Muerte Encefálica en

Pediatría
Dra Liliana Cieza Yamunaqué
UCI Pediatrica Hospital Rebagliati
Lima - Perú
 1)Flujo sanguineo disminuye por
Aumento de la debajo del limite critico para la oxigenación
PIC afecta la y nutrición celular.
función cerebral 2) Herniación de algunas regiones
encefálicas propiciando la isquemia del
tronco cerebral.

HIC
PIC mayor
20mmHg
FISIOPATOLOGÍA DE LA MUERTE ENCEFÁLICA

Estado sin FSC,

con isquemia cerebral
global
resultante.
MUERTE ENCEFÁLICA

•Cese irreversible de todas las funciones

encefálicas.
•Es la muerte del paciente desde el punto
de vista médico y legal.
 Epidemiología
• De los 15 344 pacientes que murieron, 21% fueron
declarados con muerte encefálica (ME); De estos pacientes
59% eran varones y 44% tenían entre 2 y 12 años.
• Los mecanismos causales más comunes de ME fueron:
- Lesión hipóxico-isquémica debido a un paro cardíaco 53%
- Lesión cerebral traumática 20%
- Choque y / o insuficiencia respiratoria sin paro cardíaco
13%
Epidemiology of Brain Death in Pediatric Intensive Care Units in the United States JAMAPediatrics JAMA Pediatr.
doi:10.1001/jamapediatrics.2019.0249 Published online March 18, 2019.
 Epidemiología
• En las UCIP, el diagnóstico de ME es poco común; ocurre
menos de 5 veces al año en unidades más pequeñas
(<500 pacientes por año) y una mediana de 10 veces al
año en unidades más grandes (2000-4000 pacientes por
año).
• Mediana de tiempo desde la admisión hasta la
determinación de muerte encefálica de 2,5 días.
• 84% de pacientes en ME, tenía función neurológica
normal

Epidemiology of Brain Death in Pediatric Intensive Care Units in the United States JAMAPediatrics JAMA Pediatr.
doi:10.1001/jamapediatrics.2019.0249 Published online March 18, 2019.
Importancia:
La determinación de la ME es importante :
• Los pacientes con ME requieren recursos importantes
para mantener la función cardiorrespiratoria. Estos
recursos pueden asignarse a pacientes con potencial de
recuperación.
• Proporcionan la mayoría de los órganos para trasplante.
• Retrasar la determinación de la ME puede agregar un
mayor estrés a la familia del paciente

Performing the Brain Death Examination and the Declaration of Pediatric Brain Death
J Pediatr Intensive Care 2017;6:229–233.
 El proceso de diagnóstico de ME sigue las
mismas pautas en niños que en adultos pero
con unas particularidades.
• La causa del coma en los lactantes muy pequeños no siempre es
evidente.
• El aumento de la presión intracraneal (PIC) es mas lenta al tener las
fontanelas abiertas y existir una hipotética mayor resistencia a la
hipoxia-isquemia.
• En los prematuros y recién nacidos la exploración clínica puede ser
difícil en la valoración de los reflejos troncoencefálicos. Hay que
tener en cuenta según la edad gestacional el grado de maduración
del sistema
• Los periodos de observación son más prolongados, pueden
acortarse a criterio médico si se realiza una prueba de flujo que
muestre ausencia fehaciente de flujo cerebral.
Directrices para la determinación de muerte
encefálica en niños
Directrices para la determinación de muerte
encefálica en niños
En 1987 la Task Force on Brain Death in Children publica las guías
para la determinación de muerte cerebral en niños mayores de 7
días, recomendaciones aceptadas por la American Academy of
Pediatrics, American Academy of Neurology, American Bar
Association, American Neurology Association,
Child Neurology Society y el National Institute of Neurology and
Comunicative Disorders and Stroke, y utilizadas en gran parte del
planeta
❖ Es una actualización sobre la muerte encefálica.
❖ Si bien la definición y el examen físico no han cambiado
con respecto a publicaciones anteriores, en esta guía se
realizan aportes sobre dos asuntos relevantes que son:
➢ Los períodos de observación y
➢ La utilización de los métodos auxiliares para el
diagnóstico de muerte encefálica.
 Diferencias
1987 Directrices actualizadas
24 horas después de la reanimación
Período de espera cardiopulmonar o se sugiere una lesión
antes cerebral aguda grave si existen dudas
del examen inicial sobre el examen neurológico o si lo dicta
de muerte cerebral No especificado el juicio clínico
Exámen clinico Requerido Requerido
Temperatura
corporal central No especificado > 35 ° C (95 ° F)
Dos exámenes, independientemente de
Numero de los resultados del estudio
exámenes Dos exámenes complementario
El segundo examen no es
necesario en el grupo de (si se están realizando pruebas
edad de 2 meses a 1 año si auxiliares en lugar de elementos del
el examen inicial, el EEG y el examen inicial que no se pueden
FSC concomitante son realizar de manera segura, se deben
compatibles con muerte completar los componentes del segundo
cerebral examen que se pueden realizar)
Numero de Dos (diferentes médicos tratantes deben
examinadores No especificado realizar el primer y segundo examen)
Intervalo Obs entre
ex. neurológicos Depende de la edad Dependiente de la edad
 1987
Intervalo de Obs. entre días – 2 meses: 48 horas
•
• 2 meses – 1 año: 24 horas
ex. neurológicos • > 1 año: 12 horas (24 horas si
HIE)
Reducción del período Permitido solo para el grupo de
de observación entre edad> 1 año si EEG o CBF son
exámenes compatibles con muerte cerebral
Requerido, número de pruebas
Prueba de apnea ambiguas
Umbral final de
P CO 2 para pruebas de
apnea No especificado
• Dependiente de la edad de 7
días a 2 meses: 2 EEG
separados por 48 horas
• 2 meses – 1 año: 2 EEG
separados por 24 horas. CBF
puede reemplazar la necesidad
de un segundo EEG
Se recomienda estudio • > 1 año: no se requieren
complementario pruebas
Hora de la muerte No especificado
Directrices actualizadas
• Recién nacido a término (37 semanas de
gestación) hasta 30 días de edad: 24 horas
• 31 días a 18 años: 12 horas
Permitido para ambos grupos de edad si EEG o
CBF son compatibles con muerte cerebral
Se requieren dos pruebas de apnea a menos
que estén clínicamente contraindicadas
≥60 mm Hg y ≥20 mm Hg por encima de la
Pa CO 2 inicial
No es obligatorio, excepto en los casos en que
no se puede completar el examen clínico y la
prueba de apnea.
• Recién nacido a término (37 semanas de
gestación) hasta 30 días de edad: EEG o
CBF son menos sensibles en este grupo de
edad. Puede preferirse CBF.
• > 30 días-18 años: EEG y CBF tienen la
misma sensibilidad
Hora del segundo examen y prueba de apnea (o
la finalización del estudio auxiliar y los
componentes del segundo examen que se
pueden completar de manera segura)
 Ley Nº 28189
Ley general de donación y trasplante de órganos y/o tejidos
humanos, expedida marzo 2004 y su Reglamento mayo 2005, son
instrumentos legales que regulan en nuestro país actividades y
procedimientos relacionados con la obtención y utilización de
órganos y/o tejidos humanos,para fines de donación y trasplante y
su seguimiento
Diagnóstico de muerte encefálica en la legislación Peruana actual
AA Dr. Luis Deza Bringas Academia Nacional de Medicina - Anales 2006

Artículo 7°.- Protocolo de diagnóstico de

muerte encefálica
El diagnóstico de muerte encefálica se
efectuará de acuerdo al protocolo
siguiente:
 Finalidad
Servir de ayuda para el Médico y personal de salud que
labora en áreas críticas: UCI, emergencia y shock trauma;
en contacto con pacientes que presentan patología
cerebral grave, escala de Glasgow < 7 con pronóstico malo
Y posibilidad de diagnóstico de Muerte Encefálica.
Requisito indispensable para que estos pacientes puedan
convertirse en donantes de órganos y/o tejidos.
DIAGNÓSTICO DE MUERTE ENCEFÁLICA EN NIÑOS
El diagnóstico de ME en niños es clínico, siguiendo los criterios ya
señalados en el adulto, solo que debe de tenerse en cuenta el
periodo de observación en función de la edad según lo estipulado
en el Reglamento de la Ley N° 28189, Título II, Artículo 8 :
• Recién nacidos> a 38 semanas 1 semana después de la injuria.
• 7 días - 2 meses : 2 evaluaciones clínicas con intervalos de 48 h.
• 2 meses- 1 año: 2 evaluaciones clínicas entre 24 horas.
• Mayor de 1 año Observación 12 horas, salvo confirmación de
diagnóstico con técnicas complementarias
• En encefalopatías hipóxico-isquémicas se recomienda 24 horas
de observación.
A)DETERMINACIÓN DE CAUSA BÁSICA;
Antes de iniciar la exploración clínica debe establecerse
la presencia de daño estructural evidenciado por
neuroimagenes

b) PRESENCIA DE COMA ESTRUCTURAL IRREVERSIBLE:

El potencial donante estará en Glasgow 3, con asistencia
respiratoria mecánica, y estabilidad hemodinámica ya sea
espontánea o con ayuda de drogas vasoactivas u otras
sustancias, descartando la condiciones previamente
mencionadas.

C) AUSENCIA DE ACTIVIDAD EN TRONCO ENCEFÁLICO.

Condiciones Exploración Pruebas
previas Clínica Instrumentales
Lesión Coma Pruebas de
Neurológica Arreactivo Flujo Sanguíneo
Irreversible
Ausencia de
Cerebral
Función del
Tronco Encefálico
Evitar/Tratar Pruebas de
factores que Ausencia de Función
interfieran Respiración Encefalográfica
Espóntánea
Condiciones Para proceder con el examen de
muerte encefálica, el paciente debe
previas
haber sufrido una lesión neurológica
capaz de causar la muerte
Lesión neurológica.
Neurológica
Irreversible La neuroimagen, puede ser útil
como evidencia de una lesión del
sistema nervioso central (SNC) que
Evitar/Tratar
factores que se debe encontrar en la tomografía
interfieran computarizada o la resonancia
magnética.
 ANOXIA
CEREBRAL
 Antes de iniciar exploración neurológica,
Condiciones Requisitos básicos:
previas a) estabilidad cardiocirculatoria;
b) oxigenación y ventilación adecuadas, y
c) ausencia de hipotermia grave.
Lesión
Neurológica Deben estar ausentes las condiciones que pueden
Irreversible imitar la muerte cerebral:
Shock no reanimado, trastornos metabólicos graves,
Evitar/Tratar anomalías electrolíticas graves e intoxicaciones por
factores que fármacos, síndrome de enclaustramiento, encefalitis
interfieran del tronco encefálico y lesión de la médula espinal
alta. Sedantes y bloqueantes neuromusculares
 Medicamentos administrados a pacientes pediátricos críticamente enfermos y
recomendaciones para el intervalo de tiempo hasta la prueba después de la interrupción
Medicación Lactantes/niños Neonatos
Semivida de eliminación Semivida de eliminación
Midazolam 2.9 - 4.5 horas 4 -12 horas
Propofol 200 minutes (rango 300–700 minutes)
Fentanilo ≤ 5 años: 2.4 horas 1 -15 horas
5 -14 años: 21 horas

Morfina 1–3 meses: 6.2 horas (5–10 horas) 7.6 horas (rango 4.5–13.3 horas)
6 meses–2.5 años: 2.9 horas (1.4–7.8 horas)
Niños: 1–2 horas
Tiopental 3 -11.5 horas (menor en niños)
Clonazepam 22 -33 horas
Lorazepam Lactantes: 18 -73 horas Niños: 6 -17 40 horas
horas
Fenobarbital Lactantes: 20–133 horas 45-500 horas
Niños: 37–73 horas
Ketamina 2.5 horas
Etomidato 2.6 -3.5 horas
Rocuronio 0.8 -2.4 hora Nakagawa TA
b) PRESENCIA DE COMA
ESTRUCTURAL IRREVERSIBLE:
El potencial donante estará en
Glasgow 3, con asistencia respiratoria
mecánica, y estabilidad hemodinámica
ya sea espontánea o con ayuda de
drogas vasoactivas u otras sustancias,
descartando la condiciones
previamente mencionadas.

C) AUSENCIA DE ACTIVIDAD EN
TRONCO ENCEFÁLICO.
Escala de Glasgow en Pediatría
Aplicación de Los estímulos dolorosos deben realizarse en áreas de distribución
estímulos de los nervios craneales (presión supraorbitaria, articulación
temporomandibular, lecho ungueal o de dedos). debe de excluirse
nocioceptivos reflejos medulares o de liberación espinal que no descartan el DX.

THE DIAGNOSIS OF BRAIN DEATH EELCO F.M. WIJDICKS , M.D. N Engl J Med, Vol. 344, No. 16 April 19, 2001
b) PRESENCIA DE COMA ESTRUCTURAL IRREVERSIBLE:
• Las posturas de descerebración o decorticación excluyen el
diagnóstico de ME.
C. AUSENCIA DE ACTIVIDAD DEL TRONCO
ENCEFÁLICO.
Se evidenciara a través de la evaluación de los siguientes reflejos:
1. Reflejo fotomotor (evalúa mesencéfalo, pares craneales II y III).
2. Reflejo oculocefálico (evalúa protuberancia , lII VI y VIII par)
3. Reflejo óculo-vestibular (evalúa p.c. IlI, VI Y VIII)
4. Reflejo nauseoso (evalúa Bulbo, pc. IX y X).
5. Reflejo tusígeno (evalúa Bulbo p.c. IX y X).
6. Reflejo corneal (evalúa protuberancia V VII).
OJOS DE MUÑECA
AUSENCIA DE ACTIVIDAD DEL TRONCO
ENCEFÁLICO.
3. Reflejo óculo-vestibular (evalúa p.c. IlI, VI Y VIII)
No realizar en presencia de otorragia u otorraquia, perforación timpánica
o fracturas de peñasco. Comprobar la integridad del CAE y la no existencia
de cerumen, coágulos, etc.
Método de exploración: Cabeza elevada 30°, instilación en el conducto
auditivo externo de 50 mL de suero frío a 4 ° C, manteniendo los ojos
abiertos.
• Respuesta normal: Nistagmus con un componente lento que desvía los
ojos hacia el oído irrigado y otro rápido que lo aleja del frío.
• Muerte encefálica: No existe ningún tipo de movimiento ocular.
AUSENCIA DE ACTIVIDAD DEL TRONCO
ENCEFÁLICO.

4. Reflejo nauseoso (evalúa Bulbo, pe. IX y X).

Método de exploración: Estimulación del velo del paladar
blando. La úvula y la orofaringe con una sonda o un
depresor.
• Respuesta normal: Náusea, movimiento del contenido de
la sonda nasogástrica o contracción abdominal
• Muerte encefálica: No existe ninguna respuesta.
AUSENCIA DE ACTIVIDAD DEL TRONCO
ENCEFÁLICO.
5. Reflejo tusígeno
(evalúa Bulbo p.c. IX y X).
Método de exploración:
Estimulación traqueal con una
sonda a través del tubo
endotraqueal.
• Respuesta normal: Tos.
• Muerte Encefálica: No se
produce tos.
 • PRUEBA DE ATROPINA
La prueba de atropina y el test de apnea, se deben realizar al final
de la evaluación de los reflejos antes mencionados
• El test de atropina para valorar la funcionalidad del nervio vago sólo
es obligatorio en 7 países (35%) (Bolivia, Cuba, El Salvador, España,
Guatemala, Panamá y Perú).

Administrar 0,04 mg/kg de atropina EV de preferencia por una vía

central, por un lumen en donde no se esté infundiendo alguna droga
vaso activa.

• Respuesta normal: Incremento de FC mayor al 10% de la FC

basal.
• Muerte encefálica: La FC no supera el 10% de la FC basal.
Ausencia de respiración espontánea:
TEST DE APNEA
• Oxigenar al paciente con O2 100%
durante 15-20 minutos. También
procurar PCO2 alrededor de 40 mmHg.
• Realizar gasometría arterial basal.
• Desconectar al paciente del
respirador e introducir a través del tubo
endotraqueal un catéter fino conectado
a una fuente de oxigeno a 6 L/min).
• Observar el tórax y el abdomen
(movimientos respiratorios), controlar la
saturación de oxigeno, la presión
arterial y la frecuencia cardiaca.
• Realizar gasometría arterial de control
y reconectar al paciente al respirador.
TÉCNICAS DEL TEST DE APNEA
 Test de apnea en niños

• Existen algunas diferencias respecto a los adultos.

• La duración del período de apnea recomendada en adultos es de
10 minutos, mientras que en niños previamente normocápnicos
pueden ser suficientes 5 minutos para alcanzar niveles de PaCO2
en torno a 60 mmHg. El incremento de PaCO2 durante estos
minutos es superior en niños (4,2-5,38 mmHg/minuto) que en
adultos (2,4-3,2 mm- Hg/min), posiblemente por la mayor tasa
metabólica de aquéllos respecto a a los adultos
Nakagawa TA, Ashwal S, Mathur M, Mysore M; Society of Critical Care Medicine, Section on Critical Care and
Section on Neurology of American Academy of Pediatrics; Child Neurology Society. Clinical report—Guidelines for
the determination of brain death in infants and children: an update of the 1987 task force recommendations.
Pediatrics. 2011
Fenómenos relacionados con la muerte encefálica

- Ausencia de Flujo Cerebral

- Ausencia de consumo de oxígeno
- Ausencia de actividad bioeléctrica
La muerte encefálica y el mantenimiento del donante de órganos M.I. Ostabal Artigas
Med Integral 2002;40(1):21-6

Pediatric Brain Death Semin Neurol 2015;35:116-124.
El comité concluyó que se pueden usar
estudios auxiliares
(1) cuando los componentes del examen o la
prueba de apnea no se pueden completar
(2) si existe incertidumbre sobre los
componentes del examen neurológico,
(3) si puede haber un efecto de medicación,
o
( 4) reducir el período de observación entre
exámenes. Cuando se utilizan estudios
auxiliares, aún se debe realizar un segundo
examen clínico y una prueba de apnea y los
componentes que se pueden completar
deben ser consistentes con la muerte
cerebral.
Se recomienda realizar exploraciones complementarias en los
siguientes casos:
• Dificultades para la exploración clínica neurológica.
• Cuando la causa del coma sea de localización infratentorial.
• Cuando el coma sea de causa no estructural.
• Cuando el coma sea de causa desconocida.
En niños, existen condiciones que obligan a realizar
exploraciones complementarias para el diagnóstico de ME:
• Niños <de 1 año con ausencia de lesión estructural del
encéfalo demostrable por evidencia clínica o por neuroimagen.
• Lesiones infratentoriales.
La exploración complementaria se valorará individualmente.
Se podrán utilizar estudios de flujo sanguíneo cerebral como:
ecografía doppler transcraneal, arteriografía
cerebral, gamagrafía; pruebas funcionales EEG.
 DTC EN MUERTE ENCEFÁLICA
• Se basa en demostrar el cese del flujo sanguíneo
cerebral efectivo. Se consigue al obtener cambios en la
morfología de la curva de velocidad de las arterias
cerebrales, o en la ausencia de flujo.
• Sensibilidad del 91 - 99 % y especificidad cercana al
100%
• Debe realizarse en el contexto clínico de un paciente con
muerte cerebral
• El DTC debe ser realizado por personal entrenado
• La situación hemodinámica y gasométrica del paciente
debe ser estable durante el estudio DTC
-Neurology 2004; 62:1468-1481
-Point-of-care transcranial Doppler by intensivists
Vincent Issac Lau and Robert Thomas Arntfield. Crit Ultrasound J (2017) 9:21
DTC en Pediatría
DTC en Pediatría
El paro circulatorio cerebral se puede
identificar en DTC
Cuando se cumple uno de tres criterios en vasos sanguíneos
bilaterales, medidos al menos dos veces, 30 minutos separados
(1) Flujo reverberante
(2) Pequeños picos sistólicos agudos con <50 cm / s de sistólica
máxima
Velocidad y <200 ms de duración.
(3) Desaparición de flujo intracraneal visto anteriormente,
Estos criterios tienen una sensibilidad del 88%, y una especificidad
del 98%.
En ACM y AB

-Point-of-care transcranial Doppler by intensivists

Vincent Issac Lau and Robert Thomas Arntfield. Crit Ultrasound J (2017) 9:21
DTC EN MUERTE ENCEFÁLICA
PATRONES COMPATIBLES CON
MUERTE ENCEFÁLICA

–Flujo reverberante
–Espigas sistólicas
–Ausencia de flujo
(sólo si el mismo
explorador anteriormente
comprobó adecuada
ventana ósea y encontró
flujo).
Paciente 5 años, cae del cuarto
piso. Llega a la emergencia en
mal estado general, con
Traumatismo craneoencefálico
severo + Politraumatizado.
Sangrado por nariz , otorragia.
Trauma facial. Fracturas
múltiples. Después de manejo
inicial en emergencia pasa a
UCIP. Fractura en base de
Cráneo.
 • Neurocirujano de guardia,
llama a Uci pediátrica,
refiriendo que ha aceptado
un niño de 12 años con
probable malformación
arteriovenosa rota,
probablemente pasará a
SOP:
• UCI pediátrica se prepara
para recibir a paciente
• Neurocirujano refiere que paciente con hemorragia intracerebral
catastrófica con isquemia total de tronco, Glasgow 3 y midriasis
• Refiere patología inoperable y probable ME.
• No operará a paciente y le informa a la familia del estado clínico y la
decisión tomada

Inmediatamente
hacemos el dx de
muerte encefálica
¿ES NECESARIA LA CERTIFICACIÓN DE MUERTE ENCEFÁLICA?

Si es necesaria para dar inicio al proceso de

donación. El acta de comprobación de la
muerte encefálica es responsabilidad del
director del Establecimiento o de su
representante, el neurólogo o neurocirujano y el
médico tratante y se levantará de acuerdo al
formato del Anexo 1 del Reglamento de la Ley
General de la Donación de Órganos y Tejidos
Humanos.
FLUXOGRAMA DE DETENCIÓN DEL PACIENTE EN MUERTE
ENCEFÁLICA
 ¿QUIÉN ES EL ENCARGADO DE INFORMAR SOBRE EL
DIAGNÓSTICO DE MUERTE ENCEFÁLICA?
El encargado de informar sobre el estado de Muerte
Encefálica del potencial donante a los familiares o
representantes es el médico tratante.

¿QUIÉN ES EL ENCARGADO DE HACER LA SOLICITUD DE

DONACIÓN?
La solicitud de la donación será realizada por el procurador de órganos.
quien proporcionará a los familiares o representantes del fallecido, la
información relativa a los objetivos y fines de la donación extracción y
trasplantes, así como también del destino final del cadáver.
 Conclusiones
• El diagnóstico de la muerte encefálica es clínico.
• Los principales mecanismos de muerte encefálica en
pediatría son la lesión hipóxico isquémica y la lesión
cerebral traumática.
• El diagnóstico de Muerte encefálica en niños tiene
particularidades en comparación de los adultos las cuales
son el período de observación y la duración del test de
apnea.
• Los exámenes complementarios se pueden realizar cuando
no se pueda completar el examen clínico y para reducir el
período de observación