ENTREVISTA PARA PADRES

DATOS PERSONALES
NOMBRE:
FECHA DE EVALUACIN:
TELFONO:
NMERO DE DOCUMENTO:
SEXO:
COLEGIO:
ACOMPAANTE:

FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD:
DIRECCIN:
GRADO ESCOLAR:
LATERALIDAD MANUAL:
TELFONO

MOTIVO DE CONSULTA

ANTECEDENTES FAMILIARES
Algn familiar cercano presenta algn tipo de dificultad similar?
Quin? Ha recibido tratamiento?
Algn familiar cercano presenta antecedentes de consumo de SPA,
Alcohol, Trastornos Psiquitricos, Psicolgicos o Cognitivos?

ANTECEDENTES DE PRENATALES
Producto de la gestacin
nmero:
Fue un embarazo
planeado?
Fue un embarazo
deseado?
Durante el embarazo la madre consumi alcohol, cigarrillo, SPA, o
medicamentos? Cuales?
Durante el embarazo la madre present algn tipo de enfermedad?
Cul? Qu tratamiento recibi?
Durante el embarazo la madre estuvo expuesta a vacunas, rayos X,

ingesta de medicamentos?
La alimentacin durante el embarazo fue:
ANTECEDENTES NATALES
Parto Natural ______
Parto por Cesrea______
Peso:
Talla:
Semanas de gestacin:
APGAR:
En el momento del parto fue necesario
Maniobras de
Oxigeno:
Incubadora:
resucitacin:
El nio present:
Cianosis:
Ictericia:
Sufrimiento fetal:
ANTECEDENTES POSTNATALES
Tipo de alimentacin
Conducta alimentaria los primeros meses
Actividad del nio los primeros meses (Activo, hipoactivo, hiperactivo)
Patrn de sueo los primeros meses
Quin fue la persona encargada de su crianza los primeros aos?
DESARROLLO
Cmo fue el desarrollo motor del nio?
Edad de gateo:
Edad caminar:
Motricidad gruesa. Capacidad para correr, saltar, jugar.
Motricidad fina. Escribir, colorar, recortar.
Cmo fue el control de esfnteres
Edad de control vesical:
Edad de control anal:
Cmo fue el desarrollo del lenguaje del nio?
Edad balbuceo:

Edad primeras

Edad primeras

palabras:

oraciones:

ANTECEDENTES MDICOS
Enfermedades (Infecto contagiosas, alergias)
Traumas
Convulsiones
Intoxicaciones
Medicamentos actuales
Visin
Audicin
Ha asistido a consulta por psicologa previamente?
Patrn de sueo
Patrn de alimentacin
DESARROLLO ESCOLAR
Edad de inicio en el jardn:
Edad inici en el colegio:
Cmo fue el proceso de adaptacin al entorno escolar?
En qu materias present y presenta mayores dificultades?
En qu materias ha tenido y tiene actualmente habilidades?
INTERACCIONES FAMILIARES/SOCIALES
Actualmente con quien vive el nio?
Cules son los mtodos de disciplina empleados?
Cmo es la relacin con la madre?
Cmo es la relacin con el padre?

Cmo es la relacin con los hermanos?

Cmo se relaciona con los adultos?