||UNIDAD IV: ALTERACIONES MENTALES

FUNCIONALES|| CONTENIDOS:
1. Alteraciones mentales funcionales:
a. Las crisis de manía. Concepto de bipolaridad.
b. Crisis de melancolía y Estados depresivos.
c. Delirios. Psicosis delirantes agudas y crónicas.
d. Las Esquizofrenias.
e. Trastornos de Ansiedad.
Nota: de cada una de las alteraciones se trabajarán las formas de inicio, curso y
desenlace, su semiología y formas clínicas

 “Tratado de Psiquiatría” – Henry Ey

Cap. 2: Las crisis de manía:
Se denomina manía a un estado de hiperexcitación de las funciones psíquicas caracterizado por
la exaltación del humor y el desencadenamiento de las pulsiones instintoafectivas. La liberación
desordenada y excesiva de la energía se manifiesta por igual en los dominios psíquico, psicomotor
y neurovegetativo.
I. El acceso maniaco
A. Circunstancias de aparición
El acceso aparece, por lo general, entre los 20 y los 50 años en sujetos que presentan un biotipo
pícnico y antecedentes similares en su familia. También suele existir noticia de un acceso anterior.
Puede encontrarse, en los días que preceden a su aparición, una causa desencadenante.
B. Formas de comienzo
Su inicio puede estar caracterizado por una fase depresiva o por un estado premonitorio de
exaltación emocional de algunas horas o varios días.
A veces el enfermo que ha presentado anteriormente accesos, pone a los que le rodean en
estado de alerta acerca de su próxima recaída por un síntoma-señal. Otras veces el inicio es brutal
y sin pródromos: la crisis irrumpe de golpe, súbitamente. El enfermo se siente invadido por un
sentimiento eufórico de bienestar y facilidad, por una necesidad irresistible de actividad y
movimiento. El insomnio es total. Las palabras se hacen cada vez más abundantes y rápidas. El
paciente forma múltiples proyectos, se muestra alborotador, se irrita con facilidad, emplea
térmicos groseros, raros en él y que sorprenden a los que le rodean. Fuma y bebe más de lo
habitual o manifiesta una excesiva excitación sexual.
C. Periodo de estado
1) Presentación. La caracteriza la agitación. El porte del paciente es extravagante y desaliñado.
Su cara esta animada, con ojos brillantes. Habla sin cesar. Declama, canta, grita, vocifera. Es
jovial, bromista. No cesa de estar en movimiento. Puede alcanzar el extremo de furor maniaco.

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 2) Excitación psíquica y fuga de ideas. El maniaco da la impresión de una aceleración de todos
los procesos psíquicos. Esta aceleración del ritmo del pensamiento o taquipsiquia se manifiesta a
través de algunos trastornos:
a) Aceleración de las representaciones mentales.
b) La asociación de ideas es rápida y superficial.
c) La impotencia de la atención se traduce por una permanente distracción.
d) Las percepciones no están trastornadas fundamentalmente. El maniaco percibe de manera
normal el mundo exterior. No obstante, en el curso de aquellas formas que se acompañan de una
profunda desestructuración de la conciencia, puede llegarse a ilusiones, falsos reconocimientos y
alucinaciones.
e) La orientación permanece correcta, aunque sin importancia para el sujeto.
f) La memoria participa de la excitación psíquica, sobre todo en sus modalidades de evocación
y de reproducción automática.
g) La imaginación esta también exaltada. Puede dar lugar a producciones imaginativas
pseudodelirantes.
h) El lenguaje es un flujo continuo de palabras, de frases rápidas y mal hilvanadas (logorrea,
graforrea). Refleja la desorganización del pensamiento del maniaco.
i) La fuga de ideas es el síntoma principal de esta excitación psíquica. Por si solo resume todos
los otros. La fuga de ideas y la taquipsiquia no se reducen a un simple exceso de velocidad. Se
trata de una exaltación del ser psíquico en su totalidad.

3) Exaltación del humor. El estado afectivo del maniaco viene caracterizado por la
expansividad y la hipertimia. Estas se manifiestan a través de la euforia y el optimismo. Su
tonalidad afectiva es inestable y así pasa rápidamente de la alegría a las lágrimas, por ejemplo.
Casi siempre existe una excitación erótica.

4) Exaltación psicomotriz y juego. El maniaco siente una necesidad imperiosa de actividad. El

rasgo dominante de esta actividad es el juego: el maniaco representa escenas, improvisa
escenarios, imita a personajes conocidos. La característica de este juego es el tomar sus elementos
del mundo exterior. A veces, la desordenada actividad de los maniacos les impulsa a reacciones
peligrosas y medicolegales. Pero sobre todo se trata de reacciones pendencieras o escandalosas.

5) Síndrome orgánico. Por lo general, el estado orgánico se halla trastornado. El acceso

maniaco se acompaña de adelgazamiento y la recuperación del peso no se produce más que
cuando se aproxima la curación. Los trastornos del sueño son muy importantes. El hambre y la sed
están aumentadas. A veces la regulación térmica esta perturbada. Así puede observarse una ligera
hipertermia. El pulso esta acelerado. Las secreciones están aumentadas.
6) Exámenes biológicos. La tasa de colesterol sanguíneo esta generalmente aumentada.

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 D. Evolución: La duración actual de un acceso maniaco varía entre algunas semanas y varios
meses. Se resuelve, pero recidiva con frecuencia. Su terminación se realiza de manera brutal o
progresiva.

II. Formas clínicas

La crisis de manía puede presentar múltiples formas clínicas, que clasificaremos en formas
semiológicas, evolutivas, etiológicas y mixtas.
A. Formas semiológicas
1) Hipomanía. Se trata de un estado de agitación que ha sido llamado forma atenuada, menor
de la excitación maniaca. Se tiene un humor fundamentalmente jovial, eufórico, una
superabundancia de ideas y de actividad. La exuberancia del pensamiento y del lenguaje se
expresa pro una gran facilidad en la conversación y sobre todo por una abundancia excesiva de la
palabra y de los escritos. El sujeto pasa por vivo, espiritual, inteligente, brillante pero rápidamente
es agresivo, irritable, autoritario, sarcástico. El hipomaniaco está constantemente en actividad,
siempre necesita hacer alguna cosa, no descansa nunca ni siente cansancio. Toma numerosas
iniciativas y se embarca en empresas múltiples y dispersar que muy raras veces son terminadas.
Muy difícil es la relación con estos sujetos y sobre todo el trabajo con ellos. Esta dificultad de
relación se agrava por su falta de apreciación de las situaciones, el gusto por el cambio y los
desplazamientos.
2) Manía delirante y alucinatoria. En el acceso maniaco franco no existen ni delirio ni
alucinaciones. Sin embargo, en ciertas formas con una desestructuración profunda de la conciencia
se observan experiencias delirantes. Los temas vivenciados acostumbran a ser los de grandeza y
poderío, y más raramente los de persecución. La mayoría de las veces se trata de fabulaciones
inconsistentes, de un delirio verbal.
3) Manía sobreaguda o furor maniaco. Se caracteriza por una agitación con marcado
oscurecimiento de la conciencia. Puede observarse rechazo de alimentos y signos orgánicos graves
de agotamiento: deshidratación, hipertimia, etc.
4) Estados mixtos maniacodepresivos. En ocasiones, junto a los síntomas maniacos se imbrican
síntomas de la serie melancólica. Esta imbricación es característica de los estados mixtos. Manía y
melancolía son los dos términos antagonistas de una misma estructura conflictiva de la conciencia.
B. Formas evolutivas
Las manías crónicas. La manía es típicamente una crisis. A continuación de una o varias crisis
maniacas, se organiza un comportamiento maniaco crónico. Este paso a la cronicidad se observa
con más frecuencia en la mujer, especialmente en la segunda mitad de su vida. Hay una mayor
tendencia a su prolongación con la involución senil.
Estas formas crónicas pueden evolucionar hacia la curación después de varios años (hacia una
cronicidad simple), hacia una atenuación con periodicidad que se muestra como una forma
continua (hacia una forma de delirio crónico), hacia una evolución demencial.

C. Formas etiológicas
El acceso a la manía aguda es una psicosis endógena, que se integra en una entidad clínica
denominada maniacodepresiva. Sin embargo, en algunos casos, el acceso maniaco parece derivar
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de factores etiológicos. Se trata de manías sintomáticas.

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 1) Acceso maniaco senil y presenil. Los trastornos de la nutrición celular o las
autointoxicaciones por insuficiencia de los diversos órganos pueden desencadenar, en el individuo
anciano, accesos maniacos. Estos accesos pueden desaparecer o recidivar. A veces el síndrome
maniaco de los ancianos constituye el inicio de una demencia senil.
2) Acceso maniaco toxico. El alcohol, la cocaína, las anfetaminas, entre otras, pueden dar lugar
a cuadros clínicos de manía.
3) Acceso maniaco postraumático. Sobreviene después de una fase de coma y puede curar o
evolucionar hacia una demencia postraumática progresiva.
4) Estados maniacos en las afecciones del diencéfalo y de la región hipotalámica . Se deben
sobre todo a los tumores de esta región y se caracterizan por una alteración hipertérmica del
humor, en la que predominan la agresividad, la cólera y la excitación eufórica.
5) Estados maniacos en los síndromes endocrinos. La hiperfoliculinemia, la hiperluteinemia, el
hipertiroidismo, las alteraciones hipofisarias y suprarrenales desencadenan con bastante frecuencia
síndromes de excitación maniaca.
III. Diagnóstico  El diagnóstico de una crisis maniaca es en general fácil. No obstante, debe
hacerse una diferenciación con:
a) La confusión mental agitada. Predominan la obnubilación de la conciencia, la
desorientación, la amnesia, el onirismo y la agitación motriz
b) Los episodios de agitación de los eopilépticos. Duración corta, pero el inicio y el final son
bruscos.
c) La agitación catatónica. En estos casos de furor catatónico, el paciente permanece hermético,
negativista, sin contacto con la realidad.

Cap. 3: Estados depresivos y crisis de melancolía:

I. El estado depresivo
En psiquiatría, el término “depresión” implica al menos tres significados: síntoma, síndrome y
entidad nosológica.
El elemento semiológico elemental es un aspecto fenomenológico caracterizado por un
trastorno, un descenso del humor (timia) que termina siendo triste. Alrededor de este síntoma se
agrupan otros síntomas. No es posible referirse el síndrome a una depresión de naturaleza
fisiológica porque en las depresiones biológicas, el bloque fisiológico puede ser parcial, mientras
que otras funciones parecen en estado de sobrexcitación. La depresión no podría ser explicada por
simples depresiones de las funciones biológicas, puesto que se observa que el sistema nervioso
simpático se encuentra excitado mientras que el parasimpático esta inhibido.
Se encuentra añadidos a los trastornos del humor dos fenómenos: la inhibición y el dolor moral.
La inhibición es una especie de drenaje o enlentecimiento de los procesos psíquicos de la ideación
que reduce el campo de la conciencia y los intereses, repliega al sujeto sobre sí mismo y le empuja
a rehuir a los demás y las relaciones con los otros. El enfermo experimenta una lasitud moral, una
dificultad para pensar, para evocar, una fatiga psíquica. Experimenta una astenia física y un
enlentecimiento de la actividad motriz. El enfermo tiene una conciencia dolorosa y muy penosa de
esta inhibición. La reacción de inhibición puede ser una reacción normal en un sujeto sano como

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consecuencia de un acontecimiento muy penoso. Es la exageración o la prolongación de este
estado lo que se convierte en patológico.
El tercer síntoma, el dolor moral, se expresa por una auto depreciación que puede encaminarse
hacia una autoacusación, una auto punición, un sentimiento de culpabilidad. La fenomenología de
los estados depresivos está determinada por un factor cultural. La autoacusación y el dolor moral
pertenecerían por consiguiente a una sintomatología secundaria de la depresión.
Los psicoanalistas colocan en el centro de la conciencia del deprimido la hostilidad y la
agresividad liberadas por la pérdida de las pulsiones amorosas: en la melancolía la agresividad se
vuelve contra si en una actitud propiamente de aniquilación del yo. Esta agresividad esta siempre
ligada a un sentimiento de angustia intenso.
Son importantes los trastornos somáticos: cefaleas, sensaciones de ahogo, palpitaciones
cardiacas, trastornos digestivos, etc. Es posible que estos trastornos adquieran una tal importancia
que el estado depresivo quede camuflado por las quejas somáticas.
Nosografía de las crisis depresivas
La crisis de melancolía y sus formas clínicas, constituye el cuadro más típico de la depresión.
Una nosografía satisfactoria de los estados depresivos debería basarse en las causas
determinantes de los accesos. Podemos pretender clasificar estos estados según las circunstancias
de su aparición y también teniendo en cuenta otros elementos, especialmente su semiología. Fuera
del acceso melancólico sintomático de la psicosis maniacodepresiva endógena, puede asistirse al
desencadenamiento de accesos depresivos que sobrevienen bajo la influencia de actores exógenos
(acontecimientos procedentes del medio). Los accesos sobrevienen casi siempre también
favorecidos por una predisposición de la personalidad de base. Todos los estados depresivos que
sobrevienen en estas circunstancias se llaman estados depresivos reactivos o estados depresivos
neuróticos.
Las depresiones desencadenas por factores psicógenos que ejercen un estado permanente de
stress, son las depresiones de agotamiento.
En algunos casos, es el periodo de la vida en el que aparece el acceso depresivo por primera
vez el que parece legitimar una forma clínica de depresión; se trata de la depresión de involución.
La gama de estados depresivos se distribuye alrededor de dos grupos extremos: las grandes
crisis de melancolía endógena y las crisis de depresión neurótica.
Finalmente, quedan los estados depresivos sintomáticos de una psicosis o de una afección
orgánica. En el primer caso, se tiene en cuenta un proceso psicótico sobre el que evoluciona el
acceso depresivo o cuyo cuadro clínico inicia. El estado depresivo aquí es la manifestación de una
psicosis. La psicosis más frecuentemente causante de estos estados es una esquizofrenia, y estas
son las depresiones atípicas. Pero también puede tratarse de otras psicosis: delirio crónico, delirio
de persecución melancólico, epilepsia, etc.
En el segundo caso, existe un proceso orgánico que puede desempeñar un papel esencial. Se
trata de las depresiones sintomáticas de una afección orgánica: lesiones cerebrales por tumor,
atrofias neuronales, arteriosclerosis, aterosclerosis, intoxicaciones, depresiones secundarias a la
puerilidad, a las curas de desintoxicación en los alcohólicos y los toxicómanos, a determinadas
terapéuticas medicamentosas.

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 II. Las crisis de melancolía
Se opone a la manía. Es un estado de depresión intensa vivenciado con un sentimiento de dolor
moral y caracterizado por el enlentecimiento y la inhibición de las funciones psíquicas y
psicomotoras.
A. Estudio clínico
Para la descripción tomaremos como modelo la crisis melancólica franca, aguda, de la psicosis
maniacodepresiva.
a) Circunstancias de aparición
El acceso puede aparecer a todas las edades, pero con mayor frecuencia en el periodo de
involución. Las mujeres son afectadas más frecuentemente que los hombres. Los factores
genéticos y el biotipo pícnico tienen la misma importancia que en la manía. El acceso puede
sobrevenir sin causa ni ocasión aparente. Sin embargo, con bastante frecuencia se encuentran
causas desencadenantes que revelan cíclicamente la personalidad maniacodepresiva. El acceso se
desarrolla con bastante frecuencia después de un shock emocional o en una situación de conflicto.
A veces el periodo depresivo ha venido precedido de circunstancias debilitantes.
El estado melancólico se establece con bastante lentitud. Durante semanas (y a veces meses) el
enfermo acusa astenia, cefaleas, dificultades para el trabajo, falta de interés por todo, insomnio, se
torna preocupado, su humor es sombrío, su actividad profesional o domestica se enlentece.
b) Periodo de estado
1) Presentación. El melancólico permanece sentado, inmóvil, el cuerpo doblegado y la cabeza
flexionada hacia adelanta, su cara esta pálida, triste, los rasgos caídos, los ojos muy abiertos, con
la mirada fija, la frente y el entrecejo fruncidos, no habla, gime o llora.
2) Inhibición y abulia. El melancólico se siente incapaz de querer, se abandona a la inercia. La
inhibición psíquica es el síntoma más constante. la ideación es lenta, las asociaciones dificultosas,
la evocación penosa, la síntesis mental imposibles, la atención está concentrada sobre los temas
melancólicos, la percepción del exterior esta correcta pero como oscurecida. El lenguaje esta
bloqueado por esta inhibición, las frases son raras y monosilábicas. Con frecuencia el melancólico
permanece en un semimutismo o mutismo.
3) Sentimientos depresivos. Ocupan el primer plano del cuadro clínico. El paciente aqueja
siempre un estado de tristeza profunda. Tiene dificultades en expresar su dolor moral. El fondo de
este está constituido por sentimientos vitales depresivos. La cinestesia penosa, el conjunto de
sensaciones internas que constituyen el fundamento de la experiencia sensible están perturbadas.
El paciente siente una profunda modificación del humor. Tiene una impresión penosa de
autodepreciacion, de impotencia, de incapacidad, de improductividad, en el terreno de la acción y
en lo moral. Siente una impresión desesperante de anestesia afectiva. Se reprocha el no poder
amar. El pesimismo no se manifiesta siempre a través de una idea o de un sentimiento preciso;
constituye una orientación general de la conciencia hacia la desdicha y la culpa. Este sentimiento
de menosprecio se dirige al sujeto mismo, se convierte sobre todo en una autoacusación. Presenta
ideas de indignidad. La hipocondría, es decir, el termo y el deseo a la vez de la enfermedad, se
integra con naturalidad en la conciencia melancólica salvo en un punto: no cesa de afirmar que no
se siente enfermo sino en falta.
4) El deseo y la búsqueda de la muerte. Rechazo de alimento, obsesión con el suicidio. Este es
imaginado, deseado y buscado sin cesar. El raptus suicida es una impulsión brutal y súbita que

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precipitar al melancólico en los momentos más inesperados y cuando parece estar más tranquilo.
El suicidio colectivo se observa principalmente en la mujer, la cual mata a sus hijos para llevarlos
con ella en su muerte.
5) Examen clínico. Los trastornos digestivos son constantes. Anorexia, náuseas, constipación,
despeños diarreicos. Los trastornos hepatobilares no presenta una manifestación clínica evidente.
Perturbación del pulso y de la tensión arterial. Hipotonía vascular en las formas estuporosas e
hipertonía en las formas ansiosas. Amenorrea. Disminución de los reflejos, hipotonía muscular e
hipoestesia. Trastornos neurovegetativos.

c) Evolución
La crisis de melancolía tiene una evolución espontanea de varios meses (generalmente 6 o 7).
La crisis acaba como ha comenzado: con bastante lentitud. En el curso se observan peligrosas
oscilaciones del humor, recaídas imprevistas.
La intervención terapéutica es, a veces, espectacular. El recobrar el sueño y el apetito son
signos capitales del retorno al equilibrio.
B. Formas clínicas
a) Formas clínicas semiológicas
1) Depresión melancólica simple. Domina la inhibición, tendencia a la inacción, astenia, fatiga.
El dolor moral es escaso. Impotencia. Improductividad intelectual. Se siente enfermo y tiene
necesidad de consuelo (melancolía con conciencia).
2) Melancolía estuporosa. Alcanza su máximo la inhibición psicomotora. El enfermo está
absolutamente inmóvil. No habla, no come. Su cara se mantiene fijada en una expresión de dolor y
desespero.
3) Melancolía ansiosa. Predomina la agitación ansiosa, la intensidad del miedo (pánico). El
enfermo inquieto tiene necesidad de cambiar de lugar, se golpea la cabeza y pecho, se retuerce las
manos, se lamenta, solloza, gime y suplica. Sus tormentos le impulsan a buscar la muerte.
4) Melancolía delirante. Las ideas delirantes melancólicas se acompañan de una tonalidad
afectiva penosa, son monótonas, son pobres (son más ricas en emoción que en contenido ideico),
son pasivas, son divergentes o centrifugas (se extienden progresivamente a los que le rodean y al
ambiente), se trata de delirios referidos al pasado o al futuro. Estas ideas delirantes son
experiencias delirantes de la angustia melancólica. Los temas delirantes de la melancolía son:
ideas de culpabilidad; de frustración (ideas de ruina, de desgracia); hipocondriacas, de
transformación y de negación corporales; de influencia, dominación y posesión; de negación.
5) Estados mixtos maniacodepresivos. Se mezclan síntomas propios de la melancolía con los
de la excitación.
6) Formas monosintomáticas. En ocasiones, la crisis se reduce a uno de sus elementos.
b) Formas clínicas evolutivas
1) Melancolía crónica simple. Sucede a un acceso agudo que se eterniza o a varios accesos.
Los síntomas quedan fijados, el dolor moral se atenúa, la actividad se hace estereotipada, aparece
un debilitamiento intelectual.

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 2) Delirios crónicos melancólicos. La organización de un delirio crónico secundario a la
melancolía es una noción clásica. Encontramos estas formas en los estados depresivos
sintomáticos de un proceso psicótico.

III. Las crisis de depresión neurótica

En los estados depresivos neuróticos o reactivos, la experiencia de la tristeza vivenciada a la
vez más integrada a los acontecimientos actuales y más ligada a la historia conflictual del
enfermo.
Circunstancias de aparición
Estos accesos depresivos sobrevienen generalmente tras unas experiencias vividas como una
frustración.
Se tiene una personalidad neurótica de base, una neurosis infantil que será reactivada pro
experiencias stressantes.
La crisis puede manifestarse en la infancia: depresión anaclitica. Esta no es una condición
necesaria para el desarrollo ulterior de las depresiones neuróticas del adulto.
Las particularidades semiológicas de las depresiones neuróticas
La depresión vital reviste una tonalidad afectiva próxima al sentimiento de tristeza. La ansiedad
es intensa. El enfermo se hace reproches como en la melancolía, pero quiere que se le escuche,
compadezca, consuele. Acusa a los otros y a la suerte más que a si mismo. Se queja de su estado
psíquico, su astenia y su impotencia. La necesidad que tienen estos enfermos de apoyarse en los
otros es característica. Son más sensibles a las influencias del medio que el melancólico. El fondo
de su depresión está en relación con una herida narcisista.
Los elementos depresivos, al contrario de la melancolía endógena, parecen presentar un
máximo vespertino.
Se tiene un comportamiento pseudosuicida, chantaje de suicidio.
El enlentecimiento psicomotor es discreto, permite una expresión dramática de la ansiedad y de
las quejas del enfermo, de las preocupaciones, las fobias.
La neurosis subyacente constituiría en cierto modo el trasfondo habitual de la depresión
neurótica.
-Depresión en el obsesivo. El obsesivo corre el riesgo de ver desbordadas sus defensas: se
puede ver una forma monosintomatica de la melancolía en forma de tema obsesivo, una astenia
penosa o el obsesivo puede vivir su depresión como un delirio de tinte melancólico. En otros
sujetos hay formas menores de depresión.
-Depresión de inferioridad. Es la frustración del objeto la que constituye esta forma de
depresión neurótica. Parece que la depresión sobreviene en los sujetos cuya organización neurótica
de base les predispone a tomar conciencia intolerable de su inferioridad en determinadas
circunstancias.

Particularidades psicométricas y terapéuticas

La estimación cuantitativa de la intensidad de la sintomatología subjetiva de la depresión
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guarda un valor significativo limitado, pero sin embargo todos los test mentales parecen
confirmar la

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independencia relativa de las depresiones neuróticas y de las depresiones endógenas. Las primeras
reaccionan menos bien a los tratamientos de choque y a los antidepresivos.
-Las depresiones reactivas. La causa desencadenante aparente va unida a condiciones de vida y
un modo de existencia, en el momento en que este acontecimiento sobreviene, que desempeñan un
papel esencial.
-Las depresiones de agotamiento. El acontecimiento stressante es más bien un conflicto
permanente de orden familiar, profesional, moral. Las tensiones emocionales causante están
estrechamente ligadas al medio en el que vive el enfermo. Se encuentra en estos sujetos una
personalidad sensible, con frecuencia falta de madurez, escrupulosa, con tendencia a la
introversión, al aislamiento, relaciones sociales difíciles que engendran en ellos temor,
incertidumbre, desconfianza y sentimiento de inseguridad.
IV. Las depresiones crónicas
Se trata de estados duraderos, no evolutivos y rebeldes que son verdaderas formas de existencia
depresiva; corresponden a los psicópatas depresivos. La personalidad de estos sujetos presenta una
tonalidad afectiva duraderamente sombría de todas las experiencias vitales, un pesimismo ante la
vida, meditaciones tristes, aprensiones hipocondriacas.
V. Los estados depresivos sintomáticos
A. Los estados depresivos sintomáticos de una psicosis
La mayor parte de las psicosis pueden comenzar por un acceso depresivo agudo. Este es el caso
de los delirios crónicos y de la esquizofrenia.
Muchos delirios crónicos de persecución empiezan clásicamente por una fase depresiva antes
de la sistematización del delirio. El perseguido melancólico está más inclinado a la autoagresión
que a la heteroagresion. Un delirio hipocondriaco puede evolucionar igualmente tras una fase
melancólica. El enfermo expresa preocupaciones obsesivas relativas a su salud física.
El delirio sistemático secundario más característico de la melancolía es el delirio de negación o
síndrome de Cotard. Comprende ideas de negación, inmortalidad y enormidad.
Los brotes agudos de esquizofrenia son los estados depresivos atípicos.
Los estados depresivos suelen darse como episodios psicopáticos agudos muy frecuentes en los
epilépticos.

B. Los estados depresivos sintomáticos de las afecciones cerebrales infecciosas y metabólicas

Las principales afecciones orgánicas del sistema nervioso central susceptibles de entrañar un
estado depresivo son los tumores cerebrales, las meningoencefalitis sifilíticas, la encefalitis
epidémica, la esclerosis, etc. Asimismo, un síndrome depresivo puede desarrollarse tras un
traumatismo craneano.
Es difícil hacerse una idea clara del factor hormonal en las melancolías y en los estados
depresivos.
Ciertos estados depresivos en los que la causa puede pasar inadvertida son los estados que con
frecuencia se ven acompañados de irritabilidad, ansiedad, provocados por una cura de
desintoxicación en los alcohólicos y toxicómanos, etc.

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 Ciertos estados depresivos sobrevienen bastante frecuentemente durante la convalecencia de las
enfermedades infecciosas, de la gripe y de las hepatitis.
En la senilidad o la presenilidad, la arteriosclerosis y la aterosclerosis cerebrales pueden
evolucionar durante largo tiempo con los rasgos de un síndrome depresivo. Una depresión puede
ser la forma de comienza de la demencia senil.
VI. Diagnóstico La distinción de los diferentes estados depresivos se hará con ayuda
de un examen sistemático en el curso del cual se estudiará cuidadosamente:
 La circunstancia de aparición del acceso
 El análisis de la situación vital difícil en la que ha aparecido
 Las predisposiciones de la personalidad mediante un estudio de la personalidad
anterior y de los antecedentes hereditarios
 La semiología del dolor moral, de la inhibición, de la angustia y de la conducta suicida
 La búsqueda anticipada y la discordancia de los síntomas
Por un examen médico completo, clínico y paraclínico y más particularmente por un examen
neurológico.

Cap. 4: Psicosis periódica maníacodepresiva:

Las psicosis periódica o maniacodepresiva se caracterizan por la tendencia ciclotímica a
presentar accesos de manía o de melancolía.
I. Crisis y evolución periódica de la psicosis maniacodepresiva
A. Condiciones de aparición
1) La edad media del primer acceso. Se sitúa antes de los 40 años.
2) El sexo femenino. Es afectado más frecuentemente.
3) El papel de la raza.
4) Las condiciones sociales y económicas.

B. Las crisis y su evolución clínica

Se distinguen las diversas modalidades clínicas de la sucesión de la manía y la melancolía.
Dicha sucesión se denomina periódica o intermitente.
1) Principales modalidades evolutivas de las psicosis maniacodepresivas.
a. Accesos aislados. La eventualidad es tanto más frecuente, cuanto más jóvenes sean los
enfermos considerados.
b. Accesos de manía remitentes. Los accesos de manía se suceden sin intervalo lucido.
c. Accesos de manía intermitentes. Los accesos están separados por periodos más o menos
largos en los que el enfermo recobra un estado normal.

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 d. Accesos de melancolía remitentes de evolución subcontinua.
e. Accesos de melancolía intermitentes.
f. Evoluciones en doble forma circular. Un acceso melancólico sucede a un acceso
maniaco o recíprocamente, sin retorno a la normalidad.
g. Evoluciones en doble forma intermitente. Los accesos en doble forma están separados
por un retorno a la normalidad más o menos largo.
h. Evoluciones periódicas alternadas. La alternancia de crisis de manía y de melancolía
después de retornos más o menos largos a la normalidad.
Estos esquemas evolutivos son teóricos. Se observan evoluciones más atípicas.
La posibilidad de estados mixtos ofrece las formas de transición entre el acceso de manía y de
melancolía. Kraepelin describió 6 formas de estados mixtos: la depresión con fuga de ideas, la
melancolía agitada, el estupor con elementos maniacos, la manía improductiva, la manía
depresiva, la manía aquinetica.
2) Duración media de las crisis. Ciertas crisis pueden durar tan solo algunos días en
tanto otras se prolongan durante varios años.
3) Duración de las remisiones. Es aún más variable que la de las crisis. Tienden a
acortarse a medida que van repitiéndose los accesos.
4) Pronostico a largo plazo. El pronóstico recidiva es inherente al concepto mismo de
psicosis periódica. Ahora bien, ciertas evoluciones son temibles: la repetición muy frecuente de
crisis, el paso a la cronicidad y la aparición de un cierto grado de debilitación intelectual.

II. Etiología y patogenia

La psicosis maniacodepresiva se presentaba a los ojos de los clásicos como una afección de tipo
endógeno, es decir que el papel asignado a la herencia y a la constitución, así como a los factores
biológicos humorales y hormonales, era considerable. Esta psicosis se caracteriza por la
virtualidad de los accesos, por una tendencia rítmica profunda de las oscilaciones del humor
(ciclotimia). Esta noción de psicosis endógena es relativa porque los estados maniacodepresivos
pueden ser condicionados o desencadenados también por factores exógenos (afecciones
cerebrales, procesos toxiinfecciosos, perturbaciones endocrinas y metabólicas adquiridas y
también por agresiones psíquicas).
A. Herencia
Es en la afección maniacodepresiva donde resulta más evidente el determinismo heredogenético.
El riesgo maniacodepresivo es en la población media, alrededor de 0,4 %. Para los hijos es de
24 a 50 %, para los gemelos heterocigotos de 12 a 23 % y en los gemelos homocigotos de 75 a 95
%. La psicosis maniacodepresiva depende innegablemente de factores genotípicos.
La herencia de la psicosis maniacodepresiva es de tipo autosómico dominante.
B. Biotipo
A la noción de herencia está vinculada la de constitución (disposiciones afectivas,
temperamento) o mejor la de biotipo (morfológico, humoral y psíquico).

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 Biotipo pícnico y carácter sintónico forman en conjunto la constitución ciclotímica.
64 % de los maniacodepresivos son de biotipología pícnica.
C. Factores etiológicos orgánicos y psíquicos
Los factores precedentes (herencia, constitución) determinan el umbral de reacción patológica.
Las condiciones biológicas accidentales constituyen un segundo grupo de factores etiológicos
complementarios.
1) Papel de las lesiones cerebrales. En la génesis de los accesos maniacodepresivos
se han invocado numerosas afecciones del sistema nervioso central: tumores, traumatismos,
arteriosclerosis, trastornos circulatorios, encefalitis, meningoencefalitis, etc.
2) Factores hormonales.
a. Tiroides. Los accesos maniacodepresivos auténticos, contrariamente a los estados
confusionales o estupurosos, son raros en el curso de los síndromes de tirotoxicosis. La
administración de preparados tiroideos o de tiroxina no ha provocado jamás verdaderos accesos.
b. Hipófisis. Al igual que sucedió con el tiroides, se atribuyó a la hipófisis un papel
importante en la psicosis periódica. Si bien es todavía difícil precisar el papel de la hipófisis en la
determinación de los accesos maniacodepresivos, no está excluido, sin embargo, el que intervenga
en la vasta sinergia de las funciones hipofisohipotalamicas, reguladoras de todo el sistema
hormonal y humoral.
c. Glándulas sexuales. Se ha observado la existencia de una relación entre las crisis
maniacodepresivas y las etapas sexuales de la pubertad, de la menstruación, del puerperio, de la
menopausia o de la castración, de la edad critica masculina, etc. A pesar de ello, el problema
etiopatogenico no ha sido resuelto.
d. Corteza suprarrenal. La administración terapéutica de cortisona y de ACTH ha
provocado estados de excitación con euforia de tipo más o menos maniaco y excepcionalmente
estados depresivos. Asignar a las glándulas suprarrenales un papel en la génesis de los accesos
maniacodepresivos parece cosa prematura.
3) Perturbaciones metabólicas
4) Factores tóxicos. Las sustancias que pueden lugar a cuadros de manía son, entre
otras, el alcohol, la cocaína, el protóxido de nitrógeno, las anfetaminas, la atebrina, la hidracida
del ácido nicotínico.
5) Perturbaciones del metabolismo de los mediadores en la psicosis
maniacodepresiva.
El criterio más importante que poseemos de la organicidad de los estados tímicos,
especialmente de las depresiones, nos es suministrado por el estudio del metabolismo de los
grandes mediadores químicos que son la serotonina y las catecolaminas (adrenalina,
noradrenalina).
Se encuentra en los sujetos afectos de depresión endógena un aumento de la eliminación de los
metabolitos de estos dos mediadores.
La serotonina ejerce una acción importante sobre el funcionamiento cerebral. Medicamentos
como la reserpina y el grupo de inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) poseen una acción
sobre el metabolismo de la serotonina.
14
 La reserpina provoca una liberación de la serotonina a nivel del sistema nervioso. La depleción
tisular en serotonina bajo el efecto de la reserpina se expresa por un aumento de la eliminación
urinaria de su metabolito, el V-H I I A.
Por el contrario, los IMAO poseen una acción inversa a la de la reserpina; disminuyen la
velocidad de degradación de la serotonina de la que provocan un enriquecimiento relativo de los
tejidos.
Los IMAO poseen una acción sobre el metabolismo de la serotonina y de las catecolaminas:
inhiben la monoaminooxidasa que es la enzima encargada de destruir tanto la serotonina como las
catecolaminas, mientras que el Tofranil y otros antidepresores no poseen ninguna acción sobre
estos mediadores.
Existen variaciones del medio interior que provocan una respuesta del sistema nervioso: la
oscilación tímica del humor.
6) Shocks emotivos y factores psíquicos. Es probable que la psicosis no sea jamás
totalmente endógena, sino que sea también más o menos reactiva, no tan solo a los factores
orgánicos sino también a los factores afectivos.
7) Los factores culturales. Estos actuaran por el tipo de cultura. Especialmente las
culturas integradas en valores morales y aseguradores podrían más fácilmente conducir a unos
tipos de relaciones familiares propicias al desarrollo de una personalidad premaniacodepresiva.
Los otros factores culturales y sociales son principalmente el nivel económico, la estabilidad
social, las inmigraciones, etc.

Cap. 5: Psicosis delirantes agudas:

Las <psicosis delirantes agudas> se caracterizan por la eclosión súbita de un delirio
transitorio, generalmente polimorfo en sus temas y manifestaciones. Constituyen verdaderas
experiencias delirantes en el sentido de que el delirio es vivenciado como un dato inmediato de la
conciencia modificada, como una <experiencia> que se impone al sujeto.
Historia: Su posición nosografía es con frecuencia discutida y su existencia, a veces desconocida.
La situaremos a un nivel de desestructuración de la conciencia intermediario entre las crisis
maniacodepresivas y los estamos más profundos confusooníricos.
Emprenderemos el estudio de las psicosis delirantes agudas teniendo en cuenta todos estos
análisis clínicos, aunque refiriéndonos sobre todo a las descripciones <princeps> de Magnan.
I. Estudios clínicos
A) Las experiencias delirantes
En un sujeto joven, con frecuencia una mujer cargada de herencia psicopáticas, a veces
consecutivamente a una emoción, pero también, por lo general SIN CAUSA APARENTE, <brota
violentamente con la instantaneidad de una inspiración>, dice Magnana. <Desde su aparición, el
delirio ya está constituido, provisto de todas sus partes, rodeado desde su nacimiento de su cortejo
de trastornos sensoriales, es un delirio súbito>.
El delirio es polimorfo, sus temas son múltiples y variables: de persecución, de grandeza, de
riqueza, etc. Generalmente se imbrican, se mezclan y sufren metamorfosis.

15
 Las alucinaciones son numerosas y exuberantes, con frecuencia auditivas, pero más
generalmente psíquicas (voz, eco del pensamiento, inspiraciones, actos impuestos, etc.). Están
asociadas a interpretaciones delirantes, a elementos imaginativos, ilusiones, sentimientos e
impresiones que manifiestan la incoercibilidad de la experiencia delirante vivida, en una
atmosfera de misterio y apocalipsis.
Las variaciones del cuadro clínico son características de esta rica diversidad de episodios que
se imbrican y suceden. El enfermo presenta importantes cambios de humor y violentas
oscilaciones, como “oleadas” de delirio- Los temas por lo general están mal hilvanados y sin
sistematización.
El delirio es vivenciado dentro del campo de la conciencia como una experiencia irrefutable, de
donde deriva la intensidad de las reacciones afectivas y a veces medicolegales. Estas experiencias
se imponen al sujeto como si se tratan de acontecimientos del mundo exterior.
Las creencias delirantes, por intensas que sean, son variables y oscilantes.
B) La alteración de la consciencia
La lucidez (al menos aparentemente) se mantiene intacta y el enfermo continúa comunicándose
con los otros, suficientemente orientado, bastante bien adaptado al ambiente y con claridad en sus
palabras. Y, sin embargo, existe una desestructuración de la conciencia, que el análisis clínico
pone en evidencia, en forma de una especie de hipnosis o de fascinación por lo imaginario, de
desdoblamiento de la experiencia actual, la cual parece como dividida entre el polo predominante
del delirio y el de la realidad.
C) El desorden tímico
(Sustrato de angustia o exaltación)
El humor esta alterado de manera constante. El enfermo se presenta unas veces como un
excitado, otras como un deprimido y las más de las veces como ambas cosas a la vez, viviendo
entonces un verdadero estado mixto. Esta alternancia es característica de estos brotes delirantes
D) Evolución y Pronóstico
(Pronostico favorable)
El din del acceso es a veces brusco, después de algunos días o con más frecuencia de algunas
semanas (excepcionalmente, algunos meses) Pero por lo general, se produce una <fase de
despertar>
El pronóstico de una psicosis delirante aguda viene influido por el riesgo de una evolución
esquizofrénica o de un delirio crónico.
La importancia del autismo mental, la sistematización de las ideas delirantes, la duración de la
crisis, su resistencia a las terapéuticas son elementos de mal pronóstico. Por el contrario,
brusquedad del delirio y su riqueza imaginativa, la importancia de los trastornos de conciencia, los
antecedentes neuróticos, la dramatización teatral de la vivencia delirante, la eficacia de una
psicoterapia bajo narcosis, la brevedad de la crisis, son elementos de buen pronóstico.
II. Formas clínicas
Debemos distinguir entre formas sintomáticas y formas etiológicas
A) Formas clínicas sintomáticas
Según el <mecanismo> prevalente del delirio se distinguen formas imaginativas,
16
interpretativas y alucinatorias

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 1) Psicosis imaginativa: Se caracterizan por la eclosión súbita de una fabulación sobre variados
temas. Estas irrupciones imaginativas surgen frecuentemente en una constitución mitómana e
histérica.
2) Psicosis interpretativas agudas: Se trata de paroxismos delirantes, únicamente
interpretativos, que se presentan fuera de la evolución crónica del delirio de interpretación. Por lo
general, se acompañan de intensas reacciones emocionales.
3) Psicosis alucinatorias agudas: Son delirios en los que predominan todos los tipos de
alucinaciones (alucinaciones acústico-verbales, psicomotrices, síndrome de automatismo mental y
de despozanalización, etc.). Los temas, con frecuencia místicos o eróticos, dramático. Los
acontecimientos delirantes se desarrollan en una atmosfera imaginaria y artificial.
B) Formas etiológicas
La mayoría de las veces las psicosis delirantes agudas irrumpen sin que sea posible atribuirles a
una causa bien definida. A veces, aparecen ligadas a una causa desencadenante inmediata o a
ciertas afecciones cerebrales.
Pero especialmente, la sintomatología de estas experiencias delirantes se presenta en el curso de
ciertas INTOXICACIONES. Se asemejan mucho a las embriagueces delirantes y solo pueden ser
distinguidas por la mayor importancia de la confusión que las acompaña.
La patología mental del PUERPERIO, de la MENOPAUSIA y de la PRESENILIDAD se
manifiesta también con frecuencia a través de <bouffes> delirantes alucinatorios.
Los SHOCKS EMOCIONALES pueden desencadenar, asimismo, estados delirantes y ansiosos
transitorios.
No debe olvidarse, que todas estas formas etiológicas están condicionadas por el factor terreno.
Están bajo la dependencia del umbral de reacción.
III. Diagnóstico
La realidad clínica de estas <crisis de delirio> es lo bastante clara como para permitir el
DIAGNÓSTICO POSITVO, teniendo en cuenta.
1° El comienzo brusco
2° Los caracteres polimorfos e intensamente vivenciados de la experiencia delirante
3° La variación del cuadro clínico de un día a otro
4° El recrudecimiento de los trastornos en las fases parahípnicas
5° La continuidad de las experiencias delirantes y alucinatorias con las vivencias provocadas
por narcosis y su acentuación por esta condición artificial
6° El carácter de actualidad inmediatamente perceptiva e intuitiva de la experiencia delirante
7° Las oscilaciones de la creencia y de perplejidad critica con respecto al delirio
8° La atmosfera del estado crepuscular de la conciencia
9° El fondo <tímico> de exaltación de angustia de la vivencia delirante.

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 Por lo que respecta al DIAGNOSTICO DIFERENCIAL, en primer lugar se establecerá con las
otras psicosis agudas: la manía (que se distingue por una actividad de juego y fuga de ideas sin
delirio marcado); la melancolía (muy diferente en los casos típicos por su inicio más progresivo,
su inhibición, la mayor intensidad del dolor moral y la fijeza y la monotonía del delirio); la
confusión mental (caracterizada por el predominio de la confusión sobre el delirio, por los
caracteres propios del delirio onírico y por la persistencia, después del acceso, de una cierta
amnesia del periodo confusional).
En relación con la psicosis esquizofrénicas y delirantes crónicas que el problema del
diagnóstico y por consecuencia del pronóstico; es más delicado.
IV. Electroneurofisiología de los estados delirantes agudos
Las psicosis delirantes agudas constituyen <delirios> o <experiencias delirantes> más o menos
oníricas, que corresponden a un nivel de estructuración del campo de la conciencia intermediario
entre el sueño y la vigilia.
Son los estados de semisueño en los que lo imaginario se mezcla a la percepción del mundo
exterior y del mundo interior.
El registro del sueño nocturno permite observar que, al comienzo del episodio delirante, los
estados de sueño profundo faltan e incluso las fases de movimientos oculares.
Estos sujetos se encuentran en <un estado intermediario del sueño y de la vigilia>

V. Resumen de los problemas psicopatológicos

Henri Ey, ha intentado aprehender la génesis de estas experiencias delirantes, poniéndolas en
relación con la desestructuración de la conciencia, En forma de experiencias de
despersonalización, de desdoblamiento, de ficciones imaginarias que se imponen como
trastornadores acontecimientos internos y externos, angustiosos y exaltantes, la vivencia delirante
se constituye a medida que el campo de la conciencia se desorganiza. Al ser la conciencia parte
constitutiva del campo
<fenoménico> de la experiencia actual y del orden temporo-espacial dentro del cual se presenta,
su desestructuración implica una metamorfosis delirante, una falsificación imaginaria de esta
experiencia. A medio camino del ensueño, la conciencia se hace lo bastante <imaginativa> como
para vivir una experiencia delirante y alucinatoria, aunque no lo suficiente como para caer en la
experiencia oniroide, constituye el <hecho primordial> por excelencia de estas <experiencias>,
que, al ser el efecto de este trastorno, no son <primarias> si no secundarias al mismo; lo cual
permite explicarlas a través de sus condiciones orgánicas y comprenderlas psicológicamente como
una proyección del inconsciente.

VI. Tratamiento de las psicosis delirantes agudas

En los casos en que se ponga en evidencia un factor etiológico o un factor de <precipitación>
deberá emprenderse, naturalmente, el tratamiento de la afección <causal>.
La hospitalización en un servicio especializado será la regla. Podrá evitarse el internamiento en
algunos casos.
Son esenciales: aislamiento sin contención en habitación particular, asistencia por cuidadores
vigilantes y competentes, control de la alimentación, control y restablecimiento de los
19
metabolismos, rehisdratación, terpéuticas antiinfecciosas y desintoxicantes.

20
 1) QUIMIOTERAPIA: Actualmente, los neurolépticos, en razón de sus razones psicolécticas,
inhibidora de la agitación y reductora de la actividad delirante y alucinante, constituyen la
medicación a que debe recurrirse en primer lugar en las psicosis agudas.
Una vez haya pasado la fase aguda, al cabo de unos días, el tratamiento se prosigue per os
durante varias semanas y las dosis no serán reducidas más que muy paulatinamente durante la
convalecencia.
2) METODOS DE SHOCKS: Los electroshocks eran el método más usado para acortar la
evolución de una <bouffee delirante>
3) INSULINOTERAPIA: Ya sean pequeñas dosis de insulina o bien algunos comas
hipoglucémicos constituyen en ciertos casos un excelente medio terapéutico
4) PSICOTERAPIA: Se considerará de acuerdo con dos indicaciones precisas. En primer lugar,
el empleo de subnarcosis o la práctica de una cura de sueño. En segundo lugar, cuando la
experiencia delirante se prolonga o cristaliza, la psicoterapia puede contribuir de manera eficaz a
su liquidación.

Cap. 7: Psicosis delirantes crónicas:

Las psicosis delirantes crónicas están caracterizadas por una idea delirante primaria y
permanente que constituye los esencial del cuadro clínico + el delirio + los fenómenos afectivos
concomitantes en el delirio tales como exaltación y desviación del juicio.
Se diferencian de las psicosis delirantes agudas, en que se extienden en el tiempo => el cuadro
delirante se da en forma permanente => impregna las relaciones con las personas y con su mundo.
Delirio significa pensar fuera del surco normal. Las ideas delirantes llevan a intuiciones,
ilusiones, interpretaciones, alucinaciones, exaltaciones imaginarias, etc. El delirio está incorporado
a la personalidad del sujeto. La característica central de los cuadres delirantes es la alienación del
yo y la transformación delirante del mismo => la alienación lleva a una inversión de las relaciones
de realidad del yo con su mundo. Lo paradójico del delirio es su adaptación a la realidad.
DELIRIO DELIRIUM
Propio de las psicosis Crónicas Experiencia delirante propio de las psicosis Agudas
Idea delirante con convicción, certeza,
irreductible
Temple delirante Desestructuración aguda de la conciencia (como un sueño)
Transformación de la personalidad
Yo psicótico alienado Desorientación
Crónicos Agudos
No remiten Delirio súbito y polimorfo
El delirio le da sentido a su vida
Ruptura con la realidad Remite con un recuerdo + o – confuso a posteriori
Delirio: expresa una ruptura con el mundo de las creencias. Constituye una verdad irrefutable.
Es el delirio de las creencias delirantes. Es vivido en algunos casos con menor intensidad que el
delirium pero es + radical, estable, condiciona y dirige la conducta.

21
 Psicoanalíticamente el delirio emerge como una estructura en el psiquismo. Es un intento de
reemplazar el mundo de las creencias, de la realidad, es una reconexión con la realidad fallida.
El delirio entonces nace en el mundo intrapsíquico y representa un intento de reconexión del
sujeto con el mundo externo, luego de la pérdida de la realidad (vinculada a la historia infantil 
fijación al narcisismo)
Delirio crónico: no solo por la diversidad de los temas, sino sobre todo por las modalidades de
su elaboración propias no siempre es igual a sí mismo.
Hay delirios que constituyen una verdadera locura razonante donde, por su sistematización y
coherencia y aparente realidad, pueden involucrar a otros (verdadera locura de a 2, de a 3) hasta
aquellos donde es evidente la inverosimilitud y disgregación en un pensamiento absolutamente
irreal.
De acuerdo a la construcción del delirio pueden ser:
1) en la paranoia (delirio interpretativo)  el sistema de creencias está bien articulado, se
constituyen en base a una intelectualización abstracta. No hay déficit. Sistematizado
2) en la parafrenia (delirios fantásticos)  por su falta de organización y sistematización se
acercan más a lo fantástico, extraño, caótico, semejante a un sueño, mediante la imaginación. No
sistematizado, Imaginativo, sin déficit
3) en la psicosis delirante crónica (delirio alucinatorio) => sin déficit
4) en la esquizofrenia (delirios intuitivos)  sin sistematización, con déficit
Historia: clasificación
A partir de Kraepelin
a) la paranoia  delirio sin alucinaciones, sin deterioro de la personalidad.
b) la parafrenia  más tardía y con alucinaciones. Sin deterioros.
c) la demencia precoz  esquizofrenia, con curso deteriorante.
d) Psicosis maníaco-depresivas  con ciclos de manía o depresión.
Nosografía (escuela francesa)
------1° Psicosis Delirantes Sistematizadas (paranoia) – Delirios
pasionales y Delirios de interpretación
A) sin evolución deficitaria--------2° Psicosis Alucinatorias crónicas
------3° Psicosis Fantásticas (parafrenias)
B) con evolución deficitaria----------Formas “paranoides” de la esquizofrenia

Características del delirio:

- 4 => certeza psicótica / contrapone a la realidad / irreductible / le condiciona la conducta
- inverosimilitud
- certeza

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 - impermeabilidad a la experiencia
- impermeabilidad a la crítica lógica
- perdida de juicio de realidad
- ausencia de conciencia de enfermedad
- incorregibilidad
- compromete secundariamente a otras esferas
- alteración de la existencia
El yo delirante en sus relaciones con el mundo externo puede verse retraído o expandido

Yo delirante
Retracción Expansión
Ideas de negación del mundo Ideas de grandeza
Indignación moral Sentimiento de apropiación del mundo
Ideas hipocondriacas y de frustración (celos) Percepción y sentimientos de poderío y grandeza
Ideas de influencia: el yo pierde unidad, Erotomanía: se siente objeto de un amor absoluto
intimidad y dominio
Se siente inspirado proféticamente

Etiología
Los delirios crónicos surgen como una producción restitutiva dentro de un síndrome patológico.
Producciones delirantes secundarias pueden aparecer como consecuencia de factores exógenos
orgánicos tóxicos (alcohol, adicción), infecciones, traumatismos de cráneo.
a) delirios orgánicos  su estructura se mezcla con caracteres del tipo confusional,
alucinatorio y aquellos que provienen del síndrome psico orgánico (por ej. amnésico) que
favorecen la aparición de fabulaciones.
b) psicosis delirantes crónicas  factores biológicos  patologías médicas no psiquiátricas
y las debidas a sustancias tóxicas.
 Factores psicodinámicos  Freud los delirios como parte de un proceso de curación.
Epidemiologia Aproximadamente alrededor de los 40 años. Ligera preponderancia en el sexo
femenino.
Estructura
1) delirios bien sistematizados  mantiene una coherencia interna que les permite manejarse
dentro de los límites que dan peso y consistencia a su argumento. No pierden fuerza.
2) delirios mal sistematizados  no poseen orden ni claridad, se desgastan con el tiempo.
3) delirios polimorfos  gran polimorfismo y una marcada inverosimilitud denotando el grave
deterioro de la personalidad.

23
 Mecanismos psicológicos de formación de delirios:
- Interpretativo: hay falsas interpretación de hechos reales. La afectividad esta exaltada.
Interpretación exógena => los elementos de la falsa interpretación provienen del exterior
Interpretación endógena => se origina con variadas manifestaciones somáticas y
psíquicas
- Alucinatorio: pueden ser el origen del delirio, el enfermo hace interpretación de las mismas.
Las alucinaciones no son causa del delirio que preexiste, al cual alimentan y son creadas por la
imaginación a expensas de la exaltación afectiva. La interpretación es previa.
- Ilusorio: generalmente accesorio y accidental. Se agrega a otros mecanismos: la ilusión
contribuye a la progresión del delirio
- Imaginativo: la exaltación patológica de la imaginación conduce al enfermo a la fantasía y al
mito
- Intuitivo: se observa en los delirios de menos vigor, mentalidades insuficientes, o débiles
mentales.
- Sugestivo: elaboración fabulatoria efectuada por simples sugerencias. Indica gran deterioro
psíquico
- Onírico: el mismo mecanismo del enseuño, pero en estado de vigilia:
Agudos: delirio onírico => alucinaciones y gran exaltación emocional
Crónicos: vivencia de Jaspers => extrañeza, incertidumbre,
perplejidad Formas clínicas:
Delirios crónicos sistematizados o psicosis paranoica o monomanía o paranoia sistemática
Caracterizados por:
- su sistematización, su estructura
- estar incluidos en el carácter y construcción de la personalidad delirante => los delirios tienen
peso y conciencia
- por su orden, coherencia y claridad, y por ser pseudo razonantes
- Son delirios no deficitarios y monotemáticos, que van a ir tomando consistencia, y buscaran
dar respuestas a las dudas que pudieran surgir
- El delirio opera como contrainvestidura
Son construcciones lógicas a través de elementos falsos. Polarizan la afectividad en el sentido
de una construcción delirante que subordina toda la actividad psíquica. Las ideas delirantes son
relativamente coherentes y sistematizadas, y contagian a quienes lo rodean produciéndose el
delirio de a dos ó colectivo. El delirante es en este caso el inductor que hace participar activamente
en su delirio a familiares y otras personas. La personalidad psicótica es paranoica y son sus
características la desconfianza, el orgullo, la agresividad, la falsedad del juicio, la psicorigidez.
Características
1) Sistematización irreductible perfecta en torno a un núcleo o problema ideo-afectivo.

24
2) Mecanismo interpretativo único sin alucinaciones.

25
 3) Personalidad mórbida “la paranoia de rasgos bien definidos”  sobrevaloración,
susceptibilidad, desconfianza, orgullo.
4) Razonamiento exacerbado, exuberante, minucioso y persuasivo “locura razonante”.
5) Problema ideo afectivo esencialmente de contenido persecutorio, se le agregan matices
megalómanos, eróticos, celosos, etc.
6) Afectividad: cuantitativamente exacerbada, estabilizada, fija y permanente, humor
displacentero.
7) No hay deterioro demencial.
Los rasgos de personalidad más destacables son: - Orgullo – Rigidez -Convencidos de su
verdad desde la razón – Agresividad - Creen en la conspiración por parte de los otros - Falla en el
juicio => percepciones, recuerdos, representaciones - Freud distingue la regresión al narcisismo
primario - Presentan un yo que no soporta ninguna grieta, busca alzarse sobre el resto - Tienen
convicción delirante - Se manejan en un sistema aparentemente lógico - El deliro tiene peso y
consistencia => no se desgasta - Síntomas adheridos al carácter paranoico - La lógica y coherencia
del delirio se organiza a partir de falsos errores e ilusiones.
Formas clínicas de la paranoia => temáticas delirantes
1- delirios pasionales: caracterizados por una gran exaltación psíquica, hipertimia placentera,
“el postulado fundamental” está dado por una idea prevalerte que subordina todos los fenómenos
psíquicos y la conducta. Puede constituirse en forma lenta o brusca. Los delirios pasionales tienen
rasgos propios. Se dan sobre un fondo de desequilibrio caracterológico, son patológicos porque la
pasión, aunque responde a una situación real tiene una estructura esencialmente imaginaria, o los
personajes y acontecimientos son irreales o bien la realidad de la situación es desbordada por la
proyección de elementos inconcientes. Estos mismos complejos inconcientes le imprimen al
delirio un curso típico del cual es posible prever su desenlace. Impulsividad, despersonalización,
aparece un delirio pasional, estructura rígida pasional rebelde a cualquier evidencia.
Son personas desconfiadas, quisquillosas, exigentes, sobre estiman sus virtudes, escrupulosas.
Se tornan insociables. Hay trastornos timicos, despersonalización, exacerbada impulsividad. Son
delirios inconmovibles, rebeldes a toda experiencia.
Encontramos al delirio celotípico y al delirio erotomaníaco.
- Delirio celotípico  se transforma la situación de la relación amorosa de la pareja en una
situación triangular: el rival donde se proyecta todo el odio y el resentimiento acumulados por las
distintas frustraciones que ha sufrido y que sufre el delirante. En torno a este tema  los celos. El
delirante elabora toda una trama y contra ataca con todas las estrategias que le inspira “la
clarividencia” o “que le abre los ojos”, su vigilancia “descubre” la “infidelidad”, única verdad
absoluta. Vigila, controla. Eso permite descifrar el complejo estructural: homosexualidad, odio a
la pareja, al sexo opuesto, fijación edípica.
El más mínimo indicio puede ser la prueba de la traición => interpretación delirante.
- Delirio erotomaníaco  caracterizado por la ilusión delirante de ser amado por un rango más
elevado. El motor también es el odio.
3 fases de evolución:
Estadio de esperanza => ser amado

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 Estadio de despecho => desilusión
Estadio de rencor
El postulado es que el objeto (persona por la que el paciente se cree amado y que pertenece por
lo general a un rango social más elevado) es el que ama más o el único que ama. Se le agregan
distintos temas: el objeto no puede vivir sin él ni ser feliz sin él (delirante). Su matrimonio está
roto o no es válido, vigilancia continua por parte del objeto, llamados telefónicos que demuestran
su interés por él. Todo esto termina en la fase del rencor y plasma en un drama pasional de ruptura
y venganza con conductas agresivas al objeto. Metapsicológicamente el motor es el odio y no el
amor. Yo no lo amo, lo odio.
2- Delirios de reivindicación: bajo este rubro se agrupan los delirios cuyos temas centrales
descansan en la consecución de la justicia, amparo, reconocimiento de valores, hazañas o derechos
que supuestamente le son negados. Estos enfermos se caracterizan por ser tercos, fanáticos en sus
convicciones y empecinados en lograr su objetivo a pesar de todas sus trabas y fracasos,
gobernados por un súper yo inflexible. El delirio se desarrolla a raíz de un fracaso o de un
conflicto. Son idealistas, fundamentalistas.
Encontramos: querellantes, inventores, los apasionados idealistas.
- Querellantes: persiguen las defensas de su honor, de sus derechos o de su propiedad. Desean
el triunfo de una venganza, acumulando sentimientos de odio. Estos enfermos experimentan
la convicción de que todo el mundo está en su contra y es su enemigo, de que son juzgados
injustamente, son víctimas de su ensañamiento tan implacable como el suyo propio. Estos
verdaderos perseguidos – perseguidores “hacen justicia” y llegan hasta el crimen.
- Inventores: pertenecen a la clase de delirantes que demandan por el plagio de alguna creación
que les pertenece. “guardan el secreto de sus experimentos, de sus cálculos o descubrimientos y se
quejan de ser desposeídos de sus derechos o de la patente del invento”. Viven tomando
precauciones, luchando contra intrigas o conspiraciones mentadas, con una actitud ofensiva-
defensiva para preservar sus inventos y no ser desposeídos.
- Apasionados idealistas: son personajes que luchan en pro de una reforma del mundo o de
instituciones y sueñan con mejorar sistemas, animados por una feroz y agresiva voluntad de lucha
y combate. Sus impulsos filantrópicos los llevan a instrumentar campañas publicitarias, panfletos
o cualquier arma que sirva a sus ideales o atentados individuales contra políticos o instituciones
sociales. Deliran en el sentido de un ideal del yo imaginario.

3- Delirios sensitivos: son sensitivos, hiperemotivos, tímidos, ansiosos, escrupulosos con

muchas luchas de conciencia. Hiperestesia de contacto social. Son muy sensibles, sobre ellos se
apoya el complejo de inferioridad o frustración  aquí se desencadena la psicosis. Kreschtmer lo
llamó delirio de relación concéntrico porque el sujeto es el centro de la experiencia.
4- Delirio de interpretación => Serieux y Cap Grass (de Henry Ey): el juicio desviado conduce
a las falsas interpretaciones de hechos reales, símbolos, sentido oculto del lenguaje, o lo corporal.
Según Henry Ey, es un mecanismo pseudo razonante => es una manía de querer de querer
razonar y explicar todo. La afectividad exaltada por el problema ideoafectivo es el factor
importante en la interpretación delirante.

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 Existen dos tipos de interpretación:
- interpretación exógena  los elementos de la falsa interpretación proceden del mundo
externo.
- Interpretación endógena  se origina en variadas manifestaciones somáticas y psíquicas.
Locura razonante  especie de manía de querer explicarlo todo. Hace interpretación de un
signo que apoya sobre una base de personalidad interpretativa.
Monomanía intelectual  son sujetos perseguidos que van a falsear en parte o en todo ciertas
percepciones o recuerdos en función de su creencia delirante básica.
El mecanismo es la interpretación. Se habla de interpretación endógenas vinculadas a
sensaciones corporales, sueños y van a darle un sentido o interpretación delirante. Los temas
pueden ser más amplios, por ejemplo, conspiración dentro de la propia familia (envenenar).
Exógenas de afuera, proporcionada por los sentidos, percibe ironías, amenazas, conspiraciones,
etc. “me basta una palabra para comprenderlo todo”.
Evolución y pronóstico
Según Kraepelin, la paranoia tiene desarrollo insidioso a lo largo de meses / años.
Evolución continúa de un sistema delirante, durable e imposible de quebrantar.
Conservan orden, voluntad de acción, claridad de pensamiento, y son perseguidores perseguidos.
Si bien tienen un pronóstico favorable (porque no tienen déficit), hay una tendencia al
aislamiento.
Psicosis alucinatorias crónicas o locura sensorial o paranoia alucinatoria
Está emparentada por un lado con las psicosis delirantes crónicas sistematizadas y por el otro
con la esquizofrenia. Estado mixto entre las dos. Existe el triple automatismo:
Automatismo verbal (mental)  alucinaciones, eco del pensamiento y robo del pensamiento.
Automatismo sensorial (sentidos)  alucinaciones visuales, gustativas, etc.
Automatismo psicomotor (relacionado con la motricidad)  automatismos, paracinecias, etc.

Psicosis fantásticas o parafrenias

1) Carácter fantástico del delirio => el acento está puesto en la imaginación y la fantasía
2) Riqueza de la imaginación => las ficciones son ricas y caóticas
3) Cierta adaptación al mundo real => hay yuxtaposición entre lo fantástico y lo real
4) No está sistematizado
5) No tienen evolución deficitaria
El comienzo es lento y progresivo, o también puede aparecer en forma aguda (mutación
fantástica de su mundo)
En el periodo de estado se presentan:
- Alucinaciones

28
 - Fabulaciones
- Ilusiones
Características:
- Tiene delirios de varios núcleos
- Tratan de adaptar el delirio a la realidad
- Estalla el pensamiento mágico
- Es un pensamiento paralógico => pensamiento disociado
- Toman temas de las puras fantasías sin ocuparse de la verosimilitud, o lógica => quedan por
fuera de todo entendimiento
- Pueden ser:
- Mitos de creación
- metamorfosis corporal
- producciones místicas o surrealistas
Este tipo de delirios se organizan en personalidades de base mito maniacas.
El delirio se basa en la alucinación que puede dar paso a fabulaciones sin debilitamiento final
(igualmente las fabulaciones priman sobre las alucinaciones).
Hay una producción imaginativa exuberante.
Temática delirante:
- Megalomanía
- persecución y participación en momentos históricos
- grandeza
- Temas relacionados con profecías, reyes, etc.
Hay 4 características para el diagnóstico diferencial
1.- pensamiento paralógico
2.- megalomanía
3.- primacía de la fabulación sobre la alucinación
4.- integridad paradójica entre el componente delirante y la realidad
- Pensamiento paralógico  en la esquizofrenia delirios crónicos. En la parafrenia el
pensamiento mágico está desbocado (no tiene control) es una fantasía. Son ideas que tienen su
origen en el pensamiento paralógico. Fabulación delirante que está fuera del entendimiento. El
espacio y el tiempo son tomados haciendo una especie de sub-realismo, mitología.
- Megalomanía  con temas de dominio, influencia, magia, esoterismo, cohabitación
corporal, persecución, confiscación, fuerzas sobrenaturales, persecuciones por el demonio,
amplitud cósmica, lo interplanetario.

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 - Primacía de la fabulación sobre la alucinación tienen alucinaciones, pero prima la
fabulación, todas ceden el paso a la fabulación, el delirio tiene imaginación exuberante. Para H. Ey
la fabulación va ahogando al delirio.
- Integridad paradójica entre el componente delirante y la realidad  hay contraste entre
las concepciones paralógicas y la situación de adaptarse a la realidad, diplopía del yo (1 fantástica
otra adaptada). Tienen cierto comportamiento social.
La evolución de las parafrenias es de muchos años y puede terminar en una situación
irreversible sin tratamiento. El delirio fantástico se fija en una cantidad de temas sexuales. La
sistemática es la más lenta. Las formas expansivas tienen brotes con gran exaltación psíquica y
gran delirio. Tienen buen pronóstico. Algunas evolucionan como la esquizofrenia.
Kraepelin (esc. Alemana) los clasifica como:
Parafrenia sistemática  similar a la psicosis alucinatoria crónica.
Se desarrolla más lentamente. Termina en una forma de delirio fantástico privilegiado por el
síndrome del automatismo mental (SAM).
El delirante aparece como fuente de información sobrenatural y mágica.
No hay destrucción de la personalidad, no hay disociación.

Parafrenia expansiva  con gran exaltación psíquica

Evoluciona por brotes en forma de exaltación psíquica y con gran fecundidad delirante.
Se puede llegar a confundir con la manía, por la exaltación emocional y la megalomanía. Son
personas irritables.

Parafrenia confabuladora  el tema del delirio es la confabulación

No se hayan alucinaciones, pero llegan al embrutecimiento por una intensa fabulación
alimentada por la imaginación y numerosas paramnesias (bajo las formas de: ilusión, alucinación
de la memoria, etc).

Parafrenia fantástica  similar al delirio de imaginación fantástico de la escuela francesa

Es la más grave, y la más cercana a la esquizofrenia, con grave empobrecimiento. El enfermo
se desconecta del medio ambiente.
La excitación favorece lo absurdo y lo fantástico del delirio.

Automatismo verbal:
El síndrome del automatismo verbal puede aparecer de 3 formas:
- ideo verbal => voces amenazantes
- sensorial sensitivo => gama de alucinaciones
- Psicomotor
30
 PSICOSIS DELIRANTES CRÓNICAS- Escuela Alemana
PARANOIA PARAFRENIA ESQUIZO-PARANOIDE

Delirio Paranoico Delirio Parafrénico Delirio Paranoide

Muy bien sistematizado Mal sistematizado No está sistematizado

Un solo núcleo (mononuclear) Varios núcleos -------

Irreductible Irreductible Irreductible

Consistente (Verosímil) Menos consistente Inconsistente

Mecanismo de Mecanismo de Mecanismo de

formación: Interpretativo
Exacerbación y minuciosidad del
razonamiento
Siempre persecutorio y Alucinatorio y fantasmático
megalómano
Sin alucinaciones
Supedita todo al delirio:
intenta cambiar la realidad
No hay déficit
formación: Imaginativo formación: Intuitivo
------- -------
-------
Con alucinaciones Con alucinaciones: predominan
auditivas y cenestésicas
No intenta modificar la No intenta modificar la realidad
realidad
No hay déficit Cursa con déficit

Cap. 8: Las psicosis esquizofrénicas:

Entre el conjunto de las enfermedades mentales graves que provocan una modificación
profunda y durable de la personalidad, el grupo de las esquizofrenias engloba la mayor parte de los
casos de alienación mental caracterizada por un proceso de disgregación mental, que ha sido
llamado alternativamente demencia precoz, discordancia o ataxia intrapsíquica o disociación de la
personalidad.
I. Historia y definición de la noción de esquizofrenia
Definición: conjunto de trastornos en los que dominan la discordancia, la incoherencia
ideoverbal, la ambivalencia, el autismo, las ideas delirantes y las alucinaciones mal sistematizadas,
y perturbaciones afectivas profundas, en el sentido del desapego y de la extrañeza de los
sentimientos. Trastornos que tienden a evolucionar hacia un déficit y hacia una disociación de la
personalidad.
II. Condiciones etiopatogénicas del proceso esquizofrénico
A. El proceso esquizofrénico
La tendencia que prevalece actualmente en el estudio del proceso esquizofrénico consiste en
considerar la evolución esquizofrénica como ligada al desarrollo psicodinámico de la persona y a
los obstáculos que ha encontrado. Se opone a la tendencia antigua que buscaba establecer

31
correlaciones estáticas entre los síntomas y las lesiones. Estas dos investigaciones son en verdad,
complementarias.
Se debe recordar la necesidad de una visión dialéctica de las relaciones entre el ser y su medio,
de los incesantes cambios a través de los que se realiza el desarrollo individual, que se estructura
por su medio, ya que la patología de la persona esquizofrénica nos remite a las anomalías y a los
accidentes evolutivos de la personalidad cuya trayectoria se desarrolla en función de esta doble
coordenada.
B. Frecuencia, edad, sexo
La esquizofrenia es la más frecuente de las psicosis crónicas: el grado de morbilidad entre la
población comprende entre 0,36 % y 0,85%. Es una enfermedad del adolescente y del adulto
joven. Rara antes de los 15 años, la enfermedad se presenta también raramente después de 45-50
años. Entre 15 y 35 años, es cuando la morbilidad es más elevada.
La enfermedad está repartida por igual entre los dos sexos.
C. Factor genético de predisposición (herencia)
La herencia de la enfermedad es un estudio muy difícil, ya que, para determinar la posición
exacta del factor hereditario, haría falta eliminar el papel social o formativo del medio familiar.
En lo que se refiere al riesgo hereditario, el porcentaje de esquizofrenia entre la población seria
de menos de 1%, mientras que, para los hermanos del esquizofrénico, el riesgo se eleva a 10,8%,
14,2% o 10% según distintos estudios. El riesgo para los hijos es de 16,4%, de 10 a 15% según
distintos estudios. Entre los padres de los esquizofrénicos se encuentran un 9,3% de enfermos, de
un 5 a 10%, según distintos estudios.
En el estudio de los gemelos, la concordancia entre los monocigotos es de un 76%, de un
86,2% según distintos estudios.
La noción de huella o marca hereditaria justifica la noción de una somatosis familiar.
D. Factor de predisposición biotipológica
¿No está inscripta en la forma del cuerpo la predisposición hereditaria? La idea de Kretschmer
ha consistido en la oposición entre la afinidad del tipo pícnico por la psicosis maniacodepresiva y
la afinidad de otro biotipo por la esquizofrenia.
Sobre 175 esquizofrenias estudiadas, 47% son del tipo leptosómico, 34% son del tipo
displásico, 17% del tipo atlético, un 3% del tipo pícnico. El tipo leptosómico es el nervioso de
Hipócrates, cerebral de la tipología francesa, longilíneo asténico de la escuela italiana, ectomórfico
de Sheldon, nervioso débil de Pavlov.
E. Factor caracterial de predisposición (psicotipo)
La escuela de Tubinga (Kretschemer) ha ligado el biotipo, que intentó definir como
predisposición para la esquizofrenia, a un psicotipo que corresponde al tipo introvertido de Jung,
al tipo esquizofrénico de Bleuler. Estos terminas designan un tipo de carácter normal, de humor
retraído, hipersensible, de apariencia fría, que tiende a la inhibición, pero que se libra a descargas
impulsivas inadecuadas. De la esquizotimia se puede pasar a la esquizodia (carácter ya patológico)
en el que el humor retraído se convierte en aislamiento, mientras que la inhibición y la
impulsividad terminan en la desadaptación social, y la meditación profunda, la tendencia al sueño
y a la abstracción se convierten en espíritu de sistematización, en racionalismo mórbido y en
idealismo rígido.
32
 Esta admitido que alrededor del 50% de los esquizofrénicos manifiestan, antes de la
enfermedad, los rasgos de la personalidad esquizoide (carácter preesquizofrénico).
¿Cuáles son los otros caracteres que pueden predisponer a la esquizofrenia? Algunos sujetos,
antes de la eclosión de la esquizofrenia, han mostrado trastornos del carácter, rasgos neuróticos,
agresividad impulsiva, preocupaciones hipocondriacas. Existe un grupo importante en que la
esquizofrenia va precedida de una evolución que parecía normal.
F. Factores neurobiológicos
Se han practicado tres clases de investigaciones:
1) Anatomía patológica
2) Biología general. Investigaciones antiguas
A) Trastornos metabólicos. En la mitad de los casos, la enfermedad afecta a los individuos de
tipo leptosómico o asténico, que se caracterizan por una especie de hipotrofia generalizada, un
aspecto grácil y frágil, un aspecto de mala salud. En el curso de la enfermedad, aparecen a menudo
modificaciones del hambre, de la sed, alternativas de obesidad y delgadez, una resistencia
mediocre a ciertas infecciones. Es la correlación entre las respuestas emocionales y las respuestas
glicémicas la que está alterada en ciertos esquizofrénicos.
B) Trastornos endocrinos
a. Glándulas sexuales. Tendencia al hipogonadismo
b. Tiroides. Deficiencia tiroidea
c. Suprarrenales. Ciertos autores admiten que los esquizofrénicos jóvenes (con uno o dos años
de evolución) corresponden a la fase de agotamiento (hipocorticismo) de Seyle. Por el contrario,
los enfermos más antiguos (más de dos años de promedio) recuperan su facultad de responder al
stress.
C) Aparato cardiovascular. Baja presión sanguínea, lentificación circulatoria, atonía capilar,
vasoconstricción periférica, trastornos vasomotores (edemas, acrocianosis, etc).
D) Aparato respiratorio. La respiración en el esquizofrénico esta perturbada. Las respuestas
respiratorias a la adaptación serían más lentas.
E) Aparato digestivo. Estasis cólica que puede dar lugar a episodios de enterocolitis subaguda y
a una insuficiencia hepatobiliar.
3) Neurofisiología y tendencia actual de las investigaciones
A) Esquizofrenia y drogas psicomiméticas (psicosis modelo o psicosis inducidas). Se ha
dedicado atención a los efectos alucinógenos de determinadas drogas, LSD y mescalina, con el fin
de descubrir relaciones entre estos efectos y las psicosis. El interés de las psicosis inducidas es
mostrarnos que ciertas alteraciones de la química cerebral pueden producir efectos masivos
agudos comparables a los de una psicosis aguda.
B) Mediadores químicos cerebrales y esquizofrenia. La serotonina está emparentada por su
fórmula con varios psicomiméticos. Se ha demostrado el papel de la serotonina en la actividad de
las neuronas. El antagonismo entre la monoaminooxidasa (MAO) y el producto terminal del ciclo
de la serotonina, el ácido 5-hidroxi-indolacético, derivados indolicos, y la reserpina, desempeñan
un papel de antimetabolitos de la serotonina. Algunos autores piensan que el metabolito de la
serotonina o el triptófano del cual deriva podría estar perturbado en algún punto en el
33
esquizofrénico.

34
Con respecto a la adrenalina y a la noradrenalina, se derivan también de un ácido amino, la
tirosina, que se transforma en dopamina, precursor de la noradrenalina. Se tiene la hipótesis de una
anomalía de oxidación o carbooxilación de las sustancias adrenérgicas.
C) El metabolismo de las sustancias indolicas. Esta teoría ha tomado un interés por el hecho de
la presencia de un núcleo indolico en los psicomiméticos y en la serotonina. Han encontrado en la
orina del 70% de los esquizofrénicos examinados una amina anormal. Se concluye que puede
existir en los esquizofrénicos un defecto de la transmetilación normal.
D) Trabajos concernientes a las membranas de las neuronas. Hay un disfuncionamiento de las
membranas de la neurona, alteraciones en los intercambios iónicos a nivel de las membranas.
E) Electroencefalografía. Las perturbaciones son con frecuencia mínimas y se revela pro el
análisis de las frecuencias. Se han podido comprobar anomalías que sugieren lesiones orgánicas o
ciertos trazados análogos a los de los epilépticos. La electrofisiología permite el estudio de la
actividad cerebral sobre el ser vivo mejor que cualquier otro camino.

El valor etiológico de todas estas observaciones es débil. La conclusión de todas estas

investigaciones es que la etiopatogenia de la enfermedad no puede reducirse ni a los elementos
que componen la perturbación somática del enfermo ni tampoco a los factores psicológicos. Todos
son necesarios y ninguno es suficiente.
G. Factores psicosociales. La familia del esquizofrénico
Muchos de los acontecimientos contemporáneos del comienzo de la psicosis (fracasos, duelos,
exceso de trabajo, emociones, etc.) desempeñan un papel de precipitación. Algunos de ellos
constituyen etapas o crisis a la vez biológicas y psicológicas: así, la irrupción de la pubertad y los
problemas sexuales que implica.
Son importantes los traumatismos sexuales precoces. Esto acentúa la importancia de los
acontecimientos de la primera infancia, de las peripecias de la elección objetal y de las relaciones
objetales de las fases más arcaicas.
El medio social ha sido estudiado desde diversos puntos de vista.
Actualmente se pone atención en el grupo que rodea al sujeto, en la pequeña sociedad de que
forma parte: la familia. Se ha observado la incidencia de acontecimientos que la disgregan
afectando a las primeras relaciones del niño.
La psicosis esquizofrénica se define esencialmente por su potencial evolutivo y la regresión a lo
imaginario. El proceso esquizofrénico consiste en la tendencia a la desorganización del Yo y de su
mundo y a la organización de la vida autística. Esta malformación es irreductible a un simple
desarrollo histórico. Ya que la historia y la organización de la persona dependen a la vez de la
acción estimulante del medio y de la integración del organismo.

III. Estudio clínico

La evolución esquizofrénica se presenta en la clínica, como las fases sucesivas de un proceso
de aniquilación de la realidad y de alienación de la persona.

35
 A. El comienzo. La esquizofrenia incipiens
En el comienzo semiológico, la esquizofrenia incipiens está casi desprovista de especificidad.
El comienzo es polimorfo y sin signos patognómicos. Es sobre todo por la organización progresiva
de los trastornos, por su movimiento evolutivo, como se reconocerá el proceso esquizofrénico en
vías de formación.
Distinguiremos cuatro grupos entre estas formas de comienzo de la enfermedad:
1) Carácter preesquizofrénico y las formas progresivas de comienzo. Un cierto número de
enfermos prosiguen en la evolución de la esquizodia y entran en la esquizofrenia. Estas
esquizodias evolutivas constituyen los estados preesquizofrénicos.
A) La preesquizofrenia. La puerta de entrada a la psicosis esquizofrénica está constituida por
una organización caracterológica de la personalidad, en la cual se adivinan ya los rasgos que, al
agravarse, van a convertirse en esquizofrénicos. Se pueden distinguir dos tipos de carácter
preesquizofrénico: la esquizodia evolutiva y las neurosis preesquizofrénicas.
La esquizodia evolutiva, ante todo, consiste en el debilitamiento de la actividad. También
consiste en la modificación de la afectividad. El sujeto se retrae sobre sí mismo, parece falto de
atención e indiferente a las penas y a las alegrías. Este comportamiento finaliza en actitudes de
enfurruñamiento, actos, ideas o sentimientos paradójicos. La hostilidad hacia la familia es
contante. Hay anomalías sexuales. Las modificaciones que sufre el carácter sorprenden a los que
rodean al enfermo. Es la acentuación progresiva de la tendencia al aislamiento y a la ensoñación.
La etapa de neurosis prepsicótica se caracteriza por la detención de la conducta
preesquizofrénica durante bastante tiempo. Pero la esquizofrenia puede tomar el aspecto de una
neurosis próxima a la histeria y que evoluciona pro brotes. Es en estos casos en los que se ha
hablado de esquizosis y de crisis esquizomaniacas.
Entre los trastornos del carácter preesquizofrénico, aún hay que individualizar otras formas: la
heboidofrenia. En sujetos jóvenes se instaura un comportamiento de oposición a la familia y a la
sociedad que hace que sean considerados como psicópatas perversos. Esta impulsividad maligna
evoluciona en el sentido de la disgregación.
B) La invasión progresiva del delirio. El psiquiatra ve perfilarse la instalación progresiva del
delirio. Después lo observa crecer hasta constituir una modalidad estable y delirante de las
relaciones y de las comunicaciones. El signo de alarma de la psicosis es el delirio, que indica la
fisuración del Yo. A veces la evolución delirante es menos lenta y más estrepitosa. La invasión
delirante estalla pro medio de experiencias alucinatorias o de despersonalización.
2) Comienzo pro estados psicóticos agudos. En lugar opuesto a los comienzos progresivos, se
colocan los comienzos agudos.
A) Crisis delirantes y alucinatorias agudas. A veces la psicosis estalla en forma de un brote
delirante, en accesos de delirio.
B) Estados de excitación maniaca
C) Estados depresivos
D) Estados confusionales
3) Las formas de comienzo cíclicas. Son formas de comienzo por asaltos progresivos, cíclicas o
sin termitentes bastante frecuentes.

36
 4) Formas monosintomáticas. Las más dramáticas son las que están constituidas por los
famosos crímenes inmotivados de los esquizofrénicos. Estos enfermos matan sin poder dar una
explicación de su acto. A un nivel menos trágico, otros comportamientos impulsivos son bruscos
desenfrenos sexuales, agresiones absurdas, fugas, tentativas de suicidio o autocastración, etc. El
polimorfismo de los modos de comienzo y la falta de especificidad crean una dificultad para el
clínico. Este polimorfismo y esta dificultad muestran que la esquizofrenia no está en el comienzo
de la evolución sino al final, ya que consiste en el movimiento de evolución.
B. El síndrome fundamental del periodo de estado
Tras las peripecias, las lentas progresiones o los estallidos, la esquizofrenia se instaura. En la
clínica se presenta con diversas formas y grados.
El periodo de estado es largo.
Por una parte, la disgregación de la vida psíquica va a dar lugar a una serie de rasgos en cierta
manera negativos; es el modo esquizofrénico de destructuración de la conciencia y de la persona,
llamado síndrome de disociación. Por otra parte, el vacío así creado tiende a transformarse en una
producción delirante positiva, también está de un estilo particular: es el delirio autístico o autismo.
Estos dos polos son complementarios y están unidos por caracteres comunes: la ambivalencia
(consiste en la experiencia de un antagonismo simultaneo o sucesivo de dos sentimientos, de dos
expresiones), la extravagancia (resulta de la distorsión de la vida psíquica), la impenetrabilidad
(caracteriza la incoherencia del mundo de relaciones del esquizofrénico, su tonalidad enigmática,
el hermetismo de sus intenciones, de su conducta o de sus proyectos), el desapego (evoca el
retraimiento del enfermo hacia el interior de sí).
Encontraremos estos caracteres generales a lo largo de toda la enfermedad y en todas sus
variedades. Componen una especie de fondo característico. La discordancia es el carácter a la vez
anárquico, incoherente y absurdo de los síntomas.
1) La disgregación de la vida psíquica. El síndrome de disociación . La disgregación es un
desorden discordante de los fenómenos psíquicos, los cuales han perdido su cohesión interna.
También se habla de dislocación (Spaultung).
A) Trastornos del curso del pensamiento y del campo de la conciencia. Hay una pérdida de
cohesión, de armonía, de eficacia, ataxia intrapsíquica, debilitación dinámica del pensamiento.
Aparece como enmarañado y desordenado, lentificado hasta la preservación (estancamiento),
precipitado y prolijo o elíptico y discontinuo, a saltos. La producción ideica es caótica y mal
dirigida. Las asociaciones se encadenan por contaminación, derivaciones, sustituciones. Hay
propósitos absurdos, evocaciones bruscas, interferencias y en extravagancias, extrañas
iluminaciones, reviviscencias o invenciones insólitas. La interceptación es cuando el relato para
bruscamente; durante algunos segundos el pensamiento se eclipsa, queda como en suspenso.
Después la conversación se reanuda sobre el tema precedente o sobre otro surgido bruscamente.
Una forma atenuada de este mismo hecho es el fading mental en el que la conversación se lentifica
como si el enfermo se desentendiera de lo que dice. Todos estos trastornos manifiestan una mala
gestalización o mala diferenciación de los elementos. La estructura diferenciada e intencional del
acto psíquico está dislocada.
B) Trastornos del lenguaje. No puede separarse el pensamiento de su expresión verbal.
1. La conversación. Puede resultar imposible: mutismo, semimutismo (conversaciones aparte,
en voz baja), o mutismo interrumpido por impulsiones verbales (injurias, blasfemias,
obscenidades) o incluso respuestas de lado, absurdas, desconcertantes, sin relación con la

37
pregunta. La

38
conversación es singular. No está destinada a establecer un contacto entre el enfermo y su
interlocutor. Es un monologo, rápido, estreñido o abstracto, inadecuado a la situación. El enfermo
no tiene en cuenta la situación. Prosigue en voz alta una ensoñación verbal, sin finalidad, sin
intervención consciente.
2. La fonética. También presenta la misma falta de intencionalidad unificadora del
razonamiento. Entonación, ritmo y articulación están desintegrados. La unidad de la estructura de
las palabras está rota (condensación de las silabas, mutilación, deformación del vocabulario).
3. Las alteraciones de la semántica. El sentido (lo significado) del material verbal (lo
significante) esta desviado de su acuerdo con el lenguaje común. El esquizofrénico tiende a
cambiar el sentido de las palabras, fabricando neologismos o empelando en un sentido nuevo
palabras ya existentes. La incoherencia sintáctica es frecuente y consigue transformar el lenguaje
en esquizodia, en una especie de lenguaje hermético.
4. La escritura, los dibujos y las diversas producciones gráficas. Muestran alteraciones del
mismo sentido y del mismo valor que las del lenguaje oral: escritura deformada en su grafismo y
en sus significaciones, raras ornamentaciones, imágenes fantásticas, cuadros y poemas extraños.
El lenguaje esta desviado de su función primordial. Se convierte en un simbolismo personal.
Emanación de un mundo de imágenes que el enfermo parafrasea sin expresarlo. El ser se desvía
del mundo de la realidad para volverse hacia un mundo imaginario.
C) Alteraciones del sistema lógico. Esta distorsión imaginaria se encuentra de nuevo en el uso
del sistema lógico. El pensamiento arcaico o irreal constituye un pensamiento regresivo,
gobernado por las exigencias afectivas y por la necesidad de modificar el sistema de la realidad, de
escapar a las leyes de las categorías lógicas del entendimiento. Arcaico: el pensamiento del
esquizofrénico es un pensamiento mágico. Irreal: es un pensamiento paralógico, simbólico y
sincrético. Las abstracciones de este pensamiento son refugios, retiradas, abstracciones formales.
Esta conducta lleva a la búsqueda indefinida de abstracciones vacías.
D) La desorganización de la vida afectiva. Los trastornos afectivos constituyen la capa más
profunda, el motor de los demás trastornos. En el esquizofrénico, hay una exclusión sistemática de
la vida afectiva. Su actitud va a consistir en destruir al mismo tiempo la realidad exterior e interior,
en negar los móviles de su ser y en alterar los hechos para volverlos desconocidos. Él se quiere y
se siente insensible, indiferente y frio. Ejerce, en relación a su capacidad de sentir y de
emocionarse, una represión. Pero como es imposible vivir sin percibir los hechos básicos de la
vida que son instintivos, esta resistencia fracasar, de ahí las paradojas de la vida afectiva del
esquizofrénico, sus manifestaciones discordantes o sus bruscos cambios de comportamiento.
Las relaciones afectivas están completamente invertidas. Es en el círculo familiar donde los
trastornos son más aparentes. Los padres son, a la vez o sucesivamente, indispensables u odiados.
El enfermo no puede separarse de su madre, pero le dirige palabras de odio; es a la vez perseguida
como objeto amoroso y prohibida como objeto incestuoso. El padre entra en las mismas
ambivalencias, detestado y respetado. Los hermanos y hermanas son objeto de las mismas
exigencias pulsionales y su existencia puede ser negada o supervalorada. Así, progresivamente, el
esquizofrénico se encierra en un círculo de creencias, deseos, de sentimientos intensos e irreales.
A partir de la situación parental, el enfermo proyecta en todos los que le rodean los afectos y
fragmentos de imágenes que fantasmatizan las primeras relaciones fundamentales.
Las manifestaciones emocionales que expresan este caos son desconcertantes, inmotivadas. La
sonrisa o las lágrimas del esquizofrénico escapan a nuestro entendimiento, a todo intercambio
humano.
39
 Detrás de estas perturbaciones de las relaciones o de las emociones, se descubre la exigencia
del mundo de los instintos. Las conductas alimentarias pueden regresar hasta el nivel de la
succión. A menudo comportan rechazo de alimentos y de bulimia. Las conductas excrementicias
pueden estar gravemente perturbadas, hasta la manipulación de excrementos. El enfermo
embadurna su cuerpo o las paredes de la habitación. Se ha insistido mucho en la posición
narcisista del esquizofrénico, el repliegue del ser sobre sí mismo en sus comportamientos
autoeróticos: contemplación y caricias a su cuerpo, masturbaciones desenfrenadas. Estos gestos
deben aproximarse, en una posición antitética, a los ataques contra el cuerpo, las mutilaciones, las
tentativas de castración.
La profunda finalidad de las conductas o manifestaciones afectivas parece ser la de negar la
afectividad, la de destruir la significación. De ahí la indiferencia, el desinterés, la apariencia
desvitalizada de todas las conductas que tiñen la afectividad del esquizofrénico. De ahí el
negativismo (oposición, rigidez, desdén). Todos estos rasgos expresan el retiro interior de los
esquizofrénicos, la discordancia entre el sujeto y el mundo exterior, la pérdida del contacto vital
con la realidad, la interrupción del perpetuo intercambio entre el mundo y el sujeto.
E) La discordancia psicomotriz. El comportamiento catatónico. El comportamiento catatónico
puede dominar todo el cuadro (forma catatónica).
La ambivalencia provoca en los actos una especie de oscilación perpetua entre la iniciativa
motriz entre la ejecución y la suspensión del movimiento. En cuanto a la mímica, se encuentran
paramimias y sonrisas delirantes. En los gestos, manerismos o amaneramiento. Impulsiones
al asesinato. Conductas negativas (negativismo). Estereotipias (conductas repetitivas de actitudes,
de gestos o de palabras que pueden expresar un fragmento de delirio o contribuir una especie de
vacía ritualización, de gesticulación automática y vagamente simbólica). Los trastornos
catatónicos ocasionan una cierta momificación de la existencia. Catalepsia.
2) El delirio paranoide. El autismo. La esquizofrenia es una forma de existencia delirante que
comporta experiencias delirantes primarias y una elaboración autística o secundaria del Delirio en
la constitución del mundo.
A) La vivencia delirante. Esta más o menos directamente ligada a los trastornos negativos de
que acabamos de hablar.
1. Vivencia de extrañeza. El enfermo está sumido en un desquiciamiento psíquico. El fondo de
esta producción consiste en un profundo cambio de la experiencia sensible, que ya no le permite
enlazar con los anteriores sistemas de referencias. Esta experiencia es caótica, compuesta de
ilusiones, de interpretaciones, de intuiciones, de alucinaciones. El mundo interior está perturbado.
Las sensaciones cenestésicas están alteradas. Este sentimiento de extrañeza se debe al carácter
inefable de la experiencia. La experiencia es y permanece oscura. Se trata de algo misterioso o
terrible.
2. Vivencia de despersonalización. Muy a menudo la extrañeza se vive en el cuerpo o en el
pensamiento y los enfermos se lamentan de ser trasformados, metamorfoseados.
3. Vivencia de influencia. El paciente está sometido a una serie de comunicaciones, de
fracturas o de guía a distancia del pensamiento. Se le adivina, se le sustrae su pensamiento, se le
impone. Fluidos, ondas, radares, lo captan y lo constriñen.
B) La elaboración delirante secundaria. El delirio autístico. El delirio en su forma
auténticamente esquizofrénica sobrepasa el de las experiencias delirantes: las prolonga y las
organiza en un mundo autístico. El delirio propiamente esquizofrénico se constituye por la

40
elaboración autística de estas experiencias. A medida que la psicosis se confirma y evoluciona, la

41
constitución de este mundo delirante o mundo propio (hermético) representa el núcleo mismo de
la existencia esquizofrénica. Los caracteres de este delirio son: se expresa por un lenguaje
abstracto y simbólico; es imposible de penetrar y de reconstituir; está constituido por creencias e
ideas que forman una concepción hermética del mundo. El carácter es caótico, fragmentario y
deshilvanado. La evolución se hace en dirección de un progresivo empobrecimiento de las
formulaciones. Hay incoherencia ideoverbal, discordancia. Este doble movimiento regresivo es el
que ha impuesto a los clínicos la noción de autismo.
C) El autismo y la persona del esquizofrénico. Es preciso entender con la palabra “autismo” la
constitución de un mundo propio que tiende a encerrarse sobre sí mismo. La pérdida de la
continuidad psíquica disloca el profundo sentimiento de unidad que une la persona a su propia
historia. Así fragmentado, el esquizofrénico se adhiere a pedazos de realidad o de sueño, de
imágenes, de recuerdos o de ideas, sin poder componer o mantener la unidad de su persona. El
mundo autístico es el mundo de los fantasmas arcaicos. Es el mundo de alienación de la persona.
El esquizofrénico se encierra en un aislamiento total, es decir, en su mundo autístico. La
esquizofrenia está caracterizada por la más completa alienación del Yo.
C. Formas terminales de la esquizofrenia
Cuando la enfermedad no se estabiliza en el periodo de comienzo o en el periodo de estado, la
evolución tiende a seguir hasta ese nivel de disgregación profunda. Tenemos entonces las formas
terminales de la enfermedad.
Hay tres tipos de déficit esquizofrénicos terminales:
 En un primer grupo, lo que domina es la inercia y la regresión de la vida psíquica, con vida
vegetativa y comportamiento automático y estereotipado de tipo catatónico.
 En un segundo grupo el cuadro clínico se caracteriza por la incoherencia ideoverbal, de
esquizofasia.
 En un tercer grupo es el delirio lo que prevalece.
Cualquiera que sea el rumbo que tome la enfermedad en este estrado, conduce a una profunda
decadencia. La marcha de la enfermedad tiende a concluir en una abolición de la existencia
psíquica, en una especie de suicidio del ser en el mundo.
IV. Formas clínicas de la esquizofrenia
La forma paranoide constituye la forma más frecuente y la más típica. Las otras formas clínicas
se diferencian por su potencial evolutivo.
Las formas de potencial evolutivo más importante son la hebefrenia y la hebefrenocatatonía. Y
las formas de potencial evolutivo reducido: esquizofrenia simple y esquizoneurosis.
A. Formas graves
1) Hebefrenia. Es la demencia precoz de los jóvenes. Hay una predominancia del síndrome
negativo de discordancia. Evoluciona rápidamente. El comienzo es insidioso y progresivo. El
enfermo vive en una especie de estado de ensoñación. Incapaz de concentrarse incluso en la
lectura, se lanza a sistemas ideológicos o pseudocientíficos, se ocupa de inventos irrisorios, de
proyectos de reforma grandiosos e inconsistentes, etc. Tiene tres aspectos diversos: a) la forma
más frecuente es la de una apatía progresiva con indiferencia. Un comportamiento pueril y
caprichoso, sobre un fondo de indolencia e inconsistencia en relaciona todos los valores sociales;
b) regresión masiva hacia un estado de decadencia demencial rápida.
42
 2) Hebefrenocatatonía. Se caracteriza por la predominancia de los trastornos psicomotores.
Los trastornos del comportamiento general. La catatonia es un estado de estupor que puede ir
del simple entorpecimiento hasta un gran grado de bloqueo. El negativismo se expresa por
conductas de rechazo. La sugestibilidad implica conductas de pasividad y de obediencia
automática. El manerismo es llevado al máximo de intensidad. Las estereotipias consisten en
conductas de iteración (movimientos rítmicos, repetición de gestos o de palabras) o en fijación de
actitudes. Las impulsiones son descargas motrices repentinas, enigmáticas, absurdas. Lo más a
menudo se trata de descargas agresivas.
La catalepsia. Plasticidad, rigidez, fijación de las actitudes.
Trastornos neurológicos y somáticos. El ritmo y la profundidad el sueño están alterados.
Hipercinesias y acinesias. Hipersalivacion, hipersudoracion, edemas, trastornos vasomotores.
Estado psíquico. El delirio catatónico implica una intensa actividad alucinatoria, experiencias
terroríficas de fragmentación y despedazamiento o ideas fantásticas.
Existen diferentes formas clínicas de catatonia: a) el estupor catatónico (estado de inercia, de
inmovilidad, en el que predominan los signos negativistas. Sobre este fondo de inercia
sobrevienen bruscos brotes de agitación y de impulsividad); b) la agitación catatónica (violencia
extrema, ensalada de palabras, violencias verbales y de gesticulación, expresiones teatrales); c) el
catatonismo (forma menor de expresión catatónica); d) catatonia periódica.
B. Formas menores
1) La esquizofrenia simple. Corresponde a una evolución que progresa muy lentamente. La
evolución por lo general se hace en diez, quince años o más y termina en una forma de déficit
simple. El fondo esquizoide es el aislamiento, la introversión, la rareza, la rigidez, etc. Los que le
rodean a menudo están alerta. Pero esta fatiga o esta depresión cubren una serie de posiciones
psicóticas ya antiguas: desinterés hacia una actividad perseguida automáticamente, aparagmatismo
sexual, conducta afectiva paradójica. Hay una rareza en el comportamiento. Se trata de una forma
ambulatoria de la enfermedad.
2) Las esquizoneurosis. Esquizofrenias afectivas, pseudoneurosis esquizofrénicas (Hoch) o
esquizosis (Claude). Se caracteriza por crisis y por sus relaciones con las estructuras neuróticas: el
enfermo alterna dos modos de respuesta a sus conflictos vitales: el modo neurótico, fondo de sus
existencias y el modo psicótico, que irrumpe por accesos.
Claude ha designado las crisis como esquizomanías. Tienen un aire explosivo y fugaz. Las dos
formas principales son: aquellas en la que predomina la ensoñación imaginaria y aquella en la que
predomina el enfado negativista. A menudo, son violentas. El enfermo no da la impresión de una
pérdida de contacto completa con el ambiente. La crisis no carece de relaciones comprensibles con
la biografía del enfermo. Se trata de una mutación delirante y provisional de sus posiciones
neuróticas habituales.
La neurosis subyacente es una neurosis grave.
C. Las formas especiales de la esquizofrenia
1) La esquizofrenia de los niños
2) La esquizofrenia de los retrasados
3) Esquizofrenias tardías (posteriores a los 45 años)

43
  “Lecciones de Psiquiatría” Capítulos 8 y 9. - Ortuño
Capítulo 8: “Trastornos de la ansiedad adaptativos y somatomorfos”
Ansiedad, angustia y miedo
Ansiedad es una respuesta emocional básica, dirigida a la adaptación ante situaciones
nuevas, intensas o peligrosas. Durante la ansiedad se producen cambios a cinco niveles:
- Sistema nervioso central: activación del sistema límbico y amígdala, y
secundariamente del sistema nervioso autónomo o vegetativo.
- Fisiológico: Aumento de la secreción de cortisol y catecolaminas (síndrome
vegetativo: aumento de la tensión arterial, de las frecuencias cardíaca y
respiratoria, sudor, etc.).
- Cognitivo: se focaliza la atención en el peligro o la amenaza.
- Conductual: respuesta de lucha, de fuga o de bloqueo-inhibición.
- Emocional: se acompaña de miedo o activación.
Conviene distinguir inicialmente la ansiedad del miedo, en el que existe una causa conocida y
la respuesta es adecuada a esa causa. También se puede diferenciar ansiedad y angustia, dos
síntomas en parte iguales y en parte distintos: la ansiedad es más psíquica, con tendencia a
aumentar la actividad, temor indefinido a algo presente y sensación de falta de aire; mientras que
la angustia es más visceral y con tendencia a la inhibición de la actividad. Con frecuencia las
personas sitúan la angustia en el epigastrio.
Podemos distinguir entre ansiedad fisiológica o normal y la patológica.
Ansiedad fisiológica adecuada respuesta adaptativa ante el estímulo. La atención se focaliza
en la situación amenazadora. Aumento del rendimiento. Se produce ante un estímulo ansiógeno.
Ansiedad patológica desproporcionada en intensidad o duración para el estímulo. Se focaliza
en la propia respuesta del individuo ante la amenaza más que en la amenaza en sí. No suele
aumentar el rendimiento. Se puede presentar sin ningún desencadenante.
Por lo que se refiere al rendimiento, suele utilizarse la curva de Yerkes-Dodson para mostrar
cómo a partir de un determinado nivel de ansiedad se produce un descenso progresivo del mismo.
Los trastornos de ansiedad pueden presentarse asociados a otros trastornos como las
depresiones, abuso de sustancias tóxicas, somatizaciones, insomnio y algunos trastornos de
personalidad.
Epidemiología Los trastornos de ansiedad conforman en su conjunto la patología
psiquiátrica más frecuente, y se presenta con más frecuencia en las mujeres.
Etiología En la etiología de los trastornos de ansiedad suelen concurrir factores de diversa
índole:
 Factores biológicos: son los más estudiados, y se pueden clasificar en aumento de la
activación del sistema nervioso simpático; aumento de la liberación de catecolaminas y
de sus catabolitos, aumento de la actividad en la corteza temporal y cambios en la
neurotransmisión serotoninérgica, dopaminérgica, noradrenérgica y gabaérgica.
 Factores psicodinámicos: impulsos ICC socialmente reprobables que amenazan con
irrumpir en el consciente.
 Factores conductuales o de aprendizaje: como los procesos de sensibilización al estrés.

44
  Factores genéticos: muchos de los pacientes con trastornos de ansiedad tienen
familiares directos con otras patologías de ansiedad; se ha sugerido también la
existencia de un gen asociado con el metabolismo de la serotonina.
Clasificación: los trastornos de ansiedad son síndromes en los que los síntomas de ansiedad
físicos y psíquicos son predominantes, y no son secundarios a ningún otro trastorno.
Diagnóstico diferencial: el principal diagnóstico diferencial de la ansiedad como trastorno ha
de hacerse con las múltiples causas orgánicas, especialmente neurológicas, endócrinas,
inflamatorias, anemia, etc., así como con las intoxicaciones y los síndromes de abstinencia de
sustancias tóxicas, y con diversos trastornos psiquiátricos, por ej., trastornos depresivos y
psicóticos.
Trastorno de Ansiedad Generalizada
Definición El TAG (Trastorno de Ansiedad Generalizada) consiste en un estado persistente
de ansiedad y de preocupación excesiva e inespecífica, no limitada a una circunstancia ambiental
desencadenante y cuya duración supera los seis meses. Suele desencadenante ante circunstancias
estresantes y causa un intenso malestar en el sujeto y disfunción social, laboral o familiar. El curso
es fluctuante y a menudo depende del nivel de estrés ambiental existente.
Epidemiología la frecuencia de este trastorno varía según los criterios diagnósticos
utilizados, podemos decir que su prevalencia a lo largo de la vida es de un 5%.
Factores de riesgo: los más reconocidos son: edad de inicio (antes de los 25 años en la mayoría
de los casos), afecta al doble de mujeres que de varones, personas desempleadas por incapacidad
laboral o jubilación anticipada, sujetos que han estado casados (separados, divorciados, viudos),
historia familiar de TAG, situación de estrés ambiental coincidente en el tiempo, antecedentes de
trauma emocional o físico recientes, rasgos de personalidad ansiosa y padecer una enfermedad
médica concomitante.
Comorbidad: entre las patologías psiquiátricas asociadas al TAG destaca la depresión mayor,
que aparece en un 60% en estos pacientes. Le siguen el consumo perjudicial de alcohol (33%),
trastorno de pánico (25%), fobia simple (21-55%) y la fobia social (15%.59%). El riesgo de
suicidio en estos pacientes se multiplica por 30 respecto a la población general y están
predispuestas al tabaquismo.
Las enfermedades médicas que más acompañan al TAG son el síndrome de colon irritable,
colitis ulcerosa, diabetes mellitus y síndrome de fatiga crónica, entre otros.
Etiología Factores predisponentes: Habitualmente se habla de tres tipos de factores que
pueden encontrarse en el origen de la enfermedad:
 Factores biológicos: entre los que se cuentan los genéticos, aunque no hay evidencia de
la transmisión independiente del trastorno, sí que existe una cierta agregación familiar;
los neuroanatómicos, ya que la hiperactividad del córtex cingulado frontal determina el
exceso de preocupación, por lo que esta estructura está en estrecha relación de la base
que son responsables de la tensión motora y que están en relación con el lóbulo
temporal que determina los síntomas autonómicos, y los neuroquímicos, puesto que
existe una disfunción en los sistemas gabaérgico, noradrenérgico y serotoninérgico.
 Factores psicosociales: se ha sugerido la influencia del tipo de educación en la infancia,
de los acontecimientos vitales estresantes y de las relaciones familiares y laborales.
 Factores cognitivos: la personalidad ansiosa se relaciona con los trastornos de ansiedad.
Este tipo de personas presta más atención a detalles menores y tienen una percepción
45
 disminuida de su capacidad de afrontamiento de las dificultades. Así pues, podría
decirse que, actuando sobre una predisposición genética, hay factores epigenéticos
(psicosociales, educaciones, de personalidad y acontecimientos estresantes) que
determinan las modificaciones neuroquímicas y neuroanatómicas que generan esta
enfermedad.
 Factores de mantenimiento: el trastorno se cronifica por la persistencia de los
acontecimientos estresantes, pero fundamentalmente por la existencia de determinados
estilos de afrontamiento y cognitivos, que fracasan en la resolución de la situación y
mantienen la preocupación y ansiedad en el tiempo.
Clínica La preocupación excesiva y difusa es el síntoma más característico de este trastorno.
Es importante remarcar el carácter potencialmente real de la amenaza percibida por el sujeto,
puesto que, aunque sea una reacción desproporcionada, pero no es delirante. Una vez
desencadenados los síntomas, se hacen autónomos y, aunque desaparezca el factor
desencadenante, se mantiene el estado de ansiedad.

El estado de ansiedad conlleva tanto múltiples síntomas físicos (tensión muscular con temblor,
dolor o pesadez de extremidades o cefalea tensional, síntomas de hiperactividad autonómica con
sensación de opresión torácica y mareo, hiperventilación, palpitaciones, dolor torácico,
sudoración, polaquiuria, diarrea crónica, xerostomía, disfagia, parestesias, etc.) como psicológicos.
Pruebas complementarias tras una anamnesis rigurosa con atención a los antecedentes
familiares psiquiátricos y a los personales médicos y psiquiátricos, situación vital, exploración
psicopatológica en busca de otros síntomas y tratamientos actuales, se podrían solicitar algunas
pruebas que ayuden a descartar organicidad: glucemia, pulsioximetría, hemograma, ionograma,
pruebas de función tiroidea, urea y creatinina, marcadores de inflamación, electrocardiograma y
tóxicos en la orina.
Diagnóstico El diagnóstico diferencial habría que realizarlo frente a tres grupos de
enfermedades:
-Enfermedades médicas:
 Endocrino-metabólica: trastornos de la función tiroides, paratifoidea, hipofisarios,
suprarrenales, hipoglucemia, hiponatremia.

46
  Cardiovascular: insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias, miocardiopatías, prolapso
mitral.
 Respiratoria: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), neumonía, asma,
tromboembolismo pulmonar.
 Inflamatoria: artritis reumatoide, lupus eritematoso, panarteritis nodosa, arteritis de la
temporal.
 Neurológicos: traumatismo craneoencefálico, cefalea, demencia, tumor, accidente
cerebrovascular.
 Otras: síndrome premenstrual, enfermedad digestiva, vestibular, anemia, uremia,
porfiria, infección crónica.
-Enfermedades psiquiátricas
 Fobia social: se produce ante estímulo social.
 Trastorno por estrés postraumático: aparece tras la exposición a una situación
marcadamente estresante, y presenta reviviscencias, pesadillas, etc.
 Trastorno obsesivo-compulsivo: con rituales característicos de los que carece el TAG.
 Trastorno de pánico: aparecen frecuentes crisis de pánico necesariamente, y
predominan los síntomas de hiperactivación autonómica a diferencia del TAG en que lo
hace la hipervigilancia; y existe una interpretación catastrófica de síntomas a diferencia
del TAG donde predomina una preocupación poco concreta.
 Trastorno depresivo: puede coexistir con el TAG, pero en este último los síntomas de
ansiedad revisten mayor gravedad. Para diagnosticar trastorno depresivo, éste tiene que
aparecer antes que el TAG.
 Esquizofrenia: los pacientes psicóticos a veces sólo resaltan síntomas de ansiedad
secundarios a sus síntomas psicóticos, por su baja introspección. Habría que explorar la
presencia de delirios o trastornos de la sensopercepción.
 Demencia: se deben explorar cuidadosamente las funciones superiores en pacientes
ancianos con síntomas de ansiedad como motivo de consulta.
-Consumo de sustancias
 Fármacos: simpaticomiméticos, corticoides, litio, anestésicos, anticolinérgicos,
broncodilatadores, insulina, antidepresivos, antihipertensivos, hormona tiroidea,
antihistamínicos, antiparkinsonianos.
 Abuso: de cafeína, alcohol, anfetaminas, cocaína, fenciclidina, cannabis.
 Abstinencia: de alcohol, opiáceos y sedantes.
 Otras sustancias: intoxicaciones por CO2, CO, disolventes volátiles, metales pesados,
insecticidas organofosforados.
Curso y pronóstico
El curso es crónico y fluctuante. La probabilidad de remisión es baja y las recaídas frecuentes.
Sin tratamiento, el 80% de los pacientes siguen presentando síntomas tres años después del inicio.
Hay factores que empeoran el pronóstico, entre los que podemos citar la mayor gravedad y el
tiempo de evolución de los síntomas, la presencia de agitación, la desrealización, los síntomas
conversivos, las ideas de suicidio, el trastorno de la personalidad y el desajuste social y familiar.

47
 Tratamiento
En un principio hay que valorar la comorbilidad, explicar al paciente la naturaleza y causa de
los síntomas que padece y aclararle el origen de sus preocupaciones específicas. Los objetivos son
aliviar la ansiedad, reducir la discapacidad, mejorar la calidad de vida y tratar la comorbilidad. Es
característica la larga duración del tratamiento.
El tratamiento de 1era línea son los antidepresivos del tipo inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS) durante un tiempo de 6-12 meses. Como 2da línea, se pueden
utilizar antidepresivos duales (serotoninérgicos y noradrenéricos a la vez) como la venlafaxina y
duloxetina.
Es necesario complementar este tratamiento con ansiolíticos (benodiazepinas, pregabalina,
gabapentino, etc.), pero intentando reducir el máximo su tiempo de uso, en el caso de
benodiazepinas por su tolerancia y potencial adictivo.
La psicoterapia suele retrasarse hasta pasadas ocho semanas de tratamiento con antidepresivos.
Habitualmente, se realizan 6-12 sesiones de técnicas de relajación, terapia cognitivo-conductual, y
aprendizaje de técnicas de afrontamiento.
En caso de resistencia al tratamiento, es necesario reconsiderar la presencia de enfermedad
médica. Una vez descartada esta posibilidad, existen varias opciones:
 Aumentar la dosis de ISRS.
 Potenciar el efecto de los ISRS añadiendo una benodiazepina al tratamiento,
estabilizado del ánimo o pregabalina.
 Potenciar el efecto de la psicoterapia con d-cicloserina, que parece potenciar el
aprendizaje de la extinción del miedo.

Capítulo 9: “Trastornos de la ansiedad adaptativos y somatomorfos II”

Reacción normal ante una situación estresante
Estas reacciones conllevan síntomas psíquicos y somáticos de ansiedad y depresión, asociados
a los mecanismos psicológicos que reducen la respuesta inicial hasta un límite tolerable.
La respuesta al estrés tiene tres componentes:
 Respuesta emocional a la amenaza (temor o miedo) o a la pérdida (tristeza).
 Respuesta somática a la amenaza (hiperactividad autonómica) o a la pérdida (reducción
de la actividad física o cansancio).
 Mecanismos psicológicos para disminuir la respuesta inicial de modo que el individuo
pueda recuperar la situación previa de equilibrio y seguir funcionando con normalidad.
Table 9.1: Clasificación según la CIE-10 y DSM-IV
Trastorno de ansiedad: reacción a estrés agudo, trastorno por estrés postraumático, trastornos
de adaptación.
Trastornos somatomorfos disociativos y facticios: trastorno por somatización, trastornos
conversivos, trastorno hipocondríaco y trastorno dismórfico corporal, trastorno de dolor
persistente somatomorfo, amnesia disociativa, fuga disociativa, trastorno disociativo de la
personalidad, trastorno de despersonalización, trastornos ficticios o facticios.

48
 Estrategias de afrontamiento tanto las adaptativas como las desadaptativas reducen la
respuesta inicial al estrés. La diferencia está en que las desadaptativas no son útiles a largo plazo.
Potencialmente adaptativas son las conductas de evitación, el distanciamiento, la aceptación de
situaciones, la reevaluación positiva, y la elaboración del problema. Las estrategias desadaptativas
son conductas histriónicas y agresivas, abuso de alcohol y drogas, o las autolesiones. Las
estrategias de afrontamiento se realizan de manera consciente, a diferencia de los mecanismos de
defensa.
Mecanismos de defensa son variados: la represión, la regresión, la negación y el
desplazamiento, y con menos frecuencia aparecen la proyección, la formación reactiva, la
racionalización, la sublimación y la identificación.
Trastorno por Estrés Agudo
Definición El TEA es una reacción de intenso miedo, desamparo y horror como
consecuencia de un acontecimiento traumático en el que el sujeto va a peligrar su vida y su
integridad física de forma inminente. La reacción ha de ser lo suficientemente intensa como para
alterar su funcionamiento normal.
Clínica Cualquier acontecimiento adverso exige una respuesta cognitiva y emocional. En el
TEA, se trata de un suceso tan violento y/o inesperado que la respuesta es totalmente emocional,
sin tiempo o capacidad para utilizar los estilos de afrontamiento necesarios. De hecho, la carga
emocional es tan grande que la principal respuesta emocional, definitoria de este trastorno es el
embotamiento emocional. Asociado a este embotamiento aparecen la desorientación, una falta de
respuesta adecuada a los estímulos y reducción del campo de consciencia con estrechamiento de la
atención (estado crepuscular). Es una auténtica situación de shock emocional. Además, la persona
puede presentar un estado de
hiperactividad motora o
bloqueo casi catatónico,
cambios emocionales pasando
de la risa al llanto, e
irritabilidad con posible
agresividad verbal o física. Por
último, se suelen añadir los
síntomas propios de una crisis
de angustia (del TEA): -
Embotamiento emocional. -
Disminución de la respuesta a
los estímulos. - Cambios
emocionales: risa, llanto,
irritabilidad (posible
agresividad). - Síntomas
disociativos (amnesia,
desrealización,
despersonalización, etc. -
Desorientación. -
Hiperactividad o bloqueo
motor. - Estado crepuscular de
consciencia. - Síntomas propios de un ataque de pánico.
Etiología Para que se desencadene este trastorno tiene que suceder una experiencia
traumática devastadora, que supone un riesgo para la seguridad o integridad física propia o de
49
una persona

50
querida (robo a mano armada, violación, etc.). Antes se denominada “trauma mental”, pero
últimamente se ha recomentado emplear el término “acontecimiento traumático potencial”. Este
acontecimiento es causa necesaria pero no suficiente para el desarrollo del TEA, y tiene más
fuerza estresante cuanto más inesperado, incontrolable e ineludible sea. Se pueden clasificar en
acontecimientos:
a) Naturales: terremotos, huracanes, etc.
b) Bélicos.
c) Sociales: secuestros, violaciones, etc.
d) Tecnológicos: accidentes diversos.
Existen algunas circunstancias que hacen más vulnerables a una persona para padecer un TEA,
como son un menor cociente intelectual, edades extremas (niños o ancianos), tener antecedentes
de otras experiencias traumáticas, padecer en ese momento un estrés crónico o una situación de
disminución física, y percibir la víctima un especial ensañamiento en el posible agresor o tener
sentimientos de indefensión.
La reacción a estrés agudo se produce en distintos periodos de tiempo:
 En segundos aparecen la activación simpática noradrenérgica (típica respuesta de
alarma amigdalar) y la respuesta de reflejos de defensa como el de sobresalto.
 En minutos se produce la activación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.
 En horas aparece la expresión génica precoz.
 En días se produce la consolidación de la memoria.
 En meses se realizan cambios estructurales en el SNC.
Diagnóstico diferencial el principal diagnostico diferencial es con alguna causa orgánica
que altere la consciencia en los casos en que se sospeche un traumatismo craneoencefálico, así
como la distinción de una reacción normal de estrés agudo, que no alterará la consciencia, los
síntomas serán más leves y la evolución favorable desde el inicio.
Evolución El TEA se produce a continuación del suceso traumático, y puede durar desde
horas hasta semanas, aparecen en el primer mes tras el trauma, y causa un distrés e interferencias
importantes. Lo más habitual es que la persona se recupere por completo, pero ocasionalmente
puede permanecer con amnesia completa o parcial del suceso.
Datos que orientan al posible inicio de un trastorno por estrés agudo (TEA):
-Cuando los síntomas se mantienen.
-Tener síntomas de trastorno por estrés postraumático desde el inicio no precide, pero no
tenerlos sí protege.
-Tener desde pronto evitación y embotamiento emocional.
-Presencia de recuerdos intrusivos.
-Síntomas de tipo disociativo (para algunos autores, el más predictorio).
-Sintomatología depresiva una semana después del acontecimiento traumático.
Tratamiento La finalidad del tratamiento es disminuir el estrés agudo e intentar evitar un
posible trastorno por estrés postraumático posterior.
 Farmacoterapia: Las benzodiazepinas disminuyen la ansiedad y mejoran el insomnio
pero se ha sugerido que pueden aumentar el riesgo de estrés postraumático posterior.
51
Los

52
 antidepresios protegen mejor de un posterior estrés postraumático, además de que
pueden mejorar los síntomas depresivos presentes. También se puede emplear
betabloqueantes para frenar el condicionamiento aversivo, y eutimizantes como el ácido
valproico para disminuir el fenómeno de kindling que ayuda a perpetuar la respuesta al
estrés, y antagonistas de la hormona del estrés CRH.
 Psicoterapia: La intervención psicológica precoz, como la terapia cognitivo-conductual,
la psicoeducación y una psicoterapia de apoyo disminuyen la frecuencia de estrés
postraumático posterior y de depresiones.
Trastorno por estrés postraumático
Para que se produzca este cuadro es necesaria la presencia de un acontecimiento traumático y
una vulnerabilidad personal que dependerá de factores biológicos y psicológicos.

Clínica Los síntomas aparecen en los seis meses posteriores al acontecimiento traumático,
aunque en algunos casos puede iniciarse pasados esos 6 meses (TEPT demorado). También suele
haber un periodo de latencia entre el acontecimiento y el inicio de los síntomas, y su duración
puede ser menor de tres meses (agudo) o mayor (crónico).
Los síntomas se pueden clasificar en tres grupos:
53
  Hiperactivación autonómica y psíquica: Se caracteriza por una ansiedad persistente e
intensa, irritabilidad, dificultad de concentración, hipervigilancia, sentimientos de culpa,
respuesta exagerada de sobresalto y dificultades para conciliar o mantener el sueño.
 Distanciamiento emocional: Refleja las defensas persistentes de evitación y represión,
evitando todo lo que le recuerda al acontecimiento, embotamiento afectivo, incapacidad
para recordar, sensación de un futuro limitado y desapego de los demás, apatía y
anhedonia.
 Pensamientos intrusos: es la aparición de imágenes vividas del acontecimiento o
similares (flash-backs) o pesadillas angustiosas.
Etiología La causa necesaria, aunque no suficiente es un acontecimiento potencialmente
traumático vivido por el sujeto como protagonista o testigo, en el que ha sentido un miedo intenso.
Además de la intensidad del acontecimiento parece que puede existir también una vulnerabilidad
personal para padecer este trastorno.
Los factores que predisponen y facilitan la aparición de este trastorno son:
 Rasgos de personalidad del sujeto: especialmente la hipersensibilidad emocional, la
tendencia a la evitación y la obsesividad.
 Aspectos que se refieren al sujeto: como la debilidad física, un estrés crónico previo,
antecedentes de enfermedad psiquiátrica, mal soporte sociofamiliar y ser mujer.
 Características del acontecimiento traumático: como su imprevisibilidad, la intensidad
de la agresión, el sentimiento de haber podido hacer algo más para evitarlo o
defenderse, los sentimientos de indefensión, y la percepción de desprecio o
ensañamiento del agresor.
Pruebas complementarias: La neuroimagen estructural muestra una disminución del volumen
del hipocampo unilateral o bilateral de hasta un 20%, la neuroimagen funcional sugiere un
aumento de la reactividad de la amígdala y disminución de la actividad del cíngulo anterior y
prefrontal (asociado con una menor extinción de la respuesta emocional condicionada), y por
último las pruebas neuroendocrinas que muestran una reducción del cortisol en plasma con
elevación de la CRH.
Diagnóstico diferencial Síndrome de abstinencia a sustancias depresoras del SNC, este
presenta muchos síntomas similares al TEPT, como el insomnio, ansiedad, agitación,
hiperactividad autonómica, temblor, náuseas, alteraciones de la sensopercepción, etc. Por otra
parte, habrá que hacer un diagnóstico diferencial con un episodio depresivo, trastorno disociativo,
etc.
Evolución El cuadro puede persistir durante meses siguiendo un curso fluctuante, en algunos
casos llega a cronificarse, ocasionando una incapacidad en algunos casos completa, y con una gran
resistencia al tratamiento. La comorbilidad es muy elevada (60-80% de los casos), pudiendo en
algunos casos como el abuso a sustancias o la ideación autolítica depresiva tener mayor
trascendencia para el sujeto que el propio TEPT.
Tratamiento Los objetivos son: reducir la intensidad de los síntomas, prevenir o tratar las
enfermedades comórbidas relacionadas con el trauma, mejorar el funcionamiento adaptativo,
restablecer una sensación psicológica de seguridad y confianza, y proteger contra la recaída.
-Farmacológico: Los ISRS son el tratamiento de primera línea por su mejor tolerancia, y son
eficaces también a largo plazo. Otros antidepresivos como los tricíclicos o los IMAO también
pueden ser útiles. Las benzodiazepinas serían útiles para disminuir la ansiedad y mejorar el sueño,
pero no como monoterapia. También existen tratamientos coadyudantes como un antipsicótico
54
atípico, estabilizadores de ánimo, agonistas alfa-2-adrenérgicos y betabloqueantes.

55
 -Psicoterapia: Terapia cognitivo-conductual focalizada en el trauma con terapia de exposición,
técnicas de manejo del estrés; ambas son más eficaces en terapia de apoyo, hipnosis, terapia
psicodinámica, etc. Sin embargo, a largo plazo, la terapia cognitivo-conductual es más eficaz que
el manejo del estrés. La psicoeducación y la psicoterapia de apoyo también son útiles
inmediatamente luego del trauma.

56
 ||UNIDAD V: ALTERACIONES DE LA NUEROTRANSMISIÓN Y
PSICOFARMACOLOGÍA||
CONTENIDOS:
1. Hipótesis neuroquímicas de las epilepsias y demencias.
2. Hipótesis neuroquímicas de la manía, de la depresión y de los trastornos bipolares.
3. Hipótesis neuroquímicas de las esquizofrenias.
4. Hipótesis neuroquímicas de la ansiedad.
5. Psicofármacos: anticonvulsivantes o antiepilépticos; ansiolíticos; hipnóticos;
antipsicóticos neurolépticos y atípicos; estabilizadores del estado de ánimo;
antidepresivos; Antidemenciales
6. Análisis crítico de la medicalización.

 “Tratado de Fisiología Médica” – Guyton y otros. Capítulo 59, pp. 725-728. (YA ESTÁ
EN OTRA UNIDAD)

 “Fisiología de la Conducta” - Carlson

Capítulo 16 “Esquizofrenias y trastornos afectivos”.
Esquizofrenia
Descripción
La esquizofrenia es una enfermedad mental grave que afecta aproximadamente al 1 por ciento
de la población mundial. Su coste monetario para la sociedad es enorme: en los EEUU éste supera
al de todos los cánceres. El hecho de que se describan sus síntomas en las escrituras antiguas
indica que este trastorno ha existido desde hace miles de años.
Probablemente, el término esquizofrenia sea el término psicológico que más se ha utilizado
indebidamente. Al pie de la letra significa «mente escindida», pero no implica personalidad
dividida o múltiple. Se suele decir a menudo que uno «se siente esquizofrénico» respecto a algo
cuando lo que se quiere decir en realidad es que se tienen sentimientos contradictorios acerca de
ello. Una persona que unas veces quiere construir una cabaña en Alaska y vivir de la tierra, y otras
desearía ser el responsable de la compañía de seguros familiar puede que sea indecisa, pero no
padece esquizofrenia. El hombre que acuñó el término, Eugen Bleuler (1911/1950), quería
referirse a una ruptura con la realidad, producida por la desorganización de las diversas funciones
de la mente, de modo que pensamientos y sentimientos por lo general ya no van al unísono.
La esquizofrenia se caracteriza por dos categorías de síntomas, positivos y negativos:
 Los síntomas positivos se dejan entrever por su presencia. Incluyen trastornos del
pensamiento, alucinaciones y delirios.
-Trastorno del pensamiento —un pensamiento desorganizado, irracional— es
probablemente el síntoma más importante de la esquizofrenia. Quienes padecen esquizofrenia
tienen marcadas dificultades para ordenar sus pensamientos con lógica y separar las conclusiones
plausibles de las absurdas. En una conversación saltan de un tema a otro, a medida que se
57
les ocurren nuevas

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asociaciones. Algunas veces profieren palabras sin sentido o eligen una palabra porque rima más
que por su significado.
-Delirios son creencias claramente contrarias a los hechos. Los delirios de persecución son
ideas falsas de que los demás están intrigando y conspirando contra uno. Los de grandeza son
ideas falsas acerca del poder e importancia de uno mismo, como la convicción de que se tienen
poderes divinos o conocimientos especiales que nadie más posee. Los de control se relacionan con
los de persecución; el individuo se cree (por ejemplo) que otros le están controlando mediante
medios tales como un radar o un minúsculo receptor de radio implantado en su encéfalo.
-AlucinacionesEs el tercer síntoma positivo de la esquizofrenia, que son percepciones de
estímulos que en realidad no están presentes. Las alucinaciones más frecuentes en la esquizofrenia
son auditivas, pero también pueden implicar a cualquier otro sentido. La típica alucinación
esquizofrénica consiste en voces que le hablan a uno. A veces, las voces ordenan a la persona que
haga algo en particular; otras veces, la regañan por sus deméritos; y otras, sólo son frases sin
sentido. Las alucinaciones olfativas son también bastante comunes. A menudo contribuyen al
delirio de que otras personas están intentando envenenar al individuo con un gas (véase table
16.1).
 En contraposición a los síntomas positivos, los síntomas negativos de la esquizofrenia se
caracterizan por la ausencia de conductas normales: falta de reactividad emocional, habla escasa,
falta de iniciativa y de perseverancia, incapacidad para experimentar placer, y aislamiento social.
Los síntomas negativos no son específicos de la esquizofrenia; se observan también en muchos
trastornos neurológicos que implican daño cerebral, especialmente de los lóbulos frontales.
Los datos sugieren que estos dos grupos de síntomas se deben a anomalías cerebrales
diferentes: los síntomas positivos parecen involucrar un exceso de actividad en ciertos circuitos
neurales en los que participa la dopamina como neurotransmisor, mientras que los síntomas
negativos parecen estar ocasionados por procesos evolutivos degenerativos que alteran el
funcionamiento normal de ciertas regiones cerebrales.
Conceptos claves:
Esquizofrenia Grave trastorno mental caracterizado por alteraciones del pensamiento,
delirios, alucinaciones y frecuentes conductas extrañas.
Síntoma positivo Síntoma de esquizofrenia evidenciado por su presencia: delirios,
alucinaciones o trastornos del pensamiento.
Trastorno del pensamiento Pensamiento irracional, desorganizado.
Delirio Creencia que está claramente en contradicción con la realidad.
Alucinación Percepción de un objeto o suceso inexistente.
Síntoma negativo Síntoma de esquizofrenia caracterizado por la ausencia de
comportamientos que normalmente están presentes: aislamiento social, escasa afectividad y
motivación disminuida.
Tabla 16.1: Síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia
Positivos Negativos

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 Alucinaciones
Alteraciones del pensamiento
Delirios: Persecución,
Grandeza Control
Falta de reactividad emocional
Habla escasa
Falta de iniciativa y perseverancia
Anhedonia (incapacidad de experimentar placer)
Aislamiento social
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 Herencia Una de las pruebas más consistentes de que la esquizofrenia es un trastorno
biológico es que parece ser hereditaria. Tanto los estudios de adopción como los estudios de
indican que la esquizofrenia es un rasgo hereditario.
La incidencia real es menor del 50 por ciento, lo cual significa o bien que están implicados
varios genes o bien que tener un «gen de la esquizofrenia» confiere una vulnerabilidad a llegar a
padecer esquizofrenia, pero la enfermedad en sí misma estaría desencadenada por otros factores.
Si la hipótesis de la vulnerabilidad es verdadera, entonces podría esperarse que algunos
individuos fueran portadores de un «gen de la esquizofrenia» pero que éste no se manifestara; es
decir, su entorno sería tal que la esquizofrenia nunca se desencadenaría. Uno de tales individuos
sería el miembro no esquizofrénico de una pareja de gemelos monocigóticos discordantes para la
esquizofrenia. La manera más lógica de contrastar esta hipótesis es examinar a los hijos de ambos
miembros de las parejas discordantes. Gottesman y Bertelsen (1989) encontraron que el porcentaje
de hijos con esquizofrenia era idéntico para ambos miembros de dichas parejas: 16,8 por ciento en
los padres esquizofrénicos y 17,4 por ciento en los padres no esquizofrénicos. En cuanto a los
gemelos dicigóticos, los porcentajes eran el 17,4 y 2,1 por ciento, respectivamente. Estos
resultados aportan una sólida prueba del carácter hereditario de la esquizofrenia y también apoyan
la conclusión de que ser portador de un «gen de la esquizofrenia» no significa que una persona
inevitablemente llegue a manifestar esquizofrenia.

Otro factor genético descubierto recientemente es la edad de los padres. Malaspina y cols.
(2001) examinaron las actas de nacimiento de 87.907 personas nacidas en Jerusalén entre 1964 y
1976. De estas personas, 658 fueron diagnosticadas de esquizofrenia o un trastorno relacionado
(tal como trastorno esquizoafectivo, una combinación de síntomas de esquizofrenia y trastornos
afectivos). Tras controlar edad maternal, sexo, etnia, educación, y otros factores, hallaron una
relación significativa entre probabilidad de padecer esquizofrenia y edad del padre en la época del
nacimiento del paciente. Sólo 1 de los 121 niños nacidos de hombres que fueron padres al final de
la década de los 20 años llegaron a ser esquizofrénicos, en comparación con 1 de los 47 niños con
padres de edades comprendidas entre 50 y 54 años. En una muestra de pacientes con esquizofrenia
obtenida en California se obtuvieron resultados similares. La mayoría de los investigadores creen
que el aumento de incidencia de la esquizofrenia se debe a mutaciones de los espermatocitos —las
células que producen el esperma—. Estas células después de la pubertad se dividen cada 16 días,
lo que significa que a los 30 años se han dividido unas 540 veces. En contraposición, los ovocitos
de la mujer se dividen 23 veces antes del momento del nacimiento y sólo una vez después de éste.
La probabilidad de un error de trascripción en las réplicas de ADN cuando se divide una célula
aumenta con el número de divisiones celulares, y un aumento de los errores de trascripción puede
ser la causa del aumento de incidencia de la esquizofrenia.
61
 Hasta el momento, los investigadores no han localizado todavía un «gen de la esquizofrenia»,
pese a que se han encontrado varios candidatos.
Farmacología de la esquizofrenia: la hipótesis dopaminérgica
Los datos farmacológicos sugieren que los síntomas positivos de la esquizofrenia se deben a un
trastorno bioquímico. La explicación más considerada por los investigadores ha sido la hipótesis
dopaminérgica, la cual sostiene que la esquizofrenia está causada por un exceso de actividad de
sinapsis dopaminérgicas, probablemente las del sistema mesolímbico, que proyectan desde el área
tegmental ventral al núcleo accumbens y la amígdala.
Efectos de los agonistas y los antagonistas dopaminérgicos
Hace casi 50 años, Laborit descubrió que un fármaco utilizado para aliviar el trauma quirúrgico
parecía reducir asimismo la ansiedad. Una empresa farmacéutica francesa elaboró un compuesto
análogo, denominado clorpromacina, que parecía ser aún más eficaz. La clorpromacina se probó
en sujetos que padecían diversos trastornos mentales: manía, depresión, ansiedad, neurosis y
esquizofrenia. La droga no resultó muy eficaz para tratar neurosis o psicosis afectivas, pero tuvo
efectos espectaculares en la esquizofrenia.
El descubrimiento de los efectos antipsicóticos de la clorpromacina hizo que la estancia
prolongada en el hospital fuera innecesaria para muchos los pacientes. La eficacia de los fármacos
antipsicóticos se ha demostrado en muchos estudios de doble anonimato. Estos fármacos
realmente suprimen, o al menos disminuyen, los síntomas del paciente. Sus efectos beneficiosos
no se reducen a un cambio en la actitud del paciente; las alucinaciones y los delirios desaparecen
o, como mínimo, llegan a ser menos graves. Una revisión que analizó 66 estudios halló que en el
plazo de diez meses el 53% de los pacientes que dejaron de tomar antipsicóticos tuvo una recaída,
en comparación con sólo el 16% de aquellos que continuaron tomándolos.
Desde que se descubrió la clorpromacina se han preparado muchos otros fármacos que alivian
los síntomas positivos de la esquizofrenia. Se ha encontrado que estos fármacos tienen una
propiedad en común: bloquean los receptores dopaminérgicos. Otros compuestos que interfieren
en la transmisión dopaminérgica, tales como la reserpina (que impide el almacenamiento de
monoaminas en las vesículas sinápticas), o la a-metil p-tirosina (que bloquea la síntesis de
dopamina), facilitan la acción antipsicótica de fármacos como la clorpromacina, o ejercen ellos
mismos efectos antipsicóticos. Así pues, los síntomas positivos de la esquizofrenia son reducidos
por una serie de fármacos que tienen un efecto común: antagonizar la transmisión dopaminérgica.
Clorpromacina Bloqueante de receptores dopaminérgicos; fármaco contra la esquizofrenia
que se prescribe frecuentemente.
Otro tipo de sustancias químicas presentan el efecto opuesto, a saber: originan los síntomas
positivos de la esquizofrenia. Las sustancias que pueden producir estos síntomas tienen en común
un efecto farmacológico conocido: actúan como agonistas dopaminérgicos. Entre ellas figuran la
anfetamina, la cocaína y el metilfenidato (que bloquean la recaptación de dopamina), así como la
L-dopa (que estimula la síntesis de dopamina). Los síntomas que producen estas drogas pueden
aliviarse con fármacos antipsicóticos, estos fármacos ejercen su efecto terapéutico bloqueando los
receptores dopaminérgicos.
¿Cómo se podría explicar la aparente conexión entre exceso de actividad de las sinapsis
dopaminérgicas y los síntomas positivos de la esquizofrenia? Los sistemas más importantes de
neuronas dopaminérgicas se originan en dos núcleos mesencefálicos: la sustancia negra y el área
tegmental ventral. La mayoría de los investigadores opinan que lo más probable es que sea la vía

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mesolímbica, la cual surge del área tegmental ventral y finaliza en el núcleo accumbens y la
amígdala, la que se relacione con los síntomas de la esquizofrenia. La actividad de las sinapsis
dopaminérgicas del núcleo accumbens parece ser un eslabón esencial en el proceso de refuerzo.
Las sustancias químicas que actúan como agonistas en estas sinapsis (por ejemplo, la cocaína y la
anfetamina) refuerzan intensamente la conducta; si se ingieren dosis altas producen asimismo los
síntomas positivos de la esquizofrenia. Quizás estos dos efectos de las drogas estén relacionados.
Si los mecanismos del refuerzo se activaran en momentos inadecuados, las conductas inadecuadas
— entre ellas, pensamientos delirantes— podrían resultar reforzadas. En un momento u otro, todos
hemos tenido algún pensamiento irracional, que normalmente apartamos de nuestra mente y
olvidamos. Pero si los mecanismos del refuerzo llegaran a activarse mientras se están produciendo
esos pensamientos tenderíamos a tomarlos más en serio. Con el tiempo se podrían desarrollar
auténticos delirios.
Como señala Snyder (1974), los pacientes con esquizofrenia suelen decir que tienen
sentimientos de júbilo y euforia al comienzo de un episodio esquizofrénico, cuando irrumpen sus
síntomas. Supuestamente, esta euforia está causada por la actividad de las neuronas
dopaminérgicas implicadas en el refuerzo. Pero los síntomas positivos de la esquizofrenia también
incluyen alteraciones del pensamiento y desagradables, a menudo terroríficos, delirios. Las
alteraciones del pensamiento pueden deberse a una desorganización de los procesos de atención; la
actividad indiscriminada de las sinapsis dopaminérgicas del núcleo accumbens les dificulta a los
pacientes seguir una secuencia de pensamiento ordenada y racional. Fibiger (1991) sugiere que los
delirios paranoides pueden estar provocados por una mayor actividad de las aferencias
dopaminérgicas a la amígdala. El núcleo central de la amígdala interviene en las respuestas
emocionales condicionadas que inducen los estímulos aversivos. El núcleo central recibe una gran
cantidad de proyecciones del sistema dopaminérgico mesolímbico.
Búsqueda de anomalías de la transmisión dopaminérgica en los encéfalos de pacientes con
esquizofrenia
¿Hay alguna prueba de que en efecto la actividad dopaminérgica en el encéfalo de los pacientes
con esquizofrenia sea anómala? Podría ser que se liberara demasiada dopamina, las neuronas que
reciben aferencias dopaminérgicas podrían ser excesivamente sensibles a estas aferencias o una
lentificación en el proceso de recaptación en las terminaciones dopaminérgicas podría mantener a
las moléculas de dopamina en el espacio sináptico durante un tiempo inusualmente largo, lo cual
conduciría a una activación prolongada de los receptores dopaminérgicos postsinápticos (véase la
tabla 16.2).
Tabla 16.2
Posibles causas del aumento de la transmisión dopaminérgica en el encéfalo de
pacientes con esquizofrenia

Aumento de la liberación de dopamina

Más aferencias excitadoras a las neuronas dopaminérgicas
Menos aferencias inhibidoras a las neuronas dopaminérgicas
Escasos o defectuosos autorreceptores en las neuronas dopaminérgicas

Aumento de la respuesta postsináptica a la liberación de dopamina

Más receptores dopaminérgicos postsinápticos
Mayor respuesta de la neurona postsináptica a la activación de los receptores dopaminérgico

Activación prolongada de los receptores postsinápticos

Disminución de la recaptación de dopamina por los botones terminales dopaminérgicos

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 Examinemos algunas de las pruebas. Hay estudios que han encontrado pruebas de que, en
efecto, las neuronas dopaminérgicas liberan más dopamina. Laruelle y cols. (1996) utilizaron un
dispositivo similar al del escáner con TEP para estimar la liberación de dopamina provocada por
una inyección intravenosa de anfetamina. La anfetamina estimula la liberación de dopamina, al
parecer haciendo que los transportadores de dopamina presentes en los botones terminales
funcionen a la inversa: bombeando dopamina hacia el exterior en vez de recuperándola después de
que se haya liberado. Por supuesto, este efecto inhibe asimismo la recaptación de dopamina.
Laruelle y otros hallaron que la anfetamina producía la liberación de más dopamina en el estriado
de los pacientes con esquizofrenia. También observaron que los sujetos en quienes se produjo una
mayor liberación de dopamina presentaban un aumento más pronunciado de síntomas positivos
(véase la figura 16.2).
Otra posibilidad —que los encéfalos de los pacientes con esquizofrenia contengan un mayor
número de receptores dopaminérgicos—ha sido muy considerada durante varios años. Ya que los
primeros fármacos antipsicóticos parecían actuar bloqueando los receptores D2, los estudios
iniciales buscaron un aumento de la cantidad de estos receptores en el encéfalo de los pacientes
con esquizofrenia. Los investigadores han realizado dos tipos de análisis: exámenes postmortem
del encéfalo de pacientes con esquizofrenia fallecidos, y exploraciones con TEP después de
tratamiento con ligandos radiactivos para receptores de dopamina. Los resultados han sido
diversos. Aunque algunos estudios han hallado pruebas de un aumento del número de receptores
de dopamina, otros no; y algunos investigadores sugieren que los resultados positivos pueden
deberse a la medicación antipsicótica que recibieran los pacientes. Una revisión realizada por
Kestler, Walter y Vega (2001) concluye que podría haber un aumento moderado de la cantidad de
receptores D2 en el encéfalo de pacientes con esquizofrenia. Aun así, no parece probable que
dichos incrementos sean la causa primaria del trastorno.
Se sabe que los antiguos fármacos antipsicóticos actúan como antagonistas de los receptores D2
y que tienen marcados efectos sobre el neoestriado. La clozapina, un fármaco desarrollado más
recientemente, es una medicación antipsicótica muy eficaz y su principal lugar de acción es el
núcleo accumbens, no el estriado. Además, tiene poco efecto sobre los receptores D2, una
característica que le ha procurado el calificativo de medicación atípica contra la esquizofrenia. La
clozapina actúa como un potente bloqueante de los recientemente descubiertos receptores
dopaminérgicos D4; de hecho, tiene diez veces más afinidad por los receptores D4 que por los D2.
En consecuencia, los investigadores han empezado a centrar su atención en estos receptores.
Asimismo, han empezado a examinar la posible función de otro receptor dopaminérgico: el
receptor D3, que se encuentra en concentraciones especialmente altas en el núcleo accumbens
humano.
Clozapina Fármaco antipsicótico atípico; bloquea los receptores D4 del núcleo accumbens.
En dos estudios se han encontrado indicios de un aumento de la cantidad de receptores D3 y D4
en el encéfalo de pacientes con esquizofrenia fallecidos. Los pacientes no habían recibido
tratamiento farmacológico durante al menos un mes antes de su muerte, de modo que no es
probable que el aumento de concentración de estos receptores se debiera a la medicación (véase la
figura 16.3).

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 Tabla 16.3: Ejemplos de anomalías físicas menores asociadas con esquizofrenia
LOCALIZACIÓN DESCRIPCIÓN

Cabeza Dos o más remolinos en el pelo

Perímetro cefálico fuera del rango normal

Ojos Carúncula lagrimal plegada en el ángulo interno del ojo

Orejas Posición baja de las orejas

Orejas asimétricas

Boca Paladar muy abovedado

Lengua con estrías

Manos Dedo meñique curvado

Pliegue transversal único en la palma

Pies Dedo corazón más largo que dedo índice

Unión parcial de los dedos corazón y anular

Consecuencias de los tratamientos farmacológicos prolongados de la esquizofrenia

El descubrimiento de fármacos que reducen o suprimen los síntomas de la esquizofrenia tuvo
un efecto revolucionario sobre el tratamiento del trastorno. Antes de este descubrimiento, muchos
pacientes con esquizofrenia pasaban la mayor parte de su vida en hospitales psiquiátricos. Ahora
muchos de ellos reciben la medicación antipsicótica en ambulatorios y pueden seguir llevando una
vida relativamente normal. Pero no les ayuda a todos; los fármacos antipsicóticos no producen una
reducción sustancial de los síntomas en más de un tercio de la totalidad de pacientes con
esquizofrenia. Otro problema de estos fármacos es que en ocasiones producen graves efectos
secundarios. Hasta hace poco, todos los fármacos usados habitualmente para tratar la
esquizofrenia provocaban, como mínimo, algunos síntomas parecidos a los de la enfermedad de
Parkinson: lentitud de movimientos, falta de expresión facial y debilidad general. En la mayoría de
los pacientes estos síntomas son transitorios. Por desgracia, un efecto secundario más grave se
observa en aproximadamente un tercio de los pacientes que toman los fármacos «clásicos» contra
la esquizofrenia durante un periodo prolongado.
Discinesia tardía Trastorno del movimiento que puede manifestarse tras un tratamiento
prolongado con medicación antipsicótica, caracterizado por movimientos involuntarios de la cara
y el cuello.
Los síntomas de la discinesia tardía parecen ser los opuestos a los de la enfermedad de
Parkinson. Mientras que los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen dificultad para
moverse, los pacientes con discinesia tardía son incapaces de dejar de hacerlo. En efecto, la
discinesia por lo general ocurre cuando pacientes con enfermedad de Parkinson reciben demasiada
L-dopa). En pacientes con esquizofrenia, una vez que se declara la discinesia tardía, ésta empeora
cuando se suspende la administración del fármaco antipsicótico, mientras que mejora al aumentar
la dosis. Los síntomas también se intensifican por la acción de agonistas dopaminérgicos, tales
como la L-dopa o la anfetamina. Por lo tanto, el trastorno parece deberse a un exceso de
estimulación de los receptores dopaminérgicos D2. Pero si esto es así, ¿por qué habría de estar
causado originalmente por los fármacos antipsicóticos, los cuales son antagonistas
dopaminérgicos?

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 La explicación más frecuente de la discinesia tardía ha sido un fenómeno conocido como
hipersensibilidad, un mecanismo compensatorio por el que algunos tipos de receptores se
vuelven más sensibles si son inhibidos durante un cierto tiempo por una sustancia que los bloquea.
Hay estudios que indican que la discinesia tardía se asocia con la administración crónica de
sustancias que bloquean los receptores D2 localizados en los ganglios basales. Se supone que
cuando los receptores D2 del núcleo caudado y el putamen están bloqueados crónicamente por un
fármaco antipsicótico se hacen hipersensibles, lo que en algunos casos compensa con creces los
efectos del fármaco, causando los síntomas neurológicos.
Hipersensibilidad Aumento de sensibilidad de los receptores de neurotransmisores; causada
por daño de los axones aferentes o bloqueo de larga duración de la liberación del neurotransmisor.
Los investigadores han descubierto medicamentos que tratan los síntomas de la esquizofrenia
sin producir efectos neurológicos secundarios, y los resultados iniciales obtenidos sugieren que la
discinesia tardía puede convertirse en algo del pasado. Lo que es mejor, estos fármacos, la
medicación antipsicótica atípica, reduce los síntomas psicóticos de muchos de los pacientes a los
que no les benefician significativamente los antiguos fármacos antipsicóticos. A la clozapina, el
primero de los medicamentos antipsicóticos atípicos, le han seguido muchos otros, entre ellos
risperidona, olanzapina y amisulpride.
La incidencia de la discinesia tardía es nula o mucho más baja en pacientes tratados con
medicamentos atípicos, al parecer porque no bloquean los receptores D2. Incluso los pacientes a
quienes se les administra medicación antipsicótica «clásica» tienen una probabilidad más baja de
llegar a padecer discinesia tardía si se les trata con dosis bajas.
La esquizofrenia en tanto que trastorno neurológico
Hasta aquí se ha discutido la fisiología de los síntomas positivos de la esquizofrenia —
principalmente, de las alucinaciones, los delirios y las alteraciones del pensamiento—. Estos
síntomas podrían muy bien estar relacionados con una de las conocidas funciones de las neuronas
dopaminérgicas: el refuerzo. Pero los síntomas negativos de la esquizofrenia —falta de
reactividad emocional, habla escasa, falta de iniciativa y de perseverancia, incapacidad para
experimentar placer, y aislamiento social— son muy diferentes. Mientras que los síntomas
positivos son un signo específico de esquizofrenia (y de psicosis producidas por anfetamina o
cocaína), los negativos son similares a los que produce un daño cerebral ocasionado de varios
modos distintos. Muchos indicios sugieren que los síntomas negativos de la esquizofrenia son, en
efecto, consecuencia de alteraciones cerebrales.
Pruebas de la existencia de anomalías cerebrales en la esquizofrenia
Aunque la esquizofrenia tradicionalmente se ha considerado un trastorno psiquiátrico, la
mayoría de las personas que la padecen presentan síntomas neurológicos indicativos de daño
cerebral —en concreto, deficiente control de los movimientos oculares y expresiones faciales
insólitas—. Aunque estos síntomas pueden deberse a diversos estados neuropatológicos y por lo
tanto no son exclusivos de la esquizofrenia, su presencia sugiere que dicha enfermedad puede estar
asociada con algún tipo de daño cerebral (o tal vez de anomalía del desarrollo cerebral).
Muchos estudios han hallado señales de pérdida de tejido cerebral en las imágenes de TAC y de
RM de pacientes con esquizofrenia. En uno de los primeros estudios, Weinberger y Wyatt (1982)
obtuvieron registros de TAC en 80 de estos pacientes crónicos y en 66 sujetos normales de un
grupo de referencia cuyo promedio de edad era similar (29 años). Sin saber el diagnóstico de los
pacientes, midieron en las imágenes el área de mayor extensión de los ventrículos laterales y
formularon el tamaño de esa área en relación al área que ocupaba el tejido cerebral en la misma
66
imagen. El tamaño

67
relativo de los ventrículos en los pacientes con esquizofrenia era más de dos veces mayor que en
los sujetos normales del grupo de referencia. Probablemente esta dilatación de los ventrículos se
deba a pérdida de tejido cerebral; así pues, las imágenes de TAC aportan pruebas de que la
esquizofrenia crónica se asocia con anomalías cerebrales. De hecho, Hulshoff-Pol y cols. (2002)
encontraron que, aunque todo el mundo pierde algo de sustancia gris al envejecer, la tasa de
pérdida de tejido es mayor en los pacientes con esquizofrenia.
Posibles causas de las anomalías cerebrales
La esquizofrenia es una enfermedad heredable, pero su heredabilidad dista mucho de ser total.
La esquizofrenia se debe a una interacción entre factores genéticos y ambientales. Pero la ausencia
de un «gen de la esquizofrenia» no garantiza que una persona no llegue a presentar esquizofrenia;
algunos casos de esquizofrenia ocurren incluso en familias que no tienen antecedentes de
esquizofrenia ni de otras enfermedades mentales relacionadas.
■ Estudios epidemiológicos La epidemiología es el estudio de la distribución y las causas
de las enfermedades en las poblaciones. Los estudios epidemiológicos examinan la frecuencia
relativa de enfermedades en grupos de personas en diferentes entornos, e intentan relacionar la
frecuencia de la enfermedad con factores existentes en dichos entornos. Los datos indican que la
incidencia de la esquizofrenia se relaciona con varios factores ambientales: estación del año,
epidemias víricas, densidad de población, latitud, malnutrición prenatal, incompatibilidad de RH y
estrés de la madre.
Muchos estudios han demostrado que las personas nacidas a finales del invierno y principios de
la primavera tienen una probabilidad más alta de padecer esquizofrenia —fenómeno denominado
efecto de la estación—. Por ejemplo, Kendell y Adams (1991) registraron el mes de nacimiento
de más de 13.000 pacientes con esquizofrenia nacidos en Escocia entre 1914 y 1960. Encontraron
que una cantidad desproporcionada de pacientes habían nacido en Febrero, Marzo, Abril y Mayo.
Estos resultados fueron confirmados por estudios en diferentes lugares del mundo, incluyendo
Japón y Taiwan. En el hemisferio Sur, un número desproporcionado de personas con esquizofrenia
nació también hacia el final del invierno y comienzo de la primavera —durante los meses de
Agosto a Diciembre.
¿Qué factores pueden ser responsables del efecto de la estación? Una posibilidad es que las
mujeres embarazadas tengan más probabilidades de contraer una enfermedad vírica durante una
fase decisiva del desarrollo fetal. El desarrollo cerebral del feto puede resultar afectado, ya sea por
una toxina producida por el virus o por los anticuerpos maternos contra el virus. Como Pallast y
cols. (1994) señalan, la época de la gripe en el invierno coincide con el segundo trimestre de
embarazo de los bebés nacidos al final del invierno o principios de la primavera. (Como se verá
después, los datos indican que durante el segundo trimestre tienen lugar hechos determinantes del
desarrollo cerebral). Prueba de ello es que Kendell y Adams (1991) hallaron que el número
relativo de nacimientos de personas con esquizofrenia a finales del invierno y principios de la
primavera era especialmente alto si la temperatura había sido más baja de lo normal durante el
otoño previo.
En varios estudios se ha observado que el efecto de la estación se da principalmente en
ciudades, pero rara vez en el campo. De hecho, la probabilidad de llegar a padecer esquizofrenia
es unas tres veces más alta en personas que viven en grandes ciudades que en las que viven en
zonas rurales. Ya que los virus se transmiten con mayor facilidad en regiones con alta densidad de
población, este hallazgo es consistente con la hipótesis de que al menos una de las causas del
efecto estacional es que la mujer embarazada haya estado expuesta a enfermedades víricas durante
el segundo trimestre. No obstante, Pedersen y Mortensen (2001) encontraron que más allá de los
68
15 años, cuanto más tiempo se vive en una ciudad, mayor es la probabilidad de sufrir
esquizofrenia.

69
 Si la hipótesis vírica es acertada, se debería observar un aumento de la incidencia de
esquizofrenia en bebés nacidos pocos meses después de una epidemia de gripe, sea cual sea la
época en que ocurran. Esto es justo lo que han observado varios estudios. Por ejemplo, un estudio
de la descendencia de mujeres que estuvieron embarazadas durante una epidemia de gripe del tipo
A2 en Finlandia durante 1957 mostró una alta incidencia de esquizofrenia. Dicho aumento sólo se
observó entre los hijos de las mujeres que estaban en su segundo trimestre de embarazo cuando
ocurrió la epidemia. En otra publicación se confirmaron estos hallazgos tras estudiar a niños
nacidos de madres que estuvieron embarazadas durante diferentes epidemias de gripe en Inglaterra
y Gales entre 1939 y 1960. La cantidad más alta de nacimientos de personas con esquizofrenia se
dio cinco meses después del inicio de la epidemia, lo cual significa que la mayor vulnerabilidad se
daría durante el 2do trimestre del embarazo.
Varios estudios han señalado que las personas nacidas lejos del ecuador son más susceptibles
de padecer esquizofrenia. Este fenómeno se ha llamado efecto de la latitud. Por ejemplo, las
personas nacidas en el norte de Suecia o de los Estados Unidos tienen mayor probabilidad de
presentar dicha psicopatología que los nacidos en el sur de estos países (Dalen, 1968; Torrey,
Torrey y Peterson, 1979). Un fenómeno similar se observa en la esclerosis múltiple, una
enfermedad autoinmunitaria que ataca a la sustancia blanca del sistema nervioso central (Stevens,
1988). Una posible explicación del efecto de la latitud es que el clima es más frío en latitudes
altas, y las menores temperaturas en invierno pueden simplemente magnificar el efecto de la
estación.
Efecto de la estación: Aumento de incidencia de la esquizofrenia en personas nacidas a finales
del invierno o principios de la primavera.
Efecto de la latitud: Aumento de incidencia de la esquizofrenia en personas nacidas lejos del
ecuador.
Otro efecto prenatal fue descubierto por Susser y sus colaboradores, quienes estudiaron la
descendencia de mujeres que estuvieron embarazadas durante el invierno del hambre —una grave
escasez de alimentos que ocurrió en los Países Bajos cuando Alemania bloqueó el país durante la
segunda guerra mundial—. Los investigadores hallaron que la descendencia de estas mujeres tenía
el doble de posibilidades de llegar a sufrir esquizofrenia. Davis y Bracha (1996) sugieren que la
causa específica de la esquizofrenia relacionada con la hambruna puede haber sido una deficiencia
de tiamina —o, más exactamente, la súbita formación de toxinas en el encéfalo del feto en
desarrollo cuando las madres empezaron de pronto a comer una dieta normal al finalizar el
bloqueo en Mayo de 1945—. Volver a comer repentinamente tras una carencia de tiamina puede
ocasionar daño cerebral en los adultos, de modo que es muy posible que pueda interferir en el
desarrollo cerebral de un feto. Como Davis y Bracha señalan, el final del ayuno ocurrió durante el
segundo trimestre de desarrollo de los bebés nacidos en la época en que se observó una mayor
incidencia de esquizofrenia.
Otros estudios han demostrado que las mujeres que están por debajo de su peso tienen más
probabilidad de tener niños que luego presentan esquizofrenia y que en los niños de bajo peso en
el nacimiento la incidencia de esquizofrenia es mayor.
McGrath (1999) propuso otro posible factor de nutrición —una deficiencia de tiamina—
implicado en la manifestación de la esquizofrenia. La vitamina D, que es fundamental para el
desarrollo de los huesos y posiblemente esté implicada en el desarrollo del cerebro, es producida
por la acción de la luz ultravioleta del sol sobre una sustancia que se halla en la piel. La mayoría
de los biólogos evolucionistas piensan que esta reacción química es la razón de las diferencias de
pigmentación de la piel que se observan en personas cuyos antepasados vivieron en diversas partes
70
del mundo. Las poblaciones que han evolucionado en los trópicos tienen la piel oscura para

71
protegerse de los efectos dañinos de la luz solar, mientras que las que lo han hecho en regiones
templadas tienen la piel clara de modo que la más débil luz solar pueda penetrarla más fácilmente
y aumentar los niveles en sangre de vitamina D. (Las personas cuyos antepasados vivieron en el
Ártico tienen la piel oscura, pero han recibido la dosis suficiente de vitamina D de su dieta de
pescado y foca). McGrath indicó que el efecto de latitud podría deberse a una diferente exposición
de las mujeres embarazadas a la luz solar en regiones cercanas o lejanas del Ecuador. También
señaló que en los niños de la segunda generación de inmigrantes afro-caribeños a Gran Bretaña
hay una mayor incidencia de raquitismo (un signo de déficit de vitamina D) y de esquizofrenia.
Sugiere que estos efectos fueron causados por el desplazamiento de la gente de piel oscura a un
clima más frío, menos soleado.
La incompatibilidad de Rh puede ser otra condición prenatal más que aumente el riesgo de
esquizofrenia. Los glóbulos rojos de una persona con Rh positivo contienen una proteína —el
factor Rh—, mientras que los de quienes tienen Rh negativo no. Si una mujer con Rh negativo está
embarazada y su feto es Rh positivo, su sistema inmunitario comenzará a fabricar anticuerpos
contra la proteína. Si en un embarazo posterior el feto de la mujer tiene Rh positivo, los
anticuerpos de Rh atacarán los glóbulos rojos del feto provocándole anemia. Hollister, Laing y
Mednick (1996) encontraron que la incompatibilidad de Rh aumentaba la probabilidad de
esquizofrenia. El primer hijo Rh positivo nacido de una madre Rh negativa no corría el riesgo de
padecer esquizofrenia, pero sí los siguientes hijos Rh positivos.
Huttunen y Niskanen (1978) informaron de una elevada incidencia de esquizofrenia en los
niños nacidos de mujeres a las que se les comunicó durante el embarazo que su marido había
muerto en combate a lo largo de la segunda guerra mundial. El estrés de la noticia puede haber
tenido efectos indirectos sobre el desarrollo de los fetos de las mujeres, o puede haber deprimido
su sistema inmunitario, aumentando así la probabilidad de que contrajeran una enfermedad vírica.
El estrés ejerce un efecto inhibidor sobre el sistema inmunitario.
■ Pruebas de un desarrollo cerebral anómalo
¿Existe alguna prueba directa de que el desarrollo prenatal anormal se asocie con la
esquizofrenia? La respuesta es sí; las investigaciones han aportado pruebas tanto
comportamentales como anatómicas de la existencia de anomalías en el desarrollo. Walker y sus
colaboradores obtuvieron películas caseras de familias que tenían un niño con esquizofrenia.
Hicieron que observadores independientes examinaran la conducta de los niños. En comparación
con sus hermanos normales, los niños que posteriormente llegaron a manifestar esquizofrenia
presentaban una mayor afectividad negativa en sus expresiones faciales y una mayor probabilidad
de realizar movimientos anormales. (Las evaluaciones se realizaron a ciegas, sin que los
observadores supieran cuáles de los niños llegarían a padecer esquizofrenia más tarde). Además,
en un estudio de Cannon y cols. (1997) se observó que niños que más adelante manifestaron
esquizofrenia presentaban una peor adaptación social y un rendimiento escolar inferior. Estos
resultados son coherentes con la hipótesis de que el desarrollo prenatal del encéfalo de los niños
que manifestaron esquizofrenia no era del todo normal.
Asimismo, se ha observado que las anomalías físicas menores, tales como un paladar
excesivamente abovedado o, en especial, una amplia o estrecha distancia entre los ojos, se asocian
con la incidencia de la esquizofrenia. Kraepelin, uno de los pioneros en la investigación sobre la
esquizofrenia, fue el primero en informar de estas diferencias a finales del siglo XIX. Como
señalan Schiffman y cols., esas anomalías prueban la existencia de factores que tienen efectos
adversos sobre el desarrollo. Encontraron que quienes tenían parientes con esquizofrenia por lo
general presentaban una probabilidad del 11,9 por ciento de llegar a padecer esquizofrenia.
Dicha
72
probabilidad aumenta a un 30,8 por ciento en los que también tienen anomalías físicas menores;
así pues, los factores que producen anomalías físicas menores son independientes de los factores
genéticos asociados con la esquizofrenia.
Como se mencionó anteriormente, algunos gemelos monocigóticos son discordantes para la
esquizofrenia; es decir, uno de ellos llega a padecer esquizofrenia y el otro no. Suddath y cols.
(1990) obtuvieron pruebas de que diferencias en la estructura cerebral podrían explicar la
discordancia. Los investigadores examinaron registros de RM de gemelos monocigóticos
discordantes para la esquizofrenia y observaron que en la mayoría de los casos en el gemelo con
esquizofrenia los ventrículos laterales y el tercer ventrículo eran mayores. Además, en éste la
región anterior del hipocampo era menor, y existía una reducción del volumen total de sustancia
gris en el lóbulo temporal izquierdo. Las investigaciones recientes han encontrado que los gemelos
con esquizofrenia muestran asimismo signos de degeneración en regiones específicas de la corteza
cerebral.
Los gemelos monocigóticos no sólo son genéticamente idénticos, sino que además comparten
el mismo ambiente intrauterino. De este modo, ya que todos los factores prenatales deben ser
idénticos, cualquier diferencia tiene que ser consecuencia de factores del ambiente postnatal. Sin
embargo, algunos investigadores han señalado que el ambiente prenatal de los gemelos
monocigóticos no es idéntico. De hecho, hay dos tipos de gemelos monocigóticos: univitelinos
(a veces denominados
«monocoriónicos») y bivitelinos («dicoriónicos» o «fraternos»). La formación de gemelos
monocigóticos ocurre cuando el blastocito (el organismo en desarrollo) se divide en dos —cuando
se clona—. Si esto ocurre antes del día 4, los dos organismos se desarrollan independientemente,
formando cada uno de ellos su propia placenta. (Es decir, los gemelos son bivitelinos. El corion es
la capa externa del blastocito, que da lugar a la placenta.) Si la división ocurre después del día 4,
los dos organismos se convierten en univitelinos, compartiendo una única placenta.
La placenta desempeña un papel extremadamente importante en el desarrollo prenatal.
Transporta los nutrientes desde la circulación de la madre al organismo en desarrollo, y transporta
los productos de desecho de este último a la circulación de la madre, para que ésta los metabolice
en su hígado o los excrete a través de su orina. Asimismo, representa la barrera que han de
atravesar las toxinas o los agentes infecciosos para poder afectar al desarrollo del feto. El ambiente
prenatal de los gemelos univitelinos que comparten una misma placenta obviamente es más
similar que el de los gemelos bivitelinos. Por lo tanto, se podría esperar que la tasa de
concordancia para la esquizofrenia de los gemelos univitelinos fuera más alta que la de los
bivitelinos. —y lo es—. Davis y sus colaboradores examinaron grupos de gemelos monocigóticos
que eran o bien concordantes o bien discordantes para la esquizofrenia. Utilizaron varios índices
para estimar si un determinado par de gemelos era univitelino o bivitelino. Los investigadores
estimaron que la tasa de concordancia para la esquizofrenia era del 10,7 por ciento en los gemelos
bivitelinos y del 60 por ciento en los univitelinos. Dichos resultados aportan una sólida prueba de
que se da una interacción entre herencia y ambiente durante el desarrollo prenatal.
Aunque hay estudios que han encontrado que las personas que manifiestan esquizofrenia
presentan ciertas anomalías ya desde la infancia, los síntomas de esquizofrenia en sí rara vez se
manifiestan antes del final de la adolescencia o principios de la edad adulta. (Es también poco
frecuente que se manifiesten por primera vez en etapas más tardías de la vida). Aunque la mayoría
de casos de esquizofrenia implican anomalías del desarrollo cerebral prenatal, algo más ha de
suceder en una etapa posterior de la vida que provoca el comienzo de los síntomas
esquizofrénicos. Los investigadores han propuesto varias hipótesis para explicar este fenómeno.
Por ejemplo, Squires (1997) apunta que la cantidad total de sinapsis en el encéfalo alcanza un pico
73
a la edad de 5 años y luego empieza a descender hasta la edad de 15 a 20 años. Tal vez,
propone, una infección vírica

74
prenatal destruya algunas neuronas en el encéfalo en vías de desarrollo, pero la pérdida de esas
neuronas no se manifiesta hasta que se pierden más sinapsis durante el período de «poda
sináptica».
En una revisión de la literatura, Woods (1998) señala que los estudios de RM sugieren que la
esquizofrenia no se debe a un proceso degenerativo, como es el caso del Parkinson, la corea de
Huntington o el Alzheimer, en el que las neuronas siguen muriendo durante un periodo de años.
En vez de ello, durante los primeros años de la edad adulta se produce una pérdida rápida y súbita,
de volumen cerebral, con pocos indicios de degeneración continuada. Woods apunta que el
proceso de la enfermedad en la esquizofrenia comienza en la etapa prenatal y después permanece
latente hasta la pubertad, momento en el que algún mecanismo desconocido pone en marcha la
degeneración de cierta población neuronal. Las anomalías cerebrales que se desarrollan en la etapa
prenatal explican los problemas de conducta social y el pobre rendimiento escolar. Luego, algo
después de la pubertad, cuando ocurren en el encéfalo muchos cambios evolutivos, tiene lugar una
degeneración más grave y comienzan a aparecer los síntomas de esquizofrenia.
Los datos más recientes sugieren que el proceso degenerativo que ocurre durante la
adolescencia y el inicio de la vida adulta no implica muerte neuronal. Una revisión realizada por
Lewis y Levitt (2002) no encontró evidencia de gliosis —sustitución de neuronas muertas por
células gliales— en el encéfalo de pacientes con esquizofrenia. En cambio, lo que se pierde es
volumen del neuropilo— la ramificada red, semejante al pelo, de dendritas y axones que existe en
el encéfalo—.
En un estudio de Thompson y cols. (2001) se encontró una espectacular evidencia de pérdida
de sustancia gris cortical durante la adolescencia en pacientes con comienzo precoz de
esquizofrenia. Como se acaba de ver, la adolescencia es un periodo en el que se da una «poda
sináptica» en el encéfalo, y las imágenes de RM revelaron una esperada pérdida de sustancia gris
cortical de aproximadamente 0,5-1,0 por ciento en los sujetos que no padecían esquizofrenia. Sin
embargo, la pérdida de tejido era aproximadamente dos veces mayor en los sujetos con
esquizofrenia. La degeneración comenzaba en el lóbulo parietal, y de ahí la oleada de destrucción
continuaba en dirección rostral, alcanzando al lóbulo temporal, la corteza somatosensorial y
motora, y la corteza prefrontal dorsolateral. Los síntomas mostrados por los pacientes se asociaban
con las funciones mediadas por las regiones corticales en las que se estaba dando la pérdida de
tejido. Por ejemplo, las alucinaciones auditivas se dieron junto con cambios en el lóbulo temporal,
y su gravedad se relacionaba con la cantidad de tejido que se había perdido.
En un estudio posterior del mismo laboratorio (Cannon y cols., 2002) se comparó a miembros
de parejas de gemelos que eran discordantes para la esquizofrenia, confirmándose que estos
cambios eran mucho mayores en los gemelos con esquizofrenia. También se encontraron pruebas
de que la corteza prefrontal dorsolateral era la región del encéfalo más fuertemente afectada por
los factores genéticos.
Los datos citados hasta ahora indican que la causa más importante de esquizofrenia es una
alteración del desarrollo normal del encéfalo prenatal. Posiblemente, los factores genéticos hacen
que algunos fetos sean más sensibles a sucesos que pueden alterar el desarrollo. Existen sólidos
datos indicativos de que las complicaciones obstétricas pueden también ser una causa de
esquizofrenia. De hecho, varios estudios han descubierto que, si una persona con esquizofrenia no
tiene familiares con un trastorno esquizofrénico, es más probable que haya tenido una historia de
complicaciones en el nacimiento o en la etapa perinatal, y es más probable que manifieste
síntomas de esquizofrenia a una edad más temprana. En otras palabras, si la esquizofrenia no es
consecuencia de factores genéticos, entonces factores no genéticos, tales como complicaciones
obstétricas, son la causa más probable. Así pues, el daño cerebral que no está relacionado con la
75
herencia puede ser asimismo una causa de esquizofrenia.

76
 Relación entre los síntomas positivos y negativos: función de la corteza prefrontal
Los síntomas positivos pueden deberse a hiperactividad de sinapsis dopaminérgicas, y los
negativos a anomalías cerebrales. Se ha acumulado una considerable cantidad de datos que
sugieren que las causas de los síntomas positivos y negativos pueden, en efecto, estar
relacionadas.
Una enorme cantidad de estudios han aportado pruebas procedentes de exploraciones con RM y
exámenes postmortem del tejido cerebral de que la esquizofrenia se asocia con anomalías del
lóbulo frontal, lóbulo temporal medial, lóbulo temporal lateral, lóbulo parietal, ganglios basales,
cuerpo calloso y tálamo, y tal vez cerebelo (Shenton y cols., 2001). En los últimos años se ha
prestado una atención considerable a la corteza prefrontal. Weinberger (1988) sugirió que los
síntomas negativos de la esquizofrenia están ocasionados principalmente por una hipofrontalidad
o disminución de actividad de los lóbulos frontales —en especial de la corteza prefrontal
dorsolateral—. Muchos estudios han demostrado que los pacientes con esquizofrenia tienen un
rendimiento deficiente en pruebas neuropsicológicas sensibles al daño prefrontal. En una revisión
de la literatura, Taylor (1996) encontró que la mayor parte de los estudios de neuroimagen
funcional de la corteza prefrontal de pacientes con esquizofrenia han hallado pruebas de una
disminución de actividad, en particular cuando los pacientes se enfrentaban a tareas que requieren
utilizar la corteza prefrontal.
¿Qué podría producir la hipofrontalidad observada en tantos estudios? Paradójicamente, la
causa podría ser una disminución de la liberación de dopamina en la corteza prefrontal. En efecto,
la dopamina desempeña una función importante en el normal funcionamiento de la corteza
prefrontal; estudios con monos indican que la destrucción de aferencias dopaminérgicas a la
corteza prefrontal reduce su índice metabólico y acarrea una disfunción cognitiva (Brozowski y
cols., 1979). El efecto activador de la dopamina en la corteza prefrontal parece estar mediado por
receptores dopaminérgicos D1; Sawaguchi y Goldman-Rakic (1994) observaron que la inyección
de antagonistas de receptores D1 en la corteza prefrontal provocaba déficits comportamentales
similares a los causados por lesiones prefrontales. La dopamina parece tener efectos semejantes en
la corteza prefrontal humana: Daniel (1991) encontraron que al administrar anfetamina a pacientes
con esquizofrenia aumentaba en éstos el flujo sanguíneo en la corteza prefrontal dorsolateral y
mejoraba su rendimiento en una prueba sensible al daño prefrontal.
Hipofrontalidad Disminución de la actividad de la corteza prefrontal; se cree que es
responsable de los síntomas negativos de la esquizofrenia.
Según se vio, agonistas de la dopamina tales como la cocaína y la anfetamina pueden ocasionar
los síntomas positivos de esquizofrenia. Otras dos sustancias, la PCP (fenciclidina, también
conocida como «polvo de ángel») y la ketamina («special K») pueden provocar tanto los síntomas
esquizofrénicos positivos como los negativos. El abuso crónico de PCP perjudica a la memoria de
trabajo: provoca déficits de atención, disminuye la motivación, interfiere en la planificación y
causa alteraciones del pensamiento, alucinaciones y delirios ( Javitt y Zukin, 1991).
El abuso crónico de PCP provoca síntomas negativos. Al parecer, este efecto se debe a una
disminución de la actividad metabólica de los lóbulos frontales. Jentsch y cols. (1997)
administraron PCP a monos dos veces al día durante dos semanas. Luego, una semana después,
hicieron que los animales realizaran una tarea conocida como «recuperación de objetos dando un
rodeo». Estudios previos habían demostrado que las lesiones de la corteza prefrontal afectaban el
rendimiento en esta tarea. Los experimentadores colocaron un trozo de plátano en una caja de
plástico transparente con un lado abierto y la pusieron en una mesa frente a la jaula del mono. Los
monos aprendieron rápidamente a extender el brazo hacia la parte frontal de la caja y coger la
77
comida. Luego, los científicos empezaron a presentar la caja con el lado abierto vuelto a la
derecha o a la izquierda. Los monos normales pronto aprendieron a alargar el brazo hacia uno u
otro lado para conseguir el trozo

78
de plátano, pero los que habían sido tratados con PCP continuaron intentando alcanzarlo a través
de la parte frontal.
Jentsch y sus colegas descubrieron que el tratamiento crónico con PCP disminuía el nivel de
consumo de dopamina en la corteza prefrontal dorsolateral. También hallaron que la clozapina, la
cual reduce tanto los síntomas positivos como los negativos de la esquizofrenia, mejoraba el
rendimiento de los monos tratados con PCP en la tarea de recuperación de objetos. En un estudio
posterior, Jentsch y cols. (1999) observaron que el grado de deterioro comportamental provocado
por la PCP se relacionaba positivamente con la reducción de la transmisión dopaminérgica en la
corteza prefrontal. En otras palabras, el tratamiento crónico con PCP reduce la actividad
dopaminérgica en la corteza prefrontal, lo que a su vez produce la hipofrontalidad que parece ser
la causa de los síntomas negativos de la esquizofrenia.
¿Cuál es la relación entre hipoactividad de la corteza prefrontal y los síntomas positivos de la
esquizofrenia, los cuales parecen deberse a una hiperactividad de sinapsis dopaminérgicas en el
núcleo accumbens? Varios investigadores han sugerido que son sucesos vinculados —que la
hipoactividad prefrontal provoca hiperactividad dopaminérgica en la vía mesolímbica. Las
neuronas de la corteza prefrontal envían axones al área tegmental ventral, donde establecen
sinapsis con neuronas GABAérgicas que proyectan al núcleo accumbens encontraron que la
estimulación eléctrica de la corteza prefrontal inhibía la liberación de dopamina en el núcleo
accumbens, medido con microdiálisis. Tiene sentido, pues, que la disminución de actividad de la
corteza prefrontal estimule un aumento de la liberación de dopamina en el núcleo accumbens.
Como se ha visto, la PCP disminuye la actividad dopaminérgica en la corteza prefrontal y la
aumenta en el núcleo accumbens. Parece ser que los principales efectos de esta sustancia ocurren
en la corteza prefrontal; Jentsch y cols. (1998) advirtieron que la infusión directa de PCP en la
corteza prefrontal incrementaba el nivel de consumo de dopamina en el núcleo accumbens.
También se ha visto aquí que el fármaco antipsicótico atípico clozapina aplaca tanto los
síntomas positivos como los negativos de la esquizofrenia. Asimismo, reduce los síntomas
psicóticos desencadenados por la ketamina (debido a sus efectos tóxicos, la PCP no se utiliza en
estudios con sujetos humanos). En un estudio con ratas, Youngren y cols. (1999) descubrieron que
la inyección de clozapina, que produce un aumento de la liberación de dopamina en la corteza
prefrontal, también producía una disminución de la liberación de dopamina en el núcleo
accumbens.
Los estudios que aquí se han citado sugieren que la esquizofrenia puede comenzar con una
pérdida de neuronas en alguna parte del encéfalo; pérdida que provoca hipofrontalidad, tal vez al
reducir el volumen de sustancia gris en la corteza prefrontal dorsolateral o al interrumpir la
liberación de dopamina en esa región. La hipofrontalidad produce los síntomas negativos de la
esquizofrenia. También causa un aumento de actividad de las neuronas dopaminérgicas del
sistema mesolímbico, lo cual produce los síntomas positivos.
Si esta hipótesis es correcta, se podría esperar entonces que se observaran anomalías
estructurales o bioquímicas en la corteza prefrontal de pacientes con esquizofrenia. De hecho,
existen. Como se vio anteriormente, el volumen de sustancia gris en varias regiones de la corteza
cerebral de pacientes con esquizofrenia disminuye significativamente durante la adolescencia.
Aunque todavía no se sabe cómo la PCP reduce la liberación de dopamina en la corteza
prefrontal, el modelo PCP de la esquizofrenia ha estimulado investigaciones que podrían conducir
al desarrollo de más fármacos que puedan usarse para tratar este trastorno. Examinemos primero el
lugar de acción de la PCP. Ésta actúa como antagonista indirecto (no competitivo) de los
receptores NMDA. Se liga a un lugar del receptor NMDA e impide que se abra el canal iónico,
79
aunque esté

80
presente el glutamato —el neurotransmisor que se liga a este receptor— (los receptores NMDA
están implicados en la plasticidad sináptica.).
Si alterar la actividad de los receptores NMDA provoca los síntomas de la esquizofrenia, cabría
esperar que haya sustancias que actúen como agonistas NMDA para reducir dichos síntomas. Por
desgracia, no se pueden utilizar agonistas NMDA directos (tales como el NMDA mismo), ya que
incrementan el riesgo de crisis epilépticas y podrían incluso ocasionar anomalías cerebrales. Pero
se recordará que los receptores NMDA tienen otros muchos lugares a los que los ligandos se
pueden unir, además de los del glutamato y los de la PCP. La glicina se liga a uno de estos lugares,
donde actúa como agonista indirecto. De hecho, sin la presencia de glicina, el canal iónico de un
receptor no se abrirá, incluso si está presente el glutamato y la membrana postsináptica se halla
despolarizada. Por lo general, hay una cantidad suficiente de glicina, pero es posible que aumentar
el nivel de esta o administrar un agonista de la misma facilite la actividad NMDA y reduzca los
síntomas esquizofrénicos. Varios estudios han encontrado precisamente esto.
Como se vio, la ketamina y la PCP tienen efectos similares. La ketamina se utiliza como
anestésico en niños y animales. No se suele emplear como anestésico en los seres humanos adultos
porque provoca episodios psicóticos cuando la persona se despierta tras la operación quirúrgica.
La ketamina no tiene este efecto en niños prepuberales (Marshall y Longnecker, 1990). (Se
recordará que el THC, el principio activo de la marihuana, tampoco ejerce efectos psicótropos en
los niños). No se sabe por qué la ketamina (y probablemente la PCP) provoca conductas psicóticas
sólo en los adultos; tal vez la explicación se relacione con el hecho de que los síntomas de la
esquizofrenia aparecen asimismo tras la pubertad. Cualquier cambio evolutivo que ocurra después
de la pubertad que haga al encéfalo vulnerable a los efectos psicóticos de los antagonistas de
receptores NMDA puede igualmente relacionarse con la manifestación de síntomas
esquizofrénicos en dicho periodo.
Farber y cols. (1995) hallaron que dosis elevadas de otro antagonista del receptor NMDA no
competitivo, el MK-801, producía anomalías cerebrales en ratas adultas, pero no en ratas
prepuberales. Entre la pubertad y la plenitud de la edad adulta, el encéfalo de los animales se hacía
cada vez más sensible a los efectos de la sustancia.
Algunas hipótesis han resultado ser falsas; otras todavía no se han contrastado debidamente. Es
posible que las investigaciones futuras encuentren que todas estas hipótesis (incluidas las que aquí
se han examinado) son incorrectas, o que una de las que no se han mencionado aquí sea la
correcta.

RESUMEN intermedio
Esquizofrenia
La esquizofrenia se compone de síntomas positivos y negativos; los primeros implican la
presencia de una conducta inusual y los segundos la ausencia de alguna conducta normal.
Puesto que la esquizofrenia, al menos en parte, puede heredarse, parece tener una base
biológica. Pero los datos indican que no todos los casos se deben a la herencia, y algunas personas
que parecen portar un «gen de la esquizofrenia» no llegan a padecerla.
Datos recientes sugieren que la edad paterna es un factor que influye en la esquizofrenia,
supuestamente debido a la mayor probabilidad de mutaciones en los cromosomas de las células
que producen los espermatozoides.

81
 La hipótesis dopaminérgica —inspirada por los hallazgos de que los antagonistas
dopaminérgicos alivian los síntomas positivos de la esquizofrenia y los agonistas dopaminérgicos

82
los aumentan o incluso los producen— sigue siendo la preponderante. Esta hipótesis sostiene que
los síntomas positivos de la esquizofrenia se deben a la hiperactividad de sinapsis dopaminérgicas.
La implicación de la dopamina en el refuerzo podría explicar razonablemente los efectos positivos
de la esquizofrenia; pensamientos indebidamente reforzados podrían persistir y convertirse en
delirios. Los pensamientos paranoides pueden estar ocasionados por la activación dopaminérgica
del núcleo central de la amígdala, una región implicada en las respuestas emocionales negativas.
No hay pruebas de que se libere una cantidad excesivamente alta de dopamina en condiciones de
reposo, pero los estudios con TEP indican que la administración de anfetamina causa una mayor
liberación de dopamina en el encéfalo de personas con esquizofrenia. Hay datos tanto a favor
como en contra de que en el encéfalo de los pacientes con esquizofrenia haya una elevada cantidad
de receptores dopaminérgicos D2 Se mantiene la posibilidad de que exista una anomalía en los
sistemas dopaminérgicos que proyectan al núcleo accumbens. Algunos estudios indican que el
núcleo accumbens del encéfalo de pacientes con esquizofrenia puede contener un número
exagerado de receptores dopaminérgicos D3 o D4.
El hecho de que a algunos pacientes no les alivien los fármacos antipsicóticos supone un
problema no resuelto para la hipótesis dopaminérgica. Además, estos fármacos provocan efectos
secundarios (por lo general transitorios) de Parkinson y, en algunos casos, discinesia tardía. Los
fármacos antipsicóticos atípicos, entre ellos la clozapina, la risperidona, la olanzapina y el
amisulpride, presentan menor probabilidad de producir efectos secundarios parkinsonianos y, al
parecer, no producen discinesia tardía. Además, la mayoría de estos fármacos reducen los
síntomas positivos, así como los negativos de algunos pacientes a quienes no les beneficia la
medicación antipsicótica tradicional.
Las exploraciones con RM y la presencia de signos de alteraciones neurológicas indican que
los pacientes con esquizofrenia tienen anomalías cerebrales.
Los estudios epidemiológicos de la esquizofrenia señalan que la estación del año en que se
nació, las epidemias víricas durante el embarazo, la densidad de población, la latitud, la
malnutrición prenatal, la incompatibilidad de Rh y el estrés prenatal son todos ellos factores que
contribuyen a que ocurra la esquizofrenia. Además, las filmaciones hechas en el hogar de niños
muy pequeños que llegaron a manifestar esquizofrenia revelan que desde épocas muy tempranas
presentaban movimientos y expresiones faciales anómalos. Todos estos factores aportan pruebas
de la existencia de problemas en el desarrollo prenatal. Otras pruebas son un aumento del tamaño
del tercer ventrículo y de los ventrículos laterales, así como una disminución del tamaño del
hipocampo en el miembro con esquizofrenia de parejas de gemelos monocigóticos que son
discordantes para la esquizofrenia. El incremento de la tasa de concordancia de gemelos
monocigóticos aporta evidencia adicional de que la herencia y los factores ambientales prenatales
pueden interaccionar.
Habitualmente, los síntomas de esquizofrenia se manifiestan poco después de la pubertad,
cuando el encéfalo está experimentando importantes cambios de maduración. Algunos
investigadores opinan que el proceso de la enfermedad de esquizofrenia comienza en la etapa
prenatal, permanece latente hasta la pubertad y después origina un período de degeneración neural
que causa la aparición de los síntomas. Complicaciones obstétricas pueden también producir los
síntomas de la esquizofrenia.
Los síntomas negativos de la esquizofrenia parecen ser consecuencia de la hipofrontalidad
(disminución de la actividad de la corteza prefrontal dorsolateral), la cual puede deberse a un
descenso de la liberación de dopamina —y activación de los receptores D1— en dicha región. Los
pacientes con esquizofrenia tienen un rendimiento deficiente en tareas que requieren la actividad
de
83
la corteza prefrontal; y estudios de neuroimagen funcional indican que hay un bajo grado de
actividad en la corteza prefrontal cuando los pacientes intentan realizar esas tareas.
Las sustancias PCP y ketamina mimetizan tanto los síntomas positivos como los negativos de
la esquizofrenia. La administración prolongada de PCP a monos afecta su ejecución de una tarea
(recuperación de objetos dando un rodeo) que requiere a la corteza prefrontal. Además, la
alteración se relaciona con la disminución de la actividad dopaminérgica prefrontal provocada por
la sustancia. Los datos sugieren que la hipofrontalidad ocasiona un aumento de actividad de
neuronas dopaminérgicas del sistema mesolímbico, causando así los síntomas positivos de la
esquizofrenia. Las conexiones entre la corteza prefrontal y el área tegmental ventral parecen ser
las responsables de este fenómeno. La clozapina reduce la hipofrontalidad, aumenta el
rendimiento de los monos en la tarea de recuperación de objetos y disminuye la liberación de
dopamina en el área tegmental ventral —e igualmente disminuye tanto los síntomas positivos
como los negativos de la esquizofrenia—.
La PCP y la ketamina actúan como antagonistas indirectos de los receptores NMDA. La
glicina y la D-cicloserina, que sirven de agonistas de los receptores NMDA, producen una
moderada reducción de los síntomas negativos de la esquizofrenia, lo que aporta un apoyo
adicional del modelo PCP de este trastorno. La ketamina produce reacciones psicóticas en adultos,
pero no en niños. Otro antagonista indirecto de los receptores NMDA provoca anomalías
cerebrales en ratas adultas, pero no en las jóvenes. Estas discrepancias pueden estar relacionadas
con los evidentes cambios en el encéfalo que son responsables de la aparición de los síntomas de
esquizofrenia tras la pubertad.

Trastornos afectivos mayores

Afecto, como sustantivo, se refiere a los sentimientos y las emociones. De la misma forma que
el síntoma básico de la esquizofrenia consiste en una alteración del pensamiento, los trastornos
afectivos mayores (también llamados trastornos del estado de ánimo) se caracterizan por una
alteración del sentimiento.
Descripción Los sentimientos y las emociones son una parte esencial de la existencia
humana; representan nuestra evaluación de lo que sucede en nuestra vida. En un sentido muy real,
se puede decir que los sentimientos y las emociones son lo que constituye la vida humana. El
estado emocional de la mayoría de nosotros refleja lo que nos está pasando: nuestros sentimientos
están ligados a los acontecimientos del mundo real, y por lo general son el resultado de
evaluaciones reflexivas de la importancia que dichos acontecimientos tienen para nuestra vida.
Pero en algunas personas, los afectos se desvinculan de la realidad. Esas personas tienen
sentimientos de euforia extrema (manía) o de desesperanza (depresión) que no están justificados
por lo que acontece en su vida. Por ejemplo, la depresión que acompaña la pérdida de un ser
querido es normal, pero la depresión que se convierte en un estilo de vida —y no responde a los
esfuerzos de simpatía de amigos y parientes o incluso a la psicoterapia—es patológica.
Hay dos tipos principales de trastornos afectivos mayores:
El primero se caracteriza por períodos de manía y depresión que se van alternando —un
estado que se denomina trastorno bipolar—. Este trastorno afecta a hombres y mujeres más o
menos por igual. Los episodios de manía pueden durar unos pocos días o varios meses, pero
habitualmente se mantienen unas cuantas semanas. Los episodios de depresión que les siguen por
lo general duran tres veces más que los de manía.

84
 El segundo tipo es la depresión unipolar, o depresión sin manía. Puede ser continua, sin que
remita; o, lo que es más característico, pueden darse episodios depresivos. La depresión unipolar
es unas dos o tres veces más frecuente en las mujeres que en los hombres. La manía sin períodos
de depresión ocurre algunas veces, pero es poco frecuente.
Las personas gravemente deprimidas suelen sentirse extremadamente indignas y tienen fuertes
sentimientos de culpabilidad. Los trastornos afectivos son peligrosos; una persona que padece una
depresión endógena corre un riesgo considerable de suicidarse. Según Chen y Disalver (1996), el
15,9 por ciento de las personas con depresión unipolar y el 29,2 por ciento de las personas con
depresión bipolar intentan suicidarse. Schneider, Muller y Phillip (2001) encontraron que la tasa
de muerte por causas por causas no naturales (no todos los suicidios se diagnostican como tales)
en personas con un trastorno afectivo era 28,8 veces más alta de lo esperado en personas de la
misma edad en la población general. Las personas deprimidas tienen muy pocas energías, y se
mueven y hablan lentamente, algunas veces parecen estar casi en letargo. Otras veces pueden
deambular inquietas y sin rumbo. Pueden llorar mucho. No son capaces de sentir placer; pierden la
motivación por la comida y el sexo. Su sueño está alterado; por lo general les cuesta conciliar el
sueño y se despiertan pronto, resultándoles difícil volver a dormirse. Incluso sus funciones
corporales se deprimen; a menudo tienen estreñimiento y una disminución de la secreción de
saliva.
Los episodios de manía se caracterizan por una sensación de euforia que no parece estar
justificada por las circunstancias. El diagnóstico de la manía es en parte una cuestión de grado: no
se consideraría patológico el entusiasmo y el gusto por la vida. Las personas con manía por lo
general hablan y se mueven sin cesar. Saltan de un tema a otro y a menudo tienen delirios, pero no
presentan la grave desorganización del pensamiento que se observa en la esquizofrenia. Suelen
estar convencidos de su propia importancia y habitualmente se enfadan o se ponen a la defensiva
si se les contradice. Con frecuencia pasan largos períodos sin dormir, trabajando frenéticamente en
proyectos que muchas veces no son realistas (algunas veces, su trabajo es productivo).
Trastorno afectivo mayor Grave trastorno del estado de ánimo; incluye la depresión unipolar
y el trastorno bipolar.
Trastorno bipolar Grave trastorno del estado de ánimo caracterizado por períodos cíclicos de
manía y de depresión.
Depresión unipolar Grave trastorno del estado de ánimo que consiste en depresión que no
remite o periodos de depresión que no se alternan con periodos de manía.
Herencia  La tendencia a presentar un trastorno afectivo parece ser hereditaria. Por ejemplo,
Rosenthal (1971) halló que los parientes cercanos de quienes sufren una psicosis afectiva tienen
una probabilidad diez veces mayor de llegar a padecer este trastorno que las personas que no
tienen parientes afectados. Gershon y cols. (1976) observaron que, si un miembro de una pareja de
gemelos monocigóticos padecía un trastorno afectivo, la probabilidad de que el otro gemelo
estuviera igualmente afectado era del 69 por ciento. Por lo contrario, la tasa de concordancia para
los gemelos dicigóticos era sólo del 13 por ciento. Además, la tasa de concordancia para los
gemelos monocigóticos parece ser la misma tanto si han crecido juntos como separados (Price,
1968). La heredabilidad de los trastornos afectivos implica que tienen una base fisiológica.
Los datos sugieren que un único gen dominante es responsable de la propensión a padecer un
trastorno bipolar (Spence y cols., 1995). Durante años, varios grupos de investigadores han estado
intentando descubrir la localización de este gen. Los primeros estudios sugirieron que podría
localizarse en el cromosoma 11, pero estudios de seguimiento descubrieron que no era así.
Estudios
85
más recientes indican que el «gen bipolar» podría localizarse en los cromosomas 4, 5, 18 ó 21, o
en el cromosoma X.
Tratamientos fisiológicos
Hay cuatro tratamientos biológicos eficaces para la depresión unipolar: los inhibidores de la
monoamino oxidasa (MAO), los fármacos que inhiben la recaptación de noradrenalina y
serotonina, la terapia electroconvulsiva (TEC) y la privación de sueño. El trastorno bipolar se trata
de forma eficaz mediante sales de litio. La respuesta de estos trastornos al tratamiento médico
proporciona una prueba adicional de que tienen una base fisiológica. Más aún, el hecho de que el
litio sea muy eficaz en el tratamiento de los trastornos afectivos bipolares, pero no de la depresión
unipolar sugiere que existe una diferencia fundamental entre estas dos enfermedades (Soares y
Gershon, 1998).
Antes de la década de 1950 no había ningún tratamiento farmacológico eficaz para la
depresión. A finales de la década de 1940 los médicos se dieron cuenta de que algunos fármacos
utilizados para tratar la tuberculosis parecían mejorar el estado de ánimo de los pacientes.
Subsecuentemente, los investigadores descubrieron que un derivado de estos fármacos, la
iproniacida, reducía los síntomas de la depresión psicótica (Crane, 1957). La iproniacida inhibe la
actividad de la MAO, la cual destruye el exceso de las sustancias transmisoras monoaminérgicas
en el interior de los botones terminales. Así, este fármaco aumenta la liberación de dopamina,
noradrenalina y serotonina. Pronto se descubrieron otros inhibidores de la MAO.
Desgraciadamente, estos fármacos pueden tener efectos secundarios nocivos. El problema más
común es el del «efecto queso». Muchos alimentos (por ejemplo, el queso, el yogur, el vino, el pan
hecho con levadura, el chocolate, y varias frutas y frutos secos) contienen aminas presoras—
sustancias parecidas a las catecolaminas—. Normalmente, estas aminas son inactivadas por la
MAO, que está presente en la sangre y en otros tejidos del organismo. Pero las personas que están
siendo tratadas con inhibidores de la MAO pueden experimentar una grave reacción simpática
después de comer alimentos que contengan aminas presoras. Estas sustancias simulan los efectos
de un aumento de actividad del sistema nervioso simpático, aumentando la tensión arterial y el
ritmo cardíaco, puede aumentar suficientemente como para producir una hemorragia intracraneal o
un colapso cardiovascular.
Afortunadamente, pronto se descubrió otro tipo de fármacos antidepresivos que no producían el
«efecto queso»: los antidepresivos tricíclicos. Estos fármacos inhiben la recaptación de 5-HT y
de noradrenalina por los botones terminales. Al retrasar la recaptación, mantienen al
neurotransmisor en contacto con los receptores postsinápticos, prolongando así los potenciales
postsinápticos. Por lo tanto, ambos tipos de fármacos, los inhibidores de la MAO y los
antidepresivos tricíclicos, son agonistas monoaminérgicos.
Desde el descubrimiento de los antidepresivos tricíclicos se han descubierto otros fármacos con
efectos similares. Los más importantes son los inhibidores específicos de la recaptación de
serotonina (IERS), cuya acción describe su nombre. Uno de ellos, la fluoxetina (Prozac) se
prescribe ampliamente por sus propiedades antidepresivas y por su capacidad de reducir los
síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo y de las fobias sociales.
Antidepresivo tricíclico Un tipo de fármaco que se utiliza para tratar la depresión; inhibe la
recaptación de noradrenalina y serotonina; llamado así por su estructura molecular.
Inhibidor específico de la recaptación de serotonina Fármaco que inhibe la recaptación de
serotonina sin afectar a la recaptación de otros neurotransmisores.

86
 Durante muchos años se intentó tratar los trastornos mentales con varios tipos de tratamientos
de choque, tales como empapar al paciente con agua helada, ponerle delante de serpientes,
provocarle excitación —haciendo algo que le estremeciera e iniciara así algún cambio, con la
esperanza de que fuera para bien.
Un tipo particular de tratamiento de choque fue la inducción de un estado de coma inyectando
insulina, o de crisis inyectando metrazol (el principio activo del alcanfor). El fundamento de su
aplicación terapéutica derivaba en parte del hecho de que parecía que raramente la esquizofrenia y
la epilepsia se daban en la misma persona, y de la observación de que las crisis epilépticas
parecían producir una remisión de los síntomas psicóticos (von Meduna, 1938). Por desgracia, los
efectos de dosis fuertes de insulina o metrazol eran imprevisibles y peligrosos.
El primero en producir crisis inducidas eléctricamente fue Ugo Cerletti (1938), un psiquiatra
italiano.
Como resultado de los experimentos de Cerletti, la terapia electroconvulsiva (TEC) se
convirtió en un tratamiento frecuente para las enfermedades mentales. Antes de administrarle la
TEC a la persona, se le anestesia y se le da un fármaco similar al curare, que paraliza los
músculos, para prevenir las lesiones que pudiera producir la convulsión. (Por supuesto, el paciente
está conectado a un respirador hasta que desaparecen los efectos del fármaco). Se colocan unos
electrodos sobre el cuero cabelludo del paciente (habitualmente en el hemisferio no dominante
para el lenguaje, para evitar daños de la memoria verbal), y una sacudida eléctrica desencadena la
convulsión. Por lo general, el paciente recibe tres sesiones por semana hasta que se observa la
máxima mejoría, lo cual suele requerir entre seis y doce sesiones. La eficacia de la TEC se ha
establecido en estudios con placebo, en los que a algunos pacientes se les anestesiaba, pero no se
les aplicaban descargas eléctricas (Weiner y Krystal, 1994). Aunque en un principio la TEC se
utilizó para tratar diversos trastornos, incluyendo la esquizofrenia, ahora se sabe que su utilidad se
limita al tratamiento de la manía y la depresión.
Terapia electroconvulsiva (TEC) Breve descarga eléctrica, que se aplica en la cabeza y
provoca una convulsión eléctrica; se utiliza con fines terapéuticos para aliviar la depresión.
Un paciente depresivo no responde inmediatamente al tratamiento con fármacos antidepresivos;
la mejoría de los síntomas por lo general no se observa antes de dos o tres semanas de tratamiento
farmacológico. En contraposición, los efectos de la TEC son más rápidos. Unas cuantas
convulsiones inducidas mediante TEC a menudo pueden sacar a una persona de una profunda
depresión en pocos días. Aunque el empleo prolongado y excesivo de la TEC causa daño cerebral,
que desemboca en un deterioro duradero de la memoria (Squire, 1974), si se utiliza sensatamente
durante el intervalo de tiempo previo a que los fármacos antidepresivos ejerzan su efecto sin duda
se puede salvar la vida de algunos pacientes suicidas (Baldessarini, 1977). En un estudio de Ende
y cols. (2000) no se encontraron pruebas de daño hipocampal tras un tratamiento típico de TEC.
Además, a algunas personas gravemente deprimidas no les beneficia la terapia farmacológica; para
ellas la TEC ocasional es el único tratamiento eficaz.
Otro procedimiento puede proporcionar al menos algunas de las ventajas de la TEC sin que se
corra el riesgo de deterioro cognitivo o pérdida de memoria. La estimulación magnética
transcraneal (EMT) se lleva a cabo aplicando un fuerte campo magnético localizado en el
encéfalo, haciendo pasar una corriente eléctrica por una bobina colocada sobre el cuero cabelludo.
El campo magnético induce una débil corriente eléctrica en el encéfalo. En varios estudios se ha
observado que la aplicación de la EMT a la corteza prefrontal reduce los síntomas de la depresión
sin provocar ningún efecto secundario negativo evidente.

87
 El efecto terapéutico del litio, el fármaco utilizado para aliviar los trastornos afectivos
bipolares, es muy rápido. Este fármaco, que se administra en forma de carbonato de litio, muestra
su mayor eficacia en el tratamiento de la fase maníaca del trastorno afectivo bipolar; una vez que
se ha suprimido el episodio de manía, por lo general ésta no se sigue de depresión. Muchos
clínicos e investigadores se han referido al litio como el fármaco psiquiátrico milagroso: no
suprime los sentimientos normales de las emociones, sino que permite que los pacientes sean
capaces de sentir y expresar alegría y tristeza ante los acontecimientos cotidianos. Asimismo,
tampoco altera los procesos intelectuales; muchos pacientes han recibido el fármaco de forma
continuada durante años sin ningún efecto nocivo aparente (Fieve, 1979). Entre el 70 y el 80 por
ciento de los pacientes con trastorno bipolar presentan una respuesta positiva al litio en un periodo
de una o dos semanas (Price y Heninger, 1994).
El litio tiene efectos secundarios adversos. El índice terapéutico (la diferencia entre la dosis
efectiva y una sobredosis) es bajo. Los efectos secundarios son temblor de manos, aumento de
peso, excesiva producción de orina y sed. Las dosis tóxicas producen náuseas, diarrea, falta de
coordinación motora, confusión y coma. Ya que el índice terapéutico es bajo, se deben controlar
regularmente los niveles de litio en sangre para asegurarse de que el paciente no está recibiendo
una sobredosis. Desafortunadamente, algunos pacientes no pueden tolerar los efectos secundarios
del litio.
Una de las mayores dificultades en el tratamiento del trastorno bipolar es el cumplimiento por
parte del paciente del tratamiento prescrito. Después de tomar litio durante un tiempo, algunos
pacientes echan de menos el intenso placer que sentían durante el período maníaco. Parece como
si algunos de ellos se dijeran a sí mismos que ahora que están «curados» pueden dejar de tomar la
medicación —y cuando lo hacen, comienzan de nuevo a tener ciclos de humor—. Entonces el
sufrimiento de la depresión suele motivarles a tomar otra vez el fármaco.
Los investigadores han observado que el litio tiene muchos efectos fisiológicos, pero todavía no
han descubierto cuáles son los efectos farmacológicos que explican su capacidad de suprimir la
manía (Phiel y Klein, 2001). Algunos sugieren que el fármaco estabiliza la población de ciertos
tipos de receptores de neurotransmisores en el encéfalo (especialmente, receptores
serotoninérgicos), evitando así que se produzcan marcados cambios en la sensibilidad neural. Este
efecto podría implicar una interferencia en la producción de un tipo de segundos mensajeros, el
sistema de fosfoinosítidos. Otros han demostrado que el litio puede aumentar la producción de
proteínas neuroprotectoras —proteínas que ayudan a prevenir la muerte celular—. De hecho,
Moore y cols. (2000) hallaron que cuatro semanas de tratamiento con litio para el trastorno bipolar
aumentaba el volumen de sustancia gris cerebral en el encéfalo del paciente, dato que sugiere que
el litio facilita el crecimiento neural o glial. Muchos estudios han encontrado una disminución de
la sustancia gris cerebral en pacientes que sufren depresión.
Litio Elemento químico; el carbonato de litio se usa para tratar el trastorno bipolar.
Dado que algunos pacientes no toleran los efectos secundarios del litio, y considerando el
peligro potencial de una sobredosis, los investigadores han estado buscando medicaciones
alternativas para el trastorno bipolar.
Una que ha demostrado ser bastante prometedora es la carbamacepina (Tegretol), fármaco que
se utiliza en el tratamiento de las crisis epilépticas que se originan en el lóbulo temporal medial.
Aunque la carbamacepina es eficaz para tratar la fase depresiva del trastorno bipolar, sus efectos
sobre la manía son aún más impresionantes (Post y cols., 1984). Además, parece ser eficaz en el
caso de algunos pacientes bipolares que no responden al tratamiento con litio (Post, Weiss y
Chuang, 1992). Otras drogas anticonvulsivas también parecen aliviar los síntomas del trastorno
88
bipolar; ya

89
se han comenzado a hacer ensayos clínicos con dichas sustancias. Uno podría preguntarse cómo se
le pudo ocurrir a alguien probar medicaciones anticonvulsivas para curar trastornos afectivos. La
respuesta es que la crisis en sí tiene un efecto anticonvulsivo: la TEC disminuye la actividad
cerebral y reduce el umbral de convulsión del encéfalo (Sackeim y cols., 1983). Este hecho sugirió
a los investigadores que los efectos anticonvulsivos de la TEC, y no la crisis convulsiva que
produce, podrían explicar el efecto terapéutico. Si éste fuera el caso, las medicaciones
anticonvulsivas podrían ser útiles asimismo para curar trastornos afectivos.

Función de las monoaminas

El hecho de que la depresión pueda tratarse eficazmente con inhibidores de la MAO y con
fármacos que inhiben la recaptación de noradrenalina sugirió la hipótesis monoaminérgica: la
depresión se debe a un grado de actividad insuficiente de las neuronas monoaminérgicas. Puesto
que los síntomas depresivos no responden a agonistas dopaminérgicos potentes como la
anfetamina o la cocaína, la mayoría de los investigadores han centrado sus esfuerzos
experimentales en las otras dos monoaminas: la noradrenalina y la serotonina.
La hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia está respaldada por el hecho de que los
agonistas dopaminérgicos pueden producir los síntomas de la esquizofrenia. Del mismo modo, la
hipótesis monoaminérgica de la depresión se basa en el hecho de que los antagonistas
monoaminérgicos pueden causar depresión. Hace siglos se descubrió que un alcaloide extraído de
la Ranwolfia serpentina, un arbusto del sureste asiático, era útil para curar las mordeduras de
serpiente, los trastornos circulatorios y la locura. La investigación moderna ha confirmado que el
alcaloide, actualmente llamado reserpina, tiene un efecto tanto antipsicótico como hipotensor (es
decir, disminuye la tensión arterial). Su efecto sobre la tensión arterial excluye la posibilidad de
utilizarlo para tratar la esquizofrenia, pero el fármaco aún se emplea en ocasiones para tratar a
pacientes con tensión arterial alta.
La reserpina tiene un grave efecto secundario: puede causar depresión. La reserpina interfiere
en el almacenamiento de monoaminas en las vesículas sinápticas, reduciendo la cantidad de
neurotransmisor liberado en los botones terminales. Así, el fármaco actúa como un potente
antagonista noradrenérgico, dopaminérgico y serotoninérgico. Los efectos farmacológicos y
comportamentales de la reserpina son los opuestos de los efectos farmacológicos y
comportamentales de los fármacos que se emplean para tratar la depresión —inhibidores de la
MAO y sustancias químicas que bloquean la recaptación de noradrenalina y serotonina—. Es
decir, un antagonista monoaminérgico produce depresión, mientras que los agonistas
monoaminérgicos la mitigan.
Carbamacepina Un fármaco (su nombre comercial es Tegretol) que se emplea para el
tratamiento de las crisis epilépticas provocadas por un foco, localizado por lo general en el lóbulo
temporal medial.
Hipótesis monoaminérgica Una hipótesis que defiende que la depresión se debe a un bajo
nivel de actividad de una o más sinapsis monoaminérgicas.
Varios estudios han descubierto que la tendencia suicida en la depresión se relaciona con una
disminución de los niveles de 5-HIAA en el LCR (ácido 5-hidroxi-indolacético), un metabolito de
la serotonina que se produce cuando es degradada por la MAO. Un descenso del nivel de 5-HIAA
implica que se está produciendo y liberando una menor cantidad de 5-HT (serotonina) en el
encéfalo. Träskmann y cols. (1981) observaron que los niveles de 5-HIAA en el LCR de personas
que habían intentado suicidarse eran significativamente más bajos que los de los sujetos del grupo
90
de referencia.

91
En un estudio de seguimiento de pacientes deprimidos y potencialmente suicidas, se comprobó
que el 20 por ciento de los que tenían niveles de 5-HIAA inferiores a la media posteriormente se
suicidaron, mientras que ninguno de los que tenían niveles por encima de la media se suicidó.
Sedvall y cols. (1980) analizaron el LCR de voluntarios sanos, sin depresión. Se observó que
había una probabilidad mayor de que en las familias de los sujetos con niveles inusualmente bajos
de 5-HIAA hubiera personas con depresión. Los resultados sugieren que el metabolismo de la
serotonina o su liberación está bajo control genético y que esta sustancia se relaciona con la
depresión. Yatham y cols (2000) observaron que el nivel de receptores 5-HT2 en la neocorteza de
pacientes deprimidos estaba reducido. Estos hallazgos apoyan claramente la hipótesis
monoaminérgica.
Parece ser que la actividad de las neuronas serotoninérgicas inhibe la agresión, tal vez al activar
la corteza prefrontal. El suicidio puede considerarse una forma de agresión —agresión dirigida a
uno mismo— (Siever y cols., 1991). Así pues, la disminución de los niveles de 5-HIAA en el LCR
puede indicar simplemente un bajo nivel de control de impulsos. Por supuesto, el hecho de que la
serotonina esté implicada en la agresión no descarta la posibilidad de que un nivel bajo de
serotonina sea asimismo una de las causas de un estado de ánimo deprimido.
Delgado y cols. (1990) se sirvieron de un enfoque diferente para estudiar el papel que
desempeña la serotonina en la depresión: el procedimiento de reducción del triptófano.
Estudiaron a pacientes depresivos que estaban recibiendo medicación antidepresiva y que por lo
general se estaban encontrando bien. Hicieron que durante un día los pacientes siguieran una dieta
baja en triptófano (por ejemplo, ensalada, maíz, queso cremoso y un postre de gelatina). Luego, al
día siguiente, los pacientes bebieron un «cóctel» de aminoácidos que no contenía triptófano. La
captación de aminoácidos a través de la barrera hematoencefálica se lleva a cabo mediante
transportadores de aminoácidos. Puesto que el nivel de triptófano en sangre de los pacientes era
muy bajo y el de otros aminoácidos era alto, muy poco triptófano pudo entrar en el encéfalo, por
lo que su nivel cayó drásticamente. Como se recordará, el triptófano es el precursor de la
5-HT o serotonina. Por lo tanto, el tratamiento disminuyó el nivel de serotonina en el encéfalo.
Delgado y su equipo observaron que la reducción del triptófano provocó una recaída en la
depresión en la mayoría de los pacientes. Cuando volvieron a seguir una dieta normal se
recuperaron. Estos resultados indican claramente que el efecto terapéutico de, al menos, algunos
fármacos antidepresivos dependen de la disponibilidad de serotonina cerebral.
En estudios posteriores se han confirmado dichos resultados. Tales estudios apuntan también
que la reducción del triptófano tiene poco o ningún efecto sobre el estado de ánimo de personas
sanas, pero perjudica al de los sujetos con antecedentes familiares de trastornos afectivos (Van der
Does, 2001; Young y Leyton, 2002). Además, la reducción del triptófano (que afecta a los niveles
de serotonina cerebral) les provoca recaídas a pacientes que están respondiendo satisfactoriamente
a inhibidores de la recaptación de serotonina, pero no a los que están siendo tratados con
inhibidores de la recaptación de noradrenalina. En cambio, la administración de AMPT, una
sustancia que inhibe la síntesis de dopamina y noradrenalina, produce recaídas sólo en pacientes
que están respondiendo favorablemente a inhibidores de la recaptación de noradrenalina
(Heninger, Delgado y Charney, 1996).
En dos estudios de TEP se intentó determinar cuáles son las regiones cerebrales implicadas en
la recaída en la depresión provocada por reducción del triptófano (Bremner y cols., 1997; Smith y
cols., 1999). Los investigadores midieron el índice metabólico cerebral regional del paciente antes
y después de que bebiera un «cóctel» de placebo o de aminoácidos. En ambos estudios se observó
que en los pacientes que volvieron a deprimirse se daba una disminución del metabolismo cerebral
92
en la corteza prefrontal. Los pacientes que no recayeron no presentaron tal cambio. Estos
resultados son consistentes con los datos generales a favor de que la corteza prefrontal participa en
la regulación de las emociones.
5-HIAA Un producto de la degradación del neurotransmisor serotonina (5-HT).
Procedimiento de reducción del triptófano Procedimiento que incluye una dieta baja en
triptófano y un «cóctel» de aminoácidos sin triptófano, el cual desciende el nivel cerebral de
triptófano y, consecuentemente, disminuye la síntesis de 5-HT.

¿Interviene la sustancia P?
Investigaciones recientes indican que aún puede haber otro neurotransmisor implicado en la
depresión: la sustancia P. Este péptido ejerce sus efectos uniéndose al receptor NK1. (NK son las
siglas inglesas de neurocinina, un tipo de neuropéptidos.) El receptor NK1 se halla en regiones
cerebrales que se sabe intervienen en la conducta emocional y en la respuesta al estrés, entre ellas
el núcleo medial y el central de la amígdala, el hipotálamo, el área tegmental ventral, el locus
coeruleus y la corteza cerebral. Además, la administración prolongada de drogas antidepresivas da
lugar a una reducción de los niveles de sustancia P en varias regiones del encéfalo (Shirayama y
cols., 1996). Estas y otras observaciones sugirieron que una sustancia que bloqueara los receptores
NK1 podría reducir los síntomas de depresión.
En un estudio aleatorio de doble anonimato, Kramer y cols. (1998) probaron una sustancia de
este tipo, MK-869, en pacientes con depresión grave. Durante seis semanas administraron MK-
869 a 66 pacientes, paroxetina (un inhibidor específico de la recaptación de la serotonina) a 68
pacientes y placebo a otros 64. Hallaron que el MK-869 reducía los síntomas depresivos al igual
que la paroxetina, y que no provocaba efectos secundarios importantes. De hecho, las disfunciones
sexuales (un efecto secundario frecuente de los antidepresivos) sólo se dieron en el 3 por ciento de
los pacientes que recibieron MK-869, en comparación con el 4 por ciento de los que recibieron
placebo y el 26 por ciento de los que tomaron paroxetina.
Kramer y sus colaboradores también realizaron algunos estudios con animales de laboratorio;
en ellos se observó que el MK-869 no afecta a las neuronas serotoninérgicas o noradrenérgicas, y
que las drogas antidepresivas habituales no interactúan con receptores NK1. Por lo tanto, parece
ser que los antagonistas de la sustancia P actúan independientemente de las sustancias que reducen
la depresión bloqueando la recaptación de serotonina y noradrenalina. Lejeune, Gobert y Millan
(2002) encontraron que un antagonista de NK1 reforzaba la actividad de las neuronas
dopaminérgicas en el área tegmental ventral e incrementaba la liberación de dopamina en la
corteza frontal.

Sustancia P Péptido segregado en varias regiones del encéfalo que actúa como
neurotransmisor y neuromodulador; puede estar implicado en la conducta emocional, la respuesta
al estrés y los síntomas de depresión.

Evidencia de anomalías cerebrales

Hay estudios que han informado de la existencia de anomalías en pacientes con trastornos
afectivos. Una revisión realizada por Soares y Mann (1997) señaló que los investigadores han
observado anomalías en la corteza prefrontal, los ganglios basales, el hipocampo, el tálamo, el
93
cerebelo y el lóbulo temporal. Los datos más fiables se refieren a las anomalías de la corteza

94
prefrontal, los ganglios basales y el cerebelo en pacientes con depresión unipolar, y a las
anomalías del cerebelo (y quizás del lóbulo temporal) en pacientes con trastorno bipolar. Por ej.,
Elkis y cols. (1996) obtuvieron pruebas de una disminución de la cantidad de tejido en la corteza
prefrontal en pacientes jóvenes con depresión unipolar, lo cual hace pensar en una anomalía del
desarrollo o un proceso degenerativo que ocurre en una etapa temprana de la vida. Un estudio de
RM estructural que llevaron a cabo Strakowski y cols. (2002) halló pruebas de que repetidos
episodios de depresión y manía causaban un aumento del tamaño de los ventrículos laterales, lo
cual conlleva una pérdida tejido cerebral. Observaron que el tamaño relativo de los ventrículos
cerebrales era el mismo en sujetos sanos que en pacientes que acababan de tener su primer
episodio de trastorno bipolar, pero estaba aumentado en pacientes que habían tenido varios
episodios.
Drevets (2001) sugiere que la amígdala y varias regiones de la corteza prefrontal desempeñan
un importante papel en que se llegue a padecer depresión. La amígdala participa de modo decisivo
en la expresión de emociones negativas. Según señala Drevets, los estudios de neuroimagen
funcional de pacientes depresivos revelan un incremento del flujo sanguíneo y del metabolismo
del 50-70 por ciento. Un estudio de Abercrombie y cols. (1998) encontró que el grado de la
actividad de la amígdala en los pacientes depresivos se relacionaba con la gravedad de su
depresión. Además, la actividad metabólica de la amígdala aumenta en sujetos normales cuando
miran imágenes de caras con expresiones de tristeza, y aumenta igualmente cuando los sujetos
depresivos recuerdan episodios de su vida que les ponen tristes.
Varias áreas de la corteza prefrontal están implicadas en la regulación de la conducta
emocional. Al igual que la amígdala, la corteza orbitofrontal está por lo general más activada en
los pacientes depresivos que en los sujetos sanos (Drevets, 2000a). El daño de la corteza
orbitofrontal altera la capacidad de cesar conductas previamente reforzadas que dejan de ser
provechosas (Bechara y cols., 1998). Drevets (2001) plantea que la activación de dicha región en
pacientes deprimidos puede reflejar su intento de suprimir pensamientos y emociones
desagradables no reforzados.
Otra región de la corteza prefrontal medial —la corteza prefrontal subcallosa— muestra un
nivel de activación más bajo de lo normal en pacientes deprimidos (Drevets y cols. 1997). Si se
mira una vista sagital del cuerpo calloso, se advertirá que la parte delantera de esta estructura
parece una rodilla —genu, en latín—doblada. La corteza prefrontal subcallosa se localiza debajo
de la «rodilla» de la parte delantera del cuerpo calloso. Esta región juega un papel inhibidor en las
emociones y la memoria emocional. Por ejemplo, el daño de la corteza prefrontal subcallosa en
animales de laboratorio interfiere en la extinción de respuestas emocionales condicionadas. Las
respuestas emocionales pueden condicionarse a estímulos neutros si estos estímulos se emparejan
con sucesos aversivos Si embargo, si luego se presenta repetidamente el estímulo neutro solo, éste
deja de producir una respuesta emocional. La respuesta llega a extinguirse.
Investigadores examinaron los encéfalos de pacientes con trastornos afectivos que habían
fallecido. Encontraron una disminución del 24 por ciento en la cantidad de células gliales de la
corteza prefrontal subcallosa en pacientes con depresión mayor, y una disminución del 41 por
ciento en pacientes con trastorno bipolar. Öngur y sus colaboradores sugieren que la reducción del
número de células gliales puede ser el motivo de la disminución de actividad observada en esa
región.
Los datos indican que la esquizofrenia puede deberse a daños cerebrales producidos por
complicaciones obstétricas. Kinney y cols. (1993) hallaron que en los pacientes con trastorno
bipolar se daba una probabilidad de tener antecedentes de complicaciones obstétricas más alta que
en sus hermanos normales. Dichas complicaciones eran en su mayoría de poca importancia, por lo
95
que los autores apuntan que probablemente actuaron como un factor contribuyente al desarrollo
del trastorno más que como la única causa.

96
 A medida que la gente se hace mayor aumenta la probabilidad de que sufran enfermedades
cardiovasculares e ictus. Ciertos accidentes cerebrovasculares producen daño cerebral, pero no
provocan síntomas neurológicos obvios. Estos episodios, conocidos como infartos cerebrales
asintomáticos (ICA), parecen ser una causa importante de la depresión que se manifiesta por
primera vez a una edad avanzada —la llamada depresión de comienzo tardío—. Los factores de
riesgo de los infartos cerebrales asintomáticos son similares a los de los ictus: principalmente el
tabaco y la hipertensión. Fujikawa, Yamawaki y Touhouda (1993) realizaron exploraciones con
RM en pacientes con depresión de comienzo tardío, encontrando pruebas de infarto cerebral
asintomático en el 51 por ciento de aquellos en los que el inicio se había producido entre los 50 y
los 65 años, y en el 66 por ciento de aquellos en los que se había iniciado después de los 65 años.
En un estudio ulterior, ellos advirtieron que la probabilidad de tener un pariente con trastorno
afectivo era más alta en los pacientes con depresión de comienzo tardío que no presentaban ICA
que en los que sí los presentaban. En otras palabras, si la depresión de comienzo tardío no se debía
a un accidente cerebrovascular, probablemente se debía a factores hereditarios. Apoyando esta
conclusión, estos autores hallaron que la probabilidad de responder bien a la medicación
antidepresiva era más baja en pacientes deprimidos que presentaban ICA y, en consecuencia,
requerían un tratamiento hospitalario más prolongado que los que no tenían ICA.
Infarto cerebral asintomático (ICA) Leve accidente cerebrovascular (ictus) que causa daños
cerebrales mínimos sin producir síntomas neurológicos obvios.

Función de los ritmos circadianos

Uno de los síntomas más destacados de la depresión son las alteraciones del sueño. El sueño de
las personas con depresión suele ser poco profundo: hay una reducción del sueño delta de ondas
lentas (fases 3 y 4) y un incremento de la fase 1. El sueño está fragmentado; los pacientes tienden
a despertarse con frecuencia, sobre todo al acercarse la mañana. Además, el sueño REM ocurre
antes. Hay una mayor proporción de periodos de sueño REM en la primera mitad de la noche, y en
el sueño REM hay una mayor cantidad de movimientos oculares rápidos.

Privación de sueño REM

Uno de los tratamientos antidepresivos más eficaces es la privación de sueño, ya sea total o
selectiva. La privación selectiva de sueño REM, que se lleva a cabo registrando el EEG de la
persona y despertándola siempre que muestra signos de sueño REM, alivia la depresión. El efecto
terapéutico, al igual que el de las medicaciones antidepresivas, tiene lugar lentamente, a lo largo
de varias semanas. Algunos pacientes muestran una mejoría duradera incluso después de que se
haya puesto término a la privación; así pues, es un tratamiento tanto práctico como eficaz.
Además, independientemente de sus efectos farmacológicos específicos, otros tratamientos de la
depresión suprimen el sueño REM, retrasando su inicio y disminuyendo su duración. Estos hechos
sugieren que entre el sueño REM y el estado de ánimo podría haber algún tipo de relación de
causalidad.
Scherschlicht y cols. (1982) examinaron los efectos de veinte fármacos antidepresivos sobre el
ciclo de sueño en gatos, encontrando que todos ellos reducían extremadamente el sueño REM y la
mayoría aumentaban el sueño de ondas lentas. Vogel y cols. (1990) encontraron que todos los
fármacos que suprimían el sueño REM (y producían un efecto rebote cuando finalizaba su
administración) actuaban como antidepresivos. En consecuencia, durante el primer período de
sueño previo al sueño REM se produce un aumento del sueño delta. Kupfer y cols. (1994) hallaron
97
que los efectos de los fármacos antidepresivos sobre el sueño persistían a lo largo de tratamientos

98
prolongados. (Siguieron la evolución de los pacientes durante un período de tres años.) Por otra
parte, Grunhaus y cols (1997) advirtieron que el tratamiento exitoso con TEC suprimía igualmente
el sueño REM en pacientes deprimidos. De hecho, era menos probable que mejoraran los síntomas
de aquellos pacientes que continuaron presentando un comienzo adelantado del sueño REM tras
haber recibido tratamiento con TEC. Estos resultados sugieren que el principal efecto del
tratamiento antidepresivo exitoso puede ser suprimir el sueño REM, y que los cambios en el
estado de ánimo pueden ser una consecuencia de tal supresión. Sin embargo, al menos un fármaco
antidepresivo no suprime el sueño REM, como se comprobó en un estudio de doble anonimato
controlado con grupo placebo (Vogel y cols., 1998). De manera que la supresión de sueño REM
puede no ser la única forma en que actúan los fármacos antidepresivos.
Los estudios de familias con antecedentes de depresión mayor sugieren asimismo que existe
una relación entre este trastorno y las anomalías del sueño REM. Por ejemplo, Giles, Roffwarg y
Rush (1987) hallaron que los parientes de primer grado de personas con depresión solían presentar
un acortamiento de la latencia del sueño REM, incluso en el caso de no haber padecido nunca un
episodio de depresión. Giles y cols. (1988) descubrieron que los miembros de esas familias que
presentaban las latencias de sueño REM más cortas tenían un riesgo mayor de padecer depresión
en una época posterior. Las alteraciones del sueño REM se observan ya en una etapa temprana de
la vida: comprobaron que los recién nacidos cuyas madres tenían antecedentes de depresión severa
mostraban un patrón de sueño REM diferente al de aquellos cuyas madres no tenían tal historia.

Privación total de sueño

La privación total de sueño también tiene un efecto antidepresivo. A diferencia de la privación
selectiva de sueño REM, que tarda varias semanas en reducir la depresión, los efectos de la
privación total de sueño son inmediatos (Wu y Bunney, 1990).
Wu y Bunney sugieren que durante el sueño se produce una sustancia que tiene un efecto
depresor. Es decir, la sustancia produce depresión en una persona vulnerable a ello. Se supone que
dicha sustancia se produce en el encéfalo y actúa como un neuromodulador. Durante la vigilia se
metaboliza gradualmente y por lo tanto se inactiva. La privación total de sueño mejora el estado de
ánimo de los pacientes con depresión mayor aproximadamente en dos tercios de los casos.
¿Por qué sólo algunas personas resultan beneficiadas por la privación de sueño? La cuestión
aún no se ha resuelto, pero varios estudios han demostrado que es posible predecir quiénes sacaran
provecho y quiénes no. En general, los pacientes depresivos cuyo estado de ánimo se mantiene
estable a lo largo del día probablemente no se beneficiarán de la privación de sueño, mientras que
aquellos cuyo humor fluctúa probablemente sí. Los pacientes con mayores probabilidades de
responder son aquellos que están deprimidos por la mañana, pero se van sintiendo
progresivamente mejor a medida que avanza el día. En estas personas, la privación de sueño
parece evitar que se den los efectos depresores del sueño y simplemente permite que continúe la
tendencia.
Una interpretación alternativa de los resultados que se acaban de ver es que durante la vigilia se
podría producir una sustancia con efectos antidepresivos, la cual se eliminaría durante el sueño.
No obstante, Wu y Bunney apuntan que varios estudios han encontrado que en algunos sujetos
basta una pequeña siesta para que se restablezca la depresión que había sido reducida mediante la
privación de sueño. En algunos casos, una siesta de tan solo 90 segundos (medida con un registro
EEG) puede eliminar los efectos beneficiosos de la privación de sueño. Los autores llegan a la
conclusión de que la hipótesis más sencilla es que la siesta produce la secreción repentina de una
sustancia que origina la depresión.
99
 El efecto antidepresivo de la privación de sueño REM y el de la privación total de sueño
parecen ser diferentes; uno es lento y duradero, mientras que el otro es rápido y de corta duración.
Además, la privación total de sueño puede incluso desencadenar un episodio de manía en
pacientes con depresión bipolar (Wehr, 1992). (Incluso las personas no deprimidas a veces dicen
sentirse «en forma» después de pasar una noche sin dormir).
Aunque la privación total de sueño no es un método práctico para tratar la depresión (es
imposible mantener a las personas despiertas indefinidamente), varios estudios indican que la
privación parcial de sueño puede acelerar los efectos beneficiosos de los fármacos antidepresivos.
Algunos investigadores han descubierto que la privación total de sueño intermitente (digamos, dos
veces por semana durante un mes) puede tener resultados favorables (Papadimitriou y cols., 1993).
Riemann y cols. (1999) observaron que avanzar la hora del día en que los pacientes deprimidos
se van a dormir puede prolongar los efectos beneficiosos de la privación total de sueño. Durante
una noche privaron de sueño a los pacientes y siguieron estudiaron a los que respondieron bien a
la privación. La noche siguiente, los experimentadores hicieron que algunos pacientes se acostaran
seis horas antes de lo que acostumbraban, y otros, tres horas más tarde. Gradualmente, a lo largo
de varios días, se fue restableciendo la hora habitual de acostarse de los sujetos. El 75 por ciento
de los durmientes que solían acostarse pronto mostró una remisión continuada de sus síntomas
depresivos, en comparación con sólo el 40 por ciento de los que acostumbraban acostaban tarde.
Como Riemann, Berger y Voderholzer (2001) señalan, sólo el dormir por la mañana parece que
puede producir depresión; de manera que la mejor recomendación para los pacientes depresivos
podría ser levantarse pronto por la mañana y acostarse pronto por la noche.

Función de los sincronizadores

Existe aún otro fenómeno que relaciona la depresión con el sueño y la vigilia —o, más
específicamente, con los mecanismos responsables de los ritmos circadianos—. Algunas personas
se deprimen durante el invierno, cuando los días son cortos y las noches largas (Rosenthal y cols.,
1984). Los síntomas de este tipo de depresión, llamado trastorno afectivo estacional, son algo
diferentes a los de la depresión mayor; ambas formas incluyen letargo y trastornos de sueño, pero
la depresión estacional conlleva un ansia por ingerir carbohidratos, que se acompaña de aumento
de peso. (Como se recordará, las personas con depresión mayor suelen perder el apetito). Un
porcentaje mucho menor de la población tiende a deprimirse durante el verano. Quienes padecen
depresión estival tienen más probabilidad de dormir menos, perder el apetito y perder peso (Wehr
y cols., 1991).
El trastorno afectivo estacional, al igual que la depresión unipolar y el trastorno bipolar, parece
tener una base genética. En un estudio de 6.439 gemelos adultos, Madden y cols. (1996) hallaron
que el trastorno afectivo estacional tiene un carácter familiar, y estimaron que al menos el 29 por
ciento de la varianza de los trastornos afectivos estacionales podía atribuirse a factores genéticos.
Los estudios de genética molecular sugieren que el trastorno afectivo estacional puede estar
relacionado con genes implicados en la producción del transportador de 5-HT y del receptor 5-
HT2A (Sher y cols., 1999).

Trastorno afectivo estacional Trastorno del estado de ánimo caracterizado por depresión,
letargo, trastornos del sueño y ansia de carbohidratos durante la estación invernal, cuando los días
son cortos.

100
 Depresión estival Trastorno del estado de ánimo caracterizado por depresión, trastornos del
sueño y pérdida de apetito.

El trastorno afectivo estacional puede tratarse mediante fototerapia: exponiendo a las personas
a una iluminación intensa durante varias horas al día. Como se recordará, los ritmos circadianos de
sueño y vigilia están controlados por la actividad del núcleo supraquiasmático del hipotálamo. La
luz actúa como un sincronizador (Zeitgeber); esto es, sincroniza la actividad del reloj biológico
con el ciclo día-noche. Una posibilidad es que las personas que sufren trastorno afectivo estacional
requieran un sincronizador más fuerte de lo normal para poner en hora su reloj biológico. En este
tema, los datos son contradictorios: en dos estudios se observó que la terapia luminosa ejercía un
efecto antidepresivo con independencia de la hora del día en que tuviera lugar, y en otros dos se
encontró que la exposición a la luz de la mañana era eficaz, pero no así la exposición a la luz del
atardecer. Si la luz actúa como un sincronizador, cabría esperar que se dieran distintos efectos
según el momento del día en que se aplica la fototerapia, de modo que es importante aclarar estos
datos contradictorios. Un interesante procedimiento ha demostrado ser válido para tratar el
trastorno afectivo estacional: la simulación del amanecer. Los mecanismos cerebrales que
controlan nuestros ritmos circadianos evolucionaron mucho antes de la llegada de la luz artificial.
La luz de la mañana llega gradualmente, a medida que sale el sol. Varios estudios han demostrado
que colocar una luz en el dormitorio que aumente de intensidad poco a poco en torno a la hora en
que quiera levantarse el durmiente puede reducir los síntomas depresivos.
Se ha comprobado que la fototerapia puede incluso ayudar a los pacientes con depresión
unipolar. Neumeister y cols. (1996) hallaron que los pacientes con depresión unipolar que
respondían a la privación total de sueño tenían menor probabilidad de sufrir recaídas más tarde si
recibían sesiones de fototerapia a primera hora de la mañana y a última hora de la tarde. Los
pacientes que se sentaron frente a una luz tenue (la condición experimental placebo) sufrieron
rápidamente una recaída.
Muchas personas son sensibles a los cambios estacionales en horas de luz solar y horas de
oscuridad. El 92 por ciento de las personas que respondieron a una encuesta realizada por Kasper
y cols. (1989a) dijeron que sentían la repercusión de los cambios estacionales en su estado de
ánimo, el 27 por ciento refirieron que estos cambios les causaban problemas, y un 4 por ciento
informaron de alteraciones lo suficientemente graves como para ser calificadas de trastorno
afectivo estacional. Kasper y cols. (1989b) reclutaron a personas con «malestar de invierno»
mediante anuncios en el periódico. Excluyeron a aquellas que mostraban un claro trastorno
afectivo estacional y expusieron a las demás a una iluminación intensa cada día. Observaron que la
exposición a una iluminación intensa mejoraba el estado de ánimo de los sujetos que tenían
«malestar», mientras que el de los sujetos normales no cambió. El estudio sugiere que debería
considerarse la posibilidad de aumentar el nivel de iluminación en casa o en el trabajo.
Según un estudio de Wirz-Justice y cols. (1996), encontraron que un paseo de una hora al aire
libre cada mañana reducía los síntomas del trastorno afectivo estacional. Los investigadores
señalan que, incluso en un día nublado de invierno, el cielo de las primeras horas de la mañana
proporciona una iluminación considerablemente mayor que la luz artificial habitual de los
espacios interiores, de modo que andar al aire libre aumenta el grado de exposición de una persona
a la luz.
El ejercicio parece tener un efecto beneficioso en la depresión. Singh, Clements y Fiatarone
(1997) inscribieron a pacientes deprimidos (de edades comprendidas entre 60 y 84 años) en un
101
programa supervisado de entrenamiento con pesas. Este programa mejoró tanto la depresión como
el sueño.
Fototerapia Tratamiento del trastorno afectivo estacional mediante exposición diaria a una
luz intensa.

RESUMEN intermedio
Trastornos afectivos mayores:
Los trastornos afectivos mayores incluyen el trastorno afectivo bipolar, con sus episodios
cíclicos de manía y depresión; y la depresión unipolar. Los estudios de herencia sugieren que las
anomalías genéticas son, al menos en parte, responsables de estos trastornos.
La depresión unipolar puede tratarse satisfactoriamente mediante tratamientos biológicos:
inhibidores de la MAO, fármacos que bloquean la recaptación de noradrenalina y serotonina,
terapia electroconvulsiva y privación de sueño.
El trastorno bipolar puede tratarse satisfactoriamente con sales de litio. Parece ser que el litio
estabiliza la transmisión neural, especialmente en las neuronas que segregan serotonina. Puede
actuar así interfiriendo en el sistema de los fosfoinosítidos, sistema responsable de la producción
de varios tipos de segundos mensajeros. También parece proteger a las neuronas de lesiones y
quizá facilite su recuperación.
Los efectos terapéuticos de los agonistas noradrenérgicos y serotoninérgicos, así como el
efecto depresor de la reserpina, un antagonista monoaminérgico, sugirieron la hipótesis
monoaminérgica de la depresión. Otras pruebas diversas apoyan esta hipótesis. Un bajo nivel de 5-
HIAA (un metabolito de la serotonina) en el líquido cefalorraquídeo se asocia con los intentos de
suicidio. Es posible que estos resultados se relacionen con los efectos de la serotonina sobre la
agresión (dirigida a uno mismo). La reducción de triptófano (el precursor de la 5-HT) en el
encéfalo anula los efectos terapéuticos de la medicación antidepresiva en pacientes depresivos, lo
cual presta más apoyo a la conclusión de que la 5-HT desempeña un papel en la regulación del
estado de ánimo. Algunos datos sugieren asimismo que los fármacos que bloquean los receptores
NK1, los cuales normalmente responden a un péptido llamado sustancia P, reducen los síntomas
de depresión.
Varios estudios han buscado anomalías en el encéfalo de pacientes depresivos. En general,
los pacientes con depresión unipolar presentan anomalías en la corteza prefrontal, los ganglios
basales y el cerebelo; mientras que los pacientes con trastorno bipolar muestran anomalías en el
cerebelo y (quizá) en el lóbulo temporal. Una hipótesis propone que la depresión es consecuencia
de hiperactividad de la amígdala y la corteza orbitofrontal, e hipoactividad de la corteza prefrontal
subcallosa. La depresión puede asimismo deberse al efecto acumulativo de infartos cerebrales
asintomáticos —accidentes cerebrovasculares leves (ictus) que ocasionan un daño progresivo al
encéfalo—.
Las alteraciones del sueño son características de los trastornos afectivos. De hecho, la
privación total de sueño reduce rápidamente (aunque de modo transitorio) la depresión en muchas
personas; mientras que la privación selectiva de sueño REM lo hace más lentamente (pero de
forma más duradera). Además, casi todos los tratamientos antidepresivos eficaces suprimen el
sueño REM.
Por último, un tipo específico de depresión, el trastorno afectivo estacional, puede tratarse

102
mediante la exposición a una luz intensa o a un amanecer simulado. Es evidente que los trastornos
del estado de ánimo de alguna manera se relacionan con los ritmos biológicos.

103
  “Psicofarmacología Práctica” - Jufe
Capítulo 5: Fármacos utilizados en el tratamiento de las demencias (Fragmentos
seleccionados).
Demencias Se han transformado en un importante problema de salud pública y representan
una de las causas más comunes de morbi-mortalidad e institucionalización en el anciano.
Una demencia se diagnostica ante la presencia de trastornos cognitivos y/o conductuales que
producen una disfunción laboral o interfieren en las actividades de la vida diaria, y representan un
deterioro con respecto al nivel previo de funcionamiento. Los síntomas no pueden ser explicados
por delirium o un cuadro psiquiátrico. Los trastornos cognitivos o conductuales deben afectar al
menos dos de los siguientes dominios:
 Dificultad para adquirir o recordar nueva información.
 Dificultad para razonar o realizar tareas complejas.
 Alteración de habilidades visuoespaciales.
 Alteración del lenguaje.
 Cambios en la personalidad o la conducta.
El diagnostico de demencia se realiza mediante una combinación de:
 Interrogatorio del paciente y un informante.
 Evaluación cognitiva objetiva.
 Estudios complementarios.
La enfermedad de Alzheimer representa la principal causa de demencia en la población general
y representa aproximadamente el 65% de todas las demencias. La edad es el factor de riesgo más
importante. Afecta aprox. 1 de cada 8 personas mayores de 65 años y a casi el 50% de las personas
mayores de 85 años. Las otras demencias más frecuentes son la demencia vascular, la demencia
con cuerpos de Lewy y la demencia frontotemporal. Los estudios demiológicos e histopatológicos
nos informan de la importancia de las demencias “mixtas” donde se combinan aspectos de la
demencia tipo Alzheimer y la demencia vascular.
Las dos hipótesis que justifican los fármacos utilizados en la actualidad son:
 Hipotesis colinérgica: en la enfermedad de Alzheimer se produce una degeneración del
núcleo basal de Meynert, el cual contiene neuronas que liberan acetilcolina. La
destrucción de estas neuronas genera un déficit en la neurotransmisión colinérgica
central, que es la base de la principal función cognitiva que se afecta en forma
progresiva: la memoria. Esta hipótesis aporta la base racional para el empleo de los
inhibidores de la acetilcolinesterasa en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer.
 Hipótesis glutamatérgica: la exitotoxicidad glutamatérgica mediada por la activación
excesiva de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), también parece contribuir en
la muerte neuronal del Alzheimer al incrementar los niveles de calcio intracelular y de
esta manera disparar una cascada de eventos que en última instancia conducen a la
muerte neuronal. Esta hipótesis aporta la base racional para el empleo de los
antagonistas del receptor NMDA en esta enfermedad.
Afectación de otros neurotransmisores: en la enfermedad de Alzheimer existe una atrofia de los
principales núcleos monoaminérgicos. Así como se afecta el núcleo basal de Meynert
(produciendo un déficit colinérgico), también existen alteraciones en el núcleo del rafe (productor
de serotonina)
104
y en el locus coeruleus (productor de noradrenalina), y estas últimas estarían relacionadas con la
depresión y la apatía que puede observarse en esta enfermedad.
Hay modelos fisiopatológicos como el rol de la cascada amiloide y la proteína Tau.
En cuanto a los tratamientos sintomáticos (inhibidores e la acetilcolinesterasa y antagonistas de
los receptores NMDA) existen tres niveles importantes para evaluar su eficacia: a nivel de la
cognición, de la funcionalidad en las actividades de la vida diaria y de los síntomas conductuales y
psiquiátricos asociados a la demencia (SCPD).
Existen numerosos elementos a tener en cuenta durante el empleo de fármacos en un paciente
con demencia:
 Evitar la polifarmacia.
 Evitar fármacos que produzcan efectos adversos cognitivos.
 Investigar y tratar problemas médicos comórbidos, especialmente el delirium.
 Respetar el lema “Star low, go slow”: comenzar con dosis bajas (25 al 50% de la dosis
estándar para un adulto) e incrementarla lentamente mientras se monitorean los efectos
adversos.
 Tener siempre presente que los adultos mayores son más sensibles a ciertos efectos
adversos como la sedación, la hipotensión, los efectos extrapiramidales y los efectos
anticolinérgicos, entre otros.
Fármacos anticolinesterásicos Las drogas anticolinesterásicas son un grupo de fármacos
que aumentan la disponibilidad de acetilcolina en la corteza cerebral y el hipocampo al inhibir la
enzima que la degrada, la acetilcolinesterasa (AChE). Constituyen una medicación sintomática,
pues se encargan de enlentecer la evolución de la enfermedad, pero la curan, ya que no son
capaces de interrumpir o revertir el proceso fisiopatológico.
Existen tres fármacos anticolinesterásicos aprobados para su empleo en el Alzheimer:
donepezilo, rivastigmina y galantamina.
Mecanismo de acción El donezepilo es un derivado piperidínico que inhibe reversible y
selectivamente a la acetilcolinesterasa; impide que esta enzima hidrolice la acetilcolina y de esta
manera incrementa sus concentraciones, promoviendo así la neurotransmisión colinérgica. El
efecto puede decrecer a medida que avanza la enfermedad ya que se produce una merma
progresiva de la cantidad de neuronas colinérgicas que se mantienen funcionalmente intactas.
Se ha demostrado que, comparado con placebo, la donezepilo produce una mejoría de las
funciones cognitivas y de las actividades de la vida diaria en pacientes con enfermedad de
Alzheimer. También parecería mejorar los síntomas conductuales y psiquiátricos del Alzheimer
(SCPD). Inclusive se postula que el donepezilo podría prevenir la aparición de ciertos SCPD.
El donezepilo actúa selectivamente sobre el SNC y presenta escasa actividad periférica, lo que
explicaría su perfil favorable de efectos adversos, ya que no incrementa de manera significativa
los niveles de acetilcolina en el aparato gastrointestinal.
Farmacocinética
Absorción: el donezepilo se absorbe bien sin que la comida influya. Su biodisponibilidad oral
es del 100%. Su proplasmático se produce 3 o 4 horas después de su administración. Luego de
múltiples dosis, alcanza su estado estacionario dentro de los primeros 15 días.
Distribución: presenta una unión a proteínas plasmáticas del 96%.

105
 Metabolismo: se metaboliza a través de las isoenzimas 2D6 y 3A4 del CYP450, y se conjuga
con ácido glucorónico. Genera cuatro metabolitos principales, de los cuales dos son activos.
Excreción: se excreta por orina. Su vida media de eliminación es de aproximadamente 70
horas, lo cual permite administrarlo en una sola toma diaria.
Efectos adversos
-Frecuentes: pueden presentarse efectos adversos de la serie colinérgica: náuseas, vómitos,
diarrea, insomnio, cefaleas, calambres musculares, fatiga y anorexia, pero éstos suelen ser breves
y limitados en el tiempo.
-Preocupantes: son menos frecuentes y se derivan del efecto colinérgico también: bradicardia,
empeoramiento de la EPOC, exacerbación de la obstrucción urinaria.
-Anecdóticos: se han reportado casos de empeoramiento del parkinsonismo, movimientos
anormales y pesadillas.
Interacciones medicamentosas
Farmacodinámicas:
1. El efecto colinérgico puede potenciar el efecto relajante muscular de la succinilcolina durante
la anestesia.
2. Los fármacos con actividad anticolinérgica (biperideno, trihexifenidilo, difenhidramina)
pueden reducir los efectos terapéuticos del donepezilo (antagonismo fisiológico o de efecto).
3. Los beta-bloqueantes pueden potenciar el efecto bradicardizante de donepezilo.

Farmacocinéticas:
Puede presentar interacciones con fármacos que inhiben al CYP450 2D6 (paroxetina,
fluoxetina) y 3A4 (ej., macrólidos, ketoconazol, quinidina, cimetidina), los cuales incrementarán
los niveles plasmáticos de esta droga -con el consecuente riesgo de toxicidad colinérgica-, y con
los fármacos que inducen al CYP450 2D6 y 3A4 (ej., carbamazepina, fenitoína, fenobarbital,
rifampicina, dexametasona), los cuales pueden producir un decremento en la concentración
plasmática del donepezilo y generar niveles subterapéuticos del mismo.
Intoxicación aguda  La intoxicación aguda con donezepilo puede desencadenar una crisis
colinérgica: náuseas severas, vómitos, hipersalivación, sudoración profusa, diaforesis, bradicardia,
hipotensión, debilidad muscular progresiva con depresión respiratoria, shock y convulsiones.
El tratamiento de la sobredosis consiste en la adopción de medidas de soporte y el empleo de
anticolinérgicos.
Precauciones y contraindicaciones El donezepilo está contraindicado en pacientes con
hipersensibilidad al fármaco o a otros derivados piperidínicos.
Por su efecto vagotónico, el donepezilo puede producir alteraciones en el nódulo sinusal o en el
nódulo aurículo-ventricular, lo cual puede traducirse en la presentación de bradicardia o bloqueo
cardíaco. Debe utilizarse con cuidado en pacientes que presentan arritmias supraventriculares. El
donepezilo se ha asociado a la aparición de episodios sincopales.
Incrementa la secreción ácida en el estómago. También se debe ser cauto en su administración
en pacientes asmáticos o con EPOC.

106
 El efecto colinomimético también puede traducirse en la aparición de convulsiones, aunque
éstas también pueden aparecer como manifestación propia de la enfermedad.
Síndrome de discontinuación el donepezilo puede discontinuarse bruscamente sin que
aparezcan síntomas de deprivación. Su discontinuación se asocia a una disminución progresiva de
sus efectos beneficiosos.
Forma de uso El donepezilo está indicado en el tratamiento del Alzheimer leve a moderada
y moderada a severa. A partir del estadio moderado de la enfermedad, el donepezilo se combina
con la memantina, ya que se ve una eficacia mayor con la combinación de ambos. Por ser una
droga bien tolerada y fácil de administrar, el donepezilo se ha transformado en su fármaco de
primera línea en el tratamiento para el Alzheimer. También puede dar beneficios en la demencia
mixta y en la demencia por cuerpos de Lewy, y en la demencia asociada al síndrome de Down.
Fármacos antagonistas del receptor NMDA
Memantina
Mecanismo de acción La activación persistente de los receptores NMDA (N-metil-D-
aspartato) por el glutamato contribuiría a la producción de sintomatología en la enfermedad de
Alzheimer, ya que permitiría una entrada masiva de calcio activado los mecanismos de muerte
neuronal y degeneración (excitotoxicidad). La memantina es un análogo estructural de la
amantadina que bloquea los receptores NMDA (por antagonismo no competitivo) e inhibe, pues,
la acción excitotóxica del glutamato.
La memantina tiene doble mecanismo de acción: cuando existe una reducción de la liberación
de glutamato produce una mejoría de la neurotransmisión, funcionando como agonista de los
receptores AMPA, favoreciendo la entrada de sodio y potasio y regulando las acciones fisiológicas
del glutamato sobre la memoria y el aprendizaje, mientras que, en presencia de una liberación
patológica del glutamato, inhibe su acción excitotóxica al bloquear los receptores NMDA. La
memantina es capaz de prevenir la activación patológica de estos receptores sin impedir su normal
funcionamiento en relación a la plasticidad neuronal, la cual se halla involucrada en los procesos
de aprendizaje y memoria. Es decir que la memantina bloquea la activación patológica pero no
fisiológica de los receptores.
Se indica para Alzheimer moderada a severa. La memantina es un tratamiento sintomático y no
modificador del proceso que subyace a la enfermedad. Mejora modestamente los síntomas
cognitivos, SCPD y las actividades de la vida diaria de los pacientes.
En dosis adecuadas es bien tolerada en combinación con los inhibidores de la acetilcolinesterasa.
Farmacocinética
Absorción: la memantina se administra por vía oral; su absorción no se modifica con los
alimentos y su biodisponibilidad es de 100%. Alcanza su pico plasmático en 3 a 7 horas.
Distribución: su unión a proteínas plasmáticas es baja y alcanza altas concentraciones en el
cerebro (región temporal e hipotálamo).
Metabolismo: es pobremente metabolizada y la mayoría de la dosis se excreta sin cambios en
orina; el resto por las heces. Su vida media es de 60 a 80 horas.
Efectos adversos sedación y confusión, además del insomnio o somnolencia, mareos,
vértigos, fatiga, tos, dolor de espalda, cefaleas, constipación, aumento de la actividad psicomotriz
e hiperexcitabilidad. Menos frecuentemente se pueden presentar crisis epilépticas y alucinaciones.
107
La

108
aparición de síntomas psicóticos es frecuente en pacientes con enfermedad de Parkinson que
reciben tratamiento combinado con fármacos antiparkinsonianos.
Interacciones medicamentosas La memantina presenta interacciones medicamentosas, que
se pueden dividir en:
- Interacciones farmacodinámicas:
1. La memantina incrementa los efectos de la L-dopa y otros agentes dopaminérgicos y
anticolinérgicos, y parece disminuir la eficacia de los fármacos antipsicóticos y barbitúricos.
2. No se ha evaluado en forma sistemática el uso de memantina con otros antagonistas del
receptor NMDA (amantadina, ketamina y dextrometorfano). No deberá utilizarlos con cuidado.
3. Se desaconseja el uso concomitante con amantadina.
- Interacciones farmacocinéticas:
1. Con fármacos que alcalinian la orina: los fármacos que alcalinizan la orina (antiácidos,
bicarbonato de sodio o inhibidores de la anhidrasa carbónica como acetazolamida) pueden reducir
el clearance de memantina hasta en un 80% e incrementar sus niveles plasmáticos y efectos
adversos si el pH supera el valor de 8.
2. Con fármacos que utilizan el mismo sistema de transporte renal: cimetidina, ranitidina,
procainamida, quinidina, quinina, nicotina, trimetoprima, merformina; los fármacos que emplean
el mismo sistema de transporte renal que la amantadina podrían incrementar los niveles
plasmáticos de la memantina.
3. Debido a su escasa unión a proteínas plasmáticas, la memantina no deslaza de su unión a
fármacos como la warfarina.
Intoxicación aguda Se asocia a la presencia de cansancio, debilidad y/o diarrea. También se
han presentado náuseas, vómitos, somnolencia, vértigo, confusión, agitación, alucinaciones
visuales, alteraciones de la marcha y convulsiones. Se han reportado casos de sobredosis, pero
ninguno ha sido letal ni presentaron secuelas.
El tratamiento por intoxicación aguda de memantina es sintomático. No existe antídoto
específico. Lavado gástrico, carbón activado, diuresis forzada, acidificación de orina.
Precauciones y contraindicaciones Debido a su analogía estructural con la amantadina, la
memantina está contraindicada en personas con antecedentes de hipersensibilidad a este fármaco.
Se emplea con precaución en pacientes con insuficiencia renal (especialmente en la severa) o
hepática y síndromes confusionales.
Forma de uso
Enfermedad de Alzheimer: para tratamiento de Alzheimer moderada a severa. La memantina
presenta un pequeño efecto beneficioso al cabo de 6 meses de tratamiento.
Demencia vascular: se han reportado beneficios en la función cognitiva de pacientes con esta
demencia sometidos a tratamiento con memantina.
Situaciones especiales: evitarse en embarazo y lactancia, como también en alteración de la
función hepática (se recomienda disminuir la dosis en pacientes moderados a severos) y renal (el
fármaco se acumula, en insuficiencia renal moderada se recomienda la reducción de la dosis y en
la severa se desaconseja su empleo).

109
  “Psicofarmacología para psicólogos y psicoanalistas” – Graciela
Jorge Primera Parte.
Capítulo 3:
“Psicofármacos” Se denomina así a los fármacos o medicamentos destinados a modificar
(mejorar, atenuar, mitigar) los síntomas de las llamadas “enfermedades mentales”.
Podemos decir que psicofármaco es todo fármaco o droga útil destinado a producir efectos
sobre el comportamiento, con fines médicos: actúan sobre síntomas psiquiátricos.
Los psicofármacos son medicamentos, o fármacos, destinados a aliviar síntomas en
diferentes situaciones de padecimiento psíquico, observables tanto en estructuras psicóticas como
neuróticas.
Clasificación de los psicofármacos:
Se reconocen en ella dos grandes grupos: los psicolépticos, o depresores, o sedantes psíquicos y
los psicoanalépticos, o estimulantes del humor, o antidepresivos.

110
111
 Capítulo 4: “Antipsicóticos, o neurolépticos”
Deben el nombre de neurolépticos al síndrome que describieron Delay y Denicker cuando se
comenzó a utilizar la clorpromazina. Fue denominado síndrome neuroléptico y se caracterizaba
por tranquilidad emocional, enlentecimiento psicomotor e indiferencia afectiva.
Actualmente, este síndrome es menos frecuente; quizás es más apropiado denominar a este
grupo como antipsicóticos.
Clasificación Se clasifican en dos grandes grupos:
Típicos o clásicos

Atípicos o secundarios

Antipsicóticos típicos Según su potencia se pueden clasificar en:

Mecanismo de acción: bloquean los receptores D2, a la dopamina.

Acción: inhiben los síntomas positivos y/o productivos de diferentes entidades (alucinaciones,
por ej.), ejerciendo así su efecto antipsicótico.
Reseña farmacocinética:
Absorción: por vía oral es lenta; hay interacción con alimentos. Por vía inyectable aumenta
mucho su biodisponibilidad.
Distribución: se acumulan en cerebro y también en pulmón.

112
 Metabolización y eliminación: en hígado, interviene el citocromo P450.
Excreción: los metabolitos se eliminan por orina. Vida media: de 20 a 40 horas.
En la práctica, se observa que los efectos de una toma persisten 24 horas.
Índice terapéutico: alto. Son drogas seguras.
¿Cuándo están indicados?: en esquizofrenia, manía, trastorno depresivo con síntomas psicóticos
y demencia, principalmente.
Efectos adversos:
 Los efectos adversos son posibles de ocurrir, pero no lo hacen necesariamente.
 En caso de que ocurran, la incidencia mayor es la de los efectos adversos leves, tolerables, o
“no graves”, compatibles con el uso de la droga.
 Los efectos graves son de baja incidencia, en general.
Efectos adversos de los neurolépticos típicos:
- Distonías agudas: son espasmos musculares de lengua, cara, cuello y espalda, que se ven al
comienzo del tratamiento.
- Disquinesias agudas: movimientos anormales de lengua y mandíbula, que se producen a
inicios del tratamiento.
- Parkinsonismo medicamentoso: rigidez, temblor y enlentecimiento de los movimientos
corporales (neurotransmisión dopaminérgica).
- Acatisia: necesidad de movimiento constante, o imposibilidad de mantenerse quieto.
- Disquinesias tardías: son aquellos movimientos anormales que aparecen con el uso
prolongado de antipsicóticos.
Otros efectos: Sequedad bucal, sedación, constipación, visión borrosa, aumento de peso.
Síndrome de discontinuación: se produce por interrupción brusca de la medicación que está
siendo administrada. Se caracteriza por náuseas, vómitos, temblor, sudoración, taquicardia, cefalea
e insomnio.
Síndrome neuroléptico maligno es un síndrome muy grave, de baja incidencia (1%),
idiosincrático (origen desconocido) que aparece al principio del tratamiento y que puede llegar a
ser mortal. Síntomas: temperatura muy elevada (aprox. 41°), sudoración, temblor, incontinencia,
mutismo, y confusión. Requiere tratamiento en UTI.
Antipsicóticos atípicos Actúan tanto en los síntomas positivos (retraimiento, abulia) de la
esquizofrenia como en los negativos. Con ellos hay mucha menor incidencia de síndrome
extrapiramidal (rigidez y temblor).
¿Cómo lo logran?  Actuando sobre grupos de receptores diferentes de aquellos sobre los que
actúan antipsicóticos típicos, teniendo diferente mecanismo de acción (los antipsicóticos típicos
actúan sobre los receptores D2, NT dopaminérgica).
¿Cuáles son las drogas que constituyen este grupo?  La droga prototípica es la clozapina
(Lapenax). Entre las más modernas, la olanzapina (Midax), la quetiapina (Seroquel), la risperidona
(Risperdal) y la ziprasidona (Zeldox).
Los antipsicóticos atípicos actúan:
 Selectivamente sobre los receptores D2.

113
  Y sobre los receptores 5HT2 (serotoninérgicos).
¿Cuáles son los efectos adversos El más frecuente es el aumento de peso. El más grave es la
agranulocitosis, que se observa con la clozapina (Lapenax). Consiste en disminución de los
granulocitos neutrófilos, que son el tipo de glóbulos blancos encargados de las defensas contra las
infecciones. Por eso, con la administración de esta droga se deben realizar controles
hematológicos seriados, desde el inicio del tratamiento. Por esto esta droga tiene contraindicación
en pacientes con alteraciones de la médula ósea.
Otros efectos: sedación y somnolencia, alteraciones endócrinas (hiperprolactinemia, a
excepción de la quetiapina y la ziprasidona), insomnio, agitación, mareos, cefaleas, hipotensión
ortostática.
¿Cuáles son las indicaciones de los antipsicóticos atípicos?  Para la esquizofrenia, por su
efecto sobre los síntomas negativos y positivos y por la baja incidencia de síndrome
extrapiramidal (olanzapina, risperidona, quetiapina y ziprasidona).
La clozapina ha sido de elección en la esquizofrenia resistente o refractaria (falta de respuesta
a los neurolépticos típicos). Actualmente, se tiende a utilizar las drogas del grupo ya mencionadas
dada la escasa incidencia de agranulocitosis. También se puede utilizar en trastornos depresivos
con síntomas psicóticos, en trastornos delusorios y en demencia.
Capítulo 5: “Antidepresivos”
Pertenecen al grupo de los psianalépticos o timoanalépticos o estimulantes del humor.
Antidepresivos típicos
Antidepresivos tricíclicos
Mecanismo de acción: bloquean la recaptación (forma se eliminación) neuronal de las aminas
NA y 5HT, aumentando su disponibilidad en el espacio sináptico. Como consecuencia de ello, se
observan cambios directos e indirectos, una “cascada” que lleva al efecto antidepresivo.
Principales acciones farmacológicas: Mejoran el estado de ánimo en pacientes depresivos,
mediante:
 Disminución de la ideación depresiva.
 Mayor capacidad de concentración.
 Disminución de la ideación suicida.
 Estabilización de los ciclos de sueño.
 Estabilización del apetito.
 Restablecimiento progresivo de la comunicación.
Efectos adversos: viraje, activación de síntomas psicóticos, inquietud psicomotriz, sedación
diurna, efectos adversos sobre el sueño (insomnio), crisis convulsivas, temblor, síndrome
confusional, hipotensión ortostática, efectos sobre el ECG: agravamiento de trastornos previos con
dosis altas o sobredosis, sequedad bucal, constipación, retención urinaria, aumento de la presión
intraocular, hipersecreción sudorípara, aumento de peso, reacciones alérgicas.
Por intoxicación aguda pueden causar la muerte. Son drogas de bajo índice terapéutico. La
dosis letal es de 2500mg de Imipramina, por eso los pacientes medicados con estos fármacos debe
estar bajo estricto control médico. Por sobredosis, produce trastornos del ritmo cardíaco que
pueden llevar a la muerte. Requiere tratamiento en UTI.

114
 ¿Qué indicaciones tienen?  Trastornos depresivos (todos); distimia; TOC (solos o
combinados con BZDP); trastorno de pánica, con agorafobia o sin ella; trastorno por déficit de
atención, en la infancia; dolor crónico; enuresis.
IMAO
Mecanismo de acción Actúan por inhibición de la acción de la enzima monoaminoxidasa.
La MAO degrada las catecolaminas del terminal sináptico que se encuentran fuera de las vesículas
sinápticas, o sea que impiden la disminución del neurotransmisor. Aumenta así la cantidad de
neurotransmisores disponibles en la biofase (acción farmacológica), con lo que aumenta el efecto
de los neurotransmisores.
¿Cuál es el “síndrome del queso”?  Uno de los precursores en la síntesis de los
neurotransmisores es la tiramina. Esta sustancia es ingerida en los alimentos, en forma más
relevante en el queso, de allí el nombre. Ocurre que el administrar un IMAO también disminuyen
las enzimas MAO intestinal y hepática, con el consecuente aumento de la tiramina disponible.
Ésta desplaza de la vesícula la noradrenalina y se produce un síndrome hipertensivo (por aumento
de la noradrenalina y se produce un síndrome hipertensivo (por aumento de la noradrenalina
disponible en el medio). Ocurre con quesos duros (tipo Camembert), alcohol, cerveza, licores,
vermouth, extractos y conservas de carne y derivados, lentejas, porotos verdes, habas, higos
envasados, embutidos y productos con levadura.
Acciones farmacológicas:
-Poca acción sobre el umbral convulsivo.
-Pocos efectos sobre la conducción cardíaca.
Efectos adversos: Riesgo de switch maníaco, reactivación psicótica en pacientes con historial
psicótico, estimulación psicomotriz, insomnio, cefaleas, hipotensión ostostática, aumento de peso,
interacciones medicamentosas numerosas y severas.
Intoxicación: Ocurre con fines suicidas: Da un síndrome delirante con hipertemia, excitación
psicomotriz, hipotensión o hipertensión. Se hace tratamiento sintomático.
Indicaciones: entre ellas tenemos:
 Depresión atípica (aumento de sueño, del apetito y del peso).
 Depresión en gerentes.
 Falta de respuesta satisfactoria a tricíclicos y a otros antidepresivos.
 Trastornos fóbicos, trastorno de pánico con agorafobia o sin ella, TOC y dolor crónico.
Nuevos antidepresivos, o de segunda generación Difieren de los tricíclicos y de los IMAO
en su estructura química y en su mecanismo de acción.
Son selectivos: actúan sobre lugares puntuales y específicos: producen así menos efectos
adversos o interacciones con el alcohol. Tienen mejor índice terapéutico que los clásicos.
IRSS (Inhibidores selectivos de la captación de la serotonina
Acción – Efectos adversos – Indicaciones: Bloquean selectivamente la recaptación de la
serotonina y aumentan la disponibilidad del neurotransmisor en la sinapsis (mecanismo de acción),
ejerciendo así su acción farmacológica: antidepresiva.

115
 Entre sus efectos adversos relativamente frecuentes, mencionamos: Cefaleas; náuseas, vómitos
y trastornos gastrointestinales; agitación, nerviosismo, insomnio, ansiedad; disfunciones sexuales
(causa de abandono del tratamiento).
Además, pueden actuar aumentando el riesgo de: Switch maníaco y productividad
psicótica. Ventajas:
 Disminución de peso, fundamentalmente con fluoxetina, lo que constituye una
importante diferencia respecto de los típicos.
 Menor riesgo que con tricíclicos e IMAO, en caso de sobredosis.
 Mínimos efectos no deseados, anticolinérgicos (sequedad bucal, constipación, etc.) así
como cardiovasculares (presión arterial y alteraciones cardíacas).
Indicaciones: Son de primera elección en el tratamiento de las depresiones, fundamentalmente
en pacientes con intercurrencias clínicas, y en las distimias. Trastornos crónicos por ansiedad:
TOC, trastorno de pánico, fobia social. Depresión atípica.
IRNA (Inhibidores selectivos de la captación de la noradrenalina). Ej.: Reboxetina (Prolift)
Pueden ser útiles en síndromes que cursen con disminución de la noradrenalina, con
manifestaciones clínicas relevantes de depresión, como trastornos cognitivos, apatía y fatiga.
IRDA (Inhibidores selectivos de la recaptación de la dopamina). Ej.: Amineptina (Survector)
Podría estar indicado en cuadros depresivos de parkinsonianos, así como también en los que
cursan con inhibición psicomotriz marcada.
IRNS (Antidepresivos duales, o inhibidores mixtos). Ej.: Venlafaxina (Elafax, Efexor)
Al inhibir la captación de noradrenalina y de ser serotonina tienen un espectro de acción similar
al de los tricíclicos e IMAO, pero con diferentes y menores efectos adversos.
Efectos adversos: Náuseas, mareos y vértigo, somnolencia, sudoración, sequedad bucal,
escalofríos y temblores, pérdida de peso (disminución del apetito), disfunciones sexuales, pueden
producir aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca.
Entre muchas de sus ventajas destacamos el menor riesgo de switch maníaco.
Indicaciones: Son de elección ante la intolerancia a los tricíclicos, dada la similitud de su
accion a la de ellos, pero con mucho menos efectos adversos.
Antidepresivos atípicos
Se encuentran las siquientes drogas:
Mianserina Su mecanismo de acción consiste en aumentar la liberación de NA. Se la utiliza
como droga de reemplazo de tricíclicos e IMAO, como también ocurre con todos los
antidepresivos de segunda generación, cuando es imposible el uso de los mismos.
Es droga de elección en depresiones muy ansiosas, acompañadas de insomnio. Se puede
administrar a pacientes con riesgo cardiológico.
Efectos adversos: Sedación; astenia; aumento de peso; facilitación de la aparición de
convulsiones, fundamentalmente en pacientes predispuestos por sus antecedentes clínicos; pueden
producir agranulocitosis y cierto tipo de anemia.

116
 Mirtazapina  Mecanismo de acción: favorece la liberación de noradrenalina y de serotonina,
ejerciendo así su acción antidepresiva dual. Se la utiliza también en depresiones muy ansiosas con
insomnio; a veces, en vez de la mianserina, si hay antecedentes de granilocitopenia (disminución
de granulocitos, neutrófilos principalmente). Tiene efecto hipnóforo (facilitador del sueño), otro
efecto adverso es la sedación.
Bupropión Inhibe la captación de dopamina y de noradrenalina. Se lo propone en
depresiones con componente parkinsoniano y cuando predomina la inhibición psicomotriz.
Trazodona Actuaría como un IRSS, pero menos potente y no generaría efectos adversos
sexuales. Es muy sedativa, no es de primera elección.

117
 Capítulo 6: “Benzodiacepinas”
Clasificación:

Mecanismo de acción El GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio.  Ejerce su

efecto, interactuando con receptores de membrana específicos, promoviendo la apertura de un
canal de cloro  Las BZDP logran que las puertas del canal aumenten su frecuencia de apertura,
potenciando la acción del GABA. Podríamos decir que “refuerzan” la inhibición de la
neurotransmisión que produce el GABA naturalmente.
Acción de las BZDP Como resultado de este mecanismo, tenemos: Ansiolisis (disminución
de la ansiedad), Sedación (tranquilización psíquica con disminución de la actividad motriz, de la
coordinación motriz y de la concentración), Miorrelajación (relajación muscular, por acción a
nivel central en un lugar llamado formación reticular), Acción hipnófora (facilitadora del sueño).
A nivel clínico, la acción hipnófora se manifiesta como:
-Disminución del tiempo de latencia (transición del estado de vigilia al del sueño).
-Disminución de la cantidad de despertares nocturnos.
-Aumento del tiempo total de sueño.
-Sensación de haber tenido un sueño reparador.
Acción anticonvulsivante: impiden la difusión de la actividad convulsiva, que se origina en el
foco respectivo.
Acción antipánico: en el caso de alprazolam y clonazepam, por acción a nivel del sistema
límbico.
Efectos adversos: Sequedad bucal, cefaleas, visión borrosa, aumento de peso, alteración de la
memoria.
Efectos paradojales (opuestos a los esperados): mayor ansiedad o insomnio, por ej. Se
observan más en niños, en gerentes y en pacientes con daño cerebral orgánico.
Producen  Tolerancia (necesidad de aumentar la dosis, para lograr el mismo efecto).
Dependencia (física y psíquica).

118
 Síndrome de abstinencia y de retiro brusco (proporcional a la menor vida media de
la doga, entre otras cosas).
Indicaciones: Las acciones descriptas de las BZDP las transforman en drogas útiles paras las
siguientes entidades, entre otras:
 Trastorno de ansiedad generalizado
 Fobia social
 Trastorno por stréss postraumático (TEPT)
 Trastorno de pánico
 TOC
 Insomnio
 Abstinencia alcohólica
 En la depresión, como coadyuvante
 En el tratamiento de trastorno bipolar, como coadyuvante
 Excitación psicomotriz (acompañando a neurolépticos)
 En psicosis aguda o delirios, como coadyuvante de antipsicóticos
 Acatisia (efecto adverso de los neurolépticos)
 Estado de mal epiléptico.
Capítulo 7: “Hipnóticos”
Son inductores del sueño y producen:
- Disminución del tiempo de comienzo (tiempo de latencia) del sueño en forma significativa.
- Disminución del número de despertares nocturnos.
- Aumento total del sueño.

Hipnóticos benzodiacepínicos (o benzodiacepinas hipnóticas)  Las benodiacepinas de

acción corta y ultracorta -midaolam (Dormicum) y loprazolam (Dormnoct)- se utilizan para el
insomnio de conciliación (dificultad para comenzar a dormir).
Las benzodiacepinas de acción intermedia -flinitrazepam (Rohypnol)- se utilizan para el
insomnio de fragmentación (con despertares nocturnos) y el de despertar temprano (antes de las
horas habituales de despertar).
Hipnóticos no benzodiacepínicos El zolpidem (Somit – Durnit) actúa selectivamente en un
grupo de receptores benzodiacepínicos (Omega 1), o sea que no es en todos, entonces:

119
  Mantiene la arquitectura normal del sueño.
 Tiene actividad hipnótica específica.
 No produce alteraciones en el desempeño habitual del paciente, al día siguiente.
Indicaciones: Tratamiento del insomnio agudo.
Efectos adversos: Somnolencia, Cefalea, Náuseas y vómitos, Alteraciones de la memoria, etc.
La zoplicona (Insomnium – Novidorm) actúa en grupos de receptores gabasérgicos.
Características:
-Es una droga de accion hipnótica selectiva.
-No se ha observado tolerancia.
-Produce pocas alteraciones de la memoria.
-No se han observado alteraciones de la actividad habitual psicomotora del individuo, al día
siguiente a una toma nocturna.
Indicaciones: Insomnio “situacional” e Insomnio crónico.
Efectos adversos: Los más comunes son la sequedad bucal, disgeusia (gusto amargo en la
boca), y de desontinuación brusca está el efecto rebote.
Barbitúricos Se han desplazado por las BZDP, por su bajo índice terapéutico y por generar
dependencia, tolerancia y abstinencia. Se utilizan actualmente más para fines anticonvulsivante y
como medicación preanestésica y anestésica.
Clasificación del insomnio:

120
 Indicaciones de los hipnóticos: El principal es el insomnio transitorio. En los otros tipos de
insomnio, el tratamiento es la corrección de causas de base, pudiéndose utilizar un hipnótico como
coadyuvante hasta que se resuelva la misma.
Capítulo 8: “Estabilizadores del ánimo”
Es una droga que reduce la frecuencia e intensidad de episodios maníacos o depresivos y que
no aumenta la frecuencia y/o severidad de ninguno de los episodios.
Droga patrón: litio. Otras: Diferentes fármacos antiepilécticos fueron utilizados como
estabilizadores del humor, con buena respuesta: la carcamacepina y el ácido valproico, en primera
instancia, luego se sumaron la oxcarbacepina, el gabapentin, la lamotrigina y el topiramato.
Litio
Mecanismo de acción: no se conoce con total claridad. Sitio de acción: espacio intracelular.
Acción: disminuye la frecuencia e intensidad de los episodios maníacos sin alterar la estabilidad
del humor. Ejerce acciones antimaníaca y antiagresiva. El litio existe naturalmente en el
organismo en pequeñísimas proporciones, pero se desconoce su función. El índice tiene bajo
índice terapéutico, es decir, que rápidamente pasa a ser tóxico.
Litemia: Es la concentración de litio en sangre. Más allá de los 1,2 meq/1 comienzan las
intoxicaciones.
Efectos adversos: Náuseas, vómitos, diarreas, temblor, cardiotoxicidad y arritmias, alteraciones
de la memoria, alteraciones en piel, hipotiroidismo y nefrotoxicidad (alteraciones renales) y
aumento de peso.
Cuadros de intoxicación:
- Intoxicación leve: alteraciones gastrointestinales y de la coordinación motora, entre otras.
- Intoxicación moderada: más adelante, si sigue con litemias altas persistentes, confusión
mental. Si es más grave aún, insuficiencia renal, alteraciones del sistema nervioso central.
Requiere hospitalización inmediata.
- Intoxicación severa: potencialmente mortal, lleva al coma. Hay que dializar al paciente.
Indicaciones:
 Manía aguda. Es la droga más eficaz en esta entidad.
 También es de elección en la depresión bipolar aguda.
 En el tratamiento de mantenimiento del trastorno
bipolar. Ej. De nombre comercial: Ceglutión.
Antiepilépticos
Carvamacepina Mecanismo de acción: Disminuiría la liberación de neurotransmisores
excitatorios, lo que sería un importante mecanismo de acción, como estabilizante del humor.
Acción: Antiepiléptico, anticonvulsivante y estabilizante del humor.
Efectos adversos: Vértigo y mareos, sedación, alteraciones digestivas, alteraciones oculares:
visión borrosa. Aumento de las enzimas hepáticas (transaminasas).
Indicaciones del trastorno bipolar (entre otras) serían:
 Mala respuesta al litio, e intolerancia al mismo
121
  Manía más abuso de sustancias
 Manía secundaria a enfermedad médica
Ej. De nombre comercial: Tegretol.
Ácido valproico Mecanismo de acción: no se lo conoce con precisión. Antiepiléptico,
anticonvulsivante y estabilizante del humor.
Efectos adversos: Náuseas y vómitos, aumento de transaminasas hepáticas, sedación y aumento de
peso.
Intoxicación aguda: peligroso en sobredosis, puede lleva al coma e inclusive ser irreversible.
Indicaciones: Manía aguda (en el trastorno bipolar). Otros: Manía sin síntomas psicóticos y manía
más abuso de sustancias. Ej. De nombre comercial: Depakene.
Otros estabilizadores del humor
Oxcarbecepina Derivada de la carbamacepina, tiene tanto menos efectos adversos como
interacciones farmacológicas. Su mecanismo de acción en los trastornos del estado de ánimo es
desconocido, pero es eficaz en episodios de manía aguda. Ej.: Aurene-Trileptal.
Lamotrigina Su mecanismo de acción como estabilizador del ánimo no es conocido. Sería
eficaz en cicladores rápidos y en trastorno bipolar en fase depresiva. Ej.: Lamictal.
Gabapentín Otro estabilizador del humor. Tendría efecto en crisis de manía. Tiene acción
ansiolítica. Podría ser eficaz como coadyuvante en el tratamiento del trastorno bipolar. Su
mecanismo de acción como estabilizante del humor es desconocido. Ej.: Neurontín.
Topiramato Sería eficaz en el trastorno bipolar. Su mecanismo de acción es poco claro aún. Ej.:
Topamac.

 “Efecto Placebo: paradigma de la interrelación biopsicosocial” – Goldman y

Lopez Introducción
Hipócrates describió por primera vez el fenómeno de alternancia psicosomática. Los filósofos
griegos intentaron explicar la relación mente-cuerpo.
Franz Alexander, a fines de la década del 40, proporcionó un considerable avance en el
establecimiento de una medicina psicosomática. Determinó que los disturbios neurovegetativos
son respuestas a situaciones de conflictos internos habiendo entonces una manifestación específica
para cada tipo de conflicto.
Existen en nuestro medio ambiente y nuestro organismo estimulaciones incondicionales,
susceptibles de afectar positiva o negativamente al continuo salud-enfermedad. Estas
estimulaciones se presentan asociadas a estimulaciones sensoriales exteroceptivas, interoceptivas
y a estados o cambios emocionales. Las estimulaciones también suelen presentarse asociadas a
estimulaciones simbólicas (imágenes, palabra, signos) elaboradas por nuestra cultura y medio

122
social.

123
 Cada hombre a lo largo de su propia historia individual es susceptible de adquirir por
asociación reactividades emocionales y biológicas particulares ante estimulaciones que se
presentan. El paradigma pavloviano es capaz de explicarnos la adquisición por parte de estímulos
inicialmente neutros, de propiedades agradables, desagradables, curadoras o enfermantes. El
mencionado paradigma podría constituir una explicación de los denominados efectos placebo. Los
resultados obtenidos en el campo de la psiconeuroinmunoendocrinología justifican profundizar el
tema del efecto placebo y de la influencia de las variables psicológicas sobre salud y enfermedad.
Definición
Se ha definido al placebo como medicamente o proceso terapéutico, desprovisto de propiedades
específicas o farmacológicas; como un tratamiento inactivo administrado en lugar de un
tratamiento activo, a un enfermo que ignora esta sustitución.
El Dr. Walter Brown considera que el placebo es un agente activo, a pesar de ser clásicamente
descripto como inactivo: tiene influencia y es efectivo produciendo respuestas beneficiosas. Es
también descripto como inespecífico, pero para el Dr. Brown el placebo no es menos específico
que muchas de las medicaciones aceptadas y convalidadas como la aspirina y algunos
tranqulizantes. Esta descripto como una capsula o inyección farmacológicamente inerte; esta
definición no alcanza el amplio rango de acciones que el efecto placebo tiene. Los que reciben el
placebo, se benefician de una evaluación médica, la posibilidad de discutir su condición, un
diagnóstico y una alternativa terapéutica; el paciente también comparte el entusiasmo, esfuerzo y
respeto por parte de sus médicos.
Existen dos situaciones con la administración de placebo: en la primera, a un paciente se le da
medicamentos que no sabe que son placebo; en la segunda, son estudios controlados a doble ciego
donde no sabe si toma medicamentos o placebo, pero sabe que es parte de una experiencia. En el
primer grupo es donde se manifiesta el efecto placebo. En el segundo, no puede ser medido.
Se llama efecto placebo al efecto que resulta de la acción psicológica y psicofisiológica
inducido por el placebo. Todos los tratamientos medicamentosos, quirúrgicos o psicológicos, tiene
un factor específico sobre los síntomas y uno secundario positivo (placebo) o negativo (nocebo).
El efecto nocebo produciría trastornos o perturbaciones de la salud, experimentados como efectos
desagradables secundarios pero que en extremos puede conducir a la muerte.
Efecto placebo en medicina
Las características propias del placebo son:
•Tiene las mismas propiedades que un medicamento
•El efecto depende de la posología y frecuencia de administración
•La acción presenta variación en el tiempo (periodo de latencia, efecto máximo y eliminación)
•Puede causar efectos indeseables (efecto nocebo)
•Se ha observado placebo-dependencia
•El placebo podría disminuir la tasa de colesterol, la glucosa en la diabetes, y al igual que los
corticoides, podría producir leucocitosis, eosinopenia y reducción de la proteína C reactiva.
Efectos clínicos de los placebos

124
 Algunos estudios sugieren que solo el 20% de la medicación moderna de uso cotidiano es
efectiva. Esto no significa que los tratamientos no ofrecen beneficios, sino que estos provendrían
del efecto placebo.
Mecanismo de acción
Se ha observado que la acción efectiva del placebo suele estar vinculada a las patologías
relacionadas con el stress. Esto nos conduce a dos tópicos: la medicina psicosomática y la
psiconeuroendocrinología.
El término psicosomático fue acuñado por Heinroth en 1818, para indicar las pasiones sexuales
sobre la TBC, epilepsia y cáncer. En 1936 se encontraron las bases para la construcción del
concepto de stress. Fue Seyle, retomado luego por Cannon, quien descubrió esta condición como
el estado de tensión del organismo a cualquier estado de agresión. Este proceso o síndrome
general de adaptación, una vez saturado por la persistencia del estímulo, comienza a generar
respuestas inadecuadas con la consiguiente aparición de patologías.
Los patrones de reacción al stress cotidiano se relacionan con el estilo de vida del individuo. Se
fueron identificando los parámetros inmunológicos sensibles al stress. La psiconeuroinmunología
analiza las analogías e influencias reciprocas directas e indirectas entre los sistemas nervioso,
endocrino e inmunológico.
El efecto placebo es un fenómeno que implica cambios biológicos en el organismo que tienen
su origen en fenómenos psicológicos que actúan en sentido de restauración, mantenimiento o
mejoría de la salud y que puede producirse en forma independiente o complementaria con el
tratamiento biomédico activo o inactivo.
Los placebos son eficientes en múltiples afecciones psicosomáticas como la hipertensión
arterial, angina, resfriado banal o tos e insomnio entre otras.
Se destaca la sugestión y el reflejo condicionado como factores influyentes en el mecanismo de
acción del placebo.
El placebo funcionaría disminuyendo la aprehensión que se asocia a la patología. El sistema
inmune falla bajo condiciones estresantes. El stress aumenta la secreción de hormonas como
cortisol, que reduce las defensas del organismo. Reduciendo la ansiedad, el placebo puede influir
en la reducción de la patología.
Perfil psicológico y relación médico paciente
Los sujetos sensibles al placebo tienen una actitud más pasiva hacia la autoridad, son más
colaboradores y tienen más confianza con relación al hospital y al personal; los que son resistentes
al placebo, son más introspectivos.
El efecto placebo también es función del grado de ansiedad del paciente y de la personalidad
del médico. La comunicación del médico, la conciencia y el entusiasmo tienen influencia
en la manifestación del efecto placebo. La relación médico-paciente es primordial. Para que exista
un buen efecto placebo es importante la actitud positiva hacia el paciente en tanto favorece la cura.
Es importante tener en cuenta el contexto general, social y cultural, en que se prescribe el placebo.
Factores de influencia
La relación interpersonal. Es importante la relación médico-paciente. El contexto en el que se
desarrolla el proceso curativo es el antídoto más importante para la enfermedad. Los pacientes
deben sentirse en confidencia, seguros de estar en manos de médicos reconocidos. Un análisis
125
cuidadoso

126
del padecimiento es más efectivo que un diagnóstico instantáneo. Una historia clínica y examen
físico detallados. El médico debe proveer el diagnóstico y pronóstico cuando sea posible. Si se
instaurara una nueva droga, la transmisión debe ser optimista, realista, sumado a la información
sobre los posibles beneficios, los efectos adversos y curso de la patología para que el paciente
sienta que el medico controla la situación.
Factores externos. Existiría diferencia respecto de que el paciente sea o no ambulatorio.
Apariencia del medicamento. La apariencia es una estrategia de marketing en la industria
farmacéutica.
El efecto placebo resulta de acciones psicológicas
El efecto de las psicoterapias se debe a dos tipos de factores específicos e inespecíficos.
Franck resume los elementos curativos comunes a todas las psicoterapias:
•Una relación de confianza impregnada de emoción con un medico
•Una teoría que permita al médico explicar los síntomas y los problemas del paciente
•Un proceso derivado de esta teoría que encuentre la adhesión del médico y del paciente
•Una relación protegida en la cual el paciente pueda explicar sus sentimientos y pensamientos
•La suma de estos factores favorecería la cura y esto redundaría en un refuerzo de la autoestima
del paciente.
Karasu habla de tres tipos de factores de cambios no específicos en los tratamientos
psicoterapéuticos:
•Experiencia afectiva: favorecer la expresión emocional para modificar las reacciones del
paciente, disminuir las resistencias y favorecer un estado de regresión. El efecto sería como una
liberación catártica de los afectos. Esta podría llevar a cambios de la personalidad. Para que sean
duraderos, deben implicar cambios a nivel cognitivo.
•Matriz cognitiva: se basa en la adquisición e integración de nuevos modos de pensar y percibir
favoreciendo una mejor conciencia de sí mismo y de los otros que permita organizar y aprender
los hechos racionales de cambios afectivos y restaurar el control de su yo.
•Cambios en el comportamiento y aprehender conductualmente la realidad.
Medicinas alternativas y efecto placebo
Estas medicinas alternativas como la acupuntura y la homeopatía tienen más adeptos por la
escasa presencia de efectos secundarios. Estos recursos se relacionan con el tipo de personalidad
del paciente (tiene que ver con su pensamiento mágico).
Prescripción de placebos
El Dr. Brown explica que si el medico viera al placebo como una droga convencional con
mecanismo de acción incierto, y más conveniente respecto de otras condiciones, lo prescribiría
con mayor honestidad. Se debería elegir aquel con mínimos efectos adversos y que sigan las
expectativas del paciente

127
  “Expansión y extensión de la medicalización. Análisis crítico” – Muraca
La Ley Nacional de Salud Mental 26.657/10 marca un punto de inflexión en la práctica de la
Salud Mental y el advenimiento de un nuevo paradigma de tratamiento en esta área de la salud
humana. Veamos algunos de sus artículos en relación a la prescripción psicofarmacológica:
ARTÍCULO 3º.- En el marco de la presente ley se reconoce a la salud mental como un proceso
determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos,
cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la
concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona...
ARTÍCULO 7º.- El Estado reconoce a las personas con padecimiento mental los siguientes
derechos: … Derecho a recibir tratamiento y a ser tratado con la alternativa terapéutica más
conveniente, que menos restrinja sus derechos y libertades, promoviendo la integración familiar,
laboral y comunitaria…
ARTÍCULO 8º.- Debe promoverse que la atención en salud mental esté a cargo de un equipo
interdisciplinario integrado por profesionales, técnicos y otros trabajadores capacitados con la
debida acreditación de la autoridad competente. Se incluyen las áreas de psicología, psiquiatría,
trabajo social, enfermería, terapia ocupacional y otras disciplinas o campos pertinentes…
ARTÍCULO 12.- La prescripción de medicación sólo debe responder a las necesidades
fundamentales de la persona con padecimiento mental y se administrará exclusivamente con fines
terapéuticos y nunca como castigo, por conveniencia de terceros, o para suplir la necesidad de
acompañamiento terapéutico o cuidados especiales. La indicación y renovación de prescripción
de medicamentos sólo puede realizarse a partir de las evaluaciones profesionales pertinentes y
nunca de forma automática. Debe promoverse que los tratamientos psicofarmacológicos se
realicen en el marco de abordajes interdisciplinarios…
ARTÍCULO 33.- La Autoridad de Aplicación debe desarrollar recomendaciones dirigidas a las
universidades públicas y privadas, para que la formación de los profesionales en las disciplinas
involucradas sea acorde con los principios, políticas y dispositivos que se establezcan en
cumplimiento de la presente ley, haciendo especial hincapié en el conocimiento de las normas y
tratados internacionales en derechos humanos y salud mental. Asimismo, debe promover espacios
de capacitación y actualización para profesionales, en particular para los que se desempeñen en
servicios públicos de salud mental en todo el país…
La psicofarmacología junto a las psicoterapias son herramientas fundamentales para el
tratamiento de las enfermedades mentales. Todo profesional de la salud mental necesita
conocimientos básicos sobre los fármacos que se utilizan en psiquiatría, sus mecanismos de acción
y efectos sobre el cerebro y otros sistemas, sus indicaciones y contraindicaciones y riesgos
asociados a su consumo.
Sin conocimientos teóricos que fundamenten la práctica y sin capacitación continua y
permanente, el trabajo interdisciplinario se diluye en intentos fallidos.
No debe olvidarse que existen signos y síntomas que son compartidos por más de una
alteración mental.

128
 No separamos la mente del cerebro; aquella no es nada sin éste. Las relaciones entre ambos, sin
embargo, son complejas y los filósofos y los neurocientíficos se debaten en este momento por
encontrar y definir sus características. Se habla de una nueva rama del conocimiento: la
neurofilosofía como la encargada de este tema. En este escrito deberemos simplificar la cuestión a
sus aspectos más pragmáticos, haciendo hincapié en el enfoque médico. No por ello debemos
olvidar las extraordinarias consecuencias sociales del uso de psicofármacos, sustancias capaces no
sólo de aliviar la depresión o la angustia, sino también de cambiar la personalidad del sujeto.
El objetivo del tratamiento psicofarmacológico es la regulación de los ritmos neuroquímicos,
propiciando que el núcleo tóxico pueda ser reducido a su mínima expresión. De esta manera se
crea un espacio facilitador para la conquista de las dimensiones afectivas, sensoriales y
representacionales, en el curso del proceso psicoterapéutico. El objetivo es llegar al núcleo de la
célula y transformar el código de información patológico.
Existen variados modos de agrupar a los psicofármacos. Sin embargo, hoy es relativo porque
no hay ningún criterio de clasificación que dé cuenta de todos los aspectos en juego. Se pueden
clasificar, y de hecho se continúa haciendo, a partir de los efectos clínicos. La clasificación desde
el punto de vista clínico es bastante relativa, es un modo entre otros, por ejemplo, el criterio
químico. Hoy en día se tiende a estudiar fármaco por fármaco ya que cada uno tiene, a su vez,
distintos usos clínicos. Esto se debe a la interacción química que existe entre los
neurotransmisores:

129
 Se puede esquematizar la acción de los psicofármacos como una interferencia que abarca desde
la formación hasta la degradación de los neurotransmisores. Los mecanismos de acción de los
psicofármacos son los siguientes:
1- Inhibición de la síntesis
2- Producción de neurotransmisores falsos e inefectivos
3- Depleción de los neurotransmisores intracelulares
4- Inhibición de la liberación del neurotransmisor
5- Incremento de la liberación del neurotransmisor
6- Inhibición de la monoamina oxidasa intracelular
7- Inhibición de la recaptación
8- Estimulación del receptor
9- Bloqueo del receptor

En general, los efectos farmacológicos se deben a la interacción entre el medicamento y los

componentes específicos del organismo llamados receptores. Los receptores son macromoléculas
que pueden estar localizadas en la membrana celular o en el espacio intracelular, y se combinan
con el fármaco para producir una reacción química cuya consecuencia es que modifica la función
celular.
Después de revisar los efectos y características de las drogas, no debemos caer en la tentación
de pensar que todo lo relacionado con la mente es biológico. Al observar los efectos casi mágicos
de estas sustancias en el comportamiento, podemos inclinarnos a pensar que, si los cambios
inducidos farmacológicamente en un solo neurotransmisor son capaces de modificar radicalmente
la conducta de una persona, entonces todo lo que nos determina es químico. La influencia del
ambiente, incluyendo la educación, determina en forma importante los efectos de una droga. Por
otra parte, los síntomas, producto de problemas puramente psicológicos, no se tratan eficazmente
con drogas;
130
incluso pueden verse complicados por éstas cuando aparece el peligro de crear una dependencia
psíquica o física como una manifestación más del problema.
Uno de los propósitos esenciales del ejercicio profesional es que a cada paciente se le trate
como un caso particular, por lo que en la individualización de la terapia es necesario considerar los
factores relacionados con el medicamento, el sujeto, la técnica de administración, el ambiente o la
interacción con otras sustancias, susceptibles de modificar el efecto esperado, etcétera. Algunos de
estos factores pueden dar lugar a diferencias cualitativas en la acción medicamentosa, como en los
casos de alergia (hipersensibilidad), idiosincrasia (respuestas anormales genéticamente
determinadas); otros producen cambios cuantitativos que ameritan la corrección de la dosis.
A continuación, veremos brevemente algunos de los factores más importantes:
 Errores de medicación y cooperación del paciente. Pocos pacientes siguen correctamente
las instrucciones de administración de un medicamento recomendadas por el médico. Quizás el
factor más importante que determina la cooperación del paciente sea la relación que establece con
su médico. La confianza del paciente es necesaria.
 Efectos placebo. Estos se asocian con la toma de cualquier fármaco, inerte o no, y se
manifiestan frecuentemente con alteraciones del estado de ánimo y cambios funcionales
relacionados con el sistema nervioso autónomo. Es necesario en este aspecto hacer algunas
distinciones: placebo puro es cualquier sustancia esencialmente inerte (cápsulas de lactosa,
inyecciones de solución salina); placebo impuro se refiere a una sustancia con propiedades
farmacológicas bien establecidas pero que se emplea a dosis insuficientes para producir un efecto
propio.
 Edad. Es indispensable tomar precauciones especiales con los niños, en particular al
administrar hormonas u otros fármacos que influyan el crecimiento y desarrollo. Dadas las
diferencias entre los volúmenes relativos de fluidos biológicos, menor unión a las proteínas
plasmáticas, inmadurez de las funciones renal y hepática, etc., de niños prematuros o muy
pequeños es forzoso ajustar las dosis. Los ancianos pueden tener respuestas anormales por
incapacidad para inactivar o eliminar fármacos o por alguna patología agregada.
 Sexo. En ocasiones las mujeres son más susceptibles a los efectos de una dosis dada del
fármaco, quizá por tener menor masa corporal. Durante el embarazo, particularmente en el primer
trimestre, debe evitarse todo tipo de fármacos que puedan afectar al feto.
 Horarios de administración. De particular importancia en la administración oral son los
irritantes en las comidas, los sedantes o estimulantes en relación con el ciclo sueño-vigilia y los
ritmos biológicos en general. En este contexto, la crono farmacología, nueva rama de la
farmacología, estudia la interacción entre los ritmos biológicos y la respuesta farmacológica.
Pueden existir diferencias hasta del 100% en la intensidad del efecto medicamentoso a una misma
dosis, dependiendo del horario en la que el fármaco se administre.
 Tolerancia. Se refiere a la disminución del efecto farmacológico después de la
administración repetida de una misma dosis, o a la necesidad de aumentar la dosis para obtener el
mismo efecto farmacológico que se consigue al iniciar el tratamiento. Cuando ésta aparece puede
existir también tolerancia cruzada, en relación a los efectos de fármacos semejantes que
interactúan con el mismo sitio receptor.
 Variables fisiológicas. El balance hidroelectrolítico, el equilibrio ácido-básico, la
temperatura corporal y otras variables fisiológicas son capaces de alterar el efecto farmacológico.
 Factores patológicos. La existencia de alguna enfermedad puede modificar la respuesta
farmacológica. Desde los casos evidentes de disfunción hepática o renal, en los que el peligro de
toxicidad por acumulación es claro, hasta casos más sutiles como las deficiencias nutricionales,
hormonales, etcétera.

131
 En los casos de alergia medicamentosa es crítico realizar un interrogatorio cuidadoso del
paciente y sus familiares para detectar oportunamente esta posibilidad y evitar la administración
del alergeno (sustancia que produce la alergia). Aunque en algunas ocasiones es posible una
desensibilización, ésta sólo puede intentarse para un caso preciso y sabiendo que los efectos son
rara vez permanentes (la alergia puede reaparecer). En caso de sospechar alergia es necesario tener
a la mano antihistamínicos, antiinflamatorios y adrenalina.
Entre los casos de idiosincrasia farmacológica, (reactividad anormal a un fármaco
genéticamente determinada), encontramos varios tipos de respuestas: efectos irregularmente
prolongados, mayor sensibilidad al fármaco, efectos totalmente nuevos, capacidad de respuesta
disminuida, distribución anormal del agente en el organismo, etc. La base genérica de estas
alteraciones incluye las deficiencias enzimáticas, la producción de proteínas anormales, moléculas
transportadoras alteradas o receptores modificados estructuralmente.
Los casos de resistencia adquirida (estado de insensibilidad o sensibilidad disminuida a
fármacos que en general producen inhibición del crecimiento o muerte celular) que se observan
frecuentemente con antibióticos, en particular en el medio hospitalario, deben ser tratados en
forma especial.
Entendemos a la mente, en el contexto que nos ocupa, como aquella manifestación, producto
de actividades cerebrales complejas, que consiste en un procesamiento de información, consciente
o inconsciente, tanto del medio externo como del interno, que toma en cuenta la memoria,
genética o adquirida, reciente o antigua, y coloreada por las emociones. Las llamadas funciones
superiores se encuadran en este contexto.
El humor (alegre o triste), el estado de activación del SNC (desde la tranquilidad a la
excitación) o los diferentes estados de consciencia son susceptibles de ser modificados por la
exposición a drogas y viceversa: los estados de ánimo o de consciencia pueden modular los
efectos de sustancias que afectan el tejido nervioso.
El cerebro está lleno de “drogas”, y gracias a ellas el cerebro es la maravilla que todos
conocemos pero que poco entendemos. Estas "drogas" hacen que el cerebro funcione; produzcan
estimulación e inhibición nerviosas, dos de los elementos fundamentales de la comunicación
celular. Con estas sustancias percibimos nuestro ambiente, queremos y odiamos, aprendemos y
olvidamos, hablamos y nos movemos. Son sustancias que pueden convertirse en la solución a un
problema grave, o en la llave de entrada a los “infiernos”. Nuestras realidades están hechas de
ellas.
Los psicofármacos tienen la capacidad de interactuar con el tejido nervioso y al ejercer sus
acciones sobre sistemas complejos de neurotransmisores dispersos en varios niveles cerebrales,
modifican la conducta del sujeto con repercusiones sociales. No es lo mismo padecer insomnio y
manifestarlo como somnolencia constante, que padecer depresión y querer suicidarse.
Los psicofármacos son sustancias que se utilizan fundamentalmente para tratar tres tipos de
alteraciones: la esquizofrenia y otras psicosis, la depresión y la manía (es decir, alteraciones del
estado de ánimo), y los cuadros producidos por angustia o ansiedad excesivas.
El cerebro es un órgano delicado que dirige nuestros actos, nuestra voluntad y nuestros
sentimientos. Esto significa que las drogas capaces de alterarlo actúan en lo más esencial de
nuestra humanidad.
La concepción que el hombre ha tenido sobre las enfermedades mentales ha sido influida, a
través de los tiempos por la ideología; lo mismo ocurre con la utilización de la psicofarmacología.

132
 La medicalización, como señala Conrad (2007), puede describirse básicamente como un
proceso múltiple y variado, por el cual “problemas no-médicos” pasan a ser definidos y
tratados como

133
“problemas médicos”, ya sea bajo la forma de “enfermedades” o de “desórdenes”. Para algunos,
incluso, la rápida expansión de la medicalización puede ser considerada como una de las
transformaciones centrales ocurridas en la última mitad del siglo pasado.
Se ha expandido, incorporando nuevos problemas dentro de su accionar y creando nuevos
mercados para el consumo (generados a partir de un mayor alcance de las estrategias comerciales
de las industrias farmacéuticas y biotecnológicas). Todo ello se traduce en impactos significativos
sobre los sujetos y las comunidades, sobre la medicina y los pacientes, sobre la cultura y las
sociedades.
Una expansión que se manifiesta en la “acreditación de nuevas categorías diagnósticas” (como
puede verse en el caso del DSM, por ejemplo) y en el incremento de la “prescripción y el consumo
de psicofármacos”, en sociedades de consumo que promueven constantemente la adquisición de
todo tipo de bienes prometiendo la “felicidad”, el “bienestar” o la mera supervivencia.
El avance de la medicalización sobre la niñez ha hecho que ésta “pierda su carácter
preparatorio, de despliegue lúdico”. Al contrario, “la violencia en la patologización” la convierte
en una instancia de prueba, de comparación y ajuste respecto a un supuesto modelo universal.
Quienes presentan otros tiempos para aprender, así como otros intereses, aparecen signados por el
fantasma de la exclusión y el fracaso (escolar, social, económico). Es un proceso que, a partir de la
estigmatización, potencia las dificultades para tomar conciencia de las potencialidades del sujeto y
de las estrategias para un desarrollo más completo de las mismas.
La medicalización de la sociedad contemporánea se ha expandido como un proceso ilimitado
que impide toda previsión de sus alcances y desarrollos, definiendo como médicos a problemas
que pueden no ser de esta índole o que, aun siéndolos, no justificarían la intervención desmedida y
exclusiva del sector. En sus distintas versiones, esta expansión va desde la construcción de nuevas
enfermedades hasta alcanzar los procesos comunes de la vida, fenómeno conocido como
medicalización de la vida cotidiana.
Los avances científicos y tecnológicos de la medicina, al tiempo que redituaron impensados
beneficios, tratan de constituirse en saberes hegemónicos para que, consolidados como modelos de
atención de la salud, concentren y dirija la totalidad de las respuestas sanitarias.
La medicina actual, enclavada en una economía de mercado, se hace parte de una industria de
la salud y la enfermedad basada en el lucro y no en el derecho a la salud, que coadyuva en la
producción de nuevos ideales del cuerpo y del comportamiento asociados a la belleza y juventud,
al éxito, la eficiencia y autosuficiencia, valores de proactividad que llegan hasta la ilusión de la
inmortalidad.
La medicalización es funcional a dicho proceso y a la vez lo recrea, a través de discursos y
“recetas” médicas que sostienen estos ideales de identidad y se transforman en rectores de la vida
de las personas, condicionando su existencia y construyendo “consumidores”.
“…Factores que mejoran o amenazan el estado de salud de un individuo, relacionados con
características sociales económicas y ambientales más allá del control de los individuos. Ejemplos:
clase social, género, etnicidad, acceso a educación, calidad de vivienda, presencia de relaciones de
apoyo, nivel de participación social y cívica, disponibilidad de trabajo, etcétera (OMS, 2004a: 20).
Las personas más aisladas socialmente y en desventaja socioeconómica tienen mayores problemas
de salud mental que las otras. La pobreza puede considerarse un determinante importante de los
trastornos mentales y viceversa…” (OMS, 2004a, 2008).
El abuso de alcohol y drogas ilícitas forman parte de los ya mencionados fenómenos de

134
hiperconsumo actual, pero, además, se articulan con la medicalización toda vez que son

135
psiquiatrizados o psicologizados y privados de su origen y respuesta social. Junto a estas formas
actuales, coexiste la clásica medicalización de la locura aún “tratada” y excluida en el encierro
manicomial, base y fuerte precedente de enfoques reduccionistas del sufrimiento mental.
La categoría de enfermedad, sea promovida desde el sistema médico o desde movimientos de
pacientes, es una llave para medicalizar. Se hace indispensable, entonces, reubicar la enfermedad
como producto histórico y construcción social, evitando su apropiación y sectorización.
La medicina y sus producciones siguen siendo una pieza clave en este proceso. Y así lo
traducen Márquez y Meneu cuando hablan de los tres grandes modos que puede adoptar la
medicalización:
“- redefiniendo la percepción de profesionales y legos sobre algunos procesos caracterizados
como enfermedades incorporándolos a la mirada médica como entidades patológicas, abiertas a la
intervención médica,
- marginando cualquier modo alternativo de resolver dolencias, tanto terapias de eficacia
probada empíricamente como las formas desprofesionalizadas de manejo de todo tipo de procesos
que van desde el parto a la muerte,
- reclamando la eficacia de la medicina científica y la bondad de todas sus aportaciones,
desatendiendo las consideraciones sobre el necesario equilibrio entre sus beneficios y los riesgos o
pérdidas que implican”. (2003)
Si bien la medicina siempre tuvo relación con la economía (como parte de un sistema histórico,
económico y de poder), en la actualidad este vínculo se destaca “porque puede producir
directamente riqueza, en la medida que la salud constituye un deseo para unos y un lucro para
otros” (Foucault, 1976).
La “venta de enfermedades y tratamientos” a quien pueda pagarlos, es parte de la flagrante
desproporción entre el escaso acceso a la salud de un gran sector poblacional y el sobreuso de
servicios y fármacos de un grupo minoritario.
En el informe de OMS Estrategia sobre Medicamentos: 2002-2003 se plantea la necesidad de
mejorar su uso a través de estrategias y control del uso, uso racional por los consumidores y uso
racional por los profesionales. Sin embargo, el medicamento aparece resaltado como un recurso
social cada día más poderoso, para suprimir el malestar o como única salida evidenciable al
sufrimiento humano.
Hay, en definitiva, un tipo de violencia en la patologización de la vida, en el no reconocimiento
de sus tiempos, en la urgencia de que se resuelvan todos los conflictos lo más rápido posible, en
los diagnósticos “de por vida” y en el reemplazo de la palabra por la pastilla.
Por eso, es fundamental devolverle al individuo el carácter de tal, es decir, de un sujeto
enmarcado en un tiempo de transformaciones, con historia y futuro. Y abrir preguntas para ver de
qué manera, entre todos, se lo puede ayudar.
Es posible que concluyamos que todo se puede medicalizar y, como común denominador de
este fenómeno, se termine ignorando la dinámica interpersonal y social en la resolución del
malestar.

136
 “Nociones básicas sobre Neurotransmisores: fisiología y alteraciones” - Savoini
Es preciso conocer las sustancias que intervienen en la transmisión sináptica, para poder
comprender las alteraciones que pueden presentarse asociadas a diversas psicopatologías, así
como los principios de la psicofarmacología.
Los neurotransmisores (NT) ejercen dos efectos sobre las membranas post sinápticas:
despolarización (potenciales excitatorios) o hiperpolarización (potenciales inhibitorios).
La mayor parte de la comunicación sináptica se logra a través de dos NT:
 Glutamato (excitatorio)
 GABA (inhibitorio)
Estos NT tienen efectos moduladores, es decir que la liberación de otros NT distintos al
Glutamato y al GABA, tienden a activar o inhibir circuitos enteros de neuronas involucradas en
determinada función. Por ejemplo: “la acetilcolina activa la corteza cerebral y facilita el
aprendizaje, pero la información que es aprendida y recordada se transmite por neuronas que
segregan Glutamato y GABA.”
Los Neurotransmisores más importantes
COLINÉRGICOS o ACETILCOLINA (Transmisores Clase I según Guyton)
La Acetilcolina ACh es el principal NT secretado por los axones eferentes del SNC. A sus
sinapsis se las denomina colinérgicas. Los efectos de la liberación de ACh en el encéfalo son
facilitadores.
 Neuronas colinérgicas en la protuberancia dorsolateral son responsables de producir
muchas de las características del sueño REM.
 Las neuronas colinérgicas localizadas en el prosencéfalo basal están implicadas en la
activación de la corteza cerebral y en la facilitación del aprendizaje.
 Las localizadas en el septum medial controlan los ritmos electrofisiológicos del
hipocampo modulando funciones, como la formación de ciertos tipos de memoria.
La ACh está compuesta por colina (derivada de los lípidos) y acetato (anión que se encuentra
en el vinagre) también llamado ácido acético.
Existen dos tipos de receptores de ACh:
o Receptor ionotrópico (rápidos) estimulado por la nicotina (tabaco): receptor nicotínico.
Bloqueado por el curare. Los receptores nicotínicos se hallan en los músculos. El
curare, como la toxina botulímica, causa parálisis.
o Receptor metabotrópico (lentos, requieren un 2do mensajero) estimulado por la
muscarina: receptor muscarínico. Bloqueado por la atropina (alcaloide de la belladona,
por ej. en los ojos produce dilatación de las pupilas)
MONOAMINÉRGICOS o MONOAMINAS o AMINAS (Transmisores Clase II según
Guyton)
Todas ellas se sintetizan a partir de un único aminoácido (una amina).
Se producen por varios sistemas de neuronas en el encéfalo. Dentro de las cuales se incluyen:
- Indolaminas: Serotonina (5HT 5 hidroxitriptamina) Precursor: Triptofano. E Histamina
- Catecolaminas: Dopamina DA, Noradrenalina NA, Adrenalina AD. Precursor: Tirosina
137
 Dopamina DA Involucrada en varias funciones importantes como el movimiento, la
atención, el aprendizaje y los efectos reforzadores de las drogas por su papel en el haz de la
recompensa.
En el encéfalo existen varios sistemas de neuronas dopaminérgicas. Los tres más importantes se
originan en el mesencéfalo:
Sistema nigroestriatal: se origina en la sustancia negra y proyecta al neoestriado (núcleos
caudados y putamen), parte de los ganglios basales involucrados en el control del movimiento.
En la Enfermedad de Parkinson, se produce la degeneración de las neuronas que conectan la
sustancia negra con el núcleo caudado y se presenta como trastorno del movimiento que incluye
temblores, rigidez en los miembros, equilibrio deficiente y dificultades para iniciar el movimiento.
La región del cerebro llamada sustancia negra recibe ese nombre por estar teñida de negro por
la melanina, que se produce por la degradación de la dopamina. A las personas con Enfermedad
de Parkinson se les suministra L-DOPA (precursor de la Dopamina en la biosíntesis de las
catecolaminas: Tirosina – L-DOPA – Dopamina – Noradrenalina- Adrenalina)
Sistema mesolímbico: se origina en el área tegmental ventral y proyecta en el núcleo
accumbens, la amígdala y el hipocampo. El núcleo accumbens está comprometido en los efectos
reforzadores de ciertos estímulos, incluyendo el abuso de drogas.
Sistema mesocortical: también se localizan en el área tegmental ventral, sus axones se
proyectan a la corteza prefrontal. Tiene efecto excitatorio en la corteza prefrontal y afectan a la
formación de memoria a corto plazo, la planificación y las estrategias para resolución de
problemas.
Se identifican diferentes tipos de receptores dopaminérgicos, los más comunes son D1, D2, D3
y D4.
Varios compuestos inhiben la recaptación de DA, y funcionan como agonistas de dopamina.
Los más conocidos son las anfetaminas, cocaína y metilfenidato.
El metilfenidato se utiliza para el tratamiento del TDAH Trastorno por Déficit de Atención
con Hiperactividad, en tanto la persona no posea una tendencia a las adicciones, en cuyo caso se
administra la Atomoxetina (inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina).
La anfetamina causa liberación tanto de DA como de NA. La cocaína y el metilfenidato
bloquean la recaptación de DA. La cocaína también bloquea los canales de sodio por lo que se usa
como anestésico tópico.
La dopamina podría estar implicada en los síntomas positivos de los trastornos esquizofrénicos,
y en los accesos de manía. Los fármacos que bloquean los receptores D2 para la dopamina, alivian
sus síntomas (Como la clorpromacina, que es un antipsicótico típico). De allí la hipótesis de un
exceso de actividad dopaminérgica en la esquizofrenia.
La clozapina (antipsicótico atípico), bloquea principalmente los receptores D4, entre otras
acciones.
Noradrenalina NA y Adrenalina AD Se encuentra en neuronas del sistema nervioso
neurovegetativo o autónomo.
Noradrenalina y norepinefrina son sinónimos, al igual que adrenalina y epinefrina.
La Adrenalina es una hormona producida por la médula suprarrenal de las glándulas
suprarrenales. También actúa como neurotransmisor en el encéfalo, pero menos que la NA.
138
Por eso, cuando nos referimos al neurotransmisor, hablamos generalmente de Noradrenalina.

139
 Los sistemas noradrenérgicos más importantes comienzan en el locus coeruleus localizado en
la protuberancia dorsal. El principal efecto de la activación de estas neuronas es el aumento de la
vigilancia-atención de acontecimientos del entorno.
Existen varios tipos de receptores que se denominan adrenérgicos, y que son sensibles tanto a la
adrenalina como a la noradrenalina. Hay receptores en distintas partes del cuerpo además del
encéfalo, donde actúan como hormonas fuera del SNC. Son principalmente cuatro: β1, β2,α1 ,α2 y
un quinto receptor adrenérgico, el β3, que se encuentra en el tejido adiposo.
Serotonina 5HT La Serotonina interviene en la regulación del estado de ánimo, en el control
de la ingesta de alimentos, del sueño y del nivel de activación, así como en la regulación del dolor.
Las neuronas serotoninérgicas se encuentran en nueve conglomerados, la mayor parte en los
núcleos del rafe del mesencéfalo, protuberancia y bulbo raquídeo. Los principales están en los
núcleos del rafe medial y dorsal (cerca de la línea media del tronco del encéfalo). Proyectan sus
axones a la corteza cerebral. Inervan además los ganglios basales, la circunvolución dentada y
parte de la formación hipocampal.
Se identifican nueve tipos de receptores serotoninérgicos.
Los inhibidores de la recaptación de serotonina como la fluoxetina se utilizan para el
tratamiento de la depresión, algunas formas de trastornos de ansiedad, y para el trastorno obsesivo
compulsivo.
Varios alucinógenos producen sus efectos interactuando con la transmisión serotoninérgica. La
dietilamida del ácido lisérgico (LSD) es un agonista directo de los receptores postsinápticos
5HT2A.
Otra droga, el MDMA (metilendioximetanfetamina, popularmente llamada “éxtasis”), es
agonista noradrenérgico y serotoninérgico y tiene efectos excitatorios y alucinógenos. El MDMA
o éxtasis, como la anfetamina, provocan la liberación de NA e inhiben su recaptación, con efectos
excitatorios.
La acción sobre la 5HT sería responsable de los efectos alucinógenos. Puede dañar las neuronas
serotoninérgicas causando déficits cognitivos.
AMINOACIDÉRGICOS o AMINOÁCIDOS (Transmisor Clase III según Guyton)
Los neurotransmisores de la mayoría de las sinapsis rápidas del SNC son aminoácidos.
Algunas neuronas segregan aminoácidos simples como neurotransmisores. Cuatro de los
aminoácidos que pueden servir como neurotransmisores (son al menos 8), son importantes porque
son los NT más comunes del SNC: Glutamato, Aspartato, Glicina y GABA.
Glutamato, aspartato y glicina se encuentran en proteínas que consumimos.
El GABA se sintentiza a partir de la estructura del glutamato.
Glutamato o ácido glutámico Ejercen efectos excitatorios directos activando receptores
postsinápticos.
El Glutamato es el principal neurotransmisor excitatorio del encéfalo y la médula espinal.
Se identifican al menos tres tipos de receptores ionotrópicos (NMDA, AMPA y cainato), y un
receptor metabotrópico glutamaérgico. El AMPA es el más común y está asociado a canales de
sodio, por lo cual produce potenciales excitatorios postsinápticos.

140
 Varias drogas afectan las sinapsis glutamaérgicas. El alcohol, funciona como antagonista de los
receptores NMDA, cuyo efecto es causa de los ataques que puede provocar la abstinencia
repentina de un consumo de alcohol fuerte y prolongado.
GABA o ácido gamma-aminobutírico Se produce a partir del ácido glutámico, por la
acción de la enzima GAD (ácido glutámico descarboxilasa) que elimina un grupo carboxilo.
El GABA es un neurotransmisor inhibitorio, distribuido por todo el encéfalo y la médula
espinal. Algunos autores consideran que una de las causas de la epilepsia es una anomalía
bioquímica en las neuronas secretoras de GABA o de los receptores de GABA.
Se identificaron dos receptores GABA (A Y B).
Receptor GABA A es ionotrópico, controla un canal de cloro.
Receptor GABA B es metabotrópico y controla un canal de potasio.
Las benzodiacepinas, tranquilizantes utilizados para reducir la ansiedad (ansiolíticos),
promover el sueño, y producir relajación muscular, se unen al receptor GABA A, y en distintos
lugares también se unen los barbitúricos, esteroides y algunos anestésicos. El alcohol también se
une al lugar de unión de las benzodiacepinas. Todos funcionan como agonistas indirectos del
GABA. Los barbitúricos tienen un efecto calmante, pero en dosis progresivamente mayores pueden
generar dificultades para andar, hablar, inconsciencia, coma y muerte, ya que es muy fácil
alcanzar una dosis letal con barbitúricos (por depresión fatal de los centros respiratorios).
Glicina El aminoácido glicina es el neurotransmisor inhibitorio en la médula espinal y zonas
inferiores del encéfalo. La bacteria que causa tétanos, impide la liberación de glicina y de GABA,
y al suprimirse el efecto inhibitorio de esas sinapsis, se produce la contracción continua de los
músculos.
El receptor para glicina es ionotrópico y controla un canal de cloro.
PEPTIDÉRGICOS O PÉPTIDOS o NEUROPÉPTIDOS (Transmisores de acción lenta
según G.)
Las neuronas del SNC liberan péptidos (dos o más aminoácidos unidos por enlaces de
péptidos). Los precursores son largos polipéptidos que se fragmentan en segmentos por acción
de enzimas.
Los péptidos más conocidos son los opioides endógenos, como las encefalinas. Al ser
endógenos se llaman opioides (significa “como el opio”) y cuando son fármacos se denominan
opiáceos. Otros autores las denominan endorfinas, y las definen como opiáceos endógenos.
El estímulo de receptores opioides activa sistemas neurales distintos: uno produce analgesia,
otro inhibe las respuestas defensivas típicas y otro estimula neuronas involucradas en el
reforzamiento, lo cual explica el fuerte potencial adictivo de los opiáceos.
LÍPIDOS
Sustancias derivadas de lípidos pueden transmitir mensajes entre células. Dos de ellas parecen
ser canabinoides, es decir, funcionar como ligandos naturales para los receptores responsables de
los efectos fisiológicos del componente activo de la marihuana.
El THC Tetrahidrocannabinol, estimula los receptores canabinoides de dos tipos CB1 y CB2,
ambos metabotrópicos. Pueden afectar canales de calcio como de potasio.
141
 El THC produce analgesia, sedación, estimula el apetito, reduce las náuseas causadas por
quimioterapia, alivia los ataques de asma, disminuye la presión ocular en pacientes con glaucoma,
y reduce síntomas motores de ciertos trastornos. Interfiere en la concentración y la memoria, altera
la percepción visual y auditiva, y distorsiona la percepción del tiempo.
El primer ligando natural para el receptor canabinoide es una sustancia lipídica denominada
anandamida (del sánscrito ananda o felicidad). La anandamida no se almacena en las vesículas
sinápticas, sino que se produce y libera según la necesidad. Interfiere con algunos receptores
serotoninérgicos lo cual le da la propiedad antivomitiva.
ADENOSINA:
Un nucleósido es una molécula de azúcar unida a una base, que actúa como neuromodulador en
el encéfalo. La adenosina (combinación de ribosa y adenina), es un nucleósido que se libera
cuando las células están escasas de combustible u oxígeno. Provoca la dilatación de los vasos
sanguíneos aumentando el flujo de sangre.
Los receptores de adenosina están acoplados a proteínas G y su efecto es abrir canales de
potasio, produciendo potenciales postsinápticos inhibitorios.
La adenosina y otros receptores agonistas de adenosina tienen efectos inhibitorios en el
comportamiento.
La cafeína bloquea los receptores para la adenosina, por lo que tiene efectos excitatorios.
La cafeína es un alcaloide de sabor amargo que se encuentra en el café, el té, los granos de
cacao (chocolate) y otras plantas.
GASES SOLUBLES- ÓXIDO NÍTRICO (Transmisores Clase IV según Guyton)
Neurotransmisores de molécula pequeña, que incluyen el monóxido de nitrógeno (u óxido
nítrico NO), y al monóxido de carbono. Se difunden a través de la membrana celular al líquido
extracelular y luego a las células vecinas, donde activa un segundo mensajero, el GMP cíclico
(guanosín monofosfato cíclico).
Recordemos que en el sistema de “segundo mensajero” en la neurona postsináptica, tanto el
AMPc (Adenosín Monofosfato Cíclico) como el GMPc (Guanosín Monofosfato Cíclico) pueden
activar una maquinaria metabólica específica en la neurona y provocar incluso cambios
prolongados en la propia estructura celular.
El óxido nítrico se utiliza como mensajero en muchas partes del cuerpo, como el control de los
músculos en las paredes del intestino, dilata los vasos sanguíneos en ciertas zonas cerebrales y
estimula los cambios en los vasos sanguíneos que producen las erecciones del pene. También
pueden participar en los cambios neurales producidos por el aprendizaje.
El mecanismo de acción del Sildenafil (droga utilizada para el tratamiento de la disfunción
eréctil), es la inhibición de la fosfodiesterasa 5, que es la enzima que degrada el GMP cíclico,
logrando que éste actúe por más tiempo al interior del pene produciendo el mantenimiento de la
erección por su efecto sobre el flujo sanguíneo.
El óxido nítrico también está comprometido en la degeneración cerebral de la corea de
Huntignton (trastorno hereditario).

142
 “Psicofármacos”
Psicofarmacología es el estudio de los efectos de los fármacos en el SNC y sobre la conducta.
Es un campo importante de la Neurociencia. Conceptualicemos nociones elementales:
Fármaco: “un producto químico exógeno que no es necesario para el funcionamiento celular
normal y que altera significativamente las funciones de ciertas células del organismo cuando se
toma dosis relativamente bajas.” Exógeno significa producido externamente, en este caso, fuera
del cuerpo.
Psicofármacos: son aquellos compuestos químicos que alteran las funciones de las células del
SNC.
Los psicofármacos ejercen dos tipos de efectos en la transmisión sináptica:
- Agonistas: los fármacos que facilitan las acciones o efectos de un determinado
neurotransmisor en la célula postsináptica.
- Antagonistas: los fármacos que se oponen o inhiben las acciones o efectos de cierto
neurotransmisor en la célula postsináptica.
Los efectos de los fármacos son aquellos cambios observables tanto en los procesos
fisiológicos como en el comportamiento. Ejemplo de ello puede ser la sedación la analgesia la
relajación muscular, etc.
Los lugares de acción de los fármacos son los puntos en los que las moléculas del fármaco
interactúan con las moléculas de las células del organismo, de modo de influir en los procesos
bioquímicos que ocurren en ellas.
Farmacodinamia: Lo que el fármaco le ocasiona al organismo (efecto biológico).
Farmacocinética: Lo que el organismo le ocasiona al fármaco: metabolismo. Proceso por el
cual las drogas se absorben, se distribuyen por el organismo, se metabolizan y se excretan. Las
moléculas del fármaco deben ingresar al organismo, llegar al torrente sanguíneo para ser
transportadas y luego pasar ciertas barreras, en este caso, hematoencefálicas, para alcanzar su
lugar de acción.
Eficacia clínica: efecto “real” sobre la enfermedad, padecimiento o dolencia.
Tolerancia: Fenómeno por el cual cuando un fármaco se administra de forma repetida sus
efectos disminuyen.
Síndrome de abstinencia: Si la persona ha desarrollado tolerancia a un fármaco, si cesa de
forma brusca su utilización sufrirá un síndrome de abstinencia. Los síntomas son primariamente
los efectos opuestos a los que induce el fármaco.
Sensibilización: Proceso en el cual el fármaco que se administra de forma repetida se hace cada
vez más efectivo.
Placebo: Un placebo es una sustancia inocua que no tiene efectos específicos. Si una persona
piensa que un placebo puede producirle un efecto fisiológico, su administración puede producirle
realmente ese efecto.
Factores inespecíficos: pueden influir en el efecto del fármaco, como las expectativas del
paciente respecto a la medicación, la lectura del prospecto que acompaña el medicamento, etc.

143
 ||UNIDAD VI: ADICCIONES Y CONSUMOS PROBLEMÁTICOS||
CONTENIDOS:
1. Características psicobiosociales del uso y abuso de sustancias psicoactivas.
Aspectos biológicos. Fisiología de la neuroadaptación o dependencia física. Tolerancia.
Sistema de recompensa dopaminérgica
2. Tipos de drogas de abuso y sus mecanismos de acción.
3. Trastornos inducidos por el uso de sustancias psicoactivas: Dependencia.
Intoxicación. Síndromes de abstinencia. Formas clínicas.
4. Alcoholismo. Etiología. Mecanismos de acción. Formas clínicas. Síndrome de
abstinencia.

 “Las Bases Farmacológicas de la terapéutica” – Goodman &

Gilman Capítulo 22. “Drogadicción y abuso de drogas”.
Problemas de terminología El término abuso de drogas se refiere al uso de cualquier droga
en una forma que se desvía de los patrones médicos o sociables aprobados en el marco de una
cultura dada.
El uso no médico de las drogas es una presión que encierra conductas que varían desde el uso
ocasional del alcohol al uso compulsivo de los opioides y que incluyen conductas que pueden estar
asociadas con efectos adversos o no tener relación con ellos.
Drogadepenencia Uno de peligros del uso de drogas que alteran el humor y los sentimientos
es que algunos individuos desarrollan dependencia de la droga con el correr del tiempo. La
intensidad de esta “necesidad” o dependencia puede variar entre un deseo leve a un “anhelo” o
“compulsión” al uso de la droga, pudiendo mostrar preocupación por conseguirla cuando su
disponibilidad es incierta.
La drogadependencia puede ser definida como un síndrome en el cual se da mucha mayor
prioridad al uso de una droga que a otras conductas que alguna vez tuvieron mayor valor. En el
síndrome de dependencia existen grados, y su intensidad está calibrado por las conductas que
están asociadas con el uso de la droga. En su forma extrema, la drogadependencia está asociada
con una conducta compulsiva de utilización de drogas y muestra las características de un trastorno
recidivante crónico.
Por lo general, la drogadependencia se asocia con el desarrollo de tolerancia, y dependencia
física aunque esto no siempre es así. Se desarrolla tolerancia cuando después de la administración
repetida de una dosis determinada de una droga se produce una disminución de su efecto o cuando
se requieren dosis cada vez mayores para obtener los efectos observados con la dosis original. La
dependencia física se refiere a la alteración del estado psicológico (neuroadaptación) producido
por la administración repetida de una droga, requiriéndose su administración continua para evitar
la aparición del síndrome de supresión o abstinencia característico para esa droga en particular. La
existencia de drogadependencia ha sido definida recientemente sobre la base de la presencia de
tres o más de los siguientes criterios:
1) Ingestión de la sustancia con más frecuencia o en mayor cantidad que la determinada.
2) Esfuerzos infructuosos para suspender o reducir el uso de drogas.

144
 3) Inversión de gran cantidad de tiempo adquiriendo la droga, usándola o recuperándose de sus
efectos.
4) Intoxicación frecuente o síntomas de supresión.
5) Abandono de las actividades sociales o laborales debido al uso de la droga.
6) Uso continuado a pesar de los efectos psicológicos o físicos adversos.
7) Tolerancia pronunciada.
8) Uso frecuente de la droga para aliviar los síntomas de supresión.
Adicción Se utiliza este término para señalar un grado grave de drogadependencia que es un
extremo del compromiso continuo con el uso de la droga. La droga invade la actividad total de la
vida del consumidor y de la variedad de circunstancias en las que el uso de la droga controla la
conducta. El término adicción no puede intercambiarse con el de dependencia física. Es posible
depender físicamente de las drogas sin ser adicto y ser adicto sin que exista dependencia física.
La utilización de los términos drogadependencia para denotar un síndrome de la conducta y
dependencia física para referirse a los cambios biológicos que subyacen en el síndrome de
supresión causa confusión. Se ha propuesto el término neuroadaptación como sustituto de
dependencia física para reducir en parte de esta confusión.
Adicción y abuso de drogas (O’Brien)
Causa confusión el hecho de que, en muchos casos, el uso correcto de programas prescritos
contra el dolor, la ansiedad e incluso la hipertensión produce tolerancia y dependencia física. Esto
se trata de adaptaciones fisiológicas normales al uso repetido de fármacos de muchas categorías
diferentes. Tolerancia y dependencia física no implican abuso o adicción. Es importante esta
distinción porque, en ocasiones, al paciente con dolor se le niega una medicación opioide
adecuada simplemente porque manifiesta signos de tolerancia y síntomas de abstinencia cuando se
interrumpe de manera repentina la medicación analgésica.
Definiciones: Abuso y adicción son síndromes de comportamiento que se extienden a lo largo
de una escala que abarca desde el consumo mínimo hasta el abuso y el consumo adictivo. Aunque
tolerancia y dependencia física son fenómenos biológicos que se definen con precisión en el
laboratorio, y se diagnostican con exactitud en clínica, las definiciones de los síndromes del
comportamiento globales de abuso y adicción son hasta cierto punto arbitrarias.
El sistema más aceptado para el diagnóstico de trastornos mentales es el publicado por la
American Psychiatric Association (APA) (DSM-IV, 1994). La APA denomina dependencia de
sustancias, en vez de “adicción”, al síndrome global del comportamiento. También los mismos
criterios generales son válidos para todos los tipos de drogas o fármacos, independientemente de
su categoría farmacológica. Aunque de amplia aceptación, esta terminología puede causar
confusión entre dependencia física y dependencia psicológica. Acá el término adicción se refiere
al consumo compulsivo de sustancias, o sea, todo el síndrome de dependencia de sustancias según
se define en el DSM-IV. Este concepto no debe confundirse con el de la dependencia física por sí
sola, error frecuente entre los médicos.
La APA define la dependencia de sustancias tóxicas (adicción) como un conjunto de síntomas
que indican que el individuo sigue consumiendo la sustancia a pesar de problemas importantes
relacionados con su consumo. La lista de alteraciones incluye la aparición de síntomas de
tolerancia y abstinencia, pero ni una ni otra son necesarias ni suficientes para establecer el
diagnóstico de dependencia. Para clasificar una situación como dependencia (adicción), se
145
necesita la presencia de

146
tres o más de los síntomas, en tanto que se hace el diagnóstico de “abuso” cuando están presentes
sólo uno o dos síntomas. La naturaleza crónica y recidivante de la dependencia (adicción) cumple
los criterios para ser considerada como enfermedad crónica, pero no hay consenso de que
constituya una enfermedad, por el componente voluntario que priva para su comienzo.
Orígenes de la dependencia de sustancias tóxicas.
Muchas variables influyen simultáneamente en la probabilidad de que un individuo llegue a
abusar de drogas o se haga adicto a ellas. Estas variables se pueden organizar en tres categorías:
agente (droga), hospedador (consumidor) y ambiente (cuadro 23-1).
Cuadro 23-1: Variables simultáneas múltiples que alteran el inicio y la continuación del abuso
y la adicción a drogas:
Agente (droga)
Disponibilidad
Costo
Pureza y potencia
Modo de administración
Masticación (absorción por las mucosas de la boca)
Gastrointestinal
Intranasal
Subcutánea e intramuscular
Intravenosa
Inhalación
Rapidez de inicio y terminación de los efectos (farmacocinética: combinación de agente y
hospedador)
Hospedador (consumidor)
Herencia
Tolerancia innata
Rapidez para que ocurra tolerancia adquirida
Probabilidad de interpretar la intoxicación como placer
Metabolismo de la droga (se cuenta con datos relativos a nicotina y alcohol)
Síntomas psiquiátricos
Experiencias y expectativas
Proclividad al comportamiento peligroso
Ambiente
Entorno social
Actitudes comunitarias
Influencia de los compañeros, modelos de papel social
Disponibilidad de otros reforzadores (fuentes de placer o recreación)
Uso u oportunidades educativas
Estímulos condicionados: los “estímulos” ambientales se vinculan con las drogas después de
consumo repetido en el mismo entorno

Factores del agente (droga) Las diversas sustancias varían en su capacidad para producir
sensaciones agradables inmediatas en el consumidor. Aquellas que generan de manera confiable
sensaciones muy placenteras (euforia) son las que con mayor probabilidad se consumirán de
manera repetida. El término refuerzo se refiere a la capacidad de las sustancias de originar efectos
que despiertan en el consumidor el deseo de obtenerlas otra vez. Cuanto más potente sea el
refuerzo que produce una sustancia, tanto mayor será la probabilidad de que se abuse de ella. Las
propiedades de refuerzo de drogas se pueden medir dentro de buenos límites de confianza en
animales. El potencial de abuso de drogas en el ser humano puede investigarse mediante el uso de
modelos animales.
Las propiedades de refuerzo de los fármacos o drogas se vinculan con su capacidad de
incrementar la actividad neuronal en zonas críticas del encéfalo. Cocaína, anfetamina, etanol,
opioides, cannabinoides y nicotina incrementan de manera segura los niveles de dopamina en
líquido extracelular en la zona ventral del cuerpo estriado, en particular la región del núcleo
147
auditivo. En animales de experimentación, por lo común ratas, la microdiálisis del encéfalo
permite extraer

148
muestras de líquido extracelular mientras los animales se desplazan libremente o reciben
fármacos. También se observan incrementos menores de dopamina en el núcleo auditivo cuando
se presentan a la rata alimentos dulces o un compañero sexual. A diferencia de ello, los fármacos
que bloquean los receptores dopamínicos por lo común generan sentimientos anormales, como los
efectos disfóricos. Los animales o los seres humanos no consumen tales fármacos o drogas de
manera espontánea. Otros datos destacan funciones adicionales de serotonina, glutamina,
noradrenalina, opiáceos y ácido aminobutírico γ (γ -aminobutyric acid, GABA) como mediadores
de los efectos “reforzadores”, de los fármacos o drogas.
La proclividad al abuso de una sustancia se incrementa a causa de la rapidez de inicio de sus
efectos, puesto que los que ocurren al poco tiempo de su administración tienden más a iniciar la
cadena de sucesos que culminan en pérdida del control sobre la obtención de la droga. La historia
del uso de la cocaína ilustra los cambios en la proclividad al abuso de un mismo compuesto, según
la forma y la vía de administración.
Las hojas de coca se pueden masticar, y la cocaína alcaloide se absorbe con lentitud por la
mucosa bucal. Los efectos estimulantes leves que resultan de la masticación de las hojas de coca
son de inicio gradual, y esta práctica ha producido poco o ningún abuso o dependencia. El crack,
que se vende a un precio muy bajo en las calles (uno a tres dólares estadounidenses por dosis), es
la cocaína alcaloide (base libre) que se puede vaporizar con facilidad por calentamiento. La simple
inhalación de los vapores produce concentraciones sanguíneas equivalentes a las resultantes de la
administración intravenosa del alcaloide, a causa de la gran área de superficie para la absorción
hacia la circulación pulmonar después de inhalarlos. La sangre que contiene cocaína entra luego
en el lado izquierdo del corazón, y llega a la circulación cerebral sin diluirse en la circulación
general. Por tanto, la inhalación de cocaína crack entraña una posibilidad mucho mayor de crear
adicción que masticarla, beberla o inhalarla. Este método, que libera con rapidez el fármaco en el
encéfalo, es también la vía preferida de los consumidores de nicotina y Cannabis.
Casi todas las personas que “experimentan” con drogas con gran posibilidad de producir
adicción (capacidad adictiva) no intensifican su consumo ni pierden control. El riesgo de que surja
adicción entre quienes prueban nicotina es el doble del observado entre quienes prueban cocaína
(cuadro 23- 2), pero ello no denota que la capacidad adictiva farmacológica de la nicotina sea el
doble de la de cocaína; más bien hay otras variables dentro de las categorías de factores del
hospedador y del entorno que influyen en el surgimiento de la adicción.
Factores del hospedador (consumidor) En general, los efectos de las drogas varían según el
individuo. Incluso las concentraciones sanguíneas manifiestan gran variación cuando se administra
la misma dosis de un fármaco en términos de miligramos por kilogramo a diferentes personas. El
polimorfismo de los genes codificadores de las enzimas que participan en absorción, metabolismo
y eliminación, y en las reacciones mediadas por el receptor puede contribuir a los grados
diferentes de refuerzo o euforia que se observan entre individuos.
Los hijos de alcohólicos tienen mayor probabilidad de tener alcoholismo, aun cuando al nacer
sean adoptados por padres no alcohólicos. Los estudios de las influencias genéticas en este
trastorno ponen de manifiesto sólo un riesgo mayor de generar alcoholismo, no un determinismo
de 100%, lo cual es compatible con un trastorno poligénico que tiene determinantes múltiples. Ni
siquiera los gemelos idénticos que tienen la misma dotación genética presentan una concordancia
de 100% cuando uno de ellos es alcohólico. Sin embargo, la concordancia entre gemelos idénticos
es mucho más alta que entre los fraternos. Es también de interés la observación de que el abuso de
alcohol y otras sustancias se produce en las mismas familias, lo cual ha llevado a postular la
participación de mecanismos comunes.

149
 La tolerancia innata al alcohol puede constituir un rasgo biológico que contribuye a la aparición
de alcoholismo.
La tolerancia innata intensifica la vulnerabilidad al alcoholismo, pero las deficiencias
metabólicas pueden proteger contra tal problema. El etanol se metaboliza por oxidación seriada
hasta la forma de acetaldehído (por la deshidrogenasa alcohólica) y después a la forma de ácido
acético, por la deshidrogenasa de aldehído (ALDH2). Se produce una mutación frecuente en el
gen de la ALDH2 que da por resultado una deshidrogenasa de aldehído menos eficaz. Este alelo
tiene gran prevalencia en poblaciones asiáticas y da lugar a la producción excesiva de acetaldehído
después de la ingestión de alcohol. Los sujetos que muestran heterocigosidad respecto de dicho
alelo tienen una reacción desagradable de hiperemia o congestión facial 5 a 10 min después de
ingerir alcohol; la reacción es mucho más intensa entre quienes son homocigotos respecto del
alelo y dicho genotipo no ha sido identificado en alcohólicos. De modo semejante, las personas
que heredan el gen de disminución del metabolismo de la nicotina tienen menor probabilidad de
mostrar dependencia a ella.
Los trastornos psiquiátricos constituyen otra categoría de variables del hospedador. Los
fármacos pueden producir efectos inmediatos y subjetivos que alivien síntomas preexistentes. Las
personas que experimentan ansiedad, depresión, insomnio o incluso síntomas leves, como timidez,
pueden encontrar por experimentación, o por accidente, que ciertas sustancias les producen alivio.
Sin embargo, los efectos beneficiosos aparentes son transitorios, y el consumo repetido de la
sustancia puede generar tolerancia y, por último, uso compulsivo incontrolado. Aunque a menudo
se observan síntomas psiquiátricos en consumidores de sustancias tóxicas que llegan a tratamiento,
la mayor parte de estos síntomas se inició después que la persona empezó a abusar de aquéllas.
Por tanto, las sustancias objeto de abuso parecen producir más síntomas psiquiátricos que los que
alivian.
Factores ambientales El inicio y la persistencia en el consumo de sustancias ilícitas parece
depender en buena medida de las normas sociales y la presión de los compañeros. Tomar drogas
puede parecer, al principio, una forma de rebelión contra la autoridad. En algunas comunidades,
los consumidores y los vendedores de sustancias tóxicas son modelos de papel social que dan la
impresión de personas triunfadoras y respetadas; por tanto, los emulan las personas jóvenes. Puede
haber también escasez de otras opciones para lograr placer, diversión o ingresos. Estos factores
tienen importancia particular en las comunidades en que los grados educativos son bajos y escasas
oportunidades de trabajo.
Fenómenos farmacológicos.
Tolerancia Aunque abuso y adicción son situaciones en extremo complicadas que combinan
las muchas variables señaladas, se producen diversos fenómenos farmacológicos importantes,
independientemente de las dimensiones sociales y psicológicas. En primer lugar, se encuentran los
cambios en los modos en que el cuerpo reacciona a una sustancia que se consume de manera
repetida. La tolerancia es la reacción más frecuente al consumo repetitivo de la misma droga, y se
puede definir como una reducción en la reacción a aquélla después de administraciones repetidas.
Conforme se incrementa la dosis, aumenta también el efecto observado. Sin embargo, con la
administración repetida la curva se desvía hacia la derecha (tolerancia). Por tanto, se requiere una
dosis más alta para obtener el efecto logrado antes con una más baja. Son muchas las modalidades
de tolerancia que se originan, probablemente, por mecanismos múltiples.
Se genera tolerancia a ciertos efectos de una droga con mucho mayor rapidez que a otros de la
misma sustancia. Por ej., sobreviene tolerancia con rapidez a la euforia producida por opioides
como heroína, y los adictos tienden a incrementar sus dosis con objeto de volver a experimentar
150
esa “embriaguez” evasiva. En contraste, se origina con mayor lentitud tolerancia a los efectos

151
gastrointestinales de los opiáceos. Las discrepancias entre tolerancia y efectos euforígenos (rápida)
y tolerancia y efectos en las funciones vitales (lenta), como respiración y presión arterial, pueden
dar por resultado accidentes potencialmente letales en los sujetos que abusan de sedantes.
Cuadro 23-3: Tipos de tolerancia
Innata (sensibilidad o insensibilidad preexistentes)
Adquirida
Farmacocinética (de eliminación o metabólica)
Farmacodinámica
Tolerancia aprendida
Del comportamiento
Condicionada
Tolerancia aguda
Tolerancia invertida (sensibilización)
Tolerancia cruzada

La tolerancia innata se refiere a la sensibilidad (o falta de ella) a un fármaco cuando se

administra por primera vez. La tolerancia innata se describió antes como un grupo de variables
que influyen en el abuso o la adicción.
La tolerancia adquirida se divide en tres tipos importantes: farmacocinética, farmacodinámica
y tolerancia aprendida, que incluye las de tipo agudo, inversa y cruzada (cuadro 23-3).
La tolerancia farmacocinética o distributiva entraña cambios en la distribución o el
metabolismo de un fármaco después de administración repetida, al grado que la dosis produce una
concentración en sangre menor que la que produjo la misma dosis en la exposición inicial. El
mecanismo más frecuente es un aumento en la velocidad metabólica de éste. Por ejemplo, los
barbitúricos estimulan la producción de concentraciones más altas de citocromo P450
(cytochrome P450, CYP) hepáticas, con el consecuente retiro y desintegración más rápida de los
barbitúricos desde la circulación. Ya que muchos fármacos son procesados por las mismas
enzimas, también se metabolizan con mayor rapidez. Esto origina una disminución de sus
concentraciones plasmáticas y, por tanto, de sus efectos.
La tolerancia farmacodinámica se refiere a los cambios de adaptación que ocurren dentro de
los sistemas afectados por el medicamento, de modo que se reduce la reacción a una concentración
determinada. Ejemplos son los cambios inducidos por los fármacos en la densidad de receptores o
la eficacia del receptor para acoplarse a las vías de transducción de señales.
La tolerancia aprendida denota la disminución de los efectos de un fármaco o droga por
mecanismos compensadores adquiridos por experiencias habidas. Un tipo de tolerancia aprendida
se denomina tolerancia de comportamiento. Este término se refiere simplemente a las capacidades
que pueden surgir mediante la experimentación repetida del intento de desempeñarse o funcionar,
a pesar de un estado de intoxicación leve a moderada. Un ejemplo común es aprender a caminar en
línea recta, no obstante, el trastorno motor producido por la intoxicación alcohólica; esto requiere,
probablemente, tanto adquisición de capacidades motoras como percepción aprendida del déficit
que se experimenta, lo cual hace que la persona camine con mayor cuidado. A grados más altos de
intoxicación, se supera esta modalidad de tolerancia y los déficits se tornan evidentes.
La tolerancia condicionada (específica de situaciones) surge cuando la administración de un
fármaco o droga se acompaña de estímulos ambientales como los de la vista, el olfato o
situaciones constantes. Cuando un fármaco o droga altera el equilibrio homeostásico al producir
sedación y cambios en tensión arterial, frecuencia del pulso, actividad intestinal y otras variables,
por lo común
152
hay una acción contraria o adaptación reflejas orientadas a conservar el status quo. Si el sujeto
siempre recibe un fármaco en presencia de estímulos ambientales específicos (como el olor de un
preparado medicamentoso y la vista de una jeringa), las pistas o estímulos comienzan a “predecir”
los efectos del medicamento y comienzan a surgir adaptaciones incluso antes que éste llegue a sus
sitios de acción. Si el fármaco es antecedido siempre por los mismos estímulos, el sujeto aprenderá
la respuesta adaptativa al fármaco y ello evitará la manifestación plena de los efectos del fármaco
o droga (tolerancia). El mecanismo de la génesis de la tolerancia condicionada que hemos
comentado cumple con los principios clásicos o pavlovianos de aprendizaje y surge así tolerancia
a fármacos o drogas en circunstancias en que “se espera” la exposición a la droga. Si el fármaco se
recibe en estas circunstancias nuevas o inesperadas, no se producirá la tolerancia condicionada y
se intensificarán sus efectos.
El término tolerancia aguda se refiere a aquella que se genera rápidamente con la utilización
repetida en una sola ocasión, como en una farra o “festín”. Por ej., en muchos casos la cocaína se
consume en una modalidad de festín, en la que se administran dosis repetidas durante una a varias
horas, y a veces más. En esta forma de dosificación, la reacción a las dosis subsecuentes de la
droga disminuirá a lo largo de la sesión. Esto es lo contrario de la sensibilización, favorecida por
una clase de dosificación intermitente, según se describe a continuación.
Sensibilización Con estimulantes como la cocaína o las anfetaminas, puede ocurrir
tolerancia invertida o sensibilización. Se trata de un incremento en la reacción originado por la
repetición de la misma dosis del estimulante. La sensibilización es resultado de una desviación
hacia la izquierda de la curva de dosis-reacción. Por ej., con la administración diaria repetida a
ratas de una dosis de cocaína que produce aumento de la actividad motora, el efecto se incrementa
durante varios días, aunque la dosis se conserve constante. Parte de la sensibilización a la cocaína
también podría explicarse por una respuesta condicionada. La sensibilización, a diferencia de la
tolerancia aguda durante un festín, requiere un intervalo más prolongado entre dosis, de
aproximadamente un día.
La sensibilización se ha estudiado en ratas en las que se colocan cánulas de microdiálisis para
vigilar la concentración extracelular de dopamina. Son escasas las investigaciones que se han
hecho acerca de la sensibilización en seres humanos, pero los resultados sugieren que dicho
fenómeno ocurre a veces. Se ha planteado que la psicosis por estimulantes es consecuencia de una
respuesta sensibilizada después de periodos largos de consumo.
Tolerancia cruzada Ocurre ésta cuando el uso repetido de sustancias de una categoría
determinada confiere tolerancia no sólo a la que se está usando, sino también a otras de la misma
categoría estructural o mecanística. Comprender la tolerancia cruzada es importante para la
asistencia médica de las personas dependientes de cualquier sustancia.
La desintoxicación es una forma de tratamiento de la dependencia, que consiste en administrar
dosis gradualmente decrecientes de la misma sustancia para prevenir los síntomas de abstinencia
y, con ello, liberar al paciente del estado de dependencia. Se puede lograr la desintoxicación con
cualquier fármaco que produzca tolerancia cruzada a la droga inicial de que se depende. Por ej.,
los consumidores de heroína son también tolerantes a los otros opioides. Así, la desintoxicación de
los pacientes dependientes de heroína se consigue con cualquier medicamento que active los
receptores de opioides.
Dependencia física La dependencia física es un estado que resulta de la adaptación
(tolerancia) producida por el reajuste de los mecanismos homeostásicos ante la administración
repetida de una sustancia. Las drogas pueden afectar múltiples sistemas que antes estaban en
equilibrio; estos sistemas deben recuperarse con la inhibición o estimulación ejercida por un
153
fármaco específico. La persona en este estado de dependencia física, o adaptada, requiere

154
administración sostenida de la sustancia para conservar su desempeño normal. Si de pronto ésta
deja de proporcionarse, ocurrirá otro desequilibrio, y los sistemas afectados deben ser objeto otra
vez de un proceso de reajuste hasta alcanzar un nuevo equilibrio sin la droga.
Síndrome de abstinencia La única prueba real de dependencia física es la aparición del
síndrome de abstinencia (supresión) cuando la droga deja de utilizarse. Surgen signos y síntomas
de abstinencia cuando se interrumpe de modo repentino la administración de la droga a la persona
que depende de ella desde el punto de vista físico. Los síntomas de abstinencia tienen por lo
menos dos orígenes:
1) Retiro de la sustancia de dependencia, y
2) Hiperexcitación del sistema nervioso central (SNC) a causa de readaptación a la falta de la
droga.
Las variables farmacocinéticas tienen importancia considerable en la amplitud y la duración
del síndrome de abstinencia. Cada categoría de sustancias conlleva síntomas característicos, que
tienden a ser lo contrario de los efectos obtenidos antes que apareciera tolerancia. De este modo,
la terminación repentina del uso de un fármaco (como agonista opioide) que origina miosis pupilar
y lentificación de la frecuencia cardíaca producirá un síndrome de abstinencia que incluirá
midriasis y taquicardia. Tolerancia, dependencia física y abstinencia son fenómenos biológicos;
son consecuencias naturales del consumo de la sustancia; se pueden producir en animales de
experimentación y en cualquier ser humano que consuma ciertos medicamentos de manera
repetida. Por sí mismos, estos síntomas no implican que el individuo abuse o que sea adicto. Los
pacientes que consumen medicamentos por indicaciones médicas apropiadas y en las dosis
correctas pueden seguir manifestando tolerancia, dependencia física y síntomas de abstinencia si
el fármaco se interrumpe de manera repentina en vez de gradual. Por ejemplo, el sujeto
hipersensible que recibe un receptor adrenérgico β, como metoprolol, puede tener una buena
reacción terapéutica, pero si de pronto se interrumpe el uso de la droga, puede sobrevenir un
síndrome de abstinencia que consiste en un incremento temporal de la presión arterial.
Se llama adicto médico al paciente que durante el tratamiento de un trastorno médico se vuelve
“adicto” a los fármacos prescritos disponibles; el sujeto empieza a tomarlos en dosis excesivas,
fuera de control. Un ejemplo sería el paciente con dolor crónico, ansiedad o insomnio que
comienza el uso de la medicación prescrita con más frecuencia que la ordenada por el médico. Si
el facultativo restringe las prescripciones, el individuo puede empezar a acudir a diversos médicos
sin conocimiento del primero; asimismo, puede visitar salas de urgencias con la finalidad de
obtener más medicamentos. El temor a producir estos adictos médicos da por resultado un
sufrimiento innecesario entre los pacientes con dolor, puesto que los facultativos limitan
innecesariamente los medicamentos apropiados. Tolerancia y dependencia física son
consecuencias inevitables del tratamiento prolongado con opioides y algunas otras drogas, pero,
por sí solos, estos factores no implican “adicción”.
Aspectos clínicos El tratamiento de pacientes con dependencia física se analizará con
referencia a la sustancia específica de abuso y a los problemas de dependencia propios de cada
categoría: depresores del sistema nervioso central (SNC), como alcohol y sedantes; nicotina y
tabaco; opioides; psicoestimulantes, como anfetamina y cocaína; cannabinoides; drogas
psicodélicas, y, por último, inhalantes (solventes volátiles, óxido nitroso, éter etílico). Es frecuente
el abuso de combinaciones de sustancias de todas estas categorías. Se prefieren ciertas
combinaciones por sus efectos interactivos; un ejemplo es la combinación de heroína y cocaína
(“bola rápida”), que se describe en la categoría de los opioides. También es muy común la
combinación de alcohol y cocaína.
155
 Depresores del sistema nervioso central
Etanol (alcohol) La experimentación con etanol es casi la norma, y una alta proporción de
usuarios halla que la experiencia es agradable.
El etanol se considera depresivo porque, en realidad, produce sedación y sueño. Sin embargo,
sus efectos iniciales, sobre todo en dosis bajas, suelen percibirse como estimulación, a causa de la
supresión de los sistemas inhibidores. Quienes perciben sólo sedación tras ingerir alcohol, optan
por no beberlo cuando se valoran en un procedimiento de prueba.
El alcohol trastorna la memoria reciente y en dosis altas produce el fenómeno de “lagunas
mentales”, en el cual el bebedor no recuerda lo que hizo mientras se encontraba intoxicado. Los
efectos del alcohol en la memoria no están claros, pero las pruebas con que se cuenta sugieren que
no son fiables los informes de los pacientes sobre sus motivos para beber y de su comportamiento
durante una borrachera. Las personas dependientes del alcohol suelen decir que beben para aliviar
su angustia o depresión. Sin embargo, cuando se les permite beber bajo observación, los
alcohólicos se vuelven de manera característica más disfóricos conforme prosigue la ingestión, lo
cual no apoya la idea de que los alcohólicos beben para aliviar sus tensiones.
Tolerancia, dependencia física y abstinencia: La intoxicación leve con alcohol es conocida
por casi todas las personas, pero los síntomas varían entre los individuos. Algunos experimentan
sólo incoordinación motora y somnolencia. Otros se muestran al principio muy estimulados y
locuaces. Conforme se incrementa la concentración sanguínea, aumentan los efectos sedantes y
pueden sobrevenir coma y muerte con concentraciones muy altas. La sensibilidad inicial
(tolerancia innata) al alcohol varía en gran medida entre los individuos y se relaciona con los
antecedentes familiares de alcoholismo. La experiencia con el alcohol puede producir mayor
tolerancia (tolerancia adquirida), de modo que se pueden encontrar concentraciones sanguíneas
altas en extremo (300 a 400 mg/100 ml) en alcohólicos que no parecen estar muy sedados. En
estos casos, la dosis letal no aumenta de manera proporcional con la dosis sedante y, por tanto,
disminuye el margen de seguridad (índice terapéutico).
Cuadro 23-4: Síndrome de abstinencia de alcohol
Deseo irrefrenable por consumir alcohol
Temblor, irritabilidad
Náusea
Trastornos del sueño
Taquicardia
Hipertensión
Hiperhidrosis
Distorsión de la percepción
Convulsiones (6 a 48 h después de la última copa)
Alucinaciones visuales (y a veces auditivas o táctiles)
(12 a 48 h después de la última copa)
Delirium tremens (48 a 96 h después de la última copa;
rara en caso de abstinencia no complicada)
Agitación intensa
Confusión
Fiebre, hiperhidrosis profusa
Taquicardia
Náusea, diarrea
Midriasis

156
 Los grandes consumidores de alcohol no sólo adquieren tolerancia, sino que generan un estado
de dependencia física. Esto suele hacer que el individuo beba por la mañana para restaurar las
concentraciones sanguíneas de alcohol, que disminuyeron durante la noche. Por último, el sujeto
puede despertar durante la noche y tomar una copa para evitar la inquietud producida por las
concentraciones decrecientes de alcohol. El síndrome de abstinencia del alcohol depende, en
general, del tamaño de la dosis diaria promedio, y suele “tratarse” con la reanudación de la
ingestión. Con frecuencia se experimentan síntomas de abstinencia, pero no suelen ser tan graves
ni peligrosos para la vida hasta que se añaden otros problemas, como infecciones, traumatismos,
desnutrición o desequilibrio electrolítico. En caso de estas complicaciones, se vuelve probable el
síndrome de delirium tremens.
El alcohol produce tolerancia cruzada a otros sedantes, como las benzodiazepinas. Esta
tolerancia es operativa en los alcohólicos abstinentes, pero mientras el alcohólico está bebiendo los
efectos sedantes del alcohol se suman a los de los otros fármacos, lo cual hace más peligrosa la
combinación. Esto ocurre en particular con las benzodiazepinas, que son relativamente seguras en
sobredosis cuando se administran por sí solas, pero letales en potencia cuando se combinan con
alcohol.
El consumo crónico de alcohol, lo mismo que el de otros sedantes, conlleva a la depresión, y el
riesgo de suicidio entre los alcohólicos es uno de los más altos de cualquier categoría diagnóstica.
Se han informado déficits cognitivos en alcohólicos sujetos a prueba mientras se encontraban
sobrios. Estos déficits suelen mejorar después de semanas a meses de abstinencia. El trastorno más
grave de la memoria reciente se vincula con una lesión cerebral específica causada por
deficiencias nutricionales, las cuales son frecuentes en los alcohólicos, por ejemplo, la deficiencia
de tiamina.
El alcohol es tóxico para muchos sistemas orgánicos. Así, las complicaciones médicas de su
abuso y dependencia consisten en hepatopatía, enfermedad cardiovascular, efectos endocrinos y
gastrointestinales y desnutrición, además de las disfunciones del SNC ya señaladas. El etanol
atraviesa fácilmente la barrera placentaria y produce el síndrome de alcoholismo fetal, causa de
retraso mental.
Intervenciones farmacológicas. Desintoxicación: El paciente que se presenta en el servicio
médico con síndrome de abstinencia alcohólica debe considerarse propenso a sufrir un trastorno
potencialmente letal. Aunque los casos leves de abstinencia alcohólica nunca llegan a la asistencia
médica, los casos graves requieren valoración general, prestar atención a la hidratación y a los
electrólitos, y administrar vitaminas, en especial tiamina en grandes dosis, así como un
medicamento sedante que tenga tolerancia cruzada con el alcohol. Para bloquear o aplacar los
síntomas descritos en el cuadro 23-4, cabe recurrir a una benzodiazepina de acción breve como
oxazepam (SERAX), según la fase y la intensidad del cuadro de abstinencia; algunas autoridades
recomiendan usar una benzodiazepina de larga acción, salvo que haya deficiencia del hígado
demostrada. Se ha comprobado la eficacia de los anticonvulsivos como carbamazepina en los
intentos de abstinencia de alcohol, aunque al parecer no alivia los síntomas subjetivos como lo
hacen adecuadamente las benzodiazepinas. Después de la valoración médica, la abstinencia no
complicada del alcohol se puede tratar con eficacia en consulta externa. Se requerirá
hospitalización cuando haya problemas médicos o antecedentes de convulsiones.
Otras medidas: La desintoxicación es sólo la primera etapa del tratamiento. La finalidad a largo
plazo es la abstinencia completa, la cual se logra principalmente mediante métodos de
modificación del comportamiento. Se están buscando medicamentos que ayuden a prevenir las
recaídas. El disulfiram (ANTABUSE) ha sido útil en algunos programas que concentran los
esfuerzos relacionados con el comportamiento en la ingestión del fármaco. El disulfiram bloquea
157
el metabolismo del alcohol y da por resultado acumulación de acetaldehído, que produce una
reacción

158
desagradable de bochorno y enrojecimiento facial cuando se ingiere alcohol. Consciente de esta
reacción, el paciente procura resistirse a beber.
Un medicamento aprobado por la FDA que se usa como auxiliar en el tratamiento del
alcoholismo es la naltrexona (REVIA). Este antagonista receptor de los opiáceos parece bloquear
algunas de las propiedades de refuerzo del alcohol y ha dado por resultado disminución de la tasa
de recurrencias del alcoholismo en varias pruebas clínicas con método doble ciego. Actúa mejor
en combinación con programas de modificación del comportamiento que estimulan la observancia
de la farmacoterapia y la abstinencia de bebidas alcohólicas.
El acamprosato es un inhibidor competitivo del receptor glutamato N-metil-Daspartato
(NMDA) que, según expertos, normaliza la neurotransmisión desregulada propia de la ingestión
de etanol por largo tiempo, y por ello no aplaca algunos de los mecanismos que culminan en la
recidiva.
Benzodiazepinas: Las benzodiazepinas se encuentran entre los fármacos prescritos con mayor
frecuencia en todo el mundo; se usan sobre todo para tratar los trastornos de ansiedad y el
insomnio. A pesar de su uso generalizado, es relativamente raro el abuso intencional de las
benzodiazepinas prescritas por un médico. Cuando se toma un fármaco de esta categoría durante
varias semanas, hay poca tolerancia y no causa problemas la interrupción del medicamento cuando
el trastorno ya no requiere su utilización.
Cuadro 23-5: Síntomas de abstinencia de las benzodiazepinas
Después de dosis moderadas
Ansiedad, agitación
Incremento de la sensibilidad a la luz y al ruido
Parestesias, sensaciones extrañas
Calambres
Sacudidas mioclónicas
Trastornos del sueño
Mareos
Después de dosis altas
Convulsiones
Delirio

Después de varios meses, se incrementa la proporción de pacientes que se vuelven tolerantes, y

al reducir la dosis o suspender el medicamento se presentan síntomas de abstinencia (cuadro 23-5).
Quizá sea difícil distinguir entre los síntomas de abstinencia y la reaparición de los de ansiedad
que motivaron la prescripción de la benzodiazepina en un principio. Algunas personas aumentan
la dosis con el paso del tiempo, porque surge tolerancia a los efectos sedantes. Sin embargo,
muchos pacientes y sus médicos sostienen que los beneficios contra la ansiedad persisten mucho
después de ocurrir tolerancia a los efectos sedantes. Más aún, estos pacientes siguen tomando el
fármaco durante años según las instrucciones del médico, sin incrementar la dosis, y con eficacia
sostenida en tanto sigan tomando la benzodiazepina. El grado en que se genera tolerancia a los
efectos ansiolíticos de las benzodiazepinas es motivo de controversia. Dado que los pacientes con
antecedentes de abuso de alcohol y otras sustancias corren mayor peligro de desarrollar abuso de
159
benzodiazepinas, tal vez nunca se les deba tratar con estas sustancias a largo plazo.

160
 Aunque relativamente pocos pacientes que reciben benzodiazepinas por indicaciones médicas
abusan de ellas, hay individuos que buscan de modo específico estas sustancias por sus efectos
psicoactivos. Las benzodiazepinas más solicitadas son las de pronto inicio de acción, como
diazepam y alprazolam. La droga se puede obtener simulando un trastorno y engañando a los
médicos o, simplemente, por medios ilícitos. El uso no supervisado puede dar por resultado la
autoadministración de cantidades gigantescas de tales drogas y, por tanto, tolerancia a los efectos
sedantes de las benzodiazepinas.
Los individuos que abusan pueden combinar las benzodiazepinas con otras sustancias para
aumentar su efecto. Por ejemplo, es parte de la “sabiduría callejera” que tomar diazepam 30 min
después de una dosis oral de metadona producirá una mayor embriaguez, que no puede obtenerse
con ninguna de las dos sustancias por sí sola.
Aunque hay cierto uso ilícito de las benzodiazepinas como fármacos primarios de abuso, la
mayor parte de los casos de consumo no supervisado parece referirse a sujetos que abusan de otros
fármacos y que intentan automedicarse para interrumpir los efectos adversos o los síntomas de
abstinencia de la sustancia primaria de que abusan. Por tanto, los adictos a la cocaína suelen tomar
diazepam para aliviar la irritabilidad y la agitación que dejan los festines de droga, y los adictos a
los opioides encuentran que el diazepam y otras benzodiazepinas alivian parte de la ansiedad que
conlleva la abstinencia de opioides cuando no logran conseguir su sustancia preferida.
Intervenciones farmacológicas: Si los pacientes que reciben tratamiento con benzodiazepinas a
largo plazo por prescripción desean interrumpir el régimen, el proceso puede requerir meses de
reducción gradual de la dosis. Los síntomas de abstinencia (cuadro 23-5) pueden ocurrir durante
esta desintoxicación en consulta externa, pero en la mayor parte de los casos aquéllos son leves. Si
vuelven los síntomas de ansiedad, es posible prescribir un fármaco de otro grupo, como
buspirona, pero ésta suele ser menos eficaz que las benzodiazepinas para suprimir la ansiedad en
esos pacientes. Algunos expertos recomiendan transferir al sujeto al uso de una benzodiazepina de
semivida prolongada durante la desintoxicación. Otros agentes recomendados son los
anticonvulsivos carbamazepina y fenobarbital.
Ha resultado útil el antagonista específico de los receptores de benzodiazepinas flumazenilo,
para tratar la sobredosis y revertir los efectos de las benzodiazepinas de acción prolongada que se
usan en anestesia. Se ha intentado tratar con este fármaco los síntomas persistentes de abstinencia
después de interrumpir el tratamiento a largo plazo con benzodiazepinas.
Los sujetos que consumen de manera deliberada dosis altas de benzodiazepinas, suelen requerir
desintoxicación dentro del hospital. En muchos casos, el abuso de estos fármacos es parte de una
dependencia combinada que abarca alcohol, opioides y cocaína. La desintoxicación puede ser un
problema farmacológico clínico complejo, que requiere conocimientos de la farmacocinética de
cada sustancia. El síndrome de abstinencia (supresión) de diazepam, por ejemplo, tal vez no
resulte evidente hasta que el sujeto presenta crisis convulsiva durante la segunda semana de la
hospitalización. Un criterio para la desintoxicación compleja consiste en concentrarse en el
fármaco depresivo del SNC y temporalmente conservar de manera constante el componente
opioide con una dosis baja de metadona. La desintoxicación del opioide puede iniciarse de modo
tardío. Es posible utilizar una benzodiazepina de larga acción, como diazepam o clorazepato
(TRANXENE) o un barbitúrico también de acción prolongada, como fenobarbital, para bloquear
los síntomas de abstinencia de sedantes. La dosis de fenobarbital debe establecerse mediante una
serie de dosis de prueba y observaciones subsecuentes para evaluar el grado de tolerancia. Las
desintoxicaciones más complejas se pueden obtener mediante esta estrategia de dosis de
saturación inicial de fenobarbital.

161
 Después de la desintoxicación, la prevención de recurrencias requiere un programa de
rehabilitación en consulta externa a largo plazo, semejante al que se utiliza para el tratamiento del
alcoholismo.
Barbitúricos y sedantes no benzodiazepínicos El uso de barbitúricos y otros medicamentos
sedantes que no pertenecen al grupo de las benzodiazepinas ha disminuido de modo notable en los
últimos años, a causa de la seguridad y la eficacia progresivas de los fármacos de aparición más
reciente. En muchos sentidos, los problemas de abuso de barbitúricos son similares a los
observados con las benzodiazepinas. El tratamiento del abuso y la adicción debe efectuarse de
manera semejante a las intervenciones para el abuso de alcohol y benzodiazepinas. Puesto que los
fármacos de esta categoría a menudo se prescriben como hipnóticos a pacientes que aquejan
insomnio, el médico debe tener presente los problemas que pueda provocar la interrupción del uso
del hipnótico. Rara vez el insomnio ha de tratarse como trastorno primario, salvo que lo causen
situaciones breves productoras de tensión. El insomnio suele ser síntoma de un problema crónico
subyacente, como depresión, o deberse simplemente a cambios en las necesidades de sueño al
aumentar la edad. Sin embargo, la prescripción de sedantes puede cambiar la fisiología del sueño,
con tolerancia subsiguiente a estos efectos farmacológicos. Cuando se interrumpe la utilización del
sedante, sobreviene un efecto de rebote en que el insomnio empeora. Este insomnio inducido por
el medicamento requiere desintoxicación mediante reducción gradual de las dosis.
Nicotina
Se le considera el fármaco más peligroso productor de dependencia. La dependencia generada
por la nicotina puede ser de duración extrema, según lo manifiesta la altísima tasa de fracasos
entre los fumadores que tratan de renunciar al hábito. Aunque más de 80% de los fumadores
expresa su deseo de dejar de fumar, sólo trata de hacerlo 35% cada año, y menos de 5% tiene
buenos resultados en ese intento cuando no cuentan con más ayuda (American Psychiatric
Association, 1994).
En la adicción al tabaco (nicotina) influyen múltiples variables. La propia nicotina produce
refuerzo; los consumidores la comparan con estimulantes como cocaína o anfetamina, aunque sus
efectos son de menor magnitud. Si bien hay muchos consumidores casuales de alcohol y cocaína,
pocos individuos que fuman tabaco lo hacen en una cantidad tan pequeña (cinco cigarrillos o
menos al día) que pueden evitar la dependencia. La nicotina se absorbe con facilidad por piel,
mucosas y, por supuesto, pulmones. La vía pulmonar produce efectos discernibles en el sistema
nervioso central en un lapso de apenas 7 s. Por tanto, cada aspiración brinda cierto refuerzo
definido. Con 10 aspiraciones por cigarrillo, el fumador de una cajetilla al día refuerza su hábito
200 veces diarias. Tiempo, sitio, situación y preparación se relacionan de manera repetitiva con los
efectos de la nicotina.
La nicotina tiene efectos estimulantes y depresivos. El fumador se siente alerta, pero
experimenta cierta relajación muscular. La nicotina activa el sistema de recompensa del núcleo
auditivo en el encéfalo, descrito con anterioridad en este capítulo; se ha observado incremento de
la dopamina extracelular en esta región después de inyectar nicotina a ratas. Esta sustancia afecta
también otros sistemas, entre ellos el de liberación de opioides endógenos y de glucocorticoides.
Hay pruebas de tolerancia a los efectos subjetivos de la nicotina. Los fumadores informan de
manera característica que el primer cigarrillo del día después de una noche de abstinencia les
produce la “mejor” sensación. Los fumadores que reanudan el tabaquismo después de un periodo
de abstinencia pueden experimentar náusea si lo hacen de inmediato en la dosis previa. Las
personas que nunca han recibido nicotina experimentarán náusea con concentraciones sanguíneas
bajas de ésta, y los fumadores las sienten si las cifras se incrementan por arriba de lo
162
acostumbrado.

163
 El término refuerzo negativo se refiere a los beneficios obtenidos con la terminación de un
estado desagradable. En los fumadores dependientes, el impulso de fumar se relaciona con la
concentración sanguínea de nicotina, como si fumar fuera un medio para lograr cierta
concentración de la sustancia y, por tanto, evitar los síntomas de abstinencia. Algunos fumadores
despiertan incluso durante la noche para fumar un cigarrillo, lo cual palia el efecto de las
concentraciones sanguíneas bajas de nicotina que podrían afectar el sueño. Si la concentración de
nicotina se conserva de manera artificial mediante administración intravenosa lenta, disminuirá
el número de cigarrillos fumados y la cantidad de aspiraciones por cada uno de éstos. Por tanto,
el hábito probablemente se explique por la recompensa que constituyen los efectos de la nicotina,
por el deseo de evitar el sufrimiento que produce la abstinencia o, lo que es más probable, por una
combinación de ambos fenómenos.
Cierta depresión del ánimo (trastorno distímico, alteración afectiva) se relaciona con la
dependencia de la nicotina, pero no se sabe si la depresión predispone al sujeto a volverse fumador
o se genera depresión durante la dependencia de la nicotina. La depresión se incrementa en grado
importante durante la abstinencia, por lo que se le cita como causa de recurrencia.

Cuadro 23-6: Síndrome de abstinencia de nicotina

Irritabilidad, impaciencia, hostilidad
Ansiedad
Humor disfórico o deprimido
Dificultad para concentrarse
Inquietud
Disminución de la frecuencia cardíaca
Incremento del apetito o aumento de peso

Intervenciones farmacológicas. El síndrome de abstinencia de nicotina se puede aplacar con la

reposición de dicho alcaloide, que se puede conseguir con receta (como NICOTROL INHALER y
NICOTROL NASAL SPRAY) o sin ella (como NICORETTE GUM y otras marcas y
NICODERM TRANSDERMAL PATCH, NICOTROL TRANSDERMAL PATCH, y otras
marcas). Dado que ni el chicle ni el parche de nicotina generan las concentraciones máximas que
se obtienen con los cigarrillos, no ofrecen la misma magnitud de efectos subjetivos que la nicotina
proveniente de éstos. Sin embargo, estos métodos evitan los síntomas de abstinencia. Por tanto, los
fumadores deben tener la habilidad de transferir su dependencia al sistema sustitutivo de
administración, y reducir poco a poco la dosis diaria, con síntomas mínimos. Aunque con ello
aumenta el número de fumadores que superan la abstinencia, la mayoría recae en el tabaquismo
durante las semanas o meses que siguen. Las comparaciones con el tratamiento a base de placebos
ponen de manifiesto grandes beneficios de la restitución de la sustancia a las seis semanas, pero el
efecto disminuye con el tiempo. El parche de nicotina produce una concentración sanguínea
sostenida y parece superar al chicle en cuanto al cumplimiento del programa por parte del
paciente. Se informa que las tasas verificadas de abstinencia a los 12 meses se encuentran en
alrededor de 20%, la peor tasa de buenos resultados en todos los tipos de adicción. El objetivo
necesario, constituido por la abstinencia completa, contribuye al bajo índice de buenos resultados;
cuando los antiguos fumadores “recaen” y comienzan a fumar ocasionalmente un cigarrillo, por lo
común la recidiva ocurre con mayor rapidez hasta alcanzar el nivel previo de dependencia. Los
índices de abstinencia en fumadores mejoran con el uso de un preparado de liberación sostenida
del antidepresivo bupropión. Agentes nuevos como rimonabant, antagonista del receptor
cannabinoide (CB-1), según algunos señalamientos, mejora los índices de abstinencia en estudios
164
clínicos y ha mostrado adelanto en el proceso de aprobación

165
por la FDA. En la actualidad se considera que el tratamiento más indicado es la combinación de
métodos conductuales con la reposición de nicotina para facilitar la abstinencia, y un medicamento
para aplacar el deseo irrefrenable y aminorar la recidiva.

Opioides
Los opioides se usan ante todo para el tratamiento del dolor. Algunos de los mecanismos del
SNC que reducen la percepción del dolor causan también un estado de bienestar o de euforia. Por
tanto, los opioides se consumen también fuera del ámbito médico con la finalidad de obtener
efectos agradables en el estado de ánimo. Los medicamentos ordinarios para tratar el dolor intenso
siguen siendo los derivados de la adormidera (opiáceos) y fármacos sintéticos que activan los
mismos receptores (opioides). Los medicamentos que no actúan en los receptores de los opiáceos,
como los antiinflamatorios no esteroideos (NSAID), tienen una función importante en ciertos
tipos de dolor, en especial el crónico; no obstante, para el dolor agudo y el crónico intenso, los
más eficaces son los opioides. El avance en el control del dolor se debe a los conocimientos más
amplios del mecanismo de tolerancia a la analgesia mediada por el receptor de opioides μ en que
participan los receptores NMDA. Al combinar la morfina con el dextrometorfán, antagonista de
receptores NMDA, mejora la tolerancia y se intensifica la analgesia, sin necesidad de aumentar la
dosis de opioide.
Los efectos subjetivos de los opioides son útiles para tratar el dolor agudo, situación
particularmente válida en casos de intensa ansiedad como sería el dolor retrosternal opresivo del
infarto de miocardio, en que los efectos relajantes y ansiolíticos complementan la analgesia. Los
pacientes con dolor rara vez presentan problemas de abuso o adicción. Quienes reciben opioides
generan tolerancia de manera sistemática, y si se interrumpe repentinamente su administración,
manifestarán signos de síndrome de abstinencia de opioides, que es prueba de dependencia física.
Nunca deben omitirse los opioides en los pacientes con cáncer por el solo temor de crear
adicción. Si está indicado un programa a largo plazo de opioides, es preferible prescribir uno de
inicio lento y activo por vía oral, de acción muy prolongada. Estas cualidades reducen la
probabilidad de generar euforia durante el inicio de los síntomas de abstinencia cuando se disipan
los efectos. La metadona es un fármaco excelente para el tratamiento del dolor crónico grave. La
morfina oral (MS CONTIN, AVINZA) o la oxicodona (OXYCONTIN), ambas de liberación
controlada, son otra posibilidad. Resultan excelentes los opioides de acción breve y de pronto
inicio para administración aguda a corto plazo, como se requiere durante el posoperatorio. Sin
embargo, conforme se presentan tolerancia y dependencia físicas, el paciente puede experimentar
los síntomas iniciales de abstinencia entre dosis y, durante la misma, disminución del umbral del
dolor. Por tanto, en la mayoría de los pacientes los opioides de acción prolongada son
recomendables. La metadona tiene larga acción, por su metabolismo hasta formar metabolitos
activos, pero se ha elaborado la versión de larga acción de la oxicodona para que sea liberada
lentamente y así ha cambiado un opioide de acción breve por otro de acción larga. Por desgracia,
el mecanismo en cuestión se puede anular si se rompe la tableta y se cuenta de inmediato con la
dosis completa de oxicodona para que actúe; esto ha hecho que la oxicodona entre en el tráfico
ilícito, porque en dosis altas origina euforia que es la meta de los opiómanos.
El riesgo principal de abuso o adicción se produce en los pacientes que se quejan de dolor sin
una explicación física clara, o con pruebas de un trastorno crónico que no pone en peligro la vida.
Ejemplos son cefalea crónica, dorsalgia, dolor abdominal o neuropatía periférica. En estos casos
podría considerarse la administración de un opioide como tratamiento de urgencia breve, pero un
programa a largo plazo de estos fármacos se usará sólo después de haber agotado otras
166
alternativas.

167
En el paciente relativamente ocasional que genera abuso, la transición a éste desde la utilización
legítima suele iniciarse cuando aquél vuelve a su médico antes de lo programado para obtener una
nueva prescripción, o visita las salas de urgencias de diferentes hospitales quejándose de dolor
agudo y solicitando la inyección de un opioide.
La heroína es el opiáceo del que se abusa en mayor grado. Algunos investigadores afirman que
esta droga tiene propiedades analgésicas únicas para el tratamiento del dolor intenso, pero en
estudios doble ciego se ha advertido que no es más eficaz que la hidromorfona. Sin embargo, se
consume ampliamente de manera ilícita. El grado de dependencia física entre los adictos es
relativamente alto y los consumidores que interrumpen la administración ordinaria padecerán
síntomas de abstinencia más graves. Aunque la heroína solía requerir inyección intravenosa, los
preparados más potentes se pueden fumar o administrar por vía nasal (aspiración), lo que hace del
inicio de la adicción a la heroína un uso accesible a personas que no querrían clavarse una aguja en
las venas.
Tolerancia, dependencia y abstinencia: La inyección de una solución de heroína da lugar a
diversas sensaciones, que se describen como calor, sabor o un placer profundo e intenso
(“ímpetu”), a menudo comparable con el orgasmo sexual. Los distintos opioides difieren en cierta
medida en sus efectos agudos, ya que la morfina tiene un efecto que semeja más la liberación de
histamina, y la meperidina produce mayor excitación o confusión. Sin embargo, ni siquiera los
adictos experimentados a los opioides pueden distinguir entre la heroína y la hidromorfona en
pruebas doble ciegas. Por tanto, la gran aceptación de la heroína puede deberse a su fácil
disponibilidad en el mercado ilícito y al inicio rápido. Después de la inyección intravenosa, los
efectos empiezan en menos de un minuto. La heroína tiene gran solubilidad en lípidos, cruza
pronto la barrera hematoencefálica y se desacetila en los metabolitos activos 6-monoacetilmorfina
y morfina. Después de la euforia intensa, que dura entre 45 s y varios minutos, sobreviene un
periodo de sedación y tranquilidad (“somnolencia”) que dura hasta 1 h. Los efectos de la heroína
se disipan en 3 a 5 h, según la dosis. Los consumidores experimentados pueden inyectársela dos a
cuatro veces al día. Por tanto, el adicto a la heroína fluctúa continuamente entre sentirse “eufórico”
y sentirse enfermo a causa de la abstinencia temprana. Esto produce muchos problemas en los
sistemas homeostásicos que están regulados, por lo menos en parte, por los opioides endógenos.
Por ej., los ejes hipotálamo-hipófisis-gónadas e hipotálamo-hipófisis-suprarrenales son anormales
en los adictos a la heroína. Las mujeres adictas tienen menstruación irregular, y los varones
experimentan diversos problemas con la vida sexual. Se afecta también el estado de ánimo. Los
adictos a la heroína son relativamente dóciles y obedientes después de tomarla, pero durante la
abstinencia se vuelven irritables y agresivos.
Con base en lo que informan los pacientes, la tolerancia a los opioides surge poco después de
los efectos de euforia. También sobreviene tolerancia a las propiedades depresivas, analgésicas,
sedantes y eméticas. Los consumidores de heroína tienden a incrementar su dosis diaria según sus
recursos financieros y la disponibilidad de la droga. Si es fácil conseguirla, la dosis se puede
incrementar de manera progresiva hasta 100 veces. Incluso en individuos muy tolerantes persiste
la posibilidad de sobredosificación si se excede la tolerancia. Es probable la sobredosificación
cuando la potencia de la droga callejera resulta inesperadamente alta, o cuando la heroína se
mezcla con un opioide mucho más potente, como el fentanilo (SUBLIMAZE, otros).
La adicción a la heroína o a otros opioides de acción breve produce trastornos del
comportamiento y suele volverse incompatible con una vida productiva. Prevalece riesgo
importante de abuso y dependencia de los opioides entre médicos y otros profesionales de áreas de
salud que tienen acceso a opioides potentes, ya que disponen de experimentación no supervisada.
En muchos casos, los médicos empiezan por suponer que pueden controlar su propia dosis y a
168
continuación racionalizan su comportamiento con base en los efectos beneficiosos de la sustancia.
Sin embargo, con el tiempo, el consumidor clásico no supervisado de opioides pierde el control, y
sus familiares y colaboradores observan que experimenta cambios del comportamiento. Salvo por
estos últimos y el riesgo de sobredosificación, su consumo crónico es relativamente atóxico.
Con frecuencia se usan opioides en combinación con otras sustancias. Una combinación
frecuente es la heroína con cocaína (“bola rápida”). Los consumidores informan una mayor
euforia con la combinación, y hay pruebas de interacción, porque la cocaína disminuye los signos
de abstinencia de opioides, y la heroína puede reducir la irritabilidad que se observa en los
consumidores crónicos de cocaína.
La mortalidad entre los consumidores de heroína callejera es muy alta. Ocurre muerte temprana
por la participación en delitos para financiarse el hábito, o por la incertidumbre sobre la dosis, la
pureza e incluso la identidad de lo que se compra en la calle, así como por las infecciones graves
que conlleva el consumo de sustancias no estériles y el uso compartido de jeringas y agujas. Los
consumidores de heroína adquieren a menudo infecciones bacterianas que les producen abscesos
cutáneos; endocarditis; infecciones pulmonares, especialmente tuberculosis, e infecciones víricas
como hepatitis C y (SIDA).
Como sucede con otras adicciones, la primera etapa del tratamiento se ocupa de la dependencia
física y consiste en desintoxicación. El síndrome de abstinencia de opioides (cuadro 23-7), pese a
ser muy desagradable, no pone en peligro la vida. Se inicia en plazo de 6 a 12 h después de la
última dosis de un opioide de acción breve, y hasta 72 a 84 h después de la de un opioide de
acción muy prolongada. A menudo, los adictos a la heroína pasan por las etapas tempranas de este
síndrome cuando la heroína es escasa o ha aumentado mucho su precio. Algunos centros de
tratamiento tienen por norma no tratar los síntomas de abstinencia, a fin de que el adicto pueda
experimentar el sufrimiento, a la vez que recibe apoyo de grupo. La duración y la intensidad del
síndrome se relacionan con la velocidad de eliminación de cada fármaco. El síndrome de
abstinencia de heroína es breve (5 a 10 días) pero intenso. El de la metadona se inicia con mayor
lentitud, y dura más. Este periodo tal vez sea también largo en el caso de la metadona.
Intervenciones farmacológicas. Los signos y síntomas de la abstinencia de opioides se pueden
tratar según tres criterios diferentes:
- El primero, de aplicación más frecuente, depende de la tolerancia cruzada y consiste en
efectuar transferencia a un programa de opioides de prescripción, para luego reducir de manera
gradual la dosis. Los mismos principios de desintoxicación se aplican a los otros tipos de
dependencia física. Es conveniente cambiar al paciente de un opioide de acción breve, como la
heroína, a uno de acción prolongada, como la metadona. La dosis inicial característica de
metadona es de 20 a 30 mg. Se trata de una dosis de prueba para identificar el grado necesario para
reducir los síntomas de abstinencia. Podrá calcularse a continuación la dosis total del primer día
según la reacción y entonces reducirla 20% en cada dosis diaria durante el curso de la
desintoxicación.
- Un segundo criterio de desintoxicación consiste en utilizar clonidina (CATAPRES, otros),
fármaco aprobado sólo para el tratamiento de la hipertensión. La clonidina es un agonista
adrenérgico α2 que disminuye la neurotransmisión adrenérgica desde el locus ceruleus. Muchos de
los síntomas autónomos de la abstinencia de opioides, como náusea, vómito, cólicos, sudación,
taquicardia e hipertensión, son resultado de pérdida del sistema de supresión de opioides del locus
ceruleus durante el síndrome. La clonidina, al actuar sobre distintos receptores, pero por
mecanismos celulares que imitan los efectos de los opioides, puede aliviar muchos de los síntomas
de abstinencia de éstos. Sin embargo, no alivia los dolores generalizados ni la búsqueda
169
desesperada que caracteriza a los estados de abstinencia. Si se utiliza la clonidina para combatir la
abstinencia,

170
habrá que ajustar la dosis con base en la fase y la intensidad del cuadro de abstención, y comenzar
con 0.2 mg ingeridos. Suele surgir la hipotensión postural cuando se utiliza la clonidina contra la
abstinencia. La lofexidina, fármaco similar, tiene una mayor selectividad por los receptores
adrenérgicos α2A y se acompaña en menor grado de hipotensión, que limita la utilidad de la
clonidina en tal situación.
-Un tercer método de tratamiento de la abstinencia de opioides consiste en activar al sistema de
opioides endógeno sin medicamentos. Las técnicas propuestas consisten en acupuntura y diversos
métodos de activación del SNC y la utilización de estimulación eléctrica transcutánea. Si bien tal
planteamiento es atractivo en teoría, no ha tenido corroboración en la práctica. La desintoxicación
rápida de opioides desencadenada por antagonistas, bajo anestesia general, ha tenido enorme
difusión porque según sus partidarios logra la desintoxicación en cuestión de horas en tanto la
persona está inconsciente y no sufre las molestias de la abstinencia. Se ha utilizado una mezcla de
medicamentos, y no son aceptables su morbilidad y mortalidad, y no tiene una ventaja demostrada
en los resultados a largo plazo.
Tratamiento a largo plazo: Si a los pacientes simplemente se les egresa del hospital después de
tratar los síntomas de abstinencia, habrá gran probabilidad de que pronto recurran al consumo
compulsivo de opioides. La adicción es un trastorno crónico que requiere tratamiento a largo
plazo. Son muchos los factores que influyen en las recurrencias. Uno consiste en que el síndrome
de abstinencia no termina en cinco a siete días. Prevalecen signos y síntomas leves que en
conjunto se denominan síndrome de abstinencia prolongada, los cuales persisten hasta por seis
meses. Las medidas fisiológicas tienden a variar como si se estuviera estableciendo un nuevo
punto de ajuste; durante esta etapa, el tratamiento del paciente en consulta externa, sin fármacos,
tiene pocas probabilidades de dar buenos resultados, aun cuando él ha recibido tratamiento
intensivo previo, en tanto se le protegió de recurrir en un programa residencial.
Cuadro 23-7: Síndrome de abstinencia de opioides
SÍNTOMAS SIGNOS
Abstinencia regular Dilatación pupilar
Deseo vehemente de opioides
Inquietud, irritabilidad Sudación
Incremento de la Piloerección (“carne de gallina”)
sensibilidad al Taquicardia
dolor Vómito, diarrea
Náusea, cólicos Incremento de la presión
Mialgias Arterial
Humor disfórico Bostezos
Insomnio, ansieda Fiebre
Abstinencia prolongada
Ansiedad Cambios cíclicos de peso, tamaño de pupilas y
Insomnio sensibilidad del centro respiratorio
Deseo vehemente de la droga

La medida terapéutica que da mejores resultados en la adicción a la heroína consiste en

producir estabilización mediante el uso de metadona. Los pacientes que recurren de manera
repetida durante el tratamiento sin fármacos se pueden transferir directamente a la utilización de
metadona sin necesidad de desintoxicación. La dosis de metadona debe ser suficiente para
prevenir los síntomas de abstinencia durante 24 h por lo menos. La introducción de buprenorfina,
agonista parcial de receptores opioides μ, constituye un cambio importante en el tratamiento de la
adicción de opiáceos. Origina mínimos síntomas de abstinencia y tiene poca capacidad de ser
usada en sobredosis, su duración de acción es larga y posee la capacidad de bloquear los efectos
de la heroína. El tratamiento puede hacerse en el consultorio del médico y no en un centro

171
especial, como sería necesario en el

172
caso de la metadona. Por vía sublingual, la buprenorfina (SUBUTEX) se activa, pero con ella
surge la posibilidad de que se le disuelva e inyecte (abuso). También se dispone de una
combinación de buprenorfina-naloxona (SUBOXONE). Por vía sublingual, la fracción de
naloxona no es eficaz, pero si la persona prepara el producto en inyección, la naloxona bloqueará
la estimulación sujetiva leve que puede ser obtenida con la sola buprenorfina.

Apoyo con agonistas o agonistas parciales: Los pacientes que reciben metadona o buprenorfina
no tendrán los altibajos que experimentan cuando consumen heroína. Disminuye el deseo
vehemente de obtener la droga e incluso puede desaparecer. Acaban por restablecerse los ritmos
neuroendocrinos. A causa de la tolerancia cruzada (de la metadona con la heroína), los pacientes
que se inyectan heroína callejera informan reducción del efecto de las dosis ordinarias de ésta.
Este efecto de tolerancia cruzada se relaciona con la dosis, de modo que las de sostén más altas de
metadona dan por resultado menos consumo de opioides ilícitos, a juzgar por las pruebas urinarias
efectuadas al azar. Si la persona tiene un mayor nivel de dependencia física, cabe recurrir a la
metadona, un agonista completo. Los pacientes se vuelven tolerantes a los efectos sedantes de la
metadona y recuperan la habilidad de acudir a la escuela o de funcionar en el empleo. Los
opioides tienen también un efecto estimulante persistente leve, perceptible después de la tolerancia
al efecto sedante, de modo que el tiempo de respuesta es más rápido y se incrementa la vigilancia
mientras se está administrando una dosis estable de metadona.
Tratamiento con antagonistas: Otra opción farmacológica es la terapéutica con antagonistas de
los opioides. La naltrexona (REVIA) es un antagonista con gran afinidad por el receptor de
opioide μ (μ opioid receptor, MOR); bloquea de manera competitiva los efectos de la heroína u
otros agonistas de MOR. La naltrexona prácticamente carece de efectos agonistas propios y no
satisface el deseo imperioso por la droga ni alivia los síntomas de abstinencia persistentes. Por las
razones comentadas, la administración de dicha droga no atrae al heroinómano promedio, pero
puede utilizarse después de desintoxicar a pacientes con una gran motivación para no seguir
consumiendo opioides.

Cocaína y otros psicoestimulantes

Cocaína No todos los consumidores se vuelven adictos. Un factor clave es la disponibilidad
generalizada de una cocaína relativamente barata en su forma alcaloide (base libre, “crack”)
apropiada para fumar, y del polvo de clorhidrato adecuado para administración nasal o
intravenosa. El abuso de esta sustancia es casi dos veces más frecuente en varones que en mujeres.
Sin embargo, el consumo de cocaína fumada es bastante frecuente en mujeres jóvenes, en edad
fértil, que pueden consumir la cocaína de esta manera, la cual es usual entre varones.
Los efectos de refuerzo de la cocaína y de sus análogos se correlacionan mejor con su eficacia
para bloquear al transportador que recobra la dopamina de la sinapsis. Esto da por resultado
aumento de la estimulación dopaminérgica en zonas cerebrales de importancia crucial. Sin
embargo, la cocaína bloquea también la recaptación de noradrenalina (norepinephrine, NE) y
serotonina (5- hidroxitriptamina [5-HT]), y el consumo crónico de cocaína produce cambios en
estos sistemas neurotransmisores, a juzgar por las reducciones en los metabolitos de los mismos 3-
metoxi-4- hidroxifenetilenglicol ([3-methoxy-4-hydroxyphenethyleneglycol] MOPEG o MHPG) y
ácido 5- hidroxiindolacético (5-hydroxyindoleacetic acid, 5-HIAA).
Este alcaloide produce un incremento dependiente de la dosis en la frecuencia cardíaca y la
presión arterial, aunado a un aumento de la excitación, rendimiento mejorado en las tareas de
vigilancia y alerta, y sensación de confianza en sí mismo y de bienestar. Las dosis altas inducen
una euforia de duración breve, que en muchos casos va seguida del deseo de obtener más droga.
Pueden aparecer actividad motora involuntaria, comportamiento estereotipado y paranoia después
de las dosis repetidas. Entre los consumidores crónicos intensos se observan irritabilidad y mayor
173
propensión a la violencia. La vida media plasmática de la cocaína es de cerca de 50 min, pero los
consumidores de la forma inhalable (“crack”) desean de manera característica más cocaína
después de 10 a 30 min. Las administraciones intranasal e intravenosa inducen también una
euforia más breve que lo que cabría esperar por las concentraciones plasmáticas de la sustancia, lo
cual sugiere que la terminación del estado eufórico y la reanudación de la búsqueda de cocaína se
relacionan con la concentración plasmática decreciente. La vía metabólica principal de la cocaína
consiste en la hidrólisis de cada uno de sus dos grupos éster. La benzoilecgonina, producida al
perderse el grupo metilo, expresa el metabolito urinario principal y se encuentra en la orina
durante dos a cinco días después de un festín. Como consecuencia, las pruebas de benzoilecgonina
resultan útiles para identificar el consumo de cocaína; los grandes consumidores tienen cantidades
detectables del metabolito en la orina hasta por 10 días después de haberse dado un festín con este
alcaloide. La cocaína suele usarse en combinación con otras sustancias. El alcohol es otra
sustancia que ingieren los consumidores de cocaína para reducir la irritabilidad experimentada
durante el consumo intenso del alcaloide. Algunos generan adicción al alcohol además de su
problema con la cocaína. Se produce una interacción metabólica importante cuando se toman de
manera concurrente cocaína y alcohol. Parte de la cocaína se transesterifica en cocaetileno, que es
equipotente a la cocaína para bloquear la recaptación de dopamina.
La adicción es la complicación más frecuente del consumo de cocaína. Algunos consumidores,
en especial los que se la administran por vía intranasal, pueden proseguir con el uso intermitente
durante años. Otros se vuelven usuarios compulsivos a pesar de métodos complejos para conservar
el control. Los estimulantes tienden a utilizarse con una irregularidad mucho mayor que los
opioides, la nicotina y el alcohol. El uso, en la modalidad de festín es muy frecuente, y una “farra”
de esta clase puede durar horas o días, y no terminar hasta que se acaba la dotación de la sustancia.
Toxicidad: Otros riesgos del consumo de cocaína, además de su potencial de adicción, son
arritmias cardíacas, isquemia del miocardio, miocarditis, disección aórtica, vasoconstricción
cerebral y convulsiones. El consumo de cocaína se ha vinculado también con muerte por
traumatismo. Las embarazadas consumidoras de cocaína pueden tener trabajo de parto prematuro
y desprendimiento prematuro de placenta. Los informes de anomalías del desarrollo en lactantes
nacidos de mujeres que consumen cocaína se confunden con prematurez, exposición a muchos
fármacos y cuidados prenatales y posnatales deficientes.
Se ha informado que la cocaína genera un orgasmo prolongado e intenso si se administra antes
del coito, y su utilización se relaciona con una actividad sexual compulsiva y promiscua. Sin
embargo, a largo plazo, su consumo suele culminar en disminución del impulso sexual; es
frecuente la queja de alteraciones sexuales entre los consumidores de cocaína que solicitan
tratamiento. Trastornos psiquiátricos, como ansiedad, depresión y psicosis, son habituales en
quienes solicitan la terapéutica.
Tolerancia, dependencia y abstinencia: La sensibilización es una constante en estudios acerca
de la cocaína y otros estimulantes, efectuados en animales. Se produce con el consumo
intermitente y se mide de manera característica con base en la hiperactividad del comportamiento.
En consumidores humanos de cocaína, no es un dato característico la sensibilización al efecto de
euforia. Por el contrario, la mayoría de los consumidores experimentados informa que, con el
tiempo, requiere más cocaína para lograr dicho estado, es decir, desarrollan tolerancia. En el
laboratorio se ha observado taquifilaxis (tolerancia rápida), con reducción de los efectos, cuando la
misma dosis se administra de manera repetida en una sola sesión. La sensibilización puede abarcar
condicionamiento. En muchos casos, los consumidores de cocaína informan una reacción intensa
al mirar la droga antes de administrársela, misma que consiste en excitación fisiológica e
incremento del deseo vehemente del fármaco con activación concomitante de estructuras límbicas
del encéfalo. La sensibilización en el ser humano se ha relacionado con manifestaciones psicóticas
paranoides del consumo de cocaína, con base en la observación de que las alucinaciones
174
inducidas por ella se

175
observan de manera característica después del consumo por largo tiempo (media de 35 meses) en
usuarios vulnerables. Como es clásico el consumo intermitente, incluso los grandes consumidores
pasan por periodos frecuentes de abstinencia o “bajón” (crash). Los estudios cuidadosos de los
usuarios de cocaína durante la abstinencia revelan una disminución gradual de estos síntomas en
plazo de una a tres semanas. Puede observarse depresión residual después de la abstinencia de
cocaína, y se tratará con sustancias antidepresivas si persiste.

Cuadro 23-8: Signos y síntomas de la abstinencia de cocaína:

- Disforia, depresión
- Somnolencia, fatiga
- Deseo vehemente de la droga
- Bradicardia

Intervenciones farmacológicas. Ya que la abstinencia de cocaína suele ser leve, casi nunca se
requiere tratar el síndrome de abstinencia (supresión) en estos casos. El problema principal del
tratamiento no es la desintoxicación, sino ayudar al paciente a resistir el deseo vehemente de
recaer en el consumo compulsivo de la sustancia. Los programas de rehabilitación, que consisten
en psicoterapia individual y de grupo fundamentada en los principios de Alcohólicos Anónimos y
en tratamientos del comportamiento basados en el refuerzo de este último por la obtención de
pruebas urinarias libres de cocaína, dan por resultado mejoría importante en la mayor parte de los
consumidores de esta droga. De todas maneras, hay gran interés por encontrar un programa
farmacológico que ayude a rehabilitar a los adictos a la cocaína.
Se han estudiado innumerables fármacos en investigaciones en que el grupo testigo recibió
placebo, y que incluyeron adictos a cocaína, pero no han sido concluyentes los datos de que un
medicamento siempre mejore los resultados de la terapia conductual. Los modelos animales
sugieren que la intensificación de la inhibición GABAérgica disminuye el reinicio de la
autoadministración de cocaína. El acto anterior hizo que se emprendiera un estudio clínico
comparativo de topiramato (TOPAMAX) y en él se observó una mejoría significativa obtenida
con este fármaco utilizado como antiepiléptico. Se observó también que el topiramato disminuía el
inicio de recidiva en alcohólicos y ello fue el punto de arranque para hacer estudios de pacientes
con dependencia de cocaína y alcohol (doble). Se advirtió en una investigación en un solo sitio,
que el baclofeno (LIORESAL, otros compuestos), agonista de GABAB, disminuía la recidiva en
adictos a la cocaína y por ello se le estudia en una investigación multicéntrica. Se siguió una
estrategia distinta con el uso de modafi Nilo (PROVIGIL), fármaco que intensifica el estado de
alerta y cuyo uso ha sido aprobado para tratar la narcolepsia. Se advirtió que el fármaco aplacaba
la euforia producida por la cocaína y también los síntomas de abstinencia de la droga. Después de
un estudio doble ciego en un solo sitio, se advirtió que era eficaz para reducir el índice de recidiva.
Están en estudio dos productos totalmente diferentes: un compuesto que establece competencia
con la cocaína, por el transportador dopamínico, y una vacuna que genera anticuerpos que se ligan
a la cocaína. Los hallazgos positivos recientes en investigaciones en que los testigos recibieron
placebo sugieren que todavía no se cuenta con un medicamento eficaz contra la adicción de
cocaína. Mientras tanto, el tratamiento actual sigue siendo de tipo conductual y se usan fármacos
sólo contra cuadros coexistentes específicos como la depresión.
Anfetamina y agentes relacionados Anfetamina, dextroanfetamina, metanfetamina,
fenmetrazina, metilfenidato y dietilpropión producen efectos subjetivos semejantes a aquellos
causados por la cocaína. Las anfetaminas incrementan la cantidad de dopamina sináptica, ante
todo al estimular la actividad presináptica más que al bloquear la recaptación, como sucede en el
caso de la cocaína. La metanfetamina intravenosa o fumada es causa de un síndrome de abuso y
dependencia semejante al que produce la cocaína, aunque puede evolucionar con mayor

176
rapidez el deterioro

177
clínico. En estudios en animales, la metanfetamina en dosis similares a las usadas por seres
humanos que abusan de ella origina efectos tóxicos en neuronas dopamínicas y serotoninérgicas.
La metanfetamina puede ser elaborada en pequeños laboratorios clandestinos, a partir de la
efedrina, que es un estimulante sensible de conseguir sin restricciones, sin necesidad de receta
médica. Los estimulantes orales, como los prescritos en los programas de reducción de peso,
tienen eficacia a corto plazo porque crean tolerancia. Sólo una pequeña proporción de los
pacientes que empiezan a tomar estos anorexígenos más tarde muestra incremento de la dosis o
busca recetas de varios médicos; tales pacientes pueden satisfacer los criterios diagnósticos de
abuso o adicción. Fenfl uramina y fenilpropanolamina (ambas suspendidas en Estados Unidos)
reducen el apetito sin pruebas de potencial importante de abuso. El mazindol (también suspendido
en ese país) disminuye también el apetito, con menos propiedades estimulantes que la anfetamina.
El khat es una planta que se consume ampliamente en la zona oriental de África y Yemen,
masticada por sus propiedades estimulantes; proviene del alcaloide catinona, compuesto
semejante a una anfetamina. La metcatinona, un congénere con efectos similares, se ha
sintetizado en laboratorios clandestinos en toda la región del medio oeste de EE.UU. pero no se
ha señalado su consumo muy amplio en dicho país. MDMA (“éxtasis”) posee propiedades
estimulantes y se exponen sus características en la sección sobre alucinógenos.
Cafeína Este estimulante leve es la sustancia psicoactiva más consumida en el mundo. Se
encuentra en bebidas no alcohólicas, café, té, cocoa, chocolate y gran variedad de fármacos de
prescripción y de venta directa. Aumenta ligeramente la secreción de noradrenalina y estimula la
actividad neural en múltiples regiones del encéfalo. La cafeína se absorbe por el tubo digestivo, se
distribuye con rapidez por todos los tejidos, y atraviesa con facilidad la barrera placentaria. Se
piensa que muchos de los efectos de la cafeína se deben a antagonismo competitivo al nivel de los
receptores de adenosina. Esta última es un neurorregulador que influye en diversas funciones del
SNC. Se pueden antagonizar con cafeína los efectos sedantes leves que ocurren cuando la
adenosina activa subtipos particulares de receptores de esta última.
Pronto se adquiere tolerancia a los efectos estimulantes de la cafeína. Por tanto, en estudios con
testigos se ha producido un síndrome de abstinencia leve al interrumpir de manera repentina el
hábito de beber a lo sumo una o dos tazas de café al día. Los síntomas consisten en sensación de
fatiga y sedación. En el caso de dosis más altas se han informado cefaleas y náusea durante la
abstinencia; es raro el vómito. Aunque se puede demostrar un síndrome de abstinencia, pocos
consumidores de cafeína informan perder el control de su consumo o hallar dificultades
importantes en reducir o detener la ingestión de café, si lo desean. Por tanto, la cafeína no se
incluye en la categoría de estimulantes que producen adicción.
Cannabinoides (marihuana)
Durante siglos se han cultivado las plantas del género Cannabis, tanto para obtener la fibra de
cáñamo como por sus supuestas propiedades medicinales y psicoactivas. El humo del cáñamo en
ignición contiene muchas sustancias químicas, entre ellas 61 cannabinoides diferentes
identificados hasta ahora. Uno de ellos, el Δ-9-tetrahidrocannabinol (Δ-9-THC) produce la mayor
parte de los efectos farmacológicos característicos de la marihuana fumada.
Diversas investigaciones han demostrado que la marihuana es la sustancia ilegal consumida con
mayor frecuencia en Estados Unidos. Su uso fue máximo a finales del decenio de 1970, época en
la cual hasta 60% de los estudiantes de enseñanza media superior informó haberla probado, y casi
11% notificó consumirla todos los días. Ello disminuyó de manera constante entre universitarios
de alto nivel, a 40% entre quienes señalaron algún uso durante su vida, y 2% que indicaba uso
diario, a mediados de 1990, seguido de un incremento gradual a 48% entre alumnos de
decimosegundo grado en 2002, que notificaron su uso.
Se han identificado y clonado receptores CB-1 de cannabinoides (sobre todo en SNC) y CB-2
(periféricos). Se ha planteado la posibilidad de que un derivado de ácido araquidónico sea un
178
ligando

179
endógeno y ha sido llamado anandamida. No se conocen en detalle las funciones fisiológicas de
tales receptores y sus ligandos endógenos, pero es posible que posean funciones importantes
porque se les detecta ampliamente y están en gran número en la corteza cerebral, el hipocampo, el
cuerpo estriado y el cerebelo. Se han sintetizado antagonistas específicos de CB-1 y están en fase
de investigaciones comparativas en seres humanos. Uno de ellos, rimonabant, según
señalamientos, disminuye la frecuencia de recidiva entre fumadores y produce pérdida ponderal en
obesos.
Los efectos farmacológicos del Δ-9-THC varían según la dosis, la vía de administración, la
experiencia del consumidor, su vulnerabilidad a los efectos psicoactivos y el sitio en que se realiza
el consumo. La intoxicación con marihuana origina cambios en el estado de ánimo, la percepción
y la motivación, pero el efecto que buscan muchos de los consumidores es cierto estado de
“achispamiento”. Este efecto se describe como un fenómeno diferente a la embriaguez por
estimulantes y por opiáceos. Los efectos varían según la dosis, pero en el fumador clásico tienen
una duración cercana a las 2 h. Durante este tiempo se alteran las funciones cognitivas, la
percepción, el tiempo de reacción, el aprendizaje y la memoria. Se ha informado trastorno de la
coordinación y conductual de persecución que persisten varias horas después del efecto inicial.
Estas anomalías tienen implicaciones evidentes en el manejo de vehículos de motor, lo mismo que
en el rendimiento en el trabajo o el aprovechamiento escolar.
La marihuana también produce cambios conductuales complejos como ansiedad y mayor
hambre. Pueden presentarse reacciones desagradables, como pánico o alucinaciones, o incluso
psicosis aguda; en diversas investigaciones se concluyó que 50 a 60% de los consumidores de
marihuana informan por lo menos una experiencia de ansiedad. Estas reacciones se observan a
menudo con las dosis más altas y con la marihuana ingerida más que con la fumada, porque al
fumarla es más fácil regular la dosis a efecto.
Uno de los efectos más controvertidos que se atribuyen a la marihuana es la producción de un
“síndrome amotivacional”. No se trata de un diagnóstico oficial, pero el término se ha aplicado a
personas jóvenes que abandonan las actividades sociales y manifiestan poco interés por la escuela,
el trabajo u otras actividades productivas. Cuando estos síntomas inciden con consumo intenso, la
droga suele considerarse la causa, aunque no se tienen datos que demuestren una relación causal
entre fumar marihuana y tales características del comportamiento.
Se han descrito diversos beneficios medicinales de la marihuana. Entre ellos están sus efectos
contra la náusea, que se han aplicado al alivio de reacciones adversas a la quimioterapia contra el
cáncer, efectos relajantes musculares y anticonvulsivos, y reducción de la presión intraocular para
el tratamiento del glaucoma. Estos beneficios médicos se producen al costo de los efectos
psicoactivos, que en muchos casos trastornan las actividades normales. Por tanto, no hay ventajas
evidentes de la marihuana sobre los tratamientos ordinarios para cualesquiera de estas
indicaciones. Con la clonación de los receptores cannabinoides, el descubrimiento de ligandos
endógenos y la síntesis de agonistas y antagonistas específicos, será posible que sean sintetizados
fármacos con eficacia oral, y no tengan propiedades indeseables de la marihuana fumada ni los
efectos nocivos de inhalar partículas de humo y los productos químicos de la combustión a altas
temperaturas.
Tolerancia, dependencia y abstinencia: Después de sólo unas cuantas dosis puede ocurrir
tolerancia a la mayor parte de los efectos de la marihuana, fenómeno que, sin embargo, desaparece
también con rapidez. Se ha observado que la tolerancia a grandes dosis persiste en animales de
experimentación durante periodos prolongados después de interrumpir la administración de la
droga. No es característico observar en las poblaciones clínicas síntomas y signos de abstinencia.
De hecho, son relativamente pocos los pacientes que buscan alguna vez tratamiento por adicción a
la marihuana. Se ha descrito un síndrome de abstinencia en seres humanos después de observación
estrecha de consumidores que reciben dosis orales regulares del agente en una sala de
180
investigación. Sin embargo, este síndrome se observa clínicamente sólo en personas que fuman la
hierba todos los días e interrumpen su consumo de repente. Los consumidores compulsivos o
regulares de marihuana

181
no parecen actuar motivados por el miedo a los síntomas de abstinencia, aunque no se ha
estudiado este aspecto de manera sistemática.

Cuadro 23-9: Síndrome de abstinencia de marihuana

- Inquietud
- Irritabilidad
- Agitación leve
- Insomnio
- Trastornos electroencefalográficos del sueño
- Náusea, cólicos

Intervenciones farmacológicas: El abuso y la adicción a la marihuana no tienen tratamiento

específico. Los grandes consumidores pueden sufrir depresión concurrente y, por tanto, reaccionar
al tratamiento antidepresivo, pero esto debe decidirse con consideración de la gravedad de los
síntomas afectivos, después de haberse disipado los efectos de la droga. Las acciones residuales de
esta sustancia pueden continuar por varias semanas. Según señalamientos, el agonista rimonabant
del receptor CB-1 bloquea los efectos agudos de la marihuana fumada, pero no hay estudios en
seres humanos para tratar la dependencia de marihuana.
Agentes psicodélicos
Las dosis tóxicas de muchas sustancias pueden producir alteraciones de la percepción, que
consisten en alucinaciones, ilusiones y trastornos del pensamiento, como paranoia. Estos
fenómenos se observan también durante la abstinencia tóxica de sedantes como alcohol. Sin
embargo, hay ciertas sustancias que tienen como primer efecto la producción de trastornos de la
percepción, el pensamiento o el humor en dosis bajas, con efectos mínimos en la memoria y la
orientación. Se les llama comúnmente sustancias alucinógenas, pero su consumo no siempre
origina alucinaciones evidentes. A finales del decenio de 1990, adquirieron popularidad los
“clubes de drogas”, en los que se festejaba y bailaba toda la noche; las drogas consumidas en
dichos sitios incluían metilendioximetanfetamina (“éxtasis”, MDMA), dietilamida del ácido
lisérgico (lysergic acid diethylamide, LSD), fenciclidina (phencyclidine, PCP) y ketamina
(KETALAR). A menudo se utilizan junto con sedantes ilegales como fl unitrazepam
(ROHYPNOL) o hidroxibutirato γ (γ - hydroxybutyrate, GHB). Este último ha tenido la
reputación de ser particularmente eficaz para evitar la acumulación de recuerdos, de tal forma que
se ha dicho que interviene en la “pérdida del sentido del tiempo” en víctimas de violación en citas.
Aunque sustancias muy distintas pueden producir efectos psicodélicos, los compuestos
psicodélicos principales pertenecen a dos grandes categorías. Los alucinógenos de la indolamina
son LSD, DMT (N,N-dimetiltriptamina) y psilocibina. Las fenetilaminas son mezcalina,
dimetoximetilanfetamina (DOM), metilendioxianfetamina (MDA) y MDMA. Los compuestos de
ambos grupos tienen afinidad relativamente alta por los receptores 5-HT2 de la serotonina, pero
difieren en su afinidad por los otros tipos de receptores de la 5-HT. Hay buena correlación entre la
afinidad relativa de estos compuestos por los receptores 5-HT2 y su potencia como alucinógenos
en seres humanos. El receptor 5-HT2 se implicó en mayor grado aún en el mecanismo de las
alucinaciones, gracias a la observación de que los antagonistas de dicho receptor, como
ritanserina, tienen eficacia para bloquear los efectos relacionados con el comportamiento y
electrofisiológicos de las sustancias alucinógenas en modelos animales. Sin embargo, se ha
demostrado que la LSD interactúa con muchos subtipos de receptores en concentraciones
nanomolares, y en la actualidad no es posible atribuir los efectos psicodélicos a ningún subtipo de
receptor 5-HT por sí solo.
LSD Ésta es la sustancia alucinógena más potente y produce efectos psicodélicos
importantes en una dosis total de apenas 25 a 50 μg. Esta sustancia es cerca de 3 000 veces más
potente que la mezcalina. La LSD se vende en el mercado ilícito en diversas modalidades. Un
182
sistema muy usual

183
en la actualidad consiste en impregnar papelillos del tamaño de una estampilla postal, con dosis
diversas de LSD (50 a 300 μg o más). La mayor parte de los productos callejeros que se venden
como LSD lo contienen en realidad. En cambio, los “preparados” de hongos y otros compuestos
botánicos que se ofrecen como fuente de psilocibina y otras sustancias psicodélicas pocas veces
contienen el alucinógeno que se afirma.
Los efectos de las sustancias alucinógenas son variables, incluso en el mismo individuo en
diferentes momentos. La LSD se absorbe con rapidez por vía oral; sus efectos se inician en 40 a 60
min, llegan a su máximo a las 2 a 4 h, y vuelven de manera gradual a la línea de referencia en
plazo de 6 a 8 h. En dosis de 100 μg, la LSD produce alteraciones de la percepción y a veces
alucinaciones, cambios del estado de ánimo que incluyen elación, paranoia o depresión, excitación
intensa, y a veces sensación de pánico. Los signos de ingestión de LSD incluyen dilatación
pupilar, incremento de la presión arterial y el pulso, bochornos, salivación, epífora e hiperreflexia.
Son relevantes los efectos visuales. Los colores parecen más intensos, y se altera la configuración
de los objetos. El sujeto puede concentrar la atención en aspectos insólitos, como la distribución
del vello del dorso de la mano.
El llamado “mal viaje” suele consistir en ansiedad intensa, aunque a veces se caracteriza por
fuerte depresión y pensamientos suicidas. Suelen ser relevantes los trastornos visuales. El mal
viaje de la LSD quizá sea difícil de distinguir de las reacciones a sustancias anticolinérgicas y
fenciclidina. No se han comprobado defunciones tóxicas por el consumo de LSD, pero se
han producido accidentes letales y suicidios durante la intoxicación y poco después. Pueden
ocurrir reacciones psicóticas prolongadas que duran dos días o más después de la ingestión de un
alucinógeno. En los individuos sensibles pueden desencadenarse crisis esquizofrénicas, y hay
ciertas pruebas de que el consumo prolongado de estas sustancias conlleva la aparición de
trastornos psicóticos persistentes. Tolerancia, dependencia física y abstinencia: Es inusual el
consumo frecuente y repetido de sustancias psicodélicas y, por tanto, no suele ocurrir tolerancia.
Ésta se origina de los efectos del comportamiento de la LSD después de tres a cuatro dosis
diarias, pero no se ha observado síndrome de abstinencia. Se ha demostrado en modelos animales
tolerancia cruzada entre LSD, mezcalina y
psilocibina.
Intervención farmacológica. Por lo impredecible de los efectos de las sustancias psicodélicas,
cualquier consumo entraña riesgo. No se producen dependencia ni adicción, pero los
consumidores pueden requerir atención médica a causa de un “mal viaje”. La agitación grave
puede hacer necesario el tratamiento, y se ha observado que a este respecto es eficaz el diazepam
(20 mg por vía oral). “Hacer catarsis” para tranquilizar al paciente ha sido también eficaz y es la
medida terapéutica preferida. Los neurolépticos pueden intensificar la experiencia y por tanto no
están indicados.
Un efecto tardío particularmente preocupante del consumo de LSD y sustancias semejantes es
el surgimiento de trastornos visuales esporádicos en una pequeña proporción de quienes han
consumido alguna vez LSD. Estos fenómenos se denominaron originalmente “retrospecciones”
(flashbacks), y recordaban las experiencias de “viajes” previos con la droga. En la actualidad se
cuenta con una categoría diagnóstica oficial que se denomina trastorno de la percepción
persistente por alucinógenos (HPPD). Los síntomas comprenden percepciones falsas fugaces en
los campos periféricos, destellos de color, seudoalucinaciones geométricas e imágenes residuales
positivas. El trastorno visual parece estable en 50% de los casos y constituye una alteración al
parecer permanente del sistema visual. Los aspectos desencadenantes son estrés, fatiga, entrada en
un ambiente oscuro, consumo de marihuana, uso de neurolépticos y estados de ansiedad.
Metilendioximetanfetamina (“éxtasis”, MDMA) y metilendioxianfetamina (MDA) La
MDMA y la MDA son feniletilaminas con efectos estimulantes lo mismo que psicodélicos. La
MDMA se puso muy en boga durante el decenio de 1980 en algunos recintos universitarios, a
184
causa de testimonios de que intensifica la habilidad de introspección y el conocimiento de uno
mismo. Algunos psicoterapeutas la han recomendado como auxiliar en el proceso terapéutico,
aunque no se

185
tienen datos controlados a favor de esta aplicación. Los efectos agudos dependen de la dosis e
incluyen sensación de energía, alteración del sentido del tiempo y experiencias agradables, con
intensificación de la percepción. Entre los efectos negativos están taquicardia, xerostomía,
bruxismo y mialgias. Con dosis mayores ha habido señalamientos de alucinaciones visuales,
agitación, hipertermia y ataques de pánico.
La MDA y la MDMA producen degeneración de las células nerviosas serotoninérgicas y de sus
axones en la rata. Aunque no se ha demostrado degeneración nerviosa en el ser humano, se ha
visto que el líquido cefalorraquídeo de los consumidores crónicos de MDMA tienen
concentraciones bajas de metabolitos de la serotonina. Por tanto, es posible la neurotoxicidad, sin
pruebas de que en realidad ocurran los beneficios que se atribuyen a la
metilendioximetanfetamina.
Fenciclidina (PCP. La PCP merece mención especial a causa de su disponibilidad
generalizada y porque sus efectos farmacológicos son diferentes de los producidos por sustancias
psicodélicas como la LSD. La PCP surgió en un principio como anestésico, en el decenio de 1950,
y se abandonó más tarde, por la gran frecuencia con que producía delirio posoperatorio con
alucinaciones. Se clasificó como un anestésico disociativo porque, en el estado de anestesia, el
paciente conserva el conocimiento, con mirada fija, facies inexpresiva y músculos rígidos. La PCP
llegó a ser una sustancia de abuso en el decenio de 1970, primero en una forma oral y a
continuación en una variante fumable, que permitía un mejor control de la dosis. Se han observado
los efectos de la PCP en voluntarios normales en condiciones controladas. Basta con 50 μg/kg para
que se produzcan aislamiento emocional, pensamiento concreto y reacciones extrañas a las
pruebas de proyección. Se produce también una postura catatónica similar a la observada en caso
de esquizofrenia. Los sujetos que abusan y que toman dosis más altas pueden dar la impresión de
estar reaccionando a las alucinaciones y manifiestan comportamiento hostil o agresivo. Los
efectos anestésicos aumentan con la dosificación; pueden sobrevenir estupor o coma, con rigidez
muscular, rabdomiólisis e hipertermia. En la sala de urgencias, los pacientes intoxicados pueden
progresar desde el comportamiento agresivo hasta el coma, con aumento de la presión arterial y
pupilas dilatadas, y no reactivas.
La PCP se fija con gran afinidad en sitios localizados en la corteza y las estructuras límbicas, lo
cual da por resultado bloqueo de los receptores del glutamato del tipo del N-metil-D-aspartato
(NMDA). La LSD y otras sustancias psicodélicas no se fijan en estos receptores. Hay pruebas de
que los receptores de NMDA participan en la muerte neuronal isquémica producida por las
concentraciones altas de aminoácidos excitadores; como consecuencia, se ha suscitado interés por
análogos de la PCP que bloquean los receptores de NMDA, pero con menos efectos psicoactivos.
La PCP y la ketamina (“K especial”), otro fármaco estupefaciente, originan efectos similares al
alterar la distribución del neurotransmisor glutamato.

Tolerancia, dependencia y abstinencia: La PCP es reforzadora en el macaco, a juzgar por las

características de autoadministración que producen intoxicación continua. Los seres humanos
tienden a consumir PCP de modo intermitente. Hay pruebas de tolerancia a los efectos en el
comportamiento de la PCP en animales, pero este fenómeno no se ha estudiado de manera
sistemática en seres humanos. Se observaron signos de síndrome de abstinencia de PCP en
macacos. Los síntomas consisten en somnolencia, temblor, convulsiones, diarrea, piloerección,
bruxismo y vocalizaciones.
Intervención farmacológica: La sobredosificación se puede tratar mediante apoyo vital, puesto
que no se cuenta con un antagonista de los efectos de la PCP y no hay un método comprobado
para fomentar su excreción, aunque se ha propuesto la acidificación de la orina. El coma por PCP
puede durar 7 a 10 días. El estado agitado o psicótico producido por la PCP se puede tratar con
diazepam. El comportamiento psicótico prolongado requiere un medicamento neuroléptico. A
186
causa de la

187
actividad anticolinérgica de la PCP, deben evitarse los neurolépticos con efectos anticolinérgicos
importantes, como clorpromazina.

Inhalantes
Los inhalantes objetos de abuso constituyen muchas categorías diferentes de sustancias
químicas que son volátiles a la temperatura ambiente y que producen cambios repentinos en el
estado mental cuando se inhalan. Entre los ejemplos están tolueno (del pegamento para modelos
para armar), queroseno, gasolina, tetracloruro de carbono, nitrito de amilo y óxido nitroso. Hay
ciertos perfiles característicos de reacción a cada sustancia. De manera clásica, los niños usan
solventes como el tolueno. El material suele colocarse en una bolsa de plástico de la cual se
inhalan los vapores. Después de varios minutos de inhalación sobrevienen mareos e intoxicación.
Las latas de aerosol que contienen propelentes de fluorocarbono son otra fuente de intoxicación
con solventes. La exposición prolongada o el uso diario pueden ocasionar lesión de sistemas
orgánicos. Entre los problemas clínicos: arritmias cardíacas, depresión de médula ósea,
degeneración cerebral y lesión de hígado, riñón y nervios periféricos. Se han registrado muertes
por el abuso de inhalantes, tal vez por el mecanismo de arritmias cardíacas, en especial como
concomitante del ejercicio o de obstrucción de las vías respiratorias superiores.
El nitrito de amilo produce dilatación del músculo liso y solía utilizarse en el tratamiento de la
angina. Es un líquido inflamable amarillo volátil, con olor afrutado. En los últimos años, en
particular los homosexuales han usado nitritos de amilo y de butilo para relajar al músculo liso e
intensificar el orgasmo. Se obtiene de desodorantes ambientales y puede producir una sensación de
“apresuramiento”, bochorno y mareo. Los efectos adversos consisten en palpitaciones, hipotensión
postural y cefalea, que progresan hasta pérdida del conocimiento.
En ocasiones, el personal médico usa como intoxicantes gases anestésicos como óxido nitroso y
halotano. Los empleados de los servicios de cocina abusan también del óxido nitroso, porque se
utiliza como propulsor en minitanques desechables de aluminio para aplicar crema batida. El
óxido nitroso origina euforia y analgesia y, a continuación, pérdida del conocimiento. Rara vez se
informa consumo compulsivo o intoxicación crónica, pero el abuso de este anestésico conlleva
riesgos manifiestos de sobredosificación. Se afirma que el consumo prolongado produce
neuropatía periférica.

RESUMEN CLÍNICO El tratamiento de los problemas de adicción y abuso de tóxicos debe

individualizarse según la sustancia en cuestión y los problemas psicosociales vinculados del
paciente. Resulta esencial comprender la farmacología de la droga o combinación de sustancias
que ha tomado el paciente para aplicar un tratamiento razonado y eficaz. Esto puede ser un asunto
de urgencia en el tratamiento de la sobredosificación, o en la desintoxicación del paciente que
experimenta síntomas de abstinencia. Sin embargo, debe reconocerse que la terapéutica del
trastorno adictivo subyacente requiere meses o años de rehabilitación. Los modelos de
comportamiento codificados durante miles de ingestiones previas de la sustancia no desaparecen
con la desintoxicación, aun después de un programa clásico de rehabilitación de 28 días de
confinamiento. Se requieren periodos prolongados de tratamiento ambulatorio. A veces habrá
periodos de recurrencia y remisión. Aunque la abstinencia completa es la finalidad que se
persigue, en realidad la mayoría de los pacientes está en peligro de recurrir en el comportamiento
de consumo, y necesita un periodo de tratamiento repetido.
El fármaco “de sostén” puede ser eficaz en algunas circunstancias, como metadona,
buprenorfina o naltrexona contra la dependencia de opioides y disulfiram, naltrexona o
acamprosato contra alcoholismo. El proceso se puede comparar mejor con el tratamiento de otros
trastornos crónicos, como diabetes, asma o hipertensión. Se necesita a veces medicamento por
largo tiempo y es poco probable la cura. Si se le considera en el contexto de una enfermedad
188
crónica, los tratamientos con

189
que se cuenta contra la adicción son muy satisfactorios porque mejoran la mayoría de los enfermos
y no siempre persiste la mejoría después que cesó el tratamiento.
El tratamiento a largo plazo produce mejoría del estado físico, lo mismo que de las funciones
mentales, sociales y ocupacionales. Aun así, hay pesimismo general en la comunidad médica
respecto de los beneficios del tratamiento, de modo que la mayor parte de los esfuerzos
terapéuticos se orienta a las complicaciones de la adicción, como son trastornos pulmonares,
cardíacos y hepáticos. Se puede lograr la prevención de estas complicaciones si se hace frente al
trastorno adictivo subyacente.

 “Farmacología Humana” - Florez

Capítulo 33 “Farmacodependencias”
Principios fundamentales
Las sustancias sobre las que versa este capítulo se caracterizan por presentar propiedades
reforzadoras: son capaces de generar dependencia y ser objeto de abuso. Las sustancias
reforzadoras constituyen un conjunto muy heterogéneo en el que se incluyen desde compuestos
cuyo consumo forma parte de nuestros hábitos alimentarios, como el alcohol, hasta medicamentos
comercializados por su interés terapéutico, como algunos tranquilizantes o analgésicos, sin dejar
de lado productos sin interés médico reconocido y cuya manufactura y distribución puede ser
legal, como la nicotina, o ilegal, como la dietilamidad el ácido lisérgico o LSD.
1. Abuso de drogas y farmacodependencia
El término «droga» suele utilizarse para designar estas sustancias; este término es de carácter
popular y, a pesar de su gran difusión y empleo, es un tanto ambiguo, ya que en su uso habitual
tiene dos sentidos no equiparables: por una parte, droga es lo que coloca o emborracha, lo que
lleva a modificar la percepción consciente; por otra parte, droga es lo que engancha, lo que vuelve
adicto, dependiente, aquello de lo que no es fácil prescindir. Hay sustancias que «enganchan» y
«colocan», como la heroína y la cocaína; hay otras que «colocan», pero que no «enganchan» (o
apenas lo hacen), como algunos alucinógenos; por último, hay sustancias que «enganchan»,
pero que no
«colocan», como la nicotina. Estas últimas sustancias encuentran una enorme resistencia
ambiental y cultural en el momento de ser calificadas como drogas; en cualquier caso, está fuera
de toda duda su potencial degenerar dependencia.
La expresión «abuso de drogas» suele utilizarse también con dos significados, por lo menos.
Por una parte, la Asociación Psiquiátrica Norteamericana en su manual DSM-IV define el abuso
como un patrón de consumo desustancias que no llega a reunir los criterios de dependencia y que
se manifiesta por consecuencias adversas significativas y recurrentes relacionadas con el consumo
repetido de sustancias: sería un diagnóstico menos grave que el de dependencia. Por otra parte,
«abuso de drogas» se utiliza también como juicio de valor para referirse a la ingestión de drogas
en cantidades y circunstancias que se desvían de las pautas sociales o médicas de una determinada
cultura. El término incluye desaprobación social y no es descriptivo de una forma particular de
consumo. Existen, diferencias transculturales en lo que se considera abuso de drogas.
190
 Que haya abuso de drogas no implica que se establezca o se haya establecido una conducta de
dependencia. También existe el concepto de «uso no médico»; se utiliza, sobre todo, cuando se
aplica al «abuso de drogas» el primero de los sentidos referidos. Hace referencia al consumo
ocasional o circunstancial de drogas con finalidades instrumentales de carácter no terapéutico. Al
no existir un acuerdo unánime acerca de lo que es un consumo terapéutico, este término es objeto
de muchas confusiones y controversias.
Entre las pautas de uso no médico se incluyen desde el uso de medicamentos para indicaciones
no reconocidas, como sería la preparación de un examen, hasta el consumo circunstancial de
fármacos con fines de autoexperimentación, pasando por el consumo ritual de drogas en el marco
de determinadas liturgias. Es un término que a menudo tiene connotaciones negativas.
La farmacodependencia, dependencia de drogas o simplemente dependencia es un trastorno
conductual en el cual, como resultado de los efectos biológicos de una determinada sustancia, una
persona tiene disminuido el control sobre el consumo de esta sustancia. Los efectos biológicos
aislados no son suficientes para generar dependencia ya que en su establecimiento intervienen
también las características de la persona y del entorno en que se realiza el consumo. Lo
característico de toda dependencia es la existencia de una compulsión (sensación subjetiva
relativamente objetivable) a seguir tomando la sustancia de forma periódica o continuada. A
medida que se instaura la dependencia, el consumo pasa a ser regular y el individuo fracasa
reiteradamente en el intento de cesar o reducir el consumo; la conducta de autoadministración
prosigue a pesar de la aparición de efectos adversos y de la disminución de los efectos placenteros,
que la persona quizá perseguía experimentar en las primeras etapas.
La dependencia es un fenómeno que se presenta con enorme variabilidad interindividual:
muchas personas son capaces de consumir sustancias adictivas con moderación o de forma
ocasional o social, mientras que otras, en cambio, tras un período breve o largo de consumo se
convierten en consumidores compulsivos. Asimismo, la intensidad de la necesidad o compulsión
por consumir varía entre las diversas personas y también varía a lo largo de la historia personal de
cada consumidor. Una dependencia que presenta diversos grados. Por ello, no siempre es fácil
delimitar la frontera entre un consumo periódico, regular o frecuente y una dependencia. La
dependencia no es el único problema que pueden ocasionar las sustancias adictivas y, en
ocasiones, ni siquiera es el más importante. Así, por ejemplo, en el caso del alcohol en nuestra
sociedad, muchos de los problemas graves a los que da lugar —como accidentes de tráfico o
prácticas sexuales de riesgo— se derivan del mero consumo y no se presentan exclusiva ni
mayoritariamente en personas que han desarrollado un síndrome de dependencia alcohólica.
Las distintas dependencias tienen muchas características en común, como son los circuitos
neuronales y los mecanismos implicados; sin embargo, cada una de ellas presenta también
características propias: las pautas de consumo pueden ser distintas, los síntomas de intoxicación y
abstinencia también son diferentes; asimismo, las dependencias difieren en la reducción del
círculo de intereses vitales y en la compatibilidad con el cumplimiento de las obligaciones
habituales.
En algunas dependencias suele desarrollarse una adaptación biológica que se manifiesta con un
síndrome de abstinencia o de retirada al cesar el consumo; este fenómeno es conocido con el
equívoco nombre de dependencia física y no es condición necesaria ni suficiente para el desarrollo
de farmacodependencia. Así, hay sustancias no adictivas—como los b-bloqueantes, nitritos o
corticoides— que producen un síndrome de retirada; del mismo modo, tal y como ocurre en
algunos enfermos crónicos o quirúrgicos, o en recién nacidos de madres dependientes, puede
existir un síndrome de abstinencia que no se acompaña de la conducta de búsqueda
característica de toda
191
dependencia. No obstante, la existencia de un síndrome de abstinencia puede ser un factor que
refuerce la intensidad del proceso adictivo.
Los términos adicción y habituación están «oficialmente» en desuso: habituación señalaba algo
de menor gravedad (con menor desaprobación social) frente a la «incontestable» adicción. Hace
varias décadas, los expertos de la OMS aconsejaron la sustitución de estos términos por el
concepto único de dependencia, que haría referencia a un único comportamiento que se presentaría
en distintos grados y con diversas fisonomías.
Abuso de sustancias que no producen dependencia.
Existe un gran número de sustancias medicinales (hierbas, remedios populares y fármacos
registrados) que, aunque no dan lugar a dependencia, pueden ser consumidas de manera regular y
sistemática, y/o a grandes dosis. Los fármacos que más frecuentemente originan este tipo de
consumo son laxantes, analgésicos menores (paracetamol o aspirina), antidepresivos, vitaminas,
antiácidos, hormonas esteroideas y diuréticos. En ocasiones hubo una indicación terapéutica
inicial y la facilidad de adquisición favoreció posteriormente el desarrollo de un consumo
desproporcionado.
A pesar de la evidente predisposición a consumir las sustancias, en estos casos no se presentan
síntomas de dependencia ni de abstinencia, como suele ocurrir con las sustancias psicótropas.
2. Circuitos cerebrales de recompensa
En la actualidad se piensa que, a lo largo de la escala evolutiva, el cerebro ha desarrollado una
serie de mecanismos necesarios para la supervivencia del individuo o de la especie: son los
circuitos cerebrales de premio o de recompensa. Estos circuitos refuerzan las conductas útiles y
extinguen las dañinas, y son activados por un conjunto de impulsos relacionados con el placer y el
dolor, la satisfacción emocional y sexual, el hambre, la sed y la saciedad. La activación de estos
circuitos produce una compulsión poderosa a mantener este estado de estimulación o de poderosa
satisfacción. Con los reforzadores naturales, las propias conductas ejercen una influencia
inhibidora protectora, existiendo un límite superior de autoaplicación. Probablemente, esto se debe
a la adaptación de los mecanismos responsables de la transducción sensorial y de la propagación
de impulso nerviosos.
Se supone que las sustancias adictivas actúan en estos sistemas de recompensa sustituyendo a
los neurotransmisores naturales, produciendo así un estado de intensa satisfacción. Al activar
directamente los mecanismos centrales de reforzamiento, los fármacos al parecer eluden los
mecanismos protectores de la vía de entrada, pudiendo saturar los receptores o los sistemas de
transducción en un grado difícilmente alcanzable por los reforzadores naturales. Dependiendo del
tipo de sustancia utilizada, la intensidad de esta estimulación puede llegar a desplazar el interés
por los placeres biológicos, ya que la estimulación provocada por éstos, o bien no alcanza ya el
umbral de excitación, que puede estar elevado, o bien no puede ser transmitida por las vías
habituales, que se encuentran adaptadas para contrarrestar la saturación. En realidad, podría
decirse que no es que las sustancias sean adictivas (que lo son), sino que nosotros respondemos de
esa manera a determinadas sustancias: nuestras estructuras cerebrales están hechas de tal modo
que, al ser estimuladas, tendemos a reaccionar así.
Los efectos reforzadores, es decir, los responsables de la adictividad de gran parte de las
sustancias adictivas están relacionados con sistemas dopaminérgicos que se originan en el área
tegmental ventral y se conectan con el núcleo accumbens y, directa o indirectamente, con la
corteza límbica, el pálido ventral y la corteza prefrontal, constituyendo el haz prosencefálico
medial. Ninguna clase de sustancias actúa exclusivamente en este sistema mesocórtico-límbico;
192
diferentes

193
grupos farmacológicos activan el sistema dopaminérgico por distintos mecanismos. Además,
también se requiere el concurso de otros sistemas de neurotransmisión, como los GABAérgicos,
serotonérgicos y opioides, cada uno de los cuales parece que desempeña un papel diferente en las
acciones de cada sustancia.
En la base de toda farmacodependencia coinciden siempre tres constantes:
a) La existencia de un producto psicoactivo cuyos efectos son considerados merecedores de ser
reexperimentados. Una sustancia es psicoactiva si altera alguna función del SNC, si produce
cambios perceptibles en el humor, en la cognición o en la conducta; no es necesario que altere la
conciencia o que coloque. Si bien todas las sustancias adictivas son psicoactivas, lo contrario no es
cierto; para actuar como reforzadores que motiven la conducta de búsqueda deben activar, además,
los circuitos de recompensa.
b) La instauración de un condicionamiento de tipo operante en que el fármaco actúa como
elemento reforzador: la conducta de autoadministración queda condicionada por sus
consecuencias, es decir, sus efectos, tendiendo a perpetuarse. Con el tiempo, la conducta va
volviéndose menos voluntaria, con lo que disminuye —o incluso desaparece— el control existente
sobre ella.
c) La existencia de diversos estímulos que se presentan simultáneamente a la administración de
la sustancia y que pueden quedar asociados a ella o a sus efectos. Estos estímulos pueden ser
internos (sentimientos de tristeza o estrés) o externos (encontrarse con algunos amigos, un olor
característico o una esquina concreta) y, de su yo, nada tienen que ver con las propiedades
farmacológicas de la sustancia.
Asociar estímulos internos con consumos reduce notablemente los mecanismos de adaptación o
de confrontación con la realidad. Al quedar repetidamente asociados los efectos con las
circunstancias y las condiciones de preparación y consumo, estos estímulos asociados desempeñan
un importante papel en las recaídas. Por ello, en el tratamiento de una dependencia es importante
conseguir la extinción de estas asociaciones.
Un claro ejemplo de esta asociación se observa con la nicotina: los estímulos ambientales, la
conducta de fumar y el reforzamiento de la nicotina ocurren juntos muchas veces al día, quedando
estos elementos fuertemente asociados. El sabor, olor y vista de un cigarrillo, o el de un anuncio,
los estímulos generalmente presentes al fumar (amigos que fuman, una llamada de teléfono, una
bebida alcohólica o una taza de café) y el ritual de obtener, manejar, encender y fumar el cigarrillo
se vuelven estímulos que señalizan el fumar y que, por sí mismos, pueden ser altamente
agradables para el fumador. De la misma manera, cuando se intenta dejar de fumar, la existencia
de estos estímulos aumenta las probabilidades de recaída ya que señalan el fumar y, en algunas
personas, precipitan deseos intensos y urgentes por fumar.
El proceso de reforzamiento a veces es interpretado como un proceso de incitación
predominante, situación por la que un estímulo ordinario o neutro (cualquiera de las circunstancias
o sensaciones asociadas al consumo) pasa a ser un estímulo prominente o sobresaliente. Según
esto, lo que llevaría al consumo compulsivo sería fundamentalmente la sensibilización que, ante
determinados estímulos, el organismo ha desarrollado; la compulsividad estaría determinada por el
valor adquirido de diversos estímulos (internos o externos) que, al producirse, tenderían a
desencadenar las reacciones que conducen a la consumación de la conducta incentivada.
3. Potencial de reforzamiento
La adictividad de una sustancia varía según múltiples circunstancias. Al conjunto de

194
características que determinan la probabilidad de que, en unas determinadas circunstancias, una

195
sustancia sea autoadministrada se le denomina potencial de reforzamiento. No es una propiedad
absoluta de la sustancia: refleja el exceso de características reforzadoras frente al de aversivas
existente en un individuo concreto y en una situación determinada. Así, una sustancia puede tener
mayor poder reforzador en una persona con un problema de depresión o de ansiedad, que puede
ser subclínico o no estar diagnosticado; de la misma manera, una sustancia puede ser más
reforzadora al ser consumida con un grupo de amigos o, por el contrario, al ser consumida en
soledad.
Los términos potencial de reforzamiento, potencial de abuso o adictividad son prácticamente
equivalentes. Hay poderosos reforzadores, como la cocaína, por los que un individuo, en una gran
variedad de circunstancias, realiza grandes esfuerzos para intentar administrárselos. Por el
contrario, existen reforzadores débiles, como la cafeína, que sólo son autoadministrados en
determinados casos y siempre que ello no requiera un gran esfuerzo. Las sustancias con un alto
poder reforzador son muy adictivas.
En el lenguaje habitual, «ser muy adictivo» tiene un doble significado. Por una parte, una
sustancia es muy adictiva si muchas personas que entran en contacto con ella quedan enganchadas;
por otra parte, se dice que una sustancia es muy adictiva si quienes se convierten en dependientes
de ella, sean muchos o pocos, quedan muy enganchados. Las sustancias con alto poder reforzador,
como la nicotina, la cocaína o la heroína, son muy adictivas en ambos sentidos; en cambio, otras
sustancias, como el etanol, la Cannabis o el éxtasis son poco adictivas en el primer sentido, pero lo
son en el segundo. Así, por ejemplo, la mayor parte de las personas pueden consumir bebidas
alcohólicas con mayor o menor regularidad, más o menos intensamente, incluso emborrachándose
en ocasiones, sin convertirse en dependientes del alcohol; sin embargo, para quien es alcohólico es
difícil eliminar o reducir su consumo: es inútil—y absurdo— decirle que el alcohol es poco
adictivo.
Conceptualmente, suele distinguirse entre reforzamiento positivo y negativo: el positivo
ocasiona placer o euforia en un estado de ánimo normal; el negativo alivia una situación de
malestar, estrés o disforia, devolviendo —o acercando— al individuo a un estado de ánimo
normal. Un tipo especialmente importante de reforzamiento negativo es el alivio de la
sintomatología de abstinencia. Ambos tipos de reforzamiento, que en la práctica no siempre son
fáciles de diferenciar, contribuyen a la génesis y al mantenimiento de una dependencia; el papel de
cada uno es variable según el tipo de dependencia y las circunstancias personales del consumidor.
El potencial de reforzamiento de una sustancia depende fundamentalmente de sus propiedades
fármaco-dinámicas: de los receptores que activa, de los circuitos neuroquímicos con los que
interactúa y, en definitiva, de los efectos que produce. Los miembros de las familias de fármacos
comparten cualitativamente sus propiedades reforzadoras; así, por ejemplo, todos los agonistas
opioides μ o todos los barbitúricos pueden llegar a producir dependencia. El potencial de
reforzamiento de una sustancia también depende —y de forma muy importante— de sus
características farmaco-cinéticas. Cuanto más rápidamente se produzcan los efectos, tanto mayor
será el poder reforzador de una sustancia. Por ello, los compuestos muy liposolubles, como la
heroína o la nicotina, tienen mayor potencial de abuso. De manera similar, el potencial de
reforzamiento es mayor cuando la sustancia se administra por aquellas vías que permiten un rápido
inicio de los efectos, como la pulmonar (7-8 seg.) y la intravenosa (12-15 seg.). La vía oral, por su
lentitud de absorción y por fenómenos de primer paso, tiene menor potencial de reforzamiento.
La manera en que el organismo responde frente a los efectos de una sustancia condiciona o
influye en las acciones reforzadoras de ésta. Aquí se incluyen dos fenómenos farmacológicos: el
desarrollo de tolerancia y la aparición de un síndrome de abstinencia al cesar o disminuir el
consumo. La presencia de estos dos fenómenos no se considera imprescindible para la existencia
196
de farmacodependencia.

197
 El establecimiento de dependencia suele comportar un estado de adaptación psicofisiológica del
organismo queda lugar a la aparición de una sintomatología adversa cuando se reduce o cesa el
consumo de la sustancia. Esta reacción adversa es el síndrome de abstinencia y, generalmente,
consiste en la aparición de unos signos o síntomas de carácter opuesto o rebote a las acciones
farmacológicas de la sustancia; por ello, los signos y los síntomas de la abstinencia varían según
qué sustancia se haya con-sumido. Hay grupos de sustancias cuya sintomatología abstinencial
presenta muchas semejanzas y en los que la administración de una elimina el síndrome de
abstinencia de otra, fenómeno que se conoce como dependencia cruzada; es lo que ocurre entre
barbitúricos, benzodiazepinas y alcohol.
Independientemente de las características de la sintomatología, la intensidad y el curso
temporal del síndrome de abstinencia dependen de otras variables, como la frecuencia, cantidad y
antigüedad en el consumo, así como de las propiedades farmacocinéticas de la sustancia. Así, un
compuesto que desaparece del cerebro o que se excreta del organismo rápidamente, dará lugar a
una abstinencia de rápida aparición, gran intensidad y duración breve, caso típico de la nicotina o
de la heroína. En cambio, una sustancia con tendencia a la acumulación ocasionará un síndrome de
abstinencia de menor intensidad, de aparición más lenta, pero también de más larga duración; éste
sería el caso de la metadona o del diazepam. La abstinencia más florida y de aparición más rápida
es aquella provocada por la administración de antagonistas farmacológicos específicos; es lo que
ocurre cuando a un dependiente de opioides se le administra naloxona.
Se entiende por tolerancia la disminución progresiva de los efectos de una sustancia a medida
que se consume de forma reiterada o, en otras palabras, la necesidad de ir aumentando
progresivamente la dosis con el fin de alcanzar los efectos iniciales. La tolerancia es una
manifestación de la capacidad de adaptación del organismo a la existencia continuada de un
compuesto extraño.
No se produce tolerancia a todas las sustancias por igual ni tan siquiera a todos los efectos de
una misma sustancia; así, por ejemplo, aunque los consumidores de heroína pierden con cierta
rapidez los efectos euforizantes y placenteros que experimentan durante los primeros meses, no se
desarrolla tolerancia con la misma celeridad a otros efectos, como la miosis o el estreñimiento.
Además, hay grupos farmacológicos que presentan tolerancia cruzada entre sí; es lo que ocurre
cuando para conseguir los mismos efectos que en los abstemios, en los alcohólicos se necesitan
dosis mayores de tranquilizantes. Otra particularidad especialmente relevante del desarrollo de
tolerancia es su reversibilidad, es decir, cuando se abandona el consumo, se recupera
gradualmente la sensibilidad inicial.
4. Factores de riesgo de las farmacodependencias
Una farmacodependencia es un trastorno pluricausal: en su génesis y mantenimiento
intervienen numerosas variables. Son muchos los factores que condicionan quién experimentará
con una determinada sustancia, quién continuará con un uso esporádico o quién progresará a
formas de consumo más intensivas o compulsivas.
Experimentar con una sustancia con propiedades reforzadoras es ya por sí mismo un factor de
riesgo. de la tendencia del individuo a buscar nuevas sensaciones y de su actitud frente a las
normas sociales. Entre los factores de riesgo más críticos para el desarrollo de dependencia de una
sustancia se encuentran el consumo de la propia sustancia adictiva en la familia y la edad del
primer consumo. Otros factores de riesgo importantes son la existencia de una familia disfuncional
(aquella en que, por ejemplo, existe muy poca comunicación, gran autoritarismo o abuso físico o
sexual), el consumo en el grupo de amigos y el aprendizaje previo con sustancias toleradas
socialmente.
198
 La vulnerabilidad a una dependencia también está relacionada con algunas características del
individuo, como la edad, el sexo y la existencia de alteraciones psicológicas. La adolescencia es
una edad de riesgo para muchas dependencias; se piensa que esto se debe a la propia inestabilidad
emocional de esta etapa vital y a la influencia que puede ejercer el grupo de amigos, sobre todo en
personas con problemas de autoestima. Todas las dependencias de sustancias ilegales son más
frecuentes en varones. Existe una asociación estadística entre enfermedad psiquiátrica y
farmacodependencias: cualquier dependencia es más frecuente en personas con problemas
psiquiátricos; a la par, diversos trastornos psiquiátricos son más frecuentes en personas
dependientes. En ocasiones, la dependencia puede ser consecuencia de un intento de aliviar una
determinada sintomatología previa; más frecuentemente, la enfermedad psiquiátrica es
consecuencia del consumo regular de la sustancia adictiva.
En algunos casos se ha identificado la existencia de factores hereditarios. De hecho, no parece
lógico asumir que el poder reforzador de una sustancia deba ser el mismo en todas las personas: al
igual que va-ría según las circunstancias personales (ansiedad, estrés, aburrimiento, etc.), puede
variar según las características personales. La existencia de factores hereditarios no implica que
una dependencia sea un trastorno hereditario; este hecho se interpreta en el sentido de que diversos
rasgos heredables, como la impulsividad, predisposición a la depresión, rapidez de metabolismo
hepático, etc., son, o pueden ser, factores de riesgo—o de protección— frente a una determinada
dependencia. La identificación de factores predisponentes hereditarios (a los que se les suele
atribuir el 30 % de la influencia) no implica ausencia de riesgo en personas aparentemente menos
vulnerables: en última instancia, las propiedades de la sustancia y diversos factores socioculturales
constituyen el factor predominante en el establecimiento de la conducta de farmacodependencia.
Aunque una dependencia es un trastorno con un claro componente biológico, sobre todo una
vez que está establecida, esto no implica que la influencia de los factores no biológicos o no
farmacológicos sea pequeña o desdeñable. Así, por ejemplo, el hecho de que en el pasado las
mujeres fumaran menos se debe indiscutiblemente a condicionamientos socioculturales.
5. Tratamiento: objetivos generales
Una dependencia es un trastorno conductual crónico. Para su tratamiento se requiere modificar
la conducta; más que controlar el consumo directamente, se requiere dotar a la persona de una
capacidad de control suficiente sobre las situaciones y las decisiones que, consciente o
automáticamente, le conducen al consumo. Este proceso requiere mucho tiempo, incluso años. En
el proceso de tratamiento es normal que haya recaídas. Se denomina recaída —relapse—a la
vuelta al grado de consumo previo; por contraposición, caída —slip— indica un consumo
esporádico en una persona por lo demás abstinente. Aunque hay quien abandona al primer intento,
lo más frecuente es que la abstinencia se alcance tras varios intentos frustrados. Por ello, la recaída
no debe ser vista como un fracaso del proceso terapéutico, sino como una etapa en el proceso de
abandono de una sustancia. Para abandonar una dependencia, la primera premisa es que la persona
dependiente considere necesario dejar de serlo. Es prácticamente imposible recuperar a un
dependiente en contra de su voluntad.
Ante una solicitud de tratamiento se realiza una valoración de la problemática personal,
familiar y social. Tras ello, de acuerdo con el paciente, se establece un plan terapéutico
individualizado. El objetivo ideal de este plan sería la abstinencia completa; sin embargo, algunos
pacientes pueden encontrar este objetivo inasequible a corto plazo; por ello, puede ser conveniente
plantearlo como objetivo a largo plazo, pudiéndose plantear entretanto una terapéutica de
mantenimiento. De manera similar, la amenaza de enfermedades mortales en personas no
dispuestas a asumir programas libres de drogas o de mantenimiento puede hacer conveniente
ofrecerles programas de menor exigencia,
199
como los de reducción de riesgos (p. ej., distribución o intercambio de jeringuillas), con el fin de
que, cuando quieran o estén en condiciones de dejar de consumir, mantengan unas expectativas de
vida razonables.
Todo abandono de una dependencia implica un cambio comportamental, por lo que en la base
del tratamiento es necesario algún tipo de psicoterapia o terapia conductual. Además, la
psicoterapia suele ser ineficaz para manejar las complicaciones fisiológicas derivadas de la
sustancia de la que se es dependiente, objetivo que se logra más adecuadamente con el empleo de
diversos fármacos. En general, los objetivos de la psicoterapia pueden resumirse en ayudar a los
pacientes a:
a) darse cuenta de los estímulos o conductas que mantienen su consumo;
b) adquirir estrategias que les permitan dejar de consumir, y
c) aprender nuevas competencias conductuales que les permitan enfrentarse a los problemas
futuros, evitando así las recaídas. Hay quien consigue esto por sí mismo, sin ayuda externa; otros
lo consiguen con el apoyo de algún grupo; los mejores resultados se consiguen con la ayuda de
profesionales, en colaboración o no con grupos de autoayuda.
Con las sustancias que producen un síndrome de abstinencia grave o molesto, el primer paso
del tratamiento suele ser la realización de una desintoxicación. Se denomina desintoxicación al
proceso por el que se consigue que el paciente deje de consumir la sustancia objeto de su
dependencia y permanezca sin experimentar un sustancial síndrome de abstinencia. Éste es
solamente un primer paso y su importancia es relativa para el tratamiento de una adicción.
Un período prolongado de abstinencia no implica que se haya dejado de ser dependiente; los
deseos intensos de consumir, aunque van disminuyendo, pueden persistir meses o años, ya lo largo
de este tiempo un nuevo consumo puede dar lugar a una nueva recaída. Es frecuente encontrar a
personas que, para celebrar que llevaban un año sin fumar, y probablemente para demostrarse que
ya estaban desenganchados del tabaco, fuman un cigarrillo y se encuentran al día siguiente
habiendo recaído y consumiendo de nuevo una cajetilla diaria.
En el tratamiento de una dependencia, el proceso más importante es el de la deshabituación,
que es largo y complejo; se pretende que el paciente efectúe un aprendizaje de estrategias que le
permitan enfrentarse, con probabilidad de éxito, a los factores internos y externos que
normalmente tenderían a precipitar un nuevo consumo. Con las sustancias más marginalizadas,
este proceso puede realizarse mediante un alejamiento temporal del medio (comunidades
terapéuticas, etc.); en cualquier caso, la eficacia del tratamiento ha de comprobarse tras la vuelta
de la persona dependiente a su medio.
Dependiendo de las circunstancias, los procesos de desintoxicación y de deshabituación se
realizan simultánea o consecutivamente. Con las personas dependientes de las sustancias más
marginalizadas, a menudo será preciso realizar también una labor de reinserción social, es decir,
una progresiva integración del individuo en el medio familiar y social que sea factible,
reestructurando su conducta hasta hacerla compatible con una forma de vida responsable y
autónoma, sin dependencia de la droga.
El tratamiento de una dependencia se acompaña con una mejora de la salud, así como de la
situación mental, social y laboral. La mejor manera de prevenir las complicaciones clínicas
derivadas de la patología adictiva es tratarla.

200
 6. Clasificación
Las sustancias reforzadoras pueden clasificarse según muy diversos puntos de vista:
farmacológico, comportamental, clínico, social, epidemiológico o legal, entre otras posibilidades.
Los fármacos pueden clasificarse en depresores, psicoestimulantes y alucinógenos.
Depresores El termino depresores del sistema nervioso central suele aplicarse a aquellas
sustancias que actúan potenciando la acción del GABA, que es el neurotransmisor inhibidor
central más relevante.
2) Opioides: Opio, morfina, heroína.
Efectos subjetivos: las primeras experiencias con opioides pueden ser más bien desagradables,
predominando las náuseas y los vómitos. Aun así, algunos experimentan de nuevo, predominando
entonces, por rápido desarrollo de tolerancia a la acción emeticfa, la sensación eufórica. La
inyección intravenosa de heroína u otro opioide produce una breve sensación placentera que es
seguida de un periodo más o menos prolongado de euforia. Con la administración repetida se crea
tolerancia. Con el tiempo, los periodos entre las sucesivas administraciones cursan con una
sintomatología de abstinencia por lo que la conducta de autoadministración se dirige también a
paliar el malestar de la privación.
Además de los efectos eufóricos, se observa lenguaje farfullante, deterioro de la memoria y
gran disminución de la atención al entorno. Los signos más característicos de la intoxicación grave
son la miosis (midriasis si hay anoxia), la depresión respiratoria y la somnolencia o el coma.
La sobredosis opioide es potencialmente mortal a causa del paro respiratorio, edema agudo de
pulmón y coma, y los procesos infecciosos derivados de las malas condiciones higiénicas en las
que se realiza la inyección.
3) Etanol (alcohol etílico): Es una de las sustancias psicoactivas más consumidas en el mundo
industrializado. A dosis moderadas es un ansiolítico socialmente aceptado; dosis excesivas
producen distintos grados de embriaguez en la que predominan las alteraciones del rendimiento
psicomotor. Su mortalidad es menor que la del tabaco, produce una morbilidad significativa. Una
de las primeras causas de accidentes, laborales y de tráfico.
La disponibilidad de alcohol y su consumo excesivo ante la existencia de conflictos personales
son factores que contribuyen al establecimiento de conductas de ingesta excesiva.
El etanol es un depresor de la transmisión nerviosa en el SNC. El efecto inicial se manifiesta en
forma de aparente estimulación: la conducta aparece más espontánea y menos autocontrolada; la
ideación y su expresión verbal pueden aparecer más fluidas, pero disminuye la habilidad
psicomotora más fina. Disminuye la capacidad de atender y procesar la información sensorial.
Conforme aumenta la alcoholemia, se perturba de forma creciente la capacidad ideativa y
asociativa, aparece una torpeza expresiva y motora (disartria y ataxia) con pérdida de reflejos,
sopor y sueño. Concentraciones más elevadas producen coma, muerte.
La ingestión crónica de etanol produce una amplia gama de efectos dosis dependientes en el
hígado, que van desde una acumulación de depósitos grasos inicial hasta la hepatitis alcohólica y
la cirrosis hepática. La ingestión crónica de etanol facilita la aparición de pancreatitis. La
perturbación de la función hepática o pancreática puede ocasionar síndrome de malabsorción,
alteraciones en el metabolismo de la glucosa y en su regulación, y un síndrome de feminización en
el varón, con impotencia, atrofia esticular. El alto contenido calórico de etanol provoca una
disminución en la

201
ingesta de otros principios inmediatos, lo que lleva a dietas desequilibradas, pudiendo provocar
malnutrición, déficits vitamínicos y de aminoácidos.
En el sistema nervioso, polineuropatías periféricas, de la encefalopatía de Wernicke.
Cuadros degenerativos cerebelosos.
El uso crónico de etanol produce diversas alteraciones miocárdicas irreversibles.
Diversos canceres, como el de mama, faringe, esófago e hígado, son más frecuentes en los
bebedores crónicos.
4) Hipnótico-sedantes: La dependencia de benzodiacepinas tras su uso en dosis moderadas se
caracteriza por una mezcla de signos y síntomas específicos de abstinencia y de otros trastornos,
indistinguibles de lo que sería la reaparición del trastorno existente previamente (irritabilidad,
insomnio, ansiedad, depresión). La sintomatología de abstinencia es: la aparición de insomnio de
rebote y algo de ansiedad, que pueden ser los únicos síntomas, pero con dosis más altas se
observan movimientos musculares involuntarios, trastornos sensoriales (hiperacusia, fotofobia y
gusto metálico).

5) Inhalables: Gasolina, aerosoles, punturas, lacas, pegamentos, adhesivos, líquidos

correctores, etc. Se consume metiendo la cabeza en una bolsa de plástico que contenga la
sustancia, aplicando un trapo empapado a la cara o pulverizándolos directamente en la boca o en la
nariz.
El efecto buscado es una especia de borrachera rápida.
Los inhalables son depresores centrales. Poco tiempo después de su inhalación, producen una
euforia por desinhibición, similar a la alcohólica, que se acompaña de mareos, alteraciones
visuales (visión borrosa), incoordinación y marcha inestable, lenguaje farfullante y temblores. La
intoxicación por inhalables puede originar conductas agresivas. A dosis altas puede aparecer
confusión, apatía, debilidad muscular generalizada, disminución de los reflejos, estupor y coma.
En ocasiones puede aparecer distorsión perceptual y alucinaciones. Con el consumo crónico puede
aparecer pedida de peso, debilidad muscular, desorientación y falta de atención y coordinación.
Se han descrito casos de muerte súbita tras el consumo de inhalables por anoxia, aspiración del
vómito, arritmias cardiacas.
6) Cannabis: Su consumo produce un estado de relajación y bienestar eufórico (ir colgado o
pasado). Cuando se consume en solitario, predominan los efectos depresores, como la apatía y la
somnolencia, pero en un ambiente social, el efecto eufórico puede manifestarse como logorrea. Se
producen cambios en la percepción subjetiva del tiempo, que parece transcurrir lentamente, y en la
esfera de lo visual. Existe una sobreestimación sensorial. A veces se producen alucinaciones
auditivas, visuales o táctiles. Se pierde la capacidad para realizar pequeñas tareas que requieran
cierto número de procesos y aparecen trastornos en la capacidad de concentración y en la memoria
inmediata. La intoxicación termina con sedación, letargia y somnolencia.
Aumenta el apetito y altera la coordinación motora. Produce taquicardia y la dilatación de los
vasos conjuntivales, lo que ocasiona la característica inyección conjuntival. A veces, se observa
cierta anemia, sequedad de boca e inhibición de la sudoración.
Los efectos más buscados por los consumidores tienen que ver con una sensación de bienestar
nirvánico, hiperestesia sensorial, visual, táctil y auditiva, y borramiento de la noción espacio-
temporal.

202
 Los malos viajes están caracterizados por una crisis de angustia y extrañamiento respecto de sí
mismo.
El consumo de cannabis puede precipitar ataques de pánico, psicosis aguda toxica.
Aparte la psiquiátrica, la toxicidad crónica del cannabis es la respiratoria: hay mayor frecuencia
de bronquitis, asma y enfisema.
El gran consumo de marihuana genera estados psicóticos crónicos.
Psicoestimulantes Son los fármacos capaces de estimular la conducta por un mecanismo que
implica la reducción del umbral de los sistemas de alerta o vigilia. El individuo se encuentra en
situación de responder con más facilidad o prontitud a los estímulos.
1) Anfetaminas y cocaína: Producen una elevación del humor y un aumento de la energía y del
estado de alerta. Se acompaña por una disminución del apetito y de la sensación subjetiva de
cansancio. Disminuye el sueño. Provocan aumento de la actividad psicomotora. Se experimenta
un incremento subjetivo de las capacidades y las habilidades. A medida que la reacción eufórica
desaparece, se experimenta una sensación de disforia y decaimiento.
A nivel central, pueden producir nerviosismo, agitación, temblor, fiebre, insomnio, confusión y
estados de ideas delirantes y de pánico. A nivel periférico, taquicardia, vasoconstricción, aumento
de la glucemia y de la temperatura, constricción de esfínteres y enlentecimiento de la función
digestiva.
El efecto más buscado por el consumidor es euforia con hiperexcitabilidad e hipermnesia. El
sujeto es invadido por una sensación de poder. La agresividad acompaña el cuadro. Se pierde la
noción de los límites con el mundo externo.
Complicaciones: el síndrome paranoide acompañado de agresividad es el responsable de los
episodios criminales y autopunitivos. Cambios en el hábito de sueño y vigilia, así como también
en los alimentarios. Insuficiencia cardíaca. Perforación del tabique nasal. Irritabilidad.
2) Cafeína: Disminuye el cansancio y la fatiga, pudiendo aumentar la capacidad de realización
de determinadas tareas. Dosis altas pueden producir inquietud, nerviosismo, excitación, insomnio,
taquicardia, problemas digestivos. En la intoxicación se observan contracciones musculares,
logorrea y pensamiento acelerado, arritmias cardíacas y agitación psicomotora.
Alucinógenos Sustancias capaces de provocar alteraciones sobre los mecanismos cerebrales
responsables de percibir, valorar e interpretar la información sensorial recibida. Se los denomina
alucinógenos o psicomiméticos. Desde otras perspectivas, se las llama psicodislépticas,
psicodélicas, enteógenas o visionarias.
1) LSD (dietilamida del ácido lisérgico): Produce alteraciones en varias funciones
psicológicas. En la percepción sobre todo en la esfera de lo visual y en la concepción subjetiva del
tiempo. En el umbral emocional frente a los estímulos externos puede aumentar la capacidad de
sugestión; la labilidad emocional generada por la LSD puede ocasionar que algunos consumidores
pasen fácilmente de un estado depresivo a un estado hipomaníaco. En la organización del
pensamiento, es característica la profusión atolondrada de ideas que el individuo se ve incapaz de
verbalizar ordenadamente y que frecuentemente son referidas como una percepción trascendental
de la experiencia.
La ingesta produce midriasis, taquicardia, hipertensión arterial, fiebre, náuseas y vómitos. Hay
una deformación de la imagen corporal que coincide con trastornos del campo de la conciencia y
desorientación temporo-espacial. Esto constituye un síndrome de despersonalización.
203
 Complicaciones: Ataques de pánico. Flashback (reaparición de los efectos en un momento
inesperado).
Nicotina La primera vez que se fuma la experiencia suele ser desagradable, pudiendo
aparecer náuseas, vómitos. La presión del grupo y otros condicionantes favorecen la continuación
del consumo, desarrollándose rápidamente tolerancia a estos efectos desagradables.
La nicotina a nivel cerebral es estimulante: produce un patrón de alerta en el EEG, mejora las
pruebas de ejecución motora y sensorial, facilita la memoria y disminuye la irritabilidad.
A nivel cardiovascular, la nicotina produce taquicardia, aumento de la presión arterial, de la
contractibilidad cardíaca y del consumo miocárdico de oxígeno. También produce
vasoconstricción periférica.
El tabaquismo puede definirse como una nicotino-dependencia.
Los fumadores presentan un riesgo mucho más elevado de padecer de cáncer de pulmón.
También es mayor su riesgo de sufrir cáncer laríngeo, oral, esofágico, pancreático y vesical.
Fumar es la principal causa de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (bronquitis crónica).
Fumar es también uno de los principales factores de riesgo de enfermedad coronaria e infarto de
miocardio, así como de accidente cerebrovascular.
El torrente sensorial e imaginario que es el aspecto subjetivo más importante de las drogas.

 “Lecciones de Psiquiatría” -
Ortuño Capítulo 12 “Alcoholismo”
Introducción El término alcoholismo que acuñado en 1849 por Huss y se sigue utilizando a
pesar de que técnicamente los términos “abuso” y “dependencia” del alcohol son más correctos.
El alcohol ha formado parte de nuestra cultura valorándolo como un rito de iniciación a la vida
adulta e incluso como un hábito normal, dificultando así la consideración de los excesos de bebida
como un problema clínico.
La relación entre consumo de alcohol y las respuestas psicológicas positivas hace que las
personas tengan más confianza en sí mismas, se encuentren más atractivas, facilita la expresión
del sentido del humor e incluso las dificultades de la vida diaria se tornan más pequeñas y
superables.
Concepto Se trata de delimitar lo que constituye el uso saludable del alcohol y de
diferenciarlo de las pautas de bebida características del abuso.
Para calificar dónde están los límites del consumo de riesgo y del consumo perjudicial, se
utiliza actualmente la unidad de bebida estándar (UBE), equivalente a 10g de alcohol puro (un
vaso de vino en un bar equivaldría a 1 UBE).
Los umbrales de riego en la mujer son más bajos. La vulnerabilidad está constatada por su
fisiología. Por ello hace que la variable de sexo femenino en este caso sea por sí misma un factor
de mayor vulnerabilidad.
204
 Las variables psicosociales también están relacionadas con el abuso de alcohol. Así, consumir
alcohol cuando se está deprimido, ansioso, irritable, o culpable aumenta el riesgo de adicción
independientemente de la cantidad de sustancia ingerida.
Definiremos abuso de alcohol cuando se consume habitualmente esta sustancia por encima de
los límites establecidos. No hay una dependencia clara y la vida parece normal, pero comienzan
intoxicaciones etílicas, las cuales son a veces la principal manifestación del abuso del alcohol. El
paciente suele reconocer su uso, pero niega el abuso.
El alcohol comienza a formar parte como manera de afrontamiento ante el mismo problema.
Las pautas de bebida de los abusadores, frecuentemente jóvenes, son, excesiva y limitadas a los
fines de semana o acontecimientos festivos concretos. En esta fase aparecen alteraciones
gastrointestinales, como la pérdida del apetito, las molestias estomacales, las diarreas, las náuseas
matinales, así como las alteraciones neurológicas, entre las que destacan el dolor de cabeza al
despertar y los problemas del sueño.
La transición de la fase de abuso a la de dependencia suele ser progresiva.
Según la OMS son bebedores excesivos aquellos cuya dependencia del alcohol ha alcanzado tal
nivel que produce claros trastornos mentales y somáticos o conflictos en sus relaciones personales,
sus funciones sociales o laborales.
El DSM considera que hay abuso de alcohol cuando durante un periodo de 12 meses es
evidente que el consumo de alcohol ha provocado problemas de cualquier tipo: laborales,
familiares, económicos, problemas de accidentes o peligro de tenerlos.
Alcoholismo es el trastorno crónico de la conducta que se manifiesta por la preocupación
excesiva por el alcohol, los efectos nocivos sobre la salud física y psíquica, y la actitud
autodestructiva en las relaciones interpersonales y en las situaciones de la vida. A diferencia de
otras drogas, se requieren períodos prolongados de una ingesta abusiva de alcohol para que una
persona se convierta en alcohólica.
La dependencia del alcohol va más allá del abuso. Supone que el organismo se ha habituado al
alcohol, desarrollando la tolerancia. Es decir, necesita dosis crecientes de alcohol para producir el
mismo efecto. Al existir la dependencia, si se disminuye o suprime la ingesta habitual de alcohol
se producirá el síndrome de abstinencia. Establecer un diagnóstico de dependencia del alcohol
significa que el paciente ha perdido el control sobre el consumo e ingiere cantidades altas, aunque
niegue o minimice el problema.
Epidemiología El perfil de bebedores de riesgo sería, por un lado, de varones de entre 18-40
años y, por otro, de adolescentes, mujeres embarazadas, hijos de pares alcohólicos y personas de
más de 65 años. El abuso y la dependencia del alcohol son más frecuentes en varones que en
mujeres.
Hay diferencias étnicas y culturales con respecto a la susceptibilidad al alcohol y a sus efectos,
que hacen sospechar la presencia de un factor genético. La heredabilidad del alcoholismo ha sido
establecida en un 30-40%.
Etiopatogenia:
Etiología La etiología del abuso de alcohol se relaciona, en líneas generales, con 4 factores
relacionados en la fase de inicio del consumo: el medio socio ambiental; la constitución
hereditaria y los rasgos de personalidad el sujeto; los factores de aprendizaje inherentes a las
experiencias

205
propias y a las conductas adquiridas por imitación; las propiedades farmacodinámicas
características del alcohol.
• Los factores sociales, como la aceptación social del alcohol y la disponibilidad
ambiental (bajo precio, ausencia de restricciones) constituyen un hecho determinante
en el consumo moral y patológico de la sustancia. La presión colectiva, el afán de
identificación de los adolescentes con el mundo de los adultos.
• En cuanto a los factores biológicos, es sabido que los hijos de alcohólicos
constituyen un grupo de alto riesgo (25% de probabilidad si uno de los padres es
alcohólico, 50% si ambos padres lo son). A la predisposición hereditaria, se une un
aprendizaje temprano en el consumo abusivo de alcohol.
• En los factores psicológicos, se puede hablar de cierta vulnerabilidad psicológica, es
decir, de personalidades más predispuestas.
Los condicionantes actuales (actitudes, expectativas, estrategias de afrontamiento, etc.) son más
determinantes que los problemas remotos (hogar destruido, problemas en la niñez, dimensiones de
personalidad).
Una vez establecida la pauta de consumo, han de establecerse los factores de la fase de
mantenimiento, es decir, por qué se sigue consumiendo. Los problemas de la bebida son pautas de
conducta aprendida que se mantienen por unas señales antecedentes, y por unas consecuencias
derivadas. En otras ocasiones, la existencia de una patología asociada, como la depresión, la
ansiedad o los celos patológicos, facilita el recurso al alcohol como autoterapia.
La asociación entre toxicomanía y otro cuadro clínico es frecuente: el propio trastorno de
personalidad o psiquiátrico puede constituir un factor de riesgo para el desarrollo del abuso del
alcohol.

Definiciones:
Intoxicación. La intensidad y la duración de la embriaguez dependen de la cantidad y del tipo
de bebida consumida, de la rapidez de la ingesta y del nivel de tolerancia.
Síndrome de abstinencia. Se caracteriza por la aparición de síntomas físicos, como temblor,
sudoración, náuseas, distinta o malestar, y de síntomas psicológicos, como nerviosismo,
irritabilidad, cansancio y depresión leve, que son tan desagradables que llegan al sujeto a beber de
nuevo para evitarlos. La depravación puede causar síndrome más grave si la dependencia es mayor
y pueden aparecer, además, ideas delirantes, alucinaciones visuales, y signos nuerovegetativos,
como fiebre, sudoración e hipertensión.
Tolerancia. Es la necesidad de aumentar la cantidad de alcohol para conseguir el efecto
deseado o disminución notable del efecto utilizando de forma regular la misma cantidad.
Dependencia. Es el saldo de malestar que aparece en un individuo al suprimir el alcohol que
lleva consumiendo durante largo tiempo. Se pueden diferencias dos tipos de dependencia: la física,
producida por la adaptación del organismo a la sustancia, donde existe una necesidad de consumir
alcohol de forma imperiosa para conseguir una determinada vivencia o para reducir el propio
malestar, y que dan lugar a la aparición de los fenómenos corporales y físicos cuando se suprime
el alcohol; y la psíquica, caracterizada por una demanda irresistible de consumir de forma
continuada. El alcohol se ha convertido en el eje de las conductas, pensamientos y emociones de la
persona.
206
 En cuanto al alcohol y a otras drogas, se hace referencia a la politoxicomanía.
Mecanismos de acción:
El alcohol es una sustancia que se considera represora del sistema nervioso central, posee
efectos tranquilizantes y euforizantes. La aparente alegría derivada de su consumo inicialmente no
es otra cosa que la depresión de los centros inhibitorios corticales. Por otro lado, el alcohol es un
vasodilatador, que provoca hipotermia, irritación de las mucosas.
Presenta tolerancia cruzada con los barbitúricos y los benzodiacepinas por acción sobre
receptores del GABA. El alcohol tiene interacciones con los anticonvulsivantes, fármacos
diabéticos, etc.
Produce también: disminución de la libido, por disminución de la testosterona y aumento de
estrógeno; compromiso del sistema nervioso periférico y del SNC; alucinaciones, trastornos del
sueño; gastritis, úlceras peptídicas, cirrosis y pancreatitis; cáncer de esófago, estómago.
El uso crónico de alcohol puede llevar a depresión y a la ansiedad; el abuso de alcohol está
presente en algunos trastornos mentales, como psicosis, trastornos bipolares, trastorno depresivo
mayor, trastorno de ansiedad.
Formas clínicas:
Intoxicación aguda:
Embriaguez: Lenguaje farfullan e incorrecto, trastornos de la coordinación, marcha inestable,
confusión mental, desorientación, percepción alterada, visión doble, pérdida de la objetividad y
cambios del estado del humor.
Amnesia lacunar (balck out): pérdida de memoria por lo sucedido durante la intoxicación.
Intoxicación idiosincrásica o patológica: Consiste en un trastorno del comportamiento con
agresión después de la ingesta de pequeñas cantidades de alcohol que no suelen causar
intoxicación alguna en la mayoría de los consumidores.
Síndrome de abstinencia alcohólica:
Este síndrome se produce por la interrupción de un consumo abundante y duradero. Los
síndromes de abstinencia pueden clasificarse en:
Leve: Síntomas de temblor, insomnio, nauseas o vómitos, agitación, sudoración, ansiedad,
depresión, irritabilidad.
Moderado: Con síntomas de diaforesis, hipertimia.
Grave: (delirium tremens). A menudo se inicia con pródromos, como ilusiones afectivas,
seguidos de una marcada desorientación, alucinaciones vívidas táctiles, olfativas o visuales de
insectos o pequeños animales; delirios paranoides, agitación, fiebre y convulsiones. Puede llevar a
la muerte o resolverse espontáneamente al cabo de 2-10 días cuando no es tratado.
El delirium tremens es la forma más grave de síndrome de abstinencia, se produce a las 48-72
horas de la supresión alcohólica, suele durar 3-5 días, con una mayor incidencia sexo masculino,
es una situación de urgencia médica.
Con cada episodio de abstinencia, el estado de sensibilización límbica y por ende el craving se
incrementa. Así, determinados medicamentos como los anticonvulsivoantes pueden ser
particularmente beneficiosos.
207
 Diagnóstico:
El abuso de alcohol permanece con frecuencia enmascarado.
En ocasiones, el consumidor abusivo de alcohol lo es estrictamente en fines de semana, estando
durante el resto de los dais abstinente, creando una falsa sensación de control de la sustancia.
Este mecanismo de negación de la enfermedad surge como consecuencia del rechazo social
hacia el alcohólico.
En cuanto al diagnóstico, los criterios no serán los mismos si el paciente es varón, mujer, joven
o anciano.
Los criterios de identificación son aliento con marcado olor a alcohol, enrojecimiento facial,
nariz enrojecida, acné rosáceo, temblor, especialmente en las manos y la lengua.
Entre las pruebas complementarias, deben solicitarse exámenes de laboratorio.
Los cuestionarios de identificación serían los test de MASTA y CAGE para confirmar el
diagnóstico.

Síndrome de dependencia alcohólica:

Se establece el diagnóstico de síndrome de dependencia alcohólica cuando en algún momento
en los 12 meses previos o de un modo continuo han estado presentes tres o más de los rasgos
siguientes:
• Deseo intenso de consumir bebidas alcohólicas
• Disminución de la capacidad para controlar el consumo
• Síndrome de abstinencia cuando el consumo se reduce o cesa
• Consumo de alcohol a primera hora de la mañana
• Tolerancia al alcohol o aumento progresivo de la dosis para conseguir los mismos
efectos
Los trastornos psiquiátricos asociados a la dependencia de alcohol son los siguientes:
• Trastorno depresivo
• Síntomas de ansiedad
• Disyunción sexual
• Alucinosis alcohólica
• Celopatia
Alucinosis alcohólica: La alucináis alcohólica está caracterizada por alucinaciones vívidas de
forma persistentes, que pueden ser visuales y/o auditivas sin presencia de delirium, se maneja con
benzodiacepinas o haloperidol.
Trastorno amnésico alcohólico (demencia tipo Korsakoff): Es un síndrome crónico debido a la
deficiencia e tiamina. So características del trastorno el compromiso para codificar nueva

208
información, el sujeto presenta amnesia retrógrada y anterógrada, confabulación, desorientación.
Se maneja con tiamina, clonidina y propanolol.

Tratamiento:
En la desintoxicación aguda las medidas profilácticas que se deben tomar, aunque es preferible
la recuperación espontánea, serían, entre otras, las siguientes: facilitar soporte ambiental (poca luz,
silencio), vomito provocado o lavado gástrico, administrar soluciones glucosas, en el caso de que
el paciente esté agitado es recomendable el uso de benzodiacepinas.

Fases del tratamiento:

Fase de contacto y de motivación hacia el tratamiento: En esta primera fase, se ha de
discernir el diagnóstico de alcoholismo, siguiendo las siguientes pautas:
• Revisar con el paciente cuánto bebe
• Valorar las posibles discapacidades relacionadas con el alcohol, así como otras
patologías coadyuvantes
• El tratamiento de enfermedades físicas o psiquiátricas urgentes
Habrá de dilucidarse previamente la motivación hacia el tratamiento del paciente, el nivel de
toma de decisiones del mismo, así como contar con la colaboración de la familia.
Fase desintoxicación: Para iniciar la desintoxicación, el paciente debe ser hospitalizado
durante 5-10 días.
Desintoxicación domiciliaria: se realizaría en este ámbito sólo en los siguientes casos bajo
cantidad de consumo, consumo alcohólico breve, intentos previos de autoabstención, persona
joven y con buena salud, alto grado de motivación, buen soporte familiar.
La pauta terapéutica farmacológica estará marcada por la toma de BDZ de vida media/larga.
Desintoxicación hospitalaria: el paciente potencial sería un sujeto con gran dependencia
alcohólica, con patología psiquiátrica, asociada a politoxicomanía, con patología orgánica grave,
con síndrome de abstinencia presente, con patología familiar y ausencia de recursos
sociofamiliares.
En caso de intentar la reducción del deseo o craving, se puede emplear antidepresivos
inhibidores de la recaptación de serotonina.
En pacientes con alcoholismo crónico, pero abstinentes, es posible apreciar de leves a
moderados déficits de memoria y aprendizaje que persistirán indefinidamente.
Programas de abstinencia: estos programas estarían formados por pacientes con dependencia
física y psicológica al alcohol, con deterioro físico, importante historia de recaídas frecuentes,
existencia de otros problemas psicopatológicos (depresión, abuso de otras drogas), toma de
medicamentos contraindicados con el consumo de alcohol, embarazo.
Fases de abstinencia, deshabituación y rehabilitación: En la fase de tratamiento de la
abstinencia de los problemas de bebida, una vez superada la fase de desintoxicación, se pasaría a
la fase de deshabituación. Los objetivos principales en esta fase serían el de eliminar la
dependencia psicológica y el crear nuevos hábitos sustitutorios, a través de la búsqueda de
209
estrategias de solución

210
de problemas y toma de decisiones, control de la ansiedad y de la depresión. Enseñar a afrontar al
paciente las dificultades de la vida cotidiana sin recurrir al alcohol, y posteriormente, a la fase de
rehabilitación. Ésta consiste en ayudar al paciente a controlar la recaída y crear un nuevo estilo de
vida.
Los episodios de recaída aparecen asociados a tres situaciones de alto riesgo: los estados
emocionales negativos, los conflictos interpersonales y la presión social.
La dispensación de fármacos puede ayudar en la prevención de recaídas.
Los ISRS, como la fluoxetina han mostrado ser útiles en incrementar el número de días de
abstinencia, disminuir el consumo de alcohol y el deseo de consumo tanto en sujeto deprimidos
como en los que no lo están y que presentan una baja dependencia.

 “Los alcances del modelo de intervención en los consumos problemáticos” – Sedronar

Módulo 1: “Modelos de abordaje de los consumos de drogas”
Modelos de abordaje de los consumos de drogas
Desde tiempos inmemoriales diversas culturas han hecho uso de sustancias psicoactivas con
fines ceremoniales, religiosos, prácticos y/o medicinales. Más allá del tipo de sustancias y sus
propiedades químicas y efectos psíquicos, lo que representa el uso de drogas en cada sociedad y en
cada momento depende de factores históricos, sociales, económicos, culturales y políticos.
En la actualidad hablar de la cuestión de las drogas remite a una enorme cantidad de problemas
diferentes -aun cuando parezca que se habla de lo mismo-. Entonces se mezclan fenómenos de:
 política internacional -como el narcotráfico-;
 asuntos de las grandes finanzas -como el lavado de dinero de la droga-;
 problemas de seguridad -el hecho que la tenencia de drogas se encuentre penado
judicialmente-;
 cuestiones epidemiológicas -la existencia de consumos problemáticos-;
 problemáticas sociales -el uso de diferentes sustancias ligadas con el malestar social- y
 aquello que se refiere o enmarca dentro del campo de la Salud Mental.
Las adicciones, en el mundo moderno, son una expresión casi natural de una sociedad con
crecientes consumos y donde no se agotan en algunos de ellos las características de lo que se da
conoce como adicción. Esto es: una situación en la cual una persona en forma compulsiva y
repetitiva emplea de manera exclusiva y excluyente una sustancia -que podría llegar a ser
psicoactiva-, otra persona, objetos o determinadas conductas, las cuales pueden constituir severas
formas de adicción. Debe rescatarse, empero, que esto se ha producido recientemente en la historia
de la humanidad a partir de una resolución de Naciones Unidas que lo adoptó como una
prohibición para determinadas sustancias.

211
 Ahora bien, las sustancias psicoactivas –entendidas como toda sustancia que introducida en el
organismo produce modificaciones a nivel del sistema nervioso central (OMS-ONU)- hoy
prohibidas han recibido un especial espaldarazo por parte de la propia sociedad que pretende
controlarlas, elaborándose en un proceso de dos pasos:
a) la identificación de muchas personas con las drogas a partir de una prohibición absoluta;
b) desde esta prohibición, el creciente comercio de producción, tráfico, acumulación y
distribución, que ha originado un fenomenal negocio internacional con la consecuente secuela de
delitos -en algunos casos gravísimos y en otras circunstancias, verdaderas guerras de
confrontación interna-, muertos, heridos y desaparecidos, amén de un sensible grado de psicosis y
terror colectivo.
En cuanto a la Argentina, la expansión del fenómeno se dio en la década del ’70 y
particularmente es destacable que los mayores insumos de consumo que masificaron el fenómeno
se hicieron a partir de drogas de farmacia.
Está claro que las adicciones golpean más cuando hay una desatención manifiesta socio-
económica y familiar, y afecta con mayor dureza a los más desposeídos que, en muchos casos, ya
han sido puestos fuera de contexto por sus entornos o familias.
De todas maneras, las adicciones a sustancias psicoactivas y otras no son un problema que
estabilice o recorte únicamente en los sectores socio-económicos bajos, sino que atraviesan a todos
los sectores y estratos sociales con grados similares de adicción. En este sentido, según datos de la
OMS, del total de personas que consumen sustancias psicoactivas, ya sean legales o prohibidas,
supongamos 100 personas, alrededor del 75 tendrán un uso no frecuente u ocasional, 20 pueden
tener una regularidad en el consumo en tiempo y espacio –lo que denominamos abuso–y solo
hasta cinco personas podrán desarrollar una adicción -como práctica que absorbe todas las áreas
de la vida de la persona-. En principio, consideramos consumo problemático de sustancias el
abuso y la adicción.
Este problema, definido como complejo, no puede entonces resolverse mágicamente con la
enunciación de eslóganes o la simple prohibición. Requerirá un profundo compromiso de reflexión
que permita vislumbrar y descubrir los imaginarios y construcciones sociales que le han dado el
lugar que ocupa para, una vez visibilizados y de-construidos, volver a armar, desde el lugar que
nos toca, definiciones y acciones más asertivas a la hora de buscar resultados más saludables para
la sociedad.
Una primera aproximación nos indica que el abordaje de este tema está cargado de prejuicios y
estereotipos que mantenemos como verdades reveladas, las que nos llevan a operar sobre la
realidad de manera inadecuada.
1. Concepto monolítico de droga. En general, se menciona a las sustancias como si fueran una
sola: “la droga”, sin distinciones ni especificaciones y dándole importancia solo a algunas de ellas
- las prohibidas- y excluyendo otras -las permitidas- como el alcohol, el tabaco, los psicofármacos,
etc. Lo que está en juego es el criterio de legalidad e ilegalidad -construido socialmente-,
asimilando lo peligroso, dañino y/o malo, a lo prohibido. En tanto, lo que está permitido no
entraría en la categoría de perjudicial. Estas distinciones, además de no tener ningún fundamento
científico, no toman en cuenta daños y agrupan, como ya se mencionó, bajo la palabra droga solo
a las prohibidas y deja por fuera del universo problemático a las permitidas. Las consecuencias
son obvias: alarmas de todo tipo por las sustancias ilegales, sin distinguir el nivel de consumo e
invisibilización para las consecuencias de los consumos problemáticos de las legales.

212
 2. Fetichismo o demonización de la sustancia. Este estereotipo coloca a las sustancias en un
nivel cuasi mágico como portadoras del poder de infectar. Se las considera algo ajeno, externo a la
sociedad, que al entrar en contacto con ella enferma a quien la consume: droga como enfermedad.
Esta línea de pensamiento termina colocando a la persona en el lugar del objeto, lugar pasivo e
irresponsable donde es alcanzado e infectado por la sustancia - “no te dejes atrapar por la droga”-
y al objeto droga en el lugar del sujeto -la que tiene el poder y la posibilidad-, lo que termina
generando sensación de impotencia y parálisis. El ejercicio de poner afuera lo que está adentro y
nos pertenece, nos libera de gestar reflexiones críticas y acciones en cuanto a reconocer las causas
que hacen que los consumos se conviertan en problemáticos. Esta lógica es tranquilizadora para la
media de la sociedad ya que, si la droga es algo externo, ajeno a la sociedad misma, requiere de
acciones – bélicas- que acaben con ella: “guerra contra las drogas”.
3. Problema de jóvenes. Este prejuicio aparece muy alimentado por los medios de
comunicación que, haciendo un ejercicio de externación, al igual que en el anterior, recorta este
universo y coloca sobre él la atención y resalta lo que está mal según el mundo adulto. A
consecuencia de esta operación, exculpa, invisibiliza, minimiza, los consumos problemáticos que
sostienen los adultos: psicofármacos, alcohol, cigarrillos e incluso aquellos en los que no median
sustancias -adicciones a acciones u objetos como puede ser el juego, la comida, etc.- en una
cultura en la que el consumismo forma parte de la adaptación y pertenencia al sistema.
4. Todas las personas que consumen drogas son adictas. Esta creencia, además de no tener
fundamento científico y estar desacreditada por las estadísticas internacionales y nacionales, no
permite ver que no todos los que consumen lo hacen de manera problemática como es el caso del
alcohol, por ejemplo. Lo que subyace nuevamente es el énfasis en las sustancias ilegales y el
supuesto de que al primer contacto con la sustancia ya se está infectado.
5. Se empieza con drogas livianas y se sigue con drogas pesadas; un consumo lleva a otro.
Íntimamente relacionado con el anterior, conlleva la idea de contagio, de ser víctima de las
sustancias y, por lo tanto, de manera necesaria y directa, se convierte en un adicto a drogas cada
más perjudiciales. Este tipo de estereotipo se apoya muchas veces en los discursos de quienes
pasan por tratamientos de internación y de los mismos centros, como si su experiencia resumiera
todo el universo de personas que consumen en el país y en el mundo, cuando las estadísticas
nacionales e internacionales apuntan lo contrario.
Modelos de abordaje
A lo largo de las décadas, se han ido configurando distintos modelos como estrategias para
abordar la problemática y que aun hoy subsisten superpuestos. Los primeros cuatro son clásicos o
sectoriales y están atravesados por varios de los ejes que venimos trabajando. El quinto intenta ser
superador y acorde a la Ley 26.657 de Salud Mental. Cada uno analiza y pone en interacción
desde su perspectiva los tres elementos presentes en el consumo: la sustancia, la persona y el
contexto.
1. Modelo ético-jurídico. Se denomina ético porque determina lo que está bien y lo que está
mal, y jurídico porque el mandato social está encarnado en la norma. Para este modelo la sustancia
es el elemento central a partir del cual se estructura el problema y su abordaje desde el criterio
normativo-legal: la droga es solo las ilegales, es el agente causal del problema y es puesta en el
lugar del sujeto activo ya que tiene la potestad de alcanzar y poseer a los sujetos. La persona que
consume está colocada en el lugar del objeto porque es atrapada y sometida y, al mismo tiempo, es
considerada víctima y culpable, transgresor y delincuente. El contexto está circunscripto a lo
normativo, por lo tanto, lo social queda subsumido allí. La estrategia de este modelo es la
abstención y la prohibición. La táctica a partir de la cual opera es el miedo a la sanción y a perder
213
la libertad.

214
De este modo, la prevención de este modelo se realiza a través de la información de las leyes y sus
sanciones: el establecimiento de lo que debería ser normal y lo que es transgresor.
2. Modelo Médico Sanitario. Pone en el centro del problema a las sustancias, pero como
agentes causales de enfermedad, por lo tanto, el que consume es visto como enfermo –huésped- y
la identificación de las drogas será en función de su potencial adictivo o toxicidad. Diferencia
entre drogas blandas y duras, según sus efectos, pero, al mismo tiempo, considera no solo las
ilegales sino también las legales. El contexto se definirá por el grado de vulnerabilidad y, de ahí, la
importancia de los factores de riesgo y poblaciones de riesgo, entre las que están los jóvenes -es
un problema de los jóvenes- y los niños principalmente. La estrategia de este modelo también es
abstencionista y la táctica que opera es el miedo, pero, en este caso, a los daños del consumo.
Ejemplos: “vida o droga”, “la droga mata”, etc. La prevención asume la forma de charlas
informativas sobre los daños de las sustancias a manos de un preventor –especialista- que le habla
a desprevenidos.
3. Modelo Psico-Social. Con el auge de la psicología a partir de los años ’70, se desarrolla este
modelo que cambia el eje: el centro será el individuo y no las sustancias. No importará ya el tipo
de sustancias que consuma -legales, ilegales, duras o blandas- sino el vínculo que establezca con
ellas. Toman relevancia entonces los conceptos de uso, abuso o adicción. La persona también es
considerada enferma, en el caso de un vínculo abusivo o adictivo, pero no a causa del consumo
sino por condiciones previas: porque estaba enferma establece ese vínculo con las drogas. El
contexto será el microsocial: familia, amigos, etc. La estrategia de este modelo será la
modificación de actitudes y la táctica no será ya abstencionista -como en los dos casos anteriores),
sino de acciones inespecíficas que favorezcan el autocuidado, el mejoramiento de las relaciones
interpersonales, etc. No estará ya centrada en el tema drogas, sino que se abre al campo de la
salud mental.
4. Modelo Socio-Cultural. Este también se desarrolla a partir de los años ’70 a partir de la
sociología clásica y pone el eje en las condiciones macrosiales. Es allí donde hay que buscar las
causas del consumo de sustancias. Los determinantes serán los factores socio-económicos y
culturales ya que es la presión ejercida sobre el individuo por estos factores lo que llevaría al
consumo. Consecuentemente el consumo será un síntoma social de la disfunción del sistema. En el
caso de los países periféricos -a diferencia de los países centrales-, el consumo estaría asociado a
la pobreza. La estrategia será entonces el mejoramiento de las condiciones sociales y la táctica, la
generación de políticas sociales que mejoren la calidad de vida -empleo, vivienda, acceso a la
salud, educación, cultura, etc.).
5. Modelo Ético-Social. Este modelo, en consonancia con la Ley 26.657 de Salud Mental,
introduce elementos ausentes hasta entonces en los anteriores abordajes. Se plantea la
preocupación por la existencia, el sentido de la vida, la ética social, la construcción de un
proyecto grupal. El contexto podrá ser tanto el macro como el micro social, pero en clave
comunitaria y la persona es básicamente un sujeto de derechos. La configuración del problema
entonces es interdisciplinaria, intersectorial y participativa, y la estrategia es la construcción de
sentidos para ese lugar en particular. La táctica será la participación de todos los actores
interesados en la comunidad, a los efectos de lograr la construcción de proyectos que se
propongan la transformación de su realidad.
Con relación a las respuestas socio-sanitarias frente a los consumos de drogas, éstas se han
ubicado frecuentemente en la disyuntiva de la lógica abstencionista o la lógica de reducción de
daños. La primera supone la posibilidad de suprimir definitivamente el consumo de drogas y se
encuentra asociada a los modelos 1) Etico- Jurídico y 2) Médico Sanitario, lo que implica
considerar a los consumidores como delincuentes o enfermos-adictos que deben ser recuperados.
215
En tanto, la segunda es una política específica que se orienta a reducir los riesgos y daños
causados por el consumo y se dirige fundamentalmente a sus consecuencias, con el propósito de
favorecer el acceso

216
de las personas consumidoras de drogas que padezcan alguna problemática asociada, a los
servicios de atención en salud. Esta propuesta puede bien inscribirse como una de las modalidades
de abordaje en salud dentro del marco del Modelo Ético-Social –y de hecho se la incluye en la
normativa vigente de ese modo, como veremos en la próxima clase–. No obstante, esta política
deberá complementarse con otras y desplegarse dentro de la estrategia de promoción de derechos
en sentido amplio.

Módulo 2: “Propuestas de abordaje de consumos problemáticos a vulneración de

derechos con eje en alcohol”
Objetivos:
 Brindar pautas y experiencias para el abordaje integral de la problemática del consumo de
alcohol
 Integrar los consumos problemáticos de alcohol a las problemáticas de salud
 Proponer herramientas para el reconocimiento de los consumos problemáticos (CReA)
A modo de introducción, diremos con el riesgo de caer en una repetición que en el campo de
las adicciones se tiende a superar la lógica ético-jurídica y médico-sanitaria, propugnando la
adopción de los principios éticos-sociales de inclusión comunitaria.
En base a estos antecedentes y de cara a un horizonte de trabajo a largo plazo, el Plan Nacional
de Salud Mental tiene por delante los siguientes problemas y desafíos: las adicciones no incluidas
adecuadamente en el campo de la salud/salud mental y la formación y capacitación de los recursos
humanos.
En cuanto a que las adicciones y los consumos problemáticos no se encuentran incluidos
adecuadamente en el campo de la salud/salud mental, se establecen los siguientes objetivos:
1. Articular interdisciplinaria e intersectorialmente las políticas sobre adicciones para
integrarlas al campo de la salud, con base en la ley nacional de Salud Mental Nº 26.657 (Capítulo
II, Artículo 4) y su Decreto Reglamentario Nº 603/2013.
2. Incluir las adicciones y los consumos problemáticos en la red de servicios de salud/salud
mental con base comunitaria en la promoción, prevención, atención e inclusión social; en el diseño
de estrategias para el desarrollo, implementación, monitoreo y evaluación de proyectos, programas
y actividades de salud mental con base en la ley nacional de Salud Mental Nº 26.657 (Capítulo II,
Artículo 4) y su Decreto reglamentario Nº 603/2013.
3. Implementación en todo el país de la ley nacional de Lucha contra el Alcoholismo Nº 24.788
y el Decreto Reglamentario Nº 149/2009,
El Ministerio de Salud de la Nación, a través de la Dirección Nacional de Salud Mental y
Adicciones y su Programa Nacional de Prevención y Lucha Frente al Consumo Excesivo de
Alcohol (PNPA), ofrece mediante el PHAI (Pautas y Herramientas para el Abordaje Integral de
los consumos problematices con eje en Alcohol) una serie de herramientas asistenciales basadas
en el modelo comunitario de atención. Estas son complementarias a las estrategias, capacidades,
recursos, saberes y experiencias locales, provinciales y regionales. Además, son aplicables a los
modelos de intervención integral e intersectorial de promoción, prevención y asistencia en la red
de servicios territorial, donde se destaca como eje transversal el modelo de atención a las acciones
de continuidad de cuidados de los usuarios de la red de servicios de salud/salud mental.

217
 Pautas y Herramientas para la Atención Integral (PHAI)
En nuestro país el consumo problemático de bebidas con alcohol y de otras sustancias
psicoactivas constituye un grave problema social y de salud pública, presentándose como una de
las principales causas de carga de morbilidad y constituyendo un factor de riesgo de homicidios,
accidentes de tránsito, suicidios, conductas violentas, etcétera. Los cambios en los patrones de
consumo de alcohol -edades de inicio de ingesta alcohólica cada vez menores y aumento de
consumo en mujeres, entre otros- lo establecen como uno de los principales temas de agenda de la
salud pública nacional e internacional. De acuerdo a la Encuesta Nacional sobre Prevalencia de
Consumo de Sustancias Psicoactivas, el consumo de alcohol tiene el mayor índice de porcentaje
en relación a los otros consumos de sustancias psicoactivas.
 ¿Cuáles son los principios orientadores del PHAI?
• Sistema de salud inclusivo con servicios accesibles y de calidad
• Detección precoz e intervención temprana según la estrategia de Atención Primaria de la
Salud (APS)
• Difusión de prácticas de cuidado y promoción de salud
• Transformación de la atención de la urgencia en una oportunidad para informar, prevenir y
reducir daños
• Implementación de herramientas que permitan fortalecer las capacidades de las personas
• Empoderamiento de las comunidades con recursos para que desarrollen una vida saludable y
digna
• Disminución de la tasa de morbimortalidad
 ¿Dónde aplicarlo?
En los efectores de la red de servicios de salud/salud mental:
• En el Primer Nivel de Atención (CAPS, CIC, POSTAS SANITARIAS, otros), por
constituirse en espacios cercanos y de contacto directo con las personas, las familias y la
comunidad. Es la puerta de entrada al Sistema de Salud.
• En el Segundo Nivel de Atención, para amplificar la capacidad de prestaciones -salud mental,
adolescencia, clínica médica, guardias y otros). Recibe la demanda de mayor complejidad, en
mérito de poseer más recursos y diversificación profesional que en el primer nivel.
 ¿Cuándo aplicarlo?
En toda consulta clínica de control, seguimiento y/o evaluación del estado de salud:
• Cuando se detectan demandas directas e indirectas en relación a la temática y/o consultas
expresadas por amigos, referentes y/o familiares de personas con consumo de riesgo, con CEEA
(Consumo Episódico Excesivo de Alcohol), con consumo problemático o consumo dependencia, o
por otros problemas asociados -trastornos de conducta, comorbilidad, accidentes, etc.-;
• Cuando hay intoxicación aguda y luego de su cobertura en la referencia y contrarreferencia de
la misma;
• Luego de detectar consumo de alcohol en los controles realizados por seguridad vial en la vía
pública;

218
 • En la atención de urgencia, en todos los casos que puedan asociarse a consumo de sustancias -
accidentes, hechos de violencia y enfermedades asociadas-.
Las sustancias psicoactivas tienen acción sobre el sistema nervioso central y, por lo tanto,
pueden cambiar la percepción, comprensión y comportamiento en las personas que las ingieren.
Son básicamente de tres tipos biológicos:
a) alucinógenos,
b) depresoras -el alcohol forma parte de este grupo- y
c) estimulantes -el tabaco forma parte de este otro grupo-.
Debe decirse también que el hecho de aumentar sensiblemente el uso de cualquier tipo de
sustancias obedece, en gran parte, a la pertenencia a una sociedad de consumo, donde se pide
incurrir en cualquier tipo de los mismos sin atenerse a control o límite alguno. Esto dificulta
encarar consumos responsables frente a la andanada de propuestas inscriptas vinculadas a los
mismos y a su asociación a infinitas propuestas de éxitos, conquistas, logros económicos y de
prestigio, etcétera.

Para su abordaje se recomienda:

-Consumo sin riesgo • CReA • Consejería • Intervenciones Socio educativas
-Consumo de riesgo • CReA • Consejería • Orientador Psico Social • Intervenciones Socio
educativas • Grupo de Referentes • Psicoterapia • G.I.A. • Continuidad de cuidado
-Consumo problemático • CReA • Consejería • Orientador Psico Social • Intervenciones Socio
Educativas • Grupo de Referentes • Psicoterapia • Continuidad de Cuidados • Tratamiento
Farmacológico • G.I.A. • Internación Breve
-Consumo dependencia • CReA • Consejería • Orientador Psico Social • Intervenciones Socio
Educativas • Grupo de Referentes • Psicoterapia • Continuidad de Cuidados • Tratamiento
Farmacológico • G.I.A. • Internación Breve

Abordaje Integral Una propuesta para el abordaje de los consumos problematices que toma
la estrategia de la APS incluye sus funciones esenciales:
 Primer contacto: Actúa como puerta de entrada al sistema sanitario y es accesible a la
población. Se compone de dos subdimensiones: i) la accesibilidad es el elemento estructural
necesario para el primer contacto; ii) la utilización de los servicios como primer contacto, es decir,
si el centro o profesional proveedor de APS es realmente visitado ante un problema o evento
219
nuevo.

220
  Continuidad: Observa la relación personal a largo plazo entre el usuario y el profesional o
centro de salud, que debe facilitar el desarrollo de un vínculo basado en la confianza y en el
conocimiento de la persona y su familia.
 Coordinación: Es la función de enlace entre los servicios de atención, de modo tal que la
persona reciba un cuidado apropiado de todos sus problemas de salud bajo la responsabilidad de
su proveedor de APS. La coordinación permite el reconocimiento de problemas anteriores y
nuevos e incluye también la referencia y contrarreferencia, el acompañamiento de la atención
realizada en otros servicios especializados.
 Integralidad o globalidad: Organización que pueda ofrecer un catálogo extenso e integral
con todos los servicios que la población necesita, con articulación. Incluye la identificación de
problemas de todo tipo, sean orgánicos, funcionales o sociales, particularmente aquellos que son
más frecuentes en la población.
Destacamos aquellas acciones que favorecen la atención socio sanitaria oportuna, integral y de
calidad entre los centros/servicios de diferentes niveles de complejidad de la red local, mediante el
adecuado y ágil flujo de información y personas -con demanda directa e indirecta, pacientes y
referentes-.
Permite dar respuesta efectiva al modelo de atención y asistencia.
Objetivos
• Tener consensuada la red local socio sanitaria entre los diferentes actores de la misma
• Facilitar la labor de los equipos socio sanitarios
• Homologar y consensuar los mecanismos operativos del circuito, identificando los
facilitadores y obstáculos; reconstruyendo puentes; recomendando acciones posibles y
comprendiendo los determinantes de fracaso
• Facilitar el acceso de las personas a los diferentes lugares de la red
• Promover periódicamente la coordinación entre los niveles administrativos y clínicos de la red
• Reducir grados de incertidumbre prestacional, sabiendo cuáles son las actitudes de los
equipos y de sus profesionales
• Disminuir las prácticas informales y circunstanciales, aumentando las prácticas consensuadas,
explícitas y comunicables
Consumo Episódico Excesivo de Alcohol (CEEA) Se define como la ingesta de alcohol de
más de cinco unidades en hombres y mayor a tres en las mujeres, en una sola ocasión o en un
período de pocas horas. En tanto, el carácter eventual del consumo complejiza el abordaje. El
paciente que se vincula con la sustancia de CEEA puede tomar contacto con el sistema de salud
por consultorios externos, guardia u otro servicio o ámbito de atención, pudiendo ingresar por
ambas vías -intoxicado o no-. Cuando está intoxicado es prioritaria la atención emergentológica,
siendo derivado de inmediato a la guardia para su atención. En todos los casos -si está intoxicado,
luego de su atención- debe realizarse la evaluación posterior.
Lo complejo del modo CEEA es la necesidad de comprenderlo transversalmente a todos los de
consumos. Su condición episódica se presenta mayormente en adolescentes y jóvenes, aunque no
exclusivamente. El manual CEEA es aplicable en todos los casos.

221
 El Consumo Sin Riesgo Al consumo de sustancia aleatorio que no ha generado riesgos para
sí mismo, para su entorno ni para la comunidad se lo define como consumo sin riesgo. Si la
persona no consume o tiene un consumo sin riesgo se recomienda continuar dentro de esos límites.
A las mujeres embarazadas y en período de lactancia, a los menores de 18 años y a toda
persona en situación de conducir un vehículo, se debe sugerir no consumir en ninguna
ocasión.
El Consumo de Riesgo Este tipo de consumo se observa cuando el patrón de ingesta de
alcohol o sustancias psicoactivas es tal que si persiste en el tiempo, genera la probabilidad de
consecuencias adversas, ya sea por la aparición de daños en la salud y/o por cuestiones sociales,
jurídicas, etcétera.
En relación a la ingesta de alcohol, el consumo de riesgo se establece cuando es en la mujer de
más de un vaso de vino -una unidad estándar: 150 cm3- o de cerveza -330 cm3-, o medidas de
bebida blanca por día y en el varón más de dos -dos unidades estándar- diarios.
El Consumo Problemático Este tipo de consumo se da cuando el tipo de vínculo
establecido con la sustancia, directa o indirectamente, produce consecuencias negativas para el
individuo o para terceros. Puede o no tener una frecuencia sistemática. Incluye el Consumo
Episódico Excesivo de Alcohol (CEEA).
El Consumo Dependencia Se lo conoce así al conjunto de manifestaciones fisiológicas,
comportamentales, emocionales y cognoscitivas que demuestra que el consumo de una o más
sustancias adquiere, para la persona afectada, una prioridad desproporcionada con relación a otras
conductas que antes tenían otro valor. En este caso, el consumo tiene la frecuencia sistemática y la
cantidad del mismo puede variar considerablemente en cada persona sin alterar el diagnóstico del
cuadro.
Las manifestaciones características de la dependencia son: el deseo imperioso -compulsión o
craving- de ingerir la sustancia, la incapacidad de detenerse luego de iniciado el suministro, los
síntomas psicofísicos de abstinencia cuando la sustancia se abandona, y el fenómeno de tolerancia
-disminución del efecto con la cronificación del consumo, es decir, aumento progresivo de la
cantidad para el mismo efecto-. Este tipo de consumo implica tanto dependencia física -el cuerpo
expresa malestares frente a la falta de ingesta-, como psíquica -displacer que produce la carencia
de la ingesta-.
A continuación, se presenta un resumen para ampliar con la lectura del PHAI las acciones,
intervenciones, herramientas y experiencias que allí se recomiendan. Las mismas deben ser
adecuadas a la realidad cultural local.
1. CUESTIONARIO PARA EL RECONOCIMIENTO DEL CONSUMO
PROBLEMÁTICO DE ALCOHOL (CReA): Es un cuestionario de reconocimiento para
identificar el riesgo y la detección, y puede ser utilizado como sensibilizador. Contiene tres
preguntas que nos muestran el nivel de riesgo que tiene el consumo de alcohol en una persona.
Esto ayuda a decidir qué tipo de intervención es conveniente. Se puede trabajar de manera
individual, puede ser útil para dar inicio a un taller o bien para dar lugar a un intercambio.
2. ORIENTADOR PSICOSOCIAL: Es una guía orientadora de diagnóstico -para uso de
integrantes del equipo de salud- que se realiza a partir de la aplicación de una matriz de
diagnóstico integral que permite analizar el tipo de consumo.
Tiene dos modos de aplicación: i) INTERNA: Genera acuerdos mínimos en el equipo de
trabajo en función de definir diagnósticos posibles y qué plan de trabajo y modalidad de
222
intervención van a desarrollar. ii) EXTERNA: A los fines de identificar percepción del riesgo, así
como también los

223
factores de riesgo y factores protectores -recursos individuales, familiares, del entorno y de la
comunidad- que posibiliten integrar a las personas a una red socio–sanitaria -escuela, trabajo,
centros recreativos y culturales, clubes barriales, CAPS, CIC-.
3. ACTIVIDADES DE SENSIBILIZACIÓN: TÉCNICAS LÚDICAS. Las prácticas lúdicas
mediatizan y hacen comprensible la realidad. Por ello, desde la experiencia de trabajo territorial,
se genera un kit de juegos para la prevención del consumo excesivo de alcohol con el objetivo de
desnaturalizarlo, prevenir situaciones de riesgo y alentar las responsabilidades y cuidados por
parte de las comunidades e instituciones. Pueden usarse en espacios de atención, talleres y
dispositivos de sensibilización.
4. CONSEJERÍA: Es un proceso de intercambio entre el prestador y el usuario en el que se
proporciona orientación, información y conocimiento al consultante, usuario o familiar del
servicio de salud mental. Es parte de la atención integral dentro de los equipos de salud mental.
5. GRUPO DE REFERENTES: Es un dispositivo grupal de acercamiento indirecto a la
persona consumidora, a partir de la contención del entorno social y familiar de las personas que
presentan consumo problemático de todas las conductas compulsivas.
6. GRUPOS INSTITUCIONALES DE ALCOHOLISMO (MODELO G.I.A.): Son una
propuesta desde el sistema de salud al problema sociosanitario del consumo excesivo de alcohol y
sus consecuencias, con una experiencia de desarrollo de 31 años en nuestro país. La principal
estrategia es el grupo terapéutico donde se trabajan distintos aspectos y momentos de la vida de
sus miembros. No son controladores de la abstinencia o del tiempo que ésta lleva. Ponen el acento,
sin negar la enfermedad, en las capacidades sanas que todas las personas tenemos que,
identificadas como producto del proceso terapéutico, ayudan a desarrollar y sostener la
recuperación y construcción de nuevas alternativas de vida.
7. PSICOTERAPIA: Es un espacio individual, grupal y/o familiar donde se abordan -con
herramientas del campo psi- los determinantes psicoemocionales del sujeto. Es propio de este
dispositivo trabajar sobre la historia, problemáticas, conflictos y sufrimientos, y se identifican
recursos, capacidades y habilidades para mejorar y fortalecer su calidad de vida, y estrategias para
alcanzarlo -intervención propia de consumo de riesgo, consumo problemático o dependencia-.
8. ABORDAJE CLÍNICO POR INTOXICACIÓN AGUDA: Es un dispositivo de atención
para el paciente intoxicado.
9. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (TF): La terapia psicofarmacológica comprende
la acción de una serie de sustancias químicas –moléculas- que son capaces de influir en las
funciones psicoemocionales del sistema nervioso central.

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