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SEGURIDAD INDUSTRIAL Y SALUD OCUPACIONAL

VERIFICACION DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL


Obra: Contrato No.

Embarcación / Instalación: Fecha: Consecutivo:

Equipo de Protección Personal


BASICO OTROS REQUERIMIENTOS

Contra Caidas

Respiratoria
Protección

Salvavidas
Protección
Auditivos

Chalecos
Proteción
Tapones

Guantes
Calzado

Mangas
Lentes
Casco

Facial
No. Nombre Ficha / RFC Categoría

Ropa

Peto
Faja

B: Buen Estado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL M: Mal Estado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NA: No Aplica 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Referencia: (NOM-017-STPS-2001)

VERIFICO

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Supervisor de Seguridad

FOR-SGC-OSI/01

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