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Formato Verificación de Uso de EPP

Este documento es una plantilla para verificar el uso adecuado de equipos de protección personal (EPP) por parte de los empleados. Proporciona una lista de EPP comunes como cascos, gafas, guantes y calzado de seguridad, y permite marcar el estado y uso correcto de cada elemento para cada empleado. El inspector debe revisar el EPP, marcar la plantilla e incluir cualquier observación.

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Revisado: Versión:

VERIFICACIÓN DE USO DE EPP JDB 01

EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Aprobado: Fecha:


JY 15/03/2022

Empresa:
Lugar de inspección:
Tarea Realizada:

Zapatos de seguridad con planta


Guantes de poliuretano G40
Guantes de cuero o badana

Careta de protección facial


EPP

Guantes dieléctricos
Lentes de seguridad
Casco de seguridad

Arnés de seguridad
Tapones auditivos

Ropa de trabajo
Respirador
Barbiquejo

dieléctrica
NOMBRES Y APELLIDOS

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Marcar ( : En buen estado, operativo, uso adecuado; X si: deteriorado, roto, defectuoso, no adecuado; NA: No Aplica; NT: No Tiene; UI: Uso Incorrecto; NO: No Usa)

Observaciones:

Nombre del Inspector:

Firma: Fecha:

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