CLASIFICACIÓN Y

EXPLORACIÓN
DE LIGAMENTOS

UNIDAD 01:
Clasifficación de
ligamentos. Tipos de
injertos.
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Clínica CEMTRO es un Hospital General fundado por el prestigioso cirujano

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traumatología deportiva, lo que lo ha convertido en centro de referencia
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Índice

1. Clasificación de Ligamentos 01

2. Sistema Central 05

3. Sistemas Laterales 05

4. El diagnóstico diferencial entre

Esguince y Rotura 06

5. Consideraciones 12

6. Tratamiento 13

Bibliografía
 Tratamiento Quirúrgico I 01

1. Clasificación de Ligamentos

Los ligamentos son elementos estabilizadores pasivos. Cada uno con

una función específica, al menos para una posición dada o para un
movimiento determinado. La lesión de esta estructura nos lleva a no
realizar esa función, y además la posible afectación de otras estructuras
con las que trabaja. La lesión por la tanto nos lleva a la laxitud.
La rodilla, como ya hemos comentado a lo largo del máster, es la
articulación más frecuentemente lesionada en la práctica deportiva,
desplazando por tanto al tendón de Aquiles.

Quizás este aumento de lesiones es debido al aumento de actividad

física. Pero además de ser la lesión frecuente, es que esta lesión es más
grave, tanto en las lesiones agudas como en las crónicas.

El diagnostico de este tipo de lesiones es difícil y pone a prueba nuestros

conocimientos.

La rotura se produce por un mecanismo progresivo, seriado y secuencial

que superan los límites de la estabilidad, las fibras de colágenas no son
extensibles y se empiezan a romper. La lesión aislada de ligamentos es
rara pues casi siempre el mecanismo es tal que debe existir al menos
contusión de alguna otra estructura.
02 I Tratamiento Quirúrgico

Los factores predisponentes para lesión de Ligamentos son:

•• Morfología de EEII: sobre todo el valgo recurvatum es un morfotipo

que lleva a una rodilla en riesgo.
•• Obesidad.
•• Mala condición deportiva.
•• Predisposición lesional. Por ejemplo, es más frecuente las lesiones
de LCA en mujeres
•• Rehabilitación incompleta.
•• También existe al revés un morfotipo que protege de la lesiones
así como, una gran musculatura o ejercicios puede compensar el
miembro hasta evitar una lesión.

Las lesiones ligamentosas son más frecuentes en gente joven. Pueden

ser producidas por lesión de baja energía, como ocurre habitualmente
en el deporte, o lesiones de alta energía, como accidentes de tráfico o
laborables, en lo cuales la lesión suele ser mayor y en contexto de un
politrauma.

Lesión de LCA aguda Lesión de LCA crónica

Esquema de mecanismo lesional. Secuencia lesional

•• Valgo en flexión - rotación interna de fémur sobre la tibia

-Rotación externa de tibia.
 Tratamiento Quirúrgico I 03

CLASIFICACION LIGAMENTOS. Secuencia lesional VL-FL-RE.

Es el más habitual de todos los mecanismos. El pie se encuentra en

apoyo y la pierna es golpeada u obligada desde cara externa.

ΩΩ El vago rompe el fascículo superficial del LLI

ΩΩ La rotación externa hace que falle la cápsula postero-
interna.
ΩΩ Si el mecanismo sigue produce desinserción de MI y la
lesión del sistema central, primero LCA (triada interna), y a
continuación rotura de LCP.
ΩΩ Si el mecanismo finalmente lesión del ME, produciendo así
una pentada.

•• Varo-flexión-rotación externa de fémur sobre tibia - Rotación

interna de tibia.

CLASIFICACION LIGAMENTOS. Secuencia lesional VL-FL-RI.

04 I Tratamiento Quirúrgico

ΩΩ EL varo produce rotura de LLE en primer lugar, y seguido el

LCA.
ΩΩ La rotación interna produce la rotura de ME, desinserción
produciendo entonces la triada externa.
ΩΩ Si el mecanismo sigue, nos lleva a la rotura del LCp, y punto
del angulo postero interno, es decir, pentada externa.
ΩΩ Si el mecanismo es mayor, nos lleva a rotura de bíceps y CPE.

•• Hiperextensión

ΩΩ Si el pie se encuentra en no apoyo, produce una rotura de

LCA.
ΩΩ Si el pie está en apoyo, se produce rotura de LCA, y LCP y
si el mecanismo es grande puede llevarnos a rotura de los
cóndilos femorales.

•• Choque antero-posterior.
 Tratamiento Quirúrgico I 05

2. Sistema Central

Formado por el LCA y LCP. Se caracterizan por que son dos ligamentos
muy diferentes.

El LCA es el que controla la subluxación anterior de la tibia con respecto

al fémur y esta función es más evidente cerca de la extensión. Se asocia
más frecuentemente a lesiones del sistema medial, y menos con el
sistema lateral.

El LCP es más fuerte y resistente y se lesiona en mecanismo de

retropulsión tibial. También puede asociarse a lesiones periféricas como
fracturas de rótula, tibia e incluso cadera

3. Sistemas Laterales

Son estructuras asimétricas, como hemos visto en el capítulo de

anatomía.

La estructura interna tiene dos partes, el profundo, que es un refuerzo de

la cápsula articular y el superficial que es el realmente el LLI. Se opone al
valgo de la rodilla, por lo que se lesiona cuando se realiza un mecanismo
de valgo forzado.

Las estructuras externas se oponen al varo y a la rotación externa. El LLE

no tiene el mismo papel, ni la misma conexión con la capsula articular
por lo que su lesión aislada es raro, y se suele combinar con otras
estructuras.

Este sistema como luego veremos es s complejo y de tratamiento más

difícil.

Tipo de lesiones:
El esguince se clasifica en tres grados:
06 I Tratamiento Quirúrgico

•• Grado I: rotura mínima de las fibras, con dolor pero sin

inestabilidad.
•• Grado II: mayor afectación de fibras, mayor pérdida de función,
más reacción articular, e inestabilidad leve.
•• Grado III: desgarro completo del ligamento, con inestabilidad clara.

4. El diagnóstico diferencial entre Esguince y

Rotura.
 Tratamiento Quirúrgico I 07

Se subdivide en: (difícil de valorar)

•• Grado I. Las superficies articulares se separan 5 mm o menos

•• Grado II. Apertura de las superficies entre 5-10 mm
•• Grado III. Apertura de más de 10 mm.

Existen dos casos de lesiones ligamentosas:

•• Desinserción: el ligamento se separa del hueso, dejando su zona

de amarre desnuda. Habitualmente de mejor pronóstico en la
cirugías.
•• Arrancamiento: es mejor dicho una fractura, y hace que el
ligamento pierda su función.

Los datos que prejuzgan gravedad ante una lesión ligamentosa es:

•• Tipo de deporte, peor los deportes de contacto.

•• Mecanismo de producción: si se produce con el pie en apoyo, más
grave.
•• Vivencia de lesionado: “he notado un crujido”, “me he roto”, se me
ha ido la rodilla”
•• Dolor: el dolor es muy intenso de entrada, después suele ir seguido
de un momento de sedación y luego reaparece el dolor.
•• Aparición precoz de derrame y peor pronóstico si hay hemartros.
•• Investigar las secuelas del accidente: abandonar el deporte en el
momento o pudo continuar.
08 I Tratamiento Quirúrgico

La exploración ya hemos hablado mucho de ella, pero lo que sí es verdad

es que cuanto más inmediata al mecanismo más fácil, pues luego
aparece un mecanismo de defensa en muchas ocasiones que impide la
exploración apropiada.

Es muy importante saber la diferencia entre Laxitud e Inestabilidad:

Según Smillie habla de las paradojas de la rodilla:

•• Incapacidad: no es directamente proporcional a la lesión. Por

ejemplo, es más incapacitante un asa de cubo de menisco que
una lesión de ligamentos.
•• Tumefacción: si se rompe la cápsula articular, puede no existir
derrame ya que el líquido se escapa por la brecha de la cápsular.
•• Dolor: produce más dolor una lesión de LLI con periostio que una
lesión de LCA.
•• Radiología: tener en cuenta los posibles arrancamientos oseos:
cabeza de peroné, tubérculo de gerdy (fascia lata), fractura de
segond (arrancamiento capsular en platillo tibial externo)

Es por ello, que queremos dar una clasificación de ligamentos exacta,

clara que nos ayude a nuestro diagnóstico y al tratamiento. Para ello, nos
hemos basado en muchos años de tratar distintas lesiones de la rodilla,
hemos realizado estudio anatomopatológico.
 Tratamiento Quirúrgico I 09

Al no considerar a los sistemas antero-mediales, y antero-laterales

de la rodilla como estabilizadores fundamentales, proponemos una
clasificación dependiendo de la rotura aislada e independiente de los
ligamentos cruzados con o sin afectación de los sistemas postero-
internos y postero-externo.

Venimos usando esta clasificación desde 1982.

01.  Laxitud anterior.

A. Laxitiud anterior: rotura de ligamento cruzado anterior aislada.
B. Laxitud antero-medial: rotura ligamento cruzado anterior
conjuntamente con el sistema medial.
C. Laxitud antero-postero-lateral: rotura ligamento cruzado
anterior conuntamente con sistema postero-lateral.

02.  Laxitud posterior:

A. Laxitud posterior: rotura de ligamento cruzado posterior aislada
B. Laxitud postero-medial: rotura ligamento cruzado posterior
conjuntamente con sistema postero-medial.
C. Laxitud postero-lateral: rotura de ligamento cruzado posterior
conjuntamente con el sistema postero-lateral.

03.  Laxitud antero-posterior combinada.

A. Rotura de Ligamento cruzado anterior, ligamento cruzado
posterior conjuntamente con los sistemas mediales o laterales.

Según las laxitudes hemos determinado los test de exploración en cada

uno de ellos:

•• Test de laxitud anterior: Ia. (Cuando el cuerno posterior de MI la

laxitud es más manifiesta)

ΩΩ Cajón neutro anterior (CNA) +: es una subluxación o

prominencia anterior de tibia sobre el fémur en posición
neutra.
ΩΩ Lachman +.
ΩΩ Jerk test +.
10 I Tratamiento Quirúrgico

ΩΩ Pivot shift +.

•• Test de laxitud antero-medial: Ib. (igualmente con rotura de

cuerno posterior de Menisco interno aumenta la laxitud)

ΩΩ CNA +
ΩΩ Lachman +
ΩΩ Jerk test +
ΩΩ Pivot shift +
ΩΩ Cajón rotatorio externo, CRE + (subluxación o prominencia
antero-externa de tibia sobre fémur con el pie en rotación
externa).

•• Test de laxitud antero-postero-lateral: Ic.

ΩΩ CNA +
ΩΩ Lachman +
ΩΩ Pivot shift +
ΩΩ Cajón rotatorio postero-externo CRPE + (subluxación o
prominencia postero-externa del platillo tibial externo sobre
fémur con el pie en rotación externa.
ΩΩ Varo positivo a 30ª de flexión +

•• Test de laxitud posterior: IIa.

ΩΩ Cajón neutro posterior CNP + (subluxación o prominencia

posterior de la tibia sobre el fémur con el pie en posición
neutra).

•• Test de laxitud postero-medial: IIb (la ausencia de menisco interno

complica la laxitud)

ΩΩ CNP +
ΩΩ Valgo positivo en extensión +
ΩΩ Valgo positivo en flexión de 30º +

•• Test de laxitud postero-lateral: IIc

 Tratamiento Quirúrgico I 11

ΩΩ CNP +
ΩΩ CRPE +
ΩΩ Test de recurvatum postero-externo +
ΩΩ Varo en extensión +
ΩΩ Varo en flexión de 30º +

•• Test de laxitud antero-posterior combinada: III. (la ausencia de

meniscos aumenta la laxitud)

ΩΩ CNA +
ΩΩ CNP +
ΩΩ Valgo en extensión +
ΩΩ Varo en extensión +

Clasificación Subclasificación Estructuras dañadas

I. Laxitud Anterior Ia. Laxitud anterior aislada LCA
Ib. Laxitud antero-medial LCA + Sist. Medial
Ic. Laxitud antero-postero-lateral LCA + Sist. Postero-lateral
II. Laxitud Posterior IIa. Laxitud posterior LCP
IIb. Laxitud postero-medial LCP + Sist. Postero-medial
IIc. Laxitud postero-lateral LCP + Sist. Postero-lateral
III. Laxitud Antero-posterior combinada LCA +LCP+ sistemas perfericos

Test diagnosticos
CNA, lachman, jerk test y pivot shift
CNA, lachman, jerk test, pivot shift, y CRE
CNA, lachman, jerk test, pivot shift, CRPE, y varo en flexión de 30º +
CNP
CNP, o Valgo positivo en extensión +, y o Valgo positivo en flexión de 30º +
CNP, CRPE, test de recurvatum postero-externo, o Varo en extensión +, y o Varo en flexión de 30º +
CNA, CNP, o Valgo en extensión +, y o Varo en extensión +

Debemos de tener en cuenta que ligamentos estamos explorando en

cada test y así podremos conocer cuál es el patológico.

Actualmente se utilizan menos las clasificaciones pues usamos la

resonancia magnética que nos dice que ligamento está lesionado pero
creemos que no debemos de confiar en ella tanto, sobre todo en la
lesiones crónicas, no siempre es válida, ni en casos de plastias fallidas en
los que la exploración del pacientes es más importante que la lesión real.
12 I Tratamiento Quirúrgico

5. Consideraciones

¿Existen las roturas parciales? Desde el punto de vista clínico

evidentemente sí, pero lo complejo es saber, cuanto se ha roto y cuanto
es competente. No por resonancia ni por palpación directa podemos
saberlo. Lo que también sería una discusión es si el existir una rotura
parcial, el resto del ligamento está indemne. Por ello, en estos casos es la
clínica la que prevalece, de tal forma que es la inestabilidad del paciente
la que nos lleva al quirófano. En muchas ocasiones en deportistas, con
lesiones parciales de ligamentos, sin inestabilidad, les explicamos que
deben de competir, y si se termina de romper entonces se opera. Es decir,
 Tratamiento Quirúrgico I 13

es difícil saber si se ha roto un 30% o un 80% el ligamento, y entonces no

sabemos cómo resistirá el mismo ante las exigencias del deporte.

Por otro lado, ¿existen las roturas aisladas? Pues puede que sí, pero
es difícil pensar que tras el mecanismo que se produce para romper un
ligamento, no haya sufrido ninguna estructura más.
Lo que si es cierto, como dice Dejour, que las lesiones aisladas, se ven
más frecuentes en el ligamento más débil, LLI, y en el más fuerte, LCP.

¿Existe cicatrización de los mismos? Desde luego, para que ella ocurra
no puede existir separación entre sus extremos, pero el LCA, LLE, y el
PAPE, presenta un poder bajo de cicatrización, sin embargo el LCP, si
presenta un poder de cicatrización importante.

6. Tratamiento

Debe ser precoz en todas las lesiones de los ligamentos, pero más si
afecta a ligamentos cordonales. No existe relación entre hacer la cirugía
de reparación en agudo con la fibrosis, como se ha dicho en muchas
ocasiones. Por ello, consideramos que las lesiones ligamentosas, como
la lesión de LCA, más frecuente, debemos de realizarla en agudo, tal y
como hacemos con los deportistas. Pero si encontramos más fibrosis, en
los que casos en los que se realiza una gran limpieza articular de grasa
de hoffa y de zona intercondilea, por lo que recomendamos sólo limpiar
lo necesario para la plastia.

La secuela más común de un esguince no tratado, o mal resuelto es la

osificación paraarticular (ej: Pelllegrini-Stieda, en lesiones de LLI), y la
secuela más común en ligamentos rotos es la laxitud crónica y por ello, el
abandono del deporte.

En los esguinces grado I, (elongación) ordenamos reposo, frío y rodillera

por unos días y a los 8 días iniciar tratamiento rehabilitador.
En los esguinces grado II, (rotura parcial) igual que previo con reposo
mayor, 10-15 días y después tratamiento rehabilitador.
Cuando ya estamos ante roturas totales o llamados esguinces grado
14 I Tratamiento Quirúrgico

III, el tratamiento va a ser habitualmente quirúrgico pero debemos de

individualizar en cada caso.
El ligamento cruzado anterior es fundamental en la rodilla y por ello, no
es comparable con las lesiones del LCP. Por tanto, el CNA + residual es de
peor pronóstico que el CNP + residual.
Si tuviéramos que clasificar las lesiones de una rodilla según su gravedad
sería la siguiente:

•• LCA +++
•• ME ++
•• LCP ++/-
•• MI +

Es decir, de muchas rodillas en nuestras consultas, hemos observado

que la lesión de menisco externo es más grave que las lesiones aisladas
de LCP.

Después de esta clasificación, consideramos que las lesiones de LCA

en personas deportistas, siempre requiere tratamiento quirúrgico. El
tratamiento conservador se deja sólo para personas con poca demanda
funcional y en la que no presentan laxitud, que suele ser raro.
Lo que sí es verdad, que nosotros no tratamos resonancias sino
pacientes y debemos siempre de explorar al paciente y determinar si
existe laxitud.

El tratamiento quirúrgico de las lesiones aisladas de LCA es la sustitución

del mismo por un tendón. Esta cirugía será ampliamente explicada en el
siguiente modulo y en los siguientes, por lo que no vamos a entrar en ello.
En cuanto al sistema medial, si es aislado, no suele necesitar tratamiento
quirúrgico y sólo realizamos algún gesto en casa de roturas combinadas
con roturas totales y desplazadas.

En el sistema lateral, la rotura aislada de LLE es muy rara, y lo que sí es

frecuente es la lesión combinada del mismo y en este caso, la reinserción
o sutura en agudo da mucho mejores resultados que en crónico en los
cuales debemos de realizar plastias siempre con resultados inciertos.
En el caso del LCP, la rotura aislada del mismo si es relativamente
 Tratamiento Quirúrgico I 15

frecuente y no requiere tratamiento quirúrgico, sino tratamiento

conservador (colocación de un tacón de 2 cm), cicatrizando en la
mayoría de los casos pero con algo de laxitud muy tolerable. En contra
de los que decía Hughston, cuando existe una rotura de LCP aislada, no
existe ni valgo ni varo en extensión ni en flexión y sólo existirá valgo o
varo cuando junto con el LCP exista lesión de sistema medial o lateral.
En cambio, en las lesiones aisladas de LCP normalmente no existe
hemartros sino agua de lavar carne. Tenemos pacientes con lesiones
aisladas de LCP que después de 15 años de la rotura no presentan
artrosis. En nuestra experiencia la lesión de LCP aislada no es una lesión
artrógena.

Como ya hemos perfilado, un dato diferencial de los ligamentos cruzados

es que el LCA no cicatriza y LCP no cicatriza.

En cuanto a las lesiones de tendón rotuliano, son lesiones muy

importantes que requieren siempre tratamiento quirúrgico.

Esperamos que con este documento, os haya quedado claro la

clasificación de ligamentos, los test en cada uno de ellos, y ya
hablaremos del tratamiento en los siguientes módulos.
16 I Tratamiento Quirúrgico

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 Tratamiento Quirúrgico I 21

Docentes

Isabel Guillén

Miembro de la Unidad Especialización: Traumatología, Ortopedia y

de Rodilla y Jefa de la Medicina del Deporte
Unidad de Cartílago de
Representante de Cartílago en la ESSKA.
Clínica CEMTRO.
Miembro Numerario de la Sociedad Española
de Medicina y Cirugía de Pie y Tobillo.
Ex-Secretaria General de la Sociedad
Española de Cirugía Ortopédica y
Traumatología.
Doctora Cum Laude en Medicina y en Ciencias
Morfológicas.
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