CÓDIGO: F-SIG-GI-17

ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL VERSIÓN: 01

FECHA: 01-01-21

DATOS DEL TRABAJADOR ELEMENTO DE PROTECCIÓN PERSONAL RECIBIDO

Cortaviento Protector de
Guantes de Maniobra o

Proteccion Respiratoria

Cromo para Soldadura

Uniforme (Polo Manga
Lentes de Seguridad -

Careta de Proteccion
Zapato o Calzado de
Lentes de Seguridad

Guantes de Cuero
Uniforme (Camisa

Guantes de Nitrilo

Mandil de Cuero
Rayos Solares
Manga Larga)
Luna Oscura

traje TiVEX
Luna Clara

Barbiquejo
Seguridad

Mandil
Larga)
Casco

Cuero
AREA/
NOMBRE DNI FIRMA FECHA
SEDE

DECLARO HABER RECIBIDO LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL AQUI SEÑALADOS, ASI COMO LAS INSTRUCCIONES PARA SU CORRECTO
USO Y ACEPTO EL COMPROMISO QUE SE SOLICITA DE:
a. Utilizar el elemento durante la jornada de trabajo en las áreas cuya obligatoriedad de uso se encuentra señalizado.
b. Consultar cualquier duda sobre su correcta utilización, cuidando de su perfecto estado y conservación.
c. Solicitar un nuevo equipo en caso de pérdida o deterioro del mismo.

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Firma: Sup. Obra Firma: Sup. o Prevencionista
y/o Servicio