ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL DOLOR EN PATOLOGÍAS

PREVALENTES

MANEJO DEL DOLOR EN DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS

CEFLEAS, DOLOR LUMBAR, DOLOR CRÓNICO AGUDIZADO (PARTE 2)

Dr. Juan Manuel Sánchez

Evaluación y tratamiento del dolor
Terapia intensiva y medicina crítica
-2023-
 Los dolores mas frecuentes en departamento de Emergencias

•Dolor Musculoesquelético
•Dolor abdominal (cólico renal, Pancreatitis, Cólico
Biliar)
•Cefaleas
•Dolor Lumbar
•Dolor crónico agudizado (oncológico)
Cefaleas
 Cefaleas
• Causa de consulta muy frecuente.
• Velocidad de aparición.
• Patrón temporal.
• Localización.
• Características del dolor.
• Factores que alivian el dolor.
• Factores que exacerban el dolor.
• Historia previa del dolor.
 CEFALEAS
BANDERAS ROJAS
• Fiebre y/ o alteración de la conciencia.
• Inicio brusco.
• Comienzo en > 65 años.
• De intensidad progresiva, que empeora con el
sueño, decúbito y valsalva.
• Migraña que comienza en el embarazo.
• Aura atípica.
• Cambio en el patrón habitual o no responde a
tratamiento.
Cefaleas de Comienzo
agudo • Paciente sin historia de cefalea.
• Cefalea intensa, explosiva.
• Precedida de valsalva.
• Perdida transitoria de la conciencia.
• Sin foco neurológico.
• Síndrome meníngeo
• HSA tac urgente, y si es negativa punción
lumbar
 Cefaleas de Comienzo agudo

Déficit Deterioro
Deterioro neurológico fiebre del sensorio
Del focal agudo
sensorio
Hematoma
intracerebral Meningitis
espontaneo
Cefalea con síndrome de Síndrome meníngeo
hipertensión endocraneal
 Cefaleas de Comienzo Subagudo

MAYOR DE ERITRO EXAMEN

2ª 3ª rama NEUROLOGICO
54 AÑOS ELEVADA
trigémino NORMAL
NEURALGIA
ARTERITIS DEL
TEMPORAL TRIGÉMINO

CEFALEA CONTINUA DOLOR INTENSO RECURRENTE

UNILATERAL
 CEFALEA CRONICA

90% antes CEFALEA

HISTORIA ES LA MAS
de los 40 MAS
FAMILIAR DE COMÚN
años ANSIEDAD
CEFALEA
CEFALEA
MIGRAÑA TIPO
TENSIÓN
CEFALEA PULSATIL NAUSEAS, CONSTANTE BILATERAL
VÓMITOS, FOTOFOBIA SONOFOBIA OCCIPITAL FRONTAL
 TRATAMIENTO EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS
1ºPaso
Descartar casusa secundaria de cefalea (HSA, Tumor, Meningitis, HIC, etc.)
2ºPaso
En la emergencia no siempre es necesario realizar diagnósticos diferenciales de los diferentes
tipos de cefalea primaria
Adecuada Hidratación Parenteral
3ºPaso (Tratamiento general de las cefaleas primaria en el departamento de emergencias)
Oxigenoterapia (cánula nasal 2 l)
+
AINES (EV) => Diclofenac 150 mg en 100 ml SF (administrar en 15 minutos)
+
Paracetamol 1g VO
+
Metoclopramida (Reliveran ®) 20 mg EV (2 ampolla junto con diclofenac) “la actividad
neuroléptica del fármaco posee efecto analgésico “
 TRATAMIENTO EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS
4ºPaso
Si el dolor no cede en 2 h al 50%
Dipirona 2,5 g EV
Continua con dolor
Repetir paso 3 => (diclofenac 150 + Paracetamol 1 g + metoclopramida 20 mg + continuar con
O2)
Naratriptan 2,5 mg Max 5 mg día.

5ºPaso
Si el dolor no cede al cabo de 4 a 6 h
Infusión de Fármacos Neuroléptico => Levomepromazina (Nozinan®) 50 mg ( 2 ampollas en
250 ml SF pasar en 1 h)
+
Dexametasona 8 mg EV cada 12 h
 TRATAMIENTO EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS
6ºPaso
Si el dolor no cede
Internación (estatus migrañoso) Indicar: O2 + diclofenac 150 mg al día EV (7 g por minuto) +
Paracetamol 1 g cada 8 h + Levomepromazina 50 a 100 mg día EV (7 g por minuto) + Dipirona 1
g cada 8 h EV
Consulta con Neurología y/o Dolor
Si el dolor cede al cabo de 4 a 6 h
Alta con pautas de alarma continuar tratamiento con AINES (Naproxeno 500 cada 12 h VO +
Paracetamol 1 g cada 8 h VO + Metoclopramida 10 mg cada 8 h VO)
 Consulta con Neurología y/o Dolor
Descartar causas secundaria de cefalea (HSA, Tumor, Meningitis, HIC, etc.)
Si existen dudas Realizar TAC de Cerebro, Punción Lumbar, Laboratorio, etc. según
corresponda
Evitar el uso de ERGOTINICOS y/o TRIPTANES en departamento de emergencias. Los
paciente con cefaleas crónicas habitualmente abusan de estos fármacos y los mismos no han
demostrados ser superiores a los AINES en el tratamiento agudo
 CEFALEA PRIMARIA : ALGORITMO TERAPÉUTICO
Diagnostico Cefalea Primaria
Descartar casusa secundaria de cefalea (HSA, Tumor, Meningitis, HIC, etc.)
Si el dolor no cede en 2 h al 50%
Dipirona 2,5 g EV
Eventual TAC, PL, Laboratorio
Continua con dolor
Repetir paso 3 => (diclofenac 150 + Paracetamol 1 g +
metoclopramida 20 mg + continuar con O2)
 Naratriptan 2,5 mg Max 5 mg día. Oxigenoterapia (cánula nasal 2 l)
+
AINES (EV) => Diclofenac 150 mg en 100 ml SF (administrar en 15 minutos)
Si el dolor no cede al cabo de 4 a 6 h
+
Infusión de Fármacos Neuroléptico => Levomepromazina
Paracetamol 1g VO
(Nozinan®) 50 mg ( 2 ampollas en 250 ml SF pasar en 1 h)
+
+
Metoclopramida (Reliveran ®) 20 mg EV (2 ampolla junto con diclofenac)
Dexametasona 8 mg EV cada 12 h
“la actividad neuroléptica del fármaco posee efecto analgésico “

Si el dolor no cede
Internación (estatus migrañoso) Indicar: O2 + diclofenac 150
mg al día EV (7 g por minuto) + Paracetamol 1 g cada 8 h +
Levomepromazina 50 a 100 mg día EV (7 g por minuto) +
Dipirona 1 g cada 8 h EV
Consulta con Neurología y/o Dolor
Si el dolor cede al cabo de 4 a 6 h
Alta con pautas de alarma continuar tratamiento con AINES (Naproxeno 500 cada
12 h VO + Paracetamol 1 g cada 8 h VO + Metoclopramida 10 mg cada 8 h VO)
 Consulta con Neurología y/o Dolor

Descartar causas secundaria de cefalea (HSA, Tumor, Meningitis, HIC, etc.)

Si existen dudas Realizar TAC de Cerebro, Punción Lumbar, Laboratorio, etc. según corresponda
Evitar el uso de ERGOTINICOS y/o TRIPTANES en departamento de emergencias. Los paciente con cefaleas crónicas habitualmente abusan
de estos fármacos y los mismos no han demostrados ser superiores a los AINES en el tratamiento agudo
TIPO TENSIÓN
Manejo agudo :
Aas 1000 mg
Paracetamol 1000 mg
Ibuprofeno 800 mg
Naproxeno 1000 mg
Ketoprofeno 75 mg
Ketorolac oral 20 mg –Im 60
mg.
A dosis única y repetir al
cabo de 2 horas si es
necesario.
Preventivo amitriptilina 10-
25 mg en toma única
nocturna
Homeopatía, hipnosis, yoga,
acupuntura.
MIGRAÑA
Manejo agudo.
Aines al igual que en cefalea
tipo tensión.
Ergotamina 1mg inicial
máximo 4 mg día.
Sumatriptan 50 mg Max 200
mg día.
Naratriptan 2,5 mg Max 5 mg
día.
Sumatriptan 6 mg sc máximo
2 inyecciones por día.
Preventivo beta
bloqueantes, tricíclicos,
anticonvulsivantes
Dieta, evitar estrés y falta de
sueño, relajación,
biofeedbac, acupuntura.
ESTATUS MIGRAÑOSO CEFALEA EN RACIMO.
Migraña persistente de más Sumatriptan 6 mg máximo
de 72 h de duración. 12 mg/día.
Hidratación parenteral, Oxígeno inhalado al 100%.
metroclopramida iv 10 mg + Lidocaína al 4% intranasal
ketoprofeno 100 mg o del lado afectado.
diclofenac 75 mg (iv). Somatostatina 25 mcg/ min
A los 30 min si no mejora en infusión continua por 20
sumatriptan 6 mg SC. minutos.
A los 30 min si no mejora Dihidroergotamina 1mg iv o
dexametasona 4 mg y/o im.
clorpromazina 5 mg iv
diluído hasta mejoría o 25
mg.
Verapamilo 240-720 mg/d.
Corticoides 1 mg/k por 7 d.
Topiramato 50-200 mg
Estimulación occipital.
Estimulación del ganglio
esfeno palatino.
DOLOR LUMBAR AGUDO
 Cuadro Clínico: síntomas

• 85% dolor lumbar inespecífico

Síntomas • 57% parestesias

• 47% debilidad miembros inferiores
• 15% calambres

Nerve roots of the cauda equina: the effects of the hypotension and acute graded compression on function. Garfin
S.R., et al. JBJS Am 1990 .
 Cuadro Clínico: síntomas

Claudicación Radiculopatia Lumbalgia Debilidad Entumecimiento

94% 6% 93% 43% 63%

Lumbar spinal stenosis: Clinical features, diagnostic procedures, and results of surgical treatment in 68 patients. De
Hall et al, et al. Ann. Inter. Med. 103: 271 – 275. 1985 .
 Cuadro Clínico: síntomas

Lumbalgia
• Síntomas típicos de la osteoartrosis
• Rigidez, molestias
• Mal localizado

“Lumbago” • Postura en flexión

• Fatiga y espasmo muscular
 Cuadro Clínico: síntomas

• Estenosis del receso lateral y foramen

• Dolor, entumecimiento, parestesias
Radiculopatia • Uno o varios dermatomas
• Mayor frecuencia de L5
• 6 – 13% en estenosis sintomática
 Síntomas de la Hernia del disco
RUPTURA ALT. DE LA TRAST. REFLEJOS
DOLOR
DEL RAÍZ SENS. MOTOR
DISCO

ART. SACROILIA. ANTEROINT DEBILIDAD DISMIN. O AUSENTE

L3/L4 L4 CADERA DE LA EXTENDER REFLEJO
MUS/PIER PIERNA RODILLA ROTULIANO

ART. SACROILIA. LATEROEXT DORSIFLEXDEL 1 NO

L4/L5 L5 CADERA PIERNA DOR/PIE DEDO Y/O
MUS/PIER 1 DEDO PIE PIE

ART. SACROILIA. LATEROEXT FLEXIÓN DISMIN. O AUSENTE

L5/S1 S1 CADERA PIERNA DOR/PIE PLANTAR REFLEJO AQUILEANO
MUS/PIER/T 3/4/5 DEDO PIE DEL PIE Y EL 1
DEDO
 Cuadro Clínico: síntomas

• Aparición de dolor o parestesias al caminar

Claudicación • Calambres, sensación urente
• Comienza en glúteos se propaga a distal
• Dermatoma especifico (L5) o difuso
Neurogena • Entumecimiento
• Debilidad muscular
 Hallazgos clásicos de la compresión radicular lumbosacra
Los patrones de dolor, entumecimiento, debilidad y pérdida de reflejos son bastante
constantes en la región lumbosacra.
El entumecimiento tiene un buen valor de localización, debido a que, con frecuencia, se
extiende distalmente en el dermatoma cuando el dolor no lo hace

La inclinación de la cintura suele estar limitada en las radiculopatías lumbosacras dolorosas.

La elevación recta pasiva de la pierna en la posición supina es casi siempre dolorosa cuando
hay una compresión mecánica focal de la raíz L4, L5 o S1. Esta maniobra, que estira el nervio
ciático
y sus tributarios, causa dolor irradiado hacia el dermatoma o los músculos correspondientes

La elevación pasiva de la pierna contraria con la rodilla flexionada estira el nervio femoral y es,
con frecuencia, dolorosa cuando está afectada la raíz L2, L3 o L4
 Enfoque del paciente con dolor lumbar
Alteración Tipo de dolor
Sinovitis o artrosis de las Lumbalgia crónica de tipo mecánico
articulaciones apofisarias
Hernia de disco Lumbalgia aguda con ciática
Espondilolistesis Lumbalgia crónica de tipo mecánico

Canal estrecho lumbar Lumbalgia crónica con claudicación

neurogénica
 ¿Cuando derivar a un paciente?
SINTOMAS O SIGNOS URGENCIA DE LA A QUIEN DERIVAR
DERIVACION
Síntomas o signos de cola de caballo Muy urgente Traumatólogo o neurocirujano
Déficit neurológico progresivo Urgente Traumatólogo o neurocirujano
Sospecha de tumor, infección o colapso Urgente Traumatólogo
vertebral agudo
Dolor con claudicación al caminar que Programada Especialista en dolor
empeora con la hiperextensión (canal
estrecho lumbar)
Paciente que persiste con dolor Programada Especialista en dolor
después de 4-6 semanas de tratamiento
conservador
Dolor y rigidez matinal que mejora con Programada Especialista en dolor y
el ejercicio (EASN) Reumatólogo
 Banderas Rojas en Dolor lumbar
• Trauma significativo reciente, o trauma leve en >50 años
• Pérdida de peso o fiebre inexplicada u otros síntomas generales
• Immunosupresión
• Historia de cáncer
• Uso de drogas intravenosas
• Osteoporosis, uso prolongado de corticoides
• Edad >70 años
• Déficit neurológico focal progresivo o síntomas discapacitantes
• Disfunción urinaria o intestinal
• Debilidad en MMII, dolor neurítico
• Duración mayor de 6 semanas con fallo del tratamiento conservador
 TRATAMIENTO EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS
1ºPaso
Descartar déficit neurológico, Trastorno de esfínteres
Evaluar Banderas Rojas

2ºPaso
 En ausencia de déficit neurológico y de Banderas Rojas, la RMN NO ES URGENTE

3ºPaso
Diclofenac 75 en 100 ml SF (administrar en 15 minutos) EV. Luego
Diclofenac 75 mg cada 12 h VO
+
Paracetamol 1 g cada 8 h VO
 TRATAMIENTO EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS
4ºPaso
Sin alivio mayor a 50% Luego de 2 h
 Agregar Tramadol 25 a 50 mg cada 6 h VO
Dipirona 2,5 g EV (única ves)
Sin alivio mayor a 50% Luego de 2 h mas descriptores de dolor neuropático (disestesias, dolor
urente, etc.)
Agregar Pregabalina 25 mg cada 8 h VO

5ºPaso
Mejoría de dolor
 Alta con Pautas de alarma y tratamiento analgésico
Consulta con traumatología espinal y especialista en dolor
 TRATAMIENTO EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS

6ºPaso
 Falta de mejoría de dolor o Presencia de Banderas Rojas: evaluar Internación
Programar RMN

Evaluar déficit neurológico y Banderas Rojas

La RMN es urgente solo ante la presencia de Banderas Rojas
 Ante la presencia de Banderas Rojas evaluar Internación y RMN
 DOLOR LUMBAR AGUDO : ALGORITMO TERAPÉUTICO
Diagnostico Dolor Lumbar Agudo

Eventual Internación y Realizar RMN Solo Dolor Lumbar

Posee Banderas Rojas
Agudo
SI
NO

Evitar estudios innecesarios

(programar RMN en forma diferida)

Diclofenac 75 en 100 ml SF (administrar en 15 minutos) EV. Luego

Diclofenac 75 mg cada 12 h VO
+
Sin alivio mayor a 50% Luego de 2 h Paracetamol 1 g cada 8 h VO
 Agregar Tramadol 25 a 50 mg cada 6 h VO
Dipirona 2,5 g EV (única ves)
Sin alivio mayor a 50% Luego de 2 h mas descriptores de dolor
neuropático (disestesias, dolor urente, etc.) Mejoría de dolor
Agregar Pregabalina 25 mg cada 8 h VO  Alta con Pautas de alarma y tratamiento analgésico
Consulta con traumatología espinal y especialista en dolor

Evaluar déficit neurológico y Banderas Rojas

La RMN es urgente solo ante la presencia de Banderas Rojas
 Ante la presencia de Banderas Rojas evaluar Internación y RMN
Dolor Crónico agudizado: Oncológico
 Dolor Crónico agudizado: Oncológico
Características del Dolor Asociado al Cáncer

Alta prevalencia
Múltiples etiologías
Múltiples mecanismos
Gran variabilidad
Estrecha asociación con esfera psicológica/emocional/social/espiritual
Estrecha relación con síntomas físicos: fatiga, disnea, náuseas, etc.
Genera temor y ansiedad en pacientes y familiares
Fenómeno subvalorado/subtratado por el sistema de salud
 Dolor Asociado al Cáncer: Etiología
Producido por el tumor: 85-93%
Producido por el tratamiento antineoplásico: 17-21%
No relacionado con el tumor: Variable
Cuando se agudiza un dolor crónico asociado a cáncer se debe
evaluar:
1. Progresión de enfermedad
2. Complicaciones inherentes al cáncer
3. Tratamiento insuficiente
 Dolor Óseo Inducido por el Cáncer: Generalidades

Metástasis de tumores distantes 80% aprox.

Tercer sitio más frecuente de metástasis, luego de pulmón e
hígado
60-84% de los cánceres metastásicos afectan el hueso
Sitios más afectados: vértebras, pelvis, costillas, calota y
fémur
Asociado con progresión de enfermedad y mal pronóstico
Deteriora performance status y calidad de vida
(inmovilización, déficit neurológico, dolor mixto severo, etc.)
 Dolor por Metástasis osteolíticas:

• Progresivo en meses o semanas

• Localizado
• Constante, sordo
• Tríada: Dolor basal + espontáneo + incidental
• Dolor espontáneo: espasmos musculares/crisis lancinantes
• Empeora por la noche, al cargar peso, con la presión sobre el área
• Asociado a fracturas patológicas, hipercalcemia, hinchazón,
trastornos neurológicos
 Dolor Óseo Inducido por el Cáncer: Tratamiento
Tratamiento oncológico específico (quimio-hormonoterapia)
Radioterapia
Radioisótopos
Bifosfonatos
Ortopedia/vertebroplastia
Analgésicos opioides
Analgésicos no opioides/adyuvantes (corticoides)
AINES
Terapia no farmacológica: Terapia ocupacional, medicina
complementaria, etc.
 Corticoides en dolor óseo por cáncer

Múltiples efectos en pacientes con cáncer

Alto porcentaje de alivio del dolor óseo: 40% o más
(sin estudios controlados al respecto)
Utilidad especial en compresión medular
La duración del alivio es a corto plazo
Efectos adversos con uso prolongado
Dexametasona 16 a 24 mg día
 Opiodes en dolor oncológico
• Generalmente los paciente ya poseen tratamiento con opiodes
• Se recomiende continuar con el mismo opioide del paciente con aumento
de dosis de 25 % del total
• Una ves calculada la dosis total usar el 10 % de esa dosis como rescate
cada 1 h hasta el dolor mejore
• Usar la vía oral (evitar administración EV ya que retrasa el alta)
• Indicaciones de Vía EV (complicaciones del tubo digestivo como oclusión ,
hemorragia digestiva, vómitos, etc.)
• Usar las tablas de conversión de opiodes como guías
• Si el paciente no posee previamente opiode Guiarse por escalera
analgésica de OMS. De ser necesario iniciar morfina 2% 3 a 5 mg cada 4h
 AINES y Adyuvantes en dolor oncológico

• En etapa de dolor agudizado iniciar AINES por VO

• Tratar ansiedad, insomnio que actúan como amplificadores de dolor
(Pregabalina, BDZ, etc.)
• Indica Paracetamol
 TRATAMIENTO EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS
1ºPaso
Descartar Progresión de enfermedad
Descartar complicaciones asociada a la enfermedad de base
Tratamiento insuficiente
2ºPaso
 Usar VO salvo que exista contraindicación
3ºPaso
Paciente con uso de opioide previo => Aumentar dosis 25 % de su dosis basal
Realizar rescates con el 10% de la dosis nueva (1 por hora hasta que el dolor mejore al 50%)
Paciente sin uso de opioide previo => >Iniciar morfina 2% 3 a 5 mg cada 4 h VO
+
Diclofenac 75 mg cada 12 h VO
+
Dexametasona 8 mg cada 12 h VO
+
Paracetamol 1 g cada 8 h VO
 TRATAMIENTO EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS
4ºPaso
Si el paciente no tolera VO
Iniciar morfina 20 mg en 500 SF (7 gotas por minuto)
+
Diclofenac 150 mg en 500 SF (7 gotas por minuto)
+
Dexametasona 8 mg cada 12 h EV
5ºPaso
Evaluar necesidad de otros adyuvantes (ansiedad, insomnio, depresión)
Pregabalina
Amitriptilina
benzodiacepina
Evaluar progresión de enfermedad, complicaciones, tratamiento insuficiente
Priorizar el tratamiento VO
No usar Nalbufina (Nubaina®)
Trata síntomas asociados (nauseas, gastritis, insomnio, ansiedad, constipación, etc.)
 DOLOR ONCOLÓGICO : ALGORITMO TERAPÉUTICO
Diagnostico Dolor Oncológico
Paciente con uso de opioide previo => Aumentar dosis 25
% de su dosis basal Paciente sin uso de
Realizar rescates con el 10% de la dosis nueva (1 por hora opioide previo =>
Uso previo de opiodes
hasta que el dolor mejore al 50%) >Iniciar morfina 2% 3 a
SI 5 mg cada 4 h VO
NO

Diclofenac 75 mg cada 12 h VO
+
Dexametasona 8 mg cada 12 h VO
+
Si el paciente no tolera VO Paracetamol 1 g cada 8 h VO
Iniciar morfina 20 mg en 500 SF (7 gotas por minuto)
+ Evaluar necesidad de otros adyuvantes (ansiedad, insomnio,
Diclofenac 150 mg en 500 SF (7 gotas por minuto) depresión)
+ Pregabalina
Dexametasona 8 mg cada 12 h EV Amitriptilina
benzodiacepina

Evaluar progresión de enfermedad, complicaciones, tratamiento insuficiente

Priorizar el tratamiento VO
No usar Nalbufina (Nubaina®)
Trata síntomas asociados (nauseas, gastritis, insomnio, ansiedad, constipación, etc.)
 Recordar
TRABAJAR EN FORMA PROTOCOLIZADA
•Mejora la calidad de atención de la instituciones
•Mejora la evolución de los pacientes
•Genera unidad de criterios entre profesionales
•Facilita el trabajo de la gerencia y la compra de insumos
•Disminuye los errores médicos
•Evita gastos innecesario
Gracias por su atención !!!!