias. !os criterios ra+onables establecidos inclu$en: Signos vitales estables $ niveles ba2os de sintomatolog1a. Co contraindicaciones m3dicas "ara la tera"ia con metotre9ate (en+imas he",ticas normales, biometr1a hem,tica com"leta $ recuento de "la7uetas). Co ru"tura del embara+o ect"ico. #usencia de la actividad cardiaca del embrin.
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(slide >*)

Masa ect"ica de cuatro cent1metros o menos. /omien+o de los niveles de .h/0 a menos de ?666 ml;<ml.

;na variedad de reg1menes con metotre9ate han sido "ublicados inclu$endo dosis 5nicas o m5lti"les administradas intramuscularmente (=M) o "or in$eccin directa dentro de la masa ect"ica dirigida "or medio de la"arosco"ia. !5 (/ategor1a #) El r3gimen de dosis 5nica intramuscular com5nmente es calculado en un mg<kg o ?6 mg<m ! . El e9amen s3rico de .h/0 es reali+ado en el cuarto $ s3"timo d1a des"u3s del tratamiento $ luego seguido semanalmente hasta 7ue los niveles alcancen ? ml;<ml, lo cual "uede tomar de tres a cuatro semanas. El .h/0 inicialmente aumenta en "e7ueGas cantidades, "ero debe de disminuir 4? "or ciento entre el cuarto $ s3"timo d1a si esto no ocurre, la dosis debe ser re"etida o reali+arse una tera"ia 7uir5rgica. !a dosis de metotre9ate debe ser re"etida no m,s de una ve+ antes de 7ue se obtenga una consulta 7uir5rgica. !os niveles s3ricos de "rogesterona "ueden ser monitoreados en ve+ del .h/0 una disminucin de 4.? mg<ml es considerada un "unto %inal e9itoso $ usualmente ocurre alrededor de la segunda a tercera semana. Ma 7ue e9isten muchos reg1menes de tratamiento con metotre9ate $ algunos "acientes %racasar,n al tratamiento $ eventualmente re7uerir,n de cirug1as, los m3dicos 7ue em"lean metotre9ate deben tener un sistema establecido "ara la seleccin del m3todo, seguimiento del "aciente $ obtener consulta 7uir5rgicas, si %uese necesario. (slide >>) El tratamiento 7uir5rgico ha sido el centro del tratamiento del embara+o ect"ico "or muchos aGos, $ "ermanece como una o"cin esencial. Este tratamiento "uede ser dividido en conservativo $ e9tir"ativo. /onservativo signi%ica la conservacin de las trom"as de &alo"io. E9tir"ativo se re%iere a la e9traccin de las trom"as. /ual7uiera de los dos "uede ser reali+ado "or medio de la"arosco"ia o la"arotom1a de"endiendo de las condiciones del "aciente, de las habilidades del ciru2ano, "rinci"ios del colectivo, $ de las instalaciones dis"onibles. !os criterios indicativos de la necesidad de cirug1a inclu$en: 'aciente con signos vitales inestables o signos de hemo"eritoneo. Diagnstico dudoso. Embara+o ect"ico avan+ado (niveles altos de .h/0, masa grande, actividad cardiaca). Di%icultad de visitas "osteriores. #lguna contraindicacin "ara estar en observacin o metotre9ate. #lgunos embara+os ect"icos (cornual, intersticial, cervical, cnico intraligamentoso, $ otros) son e9tremadamente "eligrosos $ di%1ciles de tratar. ;na r,"ida consulta es esencial "ara los noA7uir5rgicos. En'ermedad Tro'oblstica (slide >:) En%ermedad tro%obl,stica gestacional, o en%ermedad molar, tiene tres %ormas b,sicas: mola hidati%orme com"leta, mola "arcial, $ mola recurrente la cual "uede "rogresar hacia coriocarcinoma metast,tico. !a revisin de este "osible diagnstico es incluido $a 7ue ocasionalmente es causa del sangrado del "rimer trimestre, $ debe ser considerado en el diagnstico di%erencial hasta 7ue se estable+ca el diagnstico. Mola com"leta consiste de "roli%eracin "lacentaria en ausencia del %eto. !a villi "lacentaria est, in%lamada $ a menudo se "arecen a un racimo de uvas. !a ma$or1a de las molas com"letas tienen una com"osicin cromosmica de :H QQ, todas derivadas de la %uente "aterna. Epidemiolo&1a !a en%ermedad tro%obl,stica ocurre en los EE;; en una ta+a de uno en 4666 a 4?66 embara+os. En otros "a1ses, m,s notablemente al sureste de #sia, es mucho m,s com5n. !os dos %actores 7ue "redis"onen la en%ermedad tro%obl,stica son: embara+o en los e9tremos de la vida re"roductiva ($ es"ecialmente las mu2eres ma$ores de :? aGos), $ en%ermedad molar "revia. "5 =ani'estaciones Cl1nicas ( de Laboratorio (Slide >?) !as "acientes con en%ermedad tro%obl,stica muestran las siguientes caracter1sticas con %recuencia variable: Sangrado vaginal en el "rimer o al inicio del segundo trimestre, el cual a menudo es oscuro, $ "uede causar anemia. Ies1culas seme2antes a uvas son e9"ulsadas es casos de 7ue "rogrese hacia el segundo trimestre. !os niveles de h/0 son m,s altos de lo es"erado.
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Rtero m,s grande de lo es"erado "ara la edad gestacional, $ sin 7ue se "ueda auscultar los tonos del cora+n. Bi"eremesis, hi"ertensin inducida "or el embara+o al inicio de la edad gestacional, $<o tiroto9icosis. Engrandecimiento de los ovarios, causados "or 7uistes t*eca9lutein 7ue resultan de los niveles altos de h/0 7ue hi"erestimulan a los ovarios. 8ia&nstico 'ara el diagnstico "reco+ es re7uerido un alto 1ndice de sos"echa. !a ecogra%1a es el "rinci"al m3todo de diagnstico, $ mostrar, es"acios vesiculares m5lti"les dentro del 5tero, con ausencia del %eto. Ovarios 7u1sticos (slide >H) grandes son comunes. Tratamiento (Slide >D) !a evacuacin inmediata del 5tero es el tratamiento "rinci"al. Des"u3s de la total evacuacin de la mola, todas las "acientes deben tener una serie de monitoreo de .h/0 "or seis meses a un aGo con contrace"cin. ,7 (/ategor1a /) Si el .h/0 "ermanece estable o incrementa, entonces se asume 7ue "uede haber una recurrencia, la cual debe ser investigada $ tratada con 7uimiotera"ia (metotre9ate). Debido 7ue la en%ermedad relativamente es rara $ 7ue las com"licaciones son mu$ "osibles, se recomienda 7ue se realicen seguimientos. !os 7uistes ov,ricos tecaAlute1nicos no re7uieren tratamiento $ sanaran des"u3s de la evacuacin del te2ido molar. ,7 En'ermedad Tro'oblstica ;ecurrente #"ro9imadamente el *6 "or ciento de las mu2eres con mola com"leta e9"erimentar,n recurrencia en la %orma de mola 7ue invade el miometrio, o la mola se trans%orma intensivamente metast,tica. =ola Parcial Esto se re%iere a la "lacenta molar 7ue ocurre 2unto con el %eto, lo cual usualmente no es viable. !as "ruebas gen3ticas usualmente revelan tri"loidi (HF QQM). !a mola "arcial es menos com5n 7ue la mola com"leta, $ conlleva un riesgo menos de recurrencia. Pro&nosis por >uturos Embarazos #un7ue e9iste una ta+a de recurrencia de uno a dos "or cientos, la ma$or1a de los "acientes "ueden concebir $ desarrollar un embara+o normal des"u3s de la en%ermedad tro%obl,stica. !os agentes 7u1micoAtera"3uticos utili+ados "ara tratar las recurrencias no han demostrado a%ectar los %uturos embara+os. ,1- ,!- ," El reto "articular "ara los m3dicos es atender el im"acto "sicolgico de este "eculiar trastorno. (slide >8) Es?uema de 8ia&nstico ( de Tratamiento

Comienzo del embarazo con dolor y sangrado


O Signos vitales estables @ES O Reanimacin y evaluacin quir rgica dilatado $ri%ico abierto& te'i#os comien"an (acer e)*ulsa#os

!ervi" cerra#o
@ES

+is*onibili#a# @ES inme#iata #e ecogra%,a O Seria#o #e (!2 con o sin *rogesterona 3umento normal #el 4!2 y el *aciente *ermanece estable
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+-! vs. /ratamiento YES e)*ectante YES 1mbrin muerto o saco vac,o NO Saco vitelino o YES embrin con *ulsacin car#iaca 5asa *6lvica& l,qui#o en %on#o #el saco& *ulsacin car#iaca e)trauterina

Reconocimiento #el te'i#o0 si no (ay villi corinico reconsi#ere y #escarte embara"o ect*ico

Seguimiento cl,nico

YES

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71mbara"o ect*ico8 !irug,a vs. 9o:quir rgico R)

@ES Seguimiento

cl,nico

;r a ecogra%,a

NO

1mbara"o molar
NO

YES

+-!
YES

Se *resume ect*ico

Segui: miento cl,nico El es7uema de diagnstico $ tratamiento ilustrado en este diagrama de %lu2o comien+a con la e9"loracin %1sica del "aciente estable. !os "acientes con signos vitales inestables se "resumen 7ue tienen ru"tura del embara+o ect"ico $ se seleccionan inmediatamente "ara reanimacin $ evaluacin "or el ciru2ano. Si la e9"loracin %1sica demuestra al ori%icio del cuello uterino distendido, el aborto es"ont,neo es mu$ "robable $ la alternativa entre dilatacin $ legrado (DP/) $ Jtratamiento e9"ectanteK estar, basada sobre los %actores cl1nicos $ la "re%erencia del "aciente. Si el cuello uterino est, cerrado, la ecogra%1a o%recer, la o"ortunidad de establecer el diagnstico de%initivo e inmediato en la ma$or1a de los casos, siem"re $ cuando este dis"onible %,cilmente. Solo cuando el 5tero est, vac1o o no se tiene un diagnostico claro, se re7uiere reali+ar una "rueba hormonal s3rica. Si el cuello uterino est, cerrado $ la ecogra%1a no est, dis"onible inmediatamente, la "rueba de hormona s3rica seriada "uede dirigir a m,s estudios de seguimiento. Si el .h/0 esta aumentando normalmente, $ el "aciente "ermanece estable, ella "uede ser monitoreada Je9"ectantementeK. Si los niveles de .h/0 disminu$en o "ermanecen estables, el "aciente est, en alto riesgo de embara+o ect"ico $ deber1a tener una ecogra%1a reali+ada "ara obtener un diagnstico de%initivo. Toda mu2er con anticuer"os -h negativos $ con sangrado vaginal de cual7uier causa en el "rimer trimestre debe recibir ?6 microgramos (mcg) de inmunoglobulina -h (miniAdosis de inmunoglobulina -h.H4, H* (/ategor1a @) 8ilatacin ( Le&rado 38AC6 por Succin El diagnstico de %racaso del embara+o en un "aciente cl1nicamente estable no es una emergencia 7uir5rgica. !os te9tos obst3tricos anteriores, esencialmente autori+aban el DP/ "ara todos los abortos "reco+, "ero la literatura m,s reciente a"o$a el m3todo de tratamiento conservativo debido a la seguridad $ a su costo < e%ectividad, "ermitiendo 7ue ocurra el aborto es"ont,neo. 4D, ::, :?, :H (slide >F) !a decisin de reali+ar un DP/ "uede estar indicada cuando: 4. E9iste la "resencia de sangrado abundante. (Ma$or de una toalla higi3nica en una hora). *. El "aciente cl1nicamente est, estable (no sangrado o contracciones), "ero la muerte del %eto esta demostrada de manera conclusiva $ el "aciente no desea es"erar "or el aborto es"ont,neo. !a ma$or1a de las mu2eres des"u3s de saber 7ue el %eto ha muerto, se "onen im"acientes "ara alcan+ar una solucin. !a res"onsabilidad "rinci"al de es"erar d1as o semanas es un e"isodio e9traGo o doloroso en casa. ;na larga es"era (ma$or de seis semanas) "uede resultar en coagulo"at1a. El embara+o ect"ico necesita ser descartado. En ciertas situaciones la distincin cl1nica entre embara+o ect"ico e intrauterino no "uede ser reali+ada. Si el te2ido obtenido "or DP/ contiene villi corinico, el embara+o %ue intrauterino. Mu$ raramente, "uede coe9istir el embara+o intrauterino con el embara+o ect"ico (embara+o heterot"ico), esto "uede crear una situacin cl1nica con%usa $ "eligrosa.

<tero vac,o

4!2 mayor #e 1800

>.

Contraindicaciones para la dilatacin del cuello uterino ( le&rado del cuello uterino 38AC6 4. !as contraindicaciones m3dicas son raras "ero inclu$en in%eccin activa "3lvica $ coagulo"at1a. *. Muerte %etal no demostrada de acuerdo a la o"inin del "aciente, a la o"inin del m3dico o de ambos. >. El "aciente "re%iere es"erar, $a sea "or cual7uier ra+n, 7ue ocurra el aborto es"ont,neo (ra+ones religiosas, creencias, costo, deseo de evitar un "rocedimiento 7uir5rgico, etc.). (Slide :6) !a DP/ no es re7uerida si re5ne los siguientes criterios: El 5tero es "e7ueGo $ %irme. El sangrado es escaso o no est, ocurriendo. El te2ido ha sido e9"ulsado $ est, dis"onible "ara ins"eccin $ se mani%iesta com"leto. El "aciente es consistente con sus citas de seguimiento. !a ecogra%1a ("re%eriblemente transvaginal) demuestra un 5tero vac1o.
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Como ;ealizar la 8ilatacin ( Le&rado por Succin Btilizando Anestesia Local (Slide :4) 4. /olo7ue una gu1a intravenosa (=I) si el "aciente est, con sangrado abundante o si se van administrar medicamentos =I. *. Debe de obtener "ruebas de hematocrito o hemoglobina $ de -h. -ecuento de leucocitos, tiem"o de "rotrombina, tiem"o "arcial de trombo"lastina, "roductos de degradacin de %ibrinas, $ ti"o de sangre $ ecogra%1a debe ser obtenida de"endiendo de la circunstancia cl1nica (e2., sangrado abundante, aborto retenido o retencin %etal). Ieinte unidades de o9itocina deben ser agregadas "or cada litro de l17uido =I administr,ndose, "articularmente si el sangrado es abundante o si el tamaGo del 5tero es m,s grande 7ue 4* semanas. Sedantes $ analg3sicos deben ser administrados. Dos a cinco mg. de mida+olam =I (Iersed S) $, ?6 a 466 mcg de &entan$lS com5nmente son utili+ados. Otra "osibilidad ser1a, 7ue se "uede utili+ar *? a ?6 mg de me"eridine (Demerol) $<o cinco a 46 mg de dia+e"an (Ialium). En muchas situaciones el com"aGero de la "aciente u otra "ersona 7ue la a"o$a "uede acom"aGarla durante el "rocedimiento. ?. H. El tamaGo $ la "osicin del 5tero debe ser identi%icado "or medio del e9amen biAmanual. Si el tamaGo del 5tero es ma$or de 4* semanas, el ciru2ano con %alta de e9"eriencia deber1a tener en cuenta una interconsulta. El cuello uterino debe ser observado con la a$uda del es"eculo. El es"eculo 0raves medio usualmente es adecuado. El cuello uterino $ el %ondo de saco vaginal "osterior ("osterior %orni9) son lavados con solucin antis3"tica. El margen anterior del cuello uterino es luego su2etado con un ten,culo dentado (single toothed tenaculum). El blo7ueo "ara cervical "uede ser reali+ado con 46 cc de cloro"rocaine al *T (Cesacaine S) o 46 cc de lidocaine (Q$locaineS) con una agu2a de "uncin calibre *6 gauge (6.F4: mm de di,metro). ;n cuarto de la cantidad de solucin del blo7ueo es administrada a las >:66, ?:66, D:66, $ F:66 o la mitad de la cantidad de la solucin del blo7ueo a las ::66 $ 8:66 donde el cuello uterino se une a la vagina. ;n habn su"er%icial es levantado $ la 2eringa es as"irada antes de in$ectar "ara evitar 7ue el l17uido sea in$ectado intravascular. E9isten di%erentes variantes de blo7ueo "aracervical, $ todos son igualmente ace"tables. Si el cuello uterino est, cerrado, o insu%icientemente dilatado "ara 7ue "ermita %,cilmente lo re7uerido "or el legrado "or succin, 3ste "uede ser "rogresivamente dilatado utili+ando dilatadores cervicales. !a vigilancia esta indicada "ara esta "arte del "rocedimiento, $a 7ue los dilatadores $ las sondas uterinas (histermetros) causan el ma$or n5mero de "er%oraciones del 5tero. Si el "aciente cl1nicamente est, estable, una dilatacin inmediata con laminaria es una o"cin. Otra %orma de dilatacin 7ue ha tenido 39ito, "ero todav1a es considerada e9"erimental, es la administracin oral de miso"rostol (/$totec S) H66 ucg o administracin vaginal de :66 ucg dos a cuatro horas antes del "rocedimiento. :D El 5tero es cuidadosamente medido "or medio de sonda "ara determinar el e2e del cuello uterino $ la cavidad uterina "ara dirigir m,s la e9"loracin instrumental. Si el ori%icio cervical est, abierto, la "in+a en anillo o una cureta roma se "ueden utili+ar $ estar atentos al sonido 7ue 3stas "roducen $ cual7uier te2ido des"rendido 7ue sea encontrado "uede ser removido.

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46. Se debe seleccionar la cureta de succin m,s grande 7ue "ueda "asar %,cilmente a trav3s del cervi+. El tamaGo ocho a 4* &rench com5nmente son los m,s utili+ados. /omo regla general seleccione la cureta cu$o calibre o medida corres"onde al tamaGo del 5tero en semanas (e2.: la legra U 46 es adecuada "ara el 5tero del tamaGo de 46 semanas). ;na legra curva es utili+ada si el 5tero est, en la "osicin antero%le9o o retro%le9o. ;na legra recta "uede ser utili+ada si el 5tero est, en "osicin media. !a legra de succin es introducida a lo largo del e2e del 5tero 7ue %ue determinado "reviamente, hasta 7ue se sienta una ligera resistencia, mientras se a"lica una ligera traccin con el ten,culo "ara estabili+ar el cuello uterino $ endere+ar hacia %uera el ,ngulo cervicoAvaginal. !a legra nunca debe ser %or+ada des"u3s 7ue "asa el ori%icio interno, $a 7ue la "er%oracin es la com"licacin "otencial m,s seria de 3ste "rocedimiento. 44. ;na ve+ 7ue la legra est3 en su lugar, el tubo de succin es conectado $ la m,7uina de succin es "uesta en marcha. /ierre la v,lvula de succin 7ue esta sobre el manubrio de la manguera. Se debe de alcan+ar sesenta cent1metros de mercurio (Bg) o m,s "ara lograr una adecuada succin. 4*. /on la succin "uesta en marcha (encendida), gire la legra varias veces en una direccin, luego varias veces en la otra direccin, con ligeros movimientos hacia a dentro $ hacia %uera. !a ma$or1a de la "resin debe ser mantenida lateral $ movimientos %uertes como estocadas deben ser evitados en el %ondo del 5tero, $a 7ue la "er%oracin es un riesgo. !a cantidad $ la naturale+a del te2ido 7ue a"arece en el "l,stico de la legra debe ser observada cuidadosamente. !os "roductos de la conce"cin a menudo a"arecen de color gris o amarronado, me+clados con sangre $ co,gulos. !17uido amarillento "uede ser observado. !a legra es retirada cuidadosamente, a"art,ndola de la "ared lateral de la vagina mientras la succin este o"erando. (slide :?) Otro m3todo alternativo a la m,7uina de legrado "or succin es la #s"iracin Manual al Iac1o (Manual
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Iacuum #s"iration), o MI#. Esto se reali+a con una 2eringa "l,stica sim"le de mani"ulacin manual, la cual genera su "ro"ia succin mec,nicamente. Este instrumento no es caro, %,cil de utili+ar, $ no re7uiere electricidad. Es "articularmente a"ro"iado "ara terminar con el embara+o en su inicio. Debe ser utili+ado en la institucin cl1nica donde una m,7uina de succin no est, al alcance. Tambi3n es a"ro"iada en los "a1ses en v1a de desarrollo donde la electricidad no esta dis"onible. 4>. !a secuencia de succin $ rotacin debe ser re"etida des"u3s de insertar nuevamente la legra dentro del 5tero. 4:. ;n ligero $ "reciso legrado del 5tero debe ser reali+ado "ara determinar 7ue verdaderamente esta vac1o, seguido de un "aso m,s de legra "or succin. 4?. Des"u3s de la ins"eccin de los te2idos, 3stos deben ser enviados al "atlogo "ara con%irmar el diagnstico. 'ara con%irmar el embara+o intrauterino, debe ser identi%icado el villi corinico. 16. Des"u3s 7ue ha$a %inali+ado el DP/ "or succin, el "aciente debe ser monitoreado en caso de sangrado e9cesivo. O9it9icos deben ser administrados seg5n sea a"ro"iado ('itocin *6 unidades dado en un litro de l17uido =I o 46 unidades intramuscular o MethergineS 6.* mg =M u oralmente ('O). 'rostaglandin &* (BemabateS) %ormalmente no est, indicada "ara sangrados des"u3s del aborto "ero tericamente debe ser e%ectiva. !as trans%unciones raramente son re7ueridas. 4D. Si el "aciente es -h negativo, ?6 mcg (mini dosis) de inmunoglobulina -h debe ser administrada. H4, H* (/ategor$ @) Complicaciones del Procedimiento de 8AC por Succin (slide :D) !as com"licaciones del "rocedimiento de DP/ "or succin "ueden ocurrir como en cual7uier otro "rocedimiento 7uir5rgico. !a e2ecucin cuidadosa del "rocedimiento, consulta con m3dicos m,s e9"erimentados cuando sea necesario, $ un alto indice de esce"tisismo "ara identi%icar las com"licaciones "ueden "revenir 7ue 3stas ocurran. 4. Perforacin: !a "er%oracin ocurre cuando el instrumento "asa a trav3s de la "ared uterina. El diagnstico usualmente es evidente cuando la sonda o el dilatador "asa a trav3s del cervi+ hacia un es"acio signi%icantemente m,s "ro%undo del es"erado. Ocasionalmente, la legra de succin o la legra aguda e9traer, contenido del abdomen materno tal como el e"i"ln o intestino hacia %uera del cervi+. Sangrado abundante, signos de "eritonitis, o evidencia de sangrado intraAabdominal "uede tambi3n a$udar a identi%icar la "er%oracin. Si la "er%oracin ocurre con un instrumento romo (des"untado) tal como una sonda, $ si el DP/ ha sido com"letado, entonces solo la observacin debe ser su%iciente. Si la "er%oracin ha sido causada con instrumento "untiagudo tal como la legra o con la legra "or succin, entonces la la"arosco"ia o la"arotom1a "uede ser indicada. Si el DP/ no ha sido com"letado en el momento en 7ue la "er%oracin es identi%icada, 3sta debe ser com"letada con la a$uda de la ecogra%1a o la"arosco"io "ara 7ue sirvan de gu1a. #ntibiticos de am"lio es"ectro tales como ce%alos"orina deben ser considerados "ara cual7uier "er%oracin. Evacuacin incompleta: !a evacuacin incom"leta es identi%icada debido al sangrado continuo $ contracciones des"u3s del "rocedimiento, o la evidencia ecogr,%ica de te2ido retenido o endometritis. 'uede ser tratada re"itiendo el "rocedimiento. !a orientacin ultrasonogr,%ica $ la anestesia general a menudo son de mucha a$uda. !os antibiticos son recomendados si el segundo "rocedimiento ocurre horas m,s tarde des"u3s del "rimero. !os o9itocicos tambi3n "ueden ser de a$uda inclu$endo o9itocina =I, metilergonovine administrada =M u oralmente, o "rostaglandina administrada =M u oralmente. Sangrado: el diagnstico di%erencial de sangrado inclu$e "er%oracin, evacuacin incom"leta con retencin de te2idos, lesin cervical o uterina, o trastornos hemorr,gicos. Metilergonovine (Methergine S) 6.* mg cuatro veces al d1a "or dos d1as com5nmente es administrada a los "acientes 7ue "uedan "resentar sangrado ma$or de lo normal durante $ des"u3s del "rocedimiento. Otra alternativa es miso"rostol (/$totec S) *66 ucg cuatro veces al d1a "or dos d1as. Este medicamento no esta a"robado "or el &D# "ara esta indicacin, "ero es e%ica+ en la "r,ctica debido a su "otente e%ecto uterotnico. :. Infeccin: la in%eccin "uede ser re%erida al aborto s3"tico, endometritis, "araendometritis o "eritonitis "3lvica. Es diagnosticada debido a la %iebre, dolor a la "al"acin uterina $ "arauterina, "eritonitis, $ recuento leucoc1tico elevado. El tratamiento es con antibiticos. 'ara los "acientes en%ermos 7uienes re7uieren hos"itali+acin, la administracin intravenosa de ce%alos"orina o de tri"le antibiticos (am"icilina, gentamicina, $ clindamicina o metronida+ole) "uede ser re7uerido. !os "acientes menos graves "ueden ser tratados de manera ambulatoria. Cormas claras "ara el r3gimen de antibiticos son re7ueridas. /uando se sabe 7ue los te2idos est,n retenidos, re"etir la evacuacin uterina "uede ser necesaria. !os o9itocicos deben ser administrados como est, descrito arriba en el inciso n5mero dos. -aramente, en los "acientes mu$ en%ermos, la hos"itali+acin $ la histerectom1a "ueden ser necesaria.
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Secuelas Tardas: Sine7uia intrauterina (s1ndrome de #sherman) a menudo es discutido "ero raramente visto. Es m,s "robable cuando la DP/ "or succin es reali+ada en "resencia de una in%eccin, de una "rolongada retencin %etal, o "os"arto. -aramente "uede ocurrir insu%iciencia cervicouterina debido a lesin del cuello uterino. !a secuela tard1a m,s com5n debido a la DP/ "or succin son de"resin $ reacciones "sicolgicas relacionadas a la "3rdida del embara+o.

Su'rimiento ( Tratamiento Psicol&ico de la P+rdida del Embarazo en su Inicio (Slide :F) El aborto es"ont,neo re"resenta una "3rdida signi%icante "ara la mu2er embara+ada $ "ara su %amilia. ;na reaccin t1"ica de su%rimiento com5nmente es seguida la cual es similar a lo e9"erimentado "or la "3rdida de un ser 7uerido. :F, ?6, ?4, ?* (/ategor1a /) # menudo los amigos mu$ cercanos $ los miembros de la %amilia %allan en reconocer la intensidad de los sentimientos relacionados al aborto es"ont,neo. 'uede ser 7ue a los "acientes se les o%re+ca res"uestas insensitivas a su "3rdida. /omentarios tales como Justed "uede tratar nuevamenteK o Jal menos esto sucedi en su inicioK "ueden ser e9"resados de manera no a"ro"iada a la "are2a 7ue su%ri la "3rdida. !os "ro%esionales de la salud deben 2ugar un "a"el im"ortante en "roveer conse2os a las mu2eres $ sus com"aGeros sobre el aborto es"ont,neo. ?> !os siguientes "untos deben ser considerados cuando inicialmente se le in%orma al "aciente sobre la "3rdida: 4. Reconocer y tratar de suprimir los sentimientos de culpabilidad . Muchas mu2eres creen 7ue algunas acciones reali+adas "or ellas causaron o contribu$eron al aborto es"ont,neo. Este sentimiento de cul"abilidad "uede girar alrededor de la actividad se9ual, comidas, traumas leves, actividad %1sica (agacharse, alcan+ar ob2etos elevados, e2ercicios) o estr3s emocional. Es a"ro"iado tran7uili+ar al "aciente en el sentido de 7ue ella no hi+o nada 7ue causara el aborto es"ont,neo. Ese a"o$o "uede ser necesario re"et1rselo muchas veces. !as mu2eres deben ser instruidas de 7ue "robablemente anomal1as gen3ticas o cong3nitas ocurrieron al inicio del embara+o, $ no e9ist1a "osibilidad de 7ue este embara+o evolucionara "ara crear un niGo sano. H4 El sistema de creencia de la "aciente debe ser utili+ado como una manera de discutir las %ormas en 7ue Dios o la naturale+a act5an en relacin con ciertos embara+os. *. Reconocimiento y justificacin del sufrimiento. # las "acientes $ a sus com"aGeros se les debe "ermitir 7ue lloren o 7ue se sientan tristes. Minimi+ar sus sentimientos har, 7ue ellos se sientan aislados $ disminuir, la credibilidad de los "ro%esionales de la salud. ?: Vusti%icar sus sentimientos "or medio de rati%icar 7ue el aborto es"ont,neo es la muerte de un niGo. Proveer bienestar p!same y apoyo continuo. Medidas sim"les no deben ser subestimadas. Escuchar al "aciente, agarrarle de su mano, o decirle a ella la triste+a 7ue usted siente "or ella durante el transcurso de este "eriodo traum,tico. !a "aciente deber, ser vista en la cl1nica dentro de una a dos semanas, o llamada "or tel3%ono unos "ocos d1as des"u3s del aborto es"ont,neo, en ve+ de es"erar hasta 7ue ella regrese a la cl1nica "ara su che7ueo des"u3s del aborto es"ont,neo. ?? Restaurar la confian"a sobre el futuro. El su%rimiento desa"arecer, gradualmente con el tiem"o. ?H !a ma$or1a de los "acientes tienen una e9celente o"ortunidad de un embara+o normal. /on menos de tres abortos, el riesgo de aborto es"ont,neo en embara+os %uturos no es ma$or de lo usual. ?D Es im"ortante e9"licar 7ue el "r9imo embara+o no necesitar, ser tratado di%erente debido al aborto es"ont,neo. Si se su"one 7ue la "aciente de hecho ha reali+ado algo 7ue incrementa las "robabilidades del aborto es"ont,neo (tales como %umar o usar drogas), es sabio no en%ocar la atencin en esos hechos en el momento de la "3rdida. Es me2or discutir esos t"icos m,s tarde cuando ella est3 "lani%icando su otro embara+o. !os cambios 7ue se sugieren "ara o"timi+ar la "osibilidad de 39ito "ueden ser dados a conocer hasta en ese momento. ?. #conseje a la paciente como comunicarle a la familia y amigos sobre el aborto espont$neo. Si los miembros de la %amilia $ amigos sab1an del embara+o, se debe asignar una "ersona "ara 7ue le comuni7ue a ellos de la "3rdida. Esto "ermite 7ue ellos e9"resen su condolencia $ "rovean a"o$o emocional. Esto "uede evitar encuentros embara+osos en los cuales otros "ueden asumir 7ue el embara+o est, evolucionando sin ning5n incidente. Si el embara+o era un secreto, entonces la %amilia $ amigos "ueden mal inter"retar cual7uier signo e9terno de su%rimiento o dolor. !a decisin debe ser tomada $a sea de decirles a ellos. /omunicarles a los otros niGos de la %amilia es un "roblema es"ecial. Si los niGos sab1an sobre el embara+o, entonces se les debe de decir. /mo, cu,ndo $ "or 7ui3n debe ser una decisin de los "adres. !os niGos necesitan lamentarse a su "ro"io nivel $ en su habilidad de entender los temas de la vida $ la muerte. ?> #consejar a las pacientes sobre el aniversario del incidente. 'uede ocurrir recurrencia de los sentimientos de su%rimiento en el d1a "rovisto "ara el "arto o en el aniversario del aborto es"ont,neo. ?8 Esto tambi3n "uede desarrollarse en el nacimiento del niGo de un amigo. Desorden de estr3s "ostAtraum,tico deben ser considerados en mu2eres 7ue e9"erimentan su%rimientos "rolongados.?F

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Incluya a su compa%ero en el tratamiento psicolgico. !os com"aGeros a menudo sienten el dolor de la "3rdida $ deben ser incluidos en las "sicotera"ias $ evaluaciones. H6 &aloracin del nivel de sufrimiento y ajuste apropiado de la terapia. !a ma$or1a de las mu2eres son ambivalentes o ansiosas debido al embara+o $ "ueden e9"erimentar muchos sentimientos diversos o "ro%undo alivio en la "3rdida. #bortos "revios o %alla en el control "renatal "ueden tambi3n contribuir a las reacciones de su%rimiento de la "aciente.

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;esumen (Slide ?6) !as com"licaciones en el "rimer semestre del embara+o son mu$ comunes. El aborto es"ont,neo "uede causar signi%icante morbilidad m3dica $ sicolgica $ el embara+o ect"ico es una causa "otencial de mortalidad. El entendimiento de las "ruebas s3ricas hormonales $ la ecogra%1a es im"ortante en el diagnstico de las com"licaciones del "rimer trimestre del embara+o. !a ecogra%1a transvaginal es una herramienta diagnstica "articularmente de mucho a"o$o. !a ma$or1a de los "acientes con aborto es"ont,neo "ueden ser tratados de manera no 7uir5rgica. !a mole hidati%orme re7uiere evacuacin uterina 7uir5rgica $ de seguimiento mu$ de cerca debido al riesgo de en%ermedad metast,sica. El tratamiento no 7uir5rgico del embara+o ect"ico se est, convirtiendo m,s com5n "ero re7uiere una seleccin cuidadosa de la "aciente $ seguimiento mu$ de cerca $ res"onsable $ de un "lan 7uir5rgico en caso de necesidad. ;ecomendaciones Recomendaciones de la Categora A: !a cirug1a la"arosc"ica es lo m,s im"ortante en el tratamiento en la ma$or1a de las mu2eres con embara+o tub,rico. *F Si el diagnstico del embara+o tub,rico "uede ser reali+ado de manera no invasiva, el tratamiento m3dico con methotre9ate es una o"cin "ero solamente en mu2eres hemodinamicamente estables 7ue tenga no ru"tura del embara+o tub,rico $ no signos de "resencia de sangrado activo con ba2a concentracin s3rica de h/0 inicial. *F !a ecogra%1a de rutina al inicio del embara+o "arece ser ca"a+ de valorar me2or la edad gestacional, de detectar "reco+mente los embara+os m5lti"les $ deteccin en su inicio de las mal%ormaciones %etales no sos"echadas cl1nicamente. F El dis"ositivo intrauterino colocado inmediatamente des"u3s del aborto, $a sea es"ont,neo o "rovocado, en el "rimer trimestre es seguro $ e%ectivo. *> Recomendaciones de la Categora B: El h/0 "uede ser utili+ado "ara monitori+ar el "rogreso del embara+o tem"rano $ a$udar a indicar el riesgo de la "3rdida del embara+o $ el embara+o ect"ico. * !os niveles s3ricos de h/0 de alrededor de 4866 ml;<ml =-' re"resenta una +ona de distincin en la cual la ecogra%1a transvaginal deber1a revelar el saco gestacional en caso de 7ue el embara+o intrauterino est3 "resente. > !os niveles s3ricos de "rogesterona menores de cinco nanogramos (ng)<ml est, asociado con anormalidades al inicio del embara+o, inclu$endo aborto es"ont,neo $ embara+o ect"ico. H, D !a ecogra%1a transvaginal o%rece una me2or resolucin en com"aracin con la ecogra%1a transabdominal "ara el diagnstico de los "roblemas en el "rimer trimestre del embara+o.44, 4* !a ma$or1a de las "acientes con aborto es"ont,neo "ueden ser tratadas de manera Je9"entanteK $ no re7uieren DP/ 7uir5rgico.*6, *4 /ual7uier mu2er con -h negativo con sangrado vaginal en el "rimer trimestre de cual7uier causa debe recibir ?6 mg de inmunoglobulina -h (miniAdosis de inmunoglobulina -h).H4 Recomendaciones de la Categora C !as "acientes con en%ermedad tra%obl,stica gestacional deben de reali+arse un inmediato DP/ seguido de seis meses a un aGo de contrace"tivos $ vigilancia cuidadosa de la recurrencia $ de en%ermedades metast,sica. :6
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!a "3rdida "reco+ del embara+o "uede "roducir reacciones signi%icantes de su%rimiento 7ue deber1an ser reconocidas $ tratadas inteligentemente. :FAH6

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