CLASE 1: VOCABULARIO

• Fractura por avulsión: Arranca un fragmento donde esta insertado el hueso. En la imagen, es el calcáneo
producto de que se ha estirado el tendón de Aquiles

• Fractura articular: Aquella que involucra una articulación

• Fractura consolidada posición viciosa: Esta consolidada en una posición no adecuada. Dando como
resultado una lesión o deformación ósea importante.

• Fractura períprotesica
 • Fractura Salter – Harris

• Genu: Deformidad ósea en niños tanto en Varum (Genuvarum piernas arqueadas) como en Valgum
(Genuvalgum piernas muy unidas)

CLASE 2: GENERALIDADES

Hay diferencia entre Traumatología y Ortopedia

- La ortopedia es la rama de la medicina que se ocupa de las enfermedades del aparato locomotor. Es decir,
tiene que ver con el tratamiento de las lesiones musculoesqueléticos de pacientes en crecimiento, en este
caso, niños.
También en adultos, que tienen algún tipo de patologías que se ha mantenido o enfermedad del aparato
locomotor, ya sea:
o Un tipo de dificultad para caminar
o Un tipo de cojera
o Un tipo de acortamiento de algún miembro

- Traumatología, como su nombre mismo lo dice TRAUMA, se ocupa de todas las lesiones provocadas por
noxas físicas. Lesiones físicas:
o Accidentes-caídas
o Accidentes de tránsito
o Golpes
o Y todo un sin número de traumatismo a nivel de todo el cuerpo

TERMINOLOGÍA

1. Fractura
2. Esguince
3. Luxación
4. Fisura: Casi no se lo usa

De aquí, los 3 primeros términos son muy IMPORTANTES. Tener MUY CLARO cada uno de ellos.

1. Fractura: Perdida de la continuidad normal de un hueso.

o Significa que el hueso, si lo vemos en toda la cortical (parte de afuera), y cuando observamos una
pérdida de continuidad, quiere decir que el hueso está roto.

2. Esguince: Es una distención o ruptura parcial o total de un ligamento

o Los ligamentos mantienen o dan estabilidad a los huesos de una articulación, van de un hueso a
otro
 Ruptura parcial del ligamento

Ruptura total del ligamento

✓ Ejemplo: Los ligamentos de la rodilla

❖ Ligamentos cruzado anterior
❖ Ligamento cruzado posterior
❖ Ligamento colateral medial
❖ Ligamento colateral lateral
✓ Son 4 ligamentos fuertes que dan estabilidad a la rodilla más los
meniscos

o Un ligamento se puede: Esto es la diferencia entre:

• Distender o estirar
- Esguince tipo/grado 1 o leve
• Romper parcialmente o totalmente
- Tipo/Grado 2 moderado
- Tipo/Grado 3 severo

- Esguince tipo/grado 1 o leve

▪ Un paciente está jugando futbol o alguna actividad deportiva y se dobla el tobillo
▪ Una dama va con zapatos de tacos corriendo, subiendo escaleras y se dobla el tobillo. Esto provoca
una distención de los ligamentos provocando el esguince leve.
▪ Se caracteriza porque el/la paciente se puede levantar por su cuenta y puede seguir caminando sin
ningún problema

- Tipo 2/grado 2 o moderado: Por un trauma, por un mecanismo indirecto de torsión de tobillo -muñeca-codo,
cualquiera de las articulaciones con trauma PARCIAL DE LOS ligamentos

▪ El paciente se dobla un tobillo, rodilla, mano, muñeca o dedos. El paciente puede levantarse, pero, no
puede caminar por sus propios medios, por lo general, hay que darle ayuda y soporte para que se
traslade de un lado a otro

- Tipo 3/grado 3 o severo

▪ El paciente no se puede levantar, no puede apoyarse sobre su propia cuenta, sino que hay que llevarlo
en peso. Es una ruptura TOTAL del ligamento
Por lo general, este tipo de pacientes termina en quirúrgico

Diferencia entre el Grado 2 y 3

- Grado 2: Son tratamientos finales ortopédicos

- Grado 3: Por su dolor y porque hemos visto que por una ecografía o radiografía se le observe un espacio
importante con ruptura total de ligamentos, por ello, normalmente es QUIRURGICO EL GRADO 3 Y ES SEVERO

3. Luxación
o Perdida de la relación anatómica normal de una articulación
o La luxación por lo general es traumática, posterior a un trauma, golpe o caída.
o Las luxaciones complicadas vienen al mismo tiempo con fractura
o Recién nacidos o de algunos meses puede existir luxación congénita o displasia de cadera
o Puede ser:
• Aguda
• Cerrada
• Abierta
o O puede ser:
• Recurrente
• Inveterada
• Parcial
o Se rompen:
❖ Ligamentos
❖ Cápsula articular
❖ La articulación pierde estabilidad y se desplaza. Por ejemplo, imaginándonos la articulación de
la rodilla

En este caso la cabeza del húmero se va a

articular con la cavidad glenoidea del
omóplato. Debe estar cubierta por (ligamento,
músculo y cápsula sinovial). En algunos casos,
la luxación da como resultado de que se rompa
la cápsula articular

Luxación Acromioclavicular, observamos

en el signo de la Charretera (salirse el
húmero de su lugar)

Reducción con
un cerclaje u
obenque

Luxación de la articulación del codo Luxación de la rótula o

patelar
Luxación aguda o
crónica de la rodilla:
Grave trae problemas
vascular siempre
 Luxación de la
cadera, traumática
principalmente

ETIOLOGÍA

- Fractura por fatiga/stress: Se da en atletas de élite, militares y soldados los cuales hacen mucha actividad.
Sin necesidad de ver un traumatismo previo puede haber una fractura en un sitio donde está sometida a
demasiadas cargas o recargas
- Fracturas en terreno patológico: Por presencia de tumoraciones

PARTES DE UN HUESO LARGO

Tiene tres partes:

1. Extremos: Epífisis
o Pegado en el borde de los
extremos
2. Cuerpo o parte central: Diáfisis
o El “cuerpo”
3. Cartilago de crecimiento:
o Metafase: Punto de unión entre la
epífisis y diáfisis

CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS

- Se clasifican dependiendo de algunos factores o algunas situaciones

 Fracturas

Articular o
Presentación Fragmento Trazo Desplazamiento Sitio de Fractura
extrarticular

-Anterior -Angulación
-Expuesta o -Bifragmentada -Transverso -Tercio distal -Epífisis
-Posterior -Cabalgamiento
Abierta -Trifragmentada -Oblicuo -Tercio proximal -Metáfasis
-Medial -Rotación
-Cerrada -Multifragmentada -Espiroideo - Tercio medial -Diáfasis
-Lateral -Sin
desplazamiento
FRACTURA POR PRESENTACIÓN O INTEGRIDAD DE TEGUMENTOS

Las fracturas pueden ser:

- Cerradas
- Abiertas

Cerrada Expuesta o abierta

Esta completamente la fractura, Fractura + ruptura de la piel y de

pero, esta indemne sus partes tejidos blandos que comunica el
blandas alrededor extremo del hueso con el medio
ambiente exterior

En clases más posteriores se verá la

clasificación de GUSTILO Y
ANDERSON para Fracturas
expuestas o abiertas
FRACTURA POR FRAGMENTOS

Fisura o fractura incompleta NO desplazada: Es una

fractura solamente en un pedazo de hueso.

Bifragmentada: Fractura en dos partes

Multifragmentaria o Conminuta: Fracturas en varias

piezas

Trifragmentada: Fractura en tres piezas

- Bifragmentaria

- Trifragmentaria
 - Multifragmentaria, segmentaria (varios
segmentos de hueso) o conminuta que son de
muchos fragmentos

FRACTURA POR TRAZOS

• Fx. Transversal
• Fx. Oblicua
• Fx. Espiral
• Fx. Fisuraria
• Fx. Tallo verde: Significa que no se ha roto completamente,
esta perenne la continuidad del hueso
• Fx. Longitudinal
 FRACTURA POR DESPLAZAMIENTO

Rotación o
Acortamiento decalaje
con
cabalgamiento

Angulación Desplazamiento Desplazamiento Diástasis Impactación

lateral lateral completo
incompleto

- Las fracturas principalmente pueden dar, como resultado un desplazamiento hacia un lado o el otro:
❖ Hacia medial
❖ Hacia lateral
❖ Hacia posterior
❖ Hacia anterior

- Podemos indicar desplazamiento:

❖ Anteromedial o Anterolateral
❖ Posterolateral o posteromedial
- Entonces, ¿Cómo podemos diferenciar o tener un patrón para saber cuál exactamente es el sitio donde se
debe de revisar?
• Siempre debemos de fijarnos en el desplazamiento del FRAGMENTO DISTAL, para saber, el
desplazamiento
 ❖ Explicación con el hueso Húmero

Angulación

Cabeza del húmero

Punta del fragmento distal en relación con el otro fragmento, como

observamos con la flecha negra esta desplazado hacia dentro

Extremo distal del húmero

Desplazamiento lateral incompleto

Punta del fragmento distal en relación con el otro fragmento, como

observamos con la flecha negra esta desplazado hacia fuera

Desplazamiento lateral completo

Punta del fragmento distal en relación con el otro fragmento, como

observamos con la flecha negra esta desplazado hacia fuera
Acortamiento con cabalgamiento

Cabalgamiento quiere decir, que se monta una de otra

Impactada / Distraída

Rotada

Fractura de Fémur

- Fragmento distal: Es el que esta

cerca de la rodilla
- Fragmento proximal: Es el que esta
cerca de la cadera
 - Entonces, en una FRACTURA siempre VER EL FRAGMENTO DISTAL para poder ver el desplazamiento
específicamente la punta de fragmento distal.

HÚMERO

Fragmento proximal: Es
decir, que está más hacia
el hombro

Fragmento distal: Es
decir, que está más
apegado hacia el codo

OJO: Esto lo determinamos en relación con el húmero, porque si hablamos del otro hueso el que sigue,
que es el CÚBITO Y EL RADIO. En este caso sería:

- Para el RADIO
• Fragmento proximal: Sería el que está cercano al codo
• Fragmento distal: Sería el que está cerca de la muñeca
Para ver el DESPLAZAMIENTO DEL RADIO, tenemos que fijarnos en el FRAGMENTO
DISTAL que esta hacia la muñeca y así poder ver la punta hacia donde se desplaza

Fragmento proximal

Fragmento distal

SEGÚN EL SITIO DE LA FRACTURA

- Como sabemos el hueso tiene varias partes:

• Epífisis
• Metáfisis
• Diáfisis
 - Para ser prácticos
• No sirve HABLAR de:
▪ Fracturas a nivel de la epífisis, aunque ojo, si se puede decir cuando se la vea claramente
▪ Fractura a nivel de metáfisis
▪ Fractura a nivel de la diáfisis (es LA MÁS COMÚN)

• Sino que se prefiere dividir el hueso en 3 segmentos:

▪ Proximal: El que está más cercano hacia la circulación vecina
▪ Medio
▪ Distal: El que está más lejano a la circulación vecina

Fragmento proximal

Fragmento Distal

ALGORITMO DE LECTURA DE RADIOGRAFÍA EN PACIENTES CON FRACTURAS

ALGORITMO DE LECTURA DE RADIOGRAFÍA EN PACIENTES CON FRACTURAS

EDAD

DIÁFISIS
HUESO

METÁFISIS
LOCALIZACIÓN

EPÍFISIS

EXPOSICIÓN

CERRADA EXPUESTA

TIPO
EJEMPLOS DE FRACTURAS

PERONÉ TIBIA PERONÉ TIBIA

DESCRIPCIÓN

Fractura a nivel del tercio distal de TIBIA,

Bifragmentaria, con un trazo oblicuo y
desplazada hacia lateral

A. Fragmento distal: B. Fragmento distal:

Desplazado hacia fuera (lateral), Desplazado hacia fuera
ya que está en dirección al (lateral)
peroné, que como sabemos
este está hacia lateral.

Esto de aquí hay que operar ya Peroné: Hacia fuera o lateral

que el hueso peroné no permite
reducirse perfectamente bien. Tibia: Medial o hacia dentro

En ambos huesos:

- Fragmento proximal: La que

está cerca de la articulación de
la rodilla
- Fragmento distal: El que está
cerca de la articulación
astragalocrural

Fractura a nivel del tercio proximal de Cúbito,

Bifragmentaria, con un trazo ¿espiral? Y desplazada hacia
posterior

Fragmento distal: Desplazado hacia posterior

 FRACTURA DE MUÑECA-FRACTURA
DE COLLES

LUXOFRACTURA DE GALEAZZI

FRACTURA DE RADIO

Bifragmentaria, con un trazo oblicuo corto y desplazada hacia

lateral

Fragmento distal (ya que esta hacia muñeca)

LUXACIÓN RADIO-CUBITAL DISTAL

Con afección del ligamento anular

Fractura del radio + Luxación radio-cubital distal se

conoce como:

LUXOFRACTURA DE GALEAZZI

Aquello lo vemos en la clase de antebrazo

FRACTURA INCOMPLETA DE TIBIA

DISTAL
IMAGEN QUE NO EXPLICÓ

CLASE 3: FRACTURAS EXPUESTAS O ABIERTAS Y SX COMPARTIMENTAL

OBJETIVOS

- Definir y clasificar fracturas expuestas

- Pronóstico
- Plan de tratamiento

OBJETIVOS TRATAMIENTO

- Prevenir infección
- Restaurar función
- Obtener consolidación

¿QUÉ ES UNA FRACTURA EXPUESTA?

- Son lesiones que afectan al hueso como a las partes blandas circundantes
- Fractura que compromete o rompe la piel de adentro hacia fuera y hace contacto el hueso con el medio
ambiente
- Esta fractura no es lo mismo que una fractura cerrada, en la cual no se observa que el hueso rompa la piel o
que se vea expuesto.

EPIDEMIOLOGÍA

- Accidentes de tránsito 59% 30% de estos pacientes

- Accidentes de trabajo 24,5% son politraumatizados
- Caídas de grandes alturas 16,3%

MECANISMO DE LAS FRACTURAS

• Directo: Afuera-Adentro
➢ Aplicación directa de una fuerza sobre el hueso
➢ El agente traumático produce lesión en partes blandas

• Indirecto: Adentro-Afuera
➢ Producido en un punto alejado de la zona de presentación del traumatismo o golpe.
 ➢ La punta ósea perfora la piel
➢ Mecanismo indirectos pueden ser por:
❖ Comprensión (a nivel de la columna)
❖ Distracción
❖ Cizallamiento
❖ Torsión
❖ Flexión
❖ Estallido

Observamos que este niño se cae, apoya la palma de la

mano, no se fractura la muñeca, pero, por acción de
inercia y fuerza se eleva, pudiendo fracturar:

- El codo
- Húmero
- Parte de la región subcapital del húmero

Es decir, fractura en un sitio alejado del traumatismo o

golpe

• Tardías
➢ Piel aparentemente normal al inicio, luego la compresión de los fragmentos, por isquemia la piel se
NECROSA

SEGÚN EL TRAUMATISMO APLICADO

• La ENERGÍA acumulada en el hueso, lo ROMPE finalmente y esta energía SE DISIPA explosivamente

causando GRAVES lesiones en los TEJIDOS BLANDOS
• Puede ser de:
• BAJA energía – velocidad: Si no hay lesiones asociadas en los tejidos blandos, la función completa
se debe recuperar con un tratamiento adecuado. Por ende, son de mejor pronóstico.
❖ Se cae de la cama
❖ Se caiga de una altura corporal caminando
• ALTA energía- velocidad: Si hay pérdida de tejidos blandos, no se recupera la función normal. Pero,
(Una planificación preoperatoria – una meticulosa técnica quirúrgica – preservación de los
tejidos blandos), si ASEGURAN buenos resultados
❖ Accidentes de tránsito

FRACTURA

• Tipo de rasgo
• Grado de conminución o multifragmentación
• Estado de las articulaciones adyacentes
• Pérdida ósea
• Cuerpos extraños

DIAGNÓSTICO
 Órdenes Radiográficas

- Radiografía
- Eco Doppler
- Arteriografía
- Arteriografía con placa fija en transoperatorio

CUADRO CLÍNICO

• Dolor (hasta shock neurogénico)

• Hemorragia (hasta shock hipovolémico)
• Impotencia funcional
• Deformidad
• Disminución de la movilidad
• Lesión de partes blandas

TIEMPO DE EVOLUCIÓN

• Recientes o contaminadas
❖ < 6 horas
• Tardías o infectadas
❖ >8 horas

AMPUTACIÓN

• Indicaciones absolutas
❖ Rotura arterial que precisa una reparación asociada a una lesión documentada del nervio tibial
posterior en pacientes >50 años
❖ Lesión por aplastamiento con un periodo de isquemia caliente superior a 6 horas

• Indicaciones relativas
❖ Lesión vascular con lesiones graves en otras partes
 ❖ Lesión vascular con lesión catastrófica del pie del mismo lado
❖ Lesión vascular asociada a una gran pérdida ósea y de parte blandas donde se prevé un calvario
prolongado de reconstrucción dudosa

ESCALA DE GRAVEDAD DE EXTREMIDADES TRAUMATIZADAS

- Parámetro de gravedad de los tejidos para lograr o hacer una AMPUTACIÓN

- Escala de MESS (mangled extremety severity score), es un score cuando hay un
traumatismo severo de las extremidades
- >7 es muy probable que se haga AMPUTACIÓN
- Vamos dándole puntaje de acuerdo con los parámetros. Con respecto a la EDAD
• Por encima de los 50 años por lo general terminan en AMPUTACIÓN sobre todo
por la lesión vascular o nervios (principalmente el NERVIO TIBIAL POSTERIOR)

O shock

50% AMPUTACIONES

Fracturas abiertas tibia con lesión:

- Vascular
- Nervio tibial posterior
Fractura expuesta a
este nivel, está
completamente
lesionada el muslo

Por ende, se ha hecho un

muñón de amputación. Ya
que no queda hacer nada
más

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS O ABIERTAS

CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON EL TIEMPO TRANSCURRIDO Y AL LUGAR DONDE SE PRODUJO

• Fracturas expuestas recientes o contaminadas

➢ Aquella que tiene <6 horas (el límite puede ser de hasta 12 horas) herida pequeña sin contusión
grave de partes blandas
➢ Aquellas en que la herida fue provocada no por el agente contundente, sino por el propio hueso
desplazado que rompe la piel de adentro hacia afuera, o en lugares limpios, por ejemplo, fractura
expuesta en la nieve.
 ➢ Hay contaminación por gérmenes del MEDIO AMBIENTE o AGENTE AGRESOR

• Fracturas expuestas infectadas

➢ Tienen más de 6 horas de evolución y hay reproducción de los gérmenes locales

• Fracturas expuestas complicadas o tardías

➢ Se consideran aquellas con gran destrucción de partes blandas y de piel
➢ Desvascularización de colgajos
➢ Producida por agentes contundentes directos, sucios, altamente infectados
➢ El plazo de contaminación es más corto y ya están infectadas antes de las 6 horas límites.

• A medida que trascurre las horas, las posibilidades de infección van aumentando en forma rápida

CLASIFICACIÓN GUSTILO-ANDERSON

- Esta clasificación se basa en la cantidad de tejido desvitalizado y material extraño que en el tamaño de
esta

Tipo Herida Contaminación Lesiones partes blandas Lesiones óseas Conminución: Acción o efecto
de romper o de estar roto en
I -1cm Limpia Mínima Simple mínima pequeños fragmentos
conminución

II +1cm Moderada Moderada Moderada

conminución

IIIA +10cm Alta Lesiones musculares Mayor

conminución

IIIB +10cm Alta Neces cobertura

IIIC +10cm Alta Lesión vascular

GUSTILO I

Heridas puntiformes
Como observamos
• Mínima lesión de partes blandas causada por
un trauma de baja energía aquí, es una herida
• El hueso después de la fractura lesiona la piel MUY PEQUEÑA
de dentro a fuera
• Herida <1cm
• Herida limpia
• Son las de mejor pronostico y evolución
• Generalmente NO SE INFECTAN
• Tratamiento: Cerrado

GUSTILO II

• Sin excesivo daño de partes blandas o con

poco/ningún tejido blando avascularizado o Fractura, el hueso ha
desvitalizado salido por la piel.
• Relativo o poco material extraño Esto, es el típico
• Lesión de afuera a dentro ejemplo de una
• Herida >1cm (<10cm): Más grande en largo fractura expuesta
y ancho
• Contusión de piel y músculos moderada
• Por lo general NO provoca lesión grave o serias, siendo tratables la mayoría de las veces
GUSTILO III: A-B-C

• Alta energía (Generalmente en granjas con maquinaria pesada con la

que se ara el campo).
• Herida >10 cm grandes o masivas
• Perdida de considerable tejidos blando desvitalizado
• Gran cantidad de material extraño
• Patrón fractura: Segmentaria conminuta. Es decir, el hueso esta
multifragmentado (varias porciones)
• Lesión Vasculo - Nerviosa: Sobre todo lesión vascular el tipo III C
• Contusión grande o componentes de aplastamiento de piel y músculos
• Se considera la amputación traumática

• Gustilo III A: Heridas con laceración extensa de tejidos blandos con desnudamiento perióstico y
exposición del hueso

▪ Herida >10cm
▪ SUFICIENTE tejido para cubrir hueso (cobertura total de la herida): Logramos cerrar y
suturar el tejido y cubrir adecuadamente el hueso por las partes blandas, a pesar de extensas
lesiones lacerantes o colgajos
❖ Aquello es IMPORTANTE porque el hueso siempre debe estar cubierto y
vascularizado, ya que, el HUESO NO tiene LINFÁTICOS y, por ende, no se defiende
bien de las infecciones
▪ En esta clasificación interviene heridas por arma de fuego

Después de reducir o poner el

hueso en su sitio, cerrar la herida
sin ningún problema.

Como observamos se expone el

hueso y se puede cubrir el hueso
con músculo, fascia, tejido o piel.

• Gustilo III B (B1-B2): Heridas con lesión o pérdida de tejidos blandos con desnudamiento perióstico y
exposición del hueso

▪ B1: Sin pérdida ósea

Fracturas con
hueso expuesto
que se cubrió con
tejidos blandos en
la primera
semana tras el
traumatismo
 ▪ B2 Con perdida ósea

Fracturas con hueso

expuesto que no se
cubrió en la primera
semana o se cubrió, pero
se dejó a la herida
cicatrizar por segunda
intención

❖ >10 cm
❖ Gran daño óseo
❖ NO HAY SUFICIENTE tejido blando para cubrir hueso. Ya que existe lesiones
extensas de partes blandas
❖ Defecto requiere colgajo muscular
❖ Alto grado de contaminación

Como observamos en la Primera imagen,

no hay suficiente tejido blando para cubrir
el hueso. Por lo que, (segunda imagen)
debemos de someterlo a tal procedimiento
donde hemos sacado un fragmento de
Gastrocnemios (músculos de los
gemelos), ponerlo encima del hueso para
tratar de mejorar la cobertura

• Gustilo III C: Fracturas abiertas con lesiones vasculares que necesita reparación

▪ Lesión >10 cm
▪ Grave lesión vascular/arterial que requiere reparación en las primeras 6 horas
▪ Lesiones graves que a veces necesitan fasciotomía descompresiva
▪ Termina normalmente en amputación por la grave contaminación y la incapacidad de
conseguir un flujo arterial adecuado
▪ Su complejidad amerita un equipo de cirujanos experimentados
 Segunda imagen, corresponde a una
arteriografía de la femoral, observamos
como un STOP a nivel inferior donde está
el foco de fractura y aquella ha roto la
arteria, por lo que, ya no le permite
vascularización en el resto distal de la
pierna

ORDENES DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

➢ Solicitar grupo sanguíneo y ordenar unidades de sangre de acuerdo con el caso

➢ Exámenes de sangre
▪ Hemograma
▪ Pruebas de coagulación
▪ Grupo sanguíneo
▪ Otros hemático de acuerdo con el estado del paciente
➢ EKG si es > de 40 años
➢ Valoración cardiorrespiratoria si es necesario
➢ Si el hematocrito está por debajo de 30% se solicitan 1 o 2 unidades de sangre

PRONÓSTICO

Es mucho mejor en fracturas que tienen menos compromiso óseo-muscular como en la TIPO I y II. Y el de, peor
pronóstico son las del tipo III (A-B-C)

• Tipo de lesión
• Alta energía: El cuerpo golpea directamente sobre una superficie a gran velocidad. En estos
traumatismo hay riesgo de:

▪ Infección: ¿Po qué?

❖ El hueso NO TIENE linfáticos, por ende, se defiende
muy mal de las infecciones. Ya que, un hueso en una
fractura expuesta que se expone al medio ambiente que
esta lleno de bacterias y aparte de ello, el estafilococo
aureus que tenemos en gran cantidad en la piel, pues,
con todo ello se infecta muy fácilmente y no hay quien lo
proteja. AGRAVAN EL
❖ Pudiendo terminar en procesos infecciosos graves y serios, PRONÓSTICO
provocando SEPSIS y llevando al Px a terapia intensiva e
incluso la MUERTE
▪ Retardo en la consolidación
 ▪ Pseudoartrosis

IMPORTANTE EXAMEN conocer el significado de estas palabras:

Normalmente un hueso consolida de 4 - 6 a 8 semanas

- Retardo en la consolidación: Cuando no consolida más allá

de las 8 semanas (2 meses) y hasta antes de los 6 meses.
- Pseudoartrosis: Es cuando un hueso no consolida más allá
de 6 meses.
-
• Baja energía

• Localización y extensión
• Tejidos blandos
❖ Valoración
➢ A mayor energía del traumatismo aumenta la gravedad de los múltiples componentes
de la lesión
➢ Una valoración adecuada no es posible hasta el desbridamiento inicial y aún después
➢ Se requiere una reevaluación posterior de las características de la lesión
❖ Clasificación AO de las lesiones de los tejidos blandos: IGUAL EL DOC DIJO QUE SE
OMITE porque es de especialidad
➢ Lesión cutánea
➢ Lesión musculo – tendinosa
➢ Lesión – neurovascular
• Pérdida ósea >3cm
• Lesión neuro-vascular
• Grado de contaminación
• Estado de salud
• Dificultad para el manejo

AGENTES ETIOLÓGICOS: Que producen con mayor frecuencia INFECCIÓN

- Staphylococcus aureus o dorado: Saprofito de la piel

- Enterococcus (Gram -)
- Pseudomona (Gram -)

Pronóstico con riesgo de infección

- Presencia de bacilos patógenos entéricos Gram –

- Contaminantes virulentos del medio ambiente como clostridium o pseudomonas

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

URGENCIA NO DERIVABLE (tratarse dentro de las primeras 6 horas): No podemos derivar a otro hospital

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

• Evaluar lesiones asociadas que amenacen la vida

• Limpieza Qx + desbridamiento + irrigación
• Estabilización de fractura y tejidos blandos
• Cierre precoz de la herida (72 horas)
• Antibióticos y profilaxis antitetánica
• Decidir amputación precoz
• Cierre secundario de la herida (3-7 días)
• Injerto precoz (2-6 semanas)
• Tratar el síndrome compartimental
• Rehabilitación de la extremidad

LAS 4 ETAPAS DE TSCHERNE: PRIORIDADES U OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

1. Salvar la vida o preservación de la vida

2. Salvar la extremidad o preservación de la extremidad. Lograr la consolidación en buena posición
3. Prevención de la infección (salvar las articulaciones)
 ➢
Toda fractura expuesta debe tratarse (lo que se hace en el quirófano), dentro de las primeras 6
horas o máximo 8 horas posterior al accidente. Porque después, ya se la conoce como una
FRACTURA CONTAMINADA.
➢ Más de 8 horas de evolución, deben considerarse INFECTADAS
➢ OJO: Las fracturas que se infectan más son las que presentan mayores problemas para el cierre
de la herida
4. Restablecer o restaurar la función de la extremidad

CONSERVAR EXTREMIDAD SIN PRESERVACIÓN

FUNCIÓN, SOLO EN:

- Destrucción de la articulación
- Pérdida de grupo muscular importante
- Pérdida irreparable de nervio periférico

PILARES DEL TRATAMIENTO EN FRACTURAS EXPUESTAS

- Antibioticoterapia precoz
- Aseo quirúrgico precoz
- Inmovilización

¿QUÉ TENEMOS QUE HACER EN EL ESCENARIO DEL ACCIDENTE-EN URGENCIAS-EN EL QUIRÓFANO?

I. Escenario del accidente

II. Urgencia del hospital
III. Quirófano

I. ESCENARIO DEL ACCIDENTE

❖ Protección con apósito limpio la herida
❖ Inmovilización de la extremidad: Con tabla o cartón
❖ Trasladar al paciente a un hospital
❖ POSICIÓN LATERAL DEL SEGURIDAD: posición del paciente para poder movilizarlo de la mejor manera
(en bloque)

II. URGENCIA
El tratamiento se inicia desde el momento en que el paciente llega a la emergencia y se hace el diagnóstico clínico
❖ ATLS: ABC en el politraumatizado
❖ Historia clínica en detalle: Acompañarlo con gráficos, fotografías, etc.
❖ Antibióticos intravenosos y local
❖ Tétanos: Profilaxis

➢ ATLS: Si el paciente es POLITRAUMATIZADO el manejo inicial debe ser el ABC de la reanimación

• Protocolo (ATLS)

Significa que hacemos una evaluación completa del paciente → todo esto realizamos en
el lugar del accidente.
▪ Primum non nocere (¨primero no hacer daño¨) significa que no debemos hacer
más daño del que ya está hecho, tenemos que proteger y por eso la primera
radiografía (la columna cervical) y poner un collarete cervical (con un cartón, un
trapo, incluso con los propios zapatos del paciente) porque si ese paciente se
lesiona la columna podríamos ocasionar que se quede cuadripléjico entonces se
recomienda cogerlo en bloque, es decir movilizarlo todo una sola (cráneo, pelvis,
tórax, extremidades).
▪ Idea general, CONTROL DE LA COLUMNA VERTEBRAL para evitar que el paciente
no quede parapléjico, echo un vegetal toda su vida (que sea una carga para la
sociedad, la familia)
• A (VIA AEREA): Mantenimiento de la vía aérea con control de la columna
cervical
• B (RESPIRACIÓN) Ventilación y oxigenación: si no le está apretando algo,
mejorar circulación
• C (CIRCULACIÓN):
✓ Circulación con control de la hemorragia
➢ Identificar la localización de una hemorragia externa
exanguinante o interna (Tórax-abdomen-fémur-pelvis)
➢ Pulso: Calidad, frecuencia, regularidad, pulso paradójico
➢ Color de la piel
➢ Tratamiento:
▪ Aplicar compresión directa al sitio del sangrado
▪ Insertar 2 catéteres IV de grueso calibre
▪ Simultáneamente obtener muestras de sangre
▪ Administrar Lactato ringer tibio y trasfusiones
sanguíneas
▪ Aplicar pantalón y férulas neumáticos
➢ Las estructuras óseas que más pierden sangre el litros son
(Pelvis – Cadera – Fémur)
✓ Circulación Cardiovascular
➢ Si hay pulso: Continuar “Boca a Boca” 12 veces por minuto
➢ Si NO hay pulso: Iniciar masaje cardíaco
• D (DEFICIT NEUROLÓGICO): realizamos Escala de Glasgow para ver
neurológicamente como está
✓ Determinar el nivel de conciencia usando el método AVDI
➢ A: Alerta
➢ V: estímulo verbal
➢ D: Doloroso
➢ I: Inconsciente
✓ Evaluar pupilas
➢ Tamaño
➢ Simetría
➢ Respuesta

• E (EXPOSICIÓN/AMBIENTE)
✓ Desvestir completamente al paciente, previniendo la hipotermia
Todo esto de manera rápida en la primera hora de oro del politraumatizado en donde tenemos que estabilizar al
paciente, ayudarlo a mejorar y que no se muera.

A
B

• CAB EN NIÑOS

➢ Historia clínica:
• OJO: Revisión de la herida sólo 1 vez en sala de urgencias, se realiza una evaluación del
miembro
• Buen inventario lo más completo posible ¨solo una mirada¨
 ▪ Cubrir la herida con un apósito estéril para evitar el ingreso de más bacterias.
▪ Exploración neuro-vascular distal
▪ Vendaje compresivo
▪ Inmovilización provisional con férula

a. Scalp de piel que tiene expuesto el hueso del pie,

del antepié

b. Férulas neumáticas (las mejor que hay) para tratar

de hacer una comprensión interna que ayuda a dar
estabilidad a este tipo de fractura, pero sobre todo
ayuda a mejorar el sangrado. Y la herida debe ser
descubierta en el quirófano

➢ Antibióticos: Tan pronto se haya examinado la herida, cubierto e inmovilizado

• Se debe comenzar con en forma intravenosa la dosis del antibiótico

Tipo de fractura Germen comúnmente

Antibiótico Duración
Gustillo presente
- Cefazolina 2gr IV
Staphylococcus aureus, - Clindamicina 900mg IV
Grado I y II 24 horas
streptococcus en pacientes alérgicos

- Cefalosporinas de 1era
generación +
aminoglucósido
(gentamicina (240mg)-
amikacina)
Grado III Gram (-) 48-72 horas
- Ceftriaxona 2gr IV +
vancomicina 1gr IV
- Aztreonam 2gr IV en
pacientes alérgicos

▪ Grado I y II
• El factor o agente causal que más está en piel es el Staphylococcus aureus
(dorado) ese es el que nos va a infectar una fractura expuesta.
• La que más utilizamos: cefalosporinas como la Cefazolina, el paciente llega y por
vía IV se le coloca el antibiótico para estar cubierto de la infección.
✓ Cefazolina 2 gr al ingreso de entrada como un bolo
✓ 1gr IV cada 6-8h por 3 a 5 días
▪ En paciente que se sospecha de infección por anaerobios (no es lo mismo que caiga en
asfalto a que lo haga en algún potrero, tierra, donde haya heces de ganado que generalmente
estas tienen Clostridium) y es en este tipo de pacientes que podemos estarlo pensando.
▪ Pacientes que caen en asfalto → cefalosporinas
▪ Paciente que se cae en montículo de tierra, alguna zona rural o cerca de heces → aquí
debemos añadir:
✓ Penicilina g sódica (2-4 millones UI/IV cada 6-8 horas)
✓ Metronidazol 500 mg IV cada 8h o Clindamicina 600mg IV cada 8h

▪ Grado II y III

• Piperacilina/tazobactam 4g/0.5 (o 5g) cada 6-8 horas, son antibióticos muy fuertes
usados en casos de sepsis.
 ▪ Grado III

• Más frecuente gram – (enterococos), también podemos asociar gram + (estafilococos)

o incluso mixta y se tendrá que realizar un doble esquema
✓ Cefalosporinas (cefalozina)→ gram +
❖ Se da igual en dosis que en el grado I-II
✓ Aminoglucósido (gentamicina 240mg al ingreso y de ahí 3mgs/kg/IV cada 24
horas o amikacina 1gr ambas en dosis única) para que ayude a hacer una
sinergia y mejore la infección.
o Se puede usar ceftriaxona (3era generación) 2gr IV y vancomicina o
aztreonam que son más específicos sobre todo este último que
puede ser utilizado en pacientes alérgicos (algunos pueden ser
alérgicos a la penicilina o a la cefalosporina)

• Antibioticoterapia local:
• Perlas de gentamicina, tobramicina, vancomicina
• Pacientes que tiene lesión de tipo vascular
• Y con una respuesta no tan buena al tratamiento sistémico de antibióticos
• A veces colocamos una Polymethylmethracrylate + antibióticos

➢ Tétanos: En caso de heridas contaminada con tierra, TODO paciente con FRACTURA EXPUESTA
debe ser inmunizado siempre

• Paciente vacunado o esquema de vacunación completa en niños:

▪ <1 AÑO nos colocan la pentavalente (DPT+HB+Hib). Por lo que, luego de la serie
inicial de tétanos, se recomienda vacuna de refuerzo cada 10 años, que sería a la
edad de 10 años.
▪ A los 10 años, sufre una lesión expuesta le damos tratamiento con toxoide
tetánico (0.5 ml por vía intramuscular) y así mismo con un adulto, porque ya
se puso antitetánica en 2 ocasiones, es decir, ya está inmunizado
• Niño o un adulto no se haya colocado la inmunización (no recuerdan, son religiosos
o son de área rural): Y tienen una herida expuesta. Debemos inmunizarlo de dos
maneras:

1. Gammaglobulina hiperinmune antitetánica: Nos da una inmunidad lo más rápido

posible
2.Toxoide tetánico: Nos da inmunidad más tardía, pero, por mucho más tiempo

Luego de ordenar radiografías de la lesión incluyendo las articulaciones vecinas:

✓ Rx de tórax y columna cervical

✓ TAC, ECO, LPD (lavado peritoneal diagnóstico con trauma abdominal cerrado)
➢ Esto para lesiones en Cráneo y abdomen
✓ Cistografías en fracturas de pelvis
✓ Sospecha de lesiones arteriales
➢ Arteriografía
✓ Hemograma completo (para ver el grupo sanguíneo y transfundirle sangre de ser necesario)
✓ Análisis de orina
✓ Obtener una o día vías intravenosas de entrada

De ahí, el ortopedista debe informar al anestesiólogo:

- La gravedad de la lesión
- Tipo de cirugía
- Tiempo aproximado operatorio
- Posibilidad de intervenciones quirúrgicas o curaciones bajo anestesia

Si existe lesión vascular:

- Se debe informar al cirujano vascular de inmediato

Si el paciente es politraumatizado
 III.QUIRÓFANO
Cuando ya el paciente ha sido estabilizado en la emergencia del hospital se lo pasa a quirófano y se tiene que
desbridar e irrigar la herida (es importante la irrigación a veces se utiliza hasta 10L de suero directamente para
que por arrastre vaya sacando todas las bacterias)

❖ Una vez que el paciente ingresa al quirófano, el anestesista inicia la analgesia

❖ Se coloca un torniquete, pero, no se lo infla. Si fuera necesario inflarlo
❖ Limpieza de la herida
❖ Con guantes estériles, se inicia la limpieza de la piel con JABÓN BETADINE
❖ Inmediatamente se rasura la piel
❖ Se continua la limpieza con jabón, sin tocar la herida
❖ La limpieza de la piel, así como de la herida se realiza con cepillo de cerda semidura

❖ A los 10 minutos, el cirujano se cambia de guantes e inicia la limpieza de la herida de la misma forma que la
piel.
❖ De acuerdo con la herida utilizamos de 5 a 10 litros de solución salina
❖ Esta limpieza tiene que demorar también 10 minutos
❖ A continuación, el cirujano y ayudantes se sacan los guantes y se visten con el mandil y guantes estériles

Estadios del tratamiento quirúrgico (el plan)

1. Amplia descontaminación
2. Toma de muestra cultivo antibiograma +100,000 UFC
3. Estabilización de fractura
4. Aporte óseo
5. Cobertura cutánea inicial
6. Rehabilitación

1. AMPLIA DESCONTAMINACIÓN
A. Asepsia periférica a la fractura: No se pasa por la herida, se limpia todo alrededor de esta
 Cambio de guantes y recipientes estériles
B. Asepsia de la fractura

1. Las lesiones que puedan existir a este nivel, primero tapamos la herida y limpiamos el resto
de la pierna (antisepsia periférica de la herida). En la imagen 2 se observa la pierna colgada
con un soporte de suero y se le brindan limpieza (asepsia de la fractura) a este tipo de herida.
2. Luego de que ya limpiamos se realiza una:
▪ Colocación de campos (sabanas quirúrgicas), en este momento ya estamos un
poco más limpios
3. Se comienza la realización de desbridamiento que es la clave del éxito más la irrigación

2. DESBRIDAMIENTO (clave del éxito) + IRRIGACIÓN

- Meticuloso, radical, agresivo cuantas veces sea necesario
- Sin ningún MANGUITO hemostático (no colocamos torniquete neumático)
- Durante y al terminar cada desbridamiento COPIOSA IRRIGACIÓN: solución salina o de Ringer (10-12 litros)
- DESBRIDAMIENTO = mejor arma para combatir LA INFECCIÓN
- Tenemos que hacerlo retirando algún tipo de tejido necrótico, algún tipo de musculo dañado o vemos que no se
contractura o no sangra y tenemos que sacar (o eliminar).
• Piel
• Tejido subcutáneo
o Fascia grasa
• Músculos tenemos que ver que haya:
o Color
o Consistencia
o Contractibilidad
o Capacidad de sangrado
• Retirar detritus
• Retirar tejidos blandos: no viables
• Cirujano sin experiencia:
o Desbridamiento insuficiente.
- Exponer los extremos óseos y examinarlos cuidadosamente su contaminación, se procede a lavarlos y
limpiarlos
- NO hay que cerrar la herida
- Tratar aquello de manera agresiva como si se tratara de un tumor
 SI NO SANGRA está MUERTO, a excepción de tendones
y nervios. Irrigar la pierna, aquí se está echando
cloruro de sodio 0,9% (solución salina
- Ya muerto, hay que quitarlo y tirarlo al tacho. Nos
referimos a los fragmentos de tejidos. isotónica) para que por arrastre se vaya
llevando todo y c/u de los tejidos.
CONSIDERAR en quitar cuando:

❖ Cantidad muy importante como en miembro

pélvico pensar en AMPUTACIÓN
❖ Si es una cantidad no tan importante como
miembro torácico pensar en REIMPLANTACIÓN

Desbridamiento óseo + irrigación

• Retirar los fragmentos avasculares, contaminados
• Preservar inserciones tejidos blandos
• Conservar fragmentos óseos esenciales
o Y Articulares

Desbridamiento secundario reevaluar “tejidos esenciales” en 2 desbridamiento.

Repetir desbridamiento en 24 -72 horas. Bajo anestesia general
- Después de 3 días la infección ya ha comenzado y es tarde para un desbridamiento efectivo

Desbridamiento: DIAPOS DEL DOC

- El desbridamiento es el paso más importante en el tratamiento de fracturas expuestas, debe de ser sistemático,
completo meticuloso y repetitivo
- Debemos hacer hincapié que ningún antibiótico previene mejor una infección que un buen desbridamiento
- Si es necesario, debe ampliarse la herida original para llegar a todos los espacios comprometidos

El desbridamiento inicia en la piel, resecando estrictamente lo necesario, es decir piel NO VIABLE y macerada. Se
puede liberar temporalmente el torniquete y observar el grado de sangrado. Para evaluar la viabilidad muscular,
existen cuatro criterios:

1. Consistencia
2. Contractilidad
3. Capacidad de sangrado
4. Color

Los pequeños fragmentos óseos desvitalizados son eliminados. Solo los fragmentos grandes pueden dejarse in situ
 3. ¿CULTIVO DE LA HERIDA?
El cultivo bacteriano agudo es de poca utilidad clínica
Podemos cultivar la herida para confirmar, pero sabemos que:
o Staphylococcus aureus es el más causal
o Enterococcus (gram -)
o Pseudomona, netamente bacteria hospitalaria

4. ESTABILIZACION DE LA FRACTURA
¿Temporal? O ¿Definitiva?
o La mayoría de las veces se realiza temporal
¿Fijación externa, interna o combinada?
o Estabilización de fractura abierta depende del patrón de la fractura.

• No se utiliza placas con tornillos (o rara vez), a menos que tenga menos de 8h
• Estabilización de la herida por fijadores externos que son los más utilizados.
o En terminología ortopédica se le conoce como osteotaxis que es la estabilización de una fractura
expuesta por medio de un fijador externo. Como:
❖ Clavos Shantz
❖ Temporario Vs definitivo
❖ Biomecánica

• Cuando tiene menos de 8h (menos de 6h) podemos meter o colocar un enclavamiento endomedular
directamente porque la fractura esta reciente y es muy difícil que se infecte o se contamine.
• Mas se utiliza fijadores externos frente a fracturas expuestas que van más allá de las 8 horas.

• Fijación interna:
❖ Depende del grado
❖ Contaminación
❖ Demora
Fracturas expuestas grado I
- Las tratamos igual que las cerradas haciendo cualquier OSTEOSÍNTESIS, (clavo intramedular cerrojado
(Fémur/tibia), placa con tornillo o clavijas)

Fracturas expuestas grado II:

- Si no están muy contaminadas, y el tiempo desde el trauma
hasta el momento de la cirugía no es más de 8 horas, se trata
como las de Grado I
- Si hay mucha contaminación o han transcurrido más de 8
horas, estabilizamos la fractura con fijadores externos

Fracturas expuestas Grado III:

- Siempre las estabilizamos con fijadores externos
- En caso de lesión vascular o nerviosa, se comienza la reparación
una vez estabilizada la fractura para evitar daños o tensión sobre
las suturas

5. APORTE ÓSEO AUTÓGENO

Proteína morfogenética ósea (BMP)
En algunos casos.
➢ Defectos óseos importantes
➢ Consolidación retardada
➢ A partir de la 2S

6. COBERTURA CUTÁNEA INICIAL

Objetivos:
o Cubrir nervios, vasos, tendones, hueso
 Evitar:
o Tejidos necróticos
o Espacios muertos
o Sutura a tensión
No cierre inmediato
o Contaminación agua estancada, lesiones de granja
o + 12h de la lesión
o Duda del desbridamiento inicial

• Tipo III: Aseos quirúrgicos periódicos, cada 48 horas, con herida libre de infección se hará el cierre
• Tipo III B y IIIC: Sin pérdida de tejido blando INJERTOS CUTÁNEOS
• Tipo III B y IIIC: Con pérdida de tejido blando COLGAJO

VAC: A presión negativa para tratar de que se granule la herida y evite el proceso infeccioso

Prevención de la infección
Por inadecuado desbridamiento o por inoportuna asistencia médica
COMPLICACIONES

Las fracturas que se infectan son las que presentan mayores problemas para el cierre de la herida.

Hay que recordar que el hueso no tiene

linfáticos y que no se defiende bien de las
infecciones es por eso, por lo que tenemos
que cubrirlo sino se necrosa y se infecta
gravemente
 7. REHABILITACIÓN
• De la extremidad
• De la lesión
• Del paciente
• De la familia

Muchos quedan con muchas secuelas: no poder caminar bien, cojos, amputaciones, graves lesiones, deformidades
que afectan desde el punto psicológico.
O si era el encargado de mantener el hogar ya no podrá serlo.
Por ende, la rehabilitación se hará desde un punto de vista físico y psicológico.

MENSAJES FINALES:
• Antibióticos, inmediatamente al ingreso.
• Amputación, considerarla como una opción dependiendo de la gravedad de la lesión en especial las fracturas
expuestas 3C
• Desbridamiento, es una urgencia mas no una emergencia, hacerlo de manera secuencial
• Fijación: esencial, externa provisional, interna definitiva
• Sistema de presión negativa: altamente recomendado
• Cubrimiento temprano
• Rehabilitación

IMPORTANTE SABER
- ¿Cuál es el manejo de una fractura expuesta?
- ¿Qué tipo de GUSTILO es?
- ¿Qué hacer en el momento del accidente?
- ¿Qué hacer en la Emergencia del hospital?

Tratar de llegar a un buen diagnóstico y a un tratamiento efectivo para evitar:

- Infección
- Algún tipo de amputación

RESUMEN

- Importante reconocer las fracturas expuestas tipo 3:

o III A
o III B
o III C

- IMPORTANTE A RECORDAR: (PREGUNTA DE EXAMEN EN SÍ TODA LA CLASIFICACIÓN DE GUSTILO-

ANDERSON)

o Tipo 1:
▪ <1cm

o Tipo 2:
▪ Varios cm y <10cm
▪ Exposición no tan grande entre 5-10cm
▪ Sin excesivo daño de partes blandas

o Tipo 3: Son las más graves

▪ III A:
➢ >10 cm de una herida
➢ BUENA COBERTURA ósea del tejido blando con el hueso
✓ ¿Por qué es importante cubrir el tejido óseo?
Porque el tejido óseo, NO tiene linfáticos y eso puede provocar algún
tipo de necrosis del hueso

▪ III B:
➢ B1: Sin pérdida ósea
INSUFICIENTE COBERTURA ósea
 ✓ Requiere del colgajo muscular para tratar de cubrir el hueso y evitar
que este se necrotice o se daña
➢ B2: Con pérdida ósea
Requiere así mismo de un colgajo muscular
▪ III C
➢ Además de lo descrito en el III B
➢ Se asocia con grave lesión Vascular que NECESITA REPARACIÓN
➢ No se puede cubrir la herida, por lo que, se coloca una cobertura con colgajos de
partes blandas

PREGUNTAS QUE LE HICIERON AL DOC:

- ¿A partir de que clasificación de Gustilo-Anderson el paciente requiere de rehabilitación posterior al

manejo quirúrgico?
▪ Normalmente en TODAS, aunque las que más van a necesitar sería desde el tipo II
➢ Igualmente, en TODAS, ya que son fracturas. Después, de que el hueso consolide
esperando que no se infecte, tenemos que seguir haciendo un proceso de reparación
para evitar la infección y se recupere con algún tipo de rehabilitación
▪ TIPO I y TIPO II, el RIESGO de infección será mucho menor

SÍNDROME COMPARTIMENTAL

DEFINICIÓN:

- Aumento de la presión intracompartimental que compromete la circulación del interior de un compartimiento

aponeurótico cerrado, lo que conduce a la muerte de los tejidos musculares o nerviosos.

• Extremidades Superiores:
▪ Más frecuente en el compartimiento anterior del antebrazo
• Extremidades inferiores:
▪ Más frecuente el compromiso del compartimiento anterolateral de la pierna

ETIOLOGÍA

- Externas:
• Yesos demasiados apretados
• Compresiones por superficies durante tiempo prolongado en
pacientes desmayados o bajo el efecto de una sustancia
psicotrópicas
- Internas
• Aplastamiento de extremidades con lesiones musculares,
quemaduras o ejercicios violentos
• Fracturas graves que conducen a un vasoespasmo que
compromete la circulación y aumenta la presión del compartimiento
- Externas e internas
• Grandes fracturas con la aplicación de yeso demasiado apretado

FISIOPATOLOGÍA

- Lesión inicial produce espasmos vasculares con la consiguiente isquemia

muscular y nerviosa
- La isquemia muscular determina la liberación de histamina con aumento de la permeabilidad vascular, edema
intramuscular y en consecuencia aumento de la presión intracompartimental
- Si el aumento de presión se mantiene durante mucho tiempo, produce lesiones irreversibles en el tejido
muscular y nervioso con las consiguientes secuelas paralíticas debido a la afectación nerviosa.
- Por lo tanto, es fundamental establecer un diagnóstico precoz para evitar secuelas

CLÍNICA

- Las 4 p de los ingleses

1. Ausencia de pulso: A pesar de que la presión puede ser muy elevada, en la mayoría de los casos no llega
a comprometer como tal el pulso, por lo que, el paciente puede que no tenga esta “p” de ausencia de pulso.
 2. Parálisis
3. Dolor
4. Palidez

DIAGNÓSTICO

- Ecografía Doppler de la extremidad afectada

- Medición de la presión intracompartimental con catéter
o Presión intracompartimental 0-8 mmHg
o >8 mmHg se habla de una presión intracompartimental elevada
o 30 mmHg está totalmente indicada una Fasciotomía para liberar la presión

TRATAMIENTO

- Aliviar toda compresión externa que pueda estar causando el aumento de presión y de esta forma disminuirla
- Fasciotomía: Si se mantiene a pesar de haber movido todo lo que haya estado haciendo presión
intracompartimental y esta se mantenga igual prolongada y/o elevada por encima de 30 mmHg se indica tal
procedimiento que consiste en la apertura quirúrgica de las aponeurosis de los compartimentos afectados
con el fin de disminuir dicha presión.

EXPLICACIÓN DEL DOC:

- Todo lo que produce una compresión a nivel de la extremidad superior e inferior, más frecuente en la
extremidad inferior. Se da como resultado el aumento de la presión dentro de los compartimentos ya sea por
un:

• Trauma
Todos estos factores son los que
• Fractura
pueden producir o conducir a un
• Vendaje compresivo
SÍNDROME COMPARTIMENTAL
• Compresión prolongada de extremidad por intoxicación de
alcohol y/o drogas (Gente que se observa tirada en el piso,
bajo estos efectos)
Elevando la presión de los
• Quemadura
compartimentos a nivel de alguna
• Tumefacción del músculo con cansancio excesivo extremidad y provocar algún tipo de
• Hemorragia intracompartimental daño.

Al aumentar la presión dentro de

los compartimentos, y estos como
están tabicados por fascias
musculares y aponeurosis, que no
permiten que se ensanchen más,
sino lo que permite, es el aumento
de la presión compartimental

CLASE 4: FRACTURAS DE LA CLAVÍCULA Y ÓMPLATO

FRACTURA DE CLAVICULA

ANATOMÍA

• La clavícula es un hueso par, simétrico, ubicado en la parte superior del tronco (específicamente formando
parte de la llamada cintura escapular)
• La cintura escapular está formada por: la clavícula, el esternón, el omóplato o escápula y la parte proximal
del húmero
• Tiene forma de S itálica
 • Tiene 2 articulaciones:
• se articula por la parte externa (parte de afuera
o parte lateral) con el acromion, de esta manera
forma la articulación acromioclavicular
➢ se articula por la parte interna (parte medial)
con la horquilla esternal, de esta manera forma
la articulación esternoclavicular
• Tiene 3 segmentos:
➢ un segmento externo hacia el acromio → el
tercio lateral o externo
➢ un segmento medio → el tercio medio
➢ un segmento interno hacia el esternón → el
tercio medial o interno

EPIDEMIOLOGIA
• Frecuente en el niño (30% de las fracturas)
➢ En los niños es muy frecuente una fractura de clavícula sobre todo por traumas obstétricos, ya que,
en el momento del parto muchos niños no pueden salir perfectamente por el canal vaginal del parto
(ya sea porque es muy grande de hombros, es muy grande o macrosómico, y el canal vaginal de la
mujer es muy pequeño), lo que hace que en cierta circunstancia el ginecoobstetra tenga que provocar
al momento de sacarlo una fractura accidental o a propósito de la clavícula para que la dimensión o
distancia entre un hombro y otro hombro disminuya. Al fracturarse la clavícula de esa manera, el niño
puede salir y se evita alguna complicación mayor, por eso que una fractura de clavícula en un niño
recién nacido es muy frecuente
• A qué nivel ocurre
➢ Tercio externo (15-20%)
➢ Tercio medio (75-80%), aquí ocurre la mayor parte de fracturas de clavículas frecuentemente
➢ Tercio interno (hasta en un 5%)
• Caídas sobre la mano ++
• El mecanismo principal es un trauma directo sobre el hombro, principalmente por caída del hombro que hace
que la clavícula se quiebre y se mueva

FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO DE LA CLAVÍCULA

• Más del 80 al 85% de la fractura de clavícula

• Casi siempre consolida con tratamiento conservador
• El elemento clave es verificar el grado de desplazamiento
• La fractura con marcado desplazamiento puede provocar: alguna deformidad estética, molestias por
disfunción del hombro y rara vez puede tener tendencia en la pseudoartrosis
➢ Hay que recordar que una pseudoartrosis se refiere a un hueso que no puede consolidar o no puede
pegar.
-Consolidación normal→ entre 30 días a 60 días / 4, 6 hasta 8 semanas / 2 meses
-Retardo de la consolidación→ cuando pasa la barrera > 8 semanas / <6 meses
-Pseudoartrosis → cuando el hueso no ha consolidado > 6 meses

¿CÓMO RECONOCER A UN PX CON FRACTURA DE CLAVÍCULA?

 • Inspección
-El px puede venir con una caída del hombro afecto
-Limitación funcional
-Venir en posición de Dessault, que significa que con mi mano sana agarra la mano
afecta y la lleva (actitud soportándose el brazo afecto con la mano sana), así como en
la imagen. OJO→Esta posición también se aplica para paciente con fractura de
clavícula, omóplato, húmero proximal medio y distal, cúbito, radio, muñeca (para la
mayoría de las fracturas del miembro superior)
o Historia clínica/interrogatorio
-Preguntar ¿Qué le pasó?
En caso de fractura de clavícula, es px nos puede comentar algo parecido a estos ejemplos:
➢ Nos cuenta que venía por la calle, se resbaló, cayó de lado y se golpeó el hombro
➢ Nos cuenta que iba en la moto o bicicleta, se le atravesó un obstáculo y cayó directamente sobre el
pavimento golpeándose el hombro
➢ Nos cuenta que estaba dormido, se cayó de la cama, se golpeó el hombro, lo que hizo que no pueda
mover el brazo, le duele, además que lo tiene inflamado
➢ Nos cuenta que estaba peleando y un individuo le pegó con un bate, directamente señalándonos el
sitio donde se ubica la clavícula
• Palpación
-Dolor: El signo patognomónico de una fractura es el dolor. No hay fractura
sin dolor.
-Fragmentos móviles: al tratar de palpar (obviamente si el paciente se deja
porque al palpar el paciente va a gritar y llorar), vamos a notar que van a ver
pequeños fragmentos móviles

DESPLAZAMIENTOS TÍPICOS

➢ Fragmento interno sobreelevado (ECM) por el esternocleidomastoideo

➢ El hombro desciende por acción del peso y por el pectoral
➢ El fragmento distal báscula y se cabalga
➢ Vemos la actitud dessault (ya hablado) del traumatismo de miembro superior

Si vemos la clavícula fracturada en el tercio medio, se formarán dos fragmentos

➢ el fragmento interno hacia el esternón

➢ y el fragmento externo hacia el acromion

El fragmento interno (de color rojo en la imagen), este de aquí se desplaza hacia cefálico debido a la inserción
del músculo esternocleidomastoideo, el cual se inserta en clavícula, esternón, apófisis mastoides, por lo tanto,
eleva el fragmento interno de la clavícula. Por otra parte (de color azul en la imagen), el músculo deltoides hala
por gravedad el fragmento externo hacia caudal, lo que hace que la clavícula se separe por gravedad, así
también hacia caudal por acción muscular del musculo pectoral mayor o menor, que tiene su inserción en el
tercio medio de la clavícula

En una radiografía, veremos como el fragmento proximal o interno se desplaza hacia cefálico
 Radiografía de AP de hombro en donde se observa
una clavícula fracturada en el tercio medio (que es el
más frecuente), desplazamiento del
esternocleidomastoideo hacia arriba y la parte
externa esta con el deltoides y pectoral mayor o
menor, desplazamiento hacia caudal.

FACTURAS DEL TERCIO DISTAL O EXTERNO DE LA CLAVICULA

Importante: Las únicas con resolución qx son las del

tercio externo que comprometa la articulación
acromioclavicular

¿Por qué? La clavícula se articula en el tercio externo

con el acromion (es una espina que sobresale en la
parte posterior del omoplato) y va a formar la segunda
articulación más importante del hombro después de
la glenohumeral, y es la articulación acromioclavicular

Esta articulación debe quedar perfecta, es una

articulación artrodioplana que utilizamos para trepar,
subir.

Por ello, una fractura que comprometa esta

articulación debemos dejarla perfectamente resuelta
porque nos va a quedar una alteración a este nivel.

Fractura del tercio externo, debe ser resuelta qx con Fractura del tercio externo, PERO NO compromete la
una placa en bayoneta (osteosíntesis con placa en estabilidad de la articulación acromioclavicular.
bayoneta) para estabilizar la articulación.
Aquí simplemente inmovilizamos y queda perfecto
PREGUNTA DE EXAMEN: ¿Cuándo operamos una
fractura de clavícula? La del tercio externo que
compromete la articulación acromioclavicular.
COMPLICACIONES DE LA FRACTURA DE CLAVÍCULA

Entonces dentro de complicaciones de riesgo son:

• Lesiones vasculares (arteria y vena subclavia)

• y nerviosas (plexo braquial)
• Lesión cutánea

• A ese nivel, detrás de la clavícula hay muchos elementos nobles que salen de la médula cervical (plexo cervical,
arteria y vena subclavia) que inerva todo el miembro superior.
• En la primera imagen podemos observar que la fractura dirige su punta hacia atrás en donde puede lesionar
cualquiera de los elementos ya mencionados pudiendo provocar sangrados masivos, o la muerte del paciente.
o Aunque generalmente, las fracturas de clavículas no se comportan así y no dañan estas estructuras
(plexo braquial, o la arteria o vena subclavia).
• También puede haber riesgo de lesión cutánea debido a que la clavícula se exponga y rompa la piel
convirtiéndose en una fractura expuesta.

TRATAMIENTO ORTOPÉDICO

¿Como pedimos una radiografía?

Se pide una Rx AP de hombro (derecho o

izquierdo)

Si queremos una mejor, una axial de hombro

• La mayoría de los pacientes son fracturas sin desplazamiento (no siempre se producen lesiones)
• El simple vendaje de sostén para miembro superior ayuda a mejorar
• Colocar un inmovilizador de hombro por aproximadamente 3 semanas (mínimo) hasta 5 semanas
o Adultos, la mayoría en 4 semanas ya está consolidada
o Jóvenes, en 3 semanas
o Niños, 2 semanas
o Recién nacidos, 1 semana por su gran efecto osteogénico.
• Tanto en niños como adultos el tratamiento es de inmovilización de hombro (por inmovilizador de hombro)
o por un vendaje.
 • O por un vendaje en 8/strap para clavícula u ortesis
para clavícula (donde vemos que es parecido a una
mochila).
• Como hacerlo:
o Hacer sentar al paciente
o Manos a la cintura
o Hombros hacia atrás
o Y de ahí se ajusta el vendaje el cual inmoviliza
ambos hombros.
• Puede dejarse de 3 a 5 semanas
• Alta incidencia de callos viciosos (hay que recordar que cuando el
hueso consolida se forma un gran callo óseo) y en niños (o Callo vicioso
adultos, o adultos jóvenes) llegan a consulta pensando en un
tumor a nivel de la clavícula.
o Nosotros debemos de saber, que se trata de un callo
exuberante (se consolida y se forma hueso alrededor
dando lugar a una gran masa de hueso nuevo) conocido
como callo óseo.
o ES NORMAL, forma parte del proceso de consolidación de
una fractura y que va a desaparecer con el pasar de los
días o semanas.
• Paciente con fractura de clavícula pasa por varios procesos:
o Estabilización de la fractura
o Estabilización de este donde se va a inmovilizar el callo óseo.

Pregunta en clases: ¿Cómo saber que el paciente llego con alguna lesión arteriovenosa?

Primero hay que recordar que no es frecuente. Pero podemos observar:

• Si se ha roto la arteria vamos a observar un gran hematoma

• Se verá un gran abotargamiento (se verá hinchado)
• Va a ver un stop (sangre que no pasa hacia el otro lado), se verá cianótico el brazo.
• Puede llegar chocado
• Muerto
• Disminución de la movilidad (si es que se encuentra afecto el plexo braquial)

TRATAMIENTO ORTOPÉDICO: EN NIÑOS

En los niños pequeños, recién nacidos,

colocamos un vendaje menos agresivo.
Ya que, si colocamos el vendaje para que
consoliden montada, de un lado u otro
no pasará nada. Porque, al mes de la
fractura quedarán perfectamente bien la
clavícula.
TRATAMIENTO ORTOPÉDICO

- Incidencia de callos viciosos

- Molestias estéticas más que funcionales
- Escasa frecuencia de pseudoartrosis, (tratamiento quirúrgico)
• Es muy raro en estos paciente con fractura de clavícula, la
pseudoartrosis (cuando un hueso no consolida más allá de 6
meses), ya que es una fractura muy NOBLE que se pega sin ningún
problema

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

- A veces también se opera esta fractura de clavícula. Pero, OJO en bases a DOS O TRES INDICACIONES
1. Paciente politraumatizado realizamos una osteosíntesis*, por varias fracturas en el cuerpo,
aparte de la fractura de clavícula
• Osteosíntesis*: Operación quirúrgica que consiste en la unión de fragmentos de un
hueso fracturado mediante la utilización de elementos metálicos
2. Paciente con fractura de las dos clavículas (bilateral), por un accidente de tránsito
3. Se opera cuando el cirujano traumatólogo no tiene dinero xD, no es lo correcto ni ético

• Clavija
• Placa superior (común)
• Placa inferior (común)

VENTAJAS E INCONVENIENTES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

❖ Ventajas
• Restablecimiento de la anatomía rápidamente
• Movilización suave precoz: Para ello, esperar 4 semanas como máximo
❖ Inconvenientes
• Desperiostización
▪ Todo hueso está cubierto por una membrana “como piel de cebolla”, es lo que se llama
PERIOSTIO
Para poner un hueso o una placa en el hueso, tenemos que cortar longitudinalmente el
periostio, abrirlo y ahí colocar la placa con tornillo
Al desperiotizar ese periostio que contiene vasos sanguíneos, terminaciones nerviosas y al
cortarlo, es lo que forma el callo óseo
• Desvascularización
▪ Al ver Desperiostización puede haber desvascularización de ese hueso
• Retardo de consolidación
▪ Cuando el hueso no pega más allá de 2 meses (hasta 4 o 6 meses)
• Riesgo de infección
▪ Porque hacemos una herida quirúrgica para poner la placa con tornillos
 Osteosíntesis de clavícula derecho donde se
ha puesto una placa superior de 6 tornillos:

▪ 3 distales
▪ 3 proximales o mediales
▪ Un orificio central a nivel del foco de
fractura

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: FRACTURA DISTALES

- Fracturas distales: Que comprometen la articulación

acromioclavicular, que la mayoría de las veces se le hace
esta cirugía:
o Obenque o cerclaje (hilos de Kirschner y cerclaje
en 8): Se coloca 1 o 2 alambres paralelo y un
lazado en 8 para tratar de hacer un halamiento
para que los dos fragmentos se unan

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: FRACTURAS EXPUESTAS

- Fracturas expuestas por arma de fuego, machetazos, golpes, etc.

- Se coloca mini-tutor-externo o también conocido como
osteotaxis, para tratar de localizar el foco de fractura
OMÓPLATO

Las fracturas de omóplato también llamada escapula, es un hueso par,

simétrico que forma parte de la CINTURA ESCAPULAR

Esta escapula normalmente esta articulado con:

▪ La cabeza del húmero

▪ La clavícula
▪ Parte posterior de la pared torácica formando la articulación
escapulotorácica

El omóplato tiene una forma triangular de base superior y vértice inferior.

Con tres bordes típicos:

- Borde axilar o lateral

- Borde medial o vertebral
- Borde superior con una escotadura de la escapula y por donde pasa el nervio supraespinoso

Tiene varios ligamentos y músculos, tiene el ACROMIÓN que se articula con la clavícula y la CAVIDAD GLENOIDEA
donde se articula con la cabeza del húmero.

FRACTURAS DEL OMÓPLATO

Clínica:

- Signo patognomónico el dolor

- Impotencia o limitación funcional

Exámenes radiológicos

- Hacer una RADIOGRAFÍA AP de hombro y AXIAL (que es de lado) de hombro. Para que nos ayude a
diagnosticar donde es la fractura
- A veces se hace TOMOGRAFÍAS para descartar algún tipo de lesión importante

Clasificación

1. Las fracturas de la glena y del cuello

o Las fracturas articulares de la glena
o Las fracturas del cuello del omóplato
2. Las fracturas del cuerpo del omóplato

Las fracturas generalmente son producidas durante traumatismos de alta energía. Las fracturas:

- Glena: Pueden traer consecuencias funcionales a la articulación del hombro la más importante articulación
GLENOHUMERAL
- Cuerpo: Se consolidan por lo general sin secuelas

1.FRACTURAS DE LA GLENA Y CUELLO

o Representan el 55% de las fracturas del omóplato

Fracturas articulares de la Glena

o Por lo general los desplazamientos son mínimos y la

consolidación se obtiene sin consecuencias funcionales
graves.
o En caso de consolidación con un desplazamiento
secundario la evolución es dominada por el riesgo de
artrosis secundaria, estas provocan una lesión importante a nivel de la cabeza del húmero
Fracturas del cuello del omóplato

o Presentan poco desplazamiento

o Fracturas del cuello quirúrgico de la glenoides
▪ Ellas comprometen a la glena y a la apófisis coracoides
▪ Desplazamiento importante en ocasiones
o En efecto, varios músculos se insertan sobre el fragmento distal de la clavícula, músculos potentes que estiran
al hombro hacia abajo y adelante:
▪ Pectoral menor
▪ Porción larga y corta del bíceps
▪ Porción larga del tríceps
o El peso del miembro superior es suficiente para realizar un desplazamiento. Los desplazamientos pueden
justificar las reducciones ortopédicos o quirúrgicas

Fractura desprendimiento de la glena, con un fragmento más o menos grande

3era imagen: Aquella fractura forma el llamado HOMBRO EN

EL AIRE, CAÍDO o COLGANTE

2.FRACTURAS DEL CUERPO DEL OMÓPLATO

o Pueden ser verticales u horizontales, suelen ser conminutas y a veces se asocian a fracturas de la espina del
omóplato o del acromion. Estas se consolidan por lo general espontáneamente

Vista posterior

Espina del omoplato que termina

en el acromion que se articula con
la clavícula
 Ejemplo de una fractura
desplazada del cuerpo del
omóplato

Observamos como una “sombra”,

se trata de una fractura del cuerpo
del omóplato (1era imagen),
desplazada más de 2mm (2da
imagen)

TRATAMIENTO

- El método funcional
▪ Consiste en inmovilizar el hombro con un cabestrillo simple (al inicio) y luego se moviliza suavemente
el hombro, en forma pasiva y luego activa para recuperar una buena función
- La reducción ortopédica
▪ De los desplazamientos de la glena y del cuello ser realizados en abducción con una ortesis toraco-
braquial

Pacientes que no tienen mucho desplazamiento:

Conocida como
“avioncito”, no es
más que un arnés
donde se coloca el
brazo y mantenerlo O colocar una clavija quirúrgicamente para tratar
en abducción la estabilidad de la cavidad glenoidea hacia el
cuerpo del omóplato

O también una osteosíntesis de esta hacia lo

abierto con clavija, tornillos o mini placas.
 CLASE 5: ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL O ESCAPULOHUMERAL/LUXACIÓN

El hombro es la articulación más móvil del cuerpo humano. Se compone de:

- Articulación glenohumeral o escapulohumeral (unión del húmero

al omóplato)
- Articulación escapulotorácica (unión entre el omóplato al tórax)
- Articulación acromioclavicular (unión del omóplato a la clavícula)
- Articulación esternoclavicular (unión de la clavícula al esternón)

Este conjunto de estructuras óseas unidas a través de la cápsula articular,

los ligamentos y los músculos y tendones que cruzan las articulaciones
trabajan conjuntamente para brindarle al hombro esa gran movilidad, y a
su vez mantienen la estabilidad de la articulación

CONCEPTO: Articulación escapulohumeral o glenohumeral

- La articulación escapulohumeral o glenohumeral es la articulación del

hombro, perteneciente al grupo de las enartrosis o esférica*, variedad de
diartrosis o sinovial*, cuyas superficies articulares son:
• Cavidad glenoidea
Cabeza
• Rodete glenoideo (Labrum) humeral

• Cabeza del húmero

Todas recubiertas de cartílago articular hialino
Cápsula articular
- Manguito rotador: Son ligamento, tendones y músculos (supraespinoso,
infraespinoso y redondo menor), mantiene estable el hombro cuando
Labrum
mueve el brazo en alguna dirección
Enartrosis*: Articulación movible
Del omóplato de la parte esférica de un hueso
que encaja en una cavidad.

Articulación sinovial*: Formada

• Labrum glenoideo: También
por las superficies articulares
llamado rodete glenoideo, es una
(revestidas de cartílago hialino),
estructura de fibrocartílago articular
la cápsula articular y los
insertada en los bordes de la cavidad
ligamentos de refuerzo
glenoidea
• Cavidad glenoidea
 • La articulación escapulohumeral, normalmente llamada
articulación del hombro tiene forma de cabeza y casquete para
permitir al hombro la rotación y el movimiento en todas
direcciones separándolo del cuerpo.
• Esta cabeza es la parte superior redondeada del húmero
• El casquete o cavidad glenoidea, es la parte en forma de disco
del borde externo de la escápula en la cual encaja la cabeza
humeral
• El movimiento del brazo es además facilitado por la capacidad
de la escápula para deslizarse tanto vertical como lateralmente
a lo largo de la caja torácica, que es la sisarcosis de la
articulación escapulotorácica
• La cápsula es una envoltura de tejido blando que circunda la
articulación escapulohumeral y esta revestida por una delgada y fina membrana sinovial

COMPONENTES de la articulación escapulohumeral

COMPONENTES

ÓSEO ARTICULAR MUSCULAR

-Art. Escapulohumeral
Cabeza del húmero Del hombro
y -Art. Subdeltoidea (no se la
considera del todo una
Glena del omóplato articulación, igual se la
(cavidad glenoidea) nombra) -Deltoides
-Pectoral mayor
-Dorsal ancho
-Subescapular
-Supraespinoso
-Infraespinoso
-Redondo menor
-Redondo mayor

RELACIONES QUIRÚRGICAS

• Nervio escapular dorsal

• Nervios supraescapulares
• Nervios axilares
• Nervios radiales
ANATOMÍA

- Compuesta por la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea

- Estaría considerada como una articulación verdadera tipo enartósica
desde el punto de vista anatómico ya que son dos superficies
cartilaginosas las que se deslizan entre sí

1.Articulación acromioclavicular y ligamentos

2.Ligamento coracoclavicular

3.Arco coracoacromial

4.Cápsula fibrosa articulación del hombro y

ligamentos glenohumerales

5.Ligamento transverso
HÚMERO

- Es un hueso largo que forma parte del esqueleto apendicular superior y que está ubicado exactamente en la
región del brazo
- Se articula a
o Superior con la escápula, por medio de la articulación del hombro (o articulación glenohumeral)
o Inferior con el cúbito y con el radio, por medio de la articulación del codo (o articulación
humeroradioulnar)

Anterior Posterior

Anterior:

• Cabeza del húmero

• Cuello anatómico
• Troquiter
• Troquín
• Surco bicipital: Da alojamiento
a la porción larga del bíceps
• Cuello quirúrgico
• Diáfisis
CAVIDAD GLENOIDEA (ESCÁPULA)

- Es una depresión de la superficie articular, piriforme

y de escasa profundidad, localizada en el ángulo
lateral de la escápula
- Se orienta en dirección anterior y lateral, y se
articula con la cabeza del húmero, su diámetro
vertical es mayor que el transversal y es más ancha
en la parte inferior
- Esta cavidad conforma la articulación glenohumeral
junto al húmero
- Esta articulación es de sinovial, tipo rótula
- La superficie articular está cubierta con cartílago in
vivo
- Sus márgenes, ligeramente elevadas, sirven de
inserción a una estructura fibrocartilaginosa, el
Labrum glenoideo, el cual profundiza la cavidad
- Esta cavidad glenoidea comparada con el acetábulo (donde se articula la cabeza femoral), tiene menor
profundidad
- Esto hace que la articulación del hombro sea más propensa a la luxación a pesar de estar rodeada de
músculos y ligamentos fuertes
- Al ser poco profunda, esta cavidad le permite un amplio rango de movimientos a la articulación
glenohumeral, la más alta de todas las articulaciones del cuerpo, permitiendo 120 grados de flexión
- Esto se asocia al alto grado de movilidad de la escápula

LIGAMENTOS DE LA ARTICULACIÓN ESCAPULOHUMERAL

La articulación glenohumeral o escapulohumeral formado por:

- La cavidad glenoidea
- La cabeza del húmero

Tiene algunos elementos importantes, que dan como resultada la estabilidad de la articulación glenohumeral o
escapulohumeral:

- Ligamentos intrínsecos
• Ligamento acromioclavicular: Va horizontalmente desde el acromion del omóplato hasta la clavícula
lateral
- Ligamento extrínseco
• Ligamentos coracoclaviculares: Van desde la apófisis coracoides del omóplato hasta la clavícula
o Ligamento conoide
o Ligamento Trapezoidal
 Cara Anterior
Ligamento Cara Anterior
acromioclavicular

Acromion Acromion

Apófisis Coracoides

Del lado derecho Del lado izquierdo

Aparte de ello, los ligamentos que le dan estabilidad al Labrum son:

- Ligamento glenohumeral superior

- Ligamento glenohumeral medio
- Ligamento glenohumeral inferior: Es el más importante de los tres, porque es aquel que da sostén (mantiene
la cabeza del húmero dentro de la cavidad glenoidea) y estabilidad a la articulación glenohumeral. Si se rompe,
habrá una luxación glenohumeral muy importante.

Cara Anterior

Superior

Medio

Inferior
 Observamos las bolsas seoras

Imagen radiológica donde se

observa la cabeza del húmero
con la cavidad glenoidea del
omóplato

Con blanco, la cabeza humeral y la cavidad

glenoidea.

Lo de Naranja sinoviales que son membranas que

dan lubricación y roten con mayor frecuencia.

Rodete articular

Cartílago Articular

Cápsula articular

Tendón cabeza larga bíceps

MÚSCULOS

- Los músculos ayudan a sostener el hombro y permiten la rotación del Lo más importantes son el:
hombro en muchas direcciones. Lo más importantes para el
funcionamiento del hombro más: - Supraespinoso
• El músculo supraespinoso, que permite elevar el hombro - Infraespinoso
• El músculo subescapular, que permite girar el hombro - Redondo menor
internamente
Ya que forman el MANGUITO
• El músculo infraespinoso, que permite la rotación externa ROTADOR, es aquel que se daña con
• El músculo redondo menor, que permite la rotación externa frecuencia y termina en
• El músculo redondo mayor, permite la rotación interna procedimiento quirúrgico
 Parte ósea de la cavidad glenoidea, cubierta por
cartílago

Es muy pequeña, pero, estas estructuras hacen que

la cavidad glenoidea sea más grande:

• Membrana sinovial
• Vaina sinovial
• Membrana o cápsula fibrosas
• Tendones de los manguitos de los rotadores
• Los ligamentos que observamos en la imagen
• Bursa

Dan como resultado estabilidad a la articulación

glenohumeral.

LUXACIÓN DE LA ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL

- Es la perdida de la relación anatómica normal

GENERALIDADES

- Tiene gran movilidad

- Inestable
- Es una urgencia la luxación
- Normalmente se la hace bajo anestesia

SIGNOS Y SINTOMAS

- Dolor (signo característico o patognomónico)

- signo del hachazo o el signo del machetazo

CAUSAS

- Golpes traumáticos (principalmente)

- Movimientos forzados (principalmente)
- Congénitas
- Trastornos neuromusculares: Miastenia Gravis
principalmente
- Debilidad ligamentaria
- Rigidez articular
- Laxitud capsulo-ligamentaria

FACTORES DE RIESGO

- Hombres <30 años (3:1), más frecuente en hombres que en mujeres

- Mujeres <50 años
- Personas con gran laxitud ligamentosa
- Deportistas principalmente

LUXACIÓN ANTERIOR (es la más frecuente)

- Abducción y rotación externa

- Dolor – impotencia funcional
- Codo separado de parrilla costal
- Rx= No es fractura – es luxación
- 96%, son luxaciones anteriores donde se desplaza la cabeza
humeral hacia la parte delantera
- Signo del hachazo
Maniobra de Hipócrates

- Es una de las maniobras que más se usan para hacer una reducción de la articulación glenohumeral
• Aunque YA NO SE USA, porque produce grandes complicaciones como: (PREGUNTA DE EXAMEN)
• Lesión del nervio axilar o circunflejo
• Fracturas del extremo proximal del húmero
- Lo usan más en los parques militares, donde son pacientes que están en el frente de batalla y se luxan con
gran frecuencia.
- ¿Cómo lo hacen?
• La persona toma el tercio medio o inferior del antebrazo (NO de la mano) del paciente luxado en
decúbito supino haciendo tracción y pone su pie en el hueco de la axila haciendo contratracción
(empujando), para reducir la luxación anterior de la articulación glenohumeral

Maniobra de mothes

- Es la maniobra hipocrática modificada

- Se hace entre dos personas
- ¿cómo se lo hace?
• Se utiliza una sábana, el paciente en decúbito supino
• Se pasa la sabana por debajo del paciente a través del hueco axilar
• Una persona ejerce tracción tomando el tercio medio o inferior del antebrazo del paciente (NO DE LA
MANO, porque se nos puede soltar)
• La otra persona ejerce contratracción por medio de la sabana
• Así, para reducir la luxación anterior de la articulación glenohumeral

Maniobra de kocher

- Otra maniobra de reducción para la luxación anterior de la articulación glenohumeral

- Flexión del codo a 90° grados
- Tracción y aducción del brazo contra el cuerpo
- Posteriormente, rotación externa hasta notar resistencia
- Luego, abducción, aducción y rotación interna
Flexión del codo a 90°, Rotación externa, hasta Abducción Rotación interna
tracción y aducción del sentir resistencia
brazo contra el cuerpo

LUXACIÓN POSTERIOR
Aducción
- Aducción y rotación interna
- Rx con foco axilar
- Pasa Inadvertida
- 3%, es la menos frecuente
- Se da más en pacientes con:
• Crisis convulsivas
• Descarga eléctrica

LUXACIÓN INFERIOR

- Poco frecuente <1%

- Puede acompañarse a veces de:
• Fractura de troquiter
• Rotura del tendón supraespinoso
• Lesión nerviosa
- Complicaciones:
• Hombro doloroso-rígido o congelado
• Luxación recidivante del hombro

LUXACIÓN RECIDIVANTE

- Con un traumatismo o movimiento banales (nadar, lanzar, sueño)

- Traumática: Avulsión del Labrum glenoideo o ligamentos glenohumerales inferiores (lesiones de Bankart)
• Lesión de Perthes Bankart: el periostio de la escapula se levanta y se desprende hacia la zona anterior
- Hill-Sachs: Fractura por impactación posterolateral de la cabeza humeral
- Atraumática
VENDAJE PARA INMOVILIZAR EL HOMBRO TRAS UNA LUXACIÓN: VENDAJE TIPO VELPEAU

https://youtu.be/WqMUXgt-Gso

- Vendar bien el brazo con una venda elástica, sin dejar espacios de que se toque piel con piel

- Se coloca la extremidad a 90° grados y en rotación interna

- Paciente que eleve su otro brazo y coloque la mano en su nuca

- Procedemos a colocar otro vendaje, dándole la vuelta en el antebrazo y lo llevamos hacia superior hasta el
hombro.
 - Llevamos hacia abajo el vendaje, a la misma altura donde está la mano de la extremidad luxada, para hacer
una abertura con tijeras en el vendaje y meter la mano de la extremidad luxada

- Y así vamos ajustando aún más al cuerpo (claro, el vendaje no debe ser tan apretado), dando varias vueltas
tapando el brazo, para darle un buen soporte, tras varias vueltas, volvemos hacer el corte en el vendaje para
meter la mano de la extremidad luxada

- 3 semanas y 15 días con este vendaje de inicio y después se coloca un inmovilizador de hombro. La
articulación del hombro debe cicatrizar bien, sino se vuelve una luxación recidivante

¿Cómo llega el px a la emergencia?

Como se ve en la imagen, el hombro izquierdo del px está normal (se ve

totalmente redondeado), mientras que el hombro del lado derecho ha perdido
totalmente esa redondez, tanto así que se lo conoce con el signo del hachazo o
el signo del machetazo, porque se ve como si se hubiera sacado un pedazo de
hombro, se ve una parte importante del acromion.

Métodos diagnósticos de luxación glenohumeral

El Gold estándar para el diagnóstico es una radiografía AP de hombro
 Los datos normales radiológicos que podemos observar:

• Clavícula
• Apófisis coracoides del omóplato
• Articulación esternoclavicular del esternón con la clavícula
• Articulación acromioclavicular, el acromion y el omoplato
con la clavícula
• El espacio subacromial
• El troquiter
• La corredera bicipital
• La cavidad glenoide del omoplato
• El borde lateral de la escápula

Aspectos físicos del paciente

• Acromion prominente
• Hombro aplanado (signo del hachazo)
• Cabeza humeral prominente, sobre todo dirigida hacia el lado
anterior
• Ligera retracción del músculo tríceps
• Brazo en ligera abducción, codo flexionado, antebrazo en rotación
interna, sostenido principalmente en la típica actitud de Dessault
(soportando el brazo afecto con la mano sana)

Estudios radiológicos de hombro

• Rx AP en rotación interna (la que más se utiliza)
• Rx AP en rotación externa (la que más se utiliza)
• Rx AP verdadera o proyección de Grashey
• Rx axial o axilar
• Rx transescapular
• Rx subacromial lateral de Outlet
• TAC
• RM

Realmente se usa una Rx AP (anteroposterior) simple en ligera rotación interna, y ya cuando queremos ver algún
otro tipo de imagen importante usamos tomografía o resonancia magnética nuclear. La tomografía nos ve la parte
ósea, sobre todo cuando hay una fractura muy grave y seria, para realizar el tratamiento; y la resonancia cuando
sospechamos de lesiones músculoneuroligamentario.

Luxación anterior aguda

• Corresponde al 95% de los casos
• Dolor intenso
• Brazo ligeramente en abducción (separado de la línea media del cuerpo)
• El brazo afecto es sostenido con la mano opuesta (actitud de Dessault)
• Cabeza del humero se palpa adelante, a nivel del surco deltopectoral
• Signo de charretera (prominencia del acromion)
• Movilidad reducida
 Luxación posterior aguda
• Corresponde al 4 o 5% de los casos
• Brazo está trabado en aducción y rotación interna (no se
lo puede mover)
• Rotación externa del hombro limitada
• Elevación limitada
• Relieve de la apófisis coracoides (cara anterior del
omóplato)
Luxación posterior con Hombro normal
• Aplanamiento de la cara posterior del omóplato relieve de la apófisis
coracoides

Luxación inferior aguda

• Es rara, corresponde al 0.5 - 1% de los casos
• La cabeza humeral se encuentra trabada debajo del reborde inferior de la glenoides
• El brazo está totalmente abducción (luxación erecta)

Rx anteroposterior en rotación interna

• En la imagen del lado izquierdo se ve una relación anatómica normal
• En la imagen del lado derecho, se ve una luxación anterior del húmero (la cabeza está fuera de la cavidad
glenoidea del omoplato)

Rx anteroposterior en rotación externa

Rx anteroposterior verdadera
Rx axial o axilar

Rx transescapular

Rx subacromial lateral de Outlet

Luxación de entrada y salida, más la

vemos en pelvis

Luxacion inferior
TAC

Para verificar pequeños fragmentos

óseos que se han dañado, a parte de
la luxación (B)

RM
Esta es la típica lesión de hill Sachs,
dada principalmente por el borde
posterolateral de la cabeza del
húmero que golpea directamente
con parte del acromion o la apófisis
coracoides, provocando una muesca
a nivel de la cabeza humeral
 CLASE 6: LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR Y ESTERNOCLAVICULAR

Luxación acromioclavicular
Recuerdo anatómico de la articulación acromioclavicular
Ya hablamos en el tema de clavícula, que el extremo/tercio externo de la clavícula se articula con el acromion (que es
parte posterior del omoplato) formando una articulación de tipo artroidea o plana, que es la segunda articulación más
importante del hombro después de la glenohumeral

Esta articulación sirve básicamente como una articulación

trepadora y está estabilizada por cápsula y por ligamentos

• Dos ligamentos importantes que van de la clavícula hacia

la apófisis coracoides llamados ligamentos
coracoclaviculares (ligamento conoide y trapezoide)
• Y a parte, los ligamentos acromioclaviculares

Mecanismo
¿Cuál es el mecanismo por el cual una articulación acromioclavicular se puede lesionar?

• Choque directo sobre el hombro (primera causa)

• Caída sobre la articulación del hombro
Principalmente ocurre por actividad deportiva ++

Ej. Llega a la emergencia paciente que se cayó de la moto y se golpeó hombro

directamente contra el pavimento, este golpe directo sobre el hombro sobre el
pavimento provoca que estos ligamentos que vimos anteriormente se rompan
completamente los ligamentos, y el extremo distal de la clavícula (color rojo) se eleve
por encima del acromion y forme un signo de la charretera, porque esto se levanta y hace
una protrusión a nivel de la piel. Principalmente ocurre en actividades deportivas

Clasificación
Normal: Deben estar indemnes los ligamentos coracoclaviculares (conoide y trapezoide) y los ligamentos
acromioclaviculares

Existe 3 estadios

• Acromioclavicular grado 1: Esguince simple

-En este estadio el paciente se cae y se golpea el hombro directamente sobre el pavimento o sobre el piso, pero
solo se hace una pequeña distensión (esguince)
-No hay ruptura de ligamentos, sólo distención
-No hay desplazamiento de la clavícula
-TTo→ Con una inmovilización tipo Velpeau puede ayudar a mejorar totalmente por tres semanas

• Acromioclavicular grado 2: Moderado

-Existe ruptura parcial de los ligamentos acromioclaviculares principalmente, mientras que los ligamentos
coracoclaviculares permanecen indemnes
-La clavícula se desplaza 50% por arriba del nivel del acromion
 -TTo→ Depende de la actividad que realiza el paciente

2A
➢ si el paciente no hace mucha actividad, no trabaja mucho (trabaja en una oficina, estudiante de medicina)
solo le damos tratamiento conservador (inmovilización-Velpeau por tres semanas)
2B
➢ Pero, si es un paciente que hace mucho esfuerzo con su hombro (deportistas, tenistas, golfista,
beisbolistas) hay que hacerle reparación quirúrgica

• Acromioclavicular grado 3
-Se rompe los ligamentos acromioclaviculares
-Se rompe los ligamentos coracoclaviculares (conoide y trapezoide)
-La clavícula se desplaza 100% sobre el nivel del acromio
-TTo→ es totalmente quirúrgico

SIGNOS CLÍNICOS
Reborde glenohumeral, redondez del hombro.

En la 1era imagen podemos observar elevada la clavícula

porque se rompieron los ligamentos y va a estar elevada un
50-100% y se va a notar por medio de la piel el extremo distal
de la clavícula (en 2da imagen) a esto se le denomina:

• Reborde de la clavícula
• Dolor localizado
• Signo de la tecla del piano, esto de aquí lo
podemos ver cuando empujamos la clavícula con el
dedo hacia abajo, es decir, la reducimos con fuerza
y si quitamos la fuerza, de nuevo se devuelve hacia
arriba.

PREGUNTA DE EXAMEN: ¿En qué patología se presenta el signo de la tecla de piano? En la luxación
acromioclavicular.

• El signo de la tecla de piano, también llamado Pseudo charretera haciendo referencia a las palas usadas en
las hombreras de los uniformes de los militares.
TRATAMIENTO LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR

¿Cuál es el tratamiento para este tipo de pacientes sobre todo TIPO

I y II A (personas que no hacen mayor cosa o actividad)?

• Como en la imagen, flecha roja hacia arriba elevamos el

brazo con un vendaje y con otro tipo de esparadrapo
bajamos la clavícula hacia la parte dorsal o posterior.
• Se le da tratamiento por 6 semanas, aunque
generalmente se lo deja 4 semanas para
estabilizar.
• El yeso torácico braquial en abducción ya no se utiliza debido
a problemas dermatológicos.
• También se usa abducción + antepulsión + rotación neutra,
ya tampoco no se usa por ser incómodo.

En todo caso se utiliza

INMOVILIZADORES DE HOMBROS que
darán estabilidad al hombro, es el
TRATAMIENTO IDEAL.

Punto extra: También se utilizan en la

luxación de la articulación
glenohumeral

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULARES

¿Cuándo hacer tratamiento qx?

Las tipo 2B (px que realiza actividad física fuerte, es deportista) y

todas las tipo 3.

• Se coloca una clavija que va desde el acromion hasta la

clavícula: CLAVIJA ACROMIOCLAVICULAR la cual se va a
fibrosar y va a mejorar esta articulación y brindar estabilidad.
• un CERCACLE, un alambre cogido por la apófisis coracoides
tratando de realizar la función de los ligamentos
coracoclaviculares o también llamados ligamentos conoide y
trapezoide
• Hay otra que se llama TÉCNICA DE BORBON que se coloca un
tornillo de la clavícula hacia la coracoides, muy difícil porque
la cantidad de vasos sanguíneos (debe ser colocado por una
persona muy diestra).

LUXACIONES ESTERNO- CLAVICULARES

- Muy móvil en casi todo los planos

- Capaz de realizar elevación hasta de 35°
- Es la articulación de huesos largos que más se mueve
 Articulación que va a nivel del esternón con la
clavícula en el tercio interno.

TERCERA ARTICULACIÓN IMPORTANTE A NIVEL

DEL HOMBRO

LUXACIÓN ESTERNO-CLAVICULAR ANTERIOR

El mecanismo que causa lesión a esta articulación será principalmente

por:

• Choque directo
• Posterior: de atrás hacia delante
• Anterior: golpe directo de adelante hacia atrás
• Como característica principal vamos a notar que tiene una
saliente, es decir, una desviación de la clavícula hacia delante.

• Reducción de una inmovilización esterno-clavicular anterior,

vemos nuevamente como se ve brotado, muchas veces hay px que
no se dan cuenta que tienen esta lesión, y ya recién se dan cuenta
porque tienen más levantada a nivel de la horquilla esternal.

LUXACIÓN ESTERNO-CLAVICULAR POSTERIOR

• Choque directo posterior sobre el omoplato o

• Choque directo anterior

Una de las principales complicaciones de esta

luxación esterno- clavicular posterior es la
compresión hacia atrás o interna (es la más grave)
a diferencia de la que va hacia delante o anterior

Corre el riesgo de comprometer vasos sanguíneos,

plexo braquial, arteria y vena subclavias. Puede
haber compresión de esófago, tráquea, grandes
vasos o de pulmón.
 • De esta manera tratamos de reducir la luxación posterior
haciendo el brazo hacia un lado en rotación interna y tratando de
sacar, es difícil.

CLASE 7) HÚMERO TERCIO PROXIMAL, MEDIAL Y DISTAL

HÚMERO: TERCIO PROXIMAL Y MEDIO

• ANATOMÍA DEL HÚMERO

▪ Es un hueso par, simétrico, más corto que el fémur que es el hueso más largo
▪ Ubicado en la parte superior de la extremidad superior

Tercio proximal:

- Cabeza del húmero

- Cuello anatómico
- Tubérculo mayor o Troquiter
- Tubérculo menor o Troquín
- Surco intertubercular o Surco/ Corredera
bicipital: Ubicada entre los dos tubérculos
- Cuello quirúrgico

Tercio medio:

- Tuberosidad deltoidea
- Diáfisis que es cilíndrica

Tercio distal:

Radio Cúbito Cúbito

MÚSCULOS

Cara anterior del omóplato:

- Fosa subescapular, da alojamiento al músculo del

mismo nombre y se inserta en el Troquín.

Cara posterior: Músculos del manguito rotador

- Músculo supraespinoso, que está en la fosa

supraespinosa dividido por la espina del omóplato.
Se inserta en el troquiter
- Músculo infraespinoso, ocupado la fosa
infraespinosa. Se inserta en el troquiter
- Músculo redondo menor. Se inserta en el troquiter

NERVIOS Y ARTERIAS

• Arteria colateral media: Va hacia

el cúbito
• Arteria colateral radial
 Rama de la arteria subclavia, que se
convierte en arteria braquial y da ramas:

- Arteria circunfleja anterior y

posterior
- Arterias colateral radial y media

MECANISMO DE PRODUCCIÓN

- Mecanismo por el cual se produce un trauma en el extremo proximal del húmero:

▪ Directo (1)
o Cae y se golpea directamente sobre el húmero afecto
▪ Indirecto (2-3)
o Se apoya en una zona lejana del húmero, en este caso como se
observa en la imagen (apoyo en la mano o muñeca) y ocurre el
trauma en el húmero. Es decir, el mecanismo indirecto ocurre en
una zona alejada del trauma

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL TERCIO PROXIMAL DEL HÚMERO: PREGUNTA DE EXAMEN

- Dolor (signo patognomónico) y cambios inflamatorios

- Posición antiálgica (actitud de dessault)
- Edema o aumento del volumen
- Equimosis
▪ Signo de HENNEQUIN (característico - signo patognomónico): Es una
equimosis a nivel del tercio medio y distal de brazo, llega hasta el codo y a
veces a la región pectoral.
¿Por qué no se produce esta equimosis en el tercio proximal?
• Porque la sangre corre o discurre por los tejidos y va hacia los fondos
de saco que están a nivel del codo principalmente
• Entonces, cuando se rompe el hueso sale sangre, se infiltra en los
tejidos y sale este hematoma de hennequin
- Perdida de función de crepitaciones

CLASIFICACIÓN DE NEER

- Clasifica a la fractura del húmero proximal, según en:

▪ Trazos de la fractura
▪ Número de fragmentos
▪ Desplazamiento de los fragmentos
▪ Presencia o no luxación
 - Fractura del cuello anatómico
- Fractura del cuello quirúrgico
- Fractura de la tuberosidad mayor o Troquiter
- Fractura de la tuberosidad menor o Troquin
- Fractura – dislocación

Clasificación de Neer: Desplazamiento

- Angulación >45° grados

- Desplazamiento >1 cm
Fractura no desplazada o con mínimo desplazamiento

- Diferentes sitios donde se fractura un hueso

▪ Cuello anatómico
▪ Cuello quirúrgico
▪ Tuberosidad mayor o troquiter
▪ Tuberosidad menor o Troquín

Desplazamiento de 1 segmento

- Cuello anatómico
- Cuello quirúrgico
- Tuberosidad mayor
- Tuberosidad menor

Desplazamiento de 2 segmentos

- Cuello anatómico
- Cuello quirúrgico
- Tuberosidad mayor o troquiter
- Tuberosidad menor o Troquín

Todos los segmentos están desplazados

 - Tuberosidad mayor o troquiter
- Tuberosidad menor o Troquín

Clasificación de Neer: Luxo Fractura

En 2 partes-3partes-4partes.Conminutas,
difíciles de reconstruir y muchas veces termina
en prótesis a ese nivel

DIAGNÓSTICO

- Clínico: TOMA EXAMEN

▪ Dolor
▪ Edema
▪ Limitación funcional
▪ Hematoma de Hennequin
▪ Postura de Dessault
- Imágenes
▪ Rx
• Proyección
➢ AP de hombro
➢ Transtorácica lateral
➢ Perfil escapular
➢ Perfil axial
➢ Visión apical
▪ TAC: Ante una fractura severa y ver el tratamiento quirúrgico que requiere
• La usamos en:
➢ Dudas sobre fragmentación y desplazamiento
➢ Reconstrucción tridimensional
➢ Programación de intervención quirúrgico
▪ RMN
• La usamos en:
➢ Lesiones óseas ocultas
 ➢ Lesiones en partes blandas (manguito rotador)

Diferentes proyecciones en imágenes Rx

Proyección clásica de frente con doble oblicuidad

- Inclinación por parte del paciente de 20° con

respecto a la placa
- Otro rayo hacia los pies del individuo con el objeto
de enfocar la bóveda acromial
- Rotación neutra

Transtorácica lateral o método de Lawrence

- Cuando se sufre un traumatismo o sospecha de

fractura
➢ Plano: perpendicular al plano medio
coronal entrando a la altura del cuello
quirúrgico
➢ ¿Qué se valora?
Relación entre la cabeza humeral y la
glenoides

Perfil de la escápula de Neer o perfil de Lanny

- Sospecha de luxaciones de hombro

➢ Plano: perpendicular a la articulación
escapulohumeral
➢ ¿Qué se valora?
Cabeza humeral y cavidad glenoidea
superpuestos al igual que diáfisis humeral
y cuerpo de la escápula

Vista Velpeau

- Alternativa axial clásica, en casos de mucho dolor

o de tener el brazo inmovilizado
➢ Plano: perpendicular al chasis, entrando
por la zona anterosuperior de la
articulación glenohumeral

Radiografía de perfil axilar

- Se realiza con el hombro en abducción mientras

el paciente permanece sentado
- Penetra a través de la axila, horizontal y oblicuo,
siempre perpendicular a la palca
 Proyección de perfil Bloom y Obata

- Se sirve de un rayo inclinado de 35° en dirección

ascendiente y que fue considerado como el
estudio electivo en las luxaciones posteriores, casi
ha dejado de utilizarse

TRATAMIENTO TERCIO PROXIMAL

- Es recomendable clasificar las fracturas de húmero proximal de acuerdo con el esquema de Neer, ya que el
tratamiento de decidirá de acuerdo con el tipo de lesión ósea
- Vamos a tener:
▪ Tratamiento CONSERVADOR
▪ Tratamiento QUIRÚRGICO
- Objetivo:
▪ Conseguir la consolidación ósea
▪ Máxima función del hombro
▪ Mínimo dolor
- Consideraciones:
▪ Edad
▪ Calidad ósea
▪ Desplazamiento y número de fragmentos de la fractura
▪ Comorbilidad del paciente
▪ Presencia de lesiones asociadas

Tratamiento CONSERVADOR

- Fracturas NO desplazadas (<1cm y <45° de angulación)

- Se recomienda en:
➢ Paciente con mala calidad ósea
➢ Desplazamiento nulo o mínimo de fragmentos
➢ Fracturas reductibles y estables
- Pacientes mayores de 60 años o con baja demanda funcional. Darle:
➢ Inmovilización
• Vendaje de Gilchrist
• Vendaje de Velpeau

Vendaje de Gilchrist
• Es un vendaje importante que lo usamos. Es como un cabestrillo convencional que lo
utilizamos para inmovilizar el hombro totalmente, el brazo y el miembro superior
• Inmovilización más usada en urgencias
• Inmovilización: acromioclavicular o escapulo humeral
Vendaje de Velpeau
• Inmovilización más estricta
• Inmovilización: acromioclavicular o escapulo humeral
• Posición: bazo en aducción y codo en flexión

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• Se utiliza principalmente para fijar el hueso para estabilizarlo y permitir la movilidad precoz del mismo
• Se busca la reducción anatómica y la fijación para permitir la movilidad precoz

ENCLAVIJAMIENTO ENDOMEDULAR

• ABORDAJE: transdeltoideo (entre los fascículos anterior y medio del deltoides), en eje con el tronquiter
• No es necesario la colocación de un drenaje aspirativo
• El miembro operado se sostiene con un cabestrillo
• se recomienda ejercicios isométricos
• EJERCICIOS POSTQUIRÚRGICOS
-flexión extensión del codo
-movilidad pasiva del hombro
-limitados en la rotación si la fractura es de tuberosidad

Este es un caso de una fractura del tercio proximal del húmero (fractura del cuello quirurgico) donde se coloca clavos
intramedulares o endomedulares, que llegan de la parte media proximal del húmero y se incrustan a nivel de la
cabeza

OSTEOSINTESIS: reducción abierta y fijación interna (técnica que más se usa)

En esta técnica colocamos con abordaje deltopectoral placas de

bloqueo angular fijo

• Placas de bloqueo angular fijo con posiciones divergentes hacia

la cabeza
• Abordaje: deltopectoral
• tornillo de cabeza humeral no deben ser largos
• posoperatorio
-ancianos: cuatro 6 semanas
-jóvenes: menor con movilización precoz

OSTEOSINTESIS: agujas pequeñas

A veces, son fractura muy pequeñas o no tan desplazada y la fijamos con pequeñas clavijas percutáneas, dando
resultado parecido a un ovillo de hilo o una madeja
 • Se hace uso de las agujas
• tener en cuenta referencias anatómicas báscula nerviosa
• es una técnica de reducción y fijación percutánea

HEMIARTROPLASTIA

Cuando tenemos una fractura NEER tipo 4, que tenemos muchas fracturas y una dificultad importante de reducir
ponemos prótesis reversa o prótesis de este tipo, principalmente fractura desplazada (neer tipo 3 o 4) con hueso
osteoporótico. Principalmente es en anciano, pero a pesar de ello, también se puede
hacer en jóvenes dependiendo de la actividad que realice

SE DEBE CONSIDERAR EN

• fracturas de cabeza humeral desplazada y fragmentada no susceptible de

osteosíntesis
• fractura con riesgo elevado de necrosis avascular de cabeza humeral
• fracturas que afecta una superficie articular mayor al 40% de cabeza
humeral
• mala calidad ósea y gran desplazamiento donde el tratamiento conservador
no es el adecuado

CANDIDATOS

• ancianos con fracturas desplazadas de 3 a 4 fragmentos con huesos osteoporótico

COMPLICACIONES

• Pseudoartrosis el hueso no consolida más allá de 6 meses (no es tan frecuente)

• consolidación viciosa: que no consolida (frecuente)
• necrosis avascular (no es tan frecuente)
• lesión nerviosa (no es tan frecuente) y lesión vascular (frecuente)
• rigidez y capsulitas

Es importante saber que una fractura de ese tipo puede provocar este tipo de consolidaciones

HÚMERO: TERCIO MEDIO

• lesión frecuente
• La fractura de la diáfisis de húmero representa el 3 al 5% de todas las fracturas del cuerpo humano
• Su incidencia es de 14,5 por 100.000 personas al año
• Un 2% - 10% son fracturas expuestas (pueden ser expuestas principalmente)
• Afectan el 60% al tercio medio de la diáfisis, el 30% al tercio proximal de la diáfisis y el 10% de tercio distal
de la diáfisis. La fractura de diáfisis son las más frecuentes de las fracturas de humero
• Presenta una distribución bimodal, con un peak o pico en la tercera década en los hombres y un peak o pico
en la séptima década en las mujeres
ANATOMIA

Lo que debemos tener presentes son:

• La cara anterolateral
-Ubicada entre el borde anterior y lateral
-Se observa una doble cresta rugosa (“V” deltoidea) presta inserción al músculo deltoides.
Por debajo se inserta el músculo braquial anterior
• Cara anteromedial
-Ubicada entre el borde anterior y medial
-Da inserción al músculo coracobraquial en la impresión del mismo nombre. Por debajo de
este músculo se inserta el braquial anterior
• El canal bicipital
-Es un surco por donde transita el tendón del bíceps braquial
• El canal de torsión o canal radial donde pasan 3 o 4 elementos
importantes
➢ El nervio radial
➢ La arteria braquial profunda o arteria radial profunda
➢ Las venas radiales o venas satélites

➢ Por encima del canal radial se inserta el vasto lateral y por debajo el
vasto media que forman parte del músculo tríceps braquial

MECANISMO DE LESION

Directo (más frecuente):

-El traumatismo directo sobre el brazo por un golpe o un accidente de tránsito produce una fractura transversal
conminuta

Indirecto:

-Una caída con el brazo extendido o una lesión por rotación ocasiona fractura espiroideas u oblicuas especialmente
en los ancianos.

-De forma poco frecuente se han observado fracturas en la lanzadores debido a una contracción muscular extrema A
pie Yo quiero que

El patrón de fractura depende del tipo de fuerza aplicada

➢ Compresión: fracturas del humero proximal o distal

➢ Flexión: fracturas transversas de las diáfisis del húmero
➢ Torsión fracturas espiroideas de la diáfisis del húmero
➢ Torsión y Flexión: fracturas oblicuas, generalmente acompañadas por un fragmento en ala de mariposa

CLASIFICACIÓN DESCRIPTIVA

➢ Es abierta o cerrada
➢ Localización: en el tercio proximal, medio y distal
➢ Grado: no desplazada, desplazada
➢ Dirección y características: transversa, oblicua, espiroidea, segmentaria, conminuta
➢ Condiciones intrínsecas del hueso
➢ Extensión articular

CLASIFICACIÓN AO DE MULLER

OJO→ DICE QUE LAS CLASIFICACIONES EL NO TOMA

CLINICA

La clínica de ley toma

➢ Dolor: recordar que es el signo patognomónico

➢ Crepitación
➢ Hematoma muscular
➢ Impotencia funcional
➢ Deformidad
➢ Movilidad pasiva anormal
➢ Tensión y edema de tejido blando

Es importante ver aquí, dolor del brazo. También se puede ver el signo de Hennequin, pero en menor proporción,
Imposibilidad funcional, actitud de Dessault.

Es importante en todo del brazo observar si hay cianosis distal o no, porque hay que recordar que pasa la arteria
braquial profunda y esta se puede dañar o disminuir su circulación del brazo hasta los dedos por un fragmento de
hueso

También se le puede hacer un movimiento de muñeca flexionando y extendiendo para ver si está afectado el nervio
radial, porque es muy frecuente que como complicación se daña el nervio radial.

LESIONES RELACIONADAS

➢ Las lesiones vasculares no son frecuentes debido a

la protección muscular de los vasos el conductor
bicipital
➢ El 15-20% presentan lesiones de nervio radial:
SÍNDROME DE PARÁLISIS ALTA CON DÉFICIT MOTOR
A LAS SUPINACIÓN DEL ANTEBRAZO, imposibilidad
del extender muñeca y dedos, anestesia en el
territorio cutáneo metamérico del nervio

DIAGNOSTICO

EVALUACION CLINICA

➢ Dolor, edema deformidad de la zona, evaluación neurovascular (lesiones del nervio

radial)

EVALUACION POR IMÁGENES

➢ Proyección AP y lateral del humero (se pide principalmente

➢ Epífisis
➢ TAC y RM (se pide en caso de fractura patológica)

Se observa una fractura de la diáfisis de húmero que ha estado consolidándose en posición

viciosa (se observa el callo óseo) no es lo ideal pero permisible

TRATAMIENTO

El tratamiento principalmente es ortopédico, la mayoría de las veces se utiliza algún tipo de cortes, protésico,
cortesico?? (como en la imagen), que sujeta totalmente el brazo que inmoviliza totalmente el húmero, pero dejan que
el codo se mueva. Debe ser un sea muy colaborador y que no tenga tanto dolor
METODOS CERRADOS

YESO COLGANTE

La mayoría de las veces se usa esto, su mecanismo aprovecha las tracción ejercida por
el peso del yeso y del brazo para reducir la fractura. Por el preso del yeso, se va a alinear
y se va a poner en su sitio

➢ Indicaciones: fracturas del húmero desplazadas y acortadas y fracturas

espiroideas u oblicuas
➢ Contraindicada: principalmente en pacientes con fracturas o transversal corta o inestable

FÉRULA DE COAPTACIÓN o FÉRULA EN U

Se da la vuelta totalmente por el codo hacia adentro del brazo y se le coloca un vendaje
(como en la imagen). Utiliza la tracción por gravedad y la presión hidrostática para
obtener la reducción de la fractura

• Indicaciones: fracturas con mínimo acortamiento y para las fracturas oblicuas

cortas o transversas
• Desventajas: irritación de la axila y la posibilidad de que se deslice la férula

VENDAJE DE VELPEAU

También lo utilizamos para inmovilizar el brazo de miembro superior. Útil en

ancianos y niños que no toleran otros métodos de tratamiento

• Indicaciones: fracturas mínimamente desplazadas o no desplazadas

ORTESIS FUNCIONAL
Parece un robot, se coloca un plástico y se mantiene el brazo en 90° y ejerce la
función de un yeso

Utiliza la presión hidrostática de las partes blandas

1 o 2 semanas desde la lesión, después del tratamiento con yeso o férula de

coaptación

Láminas de polietileno

Lo malo que es un poco caro

• contraindicado en lesiones graves de partes blandas

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Se realiza en caso de:

• Px politraumatizado
• Lesión vascular asociada
• Fracturas segmentarias
• Fracturas expuestas
• Fracturas bilaterales de húmero

REDUCCION ABIERTA Y FIJACION CON PLACAS

• Es lo que más se utiliza, placa a nivel del tercio medio, donde se

hace una reducción directa de la fractura y la fijación estable de
las diáfisis del húmero estable de la diáfisis del húmero
• Placa de compresión dinámica de 4.5 mm

FIJACIÓN ENDOMEDULAR

Esta es una de la mejores formas de dar tratamiento

• Fracturas segmentarias de humero

• Osteopenia extrema
• Exige clavos flexibles y bloqueados cuando son pacientes
jóvenes y bloqueados sobre todo cuando son pacientes
adultos
• Punto de entrada: por el troquiter o distal por fosita
oleocraneana
FIJACIÓN EXTERNA

Se coloca una osteotaxis o también llamados tutores externos, para dar

estabilidad al hueso y que pegue en esa posición

• Indicación:
-Pseudoartrosis infectadas
-Pacientes quemados con fracturas
-Fracturas con importante pérdida de partes blandas
• Complicaciones:
-Infección del trayecto de los clavos, la lesión neurovascular y
la pseudoartrosis

COMPLICACIONES

• AGUDAS
-Síndrome compartimental
-lesión nerviosa
-lesión vascular
• TARDIAS
-Pseudoartrosis
-Consolidación en mala posición

Húmero tiene una forma triangular en la parte distal,

2 articulaciones importantes:

• Cúpula radial que se une con la cabeza del

humero
• Y la troclear que se une con el olecranon del
humero a nivel de la fosa olecraneana

MECANISMO DE LESIÓN

Por lo general en niños hablamos de fractura en extensión o flexión.

• Mecanismo por extensión o indirecto

o Caída con el brazo en hiperextensión
o 95% de los casos
• Mecanismo por flexión o directo
o Caída con el codo en flexión
o 2-5% de los casos

CLINICA
• Dolor
o Es patognomónico
• Edema
• Crepitaciones
• Deformidad de la articulación
• Actitud de Desault
o Se agarra la mano
• Signo de Kirmison
o Zona equimotica a nivel de la flexura del codo

CLASIFICACIÓN

DOC:

Solo nombra los tres tipos de fracturas:

A: No articulares

B: Parcialmente articulares

C: Articulares

DIAGNÓSTICO

Gold estándar: Rx antero- posterior y lateral

Radiografía en tracción

• Muestra bien los detalles de la fractura

En la imagen se muestra como ha estallado después de

un trauma indirecto, fragmento de húmero arriba,
fragmento de los dos cóndilos humerales separados.

INCIDENCIA Y DISTRIBUCIÓN
ATENCIÓN INICIAL
- En niños con riesgo de injuria sobre arteria humeral
- Inmovilizar con una férula de yeso en 145 de extensión y colocarla en un
soporte que mantenga el brazo elevado, aplicar hielo.

- Mayor de 48h, se puede realizar tracción esquelética al zenit, pasando una

clavija kirschner por el olecranon, o usando un tornillo de esponja con un
anillo en su extremo.
o Pacientes que se encuentran más comprometidos se realiza
traccion al zenit donde se coloca un tornillo o un clavo que cruza el
olecranon y de esa manera logramos acomadar al húmero.

TRATAMIENTO
En adultos:
A1
- Realizar reducción abierta y fijación con 1 o 2 tornillos de esponja de 4
mm.
- En caso de que se pueda lograr una buena reducción cerrada, se puede
fijar la fractura percutáneamente con un tornillo canulado

A2 – A3:
- A veces se pone clavo intramedular o placas tipo condilares en la parte baja.
 Tornillos,
clavos o placas

O también se colocan en las dos

columnas del húmero distal placas
laterales medial para dar estabilidad y
buen soporte al húmero distal
TRATAMIENTO EN NIÑOS

En niños solo si está desplazada se realiza

la reducción bajo anestesia general, para
ello se pide rx.

En niños es la 2da fractura más frecuente:

fractura supracondílea humeral.

La primera es la fractura de muñeca.

Aquí está la estabilización, se realiza con

clavijas de Kirschner cruzadas una de
derecha a izquierda de la base, o cruzadas
en la parte de arriba.

O agujas paralelas o perpendiculares

Son raras, pero su tratamiento es qx la

mayoría de las veces porque cuando se
fracturan vienen acompañados de trazos
articulares
CLINICA con dolor, edema, disminución de la movilidad.

TRATAMIENTO:

- Si no son desplazadas se usa férulas de yeso

- Si son desplazadas por un bordaje anterior se llega y se puede estabilizar el hueso y
pasarle dos clavijas.

COMPLICACIONES:

- Rigidez
- Pseudoartrosis
- Infección
- Neuropraxia cubital
-

LUXACIÓN DE CODO

La estabilidad del codo se da

principalmente por algunos
ligamentos importantes entre esos:

- Lig anular del codo

- Lig colateral radial
- Lig colateral cubital
- Bolsa subcutánea
DIAGNÓSTICO

- Px con edema, dolor, deformidad, equimosis, e impotencia funcional

- Actitud de Dessault
- En las luxaciones posteriores, el olecranon esta desplazada hacia atrás y es fácilmente visible la protrusión y
palpable la concavidad de la superficie articular

- Radiológicamente: antero- posterior y lateral del codo

- Examenes complementarios:
o Biometría hemática
o EKG
o ECO Doppler: para descantar lesión vascular
o Si persiste la duda se realiza arteriografía.

CLASIFICACIÓN
 Es la más frecuente, se trata de
estabilizar e inmovilizar la
fractura.

Para reducir luxaciones antiguas o

viejas por técnicas de Speed y
Boyd e inmovilizar.
 CLASE 8) FRACTURAS DEL OLÉCRANON Y CÚPULA RADIAL

FRACTURAS DEL OLÉCRANON

EPIDEMIOLOGÍA

- Traumatismo de alta energía, sobre todo en px jóvenes

- Por caídas en adultos mayores
- Forman parte del 8%-10% de las fracturas del codo

ANATOMÍA

El olécranon es la parte proximal del cubito:

- En su parte anterior: Se articula con la tróclea del húmero distal

- En su parte posterior: Se articula con la fosa olecraniana del húmero distal

LIGAMENTOS
Principalmente el ligamento anular del codo da estabilidad a esta articulación

NERVIOS E IRRIGACIÓN

Tiene principalmente relación con:

- El nervio cubital
- Nervio radial

Relación con la:

- La arteria radial

RANGOS DE MOVILIDAD

- Flexión 140°-145°
- Extensión puede llegar hasta 0°

MECANISMO DE LESIÓN

- Directo
▪ Caída o golpe sobre olécranon
▪ Fractura conminuta es menos frecuente
- Indirecto
 ▪ Contracción involuntaria súbita del tríceps
▪ Fractura transversa u oblicua con mayor frecuencia
- Combinada

CUADRO CLÍNICO

- Actitud de dolor Dessault

- Signo patognomónico: Dolor local
- Deformidad o tumefacción
- Limitación funcional
- El olecranon pasa el canal epitrocleo-olecraniano,
donde pasa el nervio cubital:
▪ Una afección de tal nervio se traduce en la
MANO EN GARRA

IMÁGENES

- AP y lateral de codo

CLASIFICACIÓN: NO TOMA EL DOC

 - Clasificación de Schatzker:
• Se refiere al trazo de la fractura:
o Transverso
o Transverso impactado
o Oblicuo
o Conminuta
o Oblicuo distal
o Fractura grande con dislocación o luxación

TRATAMIENTO

- Objetivos
▪ Restablecer las superficies articulares: Al ver una desviación o desplazamiento de
▪ Conservar el mecanismo extensor del dodo
▪ Recuperar funcionalidad
▪ Prevenir rigidez
- Tratamiento conservador
▪ Indicaciones:
o Fracturas no desplazadas
o Baja demanda funcional
▪ Yeso braquiopalmar con el codo en flexión de 45°-90°
▪ 7 días iniciar movilidad - Hacer Rx de control
▪ 3 semanas
 o Retirar yeso
o Ejercicios de movilidad
o Evitar extensión activa y flexión >90°
- Tratamiento quirúrgico
▪ Indicaciones
o Pérdida continuidad del mecanismo extensor
o Incongruencia articular
▪ Tipos
o Obenque o cerclaje (banda de tensión)
o Fijación intramedular
o Placas y tornillos
▪ Fracturas Complejas:
o Requieren de cerclaje + placa
o Placa de tercio de tubo
o Placa de reconstrucción
▪ Fracturas desplazadas de olécranon
o Depende del tipo de fractura:
• Simple transversal: Tirante con
alambre
• Simple oblicua: Tornillo + tirante con
alambre
• Compleja: Tirante con placa + tirante
con alambre
▪ Postoperatorio:
o Férula posterior del codo
o Movilización precoz
▪ Complicaciones:
o Intolerancia al material 34-66%
o Fatiga del material 1-5%
o Infección 0-6%
o Migración 15%
o Neuritis cubital 12%
o Hueso heterotópico 2-13%
o Pseudoartrosis 5%
o Rigidez hasta el 50% de los casos

PRINCIPIO DEL TIRANTE

- Conversión (en el foco de fractura) de las fuerzas de tensión en fuerzas de compresión

- El dispositivo de fijación (que son dos clavijas), se coloca excéntrico en la cara de tensión
de la fractura

FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO

EPIDEMIOLOGÍA

- 1,7-5.4% de todas las fracturas (son menos frecuentes)

- 1/3 de las fracturas de codo
- Lesiones asociadas en una proporción de 1:3

MECANISMOS DE LESIÓN
 - Caída sobre la mano en extensión
- Impacto de la cúpula con el cóndilo
▪ Carga axial
▪ Rotación posterolateral
- Asocia
▪ Lesiones de los ligamentos
▪ Fractura del cóndilo

CUADRO CLÍNICO

- Limitación funcional
- Dolor
- Tumefacción
- Valorar
▪ Arteria radio cubital distal: Essex-Lopresti (fractura poco frecuente de la cabeza del radio)
▪ Ligamento colateral medial

IMÁGENES

- Simple AP y lateral: Con esta ya tenemos el Dx

- Oblicua (Greenspan)
- TC (conminución)

CLASIFICACIÓN: De MASON

i. Simple no desplazada
ii. Completa y ligeramente desplazada
iii. Multifragmentaria de la cúpula radial

▪ Clasificación de WILKINS
I. Fracturas en valgus
II. Fracturas asociadas a la
luxación del codo

TRATAMIENTO

- Objetivos
▪ Corregir bloqueo de la rotación
▪ Movilización precoz
▪ Estabilidad del codo y antebrazo
▪ Reducir posibilidad de artrosis
- Tratamiento conservador
 ▪ Fracturas aisladas de la cabeza del radio: Para las TIPO I
▪ Cabestrillo
▪ Movilidad precoz 24-48 horas
- Tratamiento quirúrgico
▪ Fracturas parciales aisladas
o Bloqueo articular
o Fragmento >2mm (I. Relativa)
▪ Fractura parcial de la cabeza de radio + lesión compleja
o Fragmentos desplazados inestables, con o sin inserciones de partes blandas
▪ Patrón simple
o Reducción abierta y fijación interna con tornillos
▪ Lesión inestable
o Resecar lo que quede de la cabeza del radio y sustituirlo por prótesis
▪ Fractura completa de la cabeza y/o del cuello del radio +:
o Fractura-luxación del codo: Reducción abierta + fijación interna/fijación protésica
o <3 fragmentos articulares sin impactación ni deformidad: Reducción abierta + fijación interna
▪ Sustitución protésica: En el caso de una fractura TIPO III Multifragmentaria y que sea irreductible
o Evitar la migración proximal del radio
▪ Extirpar la cabeza del radio
▪ Fractura Essex Lopresti
o Lesión radio-cubital distal debe ser reparada
▪ Movilidad precoz
▪ Ejercicios activo o activo aislados de flexión-extensión y pronación y supinación
▪ Complicaciones
o Rigidez
o Dolor Crónico
o Artrosis condilorradial
o síndrome dolor regional complejo
o Fractura-luxación no reconocida

CLASE 9) FRACTURA DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO

FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO

ANATOMÍA

Hablamos de fractura de muñeca,

- El radio con su apófisis estiloides en la punta tiene una forma oblicua, inclinada.
- La punta de estiloides del radio es 1cm más alta que el estiloides del cubito.
- El radio tiene 2 carillas articulares que se articulan con los dos huesos de la primera fila del carpo los cuales son:
escafoides, y semilunar.
- Y el cúbito no se articula con ningún hueso, solo se articula con el radio por medio de una carilla medial y unido
fuertemente por ligamentos y músculos a este nivel.
 - Podemos observar al radio con las dos
carillas articulares, una para el
escafoides y la otra para el semilunar.

MECANISMO DE LESIÓN

Pueden ser de dos tipos:

• Caída sobre la mano, con apoyo palmar → se trata de

mecanismo de la fractura de Colle´s (más frecuente)
• Caída sobre la mano, con apoyo de tipo dorsal → se
trata de mecanismo de la fractura de Smith´s

Este tipo SOLO SE DA EN ADULTOS, NO EN FRACTURAS

PEDIATRICAS.

FRACTURA EN EDAD PEDIÁTRICA

EN NIÑOS POR LO GENERAL HABLAMOS DE FRACTURAS

DE RADIO DISTAL.

Son muy frecuentes las fracturas en la muñeca en TALLO

VERDE que afecta la diáfisis o metáfisis, y son
mecanismos que, aunque son agresivos por lo general,
son incompletas porque el hueso radio y cubito tienen
un periostio que recubre al hueso muy gruesa, y esta
capa hace que el hueso tenga más estabilidad y más
fuerza.

No se ve una fractura, pero se ve un abombamiento de

la esta línea, afecta a la metáfisis. No se ha roto el
periostio.
FRACTURA EN ADULTOS

Fracturas:

• Colles
• Smith
• Cahuffeur/Hutchinson
• Barton (se desplaza hacia posterior) – Barton dorsal
• Barton invertido – Barton ventral
• Pilón radial

• FRACTURA DE COLLES
• Fractura transversa de la metáfisis distal del radio
• A 2-3 cm por encima de la muñeca
• Con o sin desplazamiento y angulación dorsal (característica típica)
o Caída sobre la mano extendida en dorsiflexión

CLÍNICA

• Dolor
• Edema
• Equimosis palmar
• Desviación dorsal y radial de la epífisis
o A diferencia de los simios que solo presentan una desviación
hacia radial nosotros los humanos, tenemos una desviación
tanto radial como cubital
• Impotencia funcional
 Rx típica de la muñeca donde vemos la fractura
de 2,5 a 3 cm desde la superficie articular que se
desplaza hacia dorsal. Típica fractura de Colles.

Fractura de la metáfisis del radio a 2,5 a 3 cm de Fractura de la metáfisis de la radio desplazada

la superficie articular que está asociado con una hacia dorsal
fractura del estiloides del cúbito.

Se ha invertido el índice porque se tiene la

fractura a 2.5 – 3 cm, pero el cúbito ha rebasado
en altura al radio debido a que este se ha
colapsado totalmente

TRATAMIENTO
 Es una fractura donde lo ideal es
inmovilizarlo con un yeso braquiopalmar
cuando NO SON DESPLAZADAS.

Y cuando SON DESPLAZADAS se realiza una

reducción cerrada o una fijación percutánea
con clavijas de Kirschner

COMPLICACIONES

• INMEDIATA
-Sx compartimental

• TARDIAS
-Sx de Sudeck
-Sx del túnel carpiano
-Roturas tendinodas (extensor largo del pulga, flexor largo del pulgar)
-artrosis postraumática
-Enfermedad de Dupuytren

FRACTURAS DE SMITH

• También llamado fractura en pala de jardinero

• Mecanismo de lesión
-Caída sobre el dorso de la mano en hiperflexión y el antebrazo fijo en supinación

El mecanismo es diferente, el apoyo es dorsal de la mano sobre el piso. La caída sobre el dorso de la mano en
hiperflexión va a ver una fractura y el desplazamiento va a ser hacia ventral o hacia el palmar. Recuerden que es
igualmente de 2.5 a 3 cm desde la superficie articular. Entonces, la fractura de Smith es cuyo fragmento distal está
desplazado hacia la palma de la mano

COLLES Y SMITH

• Colles: desplazado fragmento hacia dorsal

• Smith: desplazado fragmento hacia ventral
FRACTURAS DE SMITH TIPOS

FRACTURAS DE SMITH CUADRO CLINICO

• Dolor
• Tumefacción de la zona
• Deformidad en pala de jardinero

FRACTURAS DE SMITH DIAGNOSTICO

• Rx AP y Lateral

IMÁGENES
FRACTURAS DE COLLES

• También llamado fractura en dorso de tenedor

• Caída sobre la mano extendida en dorsiflexión
• Fractura transversa de la metáfisis distal del radio
• A 2 o 3 cm por encima de la muñeca
• Con o sin desplazamiento y angulación dorsal

FRACTURAS DE COLLES CUADRO CLINICO

• Dolor
• Edema
• Equimosis palmar
• Desviación dorsal y radial de la epífisis
• Impotencia funcional

IMAGENES
FRACTURAS DE BARTON

• Caída sobre la muñeca en flexión dorsal y pronación fija

• Son fracturas tangenciales por caídas también a ese nivel
• Barton volar: hacia la palma
• Barton dorsal: hacia el dorso de la mano

IMÁGENES
TRATAMIENTO

Fractura de Smith

• Tratamiento ortopédico: reducción cerrada y yeso de inmovilización

• ¿¿Reducción, estabilización y colocación de una clavija de Kirschner??

Fractura de Barton y Barton inversa

• Reducción abierta y osteosíntesis con placa y tornillos

INDICE DE LAUGIER

• Ángulo formado por la perpendicular al eje del radio y la línea trazada

entre los 2 bordes más distales de los bordes laterales y mediales de la
epífisis del radio
• También llamada inclinación radial
• ángulo aproximado de 22
• Signo del Laugier: igualdad de las apófisis estiloides del cubito y radio en
fractura de tercio inferior

Normalmente, el estiloide del radio es 1 cm más alta que el estiloide del cubito. Entonces, normalmente este cm
da una angulación hacia volar de 11° aproximadamente. Esta angulación le llamamos también ángulo del trabajo
 Entonces cuando un paciente tiene una fractura a nivel del radio distal, este se colapsa y muchas veces el radio
disminuye en relación con el cúbito, ese 1 cm de diferencia se convierte en 0.5 cm aproximadamente.

Luego de eso, también puede ser que se colapse demasiado el radio en relación con el cúbito y hay una diferencia de
aproximadamente < 0.5, ya a eso se le conoce como índice de Laugier invertido

De esta manera tenemos

• Índice de Laugier NORMAL: la estiloides del radio tiene 1cm más que el estiloides del cubito
• Índice de Laugier ALTERADO: cuando el cm esta disminuido, pero aún sigue permaneciéndose el radio más
largo que el cubito
• Índice de Laugier NORMAL: cuando el cubito es mucho más largo que el radio

Índice de
Índice de Laugier alterado porque Índice de Laugier
Laugier Índice de Laugier
ambas apófisis estiloides están alterado también
aparentemente invertido, el cubito es
casi al mismo nivel porque hay menos de
normal o mucho más alto que el
1 cm de diferencia
ligeramente índice del radio
entre el uno y el otro
alterado

FRACTURA DE HUTCHINSON

• Es una fractura oblicua intraarticular del estiloides radial

• Es una fractura para descartar
MECANISMO DE LESION

• Directo
-Trauma directo sobre la cara radial de la muñeca
• Indirecto
-Dorsiflexión forzada y abducción la muñeca, esto hace que el
estiloides radial impacte contra el escafoides adyacente

CLINICA

• Dolor
• Impotencia funcional
• Deformidad

• Se puede asociar lesiones ligamentosas intercarpianas

Ejemplo en vivo de una fractura del radio distal

TRATAMIENTO

• Por poder asociar lesiones ligamentosas radiocarpianas y/o intercarpianas la reducción es importante
• La tracción del supinador largo produce frecuentemente un desplazamiento de la fractura, por lo que se
recomienda estabilizarla con agujas de Kirschnner y un tornillo perpendicular justo por encima del estiloides
radial
• sí hay conminución o cuando el ligamento escafolunar está roto, se abordará por vía posterior suturando el
ligamento y estabilizando con agujas de Kirschnner

FRACTURA DE DIE PUNCH

Donde el semilunar compacta sobre la superficie articular y provoca una disminución o

aplanamiento de este

• Fractura marginal medial

• se produce por comprensión, fractura de la superficie articular con impactación del
hueso en subcondral y metafisaria
• acepta la fuerza seminal tras un traumatismo de alta energía

Ejemplo

Se observa una fractura de Die Punch, donde se ve disminuido el espacio

TRATAMIENTO

• Se realiza osteosíntesis con agujas de Kirschner o si es posible con una placa

• Usar injerto óseo para evitar el hundimiento de la superficie articular