Cirugía III – Traumatología

TEMA 10: FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA CINTURA ESCAPULAR

En este tema vamos a hablar de:

• Fractura de la escapula • Luxación acromio-clavicular

• Fractura de la clavícula • Fracturas proximales del húmero
• Luxación esterno- clavicular • Fracturas diafisarias del húmero

1. FRACTURAS DE LA ESCÁPULA

La escápula es un hueso plano esponjoso que tiene una misión importante → Ser el punto de unión entre el
tórax (tronco) y la extremidad superior.

Presenta dos apófisis importantes, el acromion y la coracoides, sobre las cuales se insertan músculos y
ligamentos importantes.

Se articula con:

• Húmero: Articulación gleno-humeral a través de la superficie de la glenoides.

• Clavícula: A través de la articulación acromio-clavicular.
• Tórax: A través de la articulación escápulo-torácica, fundamental en toda la movilidad del hombro.
Realmente esta NO es una articulación como tal, pero tiene una movilidad importante con respecto al
tronco. En patología tiene una gran importancia dado que cualquier rigidez a nivel de la escapula va a
limitar la movilidad del miembro superior y producir dolor de hombro, lo cual repercute en toda la
cintura escapular.
Las fracturas de la escápula realmente son muy poco frecuentes, suponen sólo el 3-5% de todas las lesiones de
hombro y pueden darse por dos mecanismos de lesión:

• Indirecto: Es muy frecuente, por caídas con el brazo extendido. En

estos casos la fuerza de transmisión o traumática viaja desde el suelo
(desde la mano) hasta el hombro por lo que podemos encontrarnos
con fracturas a nivel de todo el miembro superior (muñeca,
escafoides, codo...). En el caso concreto de la escápula es típica la
fractura del cuello de la glenoides.

• Directo: Cuando se produce una contusión directa en la parte posterior de la escápula. Esto puede
ocurrir por caídas sobre la escápula, con fractura del cuerpo o las apófisis (de la coracoides o acromion).

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Las fracturas de la escápula se pueden clasificar, gracias a la

clasificación anatómica, en tren tipos:

• Tipo I: Fractura de cuerpo.

• Tipo II: Fractura de apófisis, de la coracoides o del

acromion.

• Tipo III: Fractura en torno a la glenoides, que pueden

ser a su vez extraarticulares, a nivel del cuello, o
intraarticulares.

En la imagen izquierda parece que vemos una fractura a nivel del cuerpo de la escápula izquierda (se supone,
porque yo no veo na). La imagen no está muy clara porque vemos como se superponen muchas estructuras,
como por ejemplo la parrilla costal. Por esta razón cuando tengamos dudas lo mejor es estudiarlo con el TAC
(imagen derecha) donde vemos una fractura extraarticular del cuello de la glenoides. Además, tras el
diagnóstico inicial de la fractura por Rx el TAC sirve para ver desplazamientos y para saber si es necesario realizar
cirugía.

Con relación al diagnóstico:

• Clínica: Refieren dolor en la zona, suelen llegar con el brazo pegado al tórax e impotencia funcional del
hombro. Tanto la palpación como la movilización son complicadas, dolorosas. Puede haber hematoma
si es por mecanismo lesional directo.

• Estudio radiológico:

o Rx: En proyección anteroposterior (AP) y axilar lateral. En la AP

veríamos el cuerpo de la escápula y en la axilar veremos las dos apófisis
(la parte del acromion y coracoides)
o Si son difíciles de ver, en caso de duda o ante sospecha de una fractura
articular, hay que hacer TAC.
o (En el examen tener cuidado, ya que no siempre hay que hacer Rx,
RMN y TAC, habrá lesiones en las que con una radiografía nos baste Fractura articular a nivel
de la glenoides en TAC,
y en otras en las que el scanner nos va a poder aportar mucha difícil de ver en Rx
información).

En cuanto al tratamiento, el 90% es tratamiento ortopédico (conservador):

• Fracturas del cuerpo (I) de la escápula: No suele haber desplazamiento por la gran masa muscular que
la rodea, por lo que se suele hacer tratamiento ortopédico con un cabestrillo (unas 2-3 semanas) y con
rehabilitación precoz para evitar la adhesión del hueso al tórax. En el extraño caso de que hubiera

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fractura con desplazamiento del hueso, nos plantearíamos tratamiento quirúrgico, pero esto es muy
muy raro.
• Fractura de las apófisis (II): Tratamiento ortopédico normalmente, salvo si está muy desplazada que
habría que hacer reducción + osteosíntesis.
• Fracturas del cuello de la glenoides (III, periarticular): Normalmente se hace tratamiento ortopédico,
incluso si hay pequeños desplazamientos. Si ya es una fractura muy desplazada y la superficie de la
articulación está muy angulada hacemos una reducción + osteosíntesis. OJO hay un caso especial → Si
nos encontramos asociada a la fractura de cuello de glenoides una fractura de clavícula, se forma un
hombro flotante y es una clara indicación de osteosíntesis de la clavícula.
● Fracturas intraarticulares (III): Siempre hay que manejarlas con cuidado, ya que una incongruencia
articular puede dar una artrosis posterior. Si el desplazamiento es mayor de 1cm o afecta a más del 25%
de la articulación, hay que hacer reducción + osteosíntesis. En la luxación de hombro con fractura
articular del reborde de la glenoides se puede hacer una reducción por vía artroscópica y fijar ese
fragmento.

2. LUXACIÓN ESTERNO-CLAVICULAR

Lesión muy rara que supone el 3% de todas las luxaciones de hombro. El 80% suele darse en accidentes de
tráfico importantes, sobre todo en los de moto que son de alta energía.

Puede aparecer por dos mecanismos de lesión:

• Directo: Por una contusión directa sobre la clavícula en la porción antero-medial, que provoca una
luxación posterior.
• Indirecto (más frecuente): Por un golpe en el
hombro que provoca una luxación hacia el lado
contrario de donde se produce el impacto. Si el
traumatismo se produce en la parte posterior del
hombro, se va a producir una luxación posterior. Y
al revés, si tengo un traumatismo en la parte
anterior, se va a producir una luxación anterior
(imagen).

Clasificación:
• Anterior: La más frecuente y la que menos problemas da.
• Posterior: Menos frecuente, pero más grave, ya que
puede comprimir estructuras posteriores como la arteria
innominada, la subclavia, el esófago, pulmón etc. Lo grave
no es la luxación, sino la integridad de estas estructuras.

Diagnóstico:

El diagnostico a veces resulta difícil. Los pacientes suelen mostrar dolor y deformidad de la zona, con una
articulación que puede ser muy visible o no, por ejemplo, en la imagen de abajo vemos claramente una luxación
anterior, pero si hubiera sido posterior la deformidad no hubiera aparecido y sería muy difícil de diagnosticar a
simple vista:

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Por esta razón, para confirmar el diagnostico hay que realizar radiografías en distintas proyecciones:

• AP de las dos articulaciones (lo que se intenta ver es una simple asimetría, porque no se pueden ver las
lesiones con mucho detalle dado que hay mucha superposición).
• Existen otras proyecciones especiales como las de Heinig (lateral pura) y Hobbs (cráneo-caudal con el
cuerpo hacia delante) que resultan poco útiles porque es difícil que se hagan bien.
En aquellos casos en los que tenemos dudas o sospecha de una luxación a posterior, lo que tendremos que
realizar será un TAC. Vemos en la siguiente imagen una luxación hacia atrás, luxación posterior que está
comprimiendo estructuras por el desplazamiento.

Tratamiento:

• Luxación anterior: Se trata con reducción bajo anestesia general o anestesia local con sedación para
colocar la clavícula.
o Si es estable se sigue de un vendaje en 8 que se mantiene entre 4 y 6 semanas.
o Si es inestable en algunos casos se podría realizar una osteosíntesis con agujas de Kirschner,
pero estas pueden migrar y dar problemas. Además, su resultado es similar al del tratamiento
ortopédico, salvo porque con el tratamiento ortopédico puede quedar una deformidad,
únicamente estética. Por esto, lo más frecuente es optar por el tratamiento ortopédico
aceptando la deformidad.
• Luxación posterior: Son más difíciles de reducir. La reducción se hace con tracción en abducción o con
pinzas de hueso en el quirófano para ayudar a colocar la clavícula. Luego se hace tratamiento
ortopédico con un vendaje en 8 durante 4-6 semanas, ya que es una lesión más estable.

Estas dos lesiones que acabamos de ver, tanto la fractura escapular como la lesión esternoclavicular, son muy
poco frecuentes y casi no las vemos.

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3. LUXACIÓN ACROMIO-CLAVICULAR

La articulación acromio-clavicular está fijada por 3 estructuras que

estabilizan la articulación:

• Ligamentos acromioclaviculares.
• Ligamentos coracoclaviculares: Trapezoide y conoide.
Estabilizan la articulación de la coracoides a la clavícula.
• Músculos: Deltoides y trapecio (se insertan en el acromion y
clavícula). Dan estabilidad y sus inserciones se van a lesionar al
producirse la luxación.
La lesión de estas estructuras, sobre todo de los ligamentos, va a marcar la gravedad y el tratamiento de la
lesión.

La luxación de la articulación acromio-clavicular es una lesión muy frecuente, sobre todo en deportes (56%) de
contacto, ya que se da fundamentalmente por caídas con golpe directo en el hombro, caídas que son muy
frecuentes en este tipo de deportes. También puede aparecer por caídas de moto o bicicleta con un golpe
directo sobre el hombro.

Clasificación: Hay 6 tipos de luxación acromioclavicular que, de menor a mayor gravedad, son:

• Tipo I: Esguince del ligamento acromioclavicular, con integridad del resto de estructuras de fijación
(ligamentos coracoclaviculares, deltoides y trapecio) y de la articulación, por lo que es una lesión
estable. Duele, pero NO hay rotura por lo que tratarlo con un cabestrillo sería suficiente.
• Tipo II: Rotura de los ligamentos acromioclaviculares y esguince de los coracoclaviculares, con
integridad de los músculos, que provoca una inestabilidad leve de la articulación, con subluxación de
la clavícula (la clavícula no se desplaza más allá de la superficie articular). Puede producir más dolor,
pero es estable y el tratamiento sigue siendo conservador. En caso de que apareciera dolor crónico, se
realizaría una resección del acromioclavicular por artroscopia.

• Tipo III: Rotura de los ligamentos acromioclaviculares y rotura de los coracoclaviculares con cierto
grado de desinserción ligera de los músculos, que provoca inestabilidad articular, con luxación de la
clavícula (pérdida de congruencia). Hay que valorar el tratamiento en función del paciente, dado que
este es bastante controvertido (al realizar estudios se ha visto que no hay muchas diferencias entre el
tratamiento conservador y el quirúrgico).
• Tipo IV (como la tipo III, pero con luxación posterior): Rotura de los ligamentos AC y CC, desinserción
de los músculos más intensa y luxación completa de la clavícula POSTERIOR. A veces se encarcela en

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toda la musculatura del trapecio. Dificulta hacer una reducción cerrada porque la articulación entra en
la zona muscular del trapecio. Presenta indicación quirúrgica.

• Tipo V (como la III, pero con un desplazamiento mucho más severo): Rotura de los ligamentos AC y CC
y luxación severa de la articulación con una desinserción muscular severa. Aparece por traumatismos
importantes de alta energía. Signo de la tecla prominente. Presenta indicación quirúrgica con reducción.
• Tipo VI (como la IV y V, pero con desplazamiento inferior): Rotura de ligamentos AC y CC con luxación
AC INFERIOR (clavícula hacia abajo, quedando debajo de la coracoides, subcoracoidea, o del acromion,
subacromial). Puede quedar encarcelada en el tendón conjunto de los músculos bíceps y toracobraquial,
por lo que la reducción es difícil y requiere cirugía. Importante desinserción muscular. Son muy raras y
no permiten la reducción cerrada.

Diagnóstico: Es principalmente clínico.

La luxación acromio-clavicular cursa con dolor y deformidad articular llamativa,

que se ve, bien por la clavícula elevada (prominencia de la clavícula hacia arriba,
que se podría ver con una simple inspección), o bien por la clavícula desplazada
hacia atrás (desplazamiento posterior, imagen de abajo) en la luxación tipo IV.

Vemos un signo de la tecla +, que consiste en empujar la clavícula hacia abajo al

tiempo que se sujeta el hombro y en cuanto se deja de empujar, sube hacia arriba.
Es un signo de inestabilidad articular.

Para la confirmación del diagnóstico, hay que hacer una radiografía AP en bipedestación (el propio peso del
hombro marca la separación) de las dos articulaciones y comparamos. Existen proyecciones especiales (axilar
lateral, Stryker), pero con la AP lo solemos diagnosticar.

En las fotos de la derecha vemos la deformidad entre el acromion, la clavícula y la apófisis coracoides. Se ve la
diferencia de distancia entre el hombro sano (derecha) y el afectado (izquierda).

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Tratamiento: El tratamiento depende del grado o tipo de luxación:

• Tipo I y II: Son estables por lo que sólo requieren tratamiento ortopédico, con un cabestrillo 2 o 3
semanas, y rehabilitación precoz. Para el dolor damos antiinflamatorios.
• Tipo III: Hay que seleccionar al paciente pues hay controversia entre el resultado ortopédico y el
quirúrgico, aunque normalmente el tratamiento es conservador:
o En pacientes jóvenes, deportistas y con mayor demanda funcional, se hace tratamiento
quirúrgico con reducción, osteosíntesis y reparación de los ligamentos afectados.
o En pacientes con vida sedentaria, hacemos un tratamiento ortopédico conservador con un
cabestrillo sin que se produzca demasiada repercusión funcional, lo único que puede quedar
alguna pequeña deformidad.
• Tipo IV, V y VI: Siempre hay que hacer tratamiento quirúrgico consistente en reducción, osteosíntesis,
y reparación de los ligamentos (en fase aguda). Tenemos varias opciones:
o Antes se reducía y fijaba con agujas de Kirschner (primera imagen), pero estas se movían y
migraban, por lo que hoy en día se hace un tipo de reconstrucción con una banda, de unas
cintas o bien con un injerto de ligamentos, para reconstruir los ligamentos coracoclaviculares.
Son unos sistemas de fijación con unos cerclajes de alambre (imagen central).
o En otras ocasiones se utiliza un tornillo (tercera imagen) que va desde la clavícula hasta la
coracoides estabilizando la articulación, pero una vez que se ha recuperado hay que quitarlo
para no provocar rigidez.

4. FRACTURAS DE LA CLAVÍCULA

La fractura de clavícula es la lesión más frecuente de la cintura escapular, supone el 44% de las lesiones de la
cintura escapular, y en el 80% de los casos se da en el tercio medio.

Clasificación: Según la clasificación de Allman (clasificación más usada), las fracturas claviculares se pueden
clasificar por la localización de la fractura en:

• I o del tercio medio (+frecuentes), con desplazamiento del fragmento medial hacia arriba y el lateral
hacia abajo.

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• II o del tercio distal (10%), que según la clasificación de Neer se subdivide en:
o Tipo I: Fractura del tercio distal, pero con integridad de los ligamentos coracoclaviculares, ya
que el trazo de fractura es distal a ellos. Se trata como si fuera del tercio medio. Fractura
estable. No hay problema con ella.
o Tipo II (Imágenes de abajo): El ligamento conoide (azul) está desinsertado del fragmento
medial y el trapezoide (rojo) íntegro en el fragmento distal. El fragmento distal está en su sitio,
pero el otro, al no tener ligamento, va a ser desplazado por la tracción muscular (trapecio,
esternocleidomastoideo). Es una fractura inestable, que no puede tratarse de forma ortopédica
ya que no va a consolidar, hay que operar.
o Tipo III: Con extensión de la fractura a la articulación acromio-clavicular, pero con los
ligamentos intactos. Tratamiento conservador. Es una fractura estable.
• III o del tercio proximal (5%), cercanas a la articulación esterno-clavicular.

Diagnóstico:

El diagnóstico de la fractura clavicular es sencillo mediante inspección y palpación, ya que se acompaña de dolor
y deformidad bastante aparente, pero confirma por radiología. Con una proyección anteroposterior en la que
se incluyan las articulaciones sería suficiente, como mucho podríamos hacer otra oblicua apical para ver
desplazamientos.

IMP: Nadie pediría una RMN o un TAC para diagnosticar una fractura normal de clavícula (así que no lo pongáis
en el examen que os cruje).

Tratamiento:

• Fracturas del tercio medio: Normalmente se solucionan con tratamiento ortopédico (vendaje en ocho,
cabestrillo…) y la mayoría de las veces consolida sin ningún problema. Se hace tratamiento quirúrgico
(reducción + fijación) en determinadas situaciones:
o Acortamiento de >2cm (superposición de los fragmentos que no somos capaces de reducir con
un vendaje) preferimos reducirlo porque este acortamiento va a producir una alteración en la
cinemática del hombro y a la larga puede dar dolores escapulares y otros problemas.
o Fractura abierta.
o Desplazamiento importante de los dos fragmentos que puede hacer una comprensión cutánea
o una necrosis, también preferimos este abordaje.

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o Lesión vascular o neurológica y ha sido un traumatismo de alta energía (accidente de tráfico).

Debemos fijarnos no solo en que la clavícula está rota, sino también en la posible lesión de
estas estructuras.
o Deportistas profesionales, por ejemplo, los corredores de moto gp, cuando se caen no pueden
tirarse un mes con cabestrillo y luego rehabilitar. Por eso se hace fijación + osteosíntesis, para
que empiecen a moverse el día siguiente.
• Fracturas del tercio distal: En los tipos I y III de Neer se hace tratamiento ortopédico y en el tipo II
tratamiento quirúrgico.
• Fracturas del tercio proximal: Normalmente se resuelven con tratamiento ortopédico (cabestrillo e
inmovilización 3 ó 4 semanas), salvo que haya desplazamiento hacia el plano posterior y se compriman
estructuras vasculares, en cuyo caso requiere cirugía (reducción + fijación, pero es excepcional).
Técnica:

El ORTOPÉDICO es un cabestrillo o un sistema de vendaje en 8. A la derecha hay una inmovilización en 8, que

te sujeta los hombros hacia atrás y es incomodísimo por lo que se prefiere cabestrillo por comodidad e higiene.

En CIRUGÍA lo que hacemos es una reducción de la fractura, colocando una placa con unos tornillos (en la
mayoría de los casos). A veces usamos unas agujas endomedulares, pero pueden migrar y llegar hasta el pulmón
por lo que preferimos poner una placa, aunque sea más agresivo.

Complicaciones:

• Lesión neurológica o vascular de la subclavia.

• Consolidación defectuosa o viciosa: A veces se forma un callo hipertrófico que puede producir un
defecto estético o algún tipo de compresión de las estructuras vasculares (normalmente este callo
termina siendo más un problema estético que otra cosa.
o OJO: Si tengo un acortamiento y no lo corrijo, va a consolidar y va a haber un acortamiento de
la clavícula y esto nos puede dar, a la larga, problemas de la cinemática o movilidad, por lo que
hoy en día se prefiere REDUCIR + FIJAR, si existe este acortamiento.

• Pseudoartrosis (entre 1-5%): Es más frecuente en el caso de las fracturas distales y cuando se realizan
tratamientos quirúrgicos. Se produce un callo hipertrófico sin auténtica consolidación. Hay que evaluar
si duele y si es sintomática y realizar un abordaje, colocar un injerto y una placa. Asimismo, en personas

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en las que se ha tratado de forma conservadora, a veces se desarrolla esta pseudoartrosis y no les da
ningún problema (en pacientes mayores).

5. FRACTURAS PROXIMALES DE HÚMERO

Incidencia:

• 2-3% de las fracturas de la extremidad superior.

• 75% en pacientes > de 60 años. Son fracturas por fragilidad, generalmente en pacientes con
osteoporosis.

• Relación hombre/mujer 1:3. La osteoporosis es más frecuente en mujeres.

Anatomía:

• Cuello anatómico: Separa la parte articular del resto.

• Cuello quirúrgico: Por debajo de las dos tuberosidades
(trocánter o Tuberosidad mayor y troquín o Tuberosidad
menor). La tuberosidades son puntos de inserciones
musculares → todo el manguito rotador se va a insertar
en la tuberosidad mayor y el subescapular en la
tuberosidad menor, condicionando mucho el
desplazamiento de estas fracturas. La mayoría de las
fracturas aparecen a este nivel.
• Corredera bicipital: Entre tubérculo mayor y menor, por donde sale el tendón del bíceps.

Vascularización: Condiciona el tratamiento:

La arteria axilar vasculariza la parte proximal del húmero, dando dos
ramas: la circunfleja humeral anterior (por delante) y la circunfleja
humeral posterior (rodea por detrás el cuello) que entran justo por el
cuello quirúrgico (muchas de las fracturas se producen a este nivel). Ante
una lesión en esta zona puede interrumpirse la vascularización dando
una necrosis avascular en esta parte del húmero. Si el patrón de fractura
hace que sospechemos esto, NO nos serviría hacer una osteosíntesis
porque no le llegaría riego, así que pondríamos una prótesis.

Clasificación: Existen dos clasificaciones:

• Codman: Patrón de fractura 4 fragmentos: cabeza (C), troquiter (A), troquín (B), diáfisis (D).

• Neer (la que está vigente): Clasifica las fracturas evaluando el desplazamiento de los 4 fragmentos (ver
tabla). Así, pueden ser fracturas con 2-3-4 fragmentos y aisladas o asociadas a algo. NO HAY QUE SABER
LA TABLA (aún así, os pongo lo que dice de ella):
Clasifica las fracturas de menos a más complejas, relacionándolas así con el tratamiento.
o Dos Fragmentos: Fracturas cuello, a nivel de la tuberosidad mayor o menor o fractura con dos
fragmentos + luxación de la cabeza.
o Tres fragmentos: Fractura de la diáfisis, cabeza y tuberosidad mayor; diáfisis, cabeza,
tuberosidad menor es más rara; Se puede combinar con luxación.

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o Cuatro fragmentos: La + complicada. Cabeza, tuberosidad mayor, menor y diáfisis y se puede

complicar con una luxación de la cabeza. Difícil de tratar, la vascularización se ha dañado y a
veces se tienen que poner prótesis.

Diagnóstico:

Clínicamente los pacientes van a presentar dolor e impotencia funcional del hombro. Es IMPORTANTE evaluar
el tipo de lesiones en estos pacientes, pues no es lo mismo que tengamos un paciente que se cae con un trauma
de baja energía, que va a desarrollar una fractura, pero habitualmente SIN lesiones asociadas, a que tengamos
un paciente que sufra un accidente de tráfico (trauma de alta energía), donde la lesión va a ser mucho más
grave. Asimismo, siempre hay que descartar las lesiones asociadas en toda la cintura escapular (exploración
neurológica y vascular).

El diagnostico se confirma con Rx Simple, donde se realiza la denominada serie de trauma del hombro, que se
compone de 3 proyecciones: AP (imagen izquierda), proyección en Y (centro) y axilar o Velpeau. A veces la
axilar es difícil porque duele mucho entonces se hace el Velpeau (derecha).

OJO: En las fracturas proximales de húmero suele haber desplazamientos que hay que valorar con TAC para
planificar una cirugía. Por tanto, siempre que tengamos dudas o sospechemos de desplazamientos → TAC.

Tratamiento: El 75% son fracturas en pacientes mayores y con osteoporosis por lo que hay que manejarlos con
precaución, por ello el tratamiento suele ser conservador.

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• Fracturas con mínimo desplazamiento: Si el desplazamiento entre fragmentos es <1cm o está rotado
<45º:
o Ortopédico: Con inmovilización con cabestrillo poco tiempo (7-10 días). Rehabilitación precoz
para evitar rigidez (movilización precoz).
o Quirúrgico: Con osteosíntesis en pacientes jóvenes no osteoporóticos, traumatismo de alta
energía, con demanda funcional (laboral, deportivo…). Nos planteamos un abordaje con
reducción anatómica y fijación.
El abordaje en el tratamiento también va a depender mucho de la clasificación que hemos visto antes, de menos
a más:

• Fractura del Cuello quirúrgico (2F = 2 fragmentos):

o En ancianos si hay contacto óseo con poca angulación → tratamiento ortopédico.
o Si no hay contacto óseo (cabeza por un lado y diáfisis por otro) → Reducción + Osteosíntesis
preferiblemente con reducción manual y fijación percutánea con agujas de Kirschner.
o Si no se logra reducir → Reducción abierta (RA) + cerclaje ethibond (si paciente mayor) o placa
y tornillos (si paciente joven).
En la foto vemos una fractura de 2 fragmentos completamente separados: por un lado, la cabeza y dos
tuberosidades y, por otro lado, la diáfisis. Esto se puede tratar con una reducción, agujas de Kirschner de forma
percutánea y cabestrillo. Después de unos días se quitan las agujas y el paciente empieza con rehabilitación. Si
no lo podemos reducir, abrimos y colocamos unas agujas de Kirschner y cerclajes con suturas metálicas para
colocar esas tuberosidades en su sitio. Esto lo llamamos osteosíntesis a mínimos.

Si es un paciente joven podemos utilizar placas y tornillos que agarren bien al hueso ya que no tienen
osteoporosis. En la foto C vemos un clavo intramedular, desde la parte proximal, lo fijamos, lo bloqueamos con
tornillos. Hay controversia entre si es mejor usar placas o un clavo intramedular.

• Fracturas en 3 fragmentos (3F):

o Lo más frecuente es que tengamos una fractura de diáfisis, cuello quirúrgico y tuberosidad
mayor.

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o Solemos realizar una reducción abierta + fijación: Cerclaje con o sin agujas de Kirschner, agujas
de Kirschner + tornillos.
o En pacientes mayores los fragmentos suelen estar muy desplazados → lo fijamos con cerclaje
con agujas (como vemos en la imagen). Sin embargo, en jóvenes podemos usar placas,
tornillos…
En el caso de la foto, lo hemos reducido y con unos tornillos y unas agujas ha sido suficiente. En un paciente
joven se reduciría y se pondría una placa.

• Fracturas en 4 partes (4F):

o Son las fracturas más complicadas.
o Mala evolución con tratamiento ortopédico, fracturas complejas con gran riesgo de posible
lesión vascular, necrosis…
o Tratamiento quirúrgico: Dos opciones:
▪ Reducción + Osteosíntesis. Alto riesgo de necrosis y reintervención quirúrgica.
▪ Artroplastia. La lesión vascular es muy frecuente y el riesgo de necrosis avascular, por
lo tanto, es mejor hacer una sustitución con prótesis.
▪ En fracturas impactadas en valgo 4F, donde hay poco desplazamiento y están los 4
fragmentos pero muy recogidos, puede intentarse tratamiento con reducción y
osteosíntesis (R + O), PERO en fracturas con 4 fragmentos con luxación o fractura
articular de la cabeza el tratamiento de elección es la artroplastia (Prótesis).

En la foto de la izquierda vemos una fractura en 4F impactada. En este caso la posibilidad de que la circulación
no se haya lesionado existe, por lo que reducimos la cabeza y colocamos una fijación. Esto en algunos casos
suele ser suficiente, sin embargo, cuando no lo conseguimos solucionar tenemos que optar por la artroplastia.

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La mayoría de las veces, en fracturas complejas, extirpamos la cabeza, conservamos las tuberosidades (aquí hay
unas inserciones musculares- subescapular y manguito rotador- importantes), ponemos prótesis, y cerramos las
tuberosidades. Las prótesis han evolucionado mucho y tienen una buena movilidad.

Complicaciones:

● Necrosis avascular (18-77% en 4F): Si se lesiona la vascularización hasta la cabeza se produce necrosis.
Puede aparecer hasta 3 años después de la fractura. Por eso es mejor hacer tratamiento quirúrgico e
implantar una prótesis de entrada. Esta complicación es la que nos lleva a decidir si tratamos con
osteosíntesis o prótesis.
● Consolidación defectuosa, con cierta deformidad y limitación funcional.
● Pseudoartrosis.
● Lesión vascular y neurológica. Siempre hay que sospecharlas y descartarlas.
● Que en un futuro haga una artrosis postraumática- F. Periarticular que con el tiempo me hace un
proceso degenerativo (con hombro rígido, doloroso…)

6. FRACTURAS DIAFISARIAS DE HÚMERO

Son fracturas que se producen desde el cuello quirúrgico hasta la parte supracondílea.

Anatomía:

Las inserciones musculares condicionan el tipo de desplazamiento en la fractura. Asimismo, el desplazamiento

depende de la altura a la que se produzca la fractura. Puede producirse:

● Por encima de la inserción del pectoral y del deltoides: el deltoides tira del hueso hacia arriba y se rota
la cabeza. Muchas veces es difícil de reducir.
● Entre la inserción del pectoral y el deltoides: el pectoral tira del fragmento hacia el medio, podemos
intentar una cierta reducción y si es estable mantenerlo, pero muchas veces son inestables y hay que
fijarlas.
● Por debajo de ambas inserciones: tira el tríceps y lo desplaza hacia arriba, se produce un acortamiento,
pero habitualmente no hay alteraciones angulares.
IMP: El TIPO DE DESPLAZAMIENTO condiciona el tipo de REDUCCION.

También hay que tener en cuenta en fracturas desplazadas de la diáfisis del húmero, la situación de estructuras
vasculares y neurológicas (imp siempre hacer una exploración vascular y neurológica):

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● Arteria braquial.
● Nervio radial. La lesión del nervio radial es frecuente con las fracturas diafisarias del húmero (por
contusión, o porque el borde óseo es muy cortante). ¡Lesión a este nivel SIEMPRE exploración del
nervio!

Mecanismo lesional:

• Traumatismo directo: Golpe directo sobre el brazo produciendo habitualmente una fractura transversa
con desplazamiento. Son bastante inestables y el tratamiento suele ser quirúrgico (agujas
endomedulares).
• Traumatismo indirecto: Caída con el miembro apoyado que produce una fractura oblicua o espiroidea
con menos desplazamiento. Si es estable, el tratamiento puede ser ortopédico (consolida con
cabestrillo). Si no es muy estable, le podemos inmovilizar y esperar una cierta consolidación, pero se
suele hacer fijación.

Tratamiento ortopédico: Es complicado, de hecho, actualmente casi no se hace. Se utilizaban unos yesos muy
incómodos, por eso ahora tendemos a un abordaje con sistemas de osteosíntesis quirúrgico.

• Yeso toracobraquial: No se hace ya salvo algún paciente mayor de alto riesgo quirúrgico.
• Yeso colgante (Caldwell): El peso del brazo mantiene la alineación de la fractura.
• Yeso funcional: El más usado. Hacemos una inmovilización de esa zona y lo mantenemos ahí. Hay que
vigilarlo por si hay desplazamientos

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Tratamiento quirúrgico: Es el que se realiza la mayor parte de las veces.

• Indicaciones de cirugía en fractura diafisaria de húmero (EXAMEN, aunque este año no lo ha dicho):
o Imposibilidad de mantener la reducción con ortesis o tenemos una Angulación > 15º.
o Politraumatizado con otras lesiones asociadas (fractura femur, tibia, etc).
o Fractura patológica (metástasis).
o Fractura ipsilateral de cúbito y radio (codo flotante).
o Fractura de húmero bilateral, es difícil mantenerlo inmovilizado con los dos brazos.
o Lesión neurológica o vascular que precise revisión (sospecha lesión arteria braquial o N.
RADIAL).
o Parálisis del plexo braquial.
o Fractura bifocal.
o Fracturas abiertas (según el grado de apertura colocamos un fijador externo)
• Métodos de fijación: Básicamente 3:
o Placas de compresión (lo que + se utiliza).
o Enclavado endomedular flexible: Agujas de K, clavos de Rush, Ender.
o Enclavado endomedular encerrojado: Fijando arriba y abajo con tornillos bien de forma
anterógrada (Desde arriba) o retrógrada (desde el codo).

En la primera foto tenemos una fractura con un tercer fragmentos. En este caso se hace una osteosíntesis con
una placa. Es una fractura inestable que podría haberse intentado mantener con un yeso, pero habría acabado
produciendo una pseudoartrosis por lo que se realizó un abordaje con placa. En la segunda imagen se han

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Cirugía III – Traumatología

utilizado agujas de Kirschner, habitualmente se utilizan en niños con fisis abiertas. No son muy estables, Pero si
lo combinamos con inmovilización es suficiente.

En una fractura compleja, que encima es abierta. Se utiliza un fijador externo para mantener la alineación hasta
que consolide y, si no, se pueden poner clavos intramedulares desde el codo o desde la cabeza humeral.

La diferencia es que la placa requiere un abordaje importante, mientras que en los clavos normalmente no hay
que abrir el foco de fractura, pero su inestabilidad y la probabilidad de producir una pseudoartrosis es mayor.
La decisión va a depender del paciente.

Complicaciones:

● Lesión del nervio radial (6-15%): Más frecuente en Fracturas espiroideas. El 12% se da en lesión
anatómica que va a requerir tratamiento quirúrgico.
● Pseudoartrosis: Es relativamente frecuente
o Suele haber una consolidación a las 8-10 semanas.
o No hay un callo completo por lo que se produce un retardo de consolidación, donde pueden
llegar a pasar 3-4 meses y la lesión siga sin haber consolidado.
o Si a los 6 meses no ha consolidado hablamos ya de Pseudoartrosis (6-8 meses).
o Más frecuente con el enclavado endomedular.
● Infección: Generalmente en fracturas abiertas o Post I.Q.

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